ASIGNATURA DE ANATOMA PATOLGICA GENERAL Y BUCAL, URJC - GRUPO XVII: CURSO ACADMICO 2009-2010

Trastorno de las glndulas salivares. Sialolitiasis

Jessica Izurieta Herrera, Mabel Sanabria Hernndes, David Bastida Martinez
de 5 a 1. Esta diferencia entre partida y submaxilar viene determinada por la diferente viscosidad de la saliva y a la morfologa del trayecto del Wharton, ms tortuoso y largo que el Stnon. La afectacin de la glndula partida por un clculo salival es ms frecuente de forma unilateral (y pocos casos bilaterales) y localizado en el sistema ductal. El tamao suele ser ms pequeo que los sialolitos submandibulares y la mayora son menores de 1 cm. Aunque los clculos normalmente se localizan en el conducto principal, pueden desarrollarse mltiples sialolitos en las ramas ductales por toda la glndula. Incluso puede llegar a producirse una calcicacin completa de esta si es un caso de larga evolucin. Predomina entre pacientes de 40 aos de edad, aunque tambin puede encontrarse precozmente en la adolescencia o en la vejez. Existe una mayor incidencia en los varones, predominio que se hace ms evidente cuando se trata de la litiasis de la glndula partida. La causa exacta de la formacin de los clculos es desconocida, no obstante existe hiptesis atribuibles a causas, ya sean mecnicas, inamatorias, qumicas, neurognicass, infecciosas, cuerpos extraos, etc. En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de varias de ellas es lo que con ms frecuencia pone en marcha el proceso de precipitacin del fosfato triclcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, se convierte en ncleo inicial. Desde aqu acta como catalizador, atrae y sirve de sustentacin a sucesivos apsitos de sustancias de distinta naturaleza. Tambin cabe destacar que la formacin de estos clculos est favorecida por stasis salivar (hiposialia, malformaciones canaliculares, dilataciones reejas), as como por factores qumicos (mucina, variaciones del pH hacia la alcalinidad, sobresaturaciones de la saliva, aunque sean transitorias, en iones Ca y PO4) y por alteraciones de los fosfatos de la saliva y formacin de un sustrato o soporte proteico como son; colonias de bacterias, tapones de mucina, cuerpos extraos y otros residuos celulares. El estasis y la sialadenitis forman un gel de soporte proteico que proporciona el armazn para el depsito de las sales y dems sustancias orgnicas que crean el clculo. Clnica No todos los clculos estn relacionados con anomalas sistmicas del metabolismo del calcio, pues muchos en la glndula partida son proteinaceos y no calcreos, por lo que no aparecen en radiografas. Su forma suele ser ovoide y su tamao puede ser muy variable, desde una pequea precipitacin que escapa al examen radiolgico, hasta clculos de un centmetro en la partida y de mayor tamao en la submaxilar. Su coloracin es pardo-amarillenta y su supercie es granulosa. Son ms o menos duros y pueden fragmentarse

AbstractLa sialolitiasis es una patologa que afecta las glndulas salivares. Consiste en una obstruccin de las mismas a causa de un clculo, cuya formacin se debe a la accin de diversos factores. Ocasionan molestias al paciente, especialmente dolor y tumefaccin, que empeoran durante las comidas por el mayor grado de retencin salivar. El clculo puede tener diferentes formas y tamaos en relacin al tipo de anomala o de glndula afectada. La presencia de microorganismos es elemental para el tratamiento, pues en ocaciones puede caisar infecciones salivares, que traen nefastas consecuencias. Para realizar el diagnstico es necesario una serie de pautas a seguir, comenzando por la anamnesis, que consiste en una serie de estudios clnico que nos permmite diferenciar los sntomas y signos del paciente, algo de suma importancia para considerarla como patologa maligna o benigna. A continuacin se debe proceder con el examen fsico en es elemental la palpacin de las glndulas para detectar la presencia de ndulos u otra anomala. Luego se proceden a los estudios radiolgicos indispensables para dar con el tratamiento correcto. El tratamiento debe ser en funcin de lo que se ha hallado en el diagnstico, pues se debe tener en cuenta el tamao del clculo, as como su posicin con respecto a la glndula. Los frmacos como analgsicos, antiinamatorios y antiespasmdicos ayudan a aliviar al paciente. La eliminacin del clculo debe ser de forma transoral, mientras que a la ciruga solo se debe recurrir como ultima opcin. Index TermsSialolitiasis, Glndulas salivares, Clculo, Litiasis.

