Captulo 1

EVOLUCIN HISTRICA ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Bajo J, De Miguel JR, Gonzlez-Navarro G

EVOLUCIN HISTRICA Y ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD

El objetivo de este capitulo no puede ser la descripcin detallada de la Historia de la Obstetricia y Ginecologa, para eso ya existen tratados especficos entre otros el propio de nuestra Sociedad (SEGO). Este tema aparece en el programa de formacin del residente y es razonable que se esbocen, aunque sea con pinceladas, los momentos ms importantes de nuestra evolucin, el punto en el que estamos y que intentemos, con las manos sobre lo ojos para evitar que nos deslumbre el sol, columbrar el horizonte.

(1550 a.C.) se describen prescripciones para regular la menstruacin, prevenir la leucorrea, corregir el prolapso uterino, estimular el parto. En este papiro tambin aparecen los primeros datos sobre anatoma, los egipcios conocan con toda seguridad la diferencia entre tero, vagina y vulva. Los partos eran atendidos por mujeres y se hacan en posicin de cuclillas. Utilizaban como prueba de embarazo el riego diario de unos cestos que contenan trigo, cebada, avena y dtiles. Si germinaban la prueba de embarazo era positiva.

LA ANTIGEDAD (500 A.C.-500 D.C.)

En la medicina griega y romana debemos destacar a Sorano de feso como la mxima autoridad en Ginecologa y Obstetricia. Describi que el feto poda adoptar distintas posiciones en el interior del tero (longitudinal, transversa y posicin doble). Describi las cualidades necesarias para ser una buena comadrona: buena memoria, amar su trabajo, ser fuerte de brazos, estar dotada de largos finos dedos y cortas uas para ser capaz de tocar una inflamacin en planos profundos sin causar dolor Los griegos mostraron un inters profundo por el proceso reproductivo. Hipcrates en su teora de panagnesis sostena que el esperma estaba producido por ambos miembros de la pareja y que contena elementos de todas las partes de sus cuerpos. Esta teora fue sustituida por la teora de la epignesis que se basaba en la creencia de que las diferentes partes del cuerpo fetal no se desarrollan simultneamente en el momento de la concepcin sino que se forman de forma sucesiva La palabra menstruacin fue introducida por los griegos. Se crea que la sangre menstrual era un veneno. A pesar de ello fue utilizado como agente teraputico particularmente eficaz en el tratamiento de la gota.

PREHISTORIA
Se cree que el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa comenz en el Valle del Indus (India), los acontecimientos en medicina se fueron difundiendo desde este punto hacia el Oriente Medio por el oeste y hacia el este a travs de la India. Son mltiples las muestras de arte relacionadas con la Obstetricia y Ginecologa. El arte Paleoltico ya representaba pinturas y estatuas de mujeres gestantes. La ms famosa de las estatuas femeninas de la antigedad es la Venus de Willendorf correspondiente a los aos 22.000-24.000 a.C., se cree que fue la figura de la fertilidad.

EGIPTO
A travs de los antiguos papiros se ha obtenido abundante informacin sobre distintos remedios para problemas ginecolgicos. El papiro de Kahum es probablemente el primer libro de texto sobre ginecologa en la historia de la medicina (1800 a.C.). En el papiro de Ebers

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
tmicas generales y de los rganos genitales masculinos y femeninos tan delicadamente que los podemos observar hoy en numerosas reproducciones. Los verdaderos avances en nuestra especialidad brotan con: 1) La aparicin de libros sobre Obstetricia y Ginecologa. 2) La recuperacin de diseccin en cadver. Surgen los grandes anatmicos de la poca que echan por tierra la anatoma de Galeno, en vigencia durante tan dilatados aos. 3) La creacin de hospitales destinados a la asistencia de mujeres: Hospital de Mujeres de Londres, Hotel de Dieu en Pars (maternidad todava en vigencia y de gran tradicin docente y asistencial). 4) Se crea la Facultad de Medicina dentro de la Universidad principal rgano de difusin de los conocimientos. 5) Surgen las primeras instituciones como la Royal Society con sus publicaciones mdicas. Despus de 17 siglos de espera, tras el De morbis mulierum de Sorano aparece en el siglo XVI el segundo libro de Obstetricia El jardn de las rosas para mujeres embarazadas y comadronas de Eucharius Rsslin publicado en 1513 y que a pesar de ser una mera copia de los escritos de Sorano se hicieron copias en alemn, ingls y otros idiomas y convirti y se mantuvo como el libro de texto ms popular sobre el arte de partear hasta el siglo XVII. (Usandizaga-Soraluce, 1970). En 1541 aparece el primer libro publicado en castellano, titulado Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preadas y paridas y de los nios por el expertsimo doctor en artes y medicina / mestre Damian Carbon de Mallorca, compuesto en, 1541, y unos aos ms tarde (1580) El Libro del Parto Humano de Francisco de Nuez que copian y recopilan los conocimientos de la poca. Andrs Vesalio (1514-1564) se enfrent a los supuestos clsicos de Galeno. Su gran obra De humani corporis fabrica, libri septem es un tratado en el que se incluye por primera vez una exposicin completa de la anatoma atenida a la observacin de cadveres humanos. Este movimiento que basaba sus estudios en la diseccin fue seguido entre otros por Gabriel Falopio que describi las trompas de Falopio que comunican los ovario con el tero, as como los canales semicirculares del odo interno. De entre los grandes nombres del final del Renacimiento debemos destacar a Ambrosio Par quien hizo avanzar de manera importante la Obstetricia y su enseanza. Revitaliz la versin interna del feto que parece no haberse realizado desde los tiempos de Sorano.

SIGLOS V-XV
La Edad Media o Edad de la Tinieblas (5001400 d.C.) fue un paso atrs en todos los aspectos del saber y la medicina no escap a esta norma. Con el declive del Imperio Romano, la capital se traslada a Bizancio y con ello, el estudio de la medicina. Pero este inters por la medicina se desvanece en la medida que florece el escolasticismo. La diseccin est prohibida as como la posibilidad de que las mujeres fueran reconocidas por hombres. Son destruidos los textos de las escuelas de la Antigua Grecia (Alejandra y Atenas, que son cerradas) (siglo VI), y la cultura queda refugiada en dos focos, ninguno de ellos propicio a la obstetricia: a) Los rabinos, sus escuelas y sus monasterios. All se examinaba la orina y haba plantas medicinales. Destac S. Alberto Magno que dedic poca atencin a la Obstetricia y Ginecologa dada las frreas normas del cristianismo medieval b) El mundo rabe, donde pese a existir excelentes mdicos como Avicena, Albucasis, Averroe y Maimonides la Obstetricia y Ginecologa avanz poco debido a la prohibicin explcita del Corn del reconocimiento de los rganos genitales de la mujer por parte del hombre y tampoco realizaban disecciones porque lo prohbe la religin. Las operaciones s eran realizadas por especialistas. Aunque esta se considera como una poca de oscurantismo en lo que a las ciencias se refiere y bien es verdad que no aport nada nuevo a la medicina galnica, (se dedicaron a copiarla), no es menos cierto que prepar a los mdicos para la rebelda, los capacit para la hereja cientfica, que tal como nos recuerda Toms Huxley, es el destino habitual de las nuevas verdades. En la edad Media, sin embargo, en la medicina europea aparecen a lo largo de los siglos XII y XIII dos instituciones de enorme trascendencia para el porvenir de la Medicina: Se fundan las Universidades (Pars, Bolonia, Oxford, Cambridge, Padua, Montpellier y Npoles) Se crean hospitales y las escuela de Medicina (en Europa y en el mundo rabe)

EL RENACIMIENTO (1450-1600)
Ya a finales de la edad media tiene lugar, sobre todo en Italia, un despertar del sueo de la muerte de toda la vida cultural en la edad media que se caracteriza por el desarrollo del individuo que hizo posible el descubrimiento del mundo y el descubrimiento del hombre irrumpen Coprnico, Galileo, Cristobal Colon, Wyllian Harvey, Isaac Newton y Leonardo da Vinci, Este ltimo dibuj las estructuras ana-

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SIGLO XVII
El desarrollo del frceps obsttrico fue el principal avance de este siglo (Figura 1). La palabra frceps se cree que deriva de Formas que quiere decir caliente y capere que quiere decir coger. As el nombre parece derivar de los instrumentos utilizados para manejar el hierro o carbn caliente. Hay muchos datos en los libros de historia de la utilizacin de mltiples sistemas de traccin usados a lo largo de los aos para la extraccin de fetos muertos. Pero posiblemente la primera mencin de aplicacin de un frceps en un nio vivo es en 1554. El invento del frceps se le atribuye a la familia Chamberlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigedad de la utilizacin de frceps rudimentarios con una articulacin fija. La utilizacin del frceps se fue perdiendo hasta el siglo XVII en que esta familia lo retom e introdujo en su diseo una articulacin de las palas mvil que permita introducir cada pala por separado en la pelvis materna; ste fue el gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras ingleses durante varias generaciones y durante ms de 100 aos mantuvieron su invento del frceps en secreto (Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto difcil acudan con una gran sbana blanca y aplicaban el frceps (Figura 4). As fue mantenido el secreto a lo largo de los aos.
Figura 1. Imagen de forceps Royal Collage de Londres.

Figura 3. Lugar en que se descubri el Forceps en el desvn de la casa de los Chamberlain en WAX_HALL. Fotos que se venden en Royal College de Londres.

Dentro de este siglo debemos mencionar a Franois Mauriceau (1637-1709) como uno de los ms grandes maestros de la obstetricia de todos los tiempos. Investig

Figura 2. Peter Chamberlain. Royal Collage Londres.

Figura 4. Cuadro en la sede SEGO-Madrid.

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Obstetricia (SEGO)

SIGLO XIX
En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa, que hasta este punto haban ido en paralelo, se separan asistiendo a un gran avance en ginecologa sobre todo a nivel de ciruga como consecuencia de la introduccin de la anestesia. Las primeras histerectomas abdominales fueron realizadas en 1843. Recamier invent la legra uterina haciendo as posible la exploracin de la cavidad del tero. La anestesia tambin se introdujo en la prctica de la obstetricia pero no fue socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres administr cloroformo durante el parto a la reina Victoria en 1853. En este siglo se llev a cabo la conquista de la fiebre puerperal, enfermedad que mat a miles de mujeres; la asepsia y la aparicin de los antibiticos son las claves de esta conquista. Debemos destacar a Felipe Semmelweis (Figura 7) clave en el control de la infeccin. Nace en Buda 1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8). Semmelweis trabajaba en una clnica en Viena en la que haba dos pabellones de mujeres, uno era atendido por comadronas y el otro que era atendido por mdicos y estudiantes de medicina. En este ltimo la fiebre puerperal mataba a ms mujeres. La muerte de un amigo colaborador tras la contaminacin de una pequea herida en la mano en la sala de autopsias con el cadver de una mujer que haba muerto por fiebre puerperal, le hizo relacio-

Figura 5. Exploracin ginecolgica. Cuadro sede SEGO-Madrid.

los mecanismos del parto y dise un mtodo de extraccin para la cabeza ltima en las presentaciones de nalgas, lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Estaba claramente en contra de la operacin de cesrea, tan discutida en esa poca. Se comienzan con las exploraciones ginecolgicas (Figura 5). La invencin del microscopio durante este siglo permiti conocer la anatoma desde otra perspectiva. Una de las descripciones anatmicas ms importantes en ginecologa fue la de Regnier de Graaf (1641-1673), quien describi por primera vez los folculos y el cuerpo lteo en el ovario, tambin las arterias uterinas y el sistema linftico del tero. Los partos, atendidos en la mayora de los casos por matronas eran domiciliarios (Figura 6).

Figura 6. Parto domiciliario. Cuadro sede SEGO-Madrid.

Figura 7. Ignaz Philips Semmelweis.

