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INSUFICIENCIA CARDIACA. EDEMA AGUDO DE PULMON.

Eugenia Garca Mouriz (Urgencias HVC), Uxue Navarro Adrin (MIR MFYC). 1. CONSIDERACIONES INICIALES 1.1 DEFINICIN La insuficiencia cardiaca es un sndrome complejo caracterizado por anomalas de la funcin del ventrculo izquierdo ( incapacidad, con presiones de llenado normales, para bombear suficiente cantidad de sangre para cubrir necesidades metablicas ) y de la regulacin neurohormonal y de citocinas, que van a jugar un papel importante en la perpetuacin del dao y la progresin de la enfermedad. Constituye la va final comn de la mayora de las enfermedades cardacas, con una prevalencia claramente en aumento y con niveles altos de mortalidad. 1.2 CLASIFICACIN Segn la alteracin inicial de la funcin muscular: z Insuficiencia cardiaca sistlica: deterioro de la funcin contrctil con disminucin de la fraccin de eyeccin, clnica de congestin y cardiomegalia. z Insuficiencia cardiaca diastlica: alteracin de la relajacin que conlleva una dificultad en el llenado ventricular. Cursa con congestin venosa y/o sistmica, con fraccin de eyeccin normal y generalmente sin cardiomegalia.
z z z

Segn la parte del corazn afectada: Insuficiencia cardiaca izquierda Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia cardiaca global

1.3 FISIOPATOLOGA Sea cual sea la afectacin inicial del miocardio ( ver etiologa), se producen una serie de cambios adaptativos, cardiacos y sistmicos que a corto plazo son eficaces para mantener el gasto cardiaco, pero que a la larga se han mostrado perjudiciales, ya que favorecen el remodelado ventricular ( cambios en la matriz extracelular, apoptosis de miocitos), la perpetuacin del dao y la progresin de la enfermedad . Los principales cambios adaptativos cardiacos son el aumento del volumen de eyeccin , el aumento de las resistencias vasculares sistmicas, la hipertrofia cardiaca y la taquicardia. Los principales mecanismos adaptativos sistmicos son el sistema renina-angiotensinaaldosterona, el sistema nervioso simptico, el sistema vasopresina- arginina, los pptidos natriurticos, la endotelina y el - TNF. 1.4 ETIOLOGA La cardiopata isqumica y la HTA, juntas o por separado, son causa del 80% de los casos de insuficiencia cardiaca. Menos frecuentes son las lesiones vasculares o congnitas, las miocardiopatas tanto primarias como secundarias, o el grupo de las enfermedades sistmicas. Todava menos frecuentes son las debidas a causas extrnsecas como las pericarditis constrictivas o las insuficiencias cardiacas de alto gasto, secundarias al aumento de las demandas. 2. EVALUACIN DIAGNSTICA 2.1 SNTOMAS Y SIGNOS La clnica de la insuficiencia cardiaca incluye una combinacin de signos y sntomas de congestin ( pulmonar y/o sistmica), y de bajo gasto.

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La clnica de congestin pulmonar se manifiesta como diferentes grados de disnea, taquipnea, ortopnea y tos, presentando en la exploracin grados variables de crepitantes. La clnica de congestin sistmica incluye ingurgitacin yugular, hepatomegalia, anorexia, ascitis y edemas (frecuentemente en EEII, aunque pueden llegar a anasarca). La clnica de bajo gasto se caracteriza por hipotensin, disminucin de la diuresis, astenia y presencia de cambios psicolgicos y en el nivel de conciencia. Es muy importante en Urgencias hacer una adecuada anamnesis y exploracin fsica completa, interrogando al paciente sobre sus sntomas en situacin basal y en la actualidad as como investigar la posible causa de descompensacin. Las principales causas de descompensacin de la insuficiencia cardiaca son las siguientes: Infecciones, sobre todo respiratorias y urinarias. Anemia Trasgresiones dietticas y/o mal cumplimiento del tratamiento. Isquemia miocrdica Arritmias, sobre todo la entrada en fibrilacin auricular TEP Mal control de TA Hipertiroidismo Intoxicacin digitlica Frmacos ( especialmente AINES) 2.2 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analtica bsica que incluya hemograma, coagulacin, funcin renal e iones; adems, ante la sospecha de isquemia miocrdica se solicitarn enzimas cardiacas. Gasometra arterial: necesaria cuando hay disnea, taquipnea o las saturaciones mediante pulsioximetra estn en el lmite inferior (Sat O2 < 92 %) ECG: puede reflejar alteraciones tanto agudas como crnicas ( ej: entrada en FA, isquemia aguda o taquicardia sinusal refleja inespacfica) Un ECG rigurosamente normal es raro en el contexto de una insuficiencia cardiaca. RX de trax: Con frecuencia es la exploracin que ms informacin aporta. Aunque no siempre, se puede objetivar cardiomegalia, y adems es posible que se presenten todos o algunos de los signos de congestin pulmonar: edema intersticial y redistribucin vascular hacia vrtices, lineas B de Kerley, derrame pleural, habitualmente bilateral; en el EAP adems se observan infiltrados algodonosos bilateralaes en alas de mariposa Ecocardiograma: Es una prueba necesaria para objetivar la disfuncin ventricular, y si sta es sistlica o diastlica, pero habitualmente no se realiza en Urgencias. 2.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Incluye fundamentalmente otros cuadros que cursan con disnea, y que a veces coexisten con la insuficiencia cardiaca, como infecciones respiratorias, EPOC y enfermedad tromboemblica. 3. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS 3.1 TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS En Urgencias nos podemos encontrar diferentes situaciones de insuficiencia cardiaca: paciente ya diagnosticado y tratado de insuficiencia cardiaca que se ha descompensado, paciente no diagnosticado, que presenta por primera vez clnica de insuficiencia cardiaca, y en cualquiera de los dos supuestos anteriores, una situacin de EAP, que es el grado mximo de gravedad de insuficiencia cardiaca.

