Está en la página 1de 47

ABORDAJE DEL NIO DIABETICO

Autores: Licenciado: Barbona, Luis Oscar Enfermera: Chaves, Elena Romina Licenciado: Ponce, Mariano German

Asesora: Dra. Ozuna, Blanca

Correos electrnicos para consultas: ls_arbona@yahoo.com.ar rominachaves09@hotmail.com mariano_vo2@hotmail.com

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

77

78

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

INDICE
INTRODUCCION Pag. 81

1. EL PANCREAS 1.1 Pncreas exocrino 1.2 Pncreas endocrino 1.3 Funciones de las hormonas pancreticas 1.3.a La insulina 1.3.b El glucagn 1.3.c Regulacin de glucagn e insulina 2. DIABETES MELLITUS 2.1 Causas 2.2 Sntomas 2.3 Diagnstico 2.4 Tratamiento 2.5 Complicaciones 3. CETOACIDOSIS DIABETICA 3.1 Introduccin 3.2 Definicin 3.3 Origen y causas 3.4 Manifestaciones clnicas 3.5 Mecanismos de produccin de los distintos hallazgos clnicos 4. CETOSIS DIABETICA 4.1 Origen y causas 4.2 Tratamiento 5. HIPOGLUCEMIA 5.1 Solucin y reconocimiento de los sntomas 6 CUIDADOS DE ENFERMERIA 6.1 Cuidados generales 6.2 Cuidados en cetoacidosis 6.3 Cuidados en hipoglucemia 7. INSULINOTERAPIA 7.1 Tipos de insulina 7.2 Formas de presentacin y concentracin 7.3 Conservacin de la insulina 7.4 Va, forma y zonas de administracin 7.5 Recomendaciones para la aplicacin 7.6 Factores que pueden producir variabilidad en el efecto de la teraputica 7.6.a De la insulina 7.6.b De la teraputica 7.7 Automonitoreo de la glucemia 7.7.a Dosis en bolos para las comidas 7.8 Situaciones especiales 7.8.a Uso en nios y adolescentes 7.9 Tratamiento en el momento del diagnstico 7.9.a Plan teraputico inicial 7.9.b Fase de estabilizacin
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

79

8. EVALUACION DIABETOLOGICA 8.1 Dieta 8.2 Actividad fsica 8.3 Apoyo psicosocial GLOSARIO ANEXOS BIBLIOGRAFIA

62

71 76

80

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

INTRODUCCIN
El International Diabetes Institute (IDI) de Melbourne ha preparado las ltimas predicciones sobre diabetes para la Federacin Internacional de Diabetes (FID). Se calcula que el nmero de personas con diabetes en el mundo aumentar desde los 194 millones de 2003 hasta alcanzar los 333 millones en el ao 2025 (Figura 1). Estos clculos son conservadores y se prev que el aumento tenga lugar prcticamente en todas las naciones, esperndose los mayores aumentos en los pases en vas de desarrollo. En el pasado, la diabetes tipo 2 se consideraba como una dolencia relativamente leve que se asociaba con el envejecimiento un poco de azcar. En casi todas las naciones desarrolladas, la diabetes aparece como una de las dos causas principales de: ceguera fallo renal amputacin de los miembros inferiores Mediante sus efectos sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) (casi el 80% de las personas con diabetes mueren de ECV), hoy tambin es una de las causas principales de muerte. Y la epidemia tiene una nueva faceta: la preocupante aparicin de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes. Tambin estamos observando el aumento de la carga de la alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG), el sndrome metablico asociado, y con stos los consiguientes problemas de ECV. La OMS calcula que la muerte por diabetes aumentar en ms de un 50 % en los prximos 10 aos si no se toman medidas urgentes. Es mas se prev que entre 2006 y 2015 las muertes por diabetes aumenten en ms de un 80 % en los pases de ingresos medios altos.
Figura 1: Personas con diabetes en todo el mundo. Las cifras en cursiva indican el porcentaje de aumento de personas con la afeccin. (internacional Diabetes Institute)

2003 = 194 millones

Mundo 2025 = 333 millones

aumento = 72%

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

81

82

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

1. El Pncreas
Es una glndula situada transversalmente por detrs del estmago que se extiende desde la segunda porcin del duodeno hacia el bazo. Es responsable de: Digestin de las grasas, de las protenas y de los carbohidratos de cadena larga (polisacridos), mediante las enzimas digestivas secretadas por las clulas glandulares del pncreas excrino. Regulacin del nivel de glucosa sangunea a travs del pncreas endcrino, mediante la insulina (hormona hipoglucemiante) y el glucagn (hormona hiperglucemiante).

Figura 2 (Totora/Grabowsky Principios de Anatoma y fisiologa)

Estos componentes glandulares son estructuras diferentes: El componente excrino: es una glndula serosa que sintetiza y secreta al duodeno algunas enzimas (Ez) esenciales para la digestin intestinal. El componente endcrino: sintetiza y secreta a la sangre, insulina y glucagn, dos hormonas que regulan el metabolismo de la glucosa, los lpidos y las protenas en todo el organismo.

1.1 Pncreas excrino


Glndula serosa compuesta por unidades secretoras de forma acinosa o tbulo acinar. Formadas por epitelio simple de clulas serosas piramidales, con estrecha superficie luminal y ancha superficie basal. El tejido conectivo periacinoso es mnimo. Produce los precursores de las Enzimas digestivas. El conducto intercalar comienza dentro del acino. Las clulas localizadas dentro del acino se llaman clulas centroacinosas. Clulas con basofilia en el citoplasma subnuclear por la disposicin del retculo endoplsmico rugoso (RER) o retculo endoplsmico granuloso (REG) y ribosomas libres por el elevado nivel de sntesis de protenas y por la presencia de grnulos de cimgeno acidfilos en el citoplasma apical que contienen Ez digestivas en forma inactiva. Las Ez digestivas pancreticas solo se activan despus de alcanzar la luz del intestino delgado.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

83

Cuadro N 1 : Produccin enzimtica del pncreas

1.2 Pncreas endcrino

Los islotes de Langerhans son el componente endcrino del pncreas y estn dispersos por todo el rgano. Cada islote puede tener unas pocas clulas o cientos, son de forma poligonal, dispuestas en cordones irregulares, irrigados por una red de capilares fenestrados. Se pueden identificar 3 tipos celulares denominados clulas A, B y D. Cada tipo celular se relaciona con una hormona especfica y con una localizacin determinada en el islote. Clulas A: constituyen el 15-20% de la poblacin celular, ubicadas en la periferia del islote. Secretan glucagn.Tambin se localizaron otras hormonas como pptido inhibidor gstrico (GIP), colecistocinina (CCK) y hormona adrenorticotrfica (ACTH)- endorfina. Clulas B: representa el 70% del total de clulas del islote y se ubica en la porcin central. Se cretan insulina. Clulas D: constituyen el 5-10% del total de las clulas y se localizan en la periferia del islote. Secretan somatostatina. Las clulas F, producen polipptido pancretico.

Cuadro N2: Clulas que componen los Islotes de Langerhans

1.3 Funciones de las hormonas pancreticas.


Se trata de una protena de 51 aminocidos formada por dos cadenas (cadenas A y B), unidas por dos puentes disulfuro. Se sintetiza en el interior de las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans en forma de un precursor (proinsulina) que en el momento de su liberacin a la sangre se rompe en dos partes, la insulina propiamente dicha y el pptido C de conexin. La insulina es secretada en situacin de ayuno de forma continua a un ritmo aproximado de 0,5-1 UI/ hora. Despus de una ingesta esta secrecin aumenta de 3 a 10 veces, de manera que a lo largo del da la cantidad de insulina secretada a la circulacin perifrica es, en personas con peso normal y actividad fsica media, de unas 30-40 UI. La respuesta secretora de la insulina al estmulo de la glucosa es caractersticamente bifsica, con una primera fase de pocos minutos de duracin que corresponde a la insulina almacenada en los grnulos
84
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

1.3 a La insulina

secretores, y una segunda fase ms prolongada debida a la insulina nuevamente sintetizada. De los diversos factores que regulan la secrecin de insulina, la glucosa es el de mayor importancia fisiolgica, aunque otros carbohidratos, aminocidos, cidos grasos y cuerpos cetnicos, adems del control neurohormonal, tambin influyen. Acciones de la insulina Es una hormona polipeptdica hipoglucemiante que acta sobre el metabolismo de los carbohidratos, los lpidos y las protenas. Facilita el transporte de glucosa a travs de la membrana celular. Promueve su transformacin en otros productos que dan energa hasta su destino final en anhdrido carbnico y agua. Favorece la sntesis de glucgeno heptico y muscular. Disminuye la neoglucognesis heptica. Como algunas hormonas polipeptdicas, la insulina acta unindose a receptores especficos situados en la membrana celular de los tejidos diana. Los tejidos muscular, heptico y adiposo constituyen sus principales rganos diana. El receptor de insulina es una glucoprotena con un alto grado de especificidad y afinidad, que la permite reconocer y fijarse a "su" hormona y no a otra distinta. El nmero de receptores por clula es limitado, producindose una fijacin rpida y reversible. Esta fijacin de la insulina con su receptor especfico se correlaciona con su efecto biolgico. Por lo tanto, la actividad biolgica de la hormona depender de: La concentracin de insulina La afinidad de sta con sus receptores El nmero de receptores En algunas situaciones como la obesidad, existe una disminucin del nmero de receptores insulnicos y una falta de afinidad por ellos, producindose en consecuencia, una disminucin de la accin de la insulina o una "resistencia" a la hormona en sus tejidos diana, que se traduce en un exceso de insulina circulante o hiperinsulinemia. Esta disminucin del nmero y afinidad de receptores puede ser reversible ya que la prdida de peso incrementa de nuevo el nmero de receptores y su afinidad para la insulina disponible. Este hecho es trascendental en el tratamiento de la diabetes asociada a obesidad.

1.3.b El glucagn

Cuadro N3: Acciones de la Insulina (American Diabetes Association)

Es un polipptido de 29 aminocidos que sintetizan las clulas alfa y que a diferencia de la insulina presenta la misma secuencia de aminocidos en todos los mamferos. Tiene una accin hiperglucemiante debido fundamentalmente a su capacidad de acelerar de manera sbita la glucogenlisis heptica y en consecuencia disminuye la reserva de glucgeno en el hgado. Adems, incrementa la neoglucognesis en el tejido heptico, lo que potencia es an ms su efecto hiperglucemiante, especialmente cuando no existe secrecin endgena de insulina. Por este motivo el glucagn es sumamente eficaz en el tratamiento de las hipoglucemias graves de los pacientes diabticos insulinodependientes.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

85

Acciones del glucagn Las acciones son antagnicas a las de la insulina: Estimula la liberacin de glucosa al torrente sanguneo. Estimula la gluconeognesis (sntesis de glucosa a partir de metabolitos de los aminocidos) y la glucogenlisis (degradacin del glucgeno). Estimula la protelisis a fin de aumentar la glucogenlisis. Moviliza las grasas de los adipositos. Estimula la lipasa heptica.

Figura 3. Estructura del Islote de Langerhans (Totora/Grabowski)

1.3.c Regulacin de glucagn e insulina


La accin principal del glucagn es aumentar la glucemia cuando sta se reduce a un nivel subnormal. En contraste, la insulina ayuda a disminuir tal parmetro si su concentracin es muy alta. La glucemia regula la secrecin de insulina y glucagn mediante de sistemas de retroalimentacin negativa. La hipoglucemia estimula la liberacin de glucagn de las clulas alfa de los islotes de Langerhans. El glucagn acta en los hepatocitos (clulas hepticas), donde acelera la conversin de glucgeno en glucosa (glucogenlisis) y promueve la formacin de glucosa a partir del cido lctico (lactato) y ciertos aminocidos (glucogenognesis). Como consecuencia de lo anterior, los hepatocitos liberan ms rpido la glucosa en la sangre, por lo que aumenta la glucemia. Si continua el incremento de la glucosa en sangre, la hiperglucemia inhibe la liberacin de glucagn (retroalimentacin negativa). Al mismo tiempo, la hiperglucemia estimula la liberacin de insulina de las clulas beta, de los islotes de Langerhans. La insulina acta en diversos tipos celulares del cuerpo y acelera la difusin facilitada de la glucosa al interior de las clulas, en especial las fibras de los msculos esquelticos; acelera tambin la conversin de glucosa en glucgeno (glucognesis); aumenta la captacin de aminocidos por las clulas y la sntesis de protenas; agiliza la sntesis de cidos grasos (lipognesis), y desacelera la glucogenolisis y gluconeognesis. Como resultado de lo anterior, disminuye la glucemia. Si continua la cada de la concentracin sangunea de glucosa, la hipoglucemia inhibe la liberacin de insulina (retroa limentacin negativa). Pese a que el aumento de la glucemia es el estmulo mas importante para la liberacin de insulina, varias hormonas y neurotransmisores tambin regulan tal liberacin y la de glucagn. Estimulan la secrecin de insulina: la acetilcolina, es un neurotransmisor que se libera en las terminales axnicas de las fibras parasimpticas del nervio vago, que se distribuyen en los islotes de Langerhans.
86
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

los aminocidos arginina y leucina. el glucagn. el pptido insulinotrpico dependiente de la glucosa (GIP) es una hormona que libera clulas endocrinas del intestino delgado en respuesta a la presencia de glucosa en el tubo digestivo. As pues, la digestin y la absorcin de alimentos que contienen carbohidratos y protenas es estmulo potente para la liberacin de insulina. (ver fig. 4 ) El aumento en la actividad del sistema nervioso simptico, como ocurre durante el ejercicio, produce mayor liberacin de glucagn. Adems, el incremento del nivel sanguneo de aminocidos estimula tal liberacin cuando la glucemia es baja, lo cual puede ocurrir despus de una comida que contenga ante todo protenas. El glucagn estimula la liberacin de insulina, mientras que sta inhibe la del glucagn de tal modo que al disminuir la glucemia y secretarse menos insulina, las clulas alfa dejan de estar bajo el efecto inhibitorio de la insulina y secretan mas glucagn. La hormona de crecimiento humana o somatotropina (hGH) y hormona adrenocorticotrpica (ACTH) estimulan indirectamente la secrecin de insulina ya que aumenta la glucemia.

