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DROGODEPENDENCIA Y FAMILIA

Iaki Aramberri; Juan A. Abeijn Escuela Vasco Navarra de Terapia Familiar

1. INTRODUCCIN Si trabajamos en situaciones donde hay una problemtica de drogodependencias, veremos que frecuentemente la familia es uno de los ncleos que el adicto pretende excluir del tratamiento. Tambin suele pasar que la familia cuando acude al mdico llega con el paciente designado y pretende quedarse fuera de la comprensin y del planteamiento de las soluciones. Estas dos situaciones son frecuentes en los contactos con el profesional de atencin al drogodependiente. Se oyen con frecuencia expresiones tales como:

mis padres no saben nada -mi familia est harta no quiero meter a mi familia en esto Y por parte de la familia:

no hacemos carrera con l -la culpa la tienen los amigos -se pone como un loco con la droga o el alcohol -usted sabe lo que hay que hacer.

Es conveniente incorporar a la familia en la propuesta de abordaje cuando hay tantas resistencias por ambas partes? El investigador americano Mc Leland propone que aquellas intervenciones que incluyen a la familia y al entorno del paciente en cualquier propuesta de tratamiento mejoran sensiblemente el pronstico. Cul es el estilo de las relaciones establecidas entre el drogodependiente y su familia? Las hiptesis tradicionales hablaban del drogodependiente como alguien esencialmente vuelto hacia los miembros de su grupo, sus "iguales"; sin embargo cada vez son ms importantes las aportaciones que nos hablan de la evidencia de las relaciones de dependencia del drogodependiente con su familia de origen. La mayora de los drogodependientes conservan lazos familiares muy estrechos. Goldstein ha reseado que los drogodependientes utilizan generalmente la casa de sus padres como punto de referencia constante en su vida, hasta el punto de que las relaciones entre el drogodependiente casado y su familia de origen se han revelado ms importantes para l que las establecidas con el cnyuge. Estas relaciones con la familia, tan estrechas, pueden estar o no en el origen de la drogodependencia, pero es ms que probable que s estn religadas al mantenimiento de dicho consumo de sustancias. Con frecuencia se observa que muchas familias

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parecen mantener la conducta dependiente llegando incluso a ocultar datos de esta conducta al propio mdico y al equipo interviniente. Por otra parte, una vez incorporada la familia al tratamiento sta se convierte segn los propios pacientes en el mejor elemento de ayuda para abandonar la droga. En las estadsticas de los servicios de atencin al drogodependiente no slo el paciente acude al centro acompaado de la familia, sino que en un alto porcentaje la iniciativa de acudir surge de la propia familia, siendo esta iniciativa mucho ms alta en pacientes adolescentes, y especialmente en los contactos con el mdico de cabecera. 2. LA CUESTIN DEL DIAGNSTICO EN DROGODEPENDENCIAS DESDE UNA PERSPECTIVA SISTMICA 2.1.- La "situacin de drogodependencia" Mucho tiempo despus de que desapareciera el comportamiento de drogodependencia de su hijo, una madre sigui espiando la expresin de su cara, los bolsillos de su ropa y el sentido de sus palabras, buscando una droga que ya era totalmente imaginaria. El muchacho, que se haba reinsertado perfectamente en la escuela y haba cambiado de amistades y costumbres radical y, al parecer, definitivamente, pareca haber olvidado por completo el problema de la droga. Pero no poda quejarse de que estaba un poco cansado, ni comer ms o menos que de costumbre, ni retrasarse un poco, ni hablar o callar demasiado sin que su madre se angustiara muchsimo pensando en la droga. Durante mucho tiempo, las sesiones de terapia familiar estuvieron dominadas por la exposicin de estas fantasas de la madre: ella vea las facciones de su hijo crispadas o incluso deformadas por la droga. La cara de su hijo poda cambiar de color; tambin cambiaban los ojos (de pronto se volvan amarillos) y el tono de su voz, mientras que el hijo ya no era el mismo. A medida que fue avanzando la terapia se puso de manifiesto que la madre notaba como inspirados por la droga todos aquellos comportamientos comunicativos con que el hijo demostraba su autonoma con respecto a ella. Y sobre todo salieron a la luz, analizando las argumentaciones ilgicas y contradictorias con las que ella defenda esta tesis, las continuas sugerencias que haca a su hijo para que volviera a su comportamiento drogodependiente. No es fcil traducir en palabras dicha impresin, pero la mezcla de orgullo, horror, admiracin y desdn con que la madre hablaba de las extraezas de su hijo, el clima de misterio y tab que evocaban sus referencias a la droga, su constante asociacin de esta ltima con cualquier placer que experimentara su hijo, la expresin de desencanto con que acoga las buenas noticias de los cambios de su hijo formaban en conjunto el ncleo de una sensacin muy precisa, que los terapeutas fueron capaces de verbalizar para discutirlo con todo el ncleo familiar. Este ejemplo nos parece muy claro para transmitir la idea que ante un comportamiento de consumo de sustancias, no hay que hablar de un sujeto drogodependiente, sino de una situacin de drogodependencia, donde son los elementos en torno al consumidor los que mantienen dicho comportamiento. Por

