Etica de La Muerte

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Dr. Jair Garca-Guerrero
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La mayora de nosotros teme a nuestra propia mortalidad, que es parte de la experiencia humana. Varios autores sugieren que el deseo de negar esa mortalidad forma parte de la decisin de cada mdico/a al entrar al campo de la medicina.
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Para aprender a cuidar de las personas que se encuentran prximas a la muerte, es necesario empezar por confrontar nuestros sentimientos y actitudes acerca de nuestra propia mortalidad. Pero pedirle a las personas -de pronto- que confronten su propia mortalidad, es un poco ingenuo. Los mdicos jvenes difcilmente habrn tenido vivencias acerca de esto, a menos que hayan estado cercanos a morir. Confrontar la propia mortalidad significa diferentes cosas para diferentes personas, y diferentes cosas para la misma persona en las diferentes etapas de su vida. Por eso es ms prctico adentrarnos en esta reflexin a partir de episodios individuales, o aisalados, en los cuales nos sentimos particularmente vulnerables, para utilizarlos como ventanas de exploracin.
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Author(s): Warm, Eric; Weissman, David E
Since then, I have learned to listen to my feelingswhen I am avoiding something unpleasant, it usually means I am feeling vulnerable. My guess is that adding up these individual episodes when we feel vulnerable, becoming increasingly aware of self, is what is meant by the term confronting your own mortality. At the end of the Grand Rounds where I presented my story, I asked everyone to turn to the person next to him or her and tell their own story, the one that came to their mind as I was telling mine; the room boiled with conversation.
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LA LLAMADA TELEFNICA: "POR FAVOR VENGA A DECLARAR LA MUERTE DEL PACIENTE"1. Averige cules son las circunstancias de la muerte - Fue esperada o sbita? 2. Pregunte si la familia se encuentra presente. 3. Pregunte la edad y diagnstico principal del paciente. 4. Cuando usted tenga una emergencia, estas tienen precedente sobre la declaracin de la muerte de un paciente. No obstante, procure no posponer este trmite ya que la hora de la muerte legal es el momento en que usted pronuncia la declaracin.
PRONUNCIANDO LA MUERTE Y NOTIFICANDO LA MUERTE DEL PACIENTE:
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AL LLEGAR AL PISO: PREPARACIN ANTES DE ENTRAR AL CUARTO DEL PACIENTE 1. Obtenga del residente, los detalles generales de la muerte.
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3. Ha requerido una autopsia la familia?
2. Averigue si ya ha sido llamado el mdico responsable o familiar. En general, a menos que haya detalles inusuales en la muerte del paciente (que deba discutir antes de ver al paciente o a sus familiares), vea de inmediato al paciente, antes de llamar al mdico responsable. 4. Determine si la muerte ha sido reportada a la Coordinacin de Procuracin de rganos para ver la posibilidad de la donacin. 5.Revise el expediente para datos mdicos importantes tales como momento de la admisin, causa de muerte y aspectos familiares. (Quines son sus familiares, religin, sacerdote o ministro e culto ?)
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En el cuarto
1. Puedes pedir a la enfermera y/o el capelln que te acompae/n, especialmente si los familiares estn presentes; ellos pueden dar apoyo tanto para ti como para la familia. 2. Presntate y seala tu relacin con el/la paciente a la familia, si es que est presente. 3. Conviene hacer comentarios de empata: Lamento su prdida. Esto debe ser muy difcil para Usted.
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En el cuarto 4. Evita la sobre - personalizacin. No uses frases como: a. Yo s lo difcil que es esto. b. Yo tambin me sentira molesto/a. 5. Explica la razn de tu presencia en el cuarto. Dile a la familia que pueden quedarse en el cuarto si lo desean mientras examinas a su familiar. 6. Pregunta si tienen alguna duda que deseen aclarar. Si tu no puedes responder, llama a quien pueda hacerlo: ejemplo el mdico a cargo. 7. Verifica el estado emocional de la familia. Pregunta si desean que se llame a alguien (otro familiar, el sacerdote o pastor). Pregunta si hay algo ms en lo que puedas ayudarles.
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The Pronouncement What you need to do 1. Identify the patient by the hospital ID tag 2. Note the general appearance of the body 3. Ascertain that the patient does not rouse to verbal or tactile stimuli. Avoid overtly painful stimuli especially if family members are present. Nipple or testicle twisting, or deep sternal pressure are absolutely inappropriate. 4. Listen for the absence of carotid pulse. 5. Look and listen for the absence of spontaneous respirations. 6. Record the position of the pupils and the absence of pupillary light reflex. 7. Record the time at which your assessment was completedthis is the official time of death.
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Documentation in the Medical Record 1. Called to pronounce (name). 2. Chart findings of physical examination. 3. Note date and time of death. 4. Note if family and attending physician were notified. 5. Document if family declines or accepts autopsy 6. Document if the coroner/medical examiner was notified.
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The What (Note: vary) 1. If 2. If
Coroners / Medical Examiner Case is a reportable death? state/county rules about reportable deaths may
the patient was in the hospital < 24 hours. the death was unexpected or under unusual circumstances. 3. If the death was in any way associated with trauma or a procedure (e.g. death resulting from complications of a recent hip fracture). 4. Death occurring during surgery or anesthesia. 5. Othercheck with your state/county coroners office.
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Notificacin de la muerte del paciente 1. Notifica al mdico a cargo. Decidan juntos si se debe hacer una autopsia 2. Notifica a los familiares. El pariente ms cercano debe ser quien reciba la noticia tan pronto como sea posible, despus de que hayas declarado la muerte del paciente y esa persona deber encargarse de avisar al resto de la familia, ya que suelen preferir enterarse por alguien que conocen y les es cercano. 3. En caso de que ni t ni el mdico responsable conozcan al paciente, conviene que pasen unos cuantos minutos familiarizndose con la historia mdica del paciente y las circunstancias de su muerte. Este tipo de noticias es mejor darlas personalmente, pero en ocasiones es necesario hacerlo por telfono.
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Notificacin por Telfono a. Identifcate ante la persona que contesta. b. Pide a quien responde que se identifique, as como su relacin con el paciente. c. Pdele hablar con el pariente ms cercano. d. Da el mensaje. Ejemplo: ", Sr. O Sra. N, lamento informarle que su esposo/a falleci a las 8:30 de esta maana.. Evita usar eufemismos como expir o dej de existir. e. Ofrece palabras de consuelo (ver ejemplos). f. Pregunta si acudir al hospital a ver al paciente e informa a la enfermera a cargo, acerca de su decisin. g. Refiere las preguntas sobre los arreglos funerales y la entrega de pertenencias al personal administrativo.
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Donacin de rganos Cul es tu participacin?
1. Todas las muertes deben ser notificadas a la coordinacin de procuracin de rganos y tejidos, por medio del personal de enfermera o administrativo. (Recordar que los tejidos y huesos pueden recolectarse en cadveres sin corazn palpitante). 2. Slo el procurador entrenado para la solicitud de rganos puede discutir la donacin con los familiares del fallecido. 3. Tu participacin consiste en asegurarte de que se procure la oportunidad de solicitar la donacin de rganos y/o tejidos y apoyar a la familia en la toma de decisiones.
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Ivn Illich vea que se estaba muriendo y se encontraba sumido en constante desesperacin. - Qu necesitas?- fue el primer concepto claro, capaz de ser traducido a palabras, que escuch - Qu necesitas? Qu te hace falta?- se repiti. - No sufrir. Leon Tolstoi, La Muerte de Ivn Illich
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LA PROCURACIN DE UNA MUERTE DIGNA
Las decisiones ticas en relacin al morir humano deben partir de la consideracin fundamental de que el valor central a defender no es la vida, sino la humanidad. Doctor, el enemigo no es la muerte, el enemigo es la inhumanidad- exclam un enfermo terminal antes de quitarse las sondas.
