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CAPTULO 98

Captulo 98
URGENCIAS DE PSIQUIATRA: CRISIS DE ANSIEDAD, LA CONDUCTA SUICIDA, EL PACIENTE AGITADO
L. Snchez Bonome - A. Julin Jimnez

CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (aunque esto vara mucho de una persona a otra). Tambin se le denomina "ataque de pnico". Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblores, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonalizacin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control. ACTUACIN EN URGENCIAS 1.- Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando el sndrome clnico del Trastorno de Angustia , tambin pueden darse dentro de: 1.1. Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc. 1.2.Como respuesta a una situacin ambiental estresante. 1.3. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC (como la cocana y las anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depresores del SNC (como el alcohol o las benzodiacepinas). 1.4.Otras causas orgnicas que habr que descartar (cuadro 98.1).
Cuadro 98.1: Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad
q q q q

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Angor o infarto agudo de miocardio Taquiarritmias

Feocromocitoma Embolismo pulmonar q Crisis hipoglucmicas q EPOC

2.- Pr uebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psiquitrico no quede claro habr que realizar un examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, placa de trax, ECG y una gasometra arterial si ha habido una gran hiperventilacin, por el riesgo de alcalosis respiratoria. En caso de sospecha de otras patologas deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio ms detallado (funcin tiroidea, etc.). 3.- Tratamiento y medidas generales: 3.1. Una vez descartada cualquier causa orgnica, habr que calmar al paciente, informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los sntomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo posible conviene explicarle la naturaleza de la sintomatologa.

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3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentacin aguda del cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolticos ya nos puede orientar sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se coloque en decbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de diez minutos) para corregir los trastornos gasomtricos. De cualquier manera, en la mayora de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas para controlar los sntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzodiacepinas, a ser posible de alta potencia, Alprazolam, 1 comp. = 0,5 o 1 mg, a dosis de 0,5 o 1 mg, o Loracepam 1 comp. = 1 mg, a dosis de 1 mg, por va sublingual , pueden ser suficientes para revertir en poco tiempo una sintomatologa moderadamente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue presentando sntomas importantes podremos repetir la dosis. En casos ms extremos podemos recurrir a benzodiacepinas por va intramuscular, por ejemplo una ampolla de Diacepam, 1 amp. = 10 mg, a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente y con una dosis mxima de hasta 60 mg/da. 3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, recomendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole ya desde el Servicio de Urgencias un tratamiento profilctico de las crisis, por ejemplo, aquel que le haya sido til para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5 a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas. 4.- Criterios de derivacin: La derivacin al psiquiatra desde Urgencias se har: 4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, incapaciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamiento ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos. 4.2. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psiquitrico.

LA CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias mdicas en general y psiquitricas en particular. En s pueden ser el motivo de la consulta. Pero puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: trastorno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o crisis personales recientes con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habr que explorar las intenciones autolticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clnica. CRITERIOS DE GRAVEDAD Para determinar la gravedad de la ideacin o intento autoltico habrn de valorarse varios aspectos: 1. Factores de riesgo: ver cuadro 98.2 2. En un paciente que acaba de realizar un intento de suicidio se debe analizar el carcter premeditado o impulsivo del mismo, las oportunidades que di a ser descubierto por alguien y si los factores que llevaron a la tentativa han cambiado o

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no. La letalidad del intento es importante, y deberemos tomar en serio sobre todo los intentos violentos, con armas de fuego, ahorcamiento o defenestraciones.
Cuadro 98.2: Principales factores de riesgo del suicidio consumado
q q q q

Vejez Sexo masculino Viudedad y soltera Marginacin social

Soledad Intentos previos q Antecedentes familiares de suicidio

q

q q

Enfermedad psiquitrica Enfermedad fsica incapacitante o crnica

3. Un nmero importante de conductas autoagresivas se realizan con cortes superficiales o ingiriendo cantidades de frmacos que no tienen posibilidad letal. Suele haber en ellos algn componente de manipulacin ambiental, y el paciente puede cumplir criterios de trastorno lmite o histrinico de la personalidad. ACTITUD EN URGENCIAS Se ha de dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, pues de lo contrario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas. El paciente puede describir su ideacin suicida de forma espontnea, pero si no lo hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda inducir a realizarlo . v Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo, an en contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia, se avisar al Jefe de la Guardia y si es preciso, a la polica. v Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolticas activas debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar la verdadera gravedad y riesgo as como la actuacin posterior. v Tras la valoracin psiquitrica pertinente, el manejo depender en gran medida del diagnstico. Los pacientes con depresin severa pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de forma inmediata. De igual forma, en los trastornos de personalidad, la implicacin de la familia y los amigos y la manipulacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis. Las ideas suicidas en los pacientes esquizofrnicos deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer tentativas violentas con mtodos muy letales. v Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedacin ligera, mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al da, siempre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evitar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser posible, con la cita concertada y con la mayor premura. v Los criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan suficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan dudas.
v

