ABORTO Y AMENAZA DE ABORTO

ANA LUCA HERRERA BETANCOURT

GINECOOBSTETRA

5 MEDICINA PRCTICA

ABORTO Y AMENAZA DE ABORTO

ABORTO Y AMENAZA DE ABORTO

Aborto espontneo: es cuando el embarazo termina antes de que el feto alcance una edad gestacional viable; segn la oms, es la expulsin o extraccin de un feto que pesa menos de 500 g, lo que corresponde a una edad gestacional de entre 20 y 22 semanas. Incidencia: el aborto espontneo es la complicacin ms frecuente del embarazo temprano y se presenta en el 8 al 25% de los embarazos clnicamente reconocidos y del 13 a 26% de los no reconocidos. En general 80% de los abortos espontneos ocurren en las primeras 12 semanas de gestacin.

FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada (en mayores de 40 aos se duplica el riesgo) Aborto recurrente (ms de dos prdidas consecutivas aumenta el riesgo al 43%) Perodo intergensico largo (mayor a 10 aos) Bajo peso y sobrepeso materno Intervalo de ovulacin-implantacin prolongado(mayor a 72 horas) Bajo nivel de folatos durante la gestacin (nivel srico </= 2.19ng/ml) Alcohol (no ha sido establecido nivel seguro en ninguna etapa del embarazo) Cocana Cafena (consumo de ms de 100mg por da = 4 a 5 tazas) Cigarrillo (padre o madre): consumo de ms de 10 cigarrillos por da (RR 1,2 - 3,4) aines (consumo cerca a la concepcin por su mecanismo de accin sobre las prostaglandinas)

ETIOLOGA
Anomalas genticas 50 - 60% (la ms frecuente, aneuploidas: trisomas autosmicas (52%), monosoma X (19%), poliploidas (22%) y otras (7%)) Anomalas endocrinas 10 - 15% Desprendimientos corio-amniticos 5 - 10% Crvix incompetente 8 - 15% Implantacin anormal de la placenta 5 - 15% Infecciones maternas agudas 3 - 5%: listeria monocitogenes, toxoplasma, parvovirus B19, rubeola, herpes simplex y cmv Anomalas inmunolgicas: 3 - 5% Anomalas anatmicas uterinas: 1 - 3% (malformaciones: septo uterino, leiomiomas, adherencias) Causas desconocidas: < 5%.

CUADRO CLNICO Y TERMINOLOGA

amenorrea

+ sangrado vaginal + dolor hipogstrico

Amenaza de aborto: se caracteriza por sangrado vaginal indoloro, dolor leve suprapbico, crvix cerrado, tero de tamao adecuado para la edad gestacional y actividad cardaca fetal demostrada por ecografa.
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Aborto inevitable: sangrado abundante, contracciones uterinas dolorosas, crvix abierto, tejido gestacional puede visualizarse a travs del orificio interno, y ruptura prematura de membranas antes de las 20 semanas. Aborto completo: crvix abierto, sangrado vaginal escaso, leve dolor, tero pequeo, bien contrado y se documenta la expulsin completa del feto y restos ovulares. Aborto incompleto: expulsin parcial del feto, cantidad significativa de tejido placentario retenido, orificio cervical abierto, tejido gestacional en vagina o crvix, tero pequeo para edad gestacional pero no bien contrado, sangrado variable que puede llevar a shock, a veces dolor y grosor endometrial mayor a 15 mm segn reporte de ecografa transvaginal. Aborto retenido: muerte in utero del embrin o feto antes de las 20 semanas de gestacin con retencin de los productos de la concepcin por un perodo de tiempo prolongado, pasa inadvertido, el crvix puede estar cerrado con escaso sangrado vaginal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO EN EL 1er TRIMESTRE

Fisiolgicas (implantacin) Embarazo ectpico Patologa crvico-vaginal o uterina Enfermedad trofoblstica gestacional Hemorragia subcorinica

EVALUACIN
Historia clnica Examen fsico: revela la fuente de sangrado Ecografa transvaginal: hallazgos de saco vitelino normal y actividad cardaca fetal (5,5 - 6 semanas de gestacin). Es tranquilizador en etapas tempranas de la gestacin El diagnstico definitivo de embarazo intrauterino no viable puede ser hecho con los siguientes criterios: ausencia de actividad cardaca en un embrin con una longitud crneocaudal (lcr) > 5mm, saco vitelino irregular y ausencia de polo fetal con un dimetro promedio de saco gestacional > 25mm transabdominal o 18 mm transvaginal. Cuando cualquiera de estos hallazgos est presente repetir el us en una semana; muy probablemente mostrar la prdida de gestacional. Estudios de laboratorio. Medicion de B-hCG (mediciones seriadas) Otras mediciones hormonales (PAPP-A, progesterona, inhibina A, estrgeno) son menos tiles