Citado por Lltazer Bria e Hilan Arnan en Etica y Convivencia, Longman de Mxico Editorial, 1998, p. 23
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Fernando Snchez Torres, Reflexiones en torno del derecho a morir dignamente en Hacia una Medicina ms Humana, Editorial Panam, p. 228-229
El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que inspiren lstima y compasin ante los ojos de los dems, configura una actitud frente a la vida, que se llama dignidad. Dignidad es, como dice el Diccionario de la Lengua Espaola, un comportamiento con gravedad y decoro, una cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los dems. Dejar morir dignamente y en paz es un deber elemental, una obligacin tica del mdico.
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Entonces qu significa un tratamiento del morir, digno de seres humanos? Partir de una comprensin del morir como una dimensin de la vida, que influye en todas las fases y decisiones de esa vida, a diferencia de la percepcin del morir simplemente como la fase final de la vida, con la que uno se enfrenta slo cuando la muerte ya est ineludiblemente a nuestra puerta (Hans Kng y Walter Jens, 1997).
Hans Kng y Walter Jens, Morir con dignidad Editorial Trotta, SA, Madrid, 1997, p. 14-15
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Desde el punto de vista de la atencin mdica, el consenso para la procuracin de una muerte digna seala la importancia de atender (JAMA. 2000): Sntomas y atencin personal Preparacin para el final de la vida Metas relativas a la realizacin de la vida personal Decisiones y preferencias en la atencin mdica Ser tratado como una persona completa
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Metas relativas a la realizacin de la vida personal: Despedirse de la gente importante Revalorizar los logros personales Resolver los asuntos pendientes
Sntomas y atencin personal: Ausencia de dolor Ausencia de ansiedad Ausencia de disnea Mantener la limpieza y pulcritud personal Mantener el contacto fsico con los dems
Preparacin para el final de la vida: Tener los asuntos financieros en orden Sentirse preparados para morir Sentir que su familia est preparada para afrontar su muerte Saber exactamente qu esperar acerca de su condicin fsica
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Decisiones y preferencias en la atencin mdica: Preparar indicaciones por escrito. Nombrar a una persona para tomar las decisiones en caso de no poder hacerlo personalmente.
Metas relativas a la realizacin de la vida personal: Despedirse de la gente importante. Revalorizar los logros personales. Resolver los asuntos pendientes.
Relaciones con el personal de la salud: Recibir atencin del propio mdico de cabecera. Sentir confianza en el mdico. Contar con una enfermera que genere confianza y seguridad. Saber que el mdico puede hablar cmodamente acerca de la muerte y el morir. Tener un mdico con quien puedan discutir los temores personales.
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Ser tratado como una persona completa: Mantener la propia dignidad. Mantener la propia identidad y autocontrol. Mantener el sentido del humor. Tener un mdico que reconoce la totalidad de la persona del paciente. La presencia de amigos cercanos. No morir slo. Contar con alguien dispuesto a escuchar.
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Mantenerse en estado de alerta mentalmente. Sentir que se ha completado la propia vida. No ser una carga para la familia y la sociedad. Ser de ayuda a otros. Estar en paz con Dios y poder rezar.
Desde el punto de vista del consenso de los pacientes (sin diferencias por gnero, raza/etnia, estrato socioeconmico, religin o religiosidad), anadieron a stos, los siguientes aspectos como muy importantes:
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Definicin:
Las intervenciones mdicas ordinarias en el final de la vida
Una enfermedad terminal, es por definicin una condicin avanzada, progresiva, incurable, sin respuesta a medios teraputicos, con una expectativa de vida mxima de seis meses, con sntomas mltiples, intensos, multifactoriales, cambiantes y con gran necesidad de atencin mdica, de enfermera, apoyo psicoemocional, social y espiritual. Requiere intervenciones de cuidados paliativos, es decir medidas ordinarias.
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Diferenciar de :
Una crisis aguda que requiere intervenciones extraordinarias para evitar la muerte,
Un proceso de agona, en la que la condicin terminal se ha llevado a la debilidad extrema (el paciente est postrado en coma), es totalmente incapaz de llevar a cabo actividades mnimas, y la muerte es inminente.
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MUY IMPORTANTE:
En lugar de decir, por ejemplo: no hay nada ms que pueda hacerse, debe enfatizarse que: se har todo lo posible para garantizar el confort y dignidad del paciente.
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Cambiar de mdico tratante en caso;
Derechos del Paciente en Estado Terminal
Ser perfectamente informado acerca de las alternativas de tratamiento incluyendo riesgos y beneficios;
Estar totalmente involucrado en las decisiones acerca de su atencin; Rehusar los tratamientos mdicos an si esto conduce a la muerte.
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Rehusar cualquier forma de nutricin e hidratacin; Rehusar la reanimacin cardio-pulmunar (RCP); Tener un tratamiento de vida o directivas teraputicas segn el cual debe ser atendido; Designar un agente para toma de decisiones en caso de prdida de la competencia; Recibir los analgsicos necesarios para aliviar el dolor, an si ello acelera la muerte;
Derechos Terminal
del
Paciente
en
Estado
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Quien tiene el derecho a decidir, cuando el paciente no est en estado terminal?
DAX COWART
Attorney and Patients' Rights Advocate
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Adaptado de James F. Drane en El Cuidado del Enfermo Terminal James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999 Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
RECOMENDACIONES PRCTICAS DE TICA CLNICA EN LA ATENCIN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL
Los tpicos ticos que tienen especial importancia en el cuidado del paciente en estado terminal son: El manejo adecuado de la informacin relativa a su condicin El consentimiento informado La determinacin de su capacidad de decisin o en su defecto la definicin de una autoridad subrogada para las decisiones relativas a la etapa final del padecimiento El uso apropiado de las medidas paliativas de control de dolor y los recursos de soporte vital La definicin de las posiciones del mdico y el paciente en relacin a la muerte digna, la eutanasia y el suicidio asistido Apoyo emocional para el paciente y su familia
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De acuerdo a la revisin efectuada por el programa de cuidado paliativo de Edmonton, algunas de las obligaciones del mdico comprometido con la atencin del paciente en estado terminal incluyen: Involucrar al paciente si es competente o a su agente designado para la toma de decisiones del final de la vida; Explicar todas las opciones para tratamiento y alivio de sntomas y sus efectos colaterales, riesgos, costos y probabilidades de xito; Actualizarse en cuanto a las opciones del final de la vida en cuidados paliativos; Ser proactivo para propiciar una discusin relativa al final de la vida con el paciente.
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Ordenar que el paciente no sea resucitado si tal fue su decisin; Proveer cuidados paliativos y control del dolor;
obligaciones del mdico comprometido atencin del paciente en estado terminal
con
la
Aceptar los deseos del paciente o su representante en relacin a rehusar o retirar los tratamientos mdicos no deseados;
Cumplir los deseos del paciente para aliviar el dolor y el sufrimiento, an si esto acelera la muerte;
Referir al paciente a otro mdico si no le es posible proveer los servicios necesarios.
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la deshumanizacin del proceso de morir; el encarnizamiento teraputico; la expropiacin de la muerte con imposicin de un proceso doloroso y prolongado de trnsito.
Cuando el equipo de salud NO atiende estas directivas se producen graves iatrogenias en la relacin con el paciente particularmente:
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RESPUESTAS PSICOLGICAS ANTE LA MUERTE Y EL DUELO