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ello, para hacer un diagnstico de las drogodependencias, hay que incluir como elementos importantes dichos elementos. En este caso haba una sugerencia implcita por parte de la madre para mantener el consumo, que llegaba al muchacho por dos vas principales: la continua actualizacin de un problema que el muchacho, por su parte, pareca dispuesto a olvidar, y las comunicaciones no verbales con que la madre remachaba a su hijo la relacin autonoma-droga, as como su admiracin hacia las experiencias excepcionales que haba tenido y an poda tener. 2.2.- Claves de lectura en situaciones de drogodependencias: la tipologa de Cancrini: Una de las cuestiones ms complejas en la comprensin del problema de las drogodependencias es la cuestin del diagnostico, es decir el ordenamiento de toda la informacin que el paciente ofrece al terapeuta diferenciando situaciones mediante "etiquetas", o como muy bien define J.L. Linares, "metforas-gua". Ordenar la informacin es importante para poder saber donde est el ncleo central del problema para el paciente y su sistema y entender la funcionalidad del sntoma drogodependencia, y desde ah buscar el tipo de tratamiento ms adecuado. El DSM ha resuelto esta cuestin poniendo el acento en la sustancia y clasificando la informacin a partir de la sustancia consumida: herona, cocana, alcohol... Este ordenamiento de la informacin es til a nivel a nivel epidemiolgico, pero no resuelve el entender las diferencias que dos personas distintas tienen cuando consumen la misma sustancia. Por otra parte la psicologa clsica diferencia las situaciones planteando entidades psicopatolgicas como la neurosis, la psicosis, las psicopatas ...pero a su vez esta clasificacin no incorpora la interaccin del individuo con la sustancia consumida por lo que tambin aqu tendramos problemas para entender la significacin del sntoma en el sistema. Luigi Cancrini ha planteado una tipologa de situaciones de drogodependencia cuya originalidad se encuentra en que establece tres vectores que van a catalizar toda la cantidad de informacin recibida: uno es el referido a las caractersticas del sistema en el que se presenta la drogodependencia aunque se concreta especialmente en la familia como sistema de especial significacin. el segundo son las caractersticas psicolgicas individuales, es decir, cmo la sustancia interfiere y se acopla con la organizacin psicolgica de la persona y sus necesidades intimas en funcin de las teoras del desarrollo de la estructura de la personalidad. el tercer vector se refiere a la relacin con la sustancia y la forma de presentacin de la demanda de tratamiento. Estos tres vectores pueden organizar toda la informacin recibida y construyen los cuatro tipos de drogodependencia propuestos.

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Una caracterstica especial de esta clasificacin tipolgica es su consecuencia practica a nivel de las propuestas de tratamiento que se infieren de ella. A cada grupo le corresponde una oferta de tratamiento lgica que se inscribe en el proceso funcional de la situacin de la drogodependencia como una consecuencia natural. Otra caracterstica es la consideracin de este consumo como auto-terapia. Su estudio clnico demuestra claramente que el uso de frmacos se puede considerar, en el plano de las motivaciones, un intento evasivo y equivocado de auto-terapia. Bajo este punto de vista, la principal dificultad del terapeuta consiste en identificar, conocer y afrontar el problema que antecede, explica y determina la drogodependencia, aportando respuestas alternativas que mejoren las proporcionadas por el proveedor. De acuerdo con un anlisis de este tipo, hay que identificar las condiciones que hacen que el encuentro entre los efectos de la droga y las necesidades de una persona y / o el sistema interpersonal del que forma parte pueda ser una vivencia positiva e importante, hasta el punto de tener que repetirse de un modo obsesivo (pensamiento coartado por el frmaco, que centra gran parte de la afectividad) y desmesurado (el comportamiento se distancia de las dems necesidades de la persona). Debe quedar claro que estas necesidades se pueden intuir o atisbar antes, pero slo se descubren realmente cuando la persona acepta (o lo intenta) prescindir del frmaco. Aqu planteamos la idea, sencilla pero no del todo clara para el mdico y el resto de los asistentes, de que la terapia del drogodependiente no comienza realmente hasta que aqul trata de dejar las drogas. 3. LA DEMANDA DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS 3.1.- Participantes en la interaccin en torno a la demanda 3.1.1 El Usuario de los Servicios Virginia llama por telfono al Centro de Atencin, quiere hablar con el responsable, le plantea el problema de su hijo drogodependiente. Quiere saber qu puede hacer con l porque llega a casa siempre en mal estado. Se le sugiere que hable con l, que le invite a acudir a una consulta, que es muy difcil hacer un tratamiento a distancia, que no se pueden dar medicamentos sin ver al paciente.. pero ella dice que no es posible por que su hijo nunca aceptar acudir a la consulta. La conversacin se prolonga durante unos veinte minutos. Al final el terapeuta se pregunta: servir de algo lo que he dicho a esta mujer? En otra ocasin, Antonia acude a la consulta, como de paso, tras recoger la ltima receta con el hipotensor, le dice al mdico: "A propsito, podra Vd. atender a mi marido? Sabe Vd., bebe mucho, no es de ahora, es de siempre, pero ltimamente est mucho peor, ya no se controla y monta muchas broncas en casa. Pero no va a querer venir, aunque s le digo que es para el corazn... Podra Vd. decirle algo sobre la bebida con esa excusa? Se establece un dilogo entre el mdico y la mujer. Aqul intenta convencerla de que es mejor decirle al marido para qu viene a la consulta. La

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seora insiste: "Si se lo digo no vendr". Al final el mdico cede: "Dgale que venga, ya veremos qu se puede hacer". En esta conversacin han transcurrido quince minutos. Muchos de los servicios que intervienen en problemas de drogodependencias se dan cuenta de que una parte importante de su trabajo se desarrolla no en intervenciones directas con el consumidor sino con un conjunto de personas que en torno a ellos demandan informacin e intervencin, que se sienten tan afectados como el propio consumidor y con cargas importantes de sufrimiento. Dependiendo de la calidad de la intervencin realizada con este conjunto de personas se cambia el pronstico, la evolucin del propio consumo y el tratamiento tendr ms o menos xito. El usuario del servicio no es nicamente el propio consumidor sino que el usuario, desbordando los lmites del propio consumidor se convierte en el conjunto de personas que se encuentra en torno a l y que participan de su problema. Esta situacin va a requerir que el profesional desarrolle estrategias que los incluyan en las soluciones. En este capitulo estudiaremos las caractersticas de la intervencin teraputica teniendo en cuenta todos estos aspectos y reflexionando sobre las caractersticas de la intervencin. 3.1.2 El interviniente Se tiende a pensar que el interviniente es el mdico o el terapeuta que atiende directamente al usuario y que de l y de su preparacin va a depender el resultado de su consulta. Sin embargo la realidad es algo ms compleja: el terapeuta est integrado en un equipo y en un contexto que enva continuamente mensajes al paciente; mensajes explcitos e implcitos, verbales y no verbales, que determinan la secuencia de relaciones que se producir entre l y el paciente. El doctor del consultorio del barrio no entenda porqu siempre acudan a ltima hora los jvenes con problemas de sueo, pidiendo "algo para dormir". El estaba cansado a esa hora, y las consultas con estos jvenes con frecuencia acababan con enfados y tensiones. Un da descubri que la auxiliar encargada de dar las citas tena un vecino drogodependiente que ocasionaba muchos problemas en el vecindario. Sin quererlo relegaba a los jvenes con "aires de drogadictos" a ltima hora para evitar que originasen conflictos en "el vecindario del consultorio". Es conocida la ancdota del servicio que tena la sala de espera coincidente con el pasillo de circulacin del centro asistencial. Los pacientes pasaban deprisa, circulaban sin detenerse, queran obtener algo concreto, una cita, un medicamento, y se marchaban. En este servicio se produjeron muchas situaciones violentas y de enfrentamiento cuando no se daban de forma inmediata una medicacin o cuando se pretenda proponer un ritmo algo ms