Figura 4: Regulacin hormonal (Tortora/Grabowski)

2. Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica, debido a que el pncreas no produce insulina suficiente o que el organismo no la puede utilizar eficazmente. Afecta a ambos sexos por igual y todas las razas sin respetar ningn lmite de edad. La insulina es una hormona que regula la glucemia. Las concentraciones de glucosa varan durante el da, aumenta despus de cada comida, recuperndose los valores normales al cabo de dos horas. Por lo general los valores normales de glucosa varan dentro de un rango ajustado, de 60 a 120 miligramos por decilitro (mg/dl) de sangre por la maana despus de una noche de ayuno normal, resultando menores de 120 a 140 mg/dl al cabo de dos horas de ingesta de alimentos o lquidos que contengan azcar u otros hidratos de carbono. Los valores normales tienden a aumentar ligeramente y de modo progresivo despus de los 50 aos de edad, sobre todo en personas que llevan una vida sedentaria. La insulina, hormona producida por el pncreas, es la principal sustancia responsable del mantenimiento de los valores normales de glucosa; permite que la glucosa sea transportada al interior de la clula, de modo que stas produzcan energa o almacenar la glucosa hasta que su utilizacin sea necesaria. La elevacin de las concentraciones de azcar en sangre despus de comer o beber estimula el pncreas para producir insulina, la cual evita un mayor aumento de glucosa y provoca un descenso gradual. Dado que los msculos utilizan glucosa para producir energa, los valores de glucosa disminuyen durante la actividad.
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

87

2.1 Causas

La diabetes mellitus se manifiesta cuando el cuerpo no produce la cantidad suficiente de insulina para que los valores sanguneos de glucosa se mantengan normales, o cuando las clulas no responden adecuadamente a la insulina. Existen dos tipos de diabetes mellitus: La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune donde la hiperglucemia es el resultado final de un proceso autoinmunitario, que provoca la destruccin de las clulas beta pancreticas y una deficiencia total de insulina. Su origen no es bien conocido y por lo tanto, en la actualidad, no se puede prevenir su aparicin ni tampoco curarla, una vez se que ha producido la destruccin de las clulas beta. No obstante, se contina avanzando en la caracterizacin de los fenmenos inmunolgicos responsables. De manera sintetizada los conocimientos actuales sobre la DM1 permiten afirmar que: Es una enfermedad autoinmune con destruccin selectiva de las clulas beta del pncreas productoras de insulina. Existen una serie de factores genticos y ambientales que pre-disponen a padecer la enfermedad, pero que por s solos no son los determinantes de su aparicin. La composicin del sistema inmunitario predispone a aparecer la DM1, pero no obstante, los genes por s solos no son capaces de desencadenar la enfermedad. Posiblemente, la suma de factores genticos y ambientales es la causa de que la DM1 aparezca en una determinada persona. Se conoce la respuesta humoral en forma de anticuerpos, como los anticuerpos frente a la clula del islote pancretico, frente a la insulina y frente a diversas enzimas de nuestro organismo. El estudio en autopsias de pncreas de pacientes diabticos ha permitido identificar la parte de la inmunidad celular implicada: la insulitis. La insulitis es la infiltracin de linfocitos (glbulos blancos), pertenecientes al sistema autoinmunitario, en los islotes pancreticos que contienen las clulas beta productoras de insulina. Algunos estudios apuntan hacia la posibilidad de que ciertos virus (coxsackie y retrovirus) estn implicados en la aparicin de esta enfermedad. Las distintas hiptesis aparecidas en relacin con estas observaciones estn incompletas debido a que falta la pieza fundamental de todo el rompecabezas: el fenmeno desencadenante de la DM1. En este tipo de diabetes (antes denominada diabetes insulinodependiente o juvenil), mas del 90 % de las clulas que producen insulina son destruidas de forma permanente. La produccin de insulina es escasa o nula. La deficiencia insulnica es grave y para sobrevivir una persona con esta afeccin debe inyectarse insulina con regularidad.

Cuadro N 4 Etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo I (American Diabetes Association)

88

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el resultado de una combinacin de defectos en el organismo que incluyen, por un lado, una resistencia a la insulina que no puede frenar la excesiva produccin de glucosa por el hgado y en una mala utilizacin de esta glucosa en el tejido muscular y adiposo, como consecuencia de una peor sensibilidad a la insulina en las clulas de estos tejidos diana. Por otra parte, existe un retraso y un dficit de secrecin de insulina en respuesta al estmulo de la glucosa, cidos grasos y aminocidos provenientes de la alimentacin. En este caso (antes denominada diabetes no insulinodependiente o diabetes del adulto), el pncreas contina produciendo insulina, algunas veces incluso a niveles ms altos de lo normal. Sin embargo, el organismo desarrolla resistencia a los efectos de la insulina, de ah que no exista suficiente insulina para satisfacer los requerimientos corporales. La diabetes tipo 2 aparece en nios y en los adolescentes, pero por lo general comienza despus de los 30 aos y es mas frecuente despus de esa edad. El 90 % de los diabticos del mundo que padecen diabetes tipo 2, es en gran parte debido a la inactividad fsica y al peso corporal excesivo. Entre el 10% y el 40% de los nios con diagnstico reciente de diabetes padecen diabetes tipo 2 relacionada a la obesidad y una historia familiar de diabetes. Otras causas menos comunes de la diabetes son: Valores anormalmente altos de corticoesteroides El embarazo Los frmacos y sustancias txicas que interfieren con la produccin o los efectos de la insulina, aumentando los valores en sangre.

2.2 Sntomas

Los sntomas clnicos de la DM son consecuencia de las repercusiones que origina la falta de insulina a nivel de las clulas de los distintos tejidos diana: hgado, msculo y tejido adiposo. El dficit de insulina y/o la prdida de su eficacia de accin a nivel de estos tejidos, originar una serie de alteraciones metablicas en cadena, cuyas principales consecuencias sern: Un incremento en la produccin heptica de glucosa. Una disminucin en el consumo perifrico de la misma en los tejidos muscular y adiposo. De esta manera, ni la glucosa procedente de los alimentos, ni la producida por el hgado puede ser metabolizada por las clulas y, en consecuencia, se establece una situacin de hiperglucemia que originar las complicaciones y los sntomas cardinales de la enfermedad: Poliuria. Polidipsia. Polifagia. Astenia. Prdida de peso. Otros sntomas relacionados con la hiperglucemia: Prurito. Infecciones. Hipersomnia postprandial. En los diabticos tipo 1 los sntomas se inician de forma sbita y pueden evolucionar rpidamente a una afeccin llamada cetoacidosis diabtica. A pesar de los elevados niveles de glucosa en sangre, las clulas no pueden utilizarla sin la insulina, por lo tanto recurren a otras fuentes de energa. Las clulas grasas comienzan a descomponerse y producen cuerpos cetnicos, compuestos qumicos que producen acidez en la sangre. Los sntomas iniciales de la cetoacidosis son: sed, miccin excesiva, prdida de peso, nuseas, vmitos, agotamiento, y dolor abdominal. La respiracin se vuelve profunda y rpida, debido que el organismo intenta corregir la acidez de la sangre. El aliento de la persona huele a quitaesmalte. Si no se aplica ningn tratamiento, la cetoacidosis diabtica puede progresar y llegar a un coma, a veces en pocas horas.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

89

Figura N5 : Signos y sntomas de la Hiperglucemia (American Diabetes Association)

2.3 Diagnstico

En la poblacin general, los valores de glucemia se distribuyen como una variable continua y, en consecuencia, el punto de corte entre la normalidad y la diabetes es difcil de determinar y conlleva un cierto grado de arbitrariedad. Los anteriores criterios diagnsticos situaban el nivel de glucemia plasmtica basal para diagnosticar la enfermedad en 140 mg/dl o bien, igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Los actuales criterios sitan el nivel de glucemia basal diagnstico de diabetes en 126 mg/dl, como consecuencia de dos evidencias cientficas. En primer lugar, el punto de corte ideal para obtener la mejor sensibilidad y especificidad de la glucemia basal diagnstica en relacin a la glucemia de las dos horas del TTOG. En segundo lugar, basndose en estudios prospectivos de cohortes en determinados grupos tnicos con alta prevalencia de diabetes, relacionando los diferentes valores de glucemia basal con la aparicin de complicaciones crnicas de la enfermedad, especialmente con la retinopata diabtica. Al combinar estos dos tipos de estudios, se obtuvo la cifra de 126 mg/dl como punto de corte ideal.

Cuadro N5: Criterios diagnsticos de Diabetes (American Diabetes Association)

90

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

El mdico sospecha de la diabetes cuando los nios tienen los sntomas tpicos o cuando una prueba de orina de rutina revela glucosuria. El diagnstico se confirma mediante la medicin del nivel de glucemia. Preferentemente, la prueba de sangre se realiza despus de una noche de ayuno. Se considera que el nio tiene diabetes si el nivel de glucemia tras el ayuno es de 126 mg/dl o mayor. Dado que las medidas rpidas (como los cambios de dieta, el aumento de actividad fsica y la perdida de peso) pueden ayudar a prevenir o retrasar el comienzo de la diabetes tipo 2, los nios que tienen riesgo deben ser controlados con pruebas de sangre. Nada puede hacerse para prevenir la diabetes tipo 1, por lo general este tipo de diabetes se diagnostica con el nio descompensado.

Cuadro N 6: Patogenia de Diabetes M Tipo II (American Diabetes Association)

No se conocen con exactitud los mecanismos primarios bioqumicos y moleculares que inician la resistencia a la insulina, o inducen el dficit de secrecin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas (dficit betasecretor). Adems, todava no es posible distinguir cul de los dos defectos es el inicial en el desarrollo de la DM2, y aunque parece que en la evolucin natural de la enfermedad la resistencia a la insulina precede en bastantes aos al dficit betasecretor, la mayora de las investigaciones parecen indicar que la alteracin que precipita la fase clnica de la DM2 es la prdida progresiva de la secrecin de insulina. Los niveles elevados de glucosa en sangre, ejercen un efecto glucotxico sobre las clulas beta pero tambin lo ejercen sobre las clulas de los tejidos perifricos, y esta glucotoxicidad a nivel celular participa a la vez en el deterioro de la secrecin y de la sensibilidad a la insulina. Se cree que ambos defectos se interrelacionan y potencian entre s y que con la complicidad de ciertos factores ambientales (alimentacin, sedentarismo, obesidad) que se suman al natural envejecimiento del organismo, acabarn originando la hiperglucemia. Probablemente, alteraciones en el genotipo de las personas con la colaboracin de los factores ambientales sean la causa de que una tolerancia normal a la glucosa se convierta en patolgica.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

91

Cuadro N 7: Evolucin de la Diabetes M. Tipo II (American Diabetes Association)

2.4 Tratamiento

El objetivo principal es mantener los niveles de glucemia tan cerca de los niveles normales como sea posible sin que suponga un riesgo. Para controlar la glucemia en los nios con diabetes se administran frmacos (como la insulina o frmacos administrados por va oral) y se modifica su estilo de vida. Los cambios incluyen: Ajustes en la dieta. Ejercicio regular. Prdida de peso para los nios con sobrepeso. Los nios con diabetes tipo 1 siempre requieren insulina porque no hay nada mas efectivo. Este tratamiento comienza siempre en el hospital, para analizar con frecuencia los niveles de glucemia y el mdico pueda modificar la dosis. Los nios con diabetes tipo 2, no necesitan recibir tratamiento en el hospital. Sin embargo, requieren tratamiento con frmacos tomados por va oral. A los nios y los padres se les ensea a controlar los niveles de glucosa tomando una muestra de sangre de la yema de los dedos. Los padres tienen que incentivar al nio a lograr su independencia en el tratamiento. 2.5 Complicaciones Las personas que padecen diabetes pueden experimentar muchas complicaciones graves a largo o corto plazo. Cuanto mas estricta sea una persona diabtica en el control de los niveles de glucemia, menor ser el riesgo de que estas complicaciones se presenten o empeoren. A medida que el trastorno se desarrolla, la glucemia elevada lesiona los vasos sanguneos, los nervios y otras estructuras internas. Las sustancias complejas derivadas de la glucosa se acumulan en las paredes de los vasos sanguneos, provocando su hinchazn y pequeas fugas. A medida que se produce esta hinchazn de los vasos sanguneos, se disminuye el aporte de sangre a los tejidos, sobre todo a la piel y a los nervios. El control inadecuado de los niveles de glucemia puede hacer que aumente la concentracin de grasas en la sangre, lo que conduce a la arterosclerosis y a la disminucin del flujo sanguneo en los vasos ms grandes. Con el paso del tiempo, los niveles elevados de glucemia y la mala circulacin pueden provocar alteraciones fisiolgicas en:
92
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

El corazn. El cerebro. Las piernas. Los ojos. Los riones. Los nervios. La piel, demorando, adems, la curacin de lesiones. Los ataques al corazn y los accidentes vasculares cerebrales son mas frecuentes. Las lesiones en los vasos sanguneos del ojo pueden provocar la prdida de la visin (retinopata). La ciruga con lser puede sellar hermticamente los vasos sanguneos sangrantes del ojo y evitar una lesin permanente en la retina. Por lo tanto, las personas con diabetes deben realizar anualmente un examen ocular para valorar si aparecen dichas lesiones. Al cabo de 15 aos con diabetes, aproximadamente un 2 % de los pacientes estn ciegos y cerca del 10% sufren de un deterioro de la visin.