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EL PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz que puede presentarse en gran variedad de trastornos psquicos, constituyendo habitualmente una emergencia mdica. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1.- La presentacin de un sndrome de agitacin en un paciente sin historia previa de trastorno psiquitrico nos debe hacer sospechar una causa orgnica o txica: v Trastornos mentales orgnicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, ACVA, epilepsia, etc. v Trastornos sistmicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, uremia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+, Ca+, infecciones con afectacin sistmica. v Txicos: simptico-mimticos (cocana, anfetaminas), alucingenos, fenciclidina, alcohol (tanto intoxicacin como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC (benzodiacepinas, barbitricos). Consultar captulos 81 y 82. 2.- En estos casos es imprescindible la evaluacin por parte de Medicina Interna, debiendo realizarse, siempre que sea posible, las pruebas complementarias bsicas para descartar el trastorno orgnico que se sospeche. Bsicamente sistemtico de sangre y orina, glucosa, iones incluyendo calcio, urea, creatinina, gasometra arterial, placa de trax, ECG, y si es preciso TAC y puncin lumbar. 3.- Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquitrica de la agitacin: v Trastornos psiquitricos mayores: descompensaciones psicopatolgicas en pacientes esquizofrnicos o con trastornos delirantes crnicos, episodios manacos, depresiones agitadas, psicosis agudas. v Otros trastornos psiquitricos: trastornos de la personalidad (antisocial, paranoide y lmite con ms frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y conversivos. MEDIDAS GENERALES Hay que procurar calmar al paciente si es posible, estableciendo un dilogo con l. Si esto no resulta eficaz habr que aislar al enfermo y evitarle una excesiva estimulacin por parte del personal y otros pacientes. Ante un paciente agitado y con riesgo de cometer conductas violentas se debern de tomar siempre medidas preventivas: 1.- Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situaciones en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un nmero suficiente de miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso. 2.- Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la conducta, humor, habla o afecto. 3.- Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de utilizarse la sujecin mecnica. 4.- Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo mdico, hay que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. Si se estima que la capacidad de la persona est disminuida y existe riesgo, el paciente no podr abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia y si es preciso al juez o a la polica. (Ver captulo 3: Aspectos Mdico-Legales en Urgencias).

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Tratamiento Si el paciente no est excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales, aunque en la mayora de los casos y en previsin de una escalada sintomtica, se debern utilizar frmacos por va intramuscular. En general se utilizan neurolpticos y benzodiacepinas, teniendo en cuenta una serie de principios: v En los pacientes psicticos los neurolpticos deben ser la primera opcin. Los de mayor utilidad son los de alta potencia, y en concreto el Haloperidol (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora, con una dosis mxima de hasta 100 mg/da. Si se producen efectos secundarios extrapiramidales se pueden corregir fcilmente con anticolinrgicos como el Biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla i.m. Tambin podemos utilizar neurolpticos de baja potencia o sedativos como la Clorpromacina (1 ampolla = 25 mg) a dosis de una ampolla i.m, pudiendo repetir la dosis en 3-4 horas. La Clorpromacina no suele provocar efectos extrapiramidales, pero no se debe administrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto. Muchas veces se utilizan conjuntamente benzodiacepinas y neurolpticos, esta combinacin es segura y se usa a menudo. Una combinacin til puede ser Haloperidol y Cloracepato (1 ampolla = 50 mg) a dosis de una ampolla i.m de cada frmaco, pudiendo repetirse esta combinacin con seguridad si el paciente contina agitado. v Las intoxicaciones por alcohol y otros depresores son una contraindicacin relativa de los neurolpticos de baja potencia y de las benzodiacepinas, ya que se puede producir una sumacin de efectos. En estos casos es til el Tiapride (1 ampolla = 100 mg) a dosis de una o dos ampollas IM, pudindose repetir en 4-6 horas, ya que afecta muy poco al nivel de conciencia. v En las intoxicaciones por estimulantes estn indicadas las benzodiacepinas, podemos utilizar Diacepam (1 ampolla = 10 mg) a dosis de una ampolla IM, o Cloracepato, a dosis de una ampolla IM. Las dosis pueden repetirse cada hora, a menos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus). v En los cuadros de abstinencia a alcohol o a depresores se deben evitar los neurolpticos por riesgo de crisis comiciales, estando indicadas las benzodiacepinas: Diacepam o Cloracepato. v En los trastornos mentales orgnicos ; tanto las benzodiacepinas como los neurolpticos de baja potencia pueden agravar la confusin ya existente, siendo de eleccin los neurolpticos de alta potencia, como el Haloperidol o el Tiapride. BIBLIOGRAFA:
v Goldberg D, editor. Manual Maudsley de psiquiatra prctica. Madrid: Arn Ediciones; 2000. v Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 8 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. v Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1996. v Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4 ed. Barcelona: Masson; 1998.