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traduccin de los cuatro tomos de la Enciclopedia de Ginecologa de Veit. En Espaa afloraron dos preocupaciones antes que en otros Paises. La primera, la necesidad de considera a la mujer y su patologa de manera integral. La segunda la necesidad de la especializacin en nuestro campo, siendo los espaoles pioneros en constituir una Sociedad cientfica que agrupase a los mdicos dedicados a la ginecologa. El mximo representante durante el primer tercio de siglo fue el leridano Castell y Ginest, influyente cirujano, catedrtico de Obstetricia en el Colegio de Ciruga de San Carlos. Ejerci la especialidad, atendiendo el parto de la primera mujer de Fernando VII segn cuenta Gonzalez Navarro en la Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola. Publica un Tratado de Ginecologa, que recoge el saber obsttrico-ginecolgico de la poca, reconociendo entre las causas del aborto la psquica, describe la episiotoma, y recomienda la sinfisiotoma y, en ocasiones excepcionales, de la cesrea. El riojano Baltasar Viguera, del Real Colegio de Medicina de San Carlos, public La fisiologa y la patologa de la mujer, o sea historia analtica de su constitucin fsica y moral, de sus atribuciones y fenmenos sexuales, y de todas sus enfermedades (1827). Insta a la investigacin fisiolgica, imprescindible para conocer la patologa. Los catalanes Oms Garrigolas y Oriol Farreras publicaron un Tratado elemental completo de las enfermedades de las mujeres (1840), con un extenso apartado dedicado a la etiologa psicgena de determinadas afecciones: el influjo los celos, la envidia o la tristeza de la matriz y el origen emocional de algunas amenorreas. El Tratado terico-prctico de Obstetricia (1836) de Alarcos y el Tratado completo de las mujeres (1844) de Arce y Luque, representan con dignidad, la Ginecologa espaola de la primera mitad del siglo. La obra de la siguiente generacin se mantuvo fiel a la medicina de los sistemas, pero impregnada del pensamiento anatomopatolgico imperante en toda Europa. El riojano Corral y Oa, catedrtico de Obstetricia de San Carlos, asisti a Isabel II en el parto de Alfonso XII. Fiel a la medicina de los sistemas, consider la importancia del estudio de los humores, que reflej en su libro De la semiologa humoral (1851). Reuni la bibliografa de la poca en su Memoria acerca de la obliteracin del orificio uterino en el acto del parto y en la histerectoma vaginal (1845). Un ao despus, public El ao clnico de obstetricia de la mujer y los nios, coleccin de casos de su Clnica de partos.

Figura 8. Buda y Pest separadas por el rio Danubios s. XIX.

nar las salas de autopsias, como fuente, y las manos de los estudiantes que all trabajaban y posteriormente acuda, a las salas de partos como vector de la infeccin. Tras esta observacin Semmelweis hizo que todos los estudiantes se lavaran las manos antes de entrar a las salas de partos. Slo con medidas de asepsia se consigui disminuir el ndice de mortalidad en las salas de partos hasta equipararse al ndice del pabelln llevado por las matronas. Otros acontecimientos importantes que se llevaron a cabo en este siglo fue la invencin del estetoscopio en 1819 por Ren Laenec. Kergaradec, un estudiante de Laenec, aplic el estetoscopio al abdomen materno en 1822 y fue el primero en escuchar el latido fetal a travs de la auscultacin. Wertheim realiz la primera histerectoma realmente radical en caso de cncer en 1898. Como hemos dicho en Inglaterra en el siglo XVI se cre el Royal College of Physicians and Surgeons de Londres que tena como misin regular la prctica mdica. Esta sociedad estaba en contra de que los hombres practicaran la Obstetricia: la prctica de la Obstetricia era un acto ajeno a los hbitos de caballeros con gran educacin acadmica; es un fraude pretender que un hombre mdico sea requerido en un parto. Con el paso del tiempo se fueron creando Royal College de las distintas ramas de la medicina. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologist no se estableci hasta 1929 tras cierta oposicin de algunos gineclogos. Fue fundado por William Blair-Bell. La funcin de los colegios de especialistas era regular la prctica de la especialidad. La Ginecologa se constituy en Espaa durante el ltimo cuarto del siglo XIX. insertada en el cuerpo de la Medicina, sobre todo en la ciruga. La labor traductora de las obras Europeas aportaron a los mdicos espaoles conocimientos de la Ginecologa similar al de otros pases del entorno. En 1807, se public la versin castellana del Curso elemental de las enfermedades de las mujeres de Vigarous y en 1899, sali a la luz la

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Obstetricia (SEGO)
fundadas en el mundo (Figura 10). Tres notas destacan de sus objetivos: 1) La necesidad de la especializacin mdica aconseja crear instituciones cientficas como la que se inaugura. 2) Su objetivo de estudiar a la mujer en los diferentes estados de su organismo, sentido integral manifestado desde los inicios del siglo. 3) Organizacin representativa en la eleccin de cargos y toma de decisiones. Importantsima su labor en el desarrollo y evolucin cientfica de nuestra especialidad. En sus ciento treinta y dos aos de existencia ha sido muy relevante su actuacin en la difusin del conocimiento. Una labor editorial, intenssima reflejada en la publicacin de Revistas, documentos de consensos, protocolos, libros, y organizacin de los Congresos Nacionales de Ginecologa, desde el primero en 1888, al XXIX a celebrar en Granada en el ao 2007. Josep Duch, natural de Vic, reclam para la Obstetricia el lugar que le corresponde, quejndose de la poca importancia que algunos le daban. Pensamiento que inspira toda su obra, en la que sobresale De la versin podlica y de los casos de distocia que reclaman dicha operacin (1861) y una memoria leda en Real Academia de Medicina y Ciruga de Barcelona, dedicada a analizar Las ventajas y perjuicios de la intervencin o no intervencin en el arte del alumbramiento, considerando la intervencin metdica cuando se inicia el desprendimiento placentario y el caso lo requiere. Gonzlez Velasco, personaje excepcional y uno de los introductores de la medicina positivista en Espaa, public con Daz Benito un Tratado Prctico de Partos (1854), con sesenta lminas, en buena parte originales, superiores a lo que hasta entonces se haba publicado en Espaa. La siguiente generacin, los nacidos alrededor de 1835, es la generacin posibilitadora del saber ginecolgico. Su principal representante, Francisco de Paula Camp y Porta, cataln que desarroll su obra en Valencia, como catedrtico de Obstetricia desde el ao 1872. Seguidor de la medicina de laboratorio, se integr en el grupo liderado por Gimeno Cabaas. Public un Tratado completo de Obstetricia (1878), que en su segunda edicin de 1885, dedica un excelente captulo a la bacteriologa. Consider el mtodo experimental base de la ciencia mdica, como dijo la apertura del curso 1873-74 de la Universidad de Valencia, desde una actitud eclctica pero comprometido con la mentalidad etiopatognica. Rull y Xuriach, catedrtico de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer de Barcelona, considerado como el fundador de la escuela catalana, represent la teora unitaria de la especialidad. A su muerte, se desdobl su ctedra, al impulso de la influencia francesa, que separaba la Obstetricia de la Ginecologa. Public un interesante tratado de Enfermedades de la Mujer y de los nios.

Figura 9. D. Francisco Alonso Rubio, primer presidente de la Sociedad Ginecolgica Espaola (23-4-1874). Cuadro en sede SEGO-Madrid.

Alonso Rubio, nacido en Madrid (Figura 9) representa del vitalismo neohipocrtico, con su opsculo Defensa de Hipcrates, de las escuelas hipocrticas y del vitalismo (1859). De fuertes convicciones doctrinales pero de mentalidad amplia y abierta, capaz de aglutinar a lo ms florido de la especialidad en la segunda mitad del siglo, cualquiera fuese su posicin doctrinal Ser el fundador el 14 de junio de 1874, de la Sociedad Ginecolgica Espaola, la primera en Europa de sus caractersticas y una de las primeras

Figura 10. Emblema de la SEGO. Cuadro sede SEGO-Madrid.

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Gabriel Alarcn y Casanova, uni a su condicin de gineclogo la de biblifilo. Fue bibliotecario de la Facultad de Medicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de Medicina. Public un Compendio de Patologa Obsttrica (1889) y, un ao despus, una notable monografa sobre La patologa gstrica de la gestacin. Andrs del Busto y Lpez, catedrtico de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Madrid, mostr un inusitado inters por los estudios histolgicos y la micrografa, influyendo decisivamente en la difusin del pensamiento anatomopatolgico. Cirujano y partero reputado, public un Curso de Obstetricia, en 1878, de exclusivo inters docente. Antonio Gmez Torres, catedrtico de Granada y luego de Madrid, fue autor de un Tratado Terico y Clnico de enfermedades de las mujeres (1881). El madrileo Francisco Cortejarana y Aldeb (Figura 11) represent en esta generacin posibilitadora a la medicina ortodoxa, destacando su actitud beligerante con el listerismo. Conservador atento a lo europeo, traslad su experiencia por esos pases, su mejor aportacin, junto al decidido apoyo a hacer de la Ginecologa una especialidad. Su Manual de Partos (1871) es el ltimo destacable antes de la generalizacin de la antisepsia en Espaa. Los principales representantes de la generacin de sabios, nacidos alrededor de 1850, fueron el cataln Miguel Arcngel Fargas Roca y el santanderino Eugenio Gutirrez y Gonzlez, los padres de la Ginecologa cientfica espaola. Autores de obra original, dieron el salto del meritorio hablar de ciencia al fundamental hacer ciencia.

Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Bernard, vio en la fisiologa el pedestal que sostiene la clnica mdica y quirrgica. Su segunda vocacin fue la anatoma normal y patolgica. Conocedor de la obra de Pasteur y de Lister, abraz sus postulados. Fisiologa, anatoma patolgica y bacteriologa, trpode en el que asent toda su labor. Artfice de la ciruga abdominal ginecolgica, plasm en su obra su experiencia, alcanzando alguno de sus trabajos la categora de referencia obligada, dentro y fuera de Espaa. Los tres tomos de su Tratado de Ginecologa, primera edicin en 1903, encierran el saber ginecolgico del momento. Es sin duda, la obra ginecolgica ms importante escrita en espaol hasta ese momento. Gonzlez y Gutirrez se traslad a Pars el ao 1879, formndose con Gallard, Martineau, Depaul y Ribemont. Estudi histologa y anatoma patolgica con Ranvier. De regreso a Madrid, fue nombrado jefe del laboratorio histolgico del Instituto de Tcnica Operatoria (Instituto Rubio), desempeando adems la direccin del Servicio de Ginecologa. Cirujano de slida formacin, firme partidario de la ciruga antisptica y asptica, destac en la ciruga vaginal. Su formacin como anatomopatlogo le permiti sentar una serie de principios bsicos en ciruga ginecolgica oncolgica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894, Lmites de la Ciruga radical en Ginecologa, punto de referencia dentro y fuera del pas. A su tesn se debe la creacin del primer Instituto del Cncer en Espaa. Como obstetra, destaca su labor en la prevencin y tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento etiolgico bacteriano, como dej de manifiesto en una importante publicacin, Patogenia y tratamiento de la fiebre puerperal. Formaron parte de esta generacin Candela y Pla, Bonet i Amigo y Cospedal Tom. El valenciano Candela y Pla, catedrtico de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocup de forma especial del parto patolgico. Defensor de la etiopatogenia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brind su casa a Ferrn cuando se instal en Valencia durante la epidemia de clera que asol la regin. Fund en Valencia, en 1892, un importante Instituto Ginecolgico privado. El barcelons Bonet i Amigo influy decisivamente en el trnsito de la asistencia tradicional al parto a la Obstetricia cientfica. Su contribucin ms seera se refiere a la infeccin puerperal y al mtodo antisptico, tema de su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina de Barcelona, en 1885, Antisepsia puerperal. Once aos despus, en la misma Corporacin, constat el cambio radical que

Figura 11. Francisco Cortejerana y Aldeb (1894).

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
en la dcada de los 60. Una anestesista, Virginia Apgar, introdujo un sistema de puntuacin para valorar el estado del recin nacido. Como ya mencionamos anteriormente la analgesia durante el parto se viene utilizando desde mediados del siglo XIX, desde entonces muchas sustancias y tcnicas se han aplicado, la anestesia caudal en los 40, bloqueo de pudendos en los 60, analgesia epidural en los 70. Aparece en la dcada de los 50 la ventosa obsttrica. Han aparecido nuevos mtodos de control del feto intraparto, registros carditocograficos, ECG fetal, gaseosmetros o pulsoximetros. Los recin nacidos de muy bajo peso tienen ahora una supervivencia mejor el cordn umbilical se ha convertido en una fuente de celulas madres que puede llevar a que en un futuro no se desprecie ninguno y se vea como una barbaridad arrojarlo al cubo de residuos. Las tcnicas ultrasnicas fueron aplicadas como control antenatal a partir de 1960.