(MedLine) La funcin que cumplen los riones se altera y da como resultado una insuficiencia renal que podra requerir dilisis. Las lesiones nerviosas se manifiestan de varias maneras. Si un solo nervio funciona mal (mononeuropata), aparece una debilidad caracterstica en un brazo o una pierna. Si se daan los nervios de las manos, las piernas y los pies (polineuropata), puede aparecer una sensacin anmala en forma de hormigueo o dolor ardiente y debilidad en brazos y piernas. Los daos a los nervios de la piel predisponen a lesiones repetidas, porque pierde la sensibilidad para percibir cambios en la presin o temperatura. La escasa circulacin en la piel puede provocar lceras e infeccin y un retraso en la curacin de todas las heridas. Las lceras del pie pueden volverse profundas e infectadas resultando difcil su curacin, pudiendo ser necesario su amputacin. COMPLICACIONES MEDIATAS Y TARDAS DE LA DIABETES Tejido u rgano
Vasos sanguneos

Que sucede
Se forman placas aterosclerticas y obstruyen las arterias grandes o medianas del corazn, cerebro, piernas y pene. Las paredes de los pequeos vasos sanguneos se daan de modo tal que los vasos no permiten el paso normal de oxgeno a los tejidos y adems pueden romperse y perder sangre. Los pequeos vasos sanguneos de la retina se daan. Los vasos sanguneos del rin se engrosan, las protenas se pierden por la orina, la sangre no se filtra normalmente. Los nervios se daan porque la glucosa no es metabolizada normalmente y porque el suministro de sangre es inadecuado.

Complicaciones
La escasa circulacin causa heridas que sanan con dificultad y puede producir insuficiencia cardaca, ictus, gangrena en los pies y manos, impotencia e infecciones.

Ojos Rin

Visin disminuida y finalmente ceguera. Funcionamiento renal deficiente; insuficiencia renal.

Nervios

Debilidad repentina o gradual de una pierna; sensibilidad reducida, hormigueo y dolor en las manos y los pies, dao crnico a los nervios.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

93

Tejido u rgano
Sistema nervioso autnomo

Que sucede
Dao en los nervios que controlan la presin arterial y los procesos digestivos. Mala circulacin de la sangre a la piel y prdida de sensibilidad como resultado de lesiones repetidas. Se deteriora el funcionamiento de los glbulos blancos. Metabolizacin anormal de la glucosa, haciendo que los tejidos se engrosen y contraigan. Cuadro N 8 : Complicaciones de la DBT

Complicaciones
Oscilaciones en la presin arterial, dificultades en la deglucin y alteraciones del funcionamiento gastrointestinal, con episodios de diarrea. Llagas, infecciones profundas (lceras diabticas); curacin muy difcil. Aumento de la propensin a las infecciones, especialmente en el tracto urinario y la piel Sndrome del tnel carpiano, contractura de Dupuytren.

Piel

Sangre

Tejido conjuntivo

Figura N6: Complicaciones Vasculares (American Diabetes Association)

3. Cetoacidosis Diabtica 3.1 Introduccin


La cetoacidosis diabtica (CAD) puede presentarse tanto en diabticos tipo 1 como en diabticos tipo 2, aunque suele ser ms frecuente en pacientes con dficit de insulina, tratados o no con dicha hormona. Puede darse a cualquier edad pero tiene mayor predileccin por las personas ms jvenes. A veces, cada vez menos, puede ser la forma de debut de la enfermedad. A nivel del Estado espaol su incidencia anual suele ser < 1% y, sin ningn tipo de duda, la progresiva disminucin de esta incidencia es consecuencia de una mayor educacin sanitaria de la poblacin diabtica. Conviene destacar, que la CAD es una complicacin evitable en ms del 90% de los casos.
94
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

3.2 Definicin

La CAD es la descompensacin aguda por deficiencia de insulina, caracterizada por hiperglucemia (mayor de 200 mg/dl), glucosuria, cuerpos cetnicos (en sangre y orina), acidosis (pH menor de 7,2) bicarbonato de sodio disminuido (menor o igual de 15 mEq/l).
Caractersticas bioqumicas de la cetoacidosis Hiperglucemia > 200 mg/dl Cetonemia > a 3 mmol/l Acidosis metablica: pH < 7,2 Bicarbonato de sodio < 15 mEq/l Deshidratacin de grado variable

Cuadro N 9 : Caractersticas bioqumicas de la CAD

3.3 Origen y causas

La deficiencia de insulina puede ser absoluta por omisin o debut, o relativa por estrs (vmitos, sepsis, trauma); esta deficiencia se manifiesta a nivel del metabolismo de hidratos de carbono, protenas, grasas y cetocidos, lquidos y electrolitos. Agravada por el aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagn, cortisol, hormona de crecimiento),que se traduce en una mala utilizacin de la insulina en los tejidos sensibles a la misma, con aumento de la produccin de glucosa por glucogenlisis y neoglucognesis, as como en un incremento exagerado de la cetognesis. En la siguiente figura se esquematizan las causas de la CAD y sus principales manifestaciones clnicas.
Principales causas de CAD Debut de una diabetes tipo 1, especialmente en nios Errores en el tratamiento Supresin de la insulina o disminucin inadecuada de la dosis. Cambios inadecuados en el tipo de insulina Errores en la tcnica de inyeccin Utilizacin de insulina en mal estado de conservacin Sustitucin de la insulina por frmacos orales Trasgresiones dietticas importantes Ejercicio fsico inadecuado (si existe mal control glucemico) Procesos infecciosos Enfermedad cardiovascular grave Tratamiento con frmacos hiperglucemiantes (corticoides, diurticos) Estrs emocional importante Gestacin Otros procesos intercurrentes graves (endcrinos, neoplsicos, cirugas)
Cuadro N: 10 Principales causas de la Cetoacidosis

3.4 Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico agudo suele instaurarse en pocas horas. Inicialmente, las manifestaciones clnicas corresponden a las de una descompensacin hiperglucmica con: Polidipsia (aumento de la sed) , Poliuria (aumento de la diuresis) Polifagia (aumento del apetito) Cansancio Adelgazamiento, stos son consecuencia del efecto del dficit de insulina y de la diuresis secundaria a los elevados niveles de glucosa en sangre y orina. Posteriormente, suele aparecer: anorexia, dolor abdominal,
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

95

nauseas, vmitos y un aliento cetonmico caracterstico (manzana cida). A veces puede haber parlisis intestinal y dilatacin gstrica. La presencia de la tpica respiracin rpida y profunda (respiracin de Kussmaul), nos permite diferenciar la CAD de la cetosis simple. Si el cuadro clnico progresa, pueden aparecer manifestaciones neurolgicas como cefaleas, obnubilacin, estupor y, ms raramente, coma cetoacidtico o shock hipovolmico. El laboratorio al ingreso confirma el diagnostico de CAD y puede ser realizado al lado de la cama del paciente con tiras reactivas para orina y glucosa sangunea. Son diagnsticos: glucemia mayor de 200 mg/dl y glucosuria y cetonuria positivas.

3.5 Mecanismos de produccin de los distintos hallazgos clnicos en la CAD

El dficit de insulina disminuye la captacin y utilizacin de glucosa, provocando un aumento de la gluconeognesis y al no poder utilizar la glucosa circulante el organismo recurre a las grasas generando un aumento de la lipolisis. El aumento exacerbado de la glucosa provoca que el organismo por mecanismos de compensacin intente eliminar sta por medio de la diuresis. Al ser la glucosa una protena hidrfila, arrastra grandes cantidades de agua, llevando a la poliuria. Por lo tanto el organismo se encuentra en deshidratacin y activa el mecanismo de la sed. Al encontrarse el organismo en dficit de insulina, y no poder utilizar la glucosa circulante, se incrementa el apetito (polifagia) llevando a un incremento mayor de la glucemia, en esta etapa el organismo se encuentra en lo denominado hambre celular y recurre a las grasas como fuente de energa. La utilizacin de las grasas provoca el aumento de la lipolisis quedando como desecho los cuerpos cetnicos (cetosis). La cetosis conlleva a un estado de acidosis en el cual se puede observar respiracin de Kussmaul y vmitos. Y stos junto con la poliuria provocan la prdida de agua y electrolitos, llegando a la deshidratacin extracelular, dando como manifestacin clnica hipotensin y taquicardia, y si no es tratada a tiempo al shock hipovolmico.

Cuadro N 11: Efectos del dficit de Insulina (adaptado de Diabetes D.Figueroa 1997)

96

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIN CETOACIDOSIS DIABTICA


1. Complete La CAD es --- ------------------- ---------- --- ----------------- -- --------------, caracterizada por ------------------(mayor de ----- mg/dl), glucosuria, --------- ------ (en sangre y orina), acidosis (pH ------------) bicarbonato de sodio disminuido (menor o ----------- mEq/l). 2. Seale verdadero (V) o falso (F). a). La deficiencia de insulina puede ser absoluta. b). La deficiencia de insulina puede ser relativa. c). El aumento de catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona de crecimiento, se traduce en una utilizacin favorable de la insulina en los tejidos sensibles a la misma, con disminucin de la produccin de glucosa. d).Una descompensacin hiperglucmica tiene como manifestacin clnica: poliuria, polifagia, obesidad, estrs, cansancio. e). El cuadro clnico agudo suele instaurarse en pocas horas, provocando poliuria, polifagia, polidipsia, cansancio y adelgazamiento. f). La presencia de la respiracin de Kussmaul, nos permite diferenciar la CAD de la cetosis simple. g). El laboratorio al ingreso confirma el diagnostico de CAD y puede ser realizado al lado de la cama del paciente. Son diagnsticos: glucemia mayor de 300 mg/dl , glucosuria y cetonuria positivas. 3. Explique brevemente el cuadro de dficit de insulina

4. Seale la opcin que considere correcta. a). Las principales causas de cetoacidosis son: 1. Procesos infecciosos. 2. Estrs emocional. 3. Anorexia. 4. Enfermedad cardiovascular. 5. Tratamiento con corticoides. 6. Todas son correctas. b). Los errores en el tratamiento pueden ser: 1. Utilizacin de insulina en mal estado de conservacin. 2. Sustitucin de insulina por frmacos orales. 3. Tratamiento con diurticos 4. Transgresiones dietticas 5. Gestacin. 6. Todas son correctas. c). El dficit de insulina provoca: 1. Disminucin de la captacin de glucosa. 2. Disminucin de la utilizacin de glucosa. 3. Disminucin de la gluconeognesis. 4. Aumento de la liplisis 5. 1 y 2 son correctas. 6. 3 y 4 son correctas.
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

97

d). La cetosis conlleva a un estado de acidosis en el cual se puede observar: 1. Respiracin de Kussmaul. 2. Vmitos. 3. Prdida de agua y electrolitos. 4. Deshidratacin extracelular. 5. Shock hipovolmico. 6. Todas son correctas.

4. Cetosis Diabtica
En la Diabetes insulinodependiente, cuando actan determinados factores desencadenantes, la cetognesis aumenta y se pueden detectar cuerpos cetnicos en la orina. Esta situacin metablica, en ausencia de acidosis, se conoce como cetosis diabtica simple y es consecuencia de la falta de insulina o del aumento de sus necesidades.

Cuando la cetosis es debida a un dficit de insulina, el mecanismo fisiopatolgico es igual al descrito para la cetognesis de la CAD y se acompaa de hiperglucemia y glucosuria. Otra posibilidad es que la cetosis sea debida a un aporte insuficiente de carbohidratos, sea consecuencia de un ayuno excesivo, o bien que se produzca por el incremento de las hormonas de contrarregulacin en respuesta a una hipoglucemia. En estas situaciones lo ms caracterstico es que la glucosuria sea prcticamente nula o incluso ausente.