I NTRODUCCIN AS litiasis son un trmino mdico que se usa para nombrar la formacin o presencia de clculos en alguna va excretora (urinaria, biliar, pancretica, salivales, lagrimales...) Las concreciones o clculos se denominan ms especcamente segn el rgano donde se forman: Aparato urinario: urolitiasis. Va biliar: colelitiasis en la vescula biliar, si se ubica en las vas biliares: coledocolitiasis. Glndulas salivares: sialolitiasis. La litiasis salival o sialolitiasis es una afectacin que consiste en la obstruccin mecnica de una glndula salival o de su conducto excretor, debido a la formacin de concreciones calcreas o sialolitos, lo que determina una ectasa salival, pudiendo provocar la dilatacin posterior de la glndula. Secundariamente puede producirse la infeccin de la misma dando lugar a un cuadro de sialitis crnica, lo cual sera atroz para las glndulas salivares mayores, pues un bloqueo prolongado en ellas puede provocar la degeneracin del parnquima con interrupcin de la secrecin salival.

M ATERIAL Y M TODOS . La sialolitiasis es ms frecuente en la glndula submaxilar (90% de las litiasis) que en la partida (en la que predomina la parotiditis epidrmica), calculndose en una proporcin
Foros de Patologa de la Universidad Rey Juan Carlos

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de forma espontnea, lo que explicara la patogenia de algunos casos de clculos mltiples. aEl clculo puede producir en el canal que lo alberga una dilatacin y una metaplasia malpigiana en su epitelio, pero que no est expuesta a una degeneracin tumoral. Las lesiones parenquimatosas que se producen son similares a las de las sialoadenitis crnicas. La formacin y la migracin de las concreciones clcicas en los canales excretores de las glndulas son manifestaciones mecnicas e infecciosas, pudiendo comenzar a manifestarse por una de ellas o con frecuencia por ambas patologas combinadas, dependiendo del rbol canalicular donde asiente el clculo. En general es ms frecuente que se pongan de maniesto por los signos infecciosos que por los mecnicos. Las principales molestias son dolor y tumefaccin. Esta ltima es concecuencia de la dilatacin ductal producida por la retencin de musina de los conductos bloqueados y se puede hacer ms evidente durante las comidas o al estimular la produccin de saliva con gotas de limn. La tumefaccin persistente puede ser consecuencia de una obstruccin crnica, el dolor se describe como tirantez o pinchazo que puede ser muy molesto si el conducto est del todo obstruido. Se produce una obstruccin parcial cuando aumenta la presin, entonces puede escaparse saliva alrededor del clculo, tambin porque afecte una rama en vez del conducto principal, en todo caso, los sntomas de una obstruccin parcial son leves y transitorios. El clico salivar, por otro lado, consiste en una inamacin dolorosa que objetiva la retencin total de saliva y el espasmo del canal. El dolor se irradia hacia odo. A la exploracin se puede observar adems la inamacin del canal excretor. El dolor y la tumefaccin pueden desaparecer igualmente de forma brusca notndose una breve sialorrea, tal y como ocurre en la sialodocitis del Stnon. Los clicos se repiten con cada comida y durante un perodo variable. Si el cuadro no es tratado, o no se produce la expulsin espontnea del clculo, sobrevienen episodios infecciosos. La infeccin salivar se conrma al observar turgescencia y el eritema del ostium del canal en la cara interna de la mejilla y la salida espontnea o provocada de pus por la papila. Cuando se forma un absceso pericanalicular, se caracteriza por ebre elevada, aumento del dolor, del trismus y de la tumefaccin masetrica. El enrojecimiento y la supuracin por el ostium permiten relacionarlo con su origen salivar. El proceso puede evolucionar a la expulsin espontnea del clculo o ms raramente hacia una stulizacin masetrica. Esta segunda eventualidad ha de evitarse mediante tratamiento mdico. La formacin de un emn difuso es excepcional. La capacidad de recuperacin y regeneracin de una glndula obstruida depende del grado de necrosis acinar y brosis lobulillar, ya que si la capacidad secretora ha quedado destruda y las secreciones normales no pueden lavar los conductos, se produce una infeccin retrgada. Entonces pueden darse infecciones pigenas causantes de tumefaccin persistente con dolor agudo, ebre y malestar. A menudo la glandula y los conductos afectados suelen llenarse de u exhudado purulento.

