Gua de manejo en servicios

G u a d e m a n e j o e n s e r v i c i o s

de urgencias
d e u r g e n c i a s

Trauma craneoenceflico y
T r a u m a c r a n e o e n c e f l i c o y

raquimedular en la poblacin
r a q u i m e d u l a r e n l a p o b l a c i n

peditrica
p e d i t r i c a

Rosalba Pardo Carrero, MD

Especialista en pediatra de la Pontificia Universidad Javeriana Especialista en cuidado intensivo peditrico Docente Universidad del Rosario Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo Clnica Infantil Colsubsidio

Introduccin
Estas guas tienen el propsito de unificar criterios en el manejo de los pacientes en edad peditrica que lleguen a los servicios de urgencias donde se atienda esta poblacin. Las recomendaciones estn basadas en la evidencia recopilada por las siguientes asociaciones cientficas: International Brain Injury Association, Society of Critical Care Medicine, Sections of Neurological Surgeons, Congress of Neurologic Surgeons, American College of Emergency Physicians y World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Las recomendaciones fueron publicadas en las principales revistas cientficas del mundo.

Palabras clave: Lesin cerebral traumtica en pediatra, nios, guas clnicas pediatric traumatic brain injury, children, clinical guidelines. Rango de bsqueda 10 ltimos aos. Estrategias de bsqueda: se realiz en las bases de datos Medline y Embase por trminos de MeSH (medical subject headings), traumatic braind injury and children, and clinical guidelines and management, desde 1995 hasta febrero del 2010. Trminos utilizados
TCE: trauma craneoenceflico. PPC: presin de perfusin cerebral. PIC: presin intracraneana. PAM: presin arterial media.
CCAP Volumen 9 Nmero 2

13

Gua de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoenceflico y raquimedular en la poblacin peditrica

Trauma craneoenceflico en el nio menor de dos aos

Cada en superficies duras. Cefalohematoma. Trauma no presenciado. Sospecha de maltrato.

Alto riesgo de lesin craneal: recomendacin para practicar TAC: Depresin del estado de conciencia. Signos de focalizacin. Signos de fractura deprimida o de base de crneo. Irritabilidad (no consolable). Fontanela abombada. Convulsiones. Vmito > 5 veces o por ms de 6 horas. Perdida de conciencia > 1 min. Riesgo intermedio de lesin intracraneana: observacin 4-6 horas o TAC: Vmito 3 a 4 episodios. Prdida transitoria de conocimiento < 1 min. Historia de letargia o irritabilidad que se han resuelto al momento del examen. Conductas no habituales reportadas por los padres. Riesgo intermedio con mecanismo desconocido o hallazgos al examen que indiquen fractura: TAC cerebral, considerar observacin por 6 horas: Mecanismo de alto impacto, alta velocidad o cada desde ms de 1 metro de altura.

Bajo riesgo de lesin intracraneana: observacin en urgencias o en casa: Mecanismo de baja energa o cada < 1 metro. No signos ni sntomas > de 2 horas despus del trauma. Mayor de 12 meses.

Trauma craneoenceflico severo

Definicin
De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank, se incluyen bajo la denominacin de TCE grave todos aquellos pacientes que presentan una puntuacin en la escala de coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos dentro de las primeras 48 horas del accidente y despus de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico, manitol, etc.). Aunque los criterios de admisin modifican considerablemente los porcentajes propios de

Figura 1. Evaluacin en el servicio de urgencias y triage de pacientes peditricos con TCE con GCS 14 nios mayores de 2 aos
No

Alteracin del estado mental. Examen neurolgico anormal. Evidencia clnica de fractura de craneo (signo de Battle, hemotimpano, depresin palpable). S Servicio de urgencias con disponibilidad de manejo de trauma peditrico.

No

Historia de prdida leve de la conciencia. Amnesia. TCE previo. S Considerar TAC vs. observacin clnica. Considera necesario TAC cerebral. Muestra lesiones?

Considera adecuada la observacin en casa.

No

Individualice manejo del paciente. S Interconsulta neurociruga y UCI.

