HIDROSTATICA MDICA II. La Presin Arterial y la Presin Venosa.

INTRODUCCIN Si aplicamos los conocimientos de la hidrosttica al estudio e interpretacin del funcionamiento de nuestro organismo, llegaremos a la conclusin de que es el aparato cardiovascular el ideal para encontrar momentos fisiolgicos que requieran de aplicacin fsica. El aparato cardiovascular es una red compleja de tubos de diverso calibre que son los vasos sanguneos, por los que transita un fluido viscoso que es la sangre, impulsada por una bomba aspirante e impelente, que es el corazn. Evidentemente las aplicaciones fsicas ms importantes para la comprensin de la fisiologa cardiovascular, se dan en los conceptos de hidrodinmica que veremos en el prximo seminario, pero tambin se pueden aplicar los conceptos de hidrosttica ya que la sangre no fluye con la misma velocidad por todos los vasos sanguneos. El aparato cardiovascular posee tres tipos de vasos sanguneos, las arterias, los capilares y las venas. De los tres son las arterias las que poseen la mayor velocidad y presin, mientras que en las venas ocurre todo lo contrario, realizando una generalizacin, podramos decir que la sangre casi se encuentra esttica. Tambin podramos aceptar que al medir la presin arterial en una persona estamos generalizando a la sangre corno si estuviera sin movimiento, esto toma su mxima importancia cuando hacemos la medicin de la presin arterial teniendo en cuenta la postura de la persona.

Qu tipo de aparato circulatorio tiene el ser humano? Qu vasos tienen mayor presin? De dnde procede la presin de las arterias? Qu vasos tienen sangre con mayor velocidad?

LA PRESION ARTERIAL La primera medicin de la presin arterial, fue realizada por Stephen Hales en el ao de 1733. Hales coloc un tubo de vidrio lleno de agua (de manera vertical) penetrando sobre la arteria femoral de un caballo, encontrando que la sangre se elev hasta una altura de tres metros por encima del nivel del corazn del caballo. Esto equivale a la altura de una columna de mercurio de 188 mm. Claro que en la actualidad se utilizan tubos con mercurio ya que su mayor densidad permite medir la presin arterial mediante un tubo relativamente corto. (Diagrama N2)

Diagrama N2 En medicina la medicin de la presin arterial la realizamos mediante un instrumento clnico llamado esfingomanmetro o tambin tensimetro. Existen de varios tipos, siendo los modelos ms difundidos el denominado aneroide ( de reloj) cuyo manmetro tiene forma circular y es accionado por presin de aire y el tensimetro de mercurio, que es sin lugar a dudas el ms exacto y el que muy rara vez se descalibra. El denominado tensimetro de mercurio es y ser siempre el tensimetro de referencia, con una eficacia y resistencia mucho mayor que las que atribuyen a los tensimetros electrnicos o digitales modernos.

La presin a una determinada profundidad del lquido es siempre la misma en todas las direcciones, esto lo conocemos como el principio de Pascal, y esta presin puede calcularse mediante la ecuacin: P = h.d.g. Tambin sabemos que la forma del recipiente no altera el valor de la presin as en el esquema siguiente:

La presin en los puntos sealados (a la altura Fi), ser la misma sin importar la forma de los recipientes. Esto se confirma de manera intuitiva debido que los niveles de la superficie del lquido son iguales. En fisiologa mdica consideramos a la presin atmosfrica como nuestro punto de referencia (presin cero (0) ). As las presiones mayores a la atmosfrica las consideramos positivas y a las menores negativas. De tal manera que cuando decimos que una persona tiene una presin arterial de 90 mm de Hg, estamos manifestando que es una presin 90 mm Hg por encima de la presin atmosfrica. La presin hidrosttica causada por la altura de una columna de lquido es muy importante en fisiologa cuando se tiene en consideracin la postura. La presin arterial que medimos en los pies de una persona que se encuentra echada boca arriba (decbito dorsal), es esencialmente la misma que posee en el corazn o con mayor precisin, en la salida de la aorta; por que todos los vasos sanguneos estn a nivel cero. Cuando se pone de pi, lgicamente debemos aumentar la presin hidrosttica causada por la columna de sangre de los vasos arteriales que se encuentran por encima de los pies.

Si sta columna tiene una altura de 130 cm, se suma una cantidad de 100 mm Hg, esto debido a que la densidad del mercuro es aproximadamente 13 veces la de la sangre.