Elizabeth Kbler-Ross
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Fase Actitudes del Paciente I.Confusional
Antes de ser informado de la enfermedad Qu me pasa? Esperanza Temor Reaccin de negacin implcita
Adaptado de Celia Bordn: La Muerte y el Morir en Pediatra, Ed. Lmen, Argentina, 1997, p. 84, sobre los trabajos de Elizabeth Kbler-Ross (1969) y Rocamora (1990) Las etapas varan en diferentes pacientes y sus familias, dependiendo de su personalidad, enfermedad y caractersticas situacionales.
Aspecto Positivo
Mecanismo adaptativo
Acciones Mdicas Teraputicas

Proporcionar informacin Mostrar respeto por expectativas del paciente No juzgar
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Despus de ser informado: Fase II. Negacin No puede ser! No, yo no. Debe haber un error. Actitudes del Paciente Negacin explcita
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Aspecto Positivo Bsqueda de alternativas Proporciona tiempo para descubrir fuerzas internas y obtener ayuda Acciones Mdicas Teraputicas Dosificar la verdad Escuchar, no imponer
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Actitudes del Paciente Irritabilidad
Aspectos Positivos Agresividad exterior Moviliza y enfoca la energa necesaria para enfrentar la situacin Ayuda a mirar internamente y estructurar creencias acerca de la justicia en relacin a las prdidas Acciones Mdicas Teraputicas Desidealizacin de expectativas Desplazamien to de la agresin
III. Paranoide Ira: Por qu a m? No es justo!
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Actitudes del Paciente Negociacin (frecuentemente a nivel religioso o sobrenatural) Aspectos Positivos Contribuye a cambiar valores Acciones Teraputicas Moderar expectativas desproporcionadas de ndole sobrenatural
IV. Pacto Si sano, todo ser diferente.
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Actitudes del Paciente Culpa Necesidad de purificacin Aspectos Positivos Capacita a la persona para reflexionar sobre valores y fuerza en el contexto de la prdida Acciones Teraputicas Facilitar elaboracin del duelo
Fase V. Depresin 1..No hay nada que hacer.
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Actitudes del Paciente Sensacin de prdida Incomunicabilidad Desconfianza Apata Soledad Aspecto Positivo Permite re-examinar el sentido de la vida y las responsabilidades ante la muerte Acciones Mdicas Teraputicas Actitud comprensiva
Fase VI. Depresin 2. Se acab!
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Actitudes del Paciente Desasimiento Egocentrismo Aspecto Positivo Produce sensacin de paz y permite la despedida
Acciones Mdicas Teraputicas Asegurar la presencia fsica de la familia
VII. Aceptacin Estoy listo!
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Actitudes del Paciente Cesa la comunicacin El paciente atiende a otra realidad que nadie puede compartir Aspecto Positivo Etapa de trnsito y desapego extremo Acciones Mdicas Teraputicas Garantizar confort y tranquilidad Brindar compaa y solidaridad
VIII. Depresin preparatoria
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LA PERCEPCIN DE LA MUERTE EN LOS NIOS
En los menores de 5 aos: La muerte es percibida como reversible, progresiva, temporal y generadora de un dolor semejante al de la separacin. Entre los 5 y los 9 aos: La muerte se personifica; se confunde la muerte con lo muerto y se visualiza como un rapto sin retorno y la continuacin de la vida en otra parte. En los mayores de 9 aos: La muerte comienza a ser entendida como un proceso endgeno totalmente irreversible y que representa el cese de la actividad fsica. En los adolescentes: La muerte es inevitable pero lejana y atae a los dems; se percibe como algo ajeno a la propia persona.
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FUTILIDAD O ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICO
LAS INTERVENCIONES MDICAS EXTRAORDINARIAS EN EL FINAL DE LA VIDA
Futilidad, inutilidad o encarnizamiento teraputico es la aplicacin de recursos desproporcionados en la atencin del paciente en estado terminal; La futilidad en las intervenciones mdicas presenta dos facetas: Cuantitativa, cuando la probabilidad de que el tratamiento beneficie al paciente es muy baja y Cualitativa, cuando el tipo de beneficio esperado es muy pobre.
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La prolongacin de la agona es justamente la preocupacin subyacente en los diversos movimientos mundiales en favor de una muerte digna, de apoyo a la eutanasia y el suicidio asistido. Un extenso estudio efectuado en Estados Unidos entre 1989 y 1994 mostr que la mitad de los pacientes que murieron en los hospitales como resultado de padecimientos intratables y/o en edad avanzada, fueron alimentados por sonda, ventilados por mquinas, o bien se les aplic infructuosamente reanimacin cardiopulmonar. Los familiares indicaron que el 40% de los pacientes tenan dolor severo la mayor parte del tiempo o todo el tiempo durante los ltimos tres das de vida. El estudio confirm los peores temores de la opinin pblica en cuanto a que la muerte con frecuencia es difcil e indigna.
*Joanne Lynn, Annals of Internal Medicine, Junio 21, 1997
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DIFERENCIAS ENTRE LAS INTERVENCIONES FTILES, EL RACIONAMIENTO DE RECURSOS Y LAS PRCTICAS EXPERIMENTALES
La futilidad se refiere al beneficio ausente o mnimo para el paciente y por lo tanto puede detectarse con la pregunta: Cul es la probabilidad y la calidad de beneficio que puede esperarse de la intervencin en este paciente en particular? El racionamiento se refiere al aspecto econmico y el uso de recursos, por lo que se detecta al responder la pregunta: Cul es el costo de la intervencin? Finalmente, en las prcticas experimentales, es posible indagar la conveniencia teraputica y tica de un tratamiento al preguntarse: Podra esta intervencin reportar beneficios en la condicin especfica de ste o de otros pacientes? En consecuencia, se habla de intervenciones ftiles cuando existe la evidencia emprica necesaria para predecir los resultados y de intervenciones experimentales cuando esta informacin no existe o es insuficiente y se desconocen sus efectos.
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James F. Drane, El Cuidado del Enfermo Terminal, OPS, 1999, p. 99
POLTICAS SOBRE PROCEDIMIENTOS INTILES EN LA ATENCIN DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Por su impacto en la vida de los pacientes, las decisiones acerca de lo que se considera ftil en la prctica mdica no corresponden al mbito individual, sino que se norman a travs de polticas establecidas por la comunidad mdica a travs de sus asociaciones y colegios. Enseguida se consignan algunas de las disposiciones ms importantes: Exceptuando circunstancias personales poco frecuentes, los tratamientos de pacientes permanentemente inconscientes o conectados en forma continua a una unidad de cuidados intensivos completos o que agonizan a causa de problemas mdicos abrumadores se consideran intiles, ya que no cumplen con los valores mdicos tradicionales de beneficiar al paciente (cura, mejora, alivio del dolor, recuperacin de la calidad de vida o del funcionamiento).
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Todos los tratamientos e intervenciones mdicas, desde las ms simples (medicaciones) hasta las ms complejas pueden ser rechazadas si los pacientes as lo deciden sobre la base de evaluaciones personales de molestias y beneficios. La distincin entre medios ordinarios y extraordinarios o proporcionados y desproporcionados no se refiere a las caractersticas de los medios o a un criterio mdico particular sino que se refiere a la vida y el sistema de valores del paciente.
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Recomendaciones:
El mdico debe asegurarse en este caso que la renuncia al tratamiento no se debe a dolor que no ha sido apropiadamente atendido o no es una manifestacin de depresin que tambin debe ser tratada especficamente.
Los miembros de la familia son muy importantes y deben ser escuchados e informados en todo lo relativo a la atencin del paciente; lo mismo es aplicable a cada uno de los integrantes del equipo de la salud. Sin embargo el paciente competente tiene la decisin principal aunque se est muriendo. Si el paciente y/o el representante y la familia concuerdan con el mdico el razonamiento de fondo y el proceso de notificacin deberan ponerse por escrito e incluirse en el registro del paciente. En ese caso, el tratamiento intil se omitir o interrumpir.
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En relacin a los delitos relativos a la responsabilidad penal, el mdico encuentra proteccin en relacin a sus acciones u omisiones dirigidos a evitar la futilidad o encarnizamiento teraputico en el artculo 15 del Cdigo Penal Federal, el cual establece que el delito se excluye cuando: .Se acte con el consentimiento del titular del bien jurdico, siempre que se lleven los siguientes requisitos: )que el bien jurdico sea disponible; que el titular del bien tenga la capacidad jurdica para disponer libremente de mismo; (autonoma o competencia) y que el consentimiento sea expreso o tcito y sin que medie algn vicio; o bien, que el hecho se realice en circunstancias tales que permitan fundadamente presumir que, de haberse consultado al titular, ste hubiese otorgado el mismo. Se obre por la necesidad de salvaguardar un bien jurdico propio o ajeno, de un peligro real, actual o inminente, no ocasionado dolosamente por el agente, lesionando otro bien de menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que el peligro no sea evitable por otros medios y el agente no tuviere el deber jurdico de afrontarlo La accin o la omisin se realicen en cumplimiento de un deber jurdico o en ejercicio de un derecho siempre que exista necesidad racional del medio empleado para cumplir el deber o ejercer el derecho, y que este ltimo no se realice con el solo propsito de perjudicar a otro.