TAC cerebral.

Observacin en casa, prevencin y educacin.

Fuente:

14 Precop SCP

Rosalba Pardo Carrero

cada centro, aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan un traumatismo craneoenceflico grave.
1. Sistemas de atencin del trauma. Centros de trauma peditrico con neurocirujano

a) En un rea metropolitana, los pacientes peditricos con TCE grave deberan ser trasladados directamente a un centro especializado en trauma peditrico. b) Las guas para pacientes adultos con TCE citan estudios que demuestran una menor mortalidad global despus de la implementacin de sistemas de atencin especializados en trauma que cuentan con neurociruga e imgenes diagnsticas.
2. Manejo prehospitalario de la va area

mscaras larngeas conectadas a bolsas de reanimacin (amb). La evidencia actual demuestra que, si la va area puede ser mantenida con amb y si el paciente puede ser por esta va oxigenado y ventilado de manera adecuada, se puede esperar a que la intubacin sea hecha por un experto, obtenindose mayores beneficios.
3. Manejo de la presin arterial, oxigenacin y terapias especficas para proteccin cerebral previo al ingreso a la UCI

a) Se debe identificar y corregir rpidamente la hipotensin mediante resucitacin con lquidos (cristaloides). b) En los nios la hipotensin se define como presin sistlica por debajo del 5 percentil por grupo etario o por signos clnicos de shock (piel fra, mal prefundida, tono moteado, ausencia de pulsos distales). c) Si el paciente presenta hipotensin, est indicada la evaluacin de lesiones extracraneales asociadas. d) El monitoreo de la presin arterial debe ser frecuente y exacto. La administracin de lquidos debe ser oportuna para mante ner la presin sistlica dentro del rango normal en nios mayores de 1 ao con la frmula: 90 + (2 x edad expresada en aos). e) No se recomienda la administracin de manitol como medida profilctica, pero este medicamento puede tenerse en cuenta en pacientes euvolmicos con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo (1 g/kg). f) No se recomienda la hiperventilacin profilctica. Se puede considerar en pacientes con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo, una vez corregida la hipotensin o la hipoxemia.
CCAP Volumen 9 Nmero 2

a) Se debe evitar la hipoxia o intentar corregirla inmediatamente y administrar oxgeno suplementario. b) No hay evidencia para apoyar que la intubacin endotraqueal presente ventajas frente a la ventilacin a travs de bolsas de reanimacin con mscara (amb) en el manejo prehospitalario de la va area en pacientes peditricos con TCE. c) Si es posible la intubacin endotraqueal, hay que realizarla, pues es el procedimiento ms eficaz para mantener la va area, siempre y cuando se cuente con un experto en intubacin endotraqueal en nios y se tengan todos los aditamentos necesarios. d) En la fase de resucitacin es adecuado aplicar oxgeno al 100% como terapia inicial. e) Se debe evaluar continuamente la oxigenacin mediante oximetra de pulso. f) El mantenimiento de una adecuada oxigenacin y ventilacin puede hacerse utilizando

15

Gua de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoenceflico y raquimedular en la poblacin peditrica

4. Indicaciones para la monitorizacin de presin intracraneana en pacientes peditricos con TCE

6. Tecnologa para la monitorizacin de la presin intracraneana (PIC)

a) La monitorizacin de la presin intracraneana (PIC) es apropiada en lactantes y nios con TCE grave (Glasgow < 8). La presencia de fontanela abierta en los lactantes no impide el desarrollo de hipertensin endocraneana y no excluye la utilidad de la monitorizacin de la PIC. b) La monitorizacin de la PIC no es indicacin de rutina en lactantes o en nios con TCE leve o moderado; sin embargo, el mdico tratante puede decidir monitorizar la PIC en pacientes conscientes con lesiones traumticas que ocupan espacio o en pacientes con sedacin, bloqueo neuromuscular o anestesia.
5. Umbral para el tratamiento de la hipertensin endocraneana

