Clase2011 Lps

Clases de residentes 2011
Laparoscopia. Tcnica, indicaciones y aspectos ms novedosos
Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada LAPAROSCOPIA. TCNICA, INDICACIONES Y ASPECTOS MS NOVEDOSOS M Gdor Manrique Fuentes 3 de Noviembre de 2011
1. INTRODUCCIN La laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la visin de la cavidad abdominoplvica a travs del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequea incisin y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra ptica, y una cmara que se conecta a un monitor de televisin. La LPS ginecolgica, desde sus primeras aplicaciones como tcnica diagnstica, ha experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prcticamente en todas las intervenciones ginecolgicas, enmarcada dentro del concepto de ciruga minimamente invasiva. Desde la visin monocular hasta la ciruga robtica, ha transcurrido un largo periodo de tiempo. Fue en los aos 80 cuando la LPS alcanz su mayor desarrollo, por la incorporacin de la minicmara que permiti ampliar el campo de visin al resto del equipo quirrgico. En el siglo XXI, el desarrollo de la robtica ha permitido el uso exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnologa que oferta una mayor precisin y comodidad para el cirujano, ofreciendo una visin tridimensional. An se sigue intentando que la LPS sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporacin de trocares que permiten una sola incisin con varios puertos de entrada. 2. HISTORIA DE LA LAPAROSOCOPIA GINECOLGICA1 La palabra laparoscopia viene de la unin de dos vocablos griegos: lparo (abdomen), y skopein (examinar); el significado sera examen del abdomen. - La historia de la endoscopia se remonta a Hipcrates (460-375 a.C), quien describi un espculo rectal. Ms tarde, Abulcasis (936-1013), es el primero que introduce un tubo en la vagina, lo ilumina, y estudia el cuello uterino.
Dra. Manrique / Dr. Fernndez Parra
- El alemn Philip Bozzini, en 1805, construy el primer endoscopio que consista en una cnula de doble luz, una vela y un espejo reflectante, que l utiliz para observar la vejiga en animales; lo llam Lichtleiter (conductor de luz). En 1853, Desormeaux (1815-1870), en Francia, lo perfeccion y lo utiliz para estudiar vejiga, crvix y tero por primera vez en humanos. - En 1901, el cirujano alemn George Kelling, realiza por primera vez la exploracin de la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio (lo denomin celioscopa) tras la insuflacin de aire a alta presin con el fin de distender la cavidad abdominal para as detener sangrados (Lufttamponade o taponamiento teraputico). Se dice que fue el precursor de la LPS con la introduccin del neumoperitoneo. - En 1938, el hngaro Veress perfeccion una aguja diseada 20 aos antes por Gtz, dotndola de un sistema de seguridad, con la que realizar el neumoperitoneo. - Palmer, en Pars en 1944, comenz a colocar a las pacientes en posicin de Trendelemburg, e hizo hincapi en monitorizar continuamente la presin intraabdominal durante los procedimientos laparoscpicos. - En 1952, Fourestier inici el concepto de luz fra. Y en 1953, Hopkins, introdujo un sistema de lentes en barra que proporcion imgenes de mayor calidad. - Kurt Semm (gineclogo alemn) se considera el verdadero impulsor de la LPS. Describe diversos instrumentos como el irrigador-succionador o el insuflador automtico (1969), introduce el cable de fibra ptica (1964), describe la tcnica del nudo extracorpreo (1978), desarrolla un simulador de prcticas en laparoscopia (1988) y realiza la primera apendicectoma laparosocpica (1982). A partir de 1986 se produce una mayor difusin de la ciruga laparoscpica, gracias a la introduccin de la mini-cmara.
3. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA La LPS representa actualmente la mnima invasin en ciruga ginecolgica. La evidencia cientfica muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infeccin) y una recuperacin ms rpida 2. En 2002, se public un metaanlisis3 que compar la seguridad de la LPS vs. laparotoma en ciruga ginecolgica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos controlados (Medline, Base Cochrane), 1809 laparoscopias y 1802 laparotomas, comprobando que la LPS ofreca menos complicaciones (RR 0,59; 95% IC).
