INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL SEMPRE

DPTO. AFILIACIONES
PROVINCIA DE LA PAMPA
AFILIADO DIRECTO
APELLIDO N DE AFILI ADO
1 1
I I
NOMBRES
, , N DE CUIL /CUIT
DOMICILIO REAL
DI ID
CALLE NUMERO
TIPO DE DOCUMENTO
,
, , ,
[JD.NJ [J L.E
TIPO
PISO OPTO. BARRIO
,
, , ,
I
O L.e. [JOTRO
IN DICAR
LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD
II
I
[JARGENTINO [J EXTRANJERO
I 1I I
FECHA DE NACIMIENTO
CALLE NUMERO
DOMICILIO DE CONTACTO
1
DD'
1 11 1
TELFONO
PISO DPTO. BARRIO
PARTICULAR (fij o)
1 1 1 11 1
1 11 1
LOCALIDAD PROVINCIA
LABORAL
1 11 1
I
1 I
1I inl
1
ESTADO CIVIL EESTADO ACTUAL CELULAR
[J SOLTERO/A [J CONCUBI NO/A
I
[
D CASADO/A [J SEPARACIN DE HECHO
1 1
D VIUDO/A
CUITICUILlCNYUGUE
D SEPARACIN PERSONAL
o D1VORCIADO/A
DI ID
FECHA DE CASAMIENTO O UNIN EN CONCUBI NATO
CORREO ELECTRNICO
,
@
1 I DDI
CERTIFICACIN DE CARGO O EMPLEO
NMERO DE LEGAJO FECHA DE INGRESO FECHA DE VENCIMIENTO
001 1 o O L..--I--"--------',
FUNCIONARI O 1 PLANTAPERMANENTE 1 I 1 CONTRATADO 1
11
IL-IN_T_E O-'--'-.........""r'-'.
1I 1 SUPLENTE COMN 1
1 TITULAR l 1 _R_I_N_ ..'""' I 1SUPLENTE FUNCIONAL
1 DECRETO
1L- R_E_S_O_L_U_C_I_N__....Lr_ .--11 1DISPOSICiN
LUGAR Y FECHA ____________
SELLO DE LA SELLO Y FIRMA
REPARTICiN DE RESPONSABLE
APELLIDO Y NOMBRES DEL AFILIADO TITULAR I - NDE CUIL DE TITULAR L[__L--__ _______
HIJOS MENORES DE 21 Aos
APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACI MIENTO NDEL CUIL (hijo) N" DEL CUIL DE MADRE ND EL CUIL DE PADRE
1 11 -1I 1 11
11 e l 1:====== =======; H 1
-11 11 11 I1
1I 11 1 . IIP=====================l
ESPOSAlO CONCUBI NAlO
APELLIDO ESTADO CIVIL ESTADO ACTUAL ACTIVIDAD QUE REALI ZA % DE APORTE
-----------
___ _ m,
O SOLTERO/A O CONCUBINO/A O AMA DE CASA O DESOCUPADO O 1% 06%
O CASADO/A O SEP DE HECHO O EMPLEADO O MONOTRIBUTISTA EXENTO DE O. SOCIALES
-
NOMBRES CAPITALIZA
O SEP. PERSONAL O AUTNOMO O MONOTRIBUTISTA
O SI o NO
O VIUDO/A O OTRO CON O.SOCIAL O JUBILADO O PENSIONADO POR R. NACIONAL
NDE CUIL FECHA DE NACIMIENTO
TIENE HIJOS EN COMUN?
O DIVORCIADO/A O OTRO SIN O.SOCIAL
NACIONALIDAD
O SI O NO
DESCRIBIR.
__
iil
O ARGENTINO O EXTRANJERO
HIJOS MAYORES DE 21 AOS
APELLIDO ACTIVIDAD QUE REALIZA SOLO PARA HIJOS ESTUDIANTES
DOMICILIO NIVEL
1- --- J O ESTUDIANTE O MONOTRIBUTISTA
O SECUNDARIO
O DESOCUPADO O AUTONOMO
NOMBRES
- - -
O TERCIARIO
LOCALIDAD PROVINCIA
--..- --- -1 C- O UNIVERSITARIO
O EMPLEADO
NDE CUIL FECHA DE NACIMIENTO
TELFONO AO QUE CURSA
1 -. -1 --- ,
oSOLTERO/A D CASADO/A O UNIDAlO CONCUBINATO
_.- = __
DOMICILIO LOCALIDAD % DE APORTE CAPITALIZA
CORREO ELECTRNICO CARRERA
0 6% O SI O NO
0 1% [
[-- - - @ -- 1,---1 __
OTROS
APELLIDO PARENTESCO DATOS DE MADRE DATOS DE PADRE
I I 1 NDE CUIL . FECHA DE NACIMIENTO
NDE CUIL FECHA DE NACI MI ENTO
NOMBRES I
1
% DE APORTES I I I II , __-'--__...J
I
O 1% O 6% O SOLTERAlO O CASADA/O O UNIDAlO CONCUBINATO O SOLTERAlO O CASADAlO O UNIDAlO CONCUBINATO
NDE CUIL FECHA DE NACIMI ENTO
CAPITALIZA ACTIVIDAD QUE REALIZA ACTIVIDAD QUE REALIZA I
O SI O NO
1 I I 11'

