1.3. ESTUDIO CLNICO Y RADIOLGICO DEL PACIENTE 1.3.1. ESTUDIO CLNICO 1.3.1.1.

Historia Clnica El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clnica. La historia clnica o anamnesis (del griego anamnois, que significa recuerdo o recapitulacin), es la realizacin de un interrogatorio del pa ciente dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datos olvidados. El odontlogo debe obtener una historia completa o poner al da la que haba hecho previamente. La historia clnica debe incluir el mximo de informacin posible de los datos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o anteriores a la enfermedad actual. Esta informacin puede ser obtenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de un cuestionario sobre la salud que rellena l mismo y que es luego revisado por el odontlogo al hacer la primera visita (tabla 1.1). En todas las especialidades mdicas y en la Odontologa, la historia clnica tiene un papel destacado para el correcto diagnstico y posterior tratamiento, es decir, para el ejercicio correcto de la profesin, pero en esta ltima a veces puede parecer poco til dado que las lesiones suelen ser fcilmente objetivables, es decir, que saltan a la vista y son diagnosticadas sin ms. Esta conducta es negligente ya que en muchas ocasiones la clnica puede dar lugar a errores importantes; en estos casos, la historia clnica demuestra como los datos obtenidos en el interrogatorio permiten "tender lazos" entre los datos objetivos, las pruebas complementarias, etc. Calatrava relataba "la conducta de algunos profesionales que de forma tan frecuente y lamentable estamos habituados a observar: tras hacer sentar al paciente sin siquiera cruzar unas palabras de cortesa, se abalanzan literalmente sobre l, de manera desconsiderada, tras ordenarle abrir la boca, en pos del presunto objeto de pesquisas con los dedos a veces sin lavar, un espejo o una sonda tambin dudosamente aspticos. Conducta reprobable a todas luces!". Ni poseer una gran experiencia, ni tener una cierta "deformacin profesional", pueden excusar el no hacer una correcta historia clnica. Todos los pacientes quieren ser escuchados, hecho que entrara dentro de los derechos humanos; debemos sealar con especial relieve que esta accin adems de establecer una correcta interrelacin entre odontlogo y enfermo, y crear un adecuado ambiente de confianza, nos suele aportar hasta ms del 50% de los elementos indispensables para establecer el diagnstico. La historia clnica comprender: 1.3.1.1.1. Datos de la filiacin del paciente Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimiento, actividad profesional, direccin y telfono, etc. 1.3.1.1.2. Enfermedad actual Es clsico iniciar este estudio con tres preguntas: Qu le sucede o

aqueja?, Desde cundo?, A qu lo atribuye? A continuacin se sigue con la descripcin de la enfermedad o proceso nosolgico actual, siguiendo un orden cronolgico, dejando al paciente que se extienda en ello (interrogatorio no dirigido), tratando de intuir los datos de inters y procurando enseguida canalizar el interrogatorio con preguntas concretas que relacionen los signos y sntomas presentes (parte dirigida). En los nios, los datos podrn obtenerse de los padres o de ambos. Generalmente los pacientes que acuden al cirujano bucal suelen hacerlo por presentar dolores, tumoraciones, traumatismo o deformidades, y es frecuente que stos vayan referidos por un odontlogo general o distintos especialistas mdicos. 1.3.1.1.3. Antecedentes personales y familiares Es imprescindible indagar las enfermedades padecidas y las intervenciones quirrgicas efectuadas anteriormente. Es preciso investigar de forma preferente la posibilidad de que el paciente presente procesos o antecedentes alrgicos. Es evidente que detectaremos enseguida con un buen interrogatorio, si el paciente tiene antecedentes de enfermedades cardacas, renales, pulmonares, etc., o si padece o ha sufrido cualquier otro proceso morboso sistmico o de los distintos rganos o sistemas. Debemos asimismo obtener informacin de los hbitos (tabaco, alcohol, etc.) y parafunciones (bruxismo, etc.) del paciente, lo que aportara as datos del sistema o modo de vida del paciente. Hay que registrar cuidadosamente los medicamentos que est tomando o que ha tomado con el fin de evitar fenmenos de alergia o interacciones de los frmacos que podamos prescribir. En la mujer deben buscarse datos propios de su fisiologa: menstruacin, embarazos, partos, etc. En los antecedentes familiares, averiguaremos las enfermedades de padres, hermanos y parientes y las posibles causas de su muerte. Esto nosdar la oportunidad de valorar las tendencias hereditarias del paciente o la posibilidad de adquirir la enfermedad dentro de su propia familia. En los antecedentes hereditarios, debemos detectar las deformidades o enfermedades sufridas por los familiares directos del paciente. En algunos casos, debido a la naturaleza de la enfermedad actual, se necesita el conocimiento detallado del estado econmico y emocional del paciente y de su ocupacin o trabajo (exposicin a agentes txicos y otros datos que nos orienten hacia enfermedades laborales). Cuando hay alguna duda, debido a la historia obtenida, se debe consultar al mdico de cabecera o al especialista que lo controla a fin de valorar adecuadamente las condiciones fsicas y psquicas del paciente (pedir informe escrito). 1.3.1.2. Exploracin clnica Una vez finalizada la historia clnica, el estudio clnico completo exigir la realizacin de la exploracin clnica, que ser el primer complemento de aqulla. La exploracin fsica del paciente se empezar anotando peso, estatura, temperatura, pulso, respiracin, presin arterial y todos aquellos