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A. El paciente ya diagnosticado de insuficiencia cardiaca, llevar habitualmente una combinacin de algunos o todos los siguiente frmacos: IECA ( o ARA II), diurticos, bloqueantes, digoxina y espironolactona. Estos enfermos acuden a urgencias por sntomas de congestin, que se tratarn con diurticos de asa: furosemida oral o i.v. (1-2 ampollas iv directas). Se puede asociar espironolactona 25 mg/ da , si antes no la tomaba ya. Si el enfermo est en tratamiento con - bloqueantes hay que intentar no suspenderlos (salvo situaciones de muy bajo gasto); como mucho, se puede reducir la dosis si el aumento de sta ha sido la causa de la descompensacin. Si el enfermo no tomaba - bloqueantes, no es el momento de introducirlos ( debe existir situacin clnica estable mantenida durante al menos cuatro semanas ). Si el paciente est en fibrilacin auricular rpida, se beneficiar de la digoxina, si no la estaba tomando ya: 2 amp i.v. en 30 minutos y seguir con 1 amp/ 6 h durante 24 horas, continuando con 1 cp./ 24 horas. Es necesario ajustar dosis segn la funcin renal. B. Si el paciente presenta por primera vez clnica de insuficiencia cardiaca, comenzaremos a tratarla con diurticos y con IECAs ( captopril: 6,25-25 mg/8 h. Enalapril: 5-20 mg/24 h), salvo contraindicaciones. Si est en fibrilacin auricular rpida, aadiremos Digoxina. C. Paciente en EAP: el paciente impresiona de gravedad, est disneico, con importante trabajo respiratorio, taquipneico, taquicrdico , con TA alta, normal o baja, a veces mal prefundido, y a veces con alteraciones en el nivel de conciencia. En la auscultacin suele haber crepitantes gruesos en todos los campos pulmonares, y pueden asociarse grados variables de IC derecha. Ante esta situacin hay que trasladar al paciente a la sala de reanimacin y comenzar inmediatamente las maniobras diagnsticas y teraputicas: Paciente en reposo absoluto, sentado, y, si es posible, con las piernas colgando (disminuye el retorno venoso) Monitorizacin contnua de frecuencia cardiaca, pulsioximetra y TA. Realizacin de analtica, gasometra arterial, ECG, RX trax ( AP en sala de reanimacin). Oxigenoterapia con mascarilla para conseguir Sat O2 > 90% (inicialmente suelen requerir flujos altos). Canalizacin de va venosa perifrica sin infundir suero ( va heparinizada o salinizada) Furosemida [ Seguril ] 40 mg iv (2 amp.), continuando segn respuesta; casi siempre es necesario sondaje vesical para controlar la diuresis. Cloruro mrfico sc. 3-5 mg que se puede repetir a los 30-60 min segn la respuesta. Diluir 1 amp (1 ml=10 mg) en 9 ml de SF. Nitroglicerina: si TAS>100, en perfusin continua iv. ( puede comenzarse con 2 puff sl). Diluir 1 amp de 50 mg en 500 ml Suero glucosado al 5% y comenzar con 6 ml/h (10 g/min) e ir aumentando de 6 en 6 ml cada 5-10 minutos segn respuesta. Nitroprusiato: potente vasodilatador arterial y venoso, til en pacientes severamente hipertensos que no han respondido a la nitroglicerina. Se recomienda monitorizacin invasiva de la TA, por tanto, su uso queda restrigido a UCI o U. Coronarias. Nesiritide: forma recombinante del pptido natriurtico humano tipo B, parece ser eficaz en reducir con rapidez la congestin pulmonar. Poca experiencia. Inotrpicos: necesarios si bajo gasto ( en general, si TAS< 90-100), para mejorar la perfusin y optimizar el gasto cardaco,y, posteriormente, aliviar la congestin con diurticos - Dopamina:1-20 g/kg/ min en perfusin contnua. Ms arritmognica y taquicardizante que la dobutamina, pero pude ser ms eficaz para remontar la TA en pacientes severamente hipotensos