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pausado a un paciente para entender mejor su situacin y hacer un buen diagnstico. El contexto enviaba mensajes del funcionamiento de todo el servicio que influan en la relacin del mdico con el paciente. Es difcil hacer un trabajo pausado cuando todo el mundo est de paso y tiene prisa. Por tanto el interviniente no es slo la persona del mdico o del enfermero o terapeuta sino el equipo en su contexto y su estructura, que enva mensajes al usuario del servicio que determinarn el estilo de relacin. 3.2.- La Demanda de Tratamiento La demanda se sita como punto primordial del trabajo de un equipo de profesionales que van a ver en ella el punto de encuentro entre dos sistemas: - por una parte aqul que pertenece al conjunto de relaciones en el que el comportamiento dependiente se manifiesta y desde donde se realiza la demanda. - por otra parte aqul otro que desde su capacidad de escucha y su preparacin profesional pretende elaborar una respuesta eficaz. La demanda se ha descrito en ocasiones como un juego interrelacional a base de trampas a sortear en la relacin, como pruebas que el demandante propone a su interlocutor. Depender de la destreza de este para sortearlas la posibilidad de establecer unas relaciones que permitan el cambio o bien perpetuar el conflicto y los sntomas. Caminamos hacia un proceso de mayor complejidad, dado que cada vez son ms los intervinientes en la demanda de tratamiento y cada uno tiene necesidades propias. Como hemos visto este cruce de expectativas y necesidades puede crear incluso patologas que influyen en el pronstico final del tratamiento. Pero qu sucede con la demanda de un drogodependiente? El contexto aparece confuso e indeterminado. Quin est ms interesado en que los problemas se resuelvan? El mdico, el paciente, la familia, el juez ...? Qu hay que ser para resolver los problemas: mdicos, asistente social, psiclogos, controlador de conductas ...? Se puede decir todo lo que se conoce? Esta confusin hace que se presente la demanda como un juego de poderes, como una relacin entrampada en alguna de sus caractersticas que es necesario aclarar antes de iniciar propiamente un tratamiento. Si no tenemos en cuenta ese aspecto el terapeuta o el interviniente darn respuestas construidas en tiempo y espacio de drogodependencia, es decir, en tiempo y espacio distorsionado.

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Ante un paciente que nos llega con una demanda inmediata y urgente para un problema con varios aos de historia y cuya solucin por lgica no es inmediata sino a largo plazo por que son muchas las cosas que hay que reordenar y encajar, el terapeuta se mueve en su respuesta en las dimensiones de tiempo del propio drogodependiente, proponiendo soluciones rpidas e inmediatas, que abarcan nicamente el aspecto sugerido por el propio consumidor: "estoy nervioso", "me duele la espalda", "quiero algo ya", dejando a un lado aquellos otros elementos que para l mismo son difciles de asumir. Es importante que desde el inicio se presente el programa de tratamiento como una oferta integrada de los diferentes recursos existentes y que va a intentar abordar todos los aspectos de la drogodependencia ajustndolos a cada caso, incluso aunque slo podamos ofrecer un aspecto parcial de todo el proceso. Es cierto que el terapeuta no va a poder abordar todos los aspectos y va a necesitar recurrir a otros servicios y a otros profesionales para ir completando el proceso pero si en esta primera parte de relacin con su paciente se presenta con claridad el hecho de que estamos ante un proceso largo esto cambiar el estilo de la relacin, sabiendo que el proceso puede sufrir toda clase de incidentes pero que a pesar de todo, si el consumidor quiere, se puede ir desarrollando toda la evolucin de su tratamiento como se desenrolla una larga alfombra y que si l est dispuesto tambin cada uno desde su propio espacio estar preparado para acompaar el conjunto de situaciones que se puedan acompaar. 3.2.1 Los juegos de poder en la demanda de tratamiento Un ambulatorio sufre constantes conflictos y agresiones por parte de algunos drogodependientes. Su personal est sometido a presin. La dispensacin de medicamentos y recetas es importante. Los pacientes acuden y repiten aunque no mejoran. Estas situaciones son harto frecuentes y todo el mundo se pregunta cmo se llega a ellas, y todo el mundo constata la enorme dificultad para resolverlas. Algunas preguntas surgen con intensidad: Cmo se entienden? Cmo se producen? La relacin entre el paciente y el terapeuta, entre el drogodependiente y el servicio, entre su familia y los trabajadores de un centro, forma un sistema coherente. Es una ingenuidad intentar entender y mucho ms intervenir en un sistema a partir de aquellos elementos considerados como accesorios por su patogenia (lase la ansiedad de un Sndrome de Abstinencia a Opiceos, la entrega de medicamentos ansiolticos, la presin de una familia) sin entender la importancia de stos en la consolidacin de la demanda.