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Por lo establecido en el Cdigo Penal, el consentimiento informado, el expediente clnico y en caso extremo, los resolutivos del Comit de Etica Hospitalario protegen al mdico comprometido con una prctica tica y el ejercicio de las polticas dirigidas a evitar el encarnizamiento teraputico. Es importante sealar que las normas ticas, especialmente aquellas establecidas por los Colegios y Asociaciones Mdicas son aceptadas como fuentes por el Derecho Sanitario toda vez que el Artculo 9o. del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica especifica que la atencin mdica deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica. Por lo anterior, todo cuestionamiento relativo a la licitud del uso u omisin de recursos en el paciente en estado terminal, podr ser resuelto en base a las normativas ticas emitidas por las sociedades mdicas.
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No me dejes pedir proteccin ante los peligros, sino valor para afrontarlos. No me dejes suplicar que se calme mi dolor, sino que tenga nimo para dominarlo. No me dejes buscar aliados en el campo de batalla de la vida, como no sea mi propia fuerza. No me dejes anhelar la salvacin, lleno de miedo e inquietud, sino desear la paciencia necesaria para conquistar mi libertad. Concdeme no ser un cobarde, Experimentar tu misericordia solo en mi xito; pero djame sentir que tu mano me sostiene en mi fracaso. Rabindranath Tagore
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DE LA MUERTE Y EL MORIR
LAS NUEVAS FORMAS
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Heidegger
La muerte es en un sentido amplio un fenmeno de la vida
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Al nacer comenzamos a morir. La muerte est enlazada con la vida y desarrolla las vidas hacia su propia muerte y se desarrolla a partir de la muerte de las cosas. Pero un da, la muerte en el sentido real, se acerca. Significa desarrollarse a travs y ms all de la muerte literal, el ltimo desarrollo ms all del s mismo. Durckheim, K. The voice of the master, 1990, p. 5
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EL SPTIMO SELLO INGMAR BERGMAN, 1956
JUGAR AL AJEDREZ CON LA MUERTE
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Morir es un proceso complejo e interdependiente, en el cual grupos de aspectos relacionados de nuestro cuerpo y nuestra mente se desintegran simultneamente.
Sogyal Rimpoch
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Importancia de alentar y compartir la resea de la vida.
Una manera en que muchas personas que viven la ltima etapa de su vida transitan por el camino necesario de este viaje, abiertos a las revelciones iluminadoras y obteniendo gracia, integridad y trascendencia, es a travs de entrelazar historias personales, mitos personales. A menudo la resea de la propia vida es el fundamento para tales historias.
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Se pueden hacer preguntas como: Cmo fu tu infancia? Cuntame sobre tu familia Cul es tu recuerdo favorito? Qu crees que suceder despus? Que te da valor para seguir adelante? En que sentido ha sido distinta tu vida de lo que tu esperabas? Cules han sido los momentos decisivos de tu vida? Cmo enfrentaste las muertes de tus seres queridos?
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Puede ayudar a abordar temas como:
Verguenza Efecto de los cambios en la imagen corporal Efectos de la prdida de poder y control Elaboracin del dolor y la pena Bsqueda del sentido de la propia vida Justificacin y superacin de la sensacin de fracaso y prdida de confianza en si mismo/a. Ordenacin de prioridades y valores
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Escuchar de manera adecuada las historias es un encuentro complejo y frtil. Como profesionales de la salud, si uno escucha y responde con empata a la historia, llega a formar parte de la narrativa y se incorpora a la experiencia vivida. Entonces, escuchar con habilidad y constancia, es asumir cierta parte del rol de auxiliar dispuesto, de guardian protector, de participante y no de mero observador. Dr. Jair Garca-Guerrero
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Todos necesitamos amor, apoyo y atencin. Apoyo emocional y prctico. La asistencia espiritual adquiere un significado especial y una gran ayuda para cualquier ser humanoA la hora de morir no importa la ideologa, todos los seres humanos se entregan al misterio de la muerte: la incgnita ms importante de la existencia.
Mariano Gonzlez, El Derecho a No Sufrir EDIMAT LIBROS SA, Madrid, Espaa, 2003, p.25
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No se espera de los mdicos que dispongan de remedios contra la muerte, sino que tengan el saber necesario para aliviar los sufrimientos, y que sepan aplicarlo cuando ya no hay esperanza
Marx
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Muerte en la habitacin Edward Munch, 1895
Junto al lecho de muerte Edward Munch, 1895
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The Picture of Health: Rockwell Paintings from the Pfizer Collection
La muerte y el morir -como la vida- parecan cosas sencillas a principios del siglo XX. No existan an los antibiticos, los respiradores, la reanimacin cardiopulmonar, la dilisis, la alimentacin tecnolgica ni las unidades de cuidados intensivos.
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En 1930 la esperanza de vida era de 36 aos. Mucha gente mora precozmente y los de edad avanzada moran de viejos. La mayora moran en sus casas, rodeados de su familia, amigos y en algunos casos, con la presencia del mdico de la familia.
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Pero las medidas sanitarias, aunadas a los avances mdicos, hicieron que para 1970 la esperanza de vida se elevara a los 65 aos y en 1991 lleg hasta 70 aos en Mxico. En el Estado de Nuevo Len la esperanza de vida es de 74.7 aos para los hombres y de 78.8 aos para las mujeres.* Uno de los retos poltico-sanitarios actuales es el envejecimiento de la poblacin. *(INEGI, 2000).
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Al mismo tiempo, las formas de morir han cambiado. Ahora las personas mueren con frecuencia en los hospitales (hasta 80% en EU), rodeados de tecnologa y especialistas mdicos, y con escasa presencia de su familia. Las nuevas alternativas mdicas crean nuevos dilemas ticos.
Veamos dos casos tpicos:
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Morir en la dcada de 1940:
Ronal E. Cranford: Las tecnologas modernas y la atencin al moribundo; en : De la vida a la muerte. Ciencia y Biotica, Ed. David C. Thomasma y Thomasine Kushner, Cambridge University Press, 1999, pp. 212.
Una anciana de 62 aos est muriendo en su casa. En los ltimos aos se ha deteriorado y sufre de un problema cardaco, artritis y su mente ya no funciona como antes. Para su mdico y para su familia no hay duda: se est muriendo de vieja; es lo natural. El mdico la conoce desde hace varias dcadas y la visita en su casa todos los das. Realmente no hay nada que podamos hacer dice a los familiares. La familia est triste pero lo entiende. Tras unos das de agona, ella muere en su cama, rodeada de su familia. El desenlace ocurre en pocas semanas. El mdico est con ella y la familia an despus del fallecimiento y el sepelio. Ha sido un proceso ms o menos tranquilo. Es parte de la vida.
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Morir en la actualidad:
Una anciana de 90 aos ha sido admitida en la unidad de cuidados intensivos; es la sexta ocasin en los ltimos 15 aos. Ha sufrido mltiples ataques de apopleja, al menos un infarto, y dos episodios de neumona, todo lo cual ha sido tratado por especialistas en neurologa, cardiologa e infectologa. Antes de este ltimo episodio, la memoria de la paciente se ha deteriorado seriamente y ya no era capaz de reconocer a sus hijos. Los especialistas que le atienden en esta ocasin no la conocen. Su expediente habla de enfermedades cerebrovascular, cardiovascular y vascular perifrica, as como de enfisema y probable enfermedad de Alzheimer. No se consignan, en cambio, las preferencias de la paciente ante situaciones como esta. Despus de varios das presenta un paro cardaco y no se le reanima porque la familia y mdicos intensivistas,as lo acordaron .
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MUERTE DIGNA?
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Con los nuevos tratamientos nadie muere de viejo o de muerte naturalan si muere a los 90 aos.
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Puede sorprendernos realmente, el gran nmero de dilemas tico- mdicos de la prctica actual y el auge los los movimientos a favor y en contra de la eutanasia, el suicidio asistido y la muerte digna?
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CRIATURAS DE LA TECNOLOGA MODERNA