4.1 Origen y causas

Estar en funcin de la causa desencadenante. Cuando la cetosis es debida a una dieta pobre en carbohidratos, se soluciona aumentando el aporte de stos suficientemente. Si la cetonuria se acompaa de glucosuria marcadamente positiva, se trata de una cetosis por dficit de insulina y las posibilidades de tratamiento pueden ser las siguientes: Si la cetonuria no es constante y dbilmente positiva habitualmente no suele dar sntomas, por lo que aumentando la dosis de insulina de accin intermedia, o bien aadiendo un pequeo suplemento de insulina soluble de accin rpida, se controla la situacin. Cuando la cetonuria es ms marcada, persiste en varias determinaciones y/o existen manifestaciones clnicas, ya sea que se trate de un debut diabtico o un diabtico conocido, podrn realizar el siguiente esquema de tratamiento: Administrar insulina corriente Administrar la dosis habitual de NPH si corresponde el horario Administrar hidratacin oral de la siguiente forma: la cantidad para 4 horas se calcula de acuerdo al peso: 15-20 Kg= 750 c.c. 20-30 Kg= 1000 c.c. 30-40 Kg= 1500 c.c. > 40 Kg= 2000 c.c. Los lquidos a administrar, en partes iguales son: Sales de rehidratacin oral al medio (un sobre en dos litros de agua) Agua, te o gaseosas dietticas Jugo de naranjas No saltear comidas, con la nica salvedad que debe ser una dieta para diabtico, hipograsa. Repetir los controles cada dos horas (en sangre y orina). Las conductas posibles son: Si los cuerpos cetnicos desaparecen, se contina con el tratamiento habitual. Si se trata de un diabtico conocido buscar causas de descompensacin. Si los cuerpos cetnicos continan presentes, se repite la administracin de insulina corriente subcutnea y se mantiene el plan de lquidos. Si presenta mala tolerancia oral o vmitos, se pasara a hidratacin parenteral.
98
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

4.2 Tratamiento

AUTOEVALUACIN CETOSIS DIABTICA


1) Defina cetosis diabtica ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2) Complete Cuando la cetosis es debida a un dficit de insulina, el mecanismo fisiopatolgico es _______________________de la CAD y se acompaa de _________________________ Otra posibilidad es que la cetosis sea debida a un aporte insuficiente de _______________ sea consecuencia de un ayuno excesivo, o bien que se produzca por el incremento de ____________________________ en respuesta a una hipoglucemia. En estas situaciones lo ms caracterstico es que la glucosuria sea prcticamente nula o incluso ausente. 3. Marque lo que considere correcto a) Cuando la cetosis es debida a una dieta pobre en carbohidratos, se soluciona aumentando el aporte de stos. b) Si la cetonuria se acompaa de glucosuria marcadamente positiva, se trata de una cetosis por dficit de carbohidratos. c) Si la cetonuria no es constante y dbilmente positiva habitualmente no suele administrarse insulina. d) Cuando la cetonuria es ms marcada, persiste en varias determinaciones administrar insulina corriente controles cada dos horas de sangre y orina. administrar la dosis habitual de NPH si corresponde el horario administrar hidratacin oral No saltear comidas, con la nica salvedad de que debe ser una dieta para diabtico hipograsa.

5. Hipoglucemia
Es una de las complicaciones del diabtico (glucosa menor a 60 mg/dl) que se da al administrar dosis inadecuadas de insulina, cuando el nio no come regularmente, o realiza ejercicios en forma excesiva. La hipoglucemia produce debilidad, sudoracin fra, confusin y coma. En casos frecuentes de hipoglucemia en nios menores de 5 aos pueden alterar de manera permanente el desarrollo intelectual, los nios pueden no ser conscientes de los sntomas de alarma de la hipoglucemia.

5.1 . Reconocimiento y solucin de los sntomas

En casi todos los casos, la ingesta de un terrn de azcar aliviar los sntomas en 10 15 minutos. Tambin se alivian los sntomas tomando un vaso de jugo de naranja, una bebida templada que contenga azcar, un bombn o un trozo de pastel. Si los sntomas no desaparecen se debe consumir otra vez algo de comida dulce. Cuando los sntomas se hayan calmado, hay que consumir comida adicional (esto se refiere a la importancia de la administracin de las colaciones) para prevenir recadas. Las reacciones de insulina suelen parecerse a los ataques de pnico. Realizar el control de glucemia antes de cada comida ayudar a determinar si se trata de un efecto de la insulina o si es solamente la ansiedad lo que est causando los sntomas. El uso insuficiente o inadecuado de insulina a largo plazo puede conducir a un sndrome de crecimiento insuficiente, a una pubertad tarda y al aumento del tamao del hgado.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

99

AUTOEVALUACIN HIPOGLUCEMIA
1) Defina Hipoglucemia ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) Indique las acciones para solucionar un estado de hipoglucemia

6. Cuidados de Eenfermera en Pacientes Diabticos 6.1 Cuidados generales


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nivel de conciencia Control de signos vitales Control de glucosa en sangre y orina Control de peso Balance de ingreso y egreso Cuidados en la administracin de insulina Valoracin del medio interno Cuidados de los accesos vasculares

6.2 Cuidados de enfermera en CAD

a. Determinar el estado de conciencia. b. Realizar una evaluacin para establecer su estado de hidratacin. Pesar al paciente, asegurar acceso venoso (Cuadro de OMS anexo 2) c. Determinar la glucemia sangunea a pie de cama del paciente con un medidor de glucemia. d. Extraer muestra de sangre, para observar medio interno (electrolitos, pH, hemoglobina, hematocrito, bicarbonato) e. Realizar anlisis de orina y obtener una muestra adecuada para hallar cetonas. f. Realizar electrocardiograma

Medidas de soporte a. Medida exacta de la diuresis b. Confeccionar registros de enfermera estrictos (el xito del tratamiento de la cetoacidosis diabtica requiere una monitorizacin meticulosa). Ver anexo N1. c. Control horario de glucemia y cetonuria. d. Administrar insulina segn prescripcin mdica. 2. Tratamiento con lquidos y electrolitos Todos los pacientes con cetoacidosis diabtica pueden estar deshidratados. a. La prioridad es comenzar la infusin intravenosa utilizando una cnula de calibre grande e infundir solo una vez 15-20 ml/kg de suero fisiolgico al 9 % en 20 a 30 minutos si el paciente se encuentra en shock. b. Cuando la concentracin de glucosa en plasma alcanza 300 mg/dl, se aade la infusin de lquidos glucosa al 5 %. Se intentar mantener la glucemia en aproximadamente 200 mg/dl. Puede necesitarse glucosa al 10 % para prevenir la hipoglucemia. c. La administracin intravenosa de fluidos debe continuar hasta que la acidosis sea corregida y el paciente pueda comer y beber sin vomitar.
100
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

6.3 Cuidados de enfermera en hipoglucemia


Objetivo Manejar y mejorar los episodios de hipoglucemia Acciones

1. Controlar el nivel de glucemia mientras est en cama, antes de administrar insulina y/o antes de las comidas y de la hora de dormir. 2. Controlar los signos y sntomas de hipoglucemias: a) Glucosa en sangre menor a 60 mg/dl. b) Piel plida, hmeda y fra. c) Taquicardia, sudoracin profusa. d) Nerviosismo, irritabilidad. e) Cefalea, discurso ininteligible. f) Movimientos incoordinados. g) Adormecimiento, confusin. h) Cambios visuales. i) Hambre, nuseas, dolor abdominal. (La hipoglucemia puede ser resultado de un exceso de insulina, ingesta insuficiente de alimentos, o excesiva actividad fsica. Una cada rpida en los niveles de glucosa estimula el sistema simptico para producir adrenalina, que produce sudoracin profusa, piel fra, taquicardia y nerviosismo. Una cada lenta en los niveles de glucosa en sangre deprime el SNC produciendo problemas tales como cefaleas, discursos ininteligibles, movimientos incoordinados, adormecimiento y cambios visuales. Los niveles insuficientes de glucosa tambin pueden producir hambre y angustia gastrointestinal.) 3. Si el paciente puede tragar, darle media taza de jugo de naranja cada 15 minutos hasta que su glucosa en sangre alcance un nivel mayor de 69 mg/dl. (Los carbohidratos simples se metabolizan rpidamente) 4. Si el paciente no puede tragar, administrar glucagon subcutneo segn indicacin mdica 50 ml de glucosa al 50% IV. (El glucagon produce glucogenlisis en el hgado en presencia de reserva adecuada de glucgeno. En un paciente con un problema crtico que ha estado en coma durante algn tiempo, las reservas de glucgeno probablemente ya se han utilizado, y la glucosa IV ser el nico tratamiento eficaz.) 5. Volver a comprobar el nivel de glucosa una hora despus de una lectura inicial de glucosa en sangre menor de 69 mg/dl. 6. Comprobar ingesta de colaciones antes de dormir. (Esta medida ayuda a prevenir hipoglucemias durante la noche)

7. Insulinoterapia
La insulina que se utiliza para el tratamiento de la diabetes, se obtiene por los siguientes procedimientos: 1. Elaboracin desde el pncreas de origen animal (bovino o porcino). 2. Transpeptidacion de insulina porcina (insulina semi-sinttica). 3. Tcnica de ADN recombinante (o biosinttica). Los anlogos se han desarrollado a travs de modificaciones en la estructura molecular de la insulina (cambio en la secuencia, remociones o adiciones en los aminocidos, ascilacin, etc.).

7.1 Tipos de insulina

Segn su accin: Rpida y corta: anlogos rpidos (LisPro, Asprtica y Glulisina)


Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

101

Corta: Insulina regular, corriente o cristalina. Intermedia: Insulina NPH y lenta. Prolongada o extendida: Anlogo lento (Glargina y Determir). Insulina zinc protamina. Bifsica: Premezclas en diferentes proporciones de insulina intermedia son insulina regular o de anlogo rpido pretamizado (que extiende su tiempo de accin) con anlogo rpido. * hasta 24 horas, de acuerdo a la dosis.
Tiempos de accin y duracin de cada tipo de Insulina TABLA I Insulina Asprtica Lispro Glulisina Regular Intermedia Prolongada Detemir Glargina Bifsica con regular Bifsica con asprtica Bifsica con lispro Inicio 10-20 min. 10-15 min. 5-15 min. 30 min. 1-2 h 2-3 h 1-2 h 1h 10-20 min. 10-20 min. 10-20 min. Mximo 45 min. 30-90 min. 60-120 min. 3h 6-12 h 8-20 h No tiene pico No tiene pico 2-8 h 1-4 h 1-4 h Finalizacin 3-5 h 4h 3-4 h 6h 18 h 30 h 16-18 h* 20-24 h 18-24 h 18-24 h 18-24 h

7.2 Formas de presentacin y concentracin:

Frasco ampolla, con capacidad de 5 a 10 ml o en cartuchos de 1,5 y 3 ml para ser utilizados en sistemas de aplicacin tipo lapicera o lapiceras descartables. Las insulinas se expenden en tres concentraciones: de 40, 80 y 100 UI (esto es por ml.) La tendencia es unificar las concentraciones en la de 100 UI/ml. A fin de evitar errores y/o confusin en la administracin. (ver anexo 3 Insulinas en la Argentina).

7.3 Conservacin de la Insulina.

Debe ser conservada alejada de la luz solar. A temperatura entre 2 a 8 C. No se debe congelar. La insulina que se encuentra en uso se puede conservar a temperatura ambiente siempre que sea inferior a 30C hasta 30 das. Descartar la Insulina que no se homogeiniza por inadecuada preservacin, as como tambin las insulinas transparentes (regular, anlogos rpidos, glargina, etc.) que presenten turbidez.

7.4 Va, forma y zonas de administracin


Vas de administracin: Endovenosa Intramuscular Subcutnea

Las vas intravenosa e intramuscular se utilizan en situaciones de emergencia con descompensacin metablica: cetoacidosis, acidosis qumica y estado hiperosmolar, situaciones de estrs y ciruga. En el tratamiento crnico, la forma de administracin es la subcutnea, ya sea a travs de jeringas especficas (1 ml) para insulina con escala de 40-80 o 100 UI/ml o lapiceras con cartuchos descartables o prellenadas con escalas de unidades de 0,5-1-2 UI. Existen agujas de diferentes longitudes adaptables al mtodo de administracin que se utilice y a las caractersticas del espesor del tejido adiposo subcutneo del paciente. Tambin se dispone de jeringas de 0,3 y 0,5 ml para insulina de 100 UI, con aguja incorporada, que facilita la administracin de dosis pequeas y es particularmente til en nios.

102

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

Figura 7: Sitios de administracin (Mentcare.com)

7.5 Recomendaciones para la aplicacin

Las manos y el sitio de inyeccin deben estar perfectamente limpios. En el uso de insulinas NPH y bifsicas se deben homogeneizar la mezcla por mtodo de rotacin entre ambas manos del frasco, cartucho, jeringa o vial hasta que se observe uniforme la mezcla. Evitar el espacio muerto (en la aguja y la jeringa). Se deber inyectar dentro del frasco ampolla aire en igual cantidad a la dosis en unidades a cargar. Retirar burbujas de aire que hayan quedado dentro de la jeringa que puedan modificar la dosis. Aplicar inmediatamente de cargada la jeringa a fin de evitar que se desvirten los tiempos de accin de cada insulina. Esto es en caso de cargar insulina regular y NPH. La inyeccin deber realizarse en forma perpendicular al plano de la piel. En individuos delgados o en nios, se puede aplicar a 45 para no administrar en el msculo. Conviene que permanezca en el tejido adiposo subcutneo durante 5-10 segundos, para asegurar el ingreso de la dosis total. Con inyector de tipo lapicera, se recomienda retirar la aguja al principio con lentitud (en dos tiempos), para evitar la prdida de insulina.