Figura 12. D. Federico Rubio y Gal.

supuso su incorporacin a la Obstetricia, en su discurso Prctica ginecolgica de antao y hogao. Cospedal Tom, natural de Valladolid, se form en Francia, Suiza, Austria y Alemania, donde tom conciencia del cambio de rumbo cientfico europeo, que pas de lo francs a lo germnico. Su contribucin fue decisiva para consolidar la ciruga ginecolgica, con aportaciones originales y rigurosas, recogidas en buena parte en su discurso en la Sociedad Ginecolgica Espaola, el ao 1894, Consideraciones sobre la ciruga ginecolgica. No podemos dejar el siglo XIX sin hablar de Federico Rubio y Gal (Figura 12) que fue un adelantado cirujano ginecolgico con amplio dominio de las tcnicas quirrgicas del ovario y tero siendo de los primeros en realizar histerectoma abdominal total (1861), adems de encargarse de la seccin de Ginecologa de la recin nacida Sociedad ginecolgica Espaola

Los avances en los equipos, con la aparicin de la sonda vaginal, doppler color, 3D y 4D ha sido realmente espectaculares mejorando la sensibilidad y especificidad de los diagnsticos. Han aparecido nuevos marcadores de diagnstico prenatal como la alfa feto protena y PAPP_A. El embarazo ectpico puede ahora diagnosticarse pronto, gracias a las sondas vaginales y a las determinaciones de B hcg y tratarse de forma conservadora. En Ginecologa se dasarroll la planificacin familiar, en la dcada de los 30 aparecieron los mtodos naturales de planificacin (Ogino, Knaus, Temperatura basal, Billings). Los mtodos de barrera se han usado durante siglos pero es en la dcada de los 30 con el desarrollo del ltex cuando alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos estuvieron disponibles desde principios de siglo. La contracepcin hormonal se bas en el descubrimiento de los estrgenos (Edrar Allen y Edward Doisey en 1923) y de la progesterona (George Corner, Willard Allen y Walter Bluer en 1928). La primera pldora contraceptiva se comercializ en Estados unidos en 1960. Desde entonces hasta ahora han ido continuamente mejorando disminuyendo las dosis, ampliando las vias de administracin, tornndose ms efectivas y seguras. La oncologa ginecolgica adquiere como nueva arma en su lucha contra el cncer los frmacos citostticos; hasta 1946 las formas de tratamiento del cncer haban sido la ciruga y la radioterapia. Se mejoran las tcnicas quirurgicas y se amplia el horizonte etario intervencionista operndose mujeres que en otra poca habramos rechazado. Surge una ginecologa geritrica. El conocimiento de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual, las enfermedades venreas y el estudio de la esterilidad son otros de los grandes avances. No es el,

SIGLO XX XXI
Los avances de la Obstetricia y Ginecologa durante este siglo han sobrepasado a todos los de las eras previas. En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales, as como la identificacin de la patologa prenatal y en particular el diagnstico de la preeclampsia que consigui disminuir de forma importante la mortalidad materna. Comenz una tendencia gradual a la asistencia hospitalaria al parto, se empezaron a desarrollar distintas tcnicas para inducir el parto, aparece la monitorizacin fetal electrnica

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sitio para enumerar los avances en el campo del la fertlizacin in vitro, microinyeccin espermtica, congelacin de embriones, diagnstico preimplantacional. La congelacin de oocitos puede perfeccionarse en este 2007. El suelo plvico tambin ha tenido un avance considerable tanto diagnstico como teraputico, Las nueva mallas y tcnicas de suspensin aseguran xito incluso en los casos ms rebeldes. Las tcnicas endoscpicas tuvieron alguna importancia a principios de siglo pero a partir de los aos 60 la introduccin de instrumentos modificados y la iluminacin con fuente de luz fra han llevado a un resurgimiento de la laparoscopia que contina su expansin y ha llevado sus limites de actuacin a casi todo el territorio ginecolgico excluido el cncer de ovario. Es de prever que todas las intervenciones se realicen en un futuro de forma laparoscpica ayudados de los robots que empiezan a aparecer en el mercado.

admite actualmente el EBCOG). Bsicamente se ocupa de toda la anatoma, fisiologa y patologa benigna y maligna del aparato genital femenino y la mama Apliquemos un concepto ms o menos amplio o restringido, lo que resulta indudable es el enorme progreso que ha experimentado nuestra especialidad en los ltimos aos. Si durante muchos aos la Obstetricia fue considerada como una especialidad poco cientfica de la medicina ahora podemos afirmar que uno de los problemas de la Obstetricia y Ginecologa consiste en su inabarcabilidad que comienza a obligar a decantarse por una rama si se quiere dominar Nuestra especialidad ha evolucionado ms en los ltimos aos que en el resto de los siglos pretritos. Al ser nuestra materia ahora tan amplia, que recientemente desde la Comisin Nacional hemos solicitado la ampliacin a cinco aos del periodo de formacin del residente en Obstetricia y Ginecologa. La peticin no ha sido aceptada pero deber serlo tarde o temprano habida cuenta de que as es en los paises de la unin Europea.

CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y DE GINECOLOGA: CONTENIDO

En concordancia con todo lo anterior, la Comisin Nacional de la Especialidad afirma que debe conceptuarse actualmente como Obstetricia y Ginecologa una especialidad de contenido amplio y variado que se ocupa: 1. De los fenmenos fisiolgicos y patolgicos de la reproduccin humana. 2. De la fisiologa de la gestacin, parto y puerperio, as como de sus desviaciones patolgicas. 3. De la fisiologa y patologa inherente a los rganos que constituyen el tracto genital femenino, incluyendo la mama. 4. De los aspectos preventivos, psquicos y sociales que necesariamente se relacionan con los apartados anteriores. Esta definicin viene completada por la Comisin con la importante observacin siguiente: No debe olvidarse el hecho de que el especialista en Obstetricia y Ginecologa debe estar dispuesto y preparado para actuar, al menos de forma orientadora, como mdico primario de la mujer, pues es a l a quien las mujeres consultan frecuentemente en primera instancia. El contenido de la especialidad se divide en cuatro apartados fundamentales, con aspectos tanto clnicos como quirrgicos: la obstetricia, la endocrinologa reproductiva y esterilidad, la oncologa ginecolgica y el suelo plvico. Son las cuatro reas de capacitacin especifica que

ALGUNOS ASPECTOS DEL FUTURO PREVISIBLES

Como se coment en las secciones anteriores, hemos ido evolucionando al comps de toda la medicina, y de forma vertiginosa en los ltimos tiempos pero este avance encuentra aspectos favorables, desfavorables y limitaciones. Se ha conseguido reducir, aunque no anular del todo, la morbi-mortalidad fetal y neonatal mejorando el resultado perinatal con el control anteparto. Comparar las cifras de mortalidad materna a principios de siglo 5 muertes por cada 100.000 maternidades con las actuales, del mismo modo que la esperanza de vida conseguida con los tratamientos coadyuvantes en oncologa ginecolgica, parecera algo increble para un mdico de principios de siglo. Y nuestra labor no acaba en esto conseguir hijos sanos, a veces eligiendo el sexo en funcin de evitar determinadas patologas, realizar consejo contraceptivos, asesorar en la finalizacin voluntaria del embarazo teniendo en cuenta los aspectos legales, llevar la contraria al paso de los aos mediante el tratamiento de la menopausia y el diagnstico precoz del cncer genital femenino sino que en este devenir, incorporamos la mejora de la analgesia en cualquier proceso, incluso en la paciente terminal. Una adecuada y continuada labor de educacin sanitaria a todos los niveles es bsica en la lucha contra los cnceres del aparato genital femenino. Este ao 2007 aparecern en el mercado las vacunas contra el cancer de cervix que pueden suponer acorde a los resultados preeli-

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatura y judicatura no acaban ah, sino que son cada vez ms complejas. Modelan nuestras actuaciones, hasta tal punto de que estamos en riesgo de perder la tocurgia clsica, en favor de la cesrea ms fcil de realizar y menos problemtica. Si se ha realizado esta, los jueces no pueden asirse a la malhadada sentencia Condenado por no haber realizado una cesrea que hubiera evitado los daos Asertos de este tipo emanados desde los juzgados amenazan seriamente a la Obstetricia y el numero de cesreas sigue aumentando como lo demuestra las ltimas estadsticas perinatales de la SEGO del 2006. Operar cnceres ginecolgicos que requiere intervenciones arriesgadas, ya no es una labor segura y pocos se adentran en ese campo. A los residentes que se inician en nuestra especialidad hay que ensearles que es muy probable que a lo largo de su carrera se vean inmerso en alguna demanda. Es lo ms probable. Deben de prepararse para ello. Forma parte del lote, La medicina defensiva puede conducir la prctica obsttricoginecolgica al absurdo en menoscabo de la salud de las pacientes. El Consentimiento Informado es, acorde a la Ley de Autonoma de l paciente, imprescindible hoy da para realizar cualquier intervencin y sustituye el antiguo principio de la beneficencia por el de Autonoma del paciente. Nos vemos abocados a una nueva forma de ejercer la Medicina y habr que acostumbrarse a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre mdico y paciente. La reserva en el pronstico, no se puede asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las explicaciones, detalladas claras segn la ley, puede llevar al, uso continuo del consentimiento informado. Esto implica ms tiempo y dinero Empujada por la necesidad de utilizar los medios tcnicos necesarios para el cumplimiento de sus fines, con imperiosa necesidad de especializacin en pequeas parcelas de su actividad, la Medicina grupal ha sustituido a la individual, y las relaciones de confianza entre mdico y paciente han desaparecido para ser sustituidas por las derivadas de un mero nexo contractual. Nuestra Sociedad de Ginecologa cre en su momento unos documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda para los gineclogos y el tiempo ha demostrado que tambin para los juristas. Han quedado sancionadas por el uso. Numerosas recomendaciones que se dieron en aquellos protocolos (tres ecografas durante el embarazo, numero de visitas gestacionales, analticas a pedir en cada una, etc., han quedado convertidas in factum en ley. Si el mdico no cumpli todas las recomendaciones escritas, difcilmente saldr indemne de un proceso judicial. Sim embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde a protocolo es siempre una garanta, tenemos numerosos ejemplos en nuestra jurisprudencia actual en que proceder

minares un notable avance. Nuestra Sociedad ya elaborado un documento de consenso sobre ellas. Una conducta adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educacin maternal necesaria para que la madre sea consciente de que su conducta durante el embarazo es susceptible de influir sobre el desarrollo del feto. Pero nuestra actuacin tiene lmites: cientficos, ticos, sociales, laborales y jurdicos. Se ha creado una demanda creciente de servicios de salud y los cambios cientficos y tecnolgicos obligan a la bsqueda no siempre fcil de una dimensin cultural y tica capaz de propiciar el xito en la eleccin. El imparable avance de la tecnologa requiere cada vez medios ms sofisticados de actuacin. La profusin cientfica conduce a la elaboracin de complejos ndices, Nuestra Sociedad tiene editado los ms significativos ndices prenatales y postnatales y ginecolgicos. Regular su utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo el territorio Nacional. Ah ya debera influir la administracin, porque la SEGO no tiene capacidad impositiva, pero eso es ya harina de otro costal. Con la poltica y las Autonomas hemos topado. Lo cientfico, por otra parte, se imbrica profundamente con las limitaciones ticas. Los ensayos clnicos, el diagnstico prenatal, la reproduccin asistida y el derecho a morir tienen connotaciones muy problemticas que justifican cada una por si solas, la existencia de un Comit de tica en nuestra SEGO. En todos los casos se enfrentan dos tipos de principios: por un lado el derecho de la persona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin coacciones externas y por otro el derecho de cada sociedad a proteger la vida humana. Pero no cabe duda que mientras no se controle todos y cada uno de los aspectos de los procesos de diagnstico y de tratamiento, seguirn producindose situaciones de controversia en las que la toma de decisiones va a quedar supeditada a la justa eleccin del mdico. Un ejemplo son las tcnicas de reproduccin asistida: diversos estudios demuestran que en sociedades industriales del mundo occidental de un 15 a 20% de las parejas tienen dificultades para concebir un hijo sin ayuda mdica; aunque la OMS reconoci que la esterilidad involuntaria era una enfermedad, existen todava organismos que no lo consideran as y para los que se les hace difcil entender que ayudar a la reproduccin de estas parejas no es manipular la naturaleza, sino optimizar su capacidad natural de fertilidad. Pero hay lmites. Recientemente hemos visto en Espaa el caso del nacimiento de un nio en una madre de 67 aos. Aunque tcnicamente posible, y legalmente contemplable, dudosamente puede obtener el respaldo tico y de la razn. Eso sin adentrarnos en la clonacin, hibridacin o manipulacin gentica que debe ser escrupulosamente legislado.