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Teniendo en cuenta que la relacin teraputica es la establecida entre el demandante y el interviniente, los juegos de poder son manifestaciones de la relacin que expresan el conjunto de estmulos intercambiados entre todos. Cmo son los juegos de poder con pacientes drogodependientes? Los podemos definir como el trabajo que el bloque demandante y el bloque teraputico realizan juntos para construir un sistema teraputico al servicio del cambio y por tanto se requiere un esfuerzo por parte del terapeuta para bloquear alguna de las caractersticas fundamentales en la que se presenta la peticin de ayuda por parte del "sistema adicto". El drogodependiente y su familia, tienden a presentar la demanda desde unas posiciones que sienten que les atribuyen un "poder", es decir tienen el "poder" de exigir una serie de cosas al profesional: El poder de la urgencia; El poder de la Dramatizacin; El poder de la delegacin 4. LA TERAPIA FAMILIAR CON PACIENTES IDENTIFICADOS CON PROBLEMAS DE DROGODEPENDENCIAS: MODELOS ESPECFICOS A la hora de trabajar con "situaciones de drogodependencias", podemos utilizar como referencia los conceptos vistos hasta ahora en torno a la implicacin familiar tanto en la gnesis de la drogodependencia como en la bsqueda de cambios. Pero hay una serie de autores que han desarrollado modelos especficos de intervencin con familias para este tipo de problemticas. 4.1. - El enfoque estratgico de Jay Haley Haley, que utiliza el concepto de ciclo vital como brjula prioritaria a la hora de plantearse los objetivos de su intervencin, incluye a los drogodependientes en un grupo ms amplio, el de "jvenes con trastornos de emancipacin", a la hora de plantear sus ideas para abordar esta problemtica. En todos los casos en que hay adolescentes con problemas se presentara una misma disfuncin familiar que consistira en una organizacin jerrquica anormal. El contenido de su libro "Trastornos de emancipacin juvenil y terapia familiar" puede sintetizarse en una serie de supuestos y de diversas etapas en el tratamiento 1 . El problema no consiste en que un joven se drogue, sino en que una familia y una persona joven estn en fase de separarse. Esto genera una inestabilidad familiar y, aunque sea desde una situacin de sufrimiento, si el joven fracasa en su proceso de independencia, la familia vuelve a estabilizarse. Aunque el paciente viva fuera de casa, aunque parezca que

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la relacin padres - hijos es muy conflictiva, la situacin se mantiene estable siempre que el paciente haga saber a su familia que su fracaso sigue. 2. Si la organizacin familiar no cambia, el joven consumidor seguir fracasando ao tras ao, a pesar de todos los esfuerzos teraputicos. La unidad que tiene el problema no es nunca el joven, sino l mas otras dos personas de la familia (tradas, tringulos), sean padres o familiares. 3. Se supone tambin que hay dos personas adultas en la familia que pueden comunicarse entre s a travs del paciente y que si no estuviera l como vehculo de la comunicacin, surgira un grave conflicto. 4. Por ello el objetivo de la terapia no es que surja el insight o la autoconciencia ni que se fomente la expresin de sentimientos, sino liberar al paciente del tringulo de forma que pueda llevar una vida normal y que la familia se estabilice sin su problema 4.2. - El enfoque estructural estratgico de Stanton y Todd Estos dos autores norteamericanos estuvieron durante varios aos trabajando con una amplia muestra de drogodependientes (118), de edad inferior a los 35 aos y con un consumo de al menos dos aos de herona. En 1982 publicaron un libro que constituye todo un manual del tratamiento para este tipo de pacientes y que abarca aspectos del problema que haban sido poco o nada abordados anteriormente: desde un modelo conceptual que explica la dinmica familiar del drogodependiente de manera amplia, hasta un modelo de tratamiento con estrategias y tcnicas para afrontar muy diversas situaciones. Ellos definen su modelo de trabajo como "estructural -estratgico" porque aunque introducen algunos rasgos distintivos de su propio estilo, parten de los principios bsicos de esas dos escuelas de terapia familiar. El estilo general es estratgico, pero muchos de los movimientos de cada momento o "micromovimientos" son ms de tipo estructural con la nica excepcin del uso regular de la interpretacin positiva. Dicha interpretacin positiva consiste en el hecho de que en familias tremendamente defensivas, como es en el caso de este tipo de familias, para que el tratamiento progrese, necesitan atribuir nobles motivaciones incluso a las conductas ms destructivas manifestadas por estas familias. Llaman a esta tcnica "adscripcin de intencin noble". Su terapia est orientada a un objetivo y es de corta duracin porque piensan que una terapia breve cataliza y comprime en un periodo mximo de cuatro o cinco meses todo un proceso que de otra forma se prolongara sin ningn aumento en su eficacia, mientras que si el terapeuta puede mantener a la familia como aliada durante este proceso, podr forzarse el cambio ms rpidamente. Al igual que Haley, tambin ellos enfatizan que hay que implicar activamente a la familia de origen del paciente en la terapia, aunque ya no viva

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con ellos. Se tratara de hacerles volver a una fase anterior, la de su marcha de casa, que no fue negociada de una manera adecuada, y hacerlo de una forma correcta esta vez. En principio son partidarios de empezar el tratamiento con la trada padres - drogodependiente y tratan de incluir tambin a todos los otros hermanos que viven en casa o en las proximidades, no slo por evitar el poder homeostatizante del miembro ausente, sino porque pueden servir para una serie de funciones dentro de las sesiones: actuar como aliados del paciente y ayudarles a ser ms asertivo de una forma adecuada, o reforzar la posicin de un padre en su lugar adecuado, o servir de foco alternativo impidiendo que se d una atencin excesiva al paciente, o en cualquier caso ofreciendo ms informacin sobre las interacciones familiares. 4.3. - El enfoque relacional de la Cooperativa Albedo Esta cooperativa socio-sanitaria de Roma public en 1984 una sntesis de su trabajo con drogodependientes en un librito pequeo en el que de manera breve pero completa plantean un modelo de abordaje de las drogodependencias como elaboracin de los conflictos relacionales a partir de las fases en que se puede dividir un tratamiento. Su modelo de terapia est centrado en torno a una opcin fundamental: en la familia y en la red microsocial de las relaciones estn los recursos para afrontar positivamente las situaciones con una sintomatologa de las drogodependencias. Este modelo est centrado en torno a tres puntos fundamentales: el primer contacto, el contrato y el proceso teraputico: 1) El primer contacto. Es un momento decisivo el primer contacto entre el servicio y la demanda de ayuda, porque estn estrechamente relacionados y se influyen recprocamente, en una secuencia circular sin fin. El anlisis de los distintos tipos de peticiones tiene en cuenta dos parmetros: quin hace la peticin y qu es lo que pide. Hay dos elementos bsicos en la respuesta del servicio a la peticin de ayuda: En primer lugar la especificidad, es decir, que el primer encuentro no debe terminar necesariamente con "el" proyecto de terapia, sino que su objetivo es el tratar de comprender juntos cul es la intervencin ms adecuada a la situacin especfica que estn viviendo el consumidor y su familia en ese momento concreto. De hecho en dicha Cooperativa en el 12% de los casos los primeros encuentros terminan con una indicacin de tratamiento en estructuras distintas a las suyas En segundo lugar, la activacin tanto en el sentido de que la actitud del servicio es de escucha activa, como que se trata de activar a todas las personas implicadas para que la bsqueda sea comn y el proyecto sea