Para que no se produzca dolor por la inyeccin, se aconseja: 1. Administrar la insulina a temperatura ambiente. 2. Asegurar la ausencia de burbujas en la jeringa. 3. Aguardar que el alcohol tpico se evapore. 4. Relajar el msculo de la zona. 5. Penetrar rpidamente la piel. 6. Mantener la direccin de la aguja. La aplicacin se realiza en la zona deltoidea, la cara anterior de los muslos, el abdomen o los glteos. Cada lugar suele tener una velocidad de absorcin diferente (el abdomen es el rea que absorbe con mayor rapidez), aunque se puede tambin modificar por otros factores (ver punto 7.6a). Los lugares ms convenientes para la inyeccin en nios se encuentran por debajo del deltoides en el rea externa tricipital (donde hay ms tejido adiposo subcutneo) y en la parte externa de los muslos.

7.6 Factores que pueden producir variabilidad en el efecto de la teraputica

Existen componentes y situaciones que pueden modificar la respuesta al tratamiento tanto entre sujetos como en la misma persona:
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

103

7.6a. De la insulina

a. Forma de preparacin. b. Dosis y concentracin de la insulina. c. Sitio (abdomen, brazos, piernas, glteos) y mtodo de aplicacin (tcnica de inyeccin/bomba de insulina). d. Actividad fsica. e. Temperatura ambiente. f. Masaje local.

7.6.b De la teraputica

a. Absorcin. b. Volumen de inyeccin y concentracin (40, 80, 100 UI). c. Estado fsico de la insulina (pH, cristales polimricos, etc.). d. Flujo sanguneo. e. Degradacin de la insulina en el sitio de inyeccin. f. Distribucin en el organismo. g. Insulina endgena. h. Suma de efectos por otras insulinas administradas. i. Anticuerpos antiinsulina. j. Catabolismo.

7.7 Automonitoreo de la glucemia (AMG)

Todo paciente en tratamiento con insulina debera realizar, en lo posible, el automonitoreo de la glucemia capilar (AMG con tirillas de lectura visual o por aparato glucmetro para mayor precisin) y su registro para revisar la teraputica. Los ajustes de dosis y momentos de aplicacin se adaptan y ajustan de acuerdo con el AMG. La glucemia vara en forma permanente por diversas razones, y durante el tratamiento se encuentra influida por la velocidad de absorcin y la sensibilidad a la insulina, el ejercicio, el estrs, las caractersticas de la absorcin de las comidas y con referencia a la persona: momento de la vida (niez, adolescencia, embarazo, etc.), cambios hormonales (pubertad, ciclo menstrual, etc.), enfermedades, complicaciones y cualquier cambio en la rutina (viajes, vacaciones, comidas o actividades no esperadas, etc.). Estas situaciones pueden obligar a aumentar la frecuencia del monitoreo. Con el AMG se avanza en el diagnstico, se puede tomar decisiones y manejar situaciones especiales, por lo cual se mejora el control de la diabetes y se evita o retarda la aparicin o la evolucin de complicaciones.

Se recomienda que la insulina regular o corriente se aplique 30 minutos antes de comer, pues si no se respeta este lapso, disminuye su capacidad para evitar la rpida elevacin prandial de la glucemia e incluso se incrementa el riesgo de hipoglucemia poscomida tarda. Se extiende su tiempo de accin en la medida que las dosis son ms elevadas. Los anlogos rpidos se inyectan desde 15 minutos antes hasta inmediatamente finalizada la comida. Para el clculo de dosis en bolo se suelen tomar dos variables principales: el valor de glucemia preprandial y el tipo/cantidad de comida, para lo cual es conveniente que el paciente sepa evaluar los nutrientes de su comida (conteo de carbohidratos). A modo de orientacin, en adultos se considera que por cada 10 g de carbohidratos de la comida se debe aplicar 1 UI de insulina o anlogo rpido. En forma de correccin, por cada 50 mg/dL de glucemia por encima del valor objetivo fijado (por ejemplo, 110 mg/dL) se tendra que sumar 1 UI ms a lo determinado por la comida. Luego se harn los ajustes segn cada persona.

7.7a Dosis en bolos para las comidas

7.8 Situaciones especiales

Hay situaciones especiales, como vacaciones y viajes, en las que el paciente debe convenir con el equipo de salud sobre los planes de insulinoterapia ms convenientes. Durante enfermedades o intercurrencias con vmitos, el paciente no deber suspender la insulina principalmente si hay cuerpos cetnicos, situacin que, por el contrario, puede demandar ms insulina. Es
104
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

conveniente que se ponga en contacto con su equipo de salud asistente o con un servicio de emergencias.
Tabla II Valor o nivel

Glucemia en ayunas Glucemia preprandial Glucemia posprandial (2 h) HbA1c

80-110 mg/dL 80-120 mg/dL 90-140 mg/dL

<6,5% (con valor de Referencia 6,0%) Negativa <60 mg/dL

Cetonuria Evitar hipoglucemias o glucemias de

Cuadro N11: Objetivos del control metablico

Introduccin Los nios y los adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para preservar su vida y en ellos, los objetivos de la insulinoterapia son: 1. Mantener al paciente libre de sntomas y descompensaciones. 2. Promover un crecimiento y desarrollo normal. 3. Mantener las glucemias en niveles lo ms cercanos a lo normal posible, para evitar el comienzo o retardar la progresin de las complicaciones crnicas de la diabetes. Esta ltima meta se debe plantear desde los primeros aos de la enfermedad. Para alcanzar el objetivo, es indispensable que el paciente y su familia adquieran una adecuada educacin y se utilicen planes de reemplazo fisiolgico de la insulina. Asimismo, se minimiza el riesgo de hipoglucemias. Los objetivos metablicos (glucemia y HbA1c) varan en relacin con la edad del paciente. El plan de insulina se debe individualizar de acuerdo con: 1. Edad. 2. Grado de desarrollo puberal. 3. Nivel de independencia. 4. Capacidades motoras, intelectuales y emocionales. 5. Aptitudes para el automanejo. 6. Actividades del nio. Una teraputica sustitutiva adecuada comprende el reemplazo basal y prandial de la insulina. Para ajustar las dosis, se debe realizar el automonitoreo de la glucemia al menos en cuatro momentos del da.

7.8.a Uso en nios y adolescentes.

Cuando se diagnostica la diabetes en un paciente que ingresa sin una condicin de emergencia (cetoacidosis), se debe comenzar el tratamiento con insulina en las primeras 24 horas para evitar la descompensacin metablica severa. Por el contrario, si el diagnstico se realiza en un nio que se encuentra seriamente comprometido y descompensado, una vez que se supera la etapa del shock, se comienza a administrar insulina regular en infusin intravenosa continua o en forma horaria, por va intramuscular o subcutnea en pequeas dosis, para disminuir el riesgo de hipoglucemia. Simultneamente, se debe promover la recuperacin nutricional, ya que en el momento del debut, la mayora de los nios y adolescentes con DM1 tienen un grado variable de adelgazamiento (en muchas oportunidades intenso). En esta etapa, el control de la glucemia se debe alcanzar gradualmente. La dosis inicial de insulina NPH es de alrededor de 0,5 UI/Kg/da que se va adecuando hasta el logro del objetivo de glucemia. Si bien es muy variable y depende de mltiples factores, suele hallarse en un rango de 0,7 a 1,2 UI/kg. Puede ser mayor por: 1. Insulinorresistencia por hiperglucemia crnica. 2. Pubertad. 3. Recuperacin nutricional.
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

7.9 Tratamiento en el momento del diagnstico

105

Se debe recordar que la deplecin corporal de minerales (K, Mg, P) por la poliuria y por deshidratacin crnica puede favorecer la resistencia a la insulina. Es prudente comenzar con regmenes de administracin de dos dosis diarias de accin intermedia como insulina basal y con insulina regular o anlogos en dosis prandiales. Los planes de una sola dosis diaria de insulina de base suelen ser en general inadecuados para mantener buen control metablico y debido a que en esta etapa se implementa el mayor esfuerzo de educacin, conviene sentar las pautas del tratamiento desde el inicio. Esto favorece la aceptacin psicolgica para el futuro y es ms fcil para el paciente y su familia si se incorporan estos conceptos desde el comienzo de la enfermedad. La distribucin ms frecuente es de 2/3 predesayuno y 1/3 precena de una insulina de accin intermedia. Como las dosis de insulina basal son variables, es beneficioso educar al nio y a la familia en planes de ajustes de acuerdo con los monitoreos de la glucemia. La dosis de insulina preprandial (bolo) se indicar de acuerdo con el valor de glucemia que se obtiene por monitoreo y la escala de correcciones que establezca y prescriba el equipo de salud. Absorcin En nios, los perfiles de accin de la insulina suelen mostrar variabilidad intra e intersujeto. Pueden ser influidos por mltiples factores: el tipo, especie y concentracin de la insulina, el sitio y profundidad de la inyeccin, la actividad fsica, la temperatura, el espesor del tejido subcutneo, la circulacin sangunea y el masaje local.
Tabla III: factores que influyen en la absorcin Situacin o factor que influye Edad: en pequeos con escaso tejido adiposo Masa grasa Lipodistrofia Dosis pequeas Ejercicios Temperatura ambiente: calor Masaje Absorcin Ms rpida Ms lenta Errtica Ms rpida Ms rpida Ms rpida Ms rpida (hasta 60%)

7.9.a Plan teraputico inicial

Factores que influyen en la absorcin

La absorcin ms rpida se acompaa de un tiempo de accin ms breve. Implementacin del tratamiento a largo plazo Luego de la remisin, con la disminucin progresiva de la secrecin de la clula beta, los requerimientos se incrementan gradualmente hasta llegar a la dosis que representa el reemplazo total a travs de la insulina exgena. La dosis diaria de insulina vara marcadamente entre individuos y cambia a lo largo del tiempo. Esto requiere una permanente revaloracin a travs del control clnico nutricional, del crecimiento y de los valores de glucemia y de HbA1c. Los nios prepberes tienen un requerimiento total (basal y prandial) que oscila entre 0,6 a 1,2 UI/kg/ da mientras que los pberes por la insulinorresistencia, la ingesta calrica propia del brote de crecimiento y los cambios en el patrn de secrecin hormonal, pueden requerir hasta 1,8 UI/kg/da. Despus de la pubertad, los requerimientos decrecen nuevamente hasta aproximadamente 1,0 UI/kg/ da. Objetivos teraputicos en nios Ver Tabla IV. Una disminucin del 10% de la HbA1c desde cualquier valor previo producira un descenso del 40-50% del riesgo de progresin de complicaciones.

7.9.b Fase de estabilizacin

106

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

Plan de insulinoterapia An no existe ningn plan de insulinoterapia que imite exactamente la fisiologa normal. Por lo tanto, los diversos regmenes teraputicos representan grados variables de adecuacin para alcanzar los niveles de glucosa plasmtica lo ms cercanos posibles a lo normal. Idealmente los planes de insulinoterapia deberan tener ambos componentes de la secrecin normal de insulina: Insulina prandial El mejor procedimiento es la administracin en forma de bolo de insulina regular o anlogo rpido antes de la comida, en el momento adecuado y teniendo en cuenta la glucemia, el tiempo de absorcin y, en el caso de que se implementen mtodos intensificados, la ingesta de hidratos de carbono. Objetivos teraputicos en nios Insulina basal Tabla IV objetivos teraputicos en nios ptimo Edad en aos
Glucemia en ayunas (mg/dL) Posprandial (mg/dL) Glucemia antes de dormir (mg/dL) Hb A1c (%) 0-5 80-180 <250 180 <9% 5-10 80-160 <200 150 <8 ms de 10 80-140 <180 130 <7,6 0-5

Aceptable Edad en aos


5-10 ms de 10

<9%

<8,5

<8

Se puede administrar insulina de accin intermedia (2 a 3 dosis diarias) o anlogos de accin lenta en una dosis diaria (que en estos ltimos se acompaa con dosis de insulina o anlogos rpidos en bolo). Eleccin del plan de insulinoterapia En la etapa peditrica, depender de numerosos factores, tales como: edad, duracin de la diabetes, estilo de vida, objetivos metablicos, disponibilidad de recursos y caractersticas de la familia y el entorno. Las formas de administracin pueden ser: Convencional Se aconseja para la mayora de los nios por lo menos dos inyecciones de insulina de accin intermedia. Intensificado Modo de tratamiento de la diabetes que tiene como objetivo alcanzar valores lo ms cercanos posibles a la normoglucemia, con el uso de todos los recursos disponibles para ese propsito. Estos incluyen: la educacin permanente y ade-cuada a la edad de cada paciente y a su familia, el contacto asiduo y el control clnico del equipo de salud, el automonitoreo glucmico frecuente y la administracin de insulina con relacin a sus resultados, esquemas de insulinizacin de dosis mltiples o sistemas de infusin continua y el entrenamiento alimentario para realizar la evaluacin de los carbohidratos de la dieta (conteo de hidratos de carbono). Factores para considerar al indicar mtodos intensivos 1. Edad. 2. Habilidad para implementar el tratamiento. 3. Control metablico previo. 4. Capacidad para reconocer las hipoglucemias. 5. Estilo de vida. 6. Nivel de soporte familiar. En el rgimen intensificado, la dosis de insulina basal representa entre el 50 y el 70% del requerimiento
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

107

total, mientras que la dosis preprandial corresponde al 30-50%. Como parte de la educacin diabetolgica se debe capacitar a los pacientes (y su entorno) para que puedan realizar un clculo de la ingesta de hidratos de carbono y as luego, poder establecer la recomendacin de la cantidad de insulina a recibir por gramo de glcido, adaptada sta a la edad del paciente (por ejemplo, 1UI de insulina por cada 10 a 15 g de ingesta de hidratos).