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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

segn arte no ha evitado el tener que pagar cuantiosas indemnizaciones inhabilitacin y crcel. Sigue prevaleciendo el principio pro damnato. Parece razonable que el recin nacido seriamente inhabilitado reciba ayudas, pero no es justo que las cargas recaigan sistemticamente sobre los obstetras que hasta ahora hemos pagado siempre la factura de los platos rotos con culpa o sin ella. Esto precisa de pronto arreglo o acabaremos con la obstetricia. Las soluciones son difciles y a veces se propugnan medidas que nos hubieran parecido disparatadas hace unos pocos aos. La evolucin se ve definida por todos estos factores, configurndola por un camino diferente hasta el que ahora haba seguido. La ginecologa en un futuro prximo ser una especialidad de mujeres para tratar mujeres. Durante casi toda la historia de la humanidad, el parto estuvo en manos de ellas mismas. Se ayudaron unas a otras al nacimiento de los hijos desde tiempos inmemoriales. Es probable que la invencin por Chamberlain del frceps marcara el comienzo de la presencia del hombre en el parto. Su carcter perecedero en el tiempo parece llegar ya a su fin puesto que actualmente ms del noventa por ciento de los residentes que acceden a la formacin en nuestro pas son mujeres. El gineclogo varn comienza a ser un avis raris y tiene visado de especie a extinguir. Los tiempos nuevos requieren adecuaciones oportunas, para ello es preciso que el obstetra no abandone dos comportamientos capitales: 1) el que se basa en principios ticos insoslayables y en que la primera satisfaccin del profesional es sentirse satisfecho con su propia conciencia, y 2) el que permite conquistar la confianza de aquellas mujeres que tratamos con paciencia y profesionalidad. Recibimos y buscamos con esperanza solucionar las patologas clsicas y las nuevas con un enfoque ms objetivo, cientfico y humano, pero tambin lo queremos menos judicializado y egosta, sometido a la aprobacin de la gran mayora, que no impida continuar el progreso y la labor propia del mdico en general y del obstetra y gineclogo en particular. Es imprevisible predecir el futuro, aunque es probable que el progreso contine. Las sociedades, los gobiernos y los profesionales sanitarios deben entre todos determinar cules son los mtodos para convivir reduciendo al mnimo los conflictos y morbilidad existente tanto en los pases

desarrollados como subdesarrollados. Los supuestos avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos deben ser sometidos a rigurosos ensayos antes de su introduccin en la prctica clnica. Es de esperar que el inters creciente de los obstetras y gineclogos en las auditoras mdicas y el intento de satisfacer al paciente, convencern a la opinin pblica de la humanidad subyacente, los altos ideales y las actitudes de inters y cuidado de todo aqul que se casa con esa noble profesin.

LECTURAS RECOMENDADAS
De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la Edad media hasta el siglo XIX (1 parte). Toko-Gin Prct 1995; 54: 38-46. De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la Edad media hasta el siglo XIX (2 parte). Toko-Gin Prct 1995; 54: 86-95. Gonzalez Navarro Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola Tomo I. Madrid 2006 Hernndez Alcntara A. El consentimiento informado. Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 9-60. Lpez Piero JM. Saber y prctica en la medicina cientfica moderna: Historia de la medicina. Edited by Historia 16. Madrid, 1990, pp. 50-53. ODowd MJ, Felipe EE. The History of Obstetrics and Gynaecology. Edited by Parthenon Publishing Group. Casterton Hall, Carnfort Lancs, 1994. Ords J. Nuevas tecnologas en Ginecologa y problemas ticos. Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 113-114. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo I: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Tomo II: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Ed. Comunicacin y Servicio. 1994. Madrid. S.E.G.O. Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Tomo III: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Tomo IV: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Ed. Comunicacin y Servicio. 1995. Madrid. Usandizaga Beguiristain JA. tica, legalidad y realidad de la asistencia perinatal. Anales Espaoles de Pediatra 1995; supl. 73: S121-122. Usandizaga Beguiristain JA. Problemas judiciales en el ejercicio de la especialidad. Prog Obst Gin 1995; 38 (supl. 1): S154156. Usandizaga JA. Responsabilidad penal y responsabilidad civil: la difcil coyuntura de una profesin judicializada. Actualidad Obsttrico a.

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Captulo 2
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Royo P, Alczar JL

CONCEPTOS
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue definida como la utilizacin concienzuda explicita y juiciosa de las mejores evidencias disponibles (publicadas), en la toma de decisiones clnicas sobre pacientes. Es tambin llamada medicina basada en pruebas o indicios, dado que en espaol la palabra evidencia tiene otro significado. En un principio, este concepto se concibi como una estrategia de aprendizaje en la Mc Master Medical School de Canad, en los aos 80, habindose expandido desde entonces a lo largo de toda la investigacin mdica e incluso a mbitos extraclnicos como la economa o gestin mdicas (Evidence-Based Healthcare). En la actualidad, los residentes de ginecologa deben aprender los fundamentos de la prctica de la medicina basada en la evidencia, dada la necesidad y obligacin que el gineclogo tiene de resolver los problemas clnicos concretos de las pacientes que se atienden diariamente, para proporcionarles un beneficio real. Con el siguiente texto se pretende que cualquier residente de ginecologa que pueda leer el captulo, obtenga de l un herramienta de rpido manejo para entender y poner en prctica la ginecologa y obstetricia basadas en la evidencia, ms que ser un compendio tedioso de evidencias obsttrico-ginecolgicas, quiz poco tiles en un futuro.

4. Aplicacin de los resultados de esa valoracin a nuestra prctica clnica diaria.

Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un problema que presenta el paciente
Es decir, nosotros partimos de un escenario clnico (por ejemplo, la consulta), donde identificamos un problema (por ejemplo, que nos plantea el paciente) y nosotros debemos, conceptualmente, codificar ese problema en una pregunta simple y definida, de tal forma que podamos encontrar la respuesta en las fuentes mas fiables de informacin: las que nos proporcionen las mejores evidencias para el problema planteado. La MBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervencin clnica, sea diagnstica, teraputica o preventiva: En lo referente a los hallazgos clnicos y etiologa, nos puede ayudar a cmo recoger e interpretar stos, a partir de la historia clnica y exploracin fsica. En el diagnstico, nos permite la valoracin de la certeza y precisin de las pruebas diagnsticas, as como asesorarnos en el diagnstico diferencial de las causas de las enfermedades en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. En el pronstico, nos puede ayudar a calcular la probable evolucin clnica de una paciente, anticipar posibles complicaciones y establecer marcadores pronsticos. En el tratamiento, nos puede ayudar a elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad, as como la valoracin de coste-beneficio. En la prevencin, nos puede ayudar a ver cmo podemos reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo y cmo realizar el diagnstico precoz.

ESCENARIO DE APLICACIN CLINICA

Los cuatro pasos principales de la prctica de la MBE son: 1. Formulacin de una pregunta clnica concreta a partir de un problema que presenta el paciente. 2. Localizacin de las mejores evidencias para responder esa pregunta concreta. 3. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar la validez y utilidad de los resultados para nuestra necesidad.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Internet es, sin duda, la primera estacin de consulta bibliogrfica en nuestro medio, con un marcado predominio anglosajn. Debido a su gran extensin y la complejidad de su estructura es fundamental el uso adecuado de los operadores booleanos (AND, OR, NOT...) y de los trminos MeSH para una correcta recopilacin de la informacin requerida. EMBASE (la base de datos correspondiente a Excerpta Mdica, con numerosas citas en otros idiomas diferentes al ingls) y LILACS (es la base de datos del Latin American and Caribbean of Informatics in Health Sciences, creada con la finalidad de compilacin y difusin de literatura cientfica mdica procedente de estas reas geogrficas y generalmente no incluida en otras bases de datos internacionales). BASES DE DATOS PRECRITICADAS. Segn Montao y Rivas, aquellas fuentes de informacin de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones clnicas, son clasificadas en cuatro apartados: a) Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia (GPCBE), elaboradas de forma sistemtica para asesorar a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias clnicas concretas. Vense las elaboradas por: Canadian Task Force on Preventive Health Care, US Preventive Services Task Force, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Institute of Clinical Excellence (NICE), New Zealend Guidelines Network (NZGG), National Health and Medical Research Council (NHMRC). b) Informes y textos basados en la evidencia (IBE), se trata de documentos que revisan de forma sistemtica un determinado tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS (ver apartado C.) en que responden a ms de una pregunta, y de las GPCBE en que se centran en la sntesis de la evidencia sin recomendar cursos de accin concretos. Podemos encontrarlos en los Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence Reports y en Clinical Evidence. c) Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (RS/IETS). Las RS son el resultado de aplicar una metodologa formal y explcita para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestin. Responden a la necesidad de contar con sntesis no sesgadas toda la evidencia relevante sobre un tema. Los IETS, utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad de servicios y evaluaciones econmicas. A este grupo

Localizacin de las mejores evidencias para responder esa pregunta concreta

Para buscar las mejores evidencias disponibles que respondan nuestra pregunta, debemos tener en cuenta dos aspectos importantes: El tipo o tipos de estudio a consultar que mejor se adapta para responder a nuestra pregunta. Dnde y cmo consultar estos estudios, las fuentes que debemos consultar. No todos los estudios valen para responder las mismas preguntas. Cada tipo de estudio tiene una finalidad y unas limitaciones que debemos conocer en cuanto buscamos la mejor evidencia disponible. Si nos centramos en el mbito del diagnstico, la pregunta que nos haramos podra ser Qu prueba es mejor, A o B, para detectar una determinada enfermedad? o bien Para detectar esa enfermedad debera solicitar la prueba A o mejor la B?. En estos casos el mejor tipo de estudio para consultar es el correspondiente a los llamados estudios transversales. Si quisiramos valorar las consecuencias de una exposicin, por ejemplo de un grupo de personas a una sustancia, o interpretar los resultados de una nueva prueba a un conjunto de pacientes deberamos acudir a diseos del tipo casocontrol o estudios de cohorte. Tambin podemos preguntarnos: Qu tratamiento de los disponibles hoy da para una determinada enfermedad es el mejor para esta paciente?, Es mejor el tratamiento A o el B para ella?, Puede evitarle el tratamiento A la enfermedad?. En estos casos, los mejores diseos para consultar son los ensayos clnicos randomizados o bien revisiones sistemticas de los mismos. En el mbito del pronstico, los estudios de cohorte nos pueden responder bien a preguntas del tipo: La exposicin a la sustancia X, incrementa el riesgo de tener la enfermedad V?, Cul es la probabilidad de morir (enfermar, recurrir,) si esta presente el factor de riesgo Z? En trminos de evaluacin econmica, acudiremos a los anlisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad, entre otros. Una vez sabemos qu tipo de estudio buscar para responder a nuestra pregunta, debemos encontrarlo en las fuentes. Internet y las bases de datos, prcticamente la mayora online, son nuestra principal fuente de conocimientos actualizados: BASES DE DATOS GENERALES. Contienen todo tipo de estudios (pudiendo acotar los que queremos buscar), y sirven bien para bsquedas concretas (originales) o para hacerse una idea del background existente sobre la cuestin que intentamos responder. MEDLINE. La base de datos de la US Nacional Library of Medicine, accesible libremente mediante PubMed en

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

pertenecen The Cochrane Library, Internacional Network of Agencies of Health Technology Assesment (INATHA) y Database of Abstracts of Rewiews os Effectiveness (slo las revisiones sistemticas evaluadas). d) Resmenes Estructurados de Documentos Filtrados (REDF), los REDF son resmenes estructurados de estudios primarios o de los diferentes tipos de documentos mencionados anteriormente (GPCBE, IBE, RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un doble filtro: la importancia clnica de los resultados que comunican y la credibilidad de de los mismos (validez de la metodologa utilizada para alcanzar dichos resultados). Revistas como ACP Journal Club, Bandolier, Evidence Based Medicine, EB Obstetrics and Gynaecology..., o Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, etc.).