datos que consideremos de inters, en funcin de los antecedentes y enfermedades detectadas en la historia clnica. Estos signos vitales deben ser conocidos para detectar anormalidades, asociacin con afecciones mdicas que puedan influir en la teraputica y como punto de referencia en el caso de plantearse cualquier situacin de urgencia. Debemos efectuar una exploracin general adecuada al caso e insistir al mximo en la exploracin regional (cabeza y cuello) y la exploracin local (cavidad bucal). En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales y faciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplo la exploracin de los labios en reposo -sellado labial-, y en movimiento -sonrisa gingival-). La exploracin clnica seguir un orden: inspeccin ocular, palpacin manual y otras tcnicas instrumentales, con un patrn de rutina sistemtico para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto. 1.3.1.2.1. Inspeccin ocular Empezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y de las zonas facial, cervical, etc. - Inspeccin de la cavidad bucal Con una buena iluminacin iremos observando detenidamente todas las estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalas. Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas, etc. Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de patologa dentaria (caries, etc.), tamao, forma y color de los dientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc. Enca y mucosa bucal: color, presencia de lesiones exofticas o de cualquier otro tipo, etc. Lengua: tamao, forma, color, presencia de las papilas, lesiones de la mucosa lingual, posicin en reposo y al deglutir, etc. - Inspeccin extrabucal Con ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que destacaremos: Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara. Presencia de tumefacciones faciales. Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sistema piloso en la cara y cuero cabelludo. Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (suprahioidea, regin laterocervical, etc.), en las regiones faciales (orbitaria, mentoniana, etc.). Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) y de la sensibilidad de las distintas zonas bucofaciales. Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos mandibulares. Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limitaciones o alteraciones funcionales, etc. 1.3.1.2.2. Palpacin manual Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o ambas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guantes quirrgicos estriles colocados.

La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpacin moderada y con precaucin con el fin de no provocar ms dolor del indispensable. - Palpacin de la cavidad bucal Puede obtenerse informacin de la consistencia y otras caractersticas de posibles tumoraciones bucales (adherencia, lmites, etc.); igualmente podemos palpar todas las estructuras bucales. - Palpacin extrabucal De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa y comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caractersticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio de las posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello. En la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenmenos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que deja huella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmica local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasquidoso crujidos articulares (ATM), etc. Ante la presencia de una tumoracin podremos valorar: la consistencia, la adherencia a planos profundos o superficiales, la homogeneidad, las variaciones de tamao, la movilidad, etc. La palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siempre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de adenopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal. La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy variadas etiologas: Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local, regional o sistmico. Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares. Metstasis de tumoraciones malignas intraorales o de distintas localizaciones craneomaxilofaciales, y de otras localizaciones primitivas distantes vehiculizadas por va hematgena (rin, pulmn, mama, etc.). Enfermedades sistmicas como los linfomas no hodgkinianos o hodgkinianos, etc. Las adenopatas palpables pueden ser totalmente intrascendentes, como en el caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativa de una grave lesin o afectacin sistmica, como en el caso de las adenopatas metastsicas de las lesiones neoplsicas bucofaciales. En todos los casos debe efectuarse un buen diagnstico diferencial del resto de posibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, quemodectomas, etc. La representacin grfica de los tejidos blandos y duros craneomaxilofaciales, cervicales y bucales suele ser de gran utilidad al igual que la realizacin de fotografas, diapositivas o cualquier otro tipo de material iconogrfico; su inters no es solamente para facilitar el diagnstico sino que tambin se extiende a la docencia y a la investigacin clnica (tabla 1.2).