The American College of Chest Physicians y The Society of Critical Care Medicine

Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria

Respuesta inflamatoria sistmica caracterizada por presencia 2 de: Temperatura: > 38 C o < 36 C FC: > 90 latidos/min FR: > 20 respiraciones/min Recuento leucocitario: >12000 cel/mm3, < 4000 cel/mm3 o >10% de formas Inmaduras

SRIS + INFECCION DOCUMENTADA O CONFIRMADA

Criterios diagnsticos son semejantes a los del SIRS

acidosis lctica(> 2 mmol/l), oliguria(< 0,5 ml/kg/h al menos durante 1h < 30ml/2h) o alteracin del estado mental(escala de Glasgow 11) PAS < 90 mmHg, PAM < 60 o bien un descenso de> 40 mmHg de los valores basales

SEPSIS + HIPOPERFUSIN O HIPOTENSIN

SHOCK SEPTICO

SINDROME DE INSUFICIENCIA MULTIORGANICA

(NO RESPONDE A REANIMACION CON

LIQUIDOS Y REQUIERE EL USO DE DROGAS VASOPRESORAS)

SEPSIS SEVERA + PERSISTENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL

IMPOSIBILIDAD DE MANTENER LA HOMEOSTASIS SIN INTERVENCIN TERAPEUTICA

OTROS TRAUMA

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
PARASITEMIA

SEPSIS

SIRS
QUEMADURA

VIRUS
OTROS

PANCREATITIS

E T I O L O G A

Bacterias grampositivas Staphylococcus aureus meticilin sensilbe Staphylococcus aureus meticilin resistente Otros Staphylococcus spp. Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp. Enterococcus spp. Anerobios Otros Bacterias gramnegativas Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Otros enterobacter spp. Haemophilus influenzae Anaerobios Otros Hongos Candida albicans Otras candida spp. Otras levaduras Parsitos Virus

30%-50% 14%-24% 5%-11% 1%-3% 9%-12% 6%-11% 3%-13% 1%-2% 1%-5% 25%-30% 9%-27% 8%-15% 2%-7% 6%-16% 2%-10% 3%-7% 3%-12%

1%-3% 1%-2% 1% 1%-3% 2%-4%

FISIOPATOLOGA

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DE SEPSIS

1. 2. 3. 4.
Caractersticas propias del agente invasor Tamao del inoculo bacteriano Colecciones purulentas sin drenaje Alteraciones estructurales de los vasos sanguneos 5. Factores propios del paciente

INFECCION
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA DESCONTROLADA INJURIA (MEDIADORES)
CASCADA DE COAGULACION

SEPSIS

CASACADA DE INFLAMACION

LESION ENDOTELIAL

CID

ALTERACION DE LA PEFUSION

FALLA ORGANICA

MUERTE

Estmulos celulares

Bacteria

LPS
Linfocito

Macrfago
IL 1 TNF IL 6

+IFN +IL2 +IL3 - IL4

Celula endotelial

PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides

PMN

IL-1
ICAM, ELAM

MECANISMO HOSPEDADOR PARA CAPTAR LA PRESENCIA DE MICROORGANISMOS

Inflamacin Descontrolada SIRS

Fisiopatologa: Respuesta Inflamatoria

Respuesta Trombtica

Respuesta Anti-Fibrinoltica

ALTERACIONES VASCULARES PRODUCIDAS POR EL OXIDO NITRICO

Perdida de la Homeostasis
Mediadores Dao endotelial Factores tisulares Trombina

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV . Valencia, 23 Mayo 2007

Aumento PAl-1 Aumento TAFIa Menos Protein C (Activated Protein C inhibits PAI-1)

Homeostasis
PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFIa= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.