Si definitivamente el estudio es vlido, nos fijaremos a continuacin en los resultados. La utilidad que nos proporcionan stos debemos testearla conforme a las exigencias bioestadsticas que The Evidence Based Medicine Working Group propone en sus guas. El residente de ginecologa debe manejar con soltura los conceptos de magnitud y precisin estadsticas, el valor de p, los intervalos de confianza, los errores alfa y beta, fundamentales para calibrar la aplicabilidad clnica de los resultados consultados. El proceso de evaluacin crtica y apreciacin de la evidencia es costoso y requiere formacin y prctica, que debe irse adquiriendo paulatinamente, desde las facultades de medicina y creciendo a lo largo de toda nuestra carrera profesional, dado que no es una concepcin esttica de la medicina, si no que permanece en constante evolucin. No obstante, para facilitar esta tarea existen, entre otros, los denominados niveles de evidencia y de fuerza de recomendacin publicados por el US Preventive Services Task Force, usando la metodologa adaptada del Canadian Task Force on Preventive Health Care. Este organismo esta constituido por un grupo de expertos no gubernamentales de diferentes especialidades como Medicina de familia, Medicina interna, Obstetricia y Ginecologa, Pediatra y Medicina Preventiva, todos con el abordaje crtico de la investigacin clnica. La Task Force hizo recomendaciones basadas estrictamente en evidencias cientficas de eficacia y no en opiniones de expertos o en la prctica clnica prevaleciente y clasific en forma descendente la jerarqua de la evidencia y de la fuerza de la recomendacin. Usando esta gradacin la ACOG (American College of Obstetricians and Gynaecologists) evala la evidencia y recomendacin de sus guas de prctica clnica. Actualmente muchos artculos disponibles ya proporcionan esta informacin en su texto original, siendo muy til para el residente de ginecologa, tanto por el ahorro de tiempo que supone esta informacin a priori como por la confiabilidad que se deposita en el contenido del texto: Nivel I. Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clnico bien diseado y adecuadamente distribuido en forma aleatoria. Nivel II-1. Evidencia obtenida de un ensayo clnico bien diseado sin distribucin aleatoria. Nivel II-2. Evidencia obtenida de un estudio de casos y controles o de cohorte bien diseados, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin. Nivel II-3. Evidencia obtenida de un estudio transversal. Los estudios de investigacin no controlados tambin podran considerarse dentro de este nivel.

Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar la validez y utilidad de los resultados para nuestra necesidad
A pesar de la gran proliferacin de artculos, pocos son relevantes o presentan una metodologa rigurosa, por tanto la estimacin crtica de la validez, utilidad y aplicabilidad clnica de sus resultados es fundamental: es el paso donde decidimos si la literatura seleccionada nos puede ayudar o no a responder la pregunta que nos realizamos al principio, antes de aplicar los resultados a nuestros pacientes. Para realizar esta tarea, contamos con la ayuda de guas de lectura crtica elaboradas por The Evidence Based Medicine Working Group, y publicadas en la revista JAMA (The Journal of the American Medical Association). La evaluacin de la validez (interna) revela la calidad y la presencia de sesgos en el estudio que estamos consultando. Existen una serie de tems para esta evaluacin en funcin del tipo de diseo de estudio. Por ejemplo, para estudios que versen sobre prevencin, pronstico o tratamiento, se consideran vlidos aquellos en los que se cuente con un seguimiento de al menos el 80%, o bien, en los referentes a diagnstico, se considera que la existencia de un gold standard, para comparar otra prueba, es imprescindible as como la evaluacin de resultados, al menos, por doble ciego. As podemos configurar una valoracin global de la validez interna y decidir si seguimos contando o no con la informacin que nos proporciona el estudio. Todos estos tems estn compilados en las denominadas planillas de lectura crtica que recogen una lista de preguntas a travs de las cuales podemos cuantificar la calidad de cada tipo de estudio. En Internet podemos encontrar algunas de las usadas en nuestro medio como son las de CASPE y SIGN50.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
fortaleza de sus recomendaciones y el nivel de evidencia de las referencias bibliogrficas de los boletines, diferenciando los referentes a obstetricia y a ginecologa. De los 55 boletines revisados, se obtuvieron 438 recomendaciones, de las cuales el 29% fueron nivel A, el 33% nivel B y el 38% nivel C. De las 3953 citas bibliogrficas de los boletines, el 17% fueron nivel I, el 46% nivel II y el 34% nivel III. Adems se revela un dato diferencial importante: las recomendaciones nivel A fueron significativamente mayores en los boletines relativos a ginecologa (23) que a obstetricia (32), respectivamente un 37% frente a un 23% y odds ratio de 1.95 con intervalo de confianza al 95% de 1.28, 2.96. Las recomendaciones nivel B y C fueron similares en ambas reas. Una de las explicaciones que el autor desarrolla en el estudio alude a la mayor facilidad de realizacin de ensayos clnicos aleatorizados en pacientes no embarazadas. Aamir Khan et al., publicaron otro estudio, tambin en marzo de 2006, dnde analizaron las tasas de evidencia en la asistencia obsttrico-ginecolgica de un hospital terciario britnico. La muestra de sujetos a estudio fue de 325 pacientes ingresados, recogidos prospectivamente entre 1998 y 1999. Se recopilaron los principales procedimientos diagnsticos o de intervencin al que fue sometido cada paciente ingresado y posteriormente, varios revisores se encargaron de buscar la mejor evidencia disponible para cada procedimiento, clasificndola en tres grados: A) Cuidados basados en ensayos clnicos aleatorizados. B) Cuidados basados en estudios prospectivos de cohorte no randomizados, estudios grandes comparativos de tipo retrospectivo y estudios metodolgicamente correctos basados en investigacin bsica o biolgica dnde los ensayos clnicos controlados eran innecesarios o no ticos. C) Cuidados sin base de evidencia consistente. De las 325 admisiones, 135 (42%) recibi cuidados grado A, 157 (48%) grado B y 33(10%) grado C. El estudio termina concluyendo que el 90% de la actividad obsttrico ginecolgica proporcionada se basa en una evidencia sustancial. Adems hace referencia a otros estudios del mismo tipo realizados para otras especialidades mdicas, oscilando la asistencia basada en la evidencia desde un 77% en ciruga torcica hasta un 97% en anestesiologa.

Nivel III. Opiniones de autoridades respetadas con base en la experiencia clnica, estudios descriptivos e informe de casos o de comits de expertos. La mejor evidencia es el nivel I que proviene de por lo menos un ensayo clnico aleatorio y as sucesivamente. Los meta-anlisis y revisiones sistemticas se clasifican de acuerdo a la calidad de los estudios en los cuales los anlisis fueron basados; por ejemplo, grado I si el metaanlisis agrup adecuadamente estudios controlados aleatorios. La fortaleza de la recomendacin de la evidencia para o en contra de las intervenciones preventivas las clasifica de la siguiente manera: a) Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin. b) Existe poca evidencia para apoyar la recomendacin. c) Existe evidencia insuficiente para apoyar la recomendacin. d) Existe poca evidencia para excluir la recomendacin. e) Existe buena evidencia para excluir el procedimiento o recomendacin.

Aplicacin de los resultados de esa valoracin a nuestra prctica clnica diaria

No debemos perder de vista que en medicina lo principal es el paciente, el paciente individualizado. La consideracin global de todas las circunstancias que rodean al paciente es necesaria para obtener el beneficio del mismo. La experiencia clnica, las expectativas y preferencias de ese paciente nunca deben ser sustituidas por un valor de p favorable. La MBE es un arma mas que debemos integrar en el arte que supone una buena prctica clnica. y solamente en estas condiciones la validez interna de los estudios proporciona una validez externa, es decir, una aplicabilidad clnica a los resultados.

PRACTICAMOS OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA?

Se realiza una prctica de la Obstetricia y Ginecologa basada en la evidencia?. Qu actuaciones son las ms y menos evidenciadas? A continuacin, exponemos algunas de las respuestas encontradas en la literatura. En un estudio publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology en marzo de 2006, se revisaron los practice bulletins publicados por el ACOG, siguiendo la metodologa propuesta por el US Preventive Services Task Force, entre los aos 1998 y 2004, analizando el grado de

LECTURAS RECOMENDADAS
Abalos E, Carroli G, Mackey ME. The tools and techniques of evidence-based medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005; 19(1): 15-26. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997; LIII (1218): 71-72.

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Chauhan SP, Berghella V, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletins: an overview. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(6): 1564-72; discussion 1072-5. Fajardo Dueas S, Gonzlez Moreno J. La prctica de la ginecoobstetricia basada en evidencias. Ginecol Obstet Mx, 2002; 70(8): 385-391. Khan AT, Mehr MN, Gaynor AM, Bowcock M, Khan KS. Is general inpatient obstetrics and gynaecology evidence-based? A survey of practice with critical review of methodological issues. BMC Womens Health. 2006; 10: 6-5. Khan KS. The architecture of evidence-based gynaecology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006; 20(5): 639-46. Monteagudo Romero J. Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas. La informacin mdica y sus problemas. 2003. [http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/11/que_es.htm]

Motao Barrientos A, Rivas Agayo MD. Algunas consideraciones sobre la aplicabilidad de la MBE y la toma racional de decisiones en la prctica clnica diaria. 2004. [http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/142/aplicabilidad.htm] Marzo Castillejo M, Viana Zulaica C. Guas Clnicas 2005; 5 Supl. 1: 6. [http://www.fisterra.com/guias2/fmc/sintesis.asp] Programa en habilidades de lectura crtica. Espaa [Internet]. 2005. CASPE. [http://www.redcaspe.org/homecasp.asp] Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline develo pers handbook [Monografa en Internet]. Edinburgh : Scottish Intercollegiate Guidelines NetworK; February 2001, updated May 2004. http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.ht ml.

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Captulo 3
BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Martinez Garca MT, Iniesta Doate MD, Usandizaga Elio R

INTRODUCCIN
Qu es la biotica?
La palabra tica proviene del vocablo griego ethos, que significa costumbre. Se define como la ciencia que trata de las obligaciones morales del hombre. La profesin mdica, ya desde el siglo IV antes de Cristo, dispona de un cdigo tico que regulaba su accin, el Juramento Hipocrtico. Este cdigo tico ha tenido que ir evolucionando a lo largo de los siglos y fundamentalmente a partir del siglo XX debido al rpido progreso de las ciencias en general y en especial de la Medicina. Van Rensselaer Potter cre el trmino biotica como fusin de los vocablos griegos bios (vida) y ethos, por considerar que se haca imprescindible el dilogo entre los cientficos y los humanistas. La Enciclopedia de Biotica, actualizada en el ao 1995, la define como el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida y de la atencin a la salud, examinando esta conducta a la luz de los valores y de los principios morales. El gineclogo jesuita Francesc Abel, uno de los principales especialistas del mundo en biotica en el momento actual ha matizado an ms esta definicin como el estudio interdisciplinar (transdisciplinar) orientado a la toma de decisiones ticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas ticos, por los progresos mdicos y biolgicos, en el mbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconmico, y su repercusin en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro.

cambios sociales, polticos, culturales, filosficos y teolgicos: la explosin demogrfica, la revolucin sexual, la llegada del hombre a la Luna, la guerra de Vietnam, el asesinato de Martin Luther King, el Concilio Vaticano II, el Mayo del 68 francs, con la revolucin de los estudiantes y obreros contra el orden y el poder Desde entonces esta disciplina ha gozado de un importante auge, con el desarrollo de centros especializados en su estudio y revistas que tratan de este amplio campo. En sus orgenes la biotica tena dos corrientes o lneas de desarrollo: la que haca referencia a los problemas ms globales sobre crecimiento demogrfico, medio ambiente y utilizacin de recursos; y la que se centraba en los problemas de la clnica e investigacin. Esta doble orientacin dio origen, en el ao 1985, a la segregacin en Biotica Clnica por una parte y Biotica Global por otra. Ambas siguieron su propio curso. A nosotros, en estos momentos, nos interesa centrarnos en la parte de la tica aplicada a las ciencias de la salud en el mbito de la atencin primaria y hospitalaria. Es decir, la Biotica Clnica o parte de la biotica que se ocupa de los problemas ticos de la aplicacin de las ciencias y de la tecnologa mdica a las personas, sanas o enfermas (Pablo Simn Lorda).