a) En pacientes peditricos en los que est indicado la monitorizacin de la PIC, los mtodos precisos y confiables son: el catter intraventricular, el transductor de presin externo o el catter con transductor de presin en la punta. Un catter de ventriculostoma tiene la ventaja de permitir el drenaje teraputico de lquido cefalorraqudeo. b) Las infecciones clnicamente significativas asociadas con monitores de PIC son poco frecuentes y no deben impedir la decisin del monitoreo.
7. Presin de perfusin cerebral

a) Los datos existentes no son suficientes para sostener estndares de tratamiento. b) Se recomienda mantener una presin de perfusin cerebral mayor de 50 en nios con TCE. c) El monitoreo fisiolgico cerebral avanzado puede ser til para definir la presin de perfusin cerebral ptima en pacientes individualmente. d) Debe prevenirse siempre la hipotensin.
8. Uso de sedacin y de bloqueo neuromuscular

a) Aunque no se han establecido valores especficos de la PIC para iniciar tratamiento en nios con TCE grave, est claro que los picos prolongados o los grandes aumentos de la PIC se relacionan con un mal resultado. Algunos estudios retrospectivos han definido aumento de la PIC como un valor persistente de 20 a 25 mmHg. El objetivo del tratamiento es mantener la PIC < 20 y eliminar los aumentos de PIC > 25 a 30, con duraciones de ms de 3 minutos. b) Los niveles de mortalidad en diversos trabajos se han correlacionado con aumentos de la PIC > 40; valores de PIC entre 20 y 40 se asociaron con resultados moderados (pocas defunciones, algunas discapacidades severas y otras discapacidades leves); valores de PIC < 20 se han asociado con buenos resultados. c) Conclusin: la mayora de estudios apoyan un valor de umbral de tratamiento de la PIC > 20 a 25 mmHg.

a) Los datos existentes no son suficientes para mantener un estndar de tratamiento en este tem. b) Se considera que el tratamiento con sedantes y analgsicos es favorable en una serie de trastornos fisiopatolgicos asociados al TCE severo. Pueden facilitar el mantenimiento de la va area de catteres vasculares y de otros monitores, facilitan el transporte de pacientes para la realizacin de

16 Precop SCP

Rosalba Pardo Carrero

procedimientos, son tiles para mitigar aspectos del dao secundario, disminuyen las demandas metablicas cerebrales al controlar el dolor y el estrs. c) Los sedantes y analgsicos requieren asistencia respiratoria mecnica. d) El analgsico recomendado es el fentanyl; faltan datos sobre la utilizacin de benzodiacepinas. Un estudio sobre ketamina, que ha sido contraindicada tradicionalmente cuando existe presin intracraneana elevada, mostr reduccin de 2 a 5 mmHg de la PIC. e) La utilizacin de analgsicos potentes y sedantes debe ser hecha con monitorizacin preferiblemente en una unidad de cuidado intensivo. f) Se ha sugerido que el uso de bloqueadores neuromusculares puede reducir la PIC por una serie de mecanismos que incluyen reduccin de la presin en la va area e intratorxica, disminucin de las demandas metablicas mediante la eliminacin de la contraccin muscular esqueltica. g) Entre los riesgos de utilizacin del bloqueo neuromuscular, estn la hipoxemia secundaria a la extubacin involuntaria, el enmascaramiento de convulsiones y una incidencia mayor de neumona nosocomial. h) El empleo de bloqueadores neuromusculares implica unidad de cuidado intensivo, ventilacin mecnica y monitoreo estricto. Si el paciente llega con un TCE severo, se recomienda, en el servicio de urgencias, colocar una dosis de fentanyl de 2 mcg/kg, administrados lentamente con el fin de minimizar el dolor que puede producir mayor hipertensin endocraneana. Si el traslado a la unidad de cuidado intensivo demora ms de 60 minutos, puede colocarse una segunda dosis.