EL AFILIADO MANIFIESTA LIBREMENTE HABER COMPRENDIDO EN TODOS SUS TRMINOS EL CONTENIDO DEL FORMULARIO INFORMATIVO AF01.
LUGARyFECHA _ _ _______________________________
FIRMA DEL AFILIADO TITULAR ACLARACiN
FORMULARIO INFORMATIVO AF01
1. El afiliado directo representar a sus indirectos ante el SEMPRE, quienes nicamente por su intermedio
podr peticionar, reclamar o realizar gestiones de cualquier naturaleza.
2. Es obligacin mantener permanentemente actualizado su domicilio.
3. Deber comunicar de inmediato al SEMPRE todo cambio que se produzca en la situacin
socioeconmica de sus indirectos.
4. La credencial habilitante es el nico documento vlido para requerir y obtener prestaciones, su exhibicin
junto al DNI, es obligatoria ante los prestadores de servicios y ante el SEMPRE cuando el afiliado deba
realizar gestiones de cualquier naturaleza. En el caso de los hijos recin nacidos previstos en nuestra
reglamentacin, durante el primer mes de vida podrn manejarse con el carnet del titular.
5. La baja transitoria o definitiva del afiliado directo, determina el cese de los servicios de la obra social
para l y sus indirectos.
6. El monto sobre el cual se aplicar la cuota afiliatoria (total de haberes con aportes), no podr ser inferior
al mnimo fijado por la categora 15 del escalafn del personal administrativo de la Administracin
Pblica Provincial.En caso de tener el afiliado titular ms de un cargo, el descuento de la obra social se
aplicar en cada uno de ellos.
7. Los afiliados que cesaren en su condicin de tal, debern devolver al SEMPRE la credencial habilitante
dentro de los diez (10) das corridos posteriores a la baja. Vencido este plazo, el afiliado quedar sujeto a
las medidas y acciones de cualquier orden que el SEMPRE ejecute para lograr la devolucin. En todos
los casos, las prestaciones que el afiliado obtenga indebidamente luego de haber caducado sus derechos,
sern abonados ntegramente por el mismo, mediante reintegro al SEMPRE de las sumas de las que ste
deba hacerse cargo por tal motivo sin perjuicio de la responsabilidad que resultare por aplicacin del
artculo 174 inciso 5) del Cdigo Penal.
8. Todos los afiliados (directos o indirectos), que cesaren en su condicin y que registren un mnimo de tres
(3) aos de aportes al Servicio Mdico Previsional (SEMPRE), podrn continuar siendo beneficiarios del
mismo o reincorporarse,(dentro de los 15 quince das hbiles posteriores a la baja o a su notificacin)
juntamente con los integrantes de su grupo familiar, en las condiciones que fija la Reglamentacin.
Quedan exceptuados los pensionados graciables (titulares o indirectos).
9. En los casos en que la incorporacin de un indirecto obligatorio pueda ser realizada por ms de un titular,
los aportes debern ser efectuados por el que perciba mayor remuneracin.
10. No sern considerados "a cargo" los hijos del afiliado directo, de su cnyuge o concubina/o, y los
menores bajo guarda o tutela de cualquiera de ellos, cualquiera fuera la edad, cuando estuvieran casados,
conviviesen pblicamente en aparente matrimonio o estuvieran legalmente emancipados.
11. En los casos y en las oportunidades en que lo estime necesario, el SEMPRE podr verificar la existencia
de las causales inherentes a la condicin de "familiar a cargo", a cuyo efecto podr solicitar informacin
que resulte de inters para el fin indicado.
12. El Porcentaje a aportar por el afiliado directo es del tres y medio por ciento (3,5%) de sus
remuneraciones. En el caso de los pensionados graciables, es de ocho por ciento (8%) aplicado sobre la
categora mnima (punto 6). Para los afiliados adherentes, el monto a abonar ser el aplicado por
Resolucin del Directorio del Instituto de Seguridad Social tanto para titulares como para indirectos.
13. Por cada indirecto obligatorio, el descuento es de 1% de la remuneracin y/o haber del afiliado directo
que lo incorpore. El aporte de los afiliados indirectos obligatorios, cualquiera sea su nmero, no podr
superar el tres (3%).
14. El aporte por cada afiliado indirecto voluntario es de seis por ciento (6%).

DOCUMENTACIONAPRESENTAR

Afiliadotitular
Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumento(1y2hoja)
Constanciadecuil

Hijomenorde21aos
Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumento(1y2hoja)
Constanciadecuil
Plazo:90dasposterioresalafechadenacimientooaltadeltitularalaobrasocial

Hijomayorde21aosestudiante
Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumento(1y2hoja)
Constanciadecuil
Certificadodealumnoregular
Plazo:90dasposterioresalafechadebajacomoindirecto(21aos)oaltadeltitularalaobrasocial

Hijomayorde21aosvoluntario
Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumento(1y2hoja)
Constanciadecuil
Plazo:90dasposterioresalafechadebajacomoindirecto(21aos)oaltadeltitularalaobrasocial

Esposaoesposo

Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumento(1y2hoja)
Certificadodematrimonioolibretadefamilia
Constanciadecuil
Plazo:90dasposterioresalafechadecasamientooaltadeltitularalaobrasocial

Concubinaoconcubino

Fichadeafiliacin
Fotocopiaautenticadadedocumentodeambosconigualdomicilio(1,2hojaydomicilio)
DeclaracinjuradaanteJuezdePaz
Constanciadecuil
Fotocopiaautenticadadecertificadodenacimientodehijoencomnocertificadodeembarazo

CONTACTO

DIRECCION: AvdaRocaN129SANTAROSALAPAMPA (C.P.6300)

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