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compartido, de forma que quede claro ya desde este momento que son ellos, el consumidor y sus familiares, los protagonistas de la solucin y del cambio. Lo mejor es llegar a un resultado compartido, aunque este resultado sea el de no hacer nada. 2) El contrato teraputico constituye la piedra angular sobre la que se articular todo el proceso teraputico. Son cuatro los requisitos necesarios para que pueda hacerse este contrato. Primero, el acuerdo entre las partes para definir y formar el sistema teraputico; ponindose de acuerdo con la familia, el terapeuta establece las premisas para llegar juntos a una reestructuracin y a las consecuencias de los objetivos teraputicos. Segundo, la causa del contrato es el cambio, puesto que la exigencia de cambio est implcita en la peticin de terapia por parte de personas que se dirigen a un "experto" porque la situacin en la que viven no les satisface. Tercero, el objeto del contrato es la definicin del problema que puede presentar las formas ms diversas y que no consiste solamente en lo que es evidente y explcito, sino tambin en lo que se filtra a travs de lo que Mara Selvini llama la "agenda secreta" y de los aspectos implcitos de la comunicacin de quien est pidiendo ayuda. A veces, ya la misma definicin explcita del objeto de contrato se convierte en el problema en s. Cuarto requisito del contrato es la forma de trabajar. Se ha de delimitar una forma de abordar el proceso teraputico, pero sin caer en la rigidez ni dejar de admitir la modificacin del contrato y la posibilidad de renovar el acuerdo sobre un contenido nuevo. 3) El proceso teraputico lo dividen de forma artificial en tres fases: (a) Fase de deshabituacin centrada en la desintoxicacin fsica domiciliaria. Para la realizacin de esta fase las indicaciones deben ser claras, negociadas y focalizadas, de forma que todos los miembros de la familia sepan el rol que deben desempear y slo se pasa a la actuacin prctica cuando se haya llegado a un acuerdo preciso. En cualquier caso los terapeutas deben estar disponibles el mayor tiempo posible, el trmino medio de los 7 das que dura dicha fase. Se les proporcionar a los padres los frmacos sintomticos que precise el paciente y es necesario que durante todo el proceso exista la seguridad de que el drogodependiente no consume droga mediante el control por parte de sus familias. (b) Fase de confrontacin con los nudos estructurales del sistema. Aunque en la fase anterior ya se ha puesto en marcha una cierta reestructuracin, no ha sido suficiente para establecer un cambio significativo porque se trabaja sobre el contenido concreto del control del comportamiento sintomtico. En esta segunda fase del proceso teraputico las intervenciones se van a referir explcitamente al cambio en las relaciones y en las reglas entre los miembros de la familia, para las cuales el comportamiento sintomtico cumple una funcionalidad especfica en esa familia.

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Los "nudos estructurales" que la drogodependencia suele tener la funcin de encubrir, pueden ser la falta de elaboracin de un luto, un conflicto conyugal de los padres, la imposibilidad de una desvinculacin, problemas intrapsquicos de origen remoto, problemas educativos o de insercin social. (c) Fase de desvinculacin. Una vez desatados los nudos que sostenan la estructura del sistema, es el momento de que la familia haga frente a la problemtica relacionada con la salida de casa del hijo de forma que ese distanciamiento progresivo sea vivido no como un abandono sino como una entrada en la vida de los adultos por parte del hijo y como una fase de crecimiento colectivo por parte de la familia. Por lo que se refiere a los padres, el terapeuta debe evitar que pongan en marcha mecanismos homeostticos que impidan que el hijo consiga una simulacin de autonoma real, al mismo tiempo que les ayuda a descubrir y a reconstruir su propia competencia y un nuevo proyecto de vida en el que no sea necesaria la presencia del hijo consumidor. En cuanto al drogodependiente, frente a su antiguo proyecto de vida centrado en su pasividad y la dependencia, se trata ahora de comenzar otro nuevo plan de vida centrado en la autonoma y la desvinculacin y que pasa por una cierta independencia econmica o laboral y por unas relaciones sociales y afectivas que sean vlidas. 4.4. - El modelo etiopatognico relacional de Stefano Cirillo y col. Stefano Cirillo fue uno de los miembros que particip con Mara Selvini Palazzoli y otros autores en el estudio de las dinmicas relacionales en las familias a transaccin psictica postulando un proceso generador del sntoma o etiopatognico a partir de una serie de fases observables en las relaciones entre sus miembros. Posteriormente, a partir de un trabajo en colaboracin con otros profesionales que trabajan en el campo de las drogodependencias, iniciaron una investigacin analizando los casos tratados en los servicios para intentar desvelar el proceso de interacciones familiares que a lo largo del tiempo acaban generando una drogodependencia en uno de sus miembros. A la hora de observar este proceso dan ms importancia a los aspectos trigeneracionales y al estudiar la historia emocional familiar, se da ms importancia a los aspectos evolutivos de los padres, empezando la recogida de datos desde su historia infantil y su relacin con sus propios padres. Los planteamientos que hacen los limitan a la drogodependencia masculina, renunciando por el momento a hacer hiptesis explicativas de los procesos etiopatognicos cuando el paciente identificado es mujer. Empiezan con el hecho de que los miembros de la pareja parental ha tenido cada uno dificultades en su infancia, las cuales han sido "minimizadas", es decir, no se han negado o escondido los acontecimientos reales, pero s se ha amortiguado la relevancia emocional que los acompaa, sobre todo cuando se trata del dolor ligado a eventos de alcance traumtico. Los padres transmiten esa "cultura afectiva" a los hijos, que tambin tienden a negar