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- Dobutamina: 2-20 g/kg/min en perfusin contnua - Milrinona - Levosimendan : nuevo inotrpico de reciente introduccin, parece mejorar la hemodinmica de forma al menos tan eficaz como la dobutamina. Poca experiencia. Ventilacin mecnica no invasiva, modo CPAP: recomendable con grado de evidencia B, cuando hay acidosis respiratoria y/o gran fatiga muscular. Niveles de presin: 5-15 mm de H2O. FiO2: la necesaria para mantener SatO2 > 90% (inicialmente puede ser necesaria una FiO2 de 1). Ventilacin mecnica invasiva: cuando hay contraindicaciones o fracaso de la VMNI. Correccin de la causa precipitante: revascularizacin coronaria, en casos de IAM, ciruga si rotura valvular, correccin de la arritmia, etc 3.2 CRITERIOS DE INGRESO / ALTA Pueden ser dados de alta, realizando siempre valoracin individualizada, los pacientes con descompensacin de IC crnica leve- moderada o con debut de IC leve, con seguimiento por su mdico de Atencin Primaria y/o cardilogo. Deben ingresar las descompensaciones moderadas-severas y tambin aquellas cuya causa de descompensacin sea grave ( isquemia miocrdica, TEP, neumona, etc.) Los EAP deben ingresar en Observacin, Unidad Coronaria o UCI. 4. BIBLIOGRAFIA - Falk JL, O Brien JF, Schesser R. Insuficiencia cardaca. En: Rosen. Medicina de Urgencias. 5 edicin. Elselvier Science; 2003. p.1110-1130. - Garca Gil D. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: Manual de Urgencias. Ed: Daniel Garca Gil. 2000; 130-136 - Crespo Leiro MG, Paniagua Martn MJ. Tratamiento de la insuficiencia cardaca refractaria o avanzada. Rev Esp Cardiol 2004;57(9):869-83 - Prez-Villa F. Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Med Clin 2004;123(4):149-55 - Guas de disgnstico,clasificacin y tratamientio de la insuficiencia cardaca y skock cardiognico. Rev Esp Cardiol 1999;52,supl 2 Edema agudo de pulmn. fisterra.com. Guas clnicas 2003;3 (3) www.emedicine.com/emerg/topic 108.htm

CLASIFICACIN FUNCIONAL NYHA Pacientes con enfermedad cardiaca Grado I sin sntomas Actividad fsica ligeramente limitada Grado II por disnea Grado III Disnea que limita la actividad diaria Disnea de mnimos esfuerzos o en Grado IV reposo

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGN GRADO FUNCIONAL

IECA Bloq.

IECA Bloq. (IA) Diuret. II

IECA Bloq. IA Diuret. Digoxina III

IECA ( Bloq.) IA Diuret. Digoxina

IV
IECA: inhibidores de la ECA. Bloq: Bloqueantes IA: antialdosterona

DOSIS DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA Dosis inicio (mg) IECA Captopril 6,25 mg/8 h Enalapril 2,5 mg/ 24 h Lisinopril 2,5 mg/ 24 h Perindopril 2 mg/ 24 h BETA BLOQUEANTES Bisoprolol 1,25 mg/ 24 h Metoprolol 5 mg/12 h Carvelidol 3,125 mg/12 h DIURETICOS Dosis inicio Furosemida 20-40 mg Torasemida 5-10 mg Hidroclortiazida 25 mg Clortalidona 25 mg Espironolactona 25 mg Amiloride 25 mg

Dosis ptima (mg) 25-50 mg / 8 h 10 mg/ 12 h 5-20 mg/24 h 4 mg/ 24 h 5-10 mg/ 24 h 50-75 mg/12 h 25-50 mg/ 12 h Dosis mxima 250-500 mg 100-200 mg 50-75 mg 50-75 mg 50 mg 20 mg

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