Estado de Coma Estado Vegetativo Persistente Estado Vegetativo Permanente Sndrome de Cautiverio o locked in Estado de Mnima Conciencia Decorticacin (Congnita o Adquirida) Muerte Cerebral Donacin de rganos de cadveres con corazn palpitante y productos anenceflicos Gestacin en mujeres en estado de muerte cerebral Demencia avanzada Cuadriplejia Falla multiorgnica Discapacidades o mutilaciones mltiples
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Existe una gran confusin en torno a estos estados, lo que dificulta la toma de decisiones en estos pacientes. En algunas situaciones, todava existen lagunas importantes en los conocimientos mdicos al respecto. Empezaremos por definir los criterios definidos existentes en la actualidad y su relacin con los criterios ticos normativos hasta el momento.
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BIOLGICA O VEGETATIVA INTELECTUAL O COGNITIVA SOCIAL
VIDA
MUERTE
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VIDA
MUERTE
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Aislamiento Marginalidad Desamparo
BIOLGICA O VEGETATIVA
INTELECTUAL O COGNITIVA SOCIAL

Furlow, T.homas W. Tirany of Technology: A Physician Looks at Eutanasia, en The Humanist 34,4, 1974, 6-8
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Criterios de muerte
Hipcrates (500 A.C).Giovani Lancisi (1707).- Muerte real y aparente Cesacin de l actividad del corazn y los pulmones Bichat (1800) muerte cardaca, pulmonar y cerebral Comit de Muerte Cerebral de la U. de Harvard (1968) - Muerte cerebral.
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En condiciones favorables, los rganos sobreviven a la falta de flujo sanguneo: el corazn 60 a 90 minutos los riones dos horas y media pulmones de 30 a 60 minutos hgado de 20 a 30 minutos cerebro 8 a 10 minutos mximo.
Una vez pasado este tiempo, el estado conciente se pierde para siempre (sndrome aplico).
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ESTADO DE CONCIENCIA
DEFINICIN Y VALORACIN DEL COMA
La inexistencia de una ptima definicin del concepto "consciente" explica la multiplicidad de escalas ideadas para valorar el coma. Por su sencillez la definicin de consciencia propuesta por los autores de la Escala de Reactividad RLS`85, es la ms aceptada.
Stalhammar D, Starmark JE.: Assessement of responsiveness in head injury patients. Acta Neurochir (Suppl), 1986; 36: 91-94
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abrir ojos y orientar la mirada responder verbalmente con palabras obedecer rdenes o defenderse del dolor.
Segn esta escala, un paciente est consciente cuando puede realizar al menos 1 de las siguientes funciones:
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La escala RLS`85 permite adems diferenciar ntidamente el estado de somnolencia de la confusin. Paciente somnoliento es el que responde con retraso a una o ms, de 3 preguntas estereotipadas: su nombre, lugar en que se encuentra y fecha (ao y mes) Enfermo confuso es el que emite una, o ms, respuestas errneas
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ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
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O: Dirigir mirada. (2) V: Emitir palabras (3) M: rdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua. (4) D: Estmulo doloroso: presin retromandibular, roce en zona esternal o compresin de lecho ungueal. (5) : Preguntas: Cul es su nombre?, Dnde est?, En qu mes y ao estamos?
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NIVEL CATEGORA ESTMULO
0 (1)
Tabla 1 ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
RESPUESTA
Consciente
Voz
V (2) M (3) D (4) No existe retraso en al menos una de las respuestas.
____________________________________________________________________________
2 Somnolencia Voz normal + tacto Existe retraso en al menos una de las respuestas. ________________________________________________________________________ Confusin Voz normal Respuesta errnea a una o ms de las preguntas ____________________________________________________________________________ 3 Somnolencia profunda Voz alta + estmulo nociceptivo intenso Igual que 2 ____________________________________________________________________________ Confusin Intensa
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Tabla 1 ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
NIVEL CATEGORA ESTMULO RESPUESTA
__________________________________________________________ 4 Coma Igual 3 - Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador
_______________________________________________________________________ 5 Coma Igual 3- No localiza, pero aleja la cara o su mano del estmulo _______________________________________________________________________ 6 Coma Igual 3 - Flexiona los codos o las muecas, pero no se aleja del estmulo _______________________________________________________________________ 7 Coma Igual 3 - Extiende los brazos o las piernas _______________________________________________________________________ 8 Coma Igual 3 - Nula _______________________________________________________________________
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El coma es definido como "un estado en el que no se emiten palabras, no se obedecen rdenes, no se fija la mirada y no se defiende uno del dolor", es decir en forma casi idntica a la propuesta por Jennet una dcada antes. La escala creada por este ultimo autor, Glasgow Coma Scale, es la ms difundida para valorar las alteraciones de la consciencia, aunque hay quien estima que tiene escasa sensibilidad para detectar precozmente su deterioro.
Jennett B, Teasdale G.: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977 l: 878-881 Jennet B, Teasdale G.: Diagnstico y tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos. Salvat. Barcelona, 1986. pp 83-101.
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Tabla 2 ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos (O) Puntos Espontnea A la orden verbal Al dolor Nula Respuesta verbal (V) Orientada 5 Conversacin confusa 4 Emite palabras 3 Emite sonidos incomprensibles 2 Nula 1
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4 3 2 1
Mejor respuesta motora (M) Obedece Localiza Retira Flexin anormal Respuesta extensiva Nula 6 5 4 3 2 1 Puntuacin del coma (O+M+V) de 3 a 15
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Utilizando esta escala Jennett concluy que:
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El coma es "un estado en que no se obedecen rdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los estmulos dolorosos". Esto significa que todos los pacientes con una suma de 7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, estn en coma .
Tanto la escala como el concepto, fueron exclusivamente diseados para el seguimiento y pronstico de los comas traumticos. En las etiologas no traumticas, sin embargo, se ha propuesto que se considerarn en coma a aquellos pacientes que "no emitan palabras y no localicen el dolor aunque puedan abrir los ojos al estimulo nociceptivo.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS PSEUDOCOMAS

CUADRO SIGNOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Mutismo acintico (Sinnimo: coma vigil) Tono flcido sin respuesta al dolor, reactividad EEG. Afasia completa Se mantienen normales el resto de las funciones motoras.
Sndrome de "Looked-out o Locked in" (Sinnimos: cautiverio, sndrome pontino ventral) La comunicacin es posible mediante un cdigo de parpadeos, o movimientos verticales oculares.
Sndrome Psiquitrico Estn preservados los movimientos oculocfalos/oculovestibulares.