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haber tenido experiencias traumticas en el seno de su familia y se asumen todas las responsabilidades. En sntesis, el proceso que empiezan a percibir es el siguiente: a. El padre se distancia de la propia familia de origen demasiado prematuramente y de manera slo aparente b. La madre no se distancia nunca, permaneciendo dependiente de la relacin con la propia madre sea desde el punto de vista objetivo, sea desde el punto de vista emocional; estos dos puntos (a y b) corresponden al que denominan primer estadio del proceso: la familia de origen c. Las dificultades de distanciamiento de los padres crean una unin matrimonial fundada en el intento de replicar y resolver las temticas referentes a las respectivas familias de origen; este punto corresponde a lo que denominan segundo estadio: la pareja paterna d. El nacimiento de un hijo representa la posibilidad de redefinir el rol figura parental - hijo con relacin a la propia familia de origen; la madre, en posicin de dependencia de la propia madre, atiende a su hijo de manera incierta, mientras que el padre est afectivamente fuera de rol, expropiado por los abuelos maternos; esto corresponde al tercer estadio: relacin madre-hijo en la infancia e. La adolescencia del hijo es una informacin traumatizadora para los padres, por lo que el adolescente no es reconocido en sus tensiones evolutivas; esto corresponde al cuarto estadio: la adolescencia f. El hijo se siente incmodo en la relacin con la madre y busca la relacin con el padre, el cual sin embargo rechaza al hijo ya sea de manera clara o de manera disimulada, tras aparente acogida inicial; esto corresponde al quinto estadio: el paso al padre g. Autoterapia, para afrontar las desilusiones y los rigores de una infancia llena de privaciones y de un modelo de crecimiento no querido, y a la vez en un vehculo de protesta respecto de las numerosas exigencias reivindicativas no vividas conscientemente a causa de los mecanismos de ocultamiento; esto corresponde al sexto estadio: el encuentro con las sustancias estupefacientes h. Las reacciones de los padres y el beneficio obtenido por el hijo acaban cronificando la situacin; esto corresponde al sptimo estadio: las estrategias basadas en el sntoma 4.4.1.- El proceso etiopatognico y sus distintos recorridos Los autores proponen tres maneras distintas de realizarse este proceso; lo que ellos llaman "los tres recorridos"

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Recorrido uno: el abandono disimulado: en este recorrido, los padres pueden reconocer haber experimentado en la propia familia de origen una relacin carencia, pero no reconocen el dao recibido; esto condiciona la bsqueda de pareja, la forma de cuidar al hijo, y las respuestas ante sus necesidades y ante la aparicin del consumo Recorrido dos: el abandono desconocido; en este recorrido la diferencia inicial es que los padres no slo no reconocen un dao sino que tampoco son conscientes ni recuerdan la presencia de hechos traumticos, que s pueden aparecer posteriormente al construir con paciencia la historia emocional familiar; hay mecanismos mentales colectivos masivamente caracterizados por el desconocimiento y la ocultacin de la realidad; este inicio genera un recorrido distinto al anterior al atravesar los distintos estadios Recorrido tres: el abandono activo; en este recorrido en el punto de partida estn estructuras familiares tpicamente disgregadas, con comportamientos antisociales por parte de sus miembros, con experimentacin de abandonos objetivos, que reproducirn luego tanto en la pareja como con los hijos; como si hubiesen aprendido que las necesidades emocionales de cada uno no pueden ser colmadas, que es intil desarrollar experiencias que siempre van a ser decepcionadas, y que es mejor enrocarse en la autosuficiencia y asumir hacia los otros una actitud depredadora, arrancando en una existencia miserable algunas briznas de gratificaciones inmediatas y concretas

4.4.2.- Las distintas posibilidades de trabajar con la familia. Los recorridos relacionales propuestos por estos autores sirven tambin para plantear iniciativas teraputicas. No plantean propuestas rgidas, sino ideas de cara a articular el manejo de la informacin obtenida en la reconstruccin de la historia Plantean diversas puertas de entrada a partir de las cuales ir profundizando en la complejidad de las situaciones que encontramos. Las lneas bsicas de las estrategias teraputicas que proponen se fundan en el presupuesto de que la reconstruccin con la familia de su especfica y peculiar historia emocional y relaciona y, en particular, el descubrimiento de los aspectos y/o los eventos carenciales, constituyen un potente factor de cambio (aunque obviamente no el nico). El sentido que tiene para la familia esta reconstruccin es dar sentido al malestar experimentado por el paciente en su recorrido vital conectndolo con una carencia real sufrida. En efecto, esta reconstruccin: Permite explorar el sntoma desde una ptica trigeneracional sin culpabilizar directamente a nadie Ofrece a cada miembro la posibilidad de considerarse parte de un sistema sufriente, dando sentido a los malestares experimentados.