Diagnstico Se realiza para constatar la existencia de clculos. A la hora de realizar el diagnstico se deben tener en cuenta las siguientes pautas: Anamnesis: Estudio clnico de los sntomas y signos, los cuales no permiten diferenciar entre patologa benigna y maligna. Se puede observar: Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor parotdeo propiamente. Hay que tener presente que algunos aumentos de volumen pueden ser un hallazgo del examen fsico. Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna que en los hombres. Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros. Lateralidad : Se han observado raramente casos bilaterales. Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros inamatorios y los tumores malignos crecen rpidamente. Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas se asocian a la alimentacin. Recurrencia: la historia de la sialolitiasis revela episodios sintomticos recurrentes. Xerostoma: sensacin de sequedad por mal funcionamiento de las glndulas salivares. Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de tumores malignos. Edad : cuando las lesiones se presentan en los recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica recurrente. Los adenomas y la sialolitiasis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad. Examen fsico Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual (con un dedo endobucal y otro externo cutneo), podemos localizar ndulos duros por detrs de ostium de drenaje. La palpacin de un clculo, por mtodos intraductales o intraglandulares, son aleatorios y difciles debido a los fenmenos inamatorios asociados, aparte de resultar dolorosos. Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala). Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores, principalmente el conducto Stenon. Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas.

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Estudios radiolgicos Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radiopacas. Permite tambin excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular. Cuando los ndulos son radiopacos, el 20% de los mismos son radiotransparentes, el mtodo de deteccin mas denitivo es la radiografa simple. Sialografa: no resulta indispensable, se recurre a ella cuando la radiografa simple deja dudas. Este mtodo nos permite la deteccin, conrmacin y valoracin de clculos y permite objetivar la arelacin anatmica con el sistema ductal, permite objetivar la litiasis en pequeos clculos radiopacos. El clculo produce una parada de contraste o paso de contraste por un signo indirecto distinto de la litiasis, que es la dilatacin canalicular que se encuentra entorno al clculo. En el proceso de evacuacin de efecto valvular tambin puede producir paradas de contraste. Nos permite una planicacin quirrgica al determinar la situacin exacta del clculo en el conducto. Al ser el nico mtodo capaz de determinar el calibre del conducto excretor de la glndula, es recomendado realizarla antes del tratamiento por litotricia (destruccin de clculos mediante ondas de choque). Tomografa Computada (TC): es utilizada para: 1) Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2) Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula) 3) Distinguir la presencia de adenopatas no palpables 4) Evidenciar litiasis 5) Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular Resonancia magntica: En general sus indicaciones son las mismas de la TC (no determina el calibre del conducto principal), pero tiene mayor resolucin de las partes blandas: permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales evala las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor supercial de uno profundo Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que tener presente que es operador dependiente. Diagnostico Diferencial Puede resultar difcil, debido a que sntomas como la hernia clica salivar y la dilatacin de los canales que pueden ser producidos por un reejo desencadenado por un estimulo bucal como una herida en la mejilla, una prtesis traumtica, aftas (lcera o llaga abierta y dolorosa en la boca), un tumor en el canal, una disfuncin temporomandibular o una pulpitis dentaria. Otros problemas de diagnostico diferencial viene producidos por la parotiditis aguda con la sialolitiasis, siendo ms corriente con una celulitis mesetrica de origen dentario, una adenitis o adenoemon parotdeo o una parotiditis vrica atpica unilateral. Permite descartar una adenopata parotdea, una tuberculosis de la glndula, una calcinosis salivar, un quiste salivar, un tumor periostal compresor del conducto principal, un angioma de la celda parotdea; fases congnitas y calcicaciones de ciertos angiomas que pueden resultar confusos, si resulta que