El resultado final de todo este proceso sera: a) trombosis microvascular b) hipoperfusin e isquemia c) lesin tisular y fracaso del rgano afectado

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones generales
IL-1 Macrfagos TNF-

FIEBR E

HIPOTERM IA

Mal pronstico

M. Cardiovasculares
PA FC RVS GC

Shock circulatorio de tipo distributivo

Disfx. Sistlica Disfx. Diastlica

Shock circulatorio de origen cardiognico

Oxigeno tisular
Alteracin del flujo microvascula r IDO2

ERO2.... ERO2

O2 sanguneo

Flujo sanguneo

NO

Trastornos vasculares perifricos

vasopresina

RVP
FNA

Hipotensin arterial.

Cortisol

M. Nerviosas
Trastornos del nivel de conciencia Polineuropata sptica Encefalopata sptica (reversible) Polineuropata axonal distal a predominio motor

M. Pulmonares
Sx + temprano Alt. metabolica + temprana Lesin pulmonar aguda: Hiperventilacin Alcalosis respiratoria

Perturbaciones pulm. de comienzo agudo PaO2 /FiO2 < 300 mmhg Infiltrados bilaterales en la radiografa frontal de torax P. de oclusion de art. Pulmonar < 200 mmhg

Sndrome de distress respiratorio agudo: Igual que los elementos de lesin aguda PaO2 /FiO2 < 200 mmhg

M. Renales
Vol. Sang. Vasoconst. renal

Perfusin Renal

Isquemia

IRA

Oliguria

Flujo urinario < 0.5ml/kg/h

M. Hematolgicas
Leucocitosis

Neutropenia Anemia

Mal pronstico

Trombocit openia

CID

M. Gastrointestinales
Nausea sy vmitos Ileo adinmico lcera de stress Isq. de rgano s GI

M. Hepticas
Transaminasas Bilirrubina
TP

Insuficiencia heptica

Ictericia Hipoglucemia

M. Cutneas
Piel fra y hmeda Petequias y equimosis Ectima gangrenoso

Tarda

Vasodilat. perfrica

Alteraciones Acido Base

Alteraciones Metablicas

Laboratorio
Leucocitosis con desviacin izda Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...) Granulacin txica de los neutrfilos Trombocitopenia CID bioqumica Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia Acidosis metablica

DIAGNOSTICO

Marcadores diagnsticos y pronsticos:

Procalcitonina (PCT): niveles mayores de 10 ng/mL Citoquinas proinflamatorias: IL-6 e IL-8, han mostrado correlacin con el pronstico Protena C reactiva (PCR): sensible pero tardo y de baja especificidad Fiebre: sensible, pero carece de especificidad Recuento leucocitario y diferencial Parmetros de coagulacin

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Terapia antimicrobiana
Bactericidas EV Amplio espectro

Soporte vital intenso

Soporte hemodinmico Soporte Ventilatorio

Tto Antibitico emprico

Cultivo

Tto Antibitico especfico

Restaurar volumen circulante: fluidoterapia PAM > 65mmHg 12mmHg < PCP < 18 mmHg (Si > 20mmHg: Edema pulmonar) 8mmHg < PVC < 12 mmHg Diuresis > 0.5 ml/kg/h SatO2 venosa central > 70% Si PAM < 60mmHg Aminas Vasoactivas

TRATAMIENTO
A.

Resucitacin inicial
Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg Presin Arterial Media 65 mm Hg Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr Saturacin venosa mixta (SvO2) 70%

B.

Diagnstico
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificacin de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos.

C.

Terapia antibitico
La terapia emprica ATB temprana El rgimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado despus de 48-72 horas La duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 d

D.

Control de las fuentes de infeccin

Paciente con sepsis severa debe ser evaluado para la presencia de un foco de infeccin

E.

Terapia con lquidos

La resucitacin con lquidos puede consistir de coloides o cristaloides Px. c/probable hipovolemia la tasa es de 5001000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos

F.

Vasopresores
Cuando la reposicin de volumen apropiado falla en restablecer la presin arterial y perfusin orgnica La noradrenalina y dopamina son los agentes vasopresores de primera eleccin para corregir la hipotensin en shock sptico.