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Alivia el peso de las responsabilidades individuales favoreciendo una mejor colaboracin en la terapia. Quita al sntoma "drogodependencia" (y a su cronicidad) la etiqueta de "enfermedad de la voluntad", dndole un significado ms amplio respecto al mero uso autogratificante. Algunos posibles accesos teraputicos en funcin de los estadios recorridos en el proceso etiopatognico son: Empezar por la historia de los padres con su familia de origen: para poder empezar de aqu es posible cuando por los contactos ya efectuados o por la modalidad de envo se ha estructurado un contexto teraputico que defina a toda la familia como objeto de la intervencin. Empezar la indagacin partiendo de la eleccin matrimonial: este tipo de apertura piensan los autores que hay que abordarlo en situaciones muy seleccionadas, ya que creen que es la dificultad con las familias de origen las que estn a la base, y en situaciones de un abordaje teraputico ms amplio. Empezar la indagacin partiendo de los comportamientos inusitados anteriores a las drogas: partir de este estadio puede estar particularmente indicado para los pacientes ms jvenes y menos cronificados. De esta manera se introduce a la familia en temticas an vivas de la adolescencia y del estancamiento de las tareas evolutivas familiares conectadas a ella, trabajando en una zona reconstructiva intermedia entre la relacin madrehijo y la relacin padre-hijo. Empezar el proceso de ayuda partiendo de las estrategias basadas en el sntoma: cuando los padres descubren la drogodependencia del hijo tienden a repetir las dificultades relacionales y afectivas precedentes. Esto genera unas demandas por parte de uno o ambos padres sobre el "qu hacer", que se intentan satisfacer desde un "rgimen" informativo y prescriptivo sobre todo en las condiciones de elevada intensidad emotiva (crcel, sobredosis, etc.), o cuando el descubrimiento de la drogodependencia es muy reciente. Empezar por las necesidades de proteccin de los hijos del drogodependiente: al tocar este tema los autores slo quieren aludir al hecho de que hay que tener en cuenta las necesidades de tutela de los hijos de los dependientes. Cuando se aprecia que hay un riesgo fuerte o una desproteccin, otra va de acercamiento es a partir de la notificacin al Ente encargado de dicha tarea de proteccin para que tome las decisiones pertinentes. Aunque la decisin no sea estratgica para potenciar el cambio del padre (o de los padres), el ver que la continuacin de la drogodependencia lleva a una posible prdida importante puede hacer ver con claridad las consecuencias del mantenimiento de la sintomatologa y activar procesos de cambio.

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5. LA RED DE INTERVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS IMPLICACIONES EN EL ABORDAJE RELACIONAL

SUS

A la hora de intervenir en este campo de las drogodependencias, donde, como hemos visto tanto en la tipologa de Cancrini como en el modelo etiopatognico de Stefano Cirillo, hay tantas situaciones distintas, el cambio se busca no slo desde intervenciones especficas de Terapia Familiar sino desde la construccin de lo que podemos denominar una "red de intervencin" en el que tenemos para utilizar toda una serie de recursos: eliminacin del impacto de la sustancia mediante la realizacin de una desintoxicacin utilizacin de espacios de convivencia "controlada" (comunidades teraputicas) para contener las ansiedades y las dificultades relacionales tapadas por el consumo as como reconstruir hbitos cotidianos y la asuncin de responsabilidades aprovechamiento de las dinmicas grupales que se generan por el hecho de compartir dificultades personales as como programas teraputicos: grupos de padres y grupos multifamiliares desarrollo de programas de integracin socio-laboral desarrollo de programas de reduccin de daos: mantenimiento de metadona, dispensacin controlada de herona, etc... Estas son herramientas a utilizar a partir del diseo de un "recorrido especfico" para cada problemtica, en el que se trabaja sobre lo que podemos denominar "crecimiento personal" del paciente designado, y donde la familia puede (aunque ms bien habra que decir "debe") implicarse en dichas fases. A continuacin vamos a describir algunas de ellas. 5.1.- La desintoxicacin desde una perspectiva relacional: implicacin de la familia en el control del sntoma Una de las maneras de participar las familias en el tratamiento es colaborando en el control del sntoma y en el restablecimiento de hbitos cotidianos Podemos diferenciar dos momentos: el momento de la desintoxicacin: es una fase complicada, en la que se producen momentos de gran ansiedad ante los cambios fisiolgicos y comportamentales generados por la interrupcin del consumo de drogas reconstruccin de hbitos en un entorno "protector": el estilo de vida asociado a la drogodependencia genera normalmente una falta de hbitos en la organizacin cotidiana de cara al desempeo de tareas, as como un funcionamiento impulsivo marcado por las necesidades relacionadas con el consumo; la reconstruccin de hbitos requiere generalmente un control

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externo en un entorno "protector", decir, requiere la presencia de personas que contengan al paciente en los momentos en que siente la tendencia impulsiva de retomar el consumo. Los programas de intervencin libres de drogas, incorporan como fase importante del tratamiento el control externo a la persona para garantizar que no se d el consumo. Este no consumo es fundamental para desde ah trabajar en la produccin de cambios a partir de movimientos emocionales, relacionales, y una mejor adaptacin a la realidad y al entorno. 5.1.1. Objetivos de las desintoxicaciones domiciliarias En este tipo de tratamientos, siempre que es posible, se incorpora a la familia como colaboradores en el aspecto normativo: acompaamiento constante al paciente que garanticen el no consumo y el respeto de las programaciones cotidianas. Es decir, trabajo a dos niveles: Abstinencia total del uso de sustancias Recuperacin de hbitos cotidianos estructurados responsabilizacin en el desarrollo de actividades y de una

Objetivo explcito con los padres: colaborar en la desintoxicacin y en ayudar al paciente a recuperar el control Objetivos complementarios: la participacin familiar supone una implicacin importante en una tarea posiblemente vista como imposible hasta ahora. Supone renunciar a la delegacin (la delegacin a los profesionales, por verse incapaces) y recuperar un sentido de capacidad y competencia a partir de una alianza con dichos profesionales. La familia puede hacer "algo". Las personas cercanas se convierten en parte de la solucin. Dar pautas para que ellos puedan resolver las crisis con la paciente: recuperar el sentido de competencia Profesionales que dan instrucciones a los familiares sobre cmo manejar las crisis La tarea a plantearse en la desintoxicacin domiciliaria es cmo convertir un problema de dos personas (drogodependientes y profesional) en un problema de muchos. Con la desintoxicacin domiciliaria se obtienen dos ventajas: La posibilidad de sentirse fuertes "en su propio terreno" La eliminacin de las variables e interferencias externas que, presentes por ejemplo en los ambulatorios pblicos y en los hospitales, contaminaran notablemente el campo de accin (y de observacin); por ejemplo, sera ms

