Tema

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PSORIASIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha

DEFINICIN La psoriasis es una enfermedad crnica, determinada genticamente, caracterizada por sucesivos brotes de placas eritemato-descamativas en las superficies extensoras de la piel y cuero cabelludo, siendo la artropata la nica manifestacin extracutnea.

ETIOLOGA Aunque la etiologa es desconocida, existe una clara agregacin familiar que apoya la implicacin de factores genticos. Adems, factores ambientales conocidos como los traumatismos, dilisis, la hipocalcemia, algunas infecciones como la faringitis estreptoccica o el VIH, frmacos como el litio, betabloqueantes, antipaldicos, interfern, interleucina 2, antidiabticos orales, la retirada de corticoides sistmicos, algunos antiinflamatorios (indometacina) y, por ltimo, las situaciones de estrs, pueden ser desencadenantes de la enfermedad. La psoriasis se produce como consecuencia de la interaccin de 3 fenmenos que concurren simultneamente: 1. aumento de la velocidad de crecimiento epidrmica; 2. proliferacin venular postcapilar en las papilas drmicas; y 3. reaccin inmune mediada por linfocitos T. La consecuencia de esta interaccin es el fenmeno de la exudacin cclica papilar, que caracteriza microscpicamente a la enfermedad.

CLNICA Es una enfermedad universal con una prevalencia de alrededor del 2% de la poblacin europea, y con una incidencia de 150.000 casos nuevos/ao.
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Puede debutar a cualquier edad, aunque cuando existen antecedentes familiares aparece de forma ms temprana. Existen dos picos de incidencia: a los 16-22 aos y a los 57-60 aos, sin diferencia entre sexos, aunque las mujeres desarrollan antes la enfermedad. La lesin elemental es una placa eritematosa, de bordes bien definidos y superficie irregular descamativa, que tras el raspado metdico deja una superficie eritematosa con pequeos puntos sangrantes, roco hemorrgico de Auspitz. Se disponen simtricamente en superficies extensoras (Fig. 1) y en cuero cabelludo. Hasta un tercio de los enfermos presentan lesiones en zonas previamente traumatizadas (fenmeno de Koebner o isomorfismo). Se han descrito distintas formas clnicas: 1. Psoriasis vulgar: es la forma ms frecuente. Las lesiones son crnicas y se localizan adems de en los lugares ya mencionados, en la piel de abdomen y sacro. 2. Psoriasis en gotas: las lesiones son lenticulares o puntiformes, en tronco, generalmente en nios y adultos jvenes, cursando en brotes. Tiene buen pronstico y se ha relacionado con infeccin faringea estreptoccica previa (Fig. 4). 3. Psoriasis invertida suele afectar grandes pliegues con predominio del eritema sobre la descamacin (Fig. 2). 4. Psoriasis palmoplantar, con placas eritematodescamativas con fisuracin. 5. Psoriasis ungueal: aparece hasta en un 35% en pies y un 50% en manos de enfermos con psoriasis. Es ms frecuente en los casos de eritrodermia o artropata asociada, aunque se puede presentar aislada. El espectro clnico va desde lesiones puntiformes en la lmina ungueal (pits) a onicodistrofia intensa con incluso prdida ungueal, pasando por la caracterstica mancha de aceite o mancha marrn distal de la lmina. 6. Psoriasis pustulosa, que puede presentar varias formas:

Psoriasis

Figura 1. Psoriasis vulgar: Placas bilaterales, simtricas, en superficies extensoras de codos. Las lesiones son bien delimitadas y ligeramente sobreelevadas, con una superficie muy escamosa, de aspecto plateado.

Figura 2. Psoriasis invertida: La afectacin de pliegues es rara en la psoriasis y adems, caractersticamente eritematosa con escasa descamacin.

6.1. Generalizada tipo von Zumbusch: Puede ser el debut de la enfermedad, asociada frecuentemente a artropata, ser la evolucin de una forma pustulosa localizada o estar desencadenada por frmacos (corticoides orales, litio, fenilbutazona), infecciones o embarazo (imptigo herpetiforme). De forma sbita, aparecen lesiones eritematosas confluentes que pueden evolucionar a eritrodermia sobre las que surgen brotes suce-

sivos de pstulas blanquecinas, anulares, agrupadas o dispersas. Asocia fiebre, malestar general, y leucocitosis con desviacin a la izquierda. Suele respetar palmas y plantas, aunque es comn la afectacin ungueal. 6.2. Anular: puede ser generalizada o localizada. Son lesiones anulares con borde eritematoso y collarete descamativo interior con alguna pstula aislada; el centro es rosado con descamacin grosera.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Psoriasis eritrodrmica: Descamacin superficial generalizada sobre base eritrodrmica. Los pacientes tienen adems, un estado general grave con riesgo de deshidratacin, hipoalbuminemia y anemia.

Figura 4. Psoriasis gutata: Ppulas pequeas descamativas, de distribucin caracterstica en tronco y porcin proximal de extremidades, en un nio.