AUTOEVALUACIN
1) ELIJA LA RESPUESTA CORRECTA. a) La insulina rpida y corta, es la insulina regular, corriente o cristalina. b) Prolongada o extendida se refiera a un anlogo lento (Glargina y Determir). c) La insulina NPH es una mezcla de un anlogo rpido protamizado (que extiende su tiempo de accin) con anlogo rpido. d) Bifsica es la insulina zinc protamina. 2) SEALE LO INCORRECTO EN CADA UNA DE ESTAS PROPOSICIONES. a) Las insulinas se venden en tres concentraciones: 40, 80 y 100 UI/cc. Se tiende a unificar las concentraciones en la de 80UI/cc para evitar confusiones en su administracin. b) Las vas de administracin de la insulina son: endovenosa, intramuscular, subcutnea. Para el tratamiento crnico de la DBT la va elegida es la intramuscular. La va endovenosa es de eleccin en caso de de hiperglucemia. 3) INDIQUE FALSO O VERDADERO. a) Para administrar las insulinas NPH y bifsicas no se debe utilizar el mtodo de rolado debido a que se produce destruccin de las molculas del compuesto. b) La temperatura de conservacin de la Insulina siempre de be ser entre 2 a 8C. Nunca debe permanecer a T ambiente. c) Para evitar modificaciones en las dosis de insulina se debe evitar el espacio muerto y verificar la no presencia de burbujas de aire. 4) CUL DE LAS RESPUESTA NO ES CORRECTA a) A fin de disminuir el dolor el la zona de inyeccin se debe tener en cuenta: La insulina debe mantenerse a T de 8C. b) Se debe evitar la presencia de burbujas de aire en la jeringa c) Es importante que se logre la relajacin del msculo. d) Los distintos sitios de administracin suelen tener distinta velocidad de absorcin. 5) COMPLETE LA SIGUIENTE FRASE La glucemia varia en forma...........por..............y durante el tratamiento se encuentra influida por.....................y..............................las caractersticas de la absorcin de.......... .............................. Y con respecto a la persona:........................................... ....................................................................................................................................................................... Estas situaciones pueden obligar a aumentar la frecuencia del automonitoreo.

108

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

8. Educacin Diabetolgica
El autntico eje para el cumplimiento de todos los pilares teraputicos en la Diabetes Mellitus tipo 1 es la educacin diabetolgica. Educar al paciente implica desarrollar en l los conocimientos, las destrezas, las motivaciones y los sentimientos que le permiten afrontar las exigencias teraputicas de la diabetes con autonoma y responsabilidad, pero sin menoscabo del bienestar general. Los objetivos de la educacin del nio diabtico son lograr una adecuada integracin escolar, recreativa y social. Debe iniciarse de forma inmediata al debut. El nio debe ir desarrollando la capacidad de autoinyectarse y realizar sus controles a medida que su maduracin se lo permita, pero siempre es preciso la supervisin de un mayor. La educacin diabetolgica siempre se extender a los cuidadores en crculos infantiles, maestros, e incluye a los compaeros y amigos del nio. Para la educacin del paciente y de los que le rodean se requiere de la participacin de un equipo multidisciplinario que incluye mdico, enfermera especializada en diabetes, nutricionista, psiclogo, trabajador social, cuya presencia es importante a lo largo de la evolucin de la enfermedad.

8.1 Dieta

Objetivos Ayudar a normalizar el metabolismo de los hidratos de carbono. Proporcionar cantidades suficientes de todos los nutrientes (hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas, minerales). Conservar los niveles de lpidos en la sangre. Que la dieta sea aceptada y semejante a la de la familia. Normalizar el peso corporal. Proporcionar sensacin de bienestar al paciente. Realizar actividades. Satisfacer al paciente.

Esta es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes que condiciona en gran medida la calidad del control glucmico. La cual se basa en una dieta equilibrada y sana con unas caractersticas diferenciales importantes que la distinguen de la alimentacin de las personas no diabticas: a) cuantificacin del consumo diario de hidratos de carbono, b) distribucin regular de los carbohidratos de la dieta en al menos 4-6 comidas/da, segn el tratamiento farmacolgico prescripto, con el fin de evitar las elevaciones postprandiales de glucosa y las hipoglucemias entre comidas. Los hidratos de carbono deben aportar del 50 al 60 % del total de las caloras; de ellos, el 60 % debe proceder de fculas complejas (pan, galletas, papas, arroz) y el 40 % restante se obtendr del aporte de disacridos y monosacridos, incluyendo la lactosa procedente de lcteos, la fructosa de las frutas y de algunos vegetales. Se permite un aporte muy limitado de sacarosa. En relacin a las grasas, se modificar su ingestin con el objetivo de mejorar el perfil lipdico, stas constituirn del 25 al 30 % del total de las caloras, con aporte diario de colesterol inferior 300 mg/dl. Las protenas deben representar alrededor del 1215 %; hay que tener en cuenta que los requerimientos proteicos son altos al nacer (2.2 g/kg) y descienden gradualmente hasta la edad de 4 aos (1.2 g/kg), permaneciendo estables en la edad adulta (0.8 g/kg). El ingreso de fibras se sita entre 30-40 g/da. Al igual que en la poblacin general se aconseja un consumo de fibra con componente soluble e insoluble de 20-30 g/da. La fibra es aportada por el reino vegetal. Todos los vegetales tienen los dos tipos de fibras, en algunos predomina la insoluble (Ej. salvado del trigo, hortalizas de grupo A) y en otros la soluble (Ej. legumbres, frutas, hortalizas del grupo B) ver glosarioLa presencia de fibra en la alimentacin, ms all de brindar sensacin de saciedad, retardan el vaciamiento gstrico, lentificando la llegada a duodeno de los alimentos que deben continuar su digestin, para brindar finalmente los nutrientes que vehiculizan y que estos nutrientes puedan ser absorbidos. Las bebidas azucaradas y refrescos que contienen azcar deben sustituirse por aquellas que contienen edulcorantes artificiales. Sodio: se aconseja limitar su aporte a 6 g. de Cloruro de Sodio/da. Micronutrientes: Los suplementos de vitaminas y minerales no son necesarios siempre que se realice
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

109

un plan de alimentacin que contemple todos los requerimientos nutricionales y cuyo aporte energtico no sea inferior a 1200 Kcal/da. Se aadirn suplementos vitamnicos y minerales, sobre todo del complejo B y vitamina C. El nio diabtico debe efectuar 6 comidas diarias. Tres debern ser comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) y las tres restantes sern: colaciones por la maana, la tarde y antes de acostarse. Se insistir en la ingestin de lquidos, para lograr una adecuada hidratacin, tanto en estados de normalidad metablica, como en descompensacin. No est contraindicado el uso de edulcolorantes no calricos, pero se recomienda no emplearlos, de hacerlo se prefiere el aspartame.

Cuadro N12 : Aporte alimentario (equitron.com)

Los alimentos dietticos (o de rgimen) para diabticos no son aconsejables en la alimentacin cotidiana de las personas con DM. Ello es debido a que, aunque en menor cantidad, contienen tambin hidratos de carbono, suelen tener en general un costo superior y tienen unas propiedades organolpticas inferiores a los alimentos de referencia. No obstante, si estos alimentos dietticos estn correctamente etiquetados y se especifica su composicin detallada, se pueden consumir con moderacin. En este caso, deben sustituir a otros alimentos con hidratos de carbono y no simplemente aadirlos a la dieta. Principios que guan la dietoterapia del diabtico Suprimir la glucosuria. Dietas muy restringidas en hidratos de carbono son peligrosas. Suprimir la hiperglucemia sobreexcita el pncreas, provocando la fatiga de las clulas beta. Evitar la acidosis. Depende del metabolismo de las grasas, condicionado por el dismetabolismo de los hidratos de carbono. Mantener las reservas de glucgeno. Si se agotan, hay mayor consumo de protenas y grasas. Normalizar el peso. Mantener el peso ideal. Proteger el pncreas. Crear una situacin orgnico-funcional capaz de reducir al mximo la necesi dad de insulina.

110

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad Cuadro N13: Aporte nutricional (guas alimentarias)

El entrenamiento fsico tiene un efecto directo sobre el msculo esqueltico por incrementar la sensibilidad insulnica, adems de tener efectos indirectos que se expresan en el tejido adiposo. La disminucin de la masa adiposa produce beneficios que son independientes del entrenamiento pero que estn unidos a l, dado que la actividad fsica resulta en cambios en la composicin corporal acompaados de reduccin de peso. El ejercicio incrementa el flujo sanguneo a los msculos, aumentando el consumo de glucosa. La actividad fsica sostenida en el transcurso del tiempo promueve el desarrollo de la masa muscular determinando mayor consumo de glucosa, esto se acompaa del desarrollo de nuevas estructuras capilares que le ofrecen a las fibras musculares ms nutrientes, crendose adems un ambiente aerbico que promueve el cambio de fibras IIb (menos sensibles a la insulina) a IIa (con mayor grado de sensibilidad a la hormona, mayor nmero de mitocondrias y por lo tanto incrementado metabolismo aerbico). Hay tambin aumento de la densidad de receptores de insulina, as como incremento de glucotransportadores intracelulares (GLUT 4), hexoquinasa (enzima clave en el metabolismo de la glucosa) y otros factores de la cascada de sealizacin insulnica intracelular. Los lpidos intramiocelulares disminuyen con el entrenamiento fsico. El ejercicio puede tambin contribuir a mejorar la sensibilidad insulnica por reducir la masa grasa corporal total (depsitos viscerales y subcutneos). Esto reduce el aporte de cidos grasos al hgado mejorando la sensibilidad insulnica heptica y disminuyendo como consecuencia la produccin de glucosa heptica. Cuando la masa grasa disminuye, las sustancias lipotxicas: TNF alfa e IL6 tambin disminuyen, mejorando la utilizacin de glucosa por parte del msculo. El ejercicio puede tambin reducir la masa de grasa almacenada en forma anmala en el hgado, situacin que mejora la insulinorresistencia heptica. La actividad fsica debe ser regular, individualizada y supervisada, de preferencia aerbica (natacin, baile, ciclismo, marcha). Durante el ejercicio pueden ocurrir hipoglucemias, si la prctica del mismo se realiza en el momento pico de mayor accin de la insulina administrada, tambin, pueden ocurrir hipoglucemias inmediatamente despus u horas ms tarde, por tanto un aspecto importante a considerar es el intervalo entre la administracin de la insulina y el inicio del ejercicio. En la actividad fsica comn es suficiente que el paciente reciba un refuerzo de alimentacin antes del ejercicio y eventualmente durante y despus, especialmente antes de acostarse. Se recomienda el ejercicio fsico en el diabtico controlado (con normoglucemias o glucemias cercanas a la normalidad). No se realizar en presencia de mal control metablico y/o enfermedades intercurrentes.

8.2 Actividad fsica

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad Cuadro N 14: Consumo de Energa a nivel muscular (equitron.com)

111

Beneficios del ejercicio: El ejercicio bien pautado colabora en mejorar el control de la diabetes, ya que origina una disminucin del nivel de glucosa en sangre debido al aumento de su utilizacin en los msculos en movi miento. Si la prctica es regular, disminuye las necesidades de insulina. Favorece la prdida de peso como consecuencia del consumo de grasa en el msculo en actividad. Disminuye la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Mejora el estado fsico, psquico y la calidad de vida. Limitaciones del ejercicio fsico: Enfermedades cardiovasculares (infarto, angina) Lesiones en el sistema nervioso perifrico (neuropatas) Lesiones en los riones (nefropata) Diabetes descompensada Riesgo de hipoglucemia si no se adapta la alimentacin y la dosis de insulina en relacin al ejercicio. En estas situaciones es preciso consultar especficamente con el equipo sanitario.