9. Papel del drenaje de lquido cefalorraqudeo en el tratamiento del TCE severo

a) El drenaje de lquido cefalorraqudeo puede ser considerado una opcin en el tratamiento de la presin intracraneana elevada en nios con TCE severo. b) Algunos estudios realizados en nios con TCE severo han mostrado descenso de la presin intracraneana, lo que podra influir en la disminucin de la mortalidad y de las secuelas. c) El drenaje de lquido cefalorraqudeo es una opcin de tratamiento en pacientes con hipertensin intracraneana refractaria.
10. Uso de terapia hiperosmolar en el TCE severo

a) La solucin salina hipertnica es efectiva en el control de la presin intracraneana posterior a TCE grave. La dosis recomendada oscila entre 1 y 5 ml/kg por hora administrada en forma escalonada en infusin continua. El objetivo es mantener la PIC por debajo de 20. b) El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada luego de TCE severo en bolos que varan entre 0,25 y 1 g/kg. En los pacientes en los que se use manitol, se debe mantener la euvolemia mediante la reposicin de lquidos. c) Estudios realizados con manitol en poblacin general que incluye nios y adultos han mostrado que bolos de 0,25, 0,5 y 1 g/kg redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de los casos respectivamente. Se necesita un promedio de 196 minutos para que la PIC vuelva a su nivel basal; la reduccin ms rpida se registr en 40 minutos. d) El manitol puede provocar hiperemia reactiva y aumento del volumen sanguneo cerebral,
CCAP Volumen 9 Nmero 2

17

Gua de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoenceflico y raquimedular en la poblacin peditrica

porque la autorregulacin de la viscosidad y de la presin son deficientes. Por esta razn, algunos autores recomiendan no administrar manitol excepto que exista una alta probabilidad de lesin ocupando espacio; sin embargo, este riesgo hipottico de manejo de este medicamento no debe llevar a los pediatras a desestimar su administracin en las primeras 48 horas despus del trauma. e) Estudios realizados con solucin salina al 3% (514 mEq/l) en poblacin peditrica mostraron reduccin en los picos de la PIC e incremento en la presin de perfusin cerebral. El aumento mximo de sodio srico fue 15 mEq/l/da. En trminos generales, los nios han demostrado una buena tolerancia a la hiperosmolaridad e hipernatremia. Adems, la permanencia en la unidad de cuidado intensivo y la ventilacin mecnica asistida ha sido menor en pacientes tratados con solucin salina hipertnica respecto a los que no la reciben. Esta solucin aparenta ser segura; no se ha observado rebote de la PIC, mielinolisis central pntica ni hemorragia subaracnoidea.
11. Uso de la hiperventilacin en el manejo de la etapa aguda del TCE severo

c) En pacientes con herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo, puede resultar necesaria, durante breves perodos, una hiperventilacin intensa y controlada.
12. Uso de barbitricos en TCE severo

a) El tratamiento con barbitricos a altas dosis puede considerarse en pacientes hemodinmicamente estables, TCE grave recuperable e hipertensin intracraneana refractaria. b) Cuando se utilizan barbitricos, es indispensable contar con monitoreo hemodinmico y soporte cardiovascular. c) Se recomienda en este caso el uso de pentotal, recordando que los estudios muestran una disminucin del gasto cardaco y de la resistencia vascular sistmica, que puede producir hipotensin, por lo tanto, esta terapia debe ser manejada con estricto monitoreo y solo si existe hipertensin intracraneana refractaria a otras modalidades de tratamiento. d) Aunque los estudios sobre poblaciones pequeas han mostrado la efectividad en los barbitricos para disminuir la PIC en casos de hipertensin intracraneana refractaria, los barbitricos se asocian a depresin miocrdica, mayor riesgo de hipotensin y necesidad de soporte de la presin arterial con lquidos e inotrpicos; por esto, su utilizacin requiere una adecuada monitorizacin sistmica. No hay evidencia que apoye la profilaxis con barbitricos en nios con TCE grave para aprovechar los efectos neuroprotectores ni para prevenir hipertensin intracraneana.
13. Control de la temperatura en TCE severo

a) En nios debera evitarse la hiperventilacin leve o profilctica (PaCO2 < 35). Se puede contemplar la hiperventilacin leve (PaCO2 30 a 35 mmHg) por perodos ms prolongados en caso de hipertensin intracraneana refractaria a sedacin, analgesia, bloqueo neuromuscular, drenaje de lquido cefalorraqudeo y terapia hiperosmolar. b) La hiperventilacin agresiva (PaCO2 < 30 mmHg) se puede considerar como opcin de segunda lnea en caso de hipertensin refractaria. Se sugiere monitorizar el flujo sanguneo cerebral, la saturacin de oxgeno venosa yugular o la oxigenacin del tejido tisular cerebral, para ayudar a identificar la presencia de isquemia cerebral.