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fcil para un padre "desligado" no implicarse, responsabilidad en el mdico "ms experto".

delegando

toda

la

Si se quiere organizar una buena desintoxicacin domiciliaria, las indicaciones para la familia debern ser claras, focalizadas y negociadas de manera que todo miembro de la familia tenga claro qu rol deber desempear. El programa de la desintoxicacin domiciliaria se discutir en una sesin familiar, y slo cuando se haya alcanzado un acuerdo preciso se pasa a la actuacin prctica. Si esta fase termina con xito la familia habr experimentado una nueva manera de afrontar y resolver el problema, sobre la base de modelos transaccionales distintos y ms eficaces, aunque stos se focalicen en torno al sntoma drogodependencia. Se perciben tambin pautas relacionales, que luego podrn ser abordadas de manera explcita en una fase posterior. 5.2.- Los grupos de padres: un trabajo implcito de terapia familiar Una de las modalidades cada vez ms habitual de la forma de implicar a los padres en los programas de tratamiento de las drogodependencias es su participacin en grupos guiados por un profesional. Dichos grupos se realizan sobre todo en tratamientos libres de drogas que implican una responsabilidad de la familia en el mantenimiento de la abstinencia, sea a travs de un control estricto, sea a travs de su preocupacin por el hijo cuando est en una fase ms autnoma en la que no hay miembros de la familia implicados directamente en un control permanente respecto al consumo y los hbitos cotidianos Su objetivo explcito es: 1. apoyar a los padres en el mantenimiento estricto de las normas 2. ayudar a los padres en los problemas que suelen plantear los pacientes sobre todo en la fase en la que hay un acompaamiento familiar permanente La ayuda se proporciona: mediante el apoyo proporcionado por el/los profesional/es mediante la autoayuda ofrecida entre s por los padres presentes La tarea de dichos grupos consiste en la presentacin de cada grupo familiar: contar a los dems miembros del grupo amplio las situaciones de la familia, as como la problemtica vivida en torno a la drogodependencia y la forma de implicarse del hijo en el programa teraputico: cambios, dificultades, etc... Esto genera movimientos empticos en el mbito emocional en torno al sufrimiento y al malestar vivenciado por dichos miembros familiares as como cuestionamientos de determinados comportamientos en el mbito pragmtico, de cara a generar comportamientos parentales ms eficaces, y movimientos de apoyo emocional y de transmisin de confianza en los propios recursos, restaurando al menos parte de su

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autoestima tan daada por el sufrimiento en torno a la drogodependencia y los autorreproches subyacentes en muchos de sus miembros. Un objetivo implcito y no declarado abiertamente, es la modificacin de las dinmicas familiares mediante el apoyo al subsistema parental (movimiento estructural), ya que el reforzamiento de dicho subsistema genera tambin cambios en el paciente identificado (P. I.). Podemos hablar pues de una intervencin "estructural" en el sentido que el hecho de dar poder al subsistema al que le corresponde ejercer la autoridad, se est modificando la estructura de la familia 5.3. - El enfoque multifamiliar de los Kaufman Este modelo desarrollado por E. y P. Kaufman, tiene algunos aspectos del modelo anteriormente propuesto, pero hace ms hincapi en la reconstruccin del papel de la familia en el desarrollo del comportamiento drogodependiente. Los grupos pueden ser incluso de varias decenas de personas que se renen semanalmente, y con el apoyo de un terapeuta comparten su experiencia y sus sentimientos frente a un problema comn. Al mismo tiempo, van reflexionando sobre el papel que ha desempeado la familia en la aparicin y el mantenimiento de la drogodependencia, sin caer en la culpa estril pero desde la asuncin de las responsabilidades pertinentes, sin delegar todo el papel del cambio del miembro consumidor en los profesionales. En la fase central de la terapia (y en esto se aade quizs la novedad al trabajo grupal expuesto en el apartado 5.2.) el grupo identifica el rol desempeado por la familia a la hora de producir y perpetuar el abuso de la droga. Se ponen en evidencia los procesos de manipulacin recproca y el grupo manda mensajes que ayudan a bloquear los movimientos con los que la familia favorece la dependencia del hijo. ste es un trabajo muy delicado pues el miembro drogodependiente puede sobredimensionar este proceso, y la evidenciacin de los comportamientos precedentes debe ser hecha de tal manera que favorezca la aparicin de nuevos comportamientos parentales en lugar de generar sentimientos fuertes de inadecuacin que bloqueen cualquier iniciativa. En esto se puede diferenciar este modelo de un trabajo estructural clsico, en el sentido de que la propuesta de los Kaufman pone de diferente el reflexionar sobre la inadecuacin de los comportamientos precedentes, cosa que los terapeutas estructurales y/o estratgicos rechazan con vehemencia. Al final de este trabajo teraputico, a veces aparecen situaciones traumticas difciles de compartir pero que tras el trabajo realizado se pueden narrar ahora con facilidad, as como conflictos de pareja o con otros adultos. Estos temas, as como posibles mitos familiares, pueden dar lugar a las "as llamadas terapias familiares" en el sentido de que se pueden generar demandas de trabajo teraputico individual para las familias por separado.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Cancrini, I. ; Mazzoni, S. (ed.) (1993): Estrategias de intervencin familiar en drogodependencias, Grupo Igia, Barcellona Cirillo, S. ; Berrini, R. ; Cambiaso, G. ; Mazza, R. (1999): La familia del toxicodependiente, Barcelona, Ed. Paids Cooperativa "Albedo" (1984): Terapia familiare per tossicodipendenti, Ed. NIS, Roma Haley, J. (1985): Trastornos de emancipacin juvenil y terapia familiar, Ed. Amorrortu, Buenos Aires Kaufman E. ; Kaufman P. (1979): Family therapy of drug and alcohol abuse, New York, Gardner Press Stanton, M.D. ; Todd, T.C. (1988): Terapia Familiar del abuso y adiccin a las drogas, Ed. Gedisa, Buenos Aires

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