8.3 Apoyo psicosocial

Las caractersticas de esta enfermedad crnica con descompensaciones aguda necesidad de controles y cambios frecuentes en el tratamiento, provocan en el nio y su familia una situacin de angustia y ansiedad que hace indispensable el apoyo psico emocional. La familia recibe el impacto del diagnstico y cada uno de los integrantes de la misma responder de una manera particular a esta nueva situacin. En los padres se produce una reaccin de shock, incredulidad, negacin, culpa, depresin. Se brindar apoyo psicosocial desde el inicio de la enfermedad, o sea al diagnstico y en todas las situaciones de crisis o prdida que se presenten, ante descompensaciones frecuentes o mal control metablico crnico. Este puede realizarse de forma individual, familiar o grupal. El ingreso hospitalario se mantendr por un perodo variable de tiempo, como promedio de 7 a 15 das y durante el mismo se iniciar la educacin diabetolgica. Al alta se orienta disminuir la dosis de insulina en 2 4 unidades, por el aumento de la actividad fsica del nio en su casa, que disminuir por tanto, las necesidades de insulina. Las consultas deben ser trimestrales. Semestralmente se realizar control estomatolgico y microalbuminuria de 24 horas; anualmente se indica estudio similar al del debut. Se debe evaluar en cada consulta el ritmo de crecimiento y la ganancia de peso. La participacin en los campamentos vacacionales para nios y adolescentes diabticos es de mucha utilidad, pues los hace tener ms confianza en s mismos y los liberan de la sobreproteccin familiar, identificndose ms con el equipo de salud que los atiende. Existen criterios para saber si hay buen control metablico en los pacientes diabticos: Ritmo de crecimiento y desarrollo normal. Libre de sntomas, se aceptan hipoglucemias ligeras ocasionales cada 8 o 10 das. Libre de cetonuria y glucosuria < 5% del total de carbohidratos ingeridos en el da, u 80% de las determinaciones parciales de glucosa en orina negativas Glucemias cuyos rangos sean: < 5 aos entre 5,5 y 11 mmol/l. > 5 aos entre 4,4 y 10 mmol/l. Hemoglobina glucosilada 6,5 8,8%. Colesterol en sangre inferior a 6,5 mmol/l. Buena adaptacin psicolgica y social a la enfermedad.

GLOSARIO
Astenia: El cansancio es consecuencia de la alteracin del metabolismo de la glucosa a nivel de las clulas musculares. Adems de este dficit de "energa glucosa" en el tejido muscular, el deficiente aprovechamiento de las protenas y de las grasas, as como su elevada utilizacin energtica en reemplazo de la glucosa que no puede ingresar al msculo, acompaado todo ello de la disminucin del glucgeno
112
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

en hgado y msculo, contribuyen al agotamiento progresivo de la persona diabtica. Hemoglobina glicosilada: La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es producto de una reaccin lenta, no enzimtica e irreversible, entre la hemoglobina y la glucosa sangunea. Esta reaccin est directamente relacionada con las concentraciones de glucosa en sangre y la vida media de los eritrocitos (120 das). En condiciones normales, la hemoglobina glicosilada refleja la glucemia media del organismo durante los 2-3 meses anteriores al anlisis. La fraccin glicosilada ms importante de la hemoglobina es la HbA1c (Yue y col., 1982). Hipersomnia postprandial: Est relacionada con el aumento de glucemia y triglicridos postprandiales en diabticos mal controlados, agravada a veces por alteraciones circulatorias cerebrales, especialmente en diabticos ancianos. Hipoglucemia: Hipoglucemia se define cuando la glucemia en sangre se encuentra por debajo de 60 mg/dl., con o sin sntomas. Las reacciones hipoglucmicas suelen ser diferentes de una persona a otra. Hortalizas: Grupo "A": acelga, achicoria, aj, apio, berenjena, berro, brcoli, cardo, coliflor, escarola, espinaca, esprrago, endivia, hinojo, hongos, lechuga, pepino, rabanito, rbano, radicha, radicheta, repollo, repollitos de bruselas, tomate, zapallitos. Grupo "B": alcaucil, arveja fresca, cebolla, cebolla de verdeo, brotes de soja, chauchas, habas, nabo, palmitos, puerro, remolacha, zanahorias, zapallo. Grupo "C": batata, choclo, papa, mandioca. Infecciones: La hiperglucemia crnica es un medio favorable para el crecimiento bacteriano, favorecido por una disminucin de la capacidad fagocitaria de los leucocitos y la glicosilacin de las inmunoglobulinas. Las forunculosis, antrax, orzuelos, flemones, abscesos, intertrigos inguinales y submamarios, se presentan con mayor frecuencia en personas diabticas. El retraso en la cicatrizacin de las heridas puede ser importante en las lesiones ms distales de las extremidades inferiores, especialmente en presencia de vasculopata perifrica avanzada. Sin embargo la mala cicatrizacin de estas heridas, y de manera ms concreta la de las heridas operatorias, se ha magnificado y puede estar relacionada con sobreinfecciones aadidas. Prdida de peso: El adelgazamiento es tambin consecuencia de la prdida de energa mediada por la glucosuria. Pero adems, otras manifestaciones de la falta del efecto anablico de la insulina en los tejidos como la disminucin de la lipognesis y el aumento de la liplisis en el tejido adiposo, as como la proteolisis aumentada y la disminucin de la sntesis de protenas, colaboran significativamente en la prdida de peso del diabtico. Polidipsia: El incremento de sed es un mecanismo para contrarrestar la poliuria y evitar la deshidratacin. Puede ser que la intensidad de la poliuria y la polidipsia vare en relacin con el nivel de glucemia, como consecuencia de variaciones en el umbral renal para la glucosa, que suele incrementarse con la edad. Este hecho, contribuye a que estos sntomas puedan pasar desapercibidos en las fases iniciales de la diabetes del adulto, especialmente en personas de edad avanzada. Polifagia: El exceso de apetito de los diabticos es el reflejo del "hambre" de glucosa que tienen las clulas y traduce la insuficiente penetracin de esta glucosa en los distintos tejidos. Adems, la glucosuria implica una prdida de "energa calrica" en forma de glucosa a travs de la orina, que es necesario compensar. Poliuria: El aumento exagerado de la diuresis es, quiz, la manifestacin clnica ms frecuente y precoz. Cuando la hiperglucemia supera el umbral renal para la glucosa (>180 mg/dl), aparece la glucosuria que puede ocasionar prdidas elevadas de glucosa y electrolitos a travs de la orina. Se produce una importante diuresis osmtica (3-4 l/da), con eliminacin excesiva de orina de elevada densidad durante el da y la noche. La elevada diuresis nocturna recibe el nombre de nicturia.
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

113

Prurito: La sensacin de picazn o quemazn se debe a un aumento de la glucosa en el interior de las clulas drmicas. Es ms frecuente en genitales externos, especialmente en el sexo femenino, y suelen manifestarse como vulvovaginitis a la que no es raro que se asocien infecciones por cndidas. En el sexo masculino pueden manifestarse como balanopostitis. Respiracin de Kussmaul: es respiracin rpida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en coma diabtico. La respiracin de Kussmaul lleva el nombre de Adolph Kussmaul, mdico alemn del siglo XIX que fue el primero en observarla, y en 1874 la describe. A veces se le llama "hambre de aire".

ANEXOS
Anexo 1

Autor: Lic. Esteban Rivas Anexo 2 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
Primero: evaluar el estado de deshidratacin
1. Observe: el estado general ojos44 lgrimas boca y engua45 sed 2. Explore: signo del pliegue46 3. Decida: A bien, alerta normales presentes hmedas bebe normalmente, no est sediento desaparece rpidamente el paciente no tiene signos de deshidratacin use el plan de tratamiento A B *intranquilo, irritable* hundidos ausentes secas *sediento, bebe con avidez* *desaparece lentamente* C *letrgico o inconsciente; muy hundidos y secos ausentes muy secas *bebe mal o no es capaz de beber* *desaparece muy lentamente* si el paciente tiene dos o ms signos, incluido por lo menos un *signo*, presenta deshidratacin intensa pese al paciente y use con urgencia el plan de tratamiento C

si el paciente presenta dos o ms signos, y por lo menos un *signo* tiene algn grado de deshidratacin pese al paciente, si es posible, y use el plan de tratamiento B

4. Trate:

Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1995. WHO/CDR/95.3.
44

En algunos lactantes y nios, los ojos aparecen normalmente algo hundidos. Es til preguntar a la madre si los ojos del nio son Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

114

normales o estn ms hundidos de lo habitual.


45

La sequedad de la boca y la lengua puede tambin palparse con un dedo limpio. La boca puede estar siempre seca en un nio que respira habitualmente por la boca. La boca puede estar hmeda en un paciente deshidratado por haber vomitado o bebido recientemente. El pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo (inanicin grave) o kwashiorkor (subnutricin grave con edema) o en los nios obesos. * Hay aspectos de este cuadro, que son tiles para evaluar signos de deshidratacin en nios diabticos deshidratados.

46

Anexo 3 Insulinas en la Argentina en 2007


Producto Insulina Regular Actrapid HM Betasint Betalin H Densulin R Insuman C Humulin R Insulina NPH Betasint Betalin H Densulin N Humulin N Insulatard HM Insuman N
Insulina Lenta Betasint Betalin H Humulin L Monotard HM Insulina Ultralenta Humulin U Insulina Bifsica Humulin 70/30 Betalin Mix Mixtard 10 HM Mixtard 20 HM Mixtard 30 HM Anlogos Humalog NovoRapid Apidra Lantus Levemir NovoMix 30 Humalog Mix 25 Humalog Mix 50

Especie Humana biosinttica Bovina y porcina Humana semisinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Especie Bovina y porcina Humana semisinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Humana biosinttica
Especie Bovina y porcina Humana semisinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Especie Humana biosinttica Especie Humana biosinttica Humana semisinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Humana biosinttica Frmaco Lispro Asprtica Glulisina Glargina Detemir Asprtica Bifsica Lispro Bifsica Lispro Bifsica

Tabla IV

Concentracin 100 U/mL 40 80 100 U/mL 40 100 U/mL 100 UI/mL 100 U/mL 100 U/mL

Laboratorio Novo Nordisk Beta Beta Denver Farma Aventis Lilly Concentracin Beta Beta Denver Farma Lilly Novo Nordisk Aventis
Laboratorio Beta Beta Lilly Novo Nordisk Laboratorio Lilly Laboratorio Lilly Beta Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Laboratorio Lilly Novo Nordisk Aventis Aventis Novo Nordisk Novo Nordisk Lilly Lilly

Tabla V

Concentracin 40 80 100 U/mL 40 100 U/mL 100 UI/mL 100 U/mL 100 U/mL 100 U/mL
Concentracin 40 80 100 U/mL 40 100 U/mL 100 UI/mL 100 U/mL Concentracin 100 UI/mL Concentracin 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL Concentracin 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL 100 UI/mL

Tabla VI

Tabla VII

Tabla VIII

Especie Biosinttica Biosinttica Biosinttica Biosinttica Biosinttica Biosinttica Biosinttica Biosinttica