Esta situacin implica que un mdico siempre tiene que tener en cuenta que el punto referencial para considerar un nivel cero en la medicin de la presin arterial ser el nivel del corazn. Por lo tanto cuando se realizan las mediciones de la presin arterial, los manmetros (esfigmomanmetros) utilizados debern estar ubicados a la altura del corazn. Tambin los manguitos debern aplicarse en el brazo a la altura del corazn. Es ya una convencin que se mida la presin arterial sobre la arteria braquial, por encima del codo y como ya hemos dicho, a la altura del corazn. El paciente puede estar sentado.

Existe la poco significativa controversia acerca del brazo que debe utilizarse para la medicin de la presin arterial, los puristas manifiestan que el brazo elegido siempre debe ser el izquierdo, debido a una consideracin anatmica. Una de sus tareas para este seminario, ser averiguar acerca de la conveniencia de medir la presin arterial en el brazo izquierdo. Les doy una pista en el siguiente diagrama:

En realidad la presin arterial puede medirse sobre cualquier arteria, no slo la braquial, esto implica que tambin se pueda medir sobre las arterias de los miembros inferiores, pero lgicamente el requisito indispensable es que el paciente deba estar echado.

TIPOS DE PRESION ARTERIAL Todos los valores de presin arterial que hemos utilizado en el diagrama N5 son valores promedio, o para ser ms precisos son valores de Presin Arterial Media (PAM). Esto implica que existan varios tipos de presin arterial. El asunto es as: Sabemos que la presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Sabemos tambin que existen dos momentos fisiolgicos importantes, uno cuando la fuerza que ejerce la sangre sobre las arterias se ve incrementada por la contraccin del ventrculo, es decir con la sstole o momento en el que el corazn impulsa la sangre por las arterias. El otro es, cuando la fuerza de contraccin del ventrculo ya no se ejerce sobre la sangre, es decir es el momento del reposo del corazn o distole. En este instante la presin depender solamente del volumen sanguneo y del estado de la pared arterial, si se quiere fsicamente ser ms hidrosttica y menos hidrodinmica. De esta manera se determinan los dos tipos principales de presin arterial. La Presin Arterial Sistlica (PAS), que como su nombre lo indica es la que depende de la sstole es decir del momento fisiolgico de contraccin del corazn, en una persona adulta normal, su valor de aproximadamente 120 mm Hg. Como es el valor ms alto que se mide, se le suele llamar presin mxima. La Presin Arterial Diastlica (PAD), es aquella que depende del volumen sanguneo y del estado de las paredes arteriales, se establece durante el intervalo en el que el corazn descansa es decir durante la fase de distole. Su valor en una persona adulta normal es aproximadamente de 80 mm Hg. Claro ya se dieron cuenta que ser el valor ms pequeo y por lo tanto se le denomina tambin presin mnima.

Como los momentos de sstole se producen de manera secuencial y constante, se determina una presin arterial calculada, para utilizarla como promedio, esta es la denominada. Presin Arterial Media (PAM), que se define como la presin promedio con la transita la sangre por todo el sistema arterial y se calcula con la siguiente ecuacin:

Presin de Pulso (PP), es otra presin calculada se denomina tambin diferencial y se calcula restando la presin diastlica a la sistlica.

MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL. Aunque la medida de la presin arterial es hoy da una exploracin rutinaria, siguen siendo los resultados de la misma los que permiten diagnosticar la hipertensin, independientemente de otras exmenes o test de laboratorio. Su correcta determinacin reviste, por tanto, gran importancia ya que una sobrestimacin de la misma puede inducir un diagnstico errneo en un enfermo sano con la probable aplicacin de un tratamiento innecesario. La medida de la presin arterial deber ser, por tanto, realizada con un equipo adecuado que garantice su exactitud y reproducibilidad tanto individual como interindividual. Existen dos mtodos el directo y el indirecto.

El mtodo directo se puede realizar acoplando mediante una aguja catter una arteria a un tubo manmetro en forma de U que contenga mercurio (semejante al mostrado en el diagrama N2). Obviamente esto no se realiza de manera corriente y prctica ya que implica punzar una arteria lo que siempre tiene sus riesgos. El mtodo indirecto, es el que se utiliza de manera corriente, se realiza mediante un esfigmomanmetro. El fundamento es el siguiente; procedemos a inflar una, manga o manguito neumtico, que previamente hemos colocado alrededor del brazo. Al inflarse esta especie de globo transmite la presin de manera indirecta por los tejidos del brazo hasta llegar a la arteria braquial

comprimindola y colapsndola. En este momento la circulacin en la arteria disminuye al mnimo. Mediante un estetoscopio auscultamos a la arteria en la regin cercana al codo (distal al manguito) en la zona correspondiente al rea del hueso cbito, es decir la proyeccin del dedo meique.