la parotiditis es crnica. Hay que tener presente que cuando se trate de un descubrimiento radiolgico, puede tratarse de un ganglio calcicado (raro en la partida), calcicacin de un angioma o de una calcinosis salivar. Pero en todos los casos lo que nos lleva al diagnostico es el examen del ostium canalicular, la palpacin del canal y de la glndula, as como el examen radiolgico sistemtico. Tratamiento Tras realizar el diagnstico, y conrmar que el paciente presenta tal enfermedad se comienza con el tratamiento que intentar eliminar el clculo pudindolo abordar de modo diferente dependiendo del tamao del mismo y de la situacin que tenga en el conducto. En primer lugar, el dolor intenso que se presenta en el paciente y la amenaza de repeticin del clico salivar son sucientes para recetar al paciente frmacos como: analgsicos, antiinamatorios, antiespasmdicos. Cuando se asocia a infeccin est indicada la antibioticoterapia tanto amoxicilina + ac. Clavulnico como macrlidos son ecaces. A priori, el profesional que est tratando el caso siempre debe intentar extraer el clculo de forma transoral, mediante incisin simple sobre el conducto; de este modo se resuelven todos los casos en los que el clculo se encuentra cercano al oricio del conducto. Sin embargo, los que se encuentran cercanos al hilio de la glndula suelen requerir habitualmente una excisin completa de la glndula. Puesto que la prdida de cualquier glndula salivar mayor es un nal bastante drstico, este tratamiento slo debe recurrir a la ciruga en ltima opcin, cuando las medidas teraputicas convencionales han fracasado. Otros mtodos son: Ciruga endoscpica (sialoendoscopia): es una nueva tcnica mnimamente invasiva utilizada en casos de litiasis intraductales. Con este nuevo mtodo los conductos de las glndulas salivares que se hayan cerrado se pueden reabrir o dilatar de forma ms sencilla. Se utilizan unas nas cnulas capaces de fragmentar los clculos y las obstrucciones mucosas para facilitar su extraccin. Litotricia: es un procedimiento mdico que utiliza ondas de choque para romper clculos, existen varias formas de litotricia siendo la ms comn la litotricia extracorprea por ondas de choque (ESWL).Este mtodo debe tenerse en cuenta en casos de litiasis no accesibles por va intraoral, estando siempre bajo control ecogrco. Ciruga lser: se realiza un abordaje intraoral con lser de CO2. Esta tcnica acorta el tiempo quirrgico, facilita la hemostasia y disminuye el edema y el dolor postoperatorio lo que facilita la realizacin de este procedimiento. Por ltimo, comentar otra tcnica encontrada en el caso clnico, expuesto a continuacin, en la cual se intenta desembozar la glndula succionando con fuerza con el aspirador quirrgico durante un minuto desde la desembocadura del conducto de Stenon (ya que el sialolito en este caso se encuentra en la glndula partida), realizando repetidas veces la accin en la misma sesin clnica, durante varias sesiones.

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R ESULTADOS . C ASOS C LNICOS Paciente de sexo femenino de 43 aos de edad portadora de implantes desde hace dos aos. Acude a nuestra consulta por dolor e hinchazn en partida izquierda con sntomas de litiasis parotdea. En la exploracin apreciamos tumefaccin dolorosa de la glndula partida e inamacin de la desembocadura del Stenon con salida de serosidad purulenta a la presin del estroma.

Figure 3. La sialografa muestra zonas de retencin de contraste compatibles con litiasis parotdea mltiple de pequeos sialolitos. En este caso los clculos no se evidencian radiogrcamente (el 20% de los clculos salivares son radiotransparentes)

Tras una semana de tratamiento con medicamentos, el cuadro clnico no mejora. Por tanto, con el consentimiento de la paciente, a la que se explica el peligro de la ciruga de partida, debido a la posible lesin del facial, se plantea realizar un ltimo intento clnico de solucin teraputica no quirrgica disponindose a desembozar la glndula mediante el mtodo de succin.
Figure 1. El instrumento de bola sealando la desembocadura del conducto de Stenon inamado y con serosidad purulenta asomando. La mucosa alrededor del conducto se encuentra edematizada, con marcada vascularizacin inamatoria.

