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PATOLOGIA APENDICE CECAL

ANATOMIA APENDICE CECAL


Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Cara posteromedial del ciego, debajo de la unin ileocecal. Mesoapndice. Arteria apendicular. Vena ileoclica -------> Sistema PORTA Ganglios linfaticos ileoclicos. Inervacin simptica y parasimptica: (porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)

Posicin:
2/3 retrocecal o retroclica. 1/3 plvicas: Subcecal, preileal o postileal o ectpico. Cuadrante superior derecha. Posicin alta ( debajo del hgado).

APENDICITITS AGUDA

Inflamacin aguda del Apndice cecal.

EPIDEMIOLOGIA
7% de occidentales desarrollan apendicitis. Una de c/15 personas lo presentar en alguna etapa de su vida, mayor entre el 2 y 3 decenio. Incidencia <2% en menores de 2 aos. Preescolares y escolares, incidencia de perforacin 30 60%.

ETIOLOGIA
Luminales: Fecalito (35%) Parsitos, cuerpo extrao, bario espeso (5%) Parietales: Hiperplasia de folculos linfoides (60%) Tumores de ciego o apndice (carcinoide, mucocele, adenocarcinomas. Extraparietales: Tumores o metstasis Torsin, adherencia apendicular

FISIOPATOLOGIA

1.
2.

Obstruccin de drenaje linftico Edema de


apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa) Obstruccin venosa Edema e isquemia del apndice Disemina bacterias en pared. (A. Flemonosa)

3. 4.

Trombosis venosa/arterial Infarto de pared escape bacteriano. (A. Necrosada) Perforacin Disemina pus.(A. Perforada)

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Catarral (congestiva). Hiperemia leve


sin exudado superficial.

APENDICE SANA

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

Flemonosa (purulenta o supurada).


Apndice dilatado, superficie opaca y exudado fibrinopurulento

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA

Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis en parches.

APENDICITIS PERFORADA

Perforada. Necrosis transmural, solucin de


continuidad. Peritonitis focal o difusa.

APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS PERFORADA

Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA


AEROBIAS Y FACULTATIVAS Escherichia Coli Estreptococos viridans.

ANAEROBIAS
Bacteroides fragilis. Bacteroides spp. Peptostreptococcus micros Bilophila spp. Lactobacillus spp. Fusobacterium spp

Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo D. Estreptococo spp.

CLINICA
Dolor abdominal Anorexia y nauseas Vmitos Constipacin o Diarrea

PUNTOS DOLOROSOS

DE LANZ
Situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

MCBURNEY
Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo

SIGNOS APENDICULARES
SIGNO DE AARON
Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de McBurney.

SIGNO DE BLUMBERG
Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

SIGNO DE COPE (OBTURADOR)


Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

SIGNO DEL PSOAS


Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.

SIGNO DE ROSVING
La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).

Punto de Lecene Punto de Morris

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior. Retrocecal. Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apndices ascendentes internos.

Signo de Blumberg (rebote)


Signo contralateral de descompresin Signo de Rovsing

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritacin peritoneal: parietal.
Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritacin peritoneal parietal. Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin peritoneal y en vias de extensin. Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Gueneau de Mussy Signo de Chutro Signo de Kuster Signo de Dielafoy

Signo de Guinard Demonds Signo de La Roque Signo de Held Signo de Dumphy TOS+ Signo de Baldwin

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de mm. Abdominales: irritacin peritoneal. Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo derecho en el varn, por contraccin del cremster. Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a la fosa ilaca derecha: retrocecal. Dolor en FID cuando tose o estornuda. Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal

Signo de Summer
Signo de Rove Signo de Markle o de Infante Diaz.(TALN)

Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal.
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda. Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal.

Signo de percusin de Murphy


Triada de Dieulafoy Tacto Rectal Grito de Douglas Maniobra de San Martino

Dolor en percusin en FID.


Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID. Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior. Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica. Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.

Dolor abdominal

De Murphy

Nusea y/o Vmito Fiebre

De Dieulafoy

Hiperestesia cutnea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

EXAMENES LABORATORIO
Leucocitosis Biometra Hemtica

Neutrofilia
Linfopenia

Desviacion izquierda
Examen general de Orina

ESTUDIOS IMAGEN
Placa Simple de Abdomen USG Abdomen Completo
TAC Simple de Abdomen

RADIOGRAFIA ABDOMEN
Fecalito Borramiento psoas. Apndice con gas Gas intraperitoneal libre Deformidad zona gaseosa cecal.