MANEJO de la AMENAZA DE ABORTO

Manejo expectante hasta que los sntomas se resuelvan o se defina una gestacin no viable No hay intervenciones teraputicas para prevenir la prdida en el 1er trimestre No han demostrado ser eficaces: reposo, progesterona, evitar el coito
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ABORTO INCOMPLETO
Legrado si el dimetro del tejido retenido es igual o mayor a 15 mm, para evitar complicaciones hemorrgicas e infecciosas; adems, es la eleccin si ocurre antes de 12 semanas Algunos estudios han sugerido que el manejo expectante del aborto incompleto en pacientes estables puede ser seguro, o se puede dar manejo mdico con Misoprostol 600 mcg va oral, o 400 mcg va sublingual, dosis nica y control en 7 das, segn flasog.

ABORTO COMPLETO
No necesita manejo adicional

ABORTO INEVITABLE Y RETENIDO

Manejo quirrgico: curetaje (preferiblemente evacuacin por aspiracin) Manejo expectante: realizar en paciente estable, sin signos de infeccin y con gestaciones menores a 13 semanas. La expulsin espontnea ocurre en las primeras 2 semanas del diagnstico en el 80% (puede prolongarse a 3 o 4 semanas) Manejo mdico con misoprostol (flasog) I trimestre: 800 mcg va vaginal cada 6 a 12 horas, hasta 3 dosis, u 800 mcg sublingual cada 3 a 4 horas hasta 3 dosis Iniciando II trimestre: 400 mcg vaginal entre 13 y 15 semanas, y 200 mcg vaginal entre 16 y 20 semanas No olvidar las reacciones adversas del misoprostol: diarrea y dolor abdominal (10%), cefalea, constipacin, flatulencia, vmito, dispepsia (1 - 10%) y < 1% ansiedad, anafilaxia, fiebre, tombocitopenia, hipotensin, embolismo pulmonar.

RECOMENDACIONES GENERALES
Realizar ecografa transvaginal despus de la expulsin espontnea o manejo mdico Observacin al menos 30 min posterior al procedimiento, en caso de curetaje
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Inmunoglobulina anti-D (despus de evacuacin o al momento del diagnstico en caso de manejo expectante) con incompatibilidad Rh Vacunacin antirrubola y sarampin posaborto si no ha sido vacunada Solicitar vdlr La menstruacin debe reorganizarse en 6 semanas Los niveles de B-hCG retornan a lo normal a las 2 o 4 semanas posaborto Iniciar anticoncepcin de inmediato

SITUACIN ESPECIAL ABORTO SPTICO

Es el aborto espontneo o inducido complicado por infeccin, acompaado de fiebre, escalofro, malestar, dolor abdominal, sangrado vaginal, flujo sanguinopurulento; en el examen fsico se encuentra taquicardia, taquipnea, dolor hipogstrico, tero friable y doloroso con crvix dilatado Es una complicacin frecuente de abortos ilegales Agentes involucrados: staphylococcus aureus, bacilos bram negativos, cocos gram positivos, infecciones mixtas, organismos anaerobios y hongos

CLASIFICACIN
Leve: infeccin ovular Moderado: respuesta inflamatoria sistmica secundaria a enfermedad localizada Severo: sepsis - inflamacin sistmica + bacteriemia + Choque sptico sndrome de falla multiorgnica

MANEJO
Soporte hemodinmico Antibiticos de amplio espectro Leve: cefalosporina de 1a generacin Moderado: clindamicina + gentamicina Ampicilina-sulbactam Severo: penicilina cristalina + clindamicina + gentamicina. Si no hay respuesta histerectoma o anexohisterectoma Evacuacin del contenido uterino Profilaxis - ttanos

BIBLIOGRAFA
American Family Physician, 2005 Lancet 2002 Nov 16;360(9345):1552-6 Fernando Arias, Gua de alto riesgo Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 2002 Apr 13;324(7342):873-5. Fandes A, Cecatti y cols. Uso de misoprostol en obstetricia y ginecologa. Segunda edicin. FLASOG, Marzo, 2007.
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