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Coma es un estado de completa falta de respuestas en el cual los ojospermanecen contnuamente cerrados. El individuo en coma no puede ser despertado, sin importar cuan vigorosamente se le estimule. El coma raramente dura ms de 2 a 4 semanas y su punto final es marcado por la reapertura de los ojos, espontnea o inducida.
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El estado vegetativo (VS) tpicamente sigue a un perodo de coma. Las personas en VS muestran periodos de vigilia (con los ojos abiertos) pero son completamente incapaces de seguir instrucciones, comunicarse en cualquier forma o moverse de manera intencionada, ya que la corteza cerebral no est funcionando.
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El trmino vegetativo enfatiza el retorno del control de las funciones vegetativas del cuerpo, en quienes se recuperan del coma. Sin embargo, con frecuencia es mal interpretado - como peyorativo - por los familiares de los pacientes.
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La Multisociety Task Force on PVS, define el estado vegetativo (VS) como una condicin clnica de completa inconciencia del yo y del medio ambiente, acompaada de ciclos de sueo y vigilia com preservacin parcial o total de las funciones hipotalmicas y las funciones autonmicas del tallo cerebral.
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El VS implica falta de conciencia en presencia de vigilia. Algunos recomiendan el uso del trmino persistente, cuando el estado vegetativo dura ms de un mes, pero no existe un consenso absoluto al respecto. El estado vegetativo se considera permanente al ao de una lesin cerebral traumtica o despus de 3 meses en el caso de las personas con dao cerebral no traumtico.
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El estado de mnima conciencia (MCS) se caracteriza por signos conductuales inconsistentes, pero claramente reconocibles. Estos signos comunmente incluyen el obedecer rdenes, habla inteligible o gestos, respuestas de s o n y uso apropiado de objetos.
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Aunque similar en apariencia al coma, el sndrome de locked in o cautiverio es una condicin en la cual hay prdida de habla y movimiento causado por dao severo a los sistemas motores del cerebro. En este caso, la conciencia generalmente se preserva y la comunicacin es posible por medio de movimientos oculares verticales o de parpadeo.
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Aproximadamente 10,000 a 25,000 adultos y 6,000 a 10,000 nios son diagnosticados cada ao en los Estados Unidos como vctimas en estado vegetativo persistente.
Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academyof Neurology (Summary Statement) en: NEUROLOGY 1995;45:1015-1018: Practice parameters: Assesment and management of patients in the persistent vegetative state
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El estado vegetativo Se caracteriza por:
Ausencia de evidencia de conciencia de s mismo y del medio e incapacidad para interactuar con los dems. Inexistencia de respuestas conductuales sostenidas, reproducibles, intencionadas, o voluntarias, ante los estmulos visuales, auditivos, tactiles o nociceptivos. Ausencia de evidencias de comprensin o expresin del lenguaje Vigilia intermitente por presencia de ciclos de sueo-vigilia Preservacin de funciones autonmicas de hipotlamo y tallo cerebral, suficientes para mantener la vida con sistencia mdica y de enfermera Incontinencia urinaria y fecal y Preservacin variable de los reflejos de los nervios craneales (pupilares, oculoceflicos, corneal, vestbulo-ocular) y espinales.
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El estado vegetativo persistente puede puede definirse cuando ha transcurrido un mes despus de un dao cerebral agudo de origen traumtico o no-traumtico y por lo menos un mes despus de desrdenes degenerativo/metablicos o en malformaciones del desarrollo. El estado vegetativo permanente - un estado irreversible - es una definicin clnica basada en probabilidades, no en absolutos.
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Un paciente en estado vegetativo persistente se declara permanente cuando el diagnstico de irreversibilidadpuede establecerse con un alto grado de certidumbre clnica; por ejm., cuando la posibilidad de recobrar la conciencia es extraordinariamente rara. No existe un criterio confiable para hacer un diagnstico de EVP en infantes menores de tres meses, excepto en pacientes con anencefalia.
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La recuperacin de un EVP postraumtico es extremadamente rara despus de 12 meses tanto en adultos como en nios. La recuperacin de EVP no traumtico es extremadamente rara despus de 3 meses tanto en adultos como en nios. S existen casos muy raros de recuperacin verificada en ambos casos.
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Recomendaciones de manejo :
Cuando un paciente es diagnosticado con EVP por un especialista con experiencia, los mdicos tienen la responsabilidad de discutir con la familia o surrogados, las posibilidades de recuperacin o persistencia del EVP.
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Entre las causas de muerte se reportan las infecciones, falla sistmica generalizada, y recurrencia de desrdenes previos.
En los pacientes con VS, la esperanza de vida promedio es de 2 a 5 aos.
A los 12 meses, el 33% de los adultos con heridas traumticas y el 53% de aquellos con dao notraumtico mueren (y entre el 9 y el 22% de los nios). Los nios menores de un ao tienen una sobrevivencia significativamente menor que la de los adultos o los nios mayores.
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Antes del desarrollo de los criterios neurolgicos, la muerte se defina por el cese de la circulacin y la respiracin.
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Sin embargo, la introduccin de las mquinas de soporte respiratorio y de los mtodos de reanimacin cardiopulmonar presentaron nuevos retos para determinar el final de la vida para los pacientes con daos cerebrales catastrficos, cuyas vidas son preservadas por estos avances tecnolgicos.
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El cambio se inici en 1929, cuando Philip Drinker y Charles Mc Khann inventaron un tanque respirador para ayudar a los pacientes durante la epidemia de poliomielitis (tanques Drinker o pulmones de acero). En 1952, en Dinamarca, el Dr. Bjorn Ibsen, anestesilogo invent el ventilador tambin durante otro golpe de la epidemia mundial de poliomielitis.
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Los casos de pacientes que no recuperaban la conciencia empezaron a presentarse.
En Roma, en noviembre de 1957, un grupo de prominentes especialistas mundiales plantearon al Papa Po XII varias preguntas al respecto.
Debe usarse el ventilador an en los casos que los mdicos consideran sin esperanza?
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La respuesta del Papa fue que las personas solo estn obligadas a usar los medios ordinarios, para preservar la vida, es decir, aquellos medios que no signifiquen una grave carga para s mismos o para otros.
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La siguiente pregunta era: Es lcito retirar el aparato de respiracin cuando el estado de inconciencia persiste, an sabiendo que al retirarlo, la circulacin se detendr en pocos minutos? La respuesta en este caso fu que s es lcito, siempre y cuando se cuente con el permiso de los familiares o la autorizacin o indicacin del propio paciente.
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Y la tercera pregunta :
Debe un paciente que permanece inconsciente y con parlisis de los centros cerebrales de la respiracin, cuya circulacin es mantenida por ventilacin artificial y que no mejora despus de varios das.ser considerado muerto?
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El Papa reformul la pregunta Ha ocurrido la muerte en estos casos, cuya manifestacin no se ha hecho evidente por el uso de ventilacin artificial?
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Su respuesta dej abierta la puerta para que los mdicos se encargaran de definirlo: No corresponde a la Iglesia definirlo, sino a los mdicos.
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El 5 de Agosto de 1968 The Journal of the American Medical Association public un artculo que cambi - lo que pareca imposible hasta entonces - el criterio mdico para definir la muerte: A definition of irreversible coma: report of the ad hoc committee at Harvard medical school to examine the definition of brain death. Presidi la comisin, el Dr. Henry K. Beecher.
JAMA 205 (1968): 337-340
MUERTE CEREBRAL 1968
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El Dr. Beecher fue calificado de utilitarista, por Paul Ramsey, porque la introduccin de su artculo mencionaba que los criterios obsoletos para la definicin de la muerte, pueden producir controversia en la obtencin de rganos para trasplantes y que si estos nuevos criterios de muerte cerebral son aceptados, los tejidos y rganos ahora destinados a la tumba, pueden ser utilizados para restaurar la salud de aquellos, que aunque estan en estado crtico, pueden ser salvados. Sin embargo, todo indica que Beecher era un mdico anestesista, sinceramente preocupado por el problema de los intensivistas ante situaciones de muerte cerebral, tanto como por la necesidad de rganos.
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De acuerdo con el comit de Harvard, un individuo declarado en estado de coma irreversible debe ser considerado y declarado muerto y el respirador debe ser apagado. El artculo determinaba el significado de muerte para la profesin mdica, a partir de la definicin de un criterio tcnico para predecir la irreversibibilidad de un coma persistente; sealaba las pruebas necesarias para el diagnstico y explicaba la forma en que un mdico debe tratar a un cadaver que est siento sustentado por un ventilador..
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Sin embargo, el documento resultaba ambiguo y poco fundamentado, por lo que, fue necesario llevar a cabo trabajos posteriores para redefinir criterios En 1980, la Comisin Presidencial para el Estudio de Problemas ticos en Medicina y en la Investigacin Biomdica y Conductual, en su primer encargo, abord y estableci la definicin y los criterios que prevalecen hasta la actualidad.
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El Acta para la Determinacin Uniforme de la Muerte se emiti el 9 de Julio de 1981 estableciendo que:
Un individuo que presenta sostenidamente, ya sea (1) cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, o (2) cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo cerebral, est muerto. La determinacin de la muerte debe llevarse a cabo, de acuerdo con los estndares mdicos aceptados.
Presidents Commission on Ethical Problems in Medicine, Biomedical and BehavioralResearch, , Defining Death: A Report on the Medical. Legal, and Ethical Issues in the Definition of Death (Washington, D.D.:U.S. Government Printing Office, 1981, p.2
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Evidencia clnica o de imagenologa de un evento agudo cerebral catastrfico que sea consistente con un diagnstico de muerte cerebral. Exclusin de condiciones que puedan confundirse con el diagnstico clnico de muerte cerebral (ejm: alteraciones agudas de tipo metablico o endcrino. Eliminacin de la posibilidad de intoxicacin por drogas o envenenamiento. Temperatura corporal inferior a 32 grados C (90 F).
Tabla 1. Requerimientos iniciales para la determinacin de la muerte cerebral
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Hallazgos clave para la muerte cerebral: Coma o
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al dolor y Apnea
Falta de respuestas cerebro- motoras
Falta de los reflejos del tallo cerebral
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Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral Prueba Resultados
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Angiografa cerebral Ausencia de llenado al nivel de la bifurcacin cartida o crculo de Willis. Circulacin carotdea externa patente Electoencefalografa Ausencia de actividad elctrica durante un perodo mnimo de 30 min. de registro.
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Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral

Prueba Resultados
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Sonografa Doppler transcraneal Pruebas de potenciales evocados auditivos somatosensoriales y de tallo cerebral Sin respuesta
Ausencia de flujo diastlico. Flujo sistlico solamente o diastlico retrgrado. Pequeos picos sistlicos en la sstole temprana.
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Prueba Resultados
Pruebas confirmatorias de la muerte cerebral
Scan de flujo sanguneo Fenmeno de crneo vaco por ausencia de captacin del cerebral (Tc 99m) Tc en el parnquima cerebral
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Cul es la mejor forma de proceder?

Cmo procurar la defensa de los mejores interes de los pacientes, haciendo el mejor uso de las tecnologas?
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Cmo reconciliar la aplicacin mdica de los principios de No-maleficencia, Beneficencia, Autonoma y Justicia?
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Cmo conciliar los intereses de los pacientes con los de la comunidad?
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Cmo conciliar los valores ticos propios con los de los pacientes, sus familiares y las disposiciones institucionales o legales?
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PERO SI HAY PAUTAS GENERALES A LAS CIRCUNSTANCIAS DE CADA CASO PARTICULAR.
NO HAY UNA SOLA RESPUESTA;
QUE DEBERN APLICARSE CONFORME
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Los pacientes con EVP deben recibir cuidado mdico, de enfermera u hospicio, apropiados para mantener su higiene y dignidad personal.
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Los mdicos y la familia deben determinar los niveles apropiados de tratamiento relativo a la administracin o retiro de:
1. Medicamentos u otros tratamientos ordenados comunmente 2. Oxgeno suplementario y uso de antibiticos 3. Tratamientos complejos para el sostn de la vida, tales como la dilisis 4. Administracin de productos sanguneos 5. Hidratacin y nutricin artificial.
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Una vez que se diagnostica la permanencia del EVP, es apropiado dar ordenes de no proporcionar RCP.
Las rdenes de no RCP, deben implementarse en cuanto: existe el diagnstico de EVP cuando existen directivas avanzadas o si se produce un acuerdo entre el mdico y la autoridad subrrogada del paciente.
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REVISIN HISTRICA
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+Junio 11, 1985; Nancy Beth Cruzan: 1983-1990; Terry Schiavo: 1990-2005
La percepcin acerca de las obligaciones mdicas en torno a la aplicacin de medidas de soporte vital y por ende, a lo que debe considerarse eutanasia y/o suicidio asistido o n, empezaron a cambiar en 1975 en los Estados Unidos con el caso de Karen Ann Quinlan una paciente en estado vegetativo persistente.
Smbolos de la lucha por la eutanasia y el derecho a morir: De izquierda a derecha: Karen Ann Quinlan: Marzo 29, 1954;coma: Abril 15,1975;
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Muerte Suave o muerte buena
EUTANASIA
El acto de dar muerte (activa) o dejar morir (pasiva), sin sufrimiento fsico a otra persona por su bien o en inters de ella.
Laura Lecuona Eutanasia, Algunas distinciones en, Platts, Mark. Dilemas ticos, Mxico, Fondo de Cultura EconmicaUNAM, Instituto de Inv. Filosficas, 2000, p. 98 Dr. Jair Garca-Guerrero
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EUTANASIA
Eutanasia activa = Accin
Eutanasia pasiva= Omisin
Diferencia entre causar algo y permitir que algo suceda ya sea por omision de intervenir o retirando un obstculo
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EUTANASIA
Eutanasia voluntaria
Aplicacin del p. de autonoma o del Derecho a la muerte
Eutanasia involuntaria
Aplicacin del principio de beneficencia o no-maleficencia

EUTANASIA
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Eutanasia voluntaria
Aplicacin del p. de autonoma o del Derecho a la muerte Problemas: Aplicabilidad del p. de autonoma a posteriori y Confrontacin con la objecin de conciencia del mdico
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EUTANASIA
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Eutanasia involuntaria
Aplicacin del principio de beneficencia o no-maleficencia
Problemas: Cuando es justificable concluir que la vida de otras personas no vale la pena de ser vivida? Quien tiene las atribuciones para decidirlo?
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ALTERNATIVAS:
Tomar todas las acciones para salvar la vida Usar solo los medios ordinarios Sin matar, no tomar ninguna medida para preservar la vida Llevar a cabo un acto que aunque no tenga la intencin de matar, tiene la consecuencia de privar de la vida (doble efecto). Matar deliberadamente.
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P. de Santidad o Sacralidad de la vida humana (sea en un sentido religioso o no).
EN CONTRA:
Se basa en la creencia de que las personas deben soportar el dolor o permanecer inconscientes hasta que la muerte se produzca naturalmente. Creen que terminar con la vida niega su valor inherente y csmico. El peligro del sesgo La pendiente resbaladiza y el problema del abuso.
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Muerte Suave o muerte buena 1 de septiembre de 1939 Decreto de la Alemania Nazi Gnadentod o Muerte Dulce
EUTANASIA
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1) La ley del cuidado profundo del enfermo en estado terminal 2) Modifica el concepto bsico de que el mdico cura 3) Cambia la esencia de la medicina
EUTANASIA
EN CONTRA DE LA TICA MDICA TRADICIONAL:
EUTANASIA
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Error diagnstico Lasitud mdica
EN CONTRA DE LA TICA MDICA TRADICIONAL: Criptanasia:

eutanasia secreta, por induccin a pacientes vulnerables
Eutanasia sugerida eutanasia por presin a enfermos crnicos o gravemente

enfermos para disminuir cargas familiares o econmicas
relajacin en la continuacin y el vigor del tratamiento de pacientes con respuestas pobres a los tratamientos
EUTANASIA
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A FAVOR DE LA TICA MDICA TRADICIONAL:
Es humana o misericordiosa
evita o alivia el sufrimiento es una herramienta teraputica invaluable
Respeta la autodeterminacin del paciente refleja un alto respeto por la vida y la voluntad del paciente Puede ser parte de una buena relacin mdicopaciente
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EUTANASIA
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Estado de Oregon . 1994 Ley Muerte con Dignidad para el Suicidio Asistido; en vigor desde 1997 Colombia. 1997, Despenalizacin de eutanasia voluntaria Australia (Territorio Norte) - junio de 1996 Derogada en marzo de 1997 Holanda - aprobada 29 de nov. de 2000
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CRITERIOS Que el paciente lo solicite repetidamente Que el paciente sea competente y este libre de presin Que la enfermedad sea incurable y el sufrimiento intolerable Que el sufrimiento no se deba a cuidados inadecuados Que se solicite en el contexto de una relacin mdicopaciente ptima Que se obtenga una segunda opinin Que todo lo anteior se documente
EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO
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EUTANASIA EN HOLANDA
Movimiento iniciado en 1971 Caso de la madre de la Dra. Gertrude Postma, paralizada, sorda y ciega por secuelas de accidente cerebrovascular.
Cuando vea a mi madre, solo quedaban de ella restos humanos que colgaban amarrados de una silla. No poda tolerar ms esa imagen.
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Postma le administr una sobredosis de morfina y avis al director del hospicio. Se le dict una sentencia simblica.
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.Y QUE HAY DE LA EUTANASIA SOCIAL?
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no una obligacin.
"La vida es un derecho,
EUTANASIA
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Ramn Sampedro trabajaba como mecnico de barcos. Pero un 28 de agosto de 1968 se fractur la libertad por la sptima vrtebra. Desde ese momento sufri, 28 veces 365 das, hasta conseguir lo que ms deseaba. Se bebi la muerte y se llev con l casi tres dcadas de dolor.
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LAS CARTAS DE RAMN SAMPEDRO Hablar de amor ...pero estar muerto
Ramn se consideraba un muerto crnico. Vea el mundo desde abajo, desde una horizontalidad que le humillaba y le haca sentir como un nio al que los dems se empeaban en consolar. Y quera gritar que no estaba desesperado, ni loco, ni deprimido. Slo quera deshabitar el infierno.
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es absurdo permanecer en l.
Mi equilibrio si lo es - consiste en saber que se puede sobrevivir domesticando el infierno, pero sin olvidarme jams de que
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Es absurdo hacer a un hombre esclavo de la tica de los mdicos, la moral de los curas, o de la terrorfica y amenazante proteccin del todopoderoso pap Estado.
Sacralizar el sufrimiento
me parece la forma ms cruel de esclavitud
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MAR ADENTRO
Su mirada y mi mirada como un eco repitiendo, sin palabras: ms adentro, ms adentro, hasta el ms all del todo por la sangre y por los huesos.
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Pero me despierto siempre y siempre quiero estar muerto para seguir con mi boca enredada en sus cabellos.
Ramn Sampedro, con Ramona Maneiro.
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La muerte est para algo en el esquema de la vida. Puede considerarse que es siempre regeneracin, un mtodo infalible de corregir el error. No es buena ni es mala. Desde un punto de vista tico, es positiva si es voluntaria y busca el equilibrio. Es una ley de la matemtica universal Ramn Sampedro
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Cuando el ser toma conciencia de que es mortal, su error no es que aspire a la inmortalidad, el error es que acepte el sufrimiento irracional y soporte cualquier circunstancia humillante si alguien le promete que con ello tiene la seguridad de conseguir la inmortalidad.
Ramn Sampedro
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Esa es la tragedia del ser humano; un temor exacerbado a la idea de morir, como un acontecimiento negativo, lo ha convertido en esclavo de sufrimientos y circunstancias dramticas, que racionalmente no tienen sentido. Ramn Sampedro
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CHRISTOPHER REEVE
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SUICIDIO ASISTIDO
DR. JACK KAVORKIAN
LA FORMA SUIZA DE MORIR
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Sigrid Casey, una mujer alemana enferma de cncer seo se prepara para morir en las instalaciones de Dignitas. El dolor es terrible a pesar de la morfina. Si no me suicido morir sofocada porque mis pulmones estn colapsando. Puedo tratar de hacerlo sola pero no tengo la garanta de lograrlo. No estn tristes. Quiero irme. Estoy en paz. Una enfermera acompaa a los pacientes pero no interviene.
LA FORMA SUIZA DE MORIR
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REGINALD CREW, INGLS.
Nunca dira que estoy cansado de la vida; estoy cansado de la forma en que estoy viviendo y se que nunca voy a curarme. Ya he tenido suficiente. No podra vivir as otros seis o siete meses. Estoy gradualmente perdiendo la razn porque esto no es vida.
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etapa terminal de la enfermedad de neurona motora. a su marido cuando muri y describi su muerte como digna.
Quiero morir hoy, dijo Reginald Crew a una enfermera, justo antes de terminar su vida por medio de suicidio asistido en una clnica en Zurich, Suiza. Reg Crew de 74 aos se encontraba en la
Enseguida bebi agua con barbituratos bajo la supervisin de voluntarios de Dignitas - una organizacin que ayuda a suicidarse a los enfermos en estado terminal. La Sra. Win Crew, acompaaba
BBC NEWS, Word Edition, Friday, 24 January, 2003, 06:32 GMT

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DIGNITAS: Vivir con dignidad, morir con dignidad

Dignitas es una agrupacin fundada en 1998 y dirigida por el abogado Ludwig Minelli. Hay cuatro agrupaciones similares en Suiza pero Dignitas es la nica que ofrece ayuda a personas extranjeras. Su actividad ha originado lo que se conoce como turismo de la muerte. Los pacientes son examinados por especialistas para asegurarse de que en verdad se encuentran en estado terminal. Cuando esto se verifica, reciben la dosis de barbitricos que toman por s mismos en un departamento de la fundacin donde son acompaados por personal de la fundacin y por su familia.
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LO QUE NO ES EUTANASIA
OMITIR TRATAMIENTOS POR DECISIN DEL PACIENTE ADULTO Y COMPETENTE EN CUALQUIER CIRCUNSTANCIA OMITIR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL
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Anatole Broyard Intoxicated by my Ilness, Nueva York, Faucet Columbine, 1992
Deseo un mdico que sea un lector cuidadoso de la enfermedad y un buen crtico de la medicinaque no sea exclusivamente un mdico talentoso, sino que tambin sea un poco metafsicoque sea capaz de ir ms all de la ciencia y penetrar en la persona que entienda la soledad del crticamente enfermoYo quiero que l sea mi Virgilio, que me lleve a travs de mi purgatorio o infierno, y que me seale el camino.
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Si en verdad quereis contemplar el espritu de la muerte, abrid de par en par vuestro corazn en el cuerpo de la vida. Porque la vida y la muerte son una, as como son uno el ro y el mar. En lo profundo de vuestras esperanzas y deseos descansa vuestro conocimiento del ms all.
Y como las semillas soando bajo la nieve, as vuestro corazn suea con la primavera.
Confiad en vuestros sueos, porque en ellos est escondido el camino de la eternidad.
jairgarcia@doctor.com www.drjair.com

Etica de La Muerte

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