A P

E
N D

I
C O

L
I T

O
S

Peritonitis apendicular: distensin de asas con niveles lquidos y la presencia de un apendicolito en la proyeccin decbito (Flecha en d).

A P

E
N D

I
C O

L
I T

O
S

CRITERIOS DE ALVARADO
7 Candidatos para ciruga.

4a6 Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US).


< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nios:
Adenitis mesenterica Gastroenteritis Diverticulo de Meckel Intususcepcion de intestino delgado Pielitis Duplicacion enterica Neumonia basal derecha

Mujer Joven

Embarazo ectpico roto Endometriosis EPI Salpingitis Quiste de ovario a pedculo torcido

Hombre joven

Enteritis regional Litiasis renal o ureteral de lado derecho Torsin testicular Epididimitis

TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico el tratamiento de eleccin es quirrgico y deber efectuarse a la brevedad posible.

Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la operacin.


En caso de perforacin con absceso localizado o peritonitis generalizada debe efectuarse lavado peritoneal acucioso.

Manejo inicial pre Qx


Hidratacin.
Manejo del dolor.

Profilaxis antibitica.
Manejo de Temperatura.

Sonda Foley, evacuacin vesical.


Sonda Nasogstrica (casos indicados).

Adultos Metronidazol Clindamicina 15 25 mg/Kg/d c/8 hs 150 300 mg (10 40 mg/Kg/d) c/6 8 hs
150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs

Nios -----------------------

Cloranfenicol

6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV 3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8 250 750 mg (20 30 mg/Kg/d) horas 7,5 a 15mg/kg/da vo, c/12 hs

Gentamicina Ciprofloxacino Ceftriaxona

1 2 gr c/4 8hs (max 12 gr/dia)

administrados cada 12 horas. 5075 mg/kg/da i.v. o i.m. divididos en dos dosis

APENDICECTOMA

No perforada

Peritonitis localizada

No drenaje No antibiticos Cierre primario de herida Drenaje Antibiticos Absceso Cierre diferido No absceso No drenaje Antibiticos Cierre diferido No drenaje Antibiticos Cierre diferido

Apendicitis.Aguda

Perforada

Peritonitis generalizada

Incisin
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad,
extensibilidad y seguridad. Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis y musculos de pared abdominal se inciden o separan. Rockey-Davis (extensin interna de Weir y Harrington) idem + apertura de vaina de rectos. Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de linea alba abre vaina de recto anterior. Mediana: En lnea alba.

LAVADO PERITONEAL Cuando se rompe el apndice se debe usar un lavado copioso con solucin salina fisiolgica (3 o mas litros) DRENAJE De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apndice, se dejan al descubierto la grasa subcutnea y la piel para que cicatricen por granulacin o cierre secundario.

COMPLICACIONES
1 Da Post Qx
Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico.

4 - 5 Da Post Qx:
Infeccin de la H.O.

7 Dia Post Qx:


Absceso intraabdominal.

2 - 3 Da Post Qx:
Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea.

10 Dia Post Qx:


Adherencias.

15 Dia o Ms:
Bridas.

INFECCION HERIDA OPERATORIA


Abscesos locales Grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren. Abrir de inmediato piel y tejidos subcutneos.

ABCESO INTRAABDOMINAL
Contaminacin con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio. Fiebre hctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente. Ab. Plvicos, Subfrnico, Intraabdominal. Todos los abscesos deben ser drenados

FISTULA CECAL
Retencin de cuerpo extrao (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de mun, erosin de pared del ciego (dren), obstruccin del colon por neoplasia, retencin de una porcin apendicular, enteritis regional. Mayor parte cierran espontneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.

No cierran: queda punta de apndice, cuerpo extrao o obstruccin intestino distal a la fstula o si mucosa del intestino qued en continuidad con la piel.

PILIFLEBITIS O EMPIEMA PORTAL


Septicemia del sist. venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. Ictericia, escalofro y fiebre elevada. Acompaa a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. Germen mas frecuente E. Coli.

Ileo paralitico o Adinamico


24 hs: espera presencia de leo reflejo por espasmo debido a manipulacin cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada Resolucin lenta y tratamiento de orden mdico: Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB especficos.

Dehiscencia del Mun Apendicular


Ligadura inadecuada del mun, administracin indebida de enema evacuante. Laparotoma y cecostoma con antibiticos especficos.

Hemorragia
Filtracin desde el mun, deslizamiento de ligadura art. Dolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs post Qx). Se explora incisin removiendo sangre coagulada de cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

COMPLICACIONES TARDIAS
Hernia incisional A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.