Figure 4. Otra fase del estudio sialogrco, evidenciando las retenciones a nivel de los sialolitos.

Figure 2. En la radiografa craneal de frente se aprecian 5 implantes mandibulares en sector posterior de ambas hemiarcadas, que dicultaron el diagnstico con TAC (artefactos) por lo que debimos recurrir a la sialografa.

La paciente indica gran mejora en las siguientes 24 horas desde la primera sesin. Se realizan un total de cuatro sesiones, dejando de realizar la prctica cuando se aprecia salida de saliva sana y transparente. La paciente deja de notar sintomatologa, y se mantiene durante una semana la medicacin de antiespasmdicos. La paciente no ha sufrido recidiva alguna hasta el momento y hemos logrado, gracias a nuestra sencilla tcnica de succin y desembozamiento, evitar la ciruga de partida y sus posibles

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Figure 5. Un eyector de saliva conectado al aspirador quirrgico del equipo se acopla en la desembocadura del Stenon para ejercer una succin potente sobre el contenido de la glndula. La enfermera sujetar en posicin el eyector mientras el odontlogo masajea desde bucal y vestibular con ambas manos la glndula en sentido centrfugo para ayudar a los sialolitos a salir de los conductos que obturan. Aproximadamente cada minuto de aspiracin, la enfermera tirar hacia fuera del Stenon ejerciendo una accin desembozante hasta que el eyector se desconecte de la desembocadura.

Figure 7. En la siguiente sesin seguimos evidenciando la inamacin de la desembocadura del Stenon con presencia de serosidad y pequeos sialolitos.

Figure 6. La desembocadura del Stenon aparece herniada como consecuencia de la potente succin ejercida. Repetiremos la accin en la misma sesin clnica. En sucesivas sesiones ejecutaremos la tcnica hasta que la presin sobre la glndula evidencie salida de lquido salivar transparente sano.

Figure 8. Acercamos el eyector al Stenon para una nueva sesin clnica de desembozamiento.

D ISCUSIN consecuencias no deseadas (lesin nervio facial). De ste modo, se da el alta mdica al paciente; obteniendo un resultado de xito dicha tcnica en un caso favorable. El caso no se diagnostic como quirrgico de entrada, dado el poco calibre de los clculos, pero la mala evolucin de la teraputica mdica hizo pensar en ello. En este momento, surge la idea del desembozamiento como ltimo recurso. La glndula partida consta de una serie de mecanismos complejos que interactan en su metabolismo. Un error en uno de ellos puede traer malas consecuencias como es la presencia de los clculos. Su produccin no se sabe a ciencia cierta, pero si se sabe que puede estar vinculada al xtasis salivar. Estos clculos entorpecen el paso de la saliva, e incluso dan lugar a infecciones y que pueden generar una sialolitiasis crnica. Para su tratamiento es necesario en primer lugar diagnosticar

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Figure 9. El eyector en posicin, aspirando con potencia mientras el doctor masajea la glndula centrpetamente. Al cabo de un minuto, la enfermera tirar hacia fuera, desembozando el conducto.

Figure 10. Imagen a los dos meses mostrando un conducto sin inamacin con presencia de saliva transparente a la compresin glandular.

el tipo de litiasis a la que nos enfrentamos y sobre todo valorar, en casos de gran gravedad, la necesidad de una intervencin quirrgica, dado que una extirpacin solo se hace en situacin extrema. R EFERENCES
[1] J. Philip Saap, Lewis R. Eversole, George P. Wysocki. Patologa oral y maxillofacial contempornea. 2 edicin. Madrid (Espaa) Elsevier.2005. [2] http:/www.otorrinoweb.com/ izquie/temas/79.2patogl/obstructiva 2.htm [3] http:/www.medicinaoral.com/medoralfree01/v11i1/medoralv11i1p80e.pdf [4] http:/www.medicosecuador.com (procesos malignos de las glndulas salivales). [5] http:/www.pubmed.com [6] http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=83.59.133.132&articuloid=13117515&revistaid=102 [7] http://www.icqmed.com/articulos/litiasis/default.htm [8] http://www.ir.vhebron.net/easyweb_irvh/Fundacio_i_Societat/Tratamientodelasialolitiasis/tabid/790/Default.aspx