Qu diferencia la biotica de la deontologa?

El mbito de la deontologa mdica clsica ha sido el de las relaciones mdico paciente y de los diferentes problemas ticos surgidos en esta relacin, ms o menos actualizados en funcin de los progresos mdico-biolgicos y tecnologas asociadas. La biotica ha ampliado el anlisis tico a todas las ciencias de la salud, no tiene carcter normativo, utiliza el dilogo interdisciplinar entre ciencias y humanidades como metodologa de trabajo y busca un consenso moral entre los interlocutores. Se orienta a la solucin de conflictos de valores que se presentan en la clnica y que exigen una respuesta en situaciones de incertidumbre. El consenso que busca se ha de fundar en la fuerza y razonabilidad de los argumentos.

Cmo surge la biotica? Orgenes

La biotica surgi como una necesidad para sealar a las actuaciones biomdicas unos lmites que no deban traspasarse. No todo lo que cientfica o tcnicamente es posible, es ticamente aceptable. La biotica naci en Estados Unidos en la dcada de los sesenta, en un entorno caracterizado por mltiples

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Objecin de conciencia

Se define como el derecho de los profesionales sanitarios a rechazar los procedimientos solicitados por un paciente, cuando su conciencia considera que este acto se opone a sus convicciones morales. Este es un derecho que debe asistir al mdico en su actividad profesional. Sera importante recalcar que la objecin de conciencia no implica un rechazo al paciente, si no a determinadas acciones demandadas por ste. El Tribunal Constitucional declar que la objecin de conciencia no necesita ser regulada, formando parte del derecho fundamental a la libertad ideolgica y religiosa reconocida en el artculo 16.1 de la Constitucin Espaola.

Fundamentos
Progresivamente se ha producido una transicin en la praxis mdica, desde una relacin asimtrica mdico-paciente (todo por y para el paciente, pero sin el paciente), donde primaban los dos Principios fundamentales Primum non nocere y Bonum facere, a una relacin actual ms horizontal, donde el paciente se considera un sujeto moral autnomo. En el Informe Belmont se reflejaron tres principios fundamentales que deben guiar la conducta en el mbito de la sanidad: Autonoma, Beneficencia y Justicia. Posteriormente fue aadido por los filsofos Beauchamp y Childress un cuarto principio de No Maleficencia. Estos principios son los criterios fundamentales en los que se apoyan los preceptos ticos y valoraciones particulares de las acciones humanas; son particularmente relevantes en la tica de la experimentacin con seres humanos, pero se han mostrado tambin tiles para la toma de decisiones racionales en la clnica y como instrumento en la enseanza de la biotica. Principio de Autonoma: considera a todo ser humano capacitado para poder decidir sobre su salud y por tanto sobre posibles tratamientos que se le vayan a realizar. Es un principio subjetivo del paciente, que debe recibir la suficiente informacin para poder tomar su decisin con libertad. Es evidente que este principio no es absoluto, ya que existen situaciones que lo eximen, como puede ser la extrema urgencia o incluso la enajenacin mental. En la relacin actual mdico-paciente, prima el Principio de Autonoma sobre el de Beneficencia. Principio de Justicia: se basa en la igualdad del trato a los enfermos, recibiendo unos cuidados bsicos, suficientes y dignos. Establece el equilibrio entre los Principios de Autonoma, Beneficencia y No Maleficencia. Principio de Beneficencia: obliga al mdico a utilizar los medios ms adecuados para mejorar la salud del enfermo. Es necesario protegerla cuando la tiene o restablecerla si la ha perdido. Este principio no debe suponer una imposicin hacia el paciente, sino una posibilidad que se ofrece entre otras, para que el paciente participe en la eleccin ms favorable para s. Principio de No Maleficencia: se corresponde con el antiguo dicho primum non nocere (ante todo no causar dao). Es deber del mdico no hacer un dao al enfermo, aunque l lo solicite. Algunos autores no diferencian este principio del de Beneficencia. Sin embargo, nosotros consideramos que debe establecerse una separacin entre ambos: mientras que para cumplir el Principio de Beneficencia es necesario llevar a cabo una accin, el Principio de No Maleficencia implica en algunos casos la omisin de una accin.

Consentimiento informado
La relacin mdico-paciente ha ido evolucionado a lo largo de la historia, pasando de estar basada en la confianza plena e indiscutida del paciente hacia el mdico, hasta una ms exigente en la que prima el Principio de Autonoma de dicho paciente. La buena relacin mdico-paciente debe incluir la informacin adecuada al segundo tanto de su enfermedad como de los procedimientos y tratamientos asociados. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, se cre para regular los derechos y obligaciones del paciente en materia de informacin y documentacin clnica. Los principios bsicos de dicha ley son: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica. 2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por

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razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida. Esta ley, en su artculo 3 define el Consentimiento Informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Tambin se recoge que el consentimiento ser verbal por regla general; sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El paciente podr revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

En Espaa existe desde 1985 (Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio 1985 que modifica el artculo 417 bis del Cdigo Penal) una ley que permite la despenalizacin del aborto en tres circunstancias: 1. No ser punible el aborto practicado por un mdico, o bajo su direccin, en centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: 1. Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico de la especialidad correspondiente, distinto de aqul por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso. 2. Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violacin del artculo 429, siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestacin y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado. 3. Que se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintids primeras semanas de gestacin y que el dictamen, expresado con anterioridad a la prctica del aborto, sea emitido por dos especialistas del centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado al efecto, y distintos de aqul por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. 2. En los casos previstos en el nmero anterior, no ser punible la conducta de la embarazada an cuando la prctica del aborto no se realice en un centro o establecimiento pblico o privado acreditado o no se hayan emitido los dictmenes mdicos exigidos. De estas tres circunstancias, la relacionada con la salud materna es la que acoge a la inmensa mayora de IVEs en Espaa. El hecho de incluir criterios tan amplios como salud fsica o psquica de la embarazada, permite una interpretacin muy laxa y discutible. La introduccin de la salud psquica como causa de despenalizacin plantea la dificultad de precisar qu es la salud psquica y cuando se pone en peligro. La posibilidad de IVE por malformacin fetal es, asimismo, un arma de doble filo. No hay que olvidar que, a pesar de los grandes avances en el diagnstico prenatal, tanto mediante marcadores ecogrficos (ecografa de alta resolucin) como mediante tcnicas invasivas, no siempre somos capaces de identificar las malformaciones o incluso el

BIOTICA EN OBSTETRICIA
La Biotica debe estar presente en todas las especialidades mdicas, pero es la Obstetricia y Ginecologa una de la que ms problemas puede plantear; esto es debido a que su mbito de actuacin se centra en gran medida en los procesos biolgicos del principio y fin de la vida. A continuacin vamos a repasar algunos de los aspectos que ms problemas nos pueden plantear en la prctica diaria. Nuestra intencin no puede ser dar soluciones definitivas, sino plantear los aspectos conflictivos y las distintas tendencias enfrentadas. En los casos en los que exista una ley que regule los modos de actuacin, expondremos los artculos fundamentales, con algunos comentarios cuando parezca pertinente.

Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE)

El aborto se define como la interrupcin del embarazo, espontnea o provocada, antes de que el feto alcance la viabilidad, estimada hoy en da alrededor de la semana 22. Las posturas ticas frente a la interrupcin voluntaria del embarazo son muy variadas. Existen opiniones que van desde el rechazo absoluto hasta la aceptacin bajo cualquier circunstancia, as como situaciones intermedias en las que es aceptado slo en determinados casos.

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Obstetricia (SEGO)
eficacia de la AE en situaciones potencialmente conflictivas, como son la agresin sexual o el uso de frmacos teratgenos en el momento de la relacin sexual desprotegida. El componente farmacolgico para la AE aprobado en Espaa es el levonorgestrel. Acta mediante diferentes mecanismos como son: impedir la ovulacin, producir cambios en el endometrio que impidan la implantacin y por ltimo dificultar el paso de los espermatozoides por alteraciones en el moco cervical. El problema tico de la AE radica en decidir el momento a partir del cual se considera al embrin un ser humano: antes o despus de la implantacin. Algunos autores apoyan que la vida humana empieza con el embarazo y ste con la implantacin del embrin en el tero, y por lo tanto, cualquier manipulacin antes de la implantacin es ticamente admisible, pues no se estara actuando sobre un ser humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan un preembrin. Por otra parte, es preciso hacer mencin a la posibilidad de objecin de conciencia tanto por parte del gineclogo como del farmacutico.

diagnstico de stas es tardo. Existen determinados hallazgos ecogrficos altamente sugestivos de malformacin, mientras que otros son meros signos de sospecha. Por otra parte es necesario tener en cuenta la repercusin que dicha malformacin tendr en el neonato as como la gravedad de la misma. Con respecto a las tcnicas invasivas convendra precisar que en determinados casos no sabemos la repercusin de algunas alteraciones cromosmicas sobre el desarrollo de un ser humano, como por ejemplo, las traslocaciones balanceadas. La importancia de cada malformacin depende del valor relativo que le den los padres y de la informacin que reciban por parte de los profesionales. Es evidente que el diagnstico prenatal de muchas malformaciones, como por ejemplo la aquiria (ausencia de mano) puede ser motivo de aborto para una pareja mientras que para otra no. Otra situacin ticamente conflictiva es la embriorreduccin en los casos de gestaciones mltiples, cuando uno de los fetos presenta una malformacin, o bien para disminuir los riesgos, o por el deseo de los padres de que sea una gestacin nica. Finalmente, nunca hay que olvidar el derecho del mdico a la objecin de conciencia, ante la prctica o colaboracin en un aborto, aunque ste sea legal.

Gestaciones pretrmino/viabilidad
En los ltimos aos, debido a cambios epidemiolgicos, como por ejemplo la mayor edad de las mujeres en el momento de la gestacin, su actividad laboral o el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida con el aumento del nmero de embarazos mltiples, se ha asistido a una progresin de las tasas de prematuridad. Adems de las diversas consecuencias sobre la salud de la madre y del feto que lleva aparejadas el nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin, tales como las elevadas tasas de morbimortalidad perinatal (la prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo) y morbilidad de la mujer embarazada, habra que aadir el importante consumo de recursos sanitarios que supone. De todos los neonatos supervivientes, el 25% nacen por debajo de la semana 37 y hasta el 45% de stos nacen antes de la semana 32 y requerirn mltiples cuidados en el momento del nacimiento y primer mes de vida, as como educacin especial durante el primer ao de educacin primaria. Segn Smith et al, por cada nio nacido de bajo peso (menos 2.500 g) los costes sanitarios en el primer ao de vida se estiman en alrededor de 40.000 euros. Los avances realizados en los ltimos aos en relacin a la medicina neonatal han determinado un aumento en la supervivencia de neonatos que antes fallecan irremediablemente. Sin embargo, ha surgido un debate en relacin al tratamiento de los recin nacidos crticos, pues aun

Consejo gentico
La OMS define el consejo gentico como un servicio de salud individual o familiar orientado a facilitar las decisiones de la pareja sobre la reproduccin, basadas en la comprensin y el conocimiento del riesgo de ocurrencia o recurrencia de una afeccin gentica en su descendencia. En su prctica diaria, es necesaria la participacin de un equipo multidisciplinar que agrupe a genetistas, obstetras, pediatras, psiclogos y en ocasiones a otros especialistas. El consejo gentico lleva implcito otros problemas ticos como son el aborto, el diagnstico preimplantacional y prenatal. Por ejemplo en el caso de parejas que consultan por enfermedades de transmisin gentica ligadas el sexo, el primer dilema tico surge de la necesidad de seleccionar el sexo fetal, o de hacer un diagnstico preimplantacional.