Una vez establecida una presin mayor a la sistlica, se desinfla el manguito de manera gradual, sostenida y lenta. Al ir diminuyendo la presin del manguito, el flujo en el vaso se restaura originando unos ruidos caractersticos del flujo turbulento que progresivamente pasa a flujo laminar y que permiten el clculo de las presiones arteriales diastlica y sistlica. En determinado momento, se escuchar un primer ruido caracterstico denominado en medicina ruido de Korotkov, esto marcar la presencia de la presin sistlica. Los ruidos seguirn apareciendo hasta que varen de tono y finalmente desaparezcan. Esta ltima situacin determinar la presencia de la presin diastlica o mnima. Existen dos tendencias que consideran el inicio de la presin diastlica en momentos diferentes, algunos indican que la presin diastlica debe medirse cuando los ruidos de Korotkov cambian de tono, mientras que otros determinan el valor de la presin diastlica cuando desaparecen los ruidos. Esto en realidad no tiene mucha importancia ya que la diferencia entre uno y otro suele ser de entre 5 a 10 mm Hg. La Asociacin Americana de Cardiologa ms eclcticamente, permite que se informen los dos valores como presin diastlica si as lo prefiere el mdico. De esa manera no es raro encontrar en los textos norteamericanos expresiones como la siguiente: Presin Arterial 120 / 75 - 70 mm Hg. Lo que quiere decir que el profesional que ha medido la presin arterial encontr en el paciente una presin arterial sistlica de 120 mm Hg y una presin arterial diastlica cuyos ruidos de Korotkov cambiaron de tono a los 75 mm Hg y cesaron a los 70 mm Hg.

FACTORES QUE INFLUYEN Para que las medidas de la presin arterial sean reproducibles por otro observador, es necesario estandarizar el procedimiento, teniendo en cuenta los factores que influyen:

Ambiente: Lo ideal, es que el local donde se realice la medida, deba ser lo ms tranquilo posible, sin ruidos y con una temperatura e iluminacin agradables. Paciente: el paciente deber permanecer en reposo durante 5 minutos antes de efectuar la medida de la presin, sentado confortablemente en un silln adecuado con el brazo a explorar relajado y apoyado, con la palma hacia arriba. El brazo debe estar descubierto. Observador: los profesionales que realizan las medidas de la presin arterial debern tener un entrenamiento similar. Debern estar familiarizado con el sonido del estetoscopio y tener la capacidad de discriminar sonidos correspondientes a las fases de Korotkov.

Preguntas para discutir: 01. Si una persona acude al mdico y al medirle la presin arterial se anota en la historia clnica el siguiente valor: PA 100/70 mmHg Determine la presin arterial media. Halle la presin de pulso. 02. A qu presin promedio transcurre la sangre de una persona con una presin sistlica de 160 mm Hg y una presin diastlica de 100 mm Hg. 03. Qu ocurrira si una persona tuviese una presin de pulso igual a cero. Puede ocurrir ste fenmeno? 04. Qu importancia tiene medir la presin arterial? 05. Qu significa que una persona tenga presin arterial normal?

LA PRESION VENOSA. Al inicio del seminario, manifestamos que en las venas es donde la presin sangunea es mnima y la velocidad de la sangre tambin, por lo tanto la interrogante obligada ser acerca de las determinantes de la presin venosa. Claro, la primera pregunta sera si, las venas tienen presin? La respuesta es que s, pero su valor es bajo, ya que las altas presiones que se establecen en las arterias disminuye dramticamente en los capilares y como nuestro aparato circulatorio es cerrado, luego de pasar por los capilares, la sangre llega a las venas que actan como reservorios o vasos de captacin de volumen (de capacitancia). Luego podemos decir que el sistema venoso es convergente (lleva de regreso al corazn), trabaja a bajas presiones y grandes capacidades o volmenes. Por lo tanto el primer factor de la presin de la sangre venosa ser el volumen sanguneo. El volumen sanguneo en las venas es el 75% del total existente en nuestro organismo, mientras que en las arterias manejan el 20% del volumen total; y el 5% restante se encuentra en los capilares. Si consideramos los valores de la presin venosa, nos daremos con la sorpresa que en los pies existe una presin de aproximadamente 13 a 15 mm Hg mientras que en el corazn (aurcula derecha) es de O (cero) a 3 mm Hg. Esto obviamente despierta la curiosidad e inmediatamente nos preguntamos y Cmo hace el organismo para mejorar el flujo de la sangre venosa hacia el corazn?