a) A pesar de que no hay suficientes estudios para sostener un estndar de tratamiento en este tema, haciendo una extrapolacin de los datos de adultos, debera evitarse la hipertermia en nios con TCE grave.

18 Precop SCP

Rosalba Pardo Carrero

b) Se considera hipertermia postraumtica la temperatura corporal central mayor de 38,5C; e hipotermia, la temperatura menor de 35C. Las publicaciones cientficas actuales indican que la hipertermia agrava el dao postraumtico, porque aumenta la respuesta fisiopatolgica aguda posterior a la lesin, a travs de mltiples mecanismos. c) En la actualidad, no hay publicaciones que sostengan el control de la temperatura corporal o la hipotermia teraputica en nios con TCE severo. A partir de estudios de adultos, se han visto como opciones de tratamiento evitar la hipertermia y considerar la hipotermia como manejo de la hipertensin intracraneana refractaria.
14. Tratamiento quirrgico de la hipertensin intracraneana en nios

15. Uso de esteroides en TCE severo en nios

a) Los corticoides reducen de forma significativa la produccin de cortisol endgeno: pueden asociarse a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. b) No se recomienda el uso de corticoides para mejorar el resultado ni para disminuir la presin intracraneana en pacientes peditricos con TCE severo. Existen dos estudios clase II que no lograron demostrar la eficacia de los esteroides en esta patologa.
16. Profilaxis anticonvulsivante

a) Las convulsiones postraumticas se dividen en tempranas, que ocurren dentro de los primeros siete das, y tardas, posteriores a los siete das. Existen factores predisponentes como:

a) Aunque los datos existentes no son suficientes para sostener un estndar de tratamiento en este tema, se debera contemplar la craniectoma descompresiva en nios con TCE severo, tumefaccin cerebral difusa e hipertensin intracraneana refractaria al manejo mdico intensivo de manera temprana. b) Tambin considerar la craniectoma descompresiva en el manejo de nios con TCE severo e hipertensin intracraneana refractaria al manejo mdico, secundarios a lesin por maltrato. c) En particular, la craniectoma descompresiva estara recomendada en nios con TCE grave e hipertensin intracraneana refractaria con injuria cerebral potencialmente recuperable. Los pacientes con deterioro secundario en la escala de Glasgow y/o que evolucionan con sndrome de herniacin cerebral dentro de las primeras 24 a 48 horas del traumatismo representan un grupo candidato a este procedimiento.

Puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 10. Contusin cortical. Fractura de crneo deprimida. Hematoma (subdural - epidural - intracerebral).

En caso de que el paciente presente episodios convulsivos, est bien establecido el tratamiento con fenitona. Actualmente no se recomienda el uso rutinario de profilaxis para convulsiones en caso de TCE severo.

Trauma raquimedular en nios

Esta condicin es ms comn en los adultos; sin embargo, el 5% de las lesiones medulares corresponden a poblacin peditrica. La mayora de estas son descritas en adolescentes secundarias a accidentes automovilsticos y prctica de deportes de riesgo. En nios menores de 10 aos se relacionan con cadas y accidentes de trnsito. Se ha referenciado la lesin medular secundaria a la apertura de bolsas de aire en accidentes
CCAP Volumen 9 Nmero 2

19

Gua de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoenceflico y raquimedular en la poblacin peditrica

automovilsticos en nios menores de 12 aos cuando estos van como pasajeros en el asiento de adelante; por esta razn, la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda que todo nio menor de 12 aos viaje en el asiento posterior de los vehculos familiares. La lesin de la mdula espinal en nios puede enmarcarse en cuatro categoras: fracturas aisladas (41%), fractura con subluxacin (33%), subluxacin sola (10%), lesin traumtica de la mdula espinal sin evidencia radiogrfica (SCIWORA, por su sigla en ingls) (16%). El manejo de los nios con trauma raquimedular se basa en las medidas de resucitacin recomendadas para todo trauma: asegurar la va area inmovilizando de la mejor manera posible el cuello y el eje espinal, ofrecer adecuada oxigenacin y ventilacin, y restaurar el estado hemodinmico.