Anticoncepcin emergencia (AE)

La AE puede definirse como la utilizacin de frmacos o procedimientos diversos para evitar un embarazo despus de una relacin sexual no protegida, es decir, cuando se considera que existe riesgo de un embarazo no deseado, por no haber utilizado un mtodo anticonceptivo o por fallo del mismo. Es importante resaltar la importancia y

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cuando se prolonga la vida durante un perodo de tiempo variable, en ocasiones lo que realmente se prolonga es el proceso de morir, o se consigue una supervivencia con secuelas que comprometen gravemente la calidad de vida del nio. En estos momentos, el lmite de actuacin depende de los resultados de cada centro, y se considera que los recin nacidos crticos son los que estn entre las 23 y las 25 semanas de amenorrea. En muchos casos, la decisin de si se debe limitar el esfuerzo teraputico, o si por el contrario se deben emplear todas las armas diagnsticas y teraputicas para conseguir la supervivencia del recin nacido no es en absoluto sencilla. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre LET (Limitacin del Esfuerzo Teraputico) y Cuidados Paliativos en Recin Nacidos define a la LET como la decisin clnica de no iniciar o retirar un tratamiento de soporte vital (respiracin asistida, drogas vasoactivas, antibiticos, nutricin enteral o parenteral) en un paciente considerado de mal pronstico. Una vez tomada esta decisin, siempre se instauran cuidados paliativos. Los datos disponibles de la LET en la literatura son muy variables, y oscilan entre el 14 y el 86%. En un estudio multicntrico publicado en 2002 por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre LET y Cuidados Paliativos en Recin Nacidos, que agrupaba los resultados de 15 unidades de neonatologa en Espaa, se indic la LET en un 52% de los casos. Es importante matizar que los criterios utilizados en la toma de decisiones de LET pueden ser de dos tipos: los casos en los que no existen posibilidades razonables de supervivencia, y los casos en los que se toma la decisin en funcin de la probable calidad de vida futura del paciente. Se observa que las decisiones de no iniciar un tratamiento son menos frecuentes que las decisiones de retirar un tratamiento ya instaurado. La decisin de no iniciar un tratamiento puede ser ticamente menos apropiada si no se dispone de suficiente informacin pronstica; es decir, en caso de duda razonable siempre hay que actuar a favor de la vida por lo que se puede intentar un tratamiento de prueba. Es importante que exista sintona entre las actuaciones de los equipos de obstetricia y los de neonatologa, de modo que acten de forma consensuada. No es aceptable que uno de los equipos ponga toda la carne en el asador, mientras el otro se abstiene de realizar tratamientos. Por ltimo, es muy importante tener en cuenta la opinin de los padres o tutores legales en el proceso de la decisin final, para la que deben conocer todos los datos posibles, entendiendo que los diagnsticos de peso y madurez fetal tienen un margen de error que puede ser crtico para la toma de decisiones despus del nacimiento.

Diagnstico prenatal (DP)

El DP se define como todas aquellas acciones prenatales que tengan por objeto la deteccin y/o el diagnstico de un defecto congnito, entendiendo por tal toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. El problema biotico surge cuando se deben realizar tcnicas invasivas, que ponen en riesgo la evolucin de la gestacin. En la mayora de los casos en que est indicado el DP, el feto no presentar ningn trastorno diagnosticable, por lo que debe realizarse una adecuada indicacin de dichas tcnicas. En la prctica, los conflictos ticos suelen darse en varias etapas del DP: 1) En el momento de proporcionar la informacin. Todas las gestantes (y sus parejas) tienen derecho a recibir informacin objetiva sobre el riesgo de defecto congnito, y sobre las posibilidades actuales de DP. Esta informacin debe incluir las indicaciones pero sin olvidar en ningn momento sus posibles riesgos o alternativas. 2) En el momento de indicar la tcnica. El obstetra no debe imponer sus opiniones a las pacientes. Por el contrario, debe informarles sobre todos los aspectos y opciones existentes. 3) En el momento de su realizacin. La prctica de las tcnicas invasivas de DP debe efectuarse de acuerdo con la lex artis (experiencia suficiente, tecnologa adecuada, entorno propicio). De lo contrario, el caso debe referirse a otro nivel asistencial. 4) En la comunicacin del diagnstico. Debe llevarse a cabo siempre por personal mdico que garantice el secreto sobre los resultados de los anlisis genticos y establezca restricciones de acceso a los mismos. Los datos facilitados a la pareja deben ser claros, comprensibles y completos. La informacin mdica de una determinada paciente es siempre confidencial, pero en caso necesario se puede aconsejar que se informe a otros miembros de la familia si el resultado es importante para ellos, como ocurre con las enfermedades hereditarias. 5) En la toma de decisiones posteriores. Cualquier decisin que tome la pareja debe ser respetada por el profesional, dentro del marco legal vigente, existiendo el derecho a la objecin de conciencia por parte de ste. La labor del mdico no termina con el diagnstico, o en caso necesario, con la interrupcin de la gestacin. Debe procurar siempre que se den las condiciones para efectuar un consejo reproductivo adecuado, que permita a la pareja decidir entre diversas alternativas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
resolver los problemas legales que de este tipo de prcticas se derivan. A continuacin hemos recogido algunos de los aspectos ms relevantes de esta Ley. 1. A los efectos de esta Ley se entiende por preembrin el embrin in vitro constituido por el grupo de clulas resultantes de la divisin progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 das ms tarde. 2. Se prohbe la clonacin en seres humanos con fines reproductivos. 3. Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente cuando haya posibilidades razonables de xito, no supongan riesgo grave para la salud, fsica o psquica de la mujer, o la posible descendencia y previa aceptacin libre y consciente de su aplicacin por parte de la mujer, que deber haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de xito, as como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicacin. 4. En el caso de la fecundacin in vitro y tcnicas afines, slo se autoriza la transferencia de un mximo de tres preembriones en cada mujer en cada ciclo reproductivo. 5. La aceptacin de la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida por cada mujer receptora de ellas quedar reflejada en un formulario de consentimiento informado en el que se har mencin expresa de todas las condiciones concretas de cada caso en que se lleve a cabo su aplicacin. 6. La mujer receptora de estas tcnicas podr pedir que se suspenda su aplicacin en cualquier momento de su realizacin anterior a la transferencia embrionaria, y dicha peticin deber atenderse. 7. La donacin de gametos y preembriones para las finalidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratuito, formal y confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado. 8. La donacin slo ser revocable cuando el donante precisase para s los gametos donados, siempre que en la fecha de la revocacin aqullos estn disponibles. A la revocacin proceder la devolucin por el donante de los gastos de todo tipo originados al centro receptor. 9. La donacin nunca tendr carcter lucrativo o comercial. La compensacin econmica resarcitoria que se pueda fijar slo podr compensar estrictamente las molestias fsicas y los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donacin y no podr suponer incentivo econmico para sta. 10. El nmero mximo autorizado de hijos nacidos en Espaa que hubieran sido generados con gametos de un mismo donante no deber ser superior a seis. A los

En la prctica diaria, el obstetra se encuentra ante la frecuente indicacin de amniocentesis por ansiedad materna en pacientes de bajo riesgo. En realidad, no debe realizarse una prueba de DP si no existe una indicacin estrictamente mdica. Es en este tipo de situaciones donde el principio de autonoma del paciente se enfrenta al del mdico. As mismo, puede suceder que una pareja solicite una tcnica de DP, aunque ante un diagnstico de cromosomopata no vaya a interrumpir la gestacin. Es importante saber que la pareja tiene derecho a conocer su situacin independientemente de la decisin que tome despus.

Cesrea electiva
Son innegables los beneficios que aporta la operacin cesrea ante determinados problemas obsttricos, tanto para la salud materna como para la fetal. Sin embargo, debido a la reciente medicina defensiva, la comodidad de un parto programado, y la menor experiencia por parte de los profesionales ms jvenes en otras tcnicas tocrgicas, la operacin cesrea se ha convertido en tcnica ampliamente utilizada en nuestros das, llegando a tasas por encima del 20% de los partos. El aumento progresivo de la tasa de cesreas es un motivo de preocupacin en el colectivo de obstetras. Entre los inconvenientes de la cesrea estn una mortalidad materna de 2 a 4 veces superior a la del parto vaginal, una morbilidad de 5 a 10 veces ms alta, adems de un coste econmico superior. El parto vaginal conlleva mltiples beneficios para el feto, tanto a nivel pulmonar (favoreciendo la respiracin extrauterina) como a nivel sistmico por el aumento en el flujo de determinados rganos vitales. El principal problema tico planteado sera la solicitud de cesrea por parte de la gestante o su entorno sin una clara indicacin obsttrica. Como se ha mencionado anteriormente, sera preciso sopesar los beneficios y los riesgos asociados en la situacin concreta de cada paciente. Por tanto debemos ser objetivos y tener claro si est indicado o no y actuar en consecuencia, sin dejarnos influir por la presin a la que nos someta la paciente y por los posibles problemas jurdicos que se puedan derivar.

BIOTICA EN GINECOLOGA
Tcnicas de reproduccin asistida
Debido al auge en las ltimas dcadas de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA), surge la necesidad de regular todos estos procedimientos. En Espaa recientemente se emiti la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida, con el fin de

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efectos del mantenimiento efectivo de ese lmite, los donantes debern declarar en cada donacin si han realizado otras previas, as como las condiciones de stas, e indicar el momento y el centro en el que se hubieran realizado dichas donaciones. 11. Toda mujer mayor de 18 aos y con plena capacidad de obrar podr ser receptora o usuaria de las tcnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilizacin de manera libre, consciente y expresa. La mujer podr ser usuaria o receptora de las tcnicas reguladas en esta Ley con independencia de su estado civil y orientacin sexual. 12. En la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida, la eleccin del donante de semen slo podr realizarse por el equipo mdico que aplica la tcnica, que deber preservar las condiciones de anonimato de la donacin. En ningn caso podr seleccionarse personalmente el donante a peticin de la receptora. En todo caso, el equipo mdico correspondiente deber procurar garantizar la mayor similitud fenotpica e inmunolgica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora. 13. Los preembriones sobrantes de la aplicacin de las tcnicas de fecundacin in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo podrn ser crioconservados en los bancos autorizados para ello. La crioconservacin de los ovocitos, del tejido ovrico y de los preembriones sobrantes se podr prolongar hasta el momento en que se considere por los responsables mdicos, con el dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no rene los requisitos clnicamente adecuados para la prctica de la tcnica de reproduccin asistida. Los diferentes destinos posibles que podrn darse a los preembriones crioconservados, as como, en los casos que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovrico crioconservados, son: a) su utilizacin por la propia mujer o su cnyuge; b) la donacin con fines reproductivos; c) la donacin con fines de investigacin, y d) el cese de su conservacin sin otra utilizacin. En el caso de los preembriones y los ovocitos crioconservados, esta ltima opcin slo ser aplicable una vez finalizado el plazo mximo de conservacin establecido en esta Ley sin que se haya optado por alguno de los destinos mencionados en los apartados anteriores. 14. En el caso de los preembriones, cada dos aos, como mnimo, se solicitar de la mujer o de la pareja progenitora la renovacin o modificacin del consentimiento firmado previamente. Si durante dos renovaciones consecutivas fuera imposible obtener de la mujer o de la pareja progenitora la firma del consentimiento corres-

pondiente, y se pudieran demostrar de manera fehaciente las actuaciones llevadas a cabo con el fin de obtener dicha renovacin sin obtener la respuesta requerida, los preembriones quedarn a disposicin de los centros en los que se encuentren crioconservados, que podrn destinarlos conforme a su criterio a cualquiera de los fines citados, manteniendo las exigencias de confidencialidad y anonimato establecidas y la gratuidad y ausencia de nimo de lucro. Con esta nueva Ley quedan resueltos algunos problemas legales asociados a las TRA, aunque todava siguen existiendo aspectos ticos sin resolver. Por ejemplo no est definido en la Ley el nmero mximo de ciclos de FIV/IA a los que puede someterse una paciente, como tampoco la edad mxima de las mujeres a las que se realizan dichas tcnicas. Igualmente, el trmino de riesgo grave para la salud, fsica o psquica, de la mujer o la posible descendencia es un concepto poco conciso que permite interpretaciones subjetivas. Del mismo modo, un punto importante que queda sin resolver sera el futuro de los preembriones criopreservados; teniendo en cuenta un criterio anatomo-fisiolgico del desarrollo, se puede definir como estado pre-embrionario desde la primera divisin celular hasta los 14 das despus del inicio del proceso de fertilizacin, y estado embrionario, desde el da 15 hasta el final de las 8 semanas despus de la fertilizacin. En base a este principio, queda en parte resuelto el dilema tico de los embriones congelados, puesto que los consideraramos pre-embriones.