Con una gradiente tan baja (13 - 3 = 10 mm Hg), el organismo activa ciertos mecanismos para mejorar el retorno venoso hacia el corazn. FACTORES QUE FAVORECEN EL RETORNO VENOSO 1. Las vlvulas venosas bicspides o de Galeno, son vlvulas uni direccionales que permiten el flujo sanguneo solo hacia el corazn y que se encuentran particularmente en las venas de las extremidades, sobre todo en las venas que tienen un dimetro mnimo de un milmetro. Su deterioro o falta congnita, determina la dilatacin de las venas afeccin que denominamos vrices. Las venas intratorxicas, cerebrales e intraabdominales no poseen dichas vlvulas.

2. El masaje o bomba muscular, la sangre atrapada en las venas de los miembros inferiores puede movilizarse mediante el movimiento muscular isotnico propio del ejercicio o por contraccin isomtrica de los msculos de los miembros inferiores. Se puede llegar a producir hasta una presin de 85 mm Hg de sta manera, esto produce una compresin a manera de chisguete que dirige la sangre hacia el corazn.

Hidrostticamente podemos entender que una persona en posicin de pie o sentada generar mayor presin en la parte inferior de la columna hidrosttica (la sangre), esto debido a que nuestro sistema circulatorio no tiene vasos rgidos sino ms bien distensibles. Esta situacin se modifica gracias a la contraccin muscular y la presencia de las vlvulas venosas. (Ver diagrama N9). Seguramente en alguna ocasin han permanecido por mucho tiempo de pie o sentados (en un viaje en automvil, por ejemplo) y deben haber tenido la sensacin de presentar los pies hinchados (los zapatos ajustados), esto demuestra simplemente el aumento de la presin hidrosttica a nivel de sus pies. Luego al llegar a su destino o en algn momento de descanso durante el viaje, el chofer suele decir seores bajen para que estiren las piernas y ustedes bajan a estirar las piernas y las molestias terminan. Pero lgicamente, como buenos estudiantes de medicina ninguno de ustedes creer que sus piernas se han estirado, sino sera el mtodo ms seguro para aumentar de talla. Lo cierto es que al caminar ponen en funcionamiento a la

bomba muscular y de esa manera se moviliza mayor cantidad de sangre y la presin de la columna hidrosttica disminuye. 3. La presin negativa del trax, este factor se debe a que los pulmones dentro del trax se encuentran inflados, es decir como si nosotros tuvisemos un globo invertido dentro de nuestra boca y luego aspiremos para inflarlo pero dentro de nuestra boca. El globo permanecer inflado mientras hagamos succin, es decir menor presin que la atmosfrica (presin negativa). Pues de esa misma forma se encuentran nuestros pulmones dentro del trax. Entendern que durante el proceso de tomar aire o inspiracin, la presin se hace ms negativa y por eso el aire ingresa mientras que en el proceso de espiracin el pulmn regresa a su inflado normal. El asunto finalmente implica que el trax permanentemente tiene presin negativa que se hace ms negativa durante la inspiracin (rangos de -3 a -4 mm Hg o de -3 a -7 mm Hg), esto obviamente ayuda al retorno de la sangre venosa desde los miembros inferiores hacia el corazn (que se encuentra en el trax). De manera muy simplista, es como si el trax succionara la sangre de las piernas hacia el corazn. 4. El vis at ergo, esta frase latina debe interpretarse como la fuerza remanente o residual o inercia, que proviene de la gran parte que disminuye casi en su totalidad a nivel de los capilares. Pero siempre algo queda, este remanente, discreto, casi insignificante pero existente es el llamado vis at ergo. Estos son pues, los factores que determinan la presin venosa y favorecen su retorno al corazn.

A. Valores considerando una columna sangunea hidrosttica continua. B. Valores con la interrupcin por la contraccin de los msculos esquelticos. Preguntas para discutir: 01. Qu comentarios puedo hacer sobre el estado de una persona que tiene presin venosa (central) con valores normales? 02. Y si tiene valores elevados, que comentarios le merece? 03. Y silos valores se encuentran bajos o muy bajos, qu pasar? 04. Como cree que se mide la presin venosa? Existen esfigmomanmetros venosos? 05. Qu es ms grave que una persona se corte una arteria, o una vena? Por qu?