6.3. Localizadas, con 2 formas: a) Pustulosis palmoplantar, de predominio en adultos y en el sexo femenino. No est clara su relacin con la psoriasis. De hecho, slo un 24% de estos enfermos tienen antecedentes de psoriasis; b) Acrodermatitis continua de Hallopeau, caracterizada por pstulas en las falanges distales de los dedos (pulgares),
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que evolucionan dejando, al vaciarse, una superficie eritematosa brillante atrfica. Existe afectacin ungeal con onicodistrofia e incluso desaparicin de la ua por dao de la matriz. Puede asociarse a otras lesiones a distancia de psoriasis vulgar o pustuloso e incluso generalizarse a una forma de von Zumbusch.

Psoriasis

Figura 5. Psoriasis, lesin inicial: Se aprecia proliferacin y dilatacin de los capilares superficiales con extravasacin hemtica y paraqueratosis.

Figura 6. Placa bien establecida de psoriasis: Destaca la hiperplasia epidrmica regular con fusin de las crestas interpapilares en su porcin basal y una marcada exocitosis neutroflica suprapapilar.

7. Eritrodermia psorisica: eritrodermia exfoliativa no pruriginosa, con afectacin del estado general (Fig. 3). Las lesiones son de borde neto, con afectacin ungueal importante. Suele aparecer en enfermos con psoriasis crnicas intensas.

8. Artropata psorisica: Esta artritis seronegativa afecta del 5 al 8% de los pacientes con psoriasis. En un 70% afecta de forma asimtrica a las pequeas articulaciones de los dedos y en el resto aparece como poliartritis simtrica, espon519

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 7. Psoriasis: Detalle de una tpica pstula espongiforme, imagen conocida tambin como en avispero.

dilitis anquilosante y artritis mutilante. Ocurre en la cuarta y quinta dcada, y en un 50% de los casos de forma aguda. La psoriasis cutnea precede a la artropata y la intensidad de la clnica articular es independiente de la afectacin cutnea, aunque ms grave en las formas pustulosas. Es muy frecuente la afectacin ungueal, incluso como nica manifestacin cutnea.

neutroflica suprapapilar. Lo mismo ocurre en otras formas como en la ungueal o en la gutata, donde la paraqueratosis es muy focal. En las formas pustulosas, a veces es necesario el uso de PAS para descartar una candidosis o de inmunofluorescencia directa para descartar un pnfigo IgA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTOLOGA El patrn tpico histopatolgico de la psoriasis es el de la exudacin cclica papilar, por la que los neutrfilos y linfocitos salen de los capilares dilatados de las puntas de las papilas (Fig. 5) y permean las capas basales suprapapilares (Fig. 6), produciendo atrofia suprapapilar, pstulas espongiformes de Kogoj (Fig. 7), microabscesos de Pautrier, acantosis, papilomatosis regular y paraqueratosis confluente. El hallazgo de exocitosis neutroflica en las puntas de las papilas o la presencia de capilares dilatados en las mismas, son dos claves importantes en el diagnstico de esta enfermedad (Fig. 6). En las formas especiales, como en la Psoriasis invertida, y en la eritrodrmica, la paraqueratosis es escasa, puesto que son formas poco descamativas, pero siempre se puede identificar la exocitosis
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El diagnstico diferencial clnico se debe realizar con el eccema, la pitiriasis rubra pilaris, la dermatitis seborreica, la pitiriasis liquenoide y rosada, las candidosis, tias corporis o inguinal, formas secundarias de sfilis y la micosis fungoide. Microscpicamente, uno de los diagnsticos diferenciales ms frecuentes es con el eccema, especialmente en las formas palmoplantares. La ausencia de espongiosis franca, as como la presencia de fenmenos de exudacin cclica papilar son claves para establecer el diagnstico de psoriasis. Estos mismos criterios son bsicos para diferenciar la psoriasis de la micosis fungoide, donde adems se observan linfocitos atpicos epidermotropos. En los casos de psoriasis pustulosa, los diagnsticos diferenciales ms importantes se deben establecer con la candidosis, pnfigo IgA y con la pustulosis exantemtica medicamentosa.

Psoriasis

TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento se realiza en funcin de la extensin y localizacin de las lesiones de psoriasis, as como de los tratamientos previos y la edad del paciente. Entre los tratamientos tpicos destacan los corticoides, en cura abierta u oclusiva y los derivados de la vitamina D (tacalcitol y calcipotriol). Estos frmacos se utilizan conjuntamente con emolientes y breas o alquitranes, as como con queratolticos como el cido saliclico. La helioterapia, y su variante PUVA (psoraleno + radiacin UVA) o radiacin UVB de banda estrecha, es un tratamiento muy empleado, especialmente en las psoriasis eruptivas o en gotas.

Dentro de los tratamientos sistmicos, destaca el empleo de: 1) Retinoides (etretinato y acitretino) muy tiles en las formas pustulosas, eritrodrmicas y en la artropata, solos o combinados con fototerapia (RePUVA); 2) Metotrexato, un potente antiproliferativo y antiinflamatorio, muy eficaz en las formas graves y, sobre todo, en la psoriasis con artropata, aunque sus efectos secundarios agudos (afectacin de mdula sea o fibrosis heptica) lo limitan; 3) Ciclosporina, agente inmunosupresor efectivo en un 70% de enfermos con psoriasis vulgar crnico intenso, aunque tambin se utiliza en casos de artropata, psoriasis pustuloso generalizado o eritrodermia psorisica.

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