Pacientes oncolgicos/terminales
En el campo de la oncologa ginecolgica nos podemos encontrar con pacientes terminales, donde es muy importante el manejo correcto, tanto del dolor como del resto de sntomas acompaantes. Para definir a un paciente como terminal deben concurrir una serie de factores: la enfermedad debe estar en fase avanzada y progresiva, sin respuesta a tratamientos especficos y con pronstico de vida inferior a 6 meses. Esta situacin produce un gran impacto emocional en el paciente y su entorno (tanto familia como equipo teraputico) relacionado con el final de la vida. Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente. El manejo adecuado de estos pacientes se basa en una atencin integral e individualizada, que incluya aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Cualquier decisin debe basarse en el principio de autonoma, es decir, toda medida teraputica debe decidirse en conjunto con el paciente. En los pacientes terminales la finalidad de

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Obstetricia (SEGO)
nifestado en el curso del desarrollo y asociado a una alteracin de los componentes adaptativos. Los problemas en relacin a la sexualidad de los deficientes mentales en este aspecto han crecido en los ltimos aos debido al aumento de la esperanza de vida de las personas con deficiencia, a su integracin en la sociedad, y a la violencia que existe en la actualidad en muchas ciudades. Todo esto hace que los padres y educadores estn preocupados por la posibilidad de embarazos no deseados, y soliciten la esterilizacin. Son mltiples los requisitos necesarios para aceptar la esterilizacin de una deficiente mental, entre ellos son importantes el correcto diagnstico de la deficiencia mental irreversible y la no existencia de otros mtodos que puedan resultar ms eficaces y sencillos.

los tratamientos no es curativa, si no de alivio de los sntomas. No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la unidad a tratar, el entorno familiar es fundamental ya que supone el principal apoyo del enfermo. La distanasia proviene del griego, que significa muerte difcil o angustiosa. En la tica se utiliza para indicar el uso de tratamientos que no hacen sino prolongar la vida biolgica del paciente. Es probable que el concepto de obstinacin teraputica, introducido por los doctores Sans Sabrafen y Abel Fabre, sea ms adecuado para definir esta situacin. La obstinacin teraputica puede estar causada por mltiples factores, entre los que destaca el convencimiento por parte de algunos mdicos de que la vida biolgica debe prolongarse al margen de la calidad de vida que ofrezca. Es posible que en algunos casos el mdico est ms centrado en la tcnica a usar que en lo que demande el enfermo o sus familiares. Por muchos motivos (presin familiar, poltica, edad del paciente, prestigio del profesional...) el mdico se resiste al fracaso teraputico y a la muerte del paciente, haciendo uso de diversos tratamientos ms o menos agresivos que no aportan ninguna mejora a un paciente ya terminal. No hay que olvidar que en muchas ocasiones la presin ejercida por el entorno familiar del paciente conlleva actitudes y conductas distansicas. El quehacer profesional se fundamenta en los cuatro principios de la Biotica: Justicia, No Maleficencia, Beneficencia y Autonoma. El paciente tiene derecho a decidir sobre lo que se le hace, por tanto el mdico debe aportar una adecuada informacin. Pero es evidente que debemos determinar una jerarqua entre estos principios de manera que cuando entran en conflicto a la hora de tomar una decisin sepamos cul debe prevalecer. Otro punto de controversia aparecera cuando nuestros valores entran en conflicto con los del paciente, ya que el concepto buenomalo, salud-enfermedad y beneficio-dao a veces no es idntico para cada persona. Por ltimo mencionar el concepto de Voluntad Anticipada, que proporciona al enfermo la capacidad de decidir sobre su futuro cuando ya no pueda expresar su voluntad.

ANEXO
Historia de la Comisin de Biotica de la SEGO: Prof. J. Gonzlez-Merlo
La Comisin de Biotica de la SEGO fue creada en el ao 1997 por iniciativa, fundamentalmente, de Luis Cabero, presidente, a la sazn, de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. La primera sesin de constitucin de la Comisin tuvo lugar el 16 de mayo de 1997, en ella quedaron ratificados como presidente J. Gonzlez-Merlo; como vocales J. Martnez-Pereda, magistrado del Tribunal Supremo, F. Abel Fabre, experto en Biotica, S. Mateu Snchez, representante del Ministerio de Sanidad y los gineclogos C. Cuadrado Mangas, F. Vergara Snchez, J. Zamarriego Crespo y L. San Frutos Llorente, este ltimo como secretario. La creacin de la Comisin de Biotica de la SEGO se propuso ante las posibles alternativas ticas que podran originarse por los importantes e incesantes avances habidos en los ltimos aos en la Ginecologa y Obstetricia tanto en la investigacin, como en la asistencia al paciente. Particularmente si tenemos en cuenta que los avances tcnicos y cientficos suelen ir por delante de la legislacin. Se establecieron como funciones de la Comisin: 1. Asesorar ticamente en decisiones puntuales clnicas y sanitarias. 2. Formular orientaciones de actuacin en situaciones clnicas y sanitarias habituales, que planteen problemas ticos. 3. Tomar posicionamientos en situaciones concretas por su especial conflictividad. 4. Elaborar protocolos de actuacin para situaciones clnicas y sanitarias habituales, que planteen problemas ticos.

Esterilizacin
La esterilizacin es la anulacin definitiva de la funcin reproductora, que se consigue mediante intervenciones quirrgicas sobre el aparato genital. Un problema tico asociado a la esterilizacin se produce en el caso de las pacientes con deficiencia mental. La OMS define a los deficientes mentales como individuos con una capacidad intelectual inferior a la media, ma-

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BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

5. Organizar programas, cursos y otras actividades formativas en el mbito de la biotica. En consonancia con lo expuesto anteriormente, la Comisin de Biotica ha intentado fomentar el conocimiento y la difusin de la biotica. Para ello ha organizado una serie de mesas redondas, 14 en total, en distintas ciudades espaolas: Sevilla, Mlaga, Zaragoza, Cdiz, Oviedo, Bilbao, Madrid, Barcelona, Valencia, Santander, Palma de Mallorca, Santiago de Compostela, Alicante y Tenerife. Las mesas redondas estaban constituidas por varios miembros de la comisin y destacados gineclogos de las ciudades en que se desarrollaban. En dichas mesas se trataron conceptos bsicos de biotica y se discutieron aspectos bioticos de casos prcticos. En general estas reuniones tuvieron gran xito. Durante los das 23 y 24 de octubre de 1998 se celebr en Madrid la reunin Jornadas de Biotica en Obstetricia y Ginecologa, en las que se trataron fundamentalmente lo siguientes temas: principios ticos del diagnstico prenatal, tica de la esterilizacin voluntaria y esterilizacin de deficientes mentales, aspectos ticos y legales de la clonacin, tica de la asistencia clnica y biotica, ginecologa y sociedad. Tambin se presentaron comunicaciones libres. Estas jornadas tuvieron una gran asistencia, lo que motiv un importante e interesante debate. Durante los das 7, 8 y 9 de junio de 2000, la Comisin de Biotica, en colaboracin con el Departamento de Farmacologa, dirigido por el profesor Cecilio lamo Gonzlez, organiz un Curso de Extensin Universitaria de la Universidad de Alcal de Henares titulado Obstetricia y Ginecologa en el contexto de la Biotica Clnica, celebrado en la bella ciudad de Sigenza. Como puede deducirse de la enumeracin de las funciones encomendadas a la Comisin de Biotica de la SEGO, que anteriormente hemos expuesto, su principal labor es la elaboracin de documentos que sirvan de orientacin en la conducta a seguir al gineclogo en situaciones ticamente conflictivas. Desde su fundacin, en 1997, la Comisin ha elaborado 9 documentos, en algunos de los cuales se ha solicitado la colaboracin de expertos exteriores. Los documentos producidos son los siguientes: Esterilizacin voluntaria Esterilizacin de personas con deficiencia mental Aspectos bioticos de la tcnicas invasoras de diagnstico prenatal. En este documento, adems de los miembros de la Comisin de Biotica, intervino en su confeccin un experto externo, el Dr. J.M. Carrera Maci. Clonacin humana. Aspectos jurdicos y ticos.

Consideraciones ticas sobre la cesrea. Aspectos bioticos en la asistencia al nacido de bajo peso. En su confeccin intervinieron dos expertos externos, E. Fabre Gonzlez y J. Arizcun Pineda, adems de los miembros de la comisin. tica del tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos y gestgenos, en el que tambin intervino un experto externo, J.L. Dueas. Biotica y reproduccin asistida. Recursos necesarios en la mejora de la salud pblica en Obstetricia y Ginecologa. Para la confeccin de este documento se tuvo en cuenta las sugerencias de un grupo de mdicos expertos en la materia. La Comisin de Biotica tambin ha realizado informes a algunas entidades que se lo solicitaron. En los seis primeros aos de existencia de la Comisin, dos miembros C. Cuadrado Mangas y L. San Frutos Llorente renunciaron a sus puestos y en su lugar fueron nombrados C. Coll, D. lvarez y R. Usandizaga. En Octubre de 2003, el presidente J. Gonzlez-Merlo renunci, por razones personales, a la direccin de la Comisin. A partir de esa fecha, J. Zamarriego fue nombrado presidente. El resto de la comisin est compuesto por L. Cabero, vicepresidente, R. Usandizaga, secretario, F. Abel, J. Martnez-Pereda, C. Cuadrado, J. Martnez-Salmen, A. Herruzo, E. Cabrillo y E. Fabre, vocales. Desde entonces se ha publicado un nuevo documento: La relacin entre el mdico y las industrias farmacutica y de productos de tecnologa sanitaria. Visin tica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Abel Fabre F: Biotica: Orgenes, Presente y Futuro. Madrid, Mapfre, 2001. Abel Fabre F, Carrera Maci JM, Cuadrado Mangas C, GonzlezMerlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Aspectos Bioticos de las Tcnicas Invasivas de Diagnstico Prenatal. Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998. Abel Fabre F, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-Merlo J, MartnezPereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Esterilizacin Voluntaria. Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998. Abel Fabre F, lvarez Gonzlez D, Coll Capdevillla C, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Consideraciones ticas sobre la Cesrea. Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 2000.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Proyecto de Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Conferencia de la UNESCO 19 de Octubre de 2005. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 103-106. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. U.S. Government Printing Office; 1978. Usandizaga JA: Problemas ticos y legales en el ejercicio de la profesin obsttrico-ginecolgica. En Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Madrid, McGrawHill, 2005. Vergara Snchez, F. Principios Generales de la Biotica. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid, Mdica Panamericana. 2003.

Cabero Roura Ll (ed.): Aspectos Mdico Legales en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Doyma, 1997. Camps Herrero C (ed.): Manual SEOM de Cuidados Continuos. Pfizer. Gonzlez Barn M: Dolor total y sufrimiento. En Dolor y Cncer. Hacia una Oncologa sin dolor. Madrid, Mdica Panamericana, 2003. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre Limitacin del Esfuerzo Teraputico y Cuidados Paliativos en recin nacidos. Decisiones de limitacin del esfuerzo teraputico en recin nacidos crticos: estudio multicntrico. An Esp Pediatr 2002;57:547-53. Ley Orgnica 9/1985, de 5 de junio 1985, de despenalizacin del aborto (BOE n. 166 de 12 de julio). Ley Orgnica, 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE n. 274 de 15 de noviembre). Ley Orgnica 4/2006, de 26 de mayo 2006, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida (BOE n. 126 de 27 de mayo).

Los autores desean agradecer su inestimable colaboracin en la elaboracin de este captulo a: Dr. Francesc Abel i Fabre, Prof. Jess Gonzlez-Merlo, Prof. Jos Antonio Usandizaga Beguiristain y Prof. Jos Zamarriego Crespo.

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