Tabla IX

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

115

Anexo 4 Ley del Paciente Diabtico Ley 23.753 - Decreto reglamentario 1271 El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso sancionan con fuerza de Ley: ___________________________________________________________________________________ ARTICULO 1 .- El Ministerio de Salud y Accin Social dispondr a travs de las reas pertinentes el dictado de las medidas necesarias para la divulgacin de la problemtica derivada de la enfermedad diabtica y sus complicaciones, de acuerdo a los conocimientos cientficamente aceptados, tendiente al reconocimiento temprano de la misma, su trata-miento y adecuado control. Llevar su control estadstico, prestar colaboracin cientfica y tcnica a las autoridades sanitarias de todo el pas a fin de coordinar la planificacin de acciones; y deber abocarse especficamente a los problemas de produccin, provisin y dispensacin para asegurar a todos los pacientes los medios teraputicos y de control evolutivo, de acuerdo a la reglamentacin que se dicte. ARTICULO 2 .- La diabetes no ser causal de impedimento para el ingreso laboral, tanto en el mbito pblico, como en el privado. ARTICULO 3 .- El Ministerio de Salud y Accin Social dispondr la constitucin de juntas mdicas especializadas para determinar las circunstancias de incapacidad especfica que puedan presentarse para el ingreso laboral, as como para determinar incapacidades parciales o totales, transitorias o definitivas, que encuadren al diabtico en las leyes previsionales vigentes y en las que con carcter especial, promueve el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de acuerdo a la reglamentacin. ARTICULO 4 .- En toda controversia judicial o administrativa en la cual el carcter de diabtico sea invocado para negar, modificar o extinguir derechos del trabajador, ser imprescindible el dictamen del rea respectiva del Ministerio de Salud y Accin Social por intermedio de las juntas mdicas especializadas del artculo 3 de la presente ley. ARTICULO 5.- El Poder Ejecutivo reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) das posteriores a la promulgacin. ARTICULO 6.- Comunquese al Poder Ejecutivo. DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTINUEVE DIAS DEL MES DE SETIEMBRE DEL AO MIL NOVECIENTOS OCHENTA Y NUEVE. ___________________________________________________________________________________ El Poder Ejecutivo Nacional BUENOS AIRES, 23 OCTUBRE 1998 VISTO el Expediente N 2002-4252/96-0 del registro del MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL, y considerando: Que por el mismo tramita la reglamentacin de la Ley 23.753, que contiene previsiones sobre aspectos relevantes de la prevencin de la diabetes y de distintos problemas derivados de la atencin de pacientes diabticos. Que resulta necesario dictar la correspondiente reglamentacin a efectos de posibilitar su aplicacin en el ms breve plazo posible. Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS del MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL ha tomado la intervencin de su competencia. Que se acta en ejercicio de las atribuciones conferidas por el artculo 99, inciso 2) de la CONSTITUCION NACIONAL. Por ello,
116
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA DECRETA: ARTICULO 1 .- EL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL , por intermedio de la SECRETARA DE PROGRAMAS DE SALUD y de las reas tcnicas de su dependencia que correspondieran, actuar como Autoridad de Aplicacin de la Ley 23.753 y del presente Decreto reglamentario. ARTICULO 2.- EL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL promover, por la va que corresponda, la adhesin de las provincias y eventualmente de otras jurisdicciones al rgimen de la citada Ley y de la presente Reglamentacin. ARTICULO 3.- La Autoridad de Aplicacin dispondr a travs de las distintas jurisdicciones las medidas necesarias para garantizar a los pacientes con diabetes el aprovisionamiento de los medicamentos y reactivos de diagnstico para autocontrol que se estimen como elementos indispensables para un tratamiento adecuado, segn lo establecido en el Programa Nacional de Diabetes y en las normas tcnicas aprobadas por autoridad competente en el orden nacional. ARTICULO 4 .- El aprovisionamiento de medicamentos y dems elementos a que se refiere el artculo precedente ser financiado por las vas habituales de la seguridad social y de otros sistemas de medicina privada para cubrir las necesidades de los pacientes comprendidos en los mismos, quedando a cargo del rea estatal en las distintas jurisdicciones el correspondiente a aquellos pacientes carentes de recursos y de cobertura mdico social. ARTICULO 5 .- EL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL instar a las distintas jurisdicciones a lograr la cobertura del CIEN POR CIENTO (100) de la demanda en el caso de la insulina y de los elementos necesarios para su aplicacin y una cobertura progresivamente creciente nunca inferior al SETENTA POR CIENTO ( 70) para los dems elementos establecidos en el mencionado Programa y las normas tcnicas correspondientes. ARTICULO 6 .- EL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL instar a las jurisdicciones a que en previsin de situaciones de emergencia que afecten la cadena de produccin, distribucin o dispensacin de insulina, establezcan las medidas de excepcin que estimen necesarias para asegurar lo establecido en el artculo 3 de la presente reglamentacin. ARTICULO 7 .- Son competentes, para el cumplimiento de lo establecido en el artculo 3 de la ley 23.753 , las comisiones mdicas creadas por la Ley 24.241 modificadas por la Ley 24.557. Se constituirn comisiones mdicas en el mbito del MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL para intervenir en cualquier controversia de la previstas en el artculo 4 de la Ley 23.753. ARTICULO 8 .- Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro Oficial y archvese. ANEXO 5 RESPUESTAS A) PNCREAS Repuestas 1. Explique brevemente la ubicacin del pncreas Se ubica transversalmente por detrs del estomago y se extiende desde la segunda porcin del duodeno hasta el bazo.

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

117

2. Complete los espacios en blanco Responsabilidad del pncreas -Digestin de las grasas, de las protenas y de los hidratos de carbono de cadena larga (polisacridos), mediante las enzimas digestivas secretadas por las clulas glandulares del pncreas - Regulacin del nivel de glucosa sangunea a travs del pncreas endcrino, mediante la insulina (hormona hipoglucemiante) y el glucagon (hormona hiperglucemiante).

3. Complete el grafico. Pncreas excrino

118

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

4. Complete el cuadro con las palabras faltantes. Pncreas endcrino

4. Complete el cuadro con las palabras que falten 6. Responda verdadero o falso y fundamente. a) V b) F La insulina es secretada en el interior de las clulas beta como preinsulina c) F La insulina es liberada en situacin de ayuno de forma continua a un ritmo aproximado de 0.5 a 1 UI/hora, luego de la ingesta puede aumentar de 3 a 10 veces, llegando a secretar a lo largo del da unas 30 a 40 UI d) V e) F La glucosa es la de mayor importancia para la regulacin de la secrecin de insulina

7. Describa brevemente las acciones de la insulina Facilita el transporte de glucosa a travs de la membrana celular, promoviendo su transformacin en productos que dan energa. Favorece la sntesis de glucgeno heptico y muscular y disminuye la neoglucognesis heptica. 8. Complete los espacios en blanco El glucagon es un polipptido de 29 aminocidos que sintetizan las clulas alfa. Tiene una accin hiperglucemiante debido fundamentalmente a su capacidad de acelerar de manera sbita la glucogenlisis heptica y en consecuencia disminuye la reserva de glucgeno en el hgado. 9. a) y c) son las respuestas correctas 10. Explique brevemente las acciones del glucagon Estimula la liberacin de glucosa al torrente sanguneo. Estimula la gluconeognesis y la glucogenlisis. Estimula la protelisis a fin de aumentar la glucogenlisis. Moviliza las grasas de los adipositos. Estimula la lipasa heptica B) RESPUESTA (CETOACIDOSIS DIABETICA) CAD

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

119

1. La CAD es la descompensacin aguda por deficiencia de insulina, caracterizada por hiperglucemia (mayor de 200 mg/dl), glucosuria, cuerpos cetnicos (en sangre y orina), acidosis (pH menor de 7,2) bicarbonato de sodio disminuido (menor o igual de 15 mEq/l). 2. Verdadero o Falso a) verdadero b) verdadero c) falso d) falso e) verdadero f) verdadero g) falso

3. Explicacin del cuadro dficit de insulina El dficit de insulina disminuye la captacin y utilizacin de glucosa, provocando un aumento de la gluconeognesis y al no poder utilizar la glucosa circulante el organismo recurre a las grasas generando un aumento de la liplisis. El aumento exacerbado de la glucosa provoca que el organismo por mecanismos de compensacin intente eliminar sta por medio de la diuresis, al ser la glucosa una protena hidrfila, arrastra grandes cantidades de agua, llevando a la poliuria. Por lo tanto el organismo se encuentra en deshidratacin y activa el mecanismo de la sed. Al encontrarse el organismo en dficit de insulina, y no poder utilizar la glucosa circulante, se incrementa el apetito (polifagia) llevando a un incremento mayor de la glucemia, en esta etapa el organismo se encuentra en lo denominado hambre celular y recurre a las grasas como fuente de energa. La utilizacin de las grasas provoca el aumento de la liplisis quedando como desecho los cuerpos cetnicos (cetosis). La cetosis conlleva a un estado de acidosis en el cual se puede observar respiracin de Kussmaul y vmitos. Y stos junto con la poliuria provocan la prdida de agua y electrolitos, llegando a la deshidratacin extracelular, dando como manifestacin clnica hipotensin y taquicardia, y si no es tratada a tiempo al shock hipovolmico. 4.a) Principales causas de CAD procesos infecciosos estrs emocional enfermedad cardiovascular tratamiento con corticoides b) Errores en el tratamiento utilizacin de insulina en mal estado sustitucin de insulina por frmacos orales transgresiones dietticas c) El dficit d insulina provoca: disminucin de la captacin de glucosa disminucin de la utilizacin de glucosa aumento de la liplisis d). La cetosis conlleva a un estado de acidosis en el cual se puede observar: 5. todas son correctas C) RESPUESTAS AUTOEVALUACION CETOSIS 1. En la Diabetes insulinodependiente, cuando actan determinados factores desencadenantes, la cetognesis aumenta y se pueden detectar cuerpos cetnicos en la orina. Esta situacin metablica, en ausencia de acidosis, se conoce como cetosis diabtica simple y es consecuencia de la falta de insulina o del aumento de sus necesidades.
120
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

2. Cuando la cetosis es debida a un dficit de insulina, el mecanismo fisiopatolgico es igual al descrito para la cetognesis de la CAD y se acompaa de hiperglucemia y glucosuria. Otra posibilidad es que la cetosis sea debida a un aporte insuficiente de carbohidratos, sea consecuencia de un ayuno excesivo, o bien que se produzca por el incremento de las hormonas de contrarregulacin en respuesta a una hipoglucemia. En estas situaciones lo ms caracterstico es que la glucosuria sea prcticamente nula o incluso ausente. 3. a) correcto. b) incorrecto c) incorrecto. d) correcto. D) RESPUESTAS AUTOEVALUACION HIPOGLUCEMIA. Definicin: Es una de las complicaciones del diabtico (glucosa menor a 60 mg/dl) que se da al administrar dosis inadecuadas de insulina, cuando el nio no come regularmente, o realiza ejercicios en forma excesiva. La hipoglucemia produce debilidad, sudoracin fra, confusin y coma. En casos frecuentes de hipoglucemia en nios menores de 5 aos pueden alterar de manera permanente el desarrollo intelectual, los nios pueden no ser conscientes de los sntomas de alarma de la hipoglucemia. Acciones: la ingesta de un terrn de azcar aliviar los sntomas en 10 15 minutos. Tambin se alivian los sntomas tomando un vaso de jugo de naranja, una bebida templada que contenga azcar, un bombn o un trozo de pastel. Si los sntomas no desaparecen se debe consumir otra vez algo de comida dulce. Cuando los sntomas se hayan calmado, hay que consumir comida adicional (esto se refiere a la importancia de la administracin de las colaciones) para prevenir recadas. E) RESPUESTAS SOBRE INSULINA. 1) ELIJA LA RESPUESTA CORRECTA. a) La insulina rpida y corta, es la insulina regular, corriente o cristalina. b) Prolongada o extendida se refiera a un anlogo lento (Glargina y Determir). c) La insulina NPH es una mezcla de un anlogo rpido protamizado (que extiende su tiempo de accin) con anlogo rpido. d) Bifsica es la insulina zinc protamina. 2) SEALE LO INCORRECTO EN CADA UNA DE ESTAS PROPOSICIONES. a) Las insulinas se venden en tres concentraciones: 40, 80 y 100 UI/cc. Se tiende a unificar las concentraciones en la de 80UI/cc para evitar confusiones en su administracin. b) Las vas de administracin de la insulina son: endovenosa, intramuscular, subcutnea. Para el tratamiento crnico de la DBT la va elegida es la intramuscular. La va endovenosa es de eleccin en caso de de hiperglucemia. 3) RESPONDA CADA OPCION POR FALSO O VERDADERO. a) Para administrar las insulinas NPH y bifsicas no se debe utilizar el mtodo de rolado debido a que se produce destruccin de las molculas del compuesto. F b) La temperatura de conservacin de la Insulina siempre de be ser entre 2 a 8C. Nunca debe permanecer a T ambiente. F c) Para evitar modificaciones en las dosis de insulina se debe evitar el espacio muerto y verificar la no presencia de burbujas de aire. V

4) CUAL DE LAS RESPUESTA NO ES CORRECTA: a, b, c d? a) A fin de disminuir el dolor el la zona de inyeccin se debe tener en cuenta: La insulina debe
Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

121

mantenerse a T de 8C. b) Se debe evitar la presencia de burbujas de aire en la jeringa. c) Es importante que se logre la relajacin del msculo. d) Los distintos sitios de administracin suelen tener distinta velocidad de absorcin. 5) COMPLETE LA SIGUIENTE FRASE La glucemia varia en forma permanente por diversas razones y durante el tratamiento se encuentra influida por la velocidad de absorcin y la sensibilidad a la insulina, el ejercicio, el estrs, las caractersticas de la absorcin de: las comidas Y con respecto a las personas, momento de la vida (niez, adolescencia, pubertad, etc), enfermedades, comorbilidades, complicaciones y cualquier cambio de rutina (viajes, vacaciones, comidas o actividades no esperadas, etc) Estas situaciones pueden obligar a aumentar la frecuencia del monitoreo.

122

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Association.( 2007 ) Standards of care in diabetes Beers Mark Et Col. (2006) Nuevo manual Merck de informacin mdica general: Diabetes mellitus caps.165 y 281 Editorial Ocano . Cao Tarija M. J.( 1995 ).Nutricin y diettica: la dieta en la diabetes .Cap. 19 . Editorial Masson S.A. Carpenito L. (1995). Diagnstico de Enfermera. 5 Edicin: hipo/hiper-glucemia Pgs. 1133-1136. Editorial Mc Graw Hill. Diccionario de sinnimos y antnimos. (2006). Editorial Ocano Diccionario enciclopdico. (2006). Editorial Larousse. Graef John W. Teraputica Peditrica. Sexta Edicin. Editorial Marban. Masson Enfermera Peditrica (1992).Editorial Salvat. Ozuna B. y Mazza C. (2000). Criterios de atencin. Hospital de Pediatra Prof. Dr.J.P.Garrahan .Ao 2005. Volumen 2: Atencin de la cetoacidosis diabtica. Smith-Temple J. / Young Johnson J. Gua de procedimientos para enfermeras. Segunda Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Sociedad Argentina de Diabetes (2007).Opiniones y recomendaciones: Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina. Actualizacin. Stedman Bilinge. (2001). Diccionario de Ciencias Mdicas Editorial Mdica Panamericana. Totora G. y Grabowski S. Principios de anatoma y fisiologa .Novena Edicin Editorial Oxford. Roche Diagnostics http://www.accuchek.cl/autocuidado/autocuidado_alimen.php 2008 http:// www.equitron.com/diabetes

Curso de Actualizacin en Temas de Enfermeria Peditrica: Primera Unidad

123