La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas que la LPS presenta en relacin a la laparotoma: LAPAROSCOPIA Ventajas
Mnima invasin Magnificacin campo Menor dolor Rpida recuperacin Mejor esttica
LAPAROTOMA
Visin real del campo Visin de profundidad Permite el uso del tacto Menor coste
Desventajas
Visin en 2 dimensiones, prdida de profundidad (excepcin: Da Vinci) No permite el uso del tacto Mayor coste Cansancio por posicin
Destreza manual limitada a escala natural Temblor de manos puede afectar la precisin Mayor dolor Recuperacin ms lenta Cicatrices mayores
4. PROCEDIMIENTOS GENERALES 4 En la ciruga laparoscpica, el xito de la intervencin no solo va a depender de la actuacin del cirujano, sino que tambin depende, en mucha mayor medida que en la ciruga abierta, de la tecnologa, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo.
El examen preoperatorio es el mismo que en ciruga abierta, y en el consentimiento informado constar la posibilidad de conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos. En cirugas complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparacin intestinal y el sondaje durante la intervencin.
La posicin adecuada es la de litotoma con una abduccin y extensin de los miembros inferiores suficientes para permitir una fcil movilidad de los trocares. Las nalgas se colocarn al borde de la mesa de exploracin para poder usar correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario. Si es posible, ambos brazos se colocarn a lo largo del cuerpo. Es necesaria la posicin Trendelemburg tras la insercin del primer trocar; normalmente basta con 15, aunque pueden requerirse incluso 30.
4.1. Introduccin de la Aguja de Veress y creacin de neumoperitoneo La introduccin de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las complicaciones de la LPS 5. Junto a la introduccin del primer trocar, produce la mayora de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en comn ser tiempos ciegos.
Sitios de insercin de la Aguja de Veress o Vas de primera opcin - Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producir 3 saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la columna puede desplazar la posicin de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo. - Va umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la piel est adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notar 2 saltos). El ngulo de entrada ser 45. La elevacin de la pared alejar los grandes vasos. - Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una lnea terica que va 1 cm medial a la cresta ilaca antero-superior en direccin ascendente hacia la mama. Es la regin abdominal que tericamente tiene menos posibilidad de tener adherencias.
o Vas de segunda opcin - Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas. - Hipogastrio: En cara posterior del tero tras colocarlo en anterversin forzada. - Fosa ilaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesin vascular.
Tras la introduccin de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posicin es la adecuada. Se realizar una aspiracin con una jeringa de 20cc, comprobando el vaco intraperitoneal, y la inyeccin de suero fisiolgico, cuya recuperacin ser imposible, permitiendo separar el epiplon prximo a la aguja. La aspiracin de contenido intestinal o sangre indicar la localizacin de la aguja en un asa o en un vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararn por va
laparoscpica o extrayendo el asa a travs de la pared. Cuando se sospecha una lesin vascular, la aguja se retirar tras la entrada por otro puerto y evaluacin de la lesin. Si existe inestabilidad hemodinmica se realizar laparotoma inmediata.
Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presin intraabdominal, que ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presin es > 15 mmHg, probablemente la aguja est colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso debemos sacar la aguja y repetir el proceso.
Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presin se ajustar a 15 mmHg, que es la presin de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar la presin a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitir una mayor distensin y menor presin de entrada, as como alejar los grandes vasos.
4.2. Tcnicas de entrada alternativas Tcnica de trcar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a la paciente. La insuflacin se realiza con la ptica dentro del trocar para confirmar su correcta localizacin. Evita la introduccin de la aguja de Veress.
LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introduccin de la aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visin directa una incisin umbilical hasta llegar a cavidad, y la introduccin del trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que permite una buena estanqueidad y a travs del cual se realiza el neumoperitoneo. As se evitan los pasos ciegos. Con sta tcnica disminuye el riesgo de lesin vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared.
Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan la introduccin de la aguja de Veress.
Otras tcnicas: - Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana ptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm incorporada. Su uso es fcil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no ha sido as. - Tcnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a travs de una pequea incisin umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestsicos) aunque se pierden tambin sus ventajas (barohemostasia). - Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la presin de entrada.
Varios estudios han comparado la tcnica clsica con la tcnica de trocar directo y LPS abierta6, sin obtener evidencia cientfica sobre cual es el procedimiento ptimo.
4.3. Insercin de trocares Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la insercin de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugas previas, antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncolgicas (omentectoma), obesidad o delgadez extrema,
Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta; otra opcin es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de insercin del primer trocar est libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiolgico, en el recorrido por el que se introducir el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se producir un burbujeo. Se repetir la operacin varias veces, comprobando que el burbujeo se produzca siempre a igual profundidad.
El primer trocar (de tamao variable, hasta 10-12 mm) se introducir a nivel umbilical y permitir el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo. Tras colocar el primer trocar e introducir la cmara, se colocar a la paciente en la posicin Trendelemburg definitiva.
A travs de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirrgico; su nmero depender del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnstica, 3 en cirugas complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la snfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocar a nivel suprapbico. Se tendr precaucin con los vasos epigastricos, los cuales se evitan por transiluminacin. Cuando se prev la retirada de una pieza quirrgica se recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm.
Una vez introducidos los trocares, se proceder al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar la intervencin, visualizando de forma sistemtica: rganos plvicos, fondo de saco vsicouterino, fondo de saco de Douglas, ngulo parietoclico derecho, hgado, diafragma, estmago y ngulo parietoclico izquierdo. En ciertas cirugas, tales como la histerectoma, o en casos de endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los urteres.
5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLGICA No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta va:
Contraindicaciones Absolutas: - Peritonitis - Hernias de gran volumen - Patologa cardiorrespiratoria severa
Contraindicaciones Relativas: - Obesidad - Trastornos inflamatorios intestinales - Ciruga previa - Tumores abdominales de gran tamao - Embarazo
Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la destreza del cirujano (tumores de gran tamao) y al uso de las entradas alternativas anteriormente mencionadas (cirugas previas o pacientes obesas).
6. INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLGICA 6.1. Esterilizacin tubrica Durante aos ha sido la nica tcnica realizada por esta va, actualmente est siendo reemplazada por la incorporacin de dispositivos intratubricos colocados por va histeroscpica (Essure, Adiana).
Tcnica: Suele ser suficiente una nica puncin accesoria de 5 mm. El mtodo ms frecuente es la electrocoagulacin bipolar sobre la porcin istmica de la trompa. Existen otras posibilidades: anillos de silicona (Anillo de Yoon), o clips metlicos (Grapa Filshie y Clip de Hulka).
6.2. Embarazo ectpico (EE) Para el tratamiento quirrgico del EE debemos tener en cuenta la clnica y el deseo reproductor de la paciente. Estudios randomizados han comparado la ciruga abierta con la LPS, presentando esta ltima una tasa de embarazos intrauterinos posteriores similar y una reincidencia de EE menor7. Por ello, en pacientes hemodimicamente estables, el abordaje laparoscpico es preferible al abordaje lapararotmico (grado de recomendacin A), y en presencia de inestabilidad se optar por el mtodo ms resolutivo, que en la mayora de los casos corresponde a la va laparotmica.
Las tcnicas posibles son: - Salpingostoma: Indicada cuando se quiere preservar la fertilidad y la otra trompa se encuentra daada o ausente, siempre que las caractersticas del EE lo permitan. Se realiza incisin monopolar de 1-2 cm en el borde antimesentrico, e insercin del irrigador-aspirador disecando y extrayendo el EE. Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisin con energa bipolar, dejndola abierta. - Salpinguectoma: lo ms frecuente, y el tratamiento de eleccin si: EE roto. No existe deseo de futura fertilidad, pudiendo realizar en el mismo acto ligadura tubrica contralateral si existe deseo de esterilizacin. Hemorragia incoercible tras salpingostoma. EE recidivante sobre la misma trompa. EE persistente.