Aunque muchos protocolos siguen recomendando esteroides en etapas tempranas del manejo, su real beneficio es objeto de controversia. Se sugiere el uso de altas dosis de metilprednisolona: 30 mg/kg/dosis seguidas de una infusin continua de 5,4 mg/kg/h por 24 horas en los pacientes que inicien el tratamiento entre las 3 y 8 horas posteriores al trauma o una infusin por 48 horas en los pacientes que reciban el manejo pasadas las primeras 8 horas. Hasta el momento no existen terapias alternativas. El manejo crnico de estos pacientes depender de las secuelas e incluye el soporte ventilatorio, el tratamiento de la espasticidad, de la escoliosis progresiva, de la vejiga neurognica, de la disfuncin intestinal y, sobre todo, el apoyo psicolgico debido al impacto que produce la parlisis, y adecuados medios de rehabilitacin.

Lecturas recomendadas
1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of traumatic brain injury in pediatric patient. Pediatric Crit Care Med 2003;4(3). 2. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000;17:451-553. 3. Hall JR, Reyes HM, Meller JL, Loeff DS, Dembek R. The outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric trauma center. J Pediatr Surg 1996;31(1):72-6. 4. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, Goodrich SM, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283(6):783-90. 5. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith KR Jr, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. New Engl J Med 2001;344(8):556-63. 6. Guas para el manejo mdico en la etapa aguda del traumatismo encefalocraneano grave en infantes, nios y adolescentes. Rosario (Argentina): Fundacin Alas, Oregon Health Science University, 2005. 7. Thiessen ML, Woolridge DP . Pediatric minor closed head injury. Pediatr Clin North Am 2006;53(1):1-26. 8. Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin North Am 2004;51(2):271-303. 9. Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric injuries: prevention to resolution. Surg Clin North Am 2007;87(1):207-28.

20 Precop SCP

Rosalba Pardo Carrero

examen consultado

6. Para los nios menores de dos aos son factores de alto riesgo de lesin craneal y recomendacin de TAC cerebral, los siguientes, excepto:

A. depresin del estado de conciencia B. signos de focalizacin C. convulsiones D. cefalohematoma E. vmito > 5 veces o por ms de 6 horas

7. Para nios mayores de dos aos, con Glasgow mayor o igual a 14, se debe considerar TAC de crneo frente a observacin clnica en las siguientes circunstancias, excepto:

A. historia de prdida leve de la conciencia B. amnesia C. vmito en una oportunidad D. trauma de crneo previo

8. En el manejo de pacientes con trauma de crneo severo debe evitarse:

A. hipotensin arterial B. hipertermia C. hipoxia D. dolor E. todos los anteriores

9. Con respecto al manejo de trauma de crneo severo, cul de las siguientes afirmaciones es cierta:

A. no se recomienda el uso de corticoides para mejorar el resultado ni para disminuir la presin intracraneana B. el uso de corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas C. actualmente no se recomienda el uso rutinario de profilaxis para convulsiones D. no hay evidencia que apoye la profilaxis con barbitricos E. todas las anteriores afirmaciones son ciertas

CCAP Volumen 9 Nmero 2

21

Gua de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoenceflico y raquimedular en la poblacin peditrica

examen consultado

10. El manejo de los nios con trauma raquimedular se basa en:

A. medidas de resucitacin: ABC B. asegurar la va area C. inmovilizacin cervical y de columna D. restaurar el estado hemodinmico E. todas las anteriores

22 Precop SCP