Se realiza electrocoagulacin bipolar y seccin de la trompa entre el tero y el EE, y del mesosalpinx, preservndolo en su mayor medida. Varias revisiones sistemticas8 han estudiado las tasas reproductivas seguidas al tratamiento del EE mediante salpingostoma o salpinguectoma: cuando la trompa
contralateral est sana, los resultados de fertilidad son similares, y la tcnica conservadora conlleva mayor riesgo de hemorragia, de EE persistente y de EE recurrente. Por tanto, en presencia de una trompa contralateral sana, se recomienda la realizacin de una salpinguectoma (grado recomendacin B). En mujeres con trompa contralateral daada o ausente con futuros deseos reproductivos se justifica la realizacin de una sapingostoma desde el punto de vista costo-efectivo, ya que la salpinguectomia obligara a una FIV posterior.
6.3. Masas anexiales Actualmente se acepta la LPS como abordaje inicial de masas anexiales benignas9 y la laparotoma para masas claramente malignas. Respecto a las masas anexiales complejas o dudosas, existe un amplio consenso en establecer la LPS como va inicial, ya que un alto porcentaje (que puede alcanzar hasta un 93%) corresponder a masas benignas10. Adems, la va laparoscpica nos ofrece un estudio macroscpico de la masa as como una exploracin de la cavidad abdomino-plvica que nos permitir tener mayor conocimiento sobre la naturaleza del tumor; no obstante, solo se realizar laparoscopia si se dispone de diagnstico intraoperatorio anatomopatolgico.
Las posibilidades teraputicas ante una masa anexial benigna son: - Aspirado: No recomendable como nico tratamiento por el alto riesgo de recidiva, y porque el resultado citolgico del lquido puede no corresponder con el resultado anatomopatolgico. - Quistectoma: Lo ideal es que se realice de forma cerrada (extirpacin del quiste intacto), mediante incisin monopolar en la superficie del ovario y traccin de la capsula / contratraccin de parnquima ovrico para su enucleacin. De esta manera prevenimos efectos indeseables secundarios a su ruptura: posible peritonitis qumica (sobre todo en endometriomas y teratomas) y diseminacin de hipotticas clulas malignas. En caso se ruptura, se realizar lavado profuso de la cavidad con abundante suero fisiolgico. Se realizar quistectoma abierta (abrir el quiste, aspirar el contenido y extraer la cpsula posteriormente) en caso de quistes simples gigantes.
- Anexectoma: Cuando est indicada por caractersticas de la tumoracin o cuando la quistectoma no es posible por razones tcnicas. De forma bilateral en pacientes peri-postmenopasicas, para su estudio anatomopatolgico. Teniendo en cuenta la edad, podemos indicar quistectoma en pacientes < 40 aos, anexectoma entre 40-50 aos y anexectoma bilateral en > 50 aos11.
Disponemos de diferentes opciones para la extraccin de las tumoraciones: - Protegida en bolsa. Bien tras la aspiracin del contenido liquido preferiblemente dentro de la bolsa donde posteriormente saldr el resto del tumor, o bien extrayendo el tumor ntegro a travs de la incisin del trocar. A veces, para la extraccin de tumoraciones slidas, puede ser necesario ampliar la incisin. - Colpotoma posterior, realizando una incisin monopolar bajo visin directa laparoscpica del fondo de saco de Douglas.
En quistes grandes, existe riesgo de perforacin con la aguja de Veress y el primer trocar, por lo que podemos cambiar su lugar de insercin, o realizar LPS abierta.
Si tras realizar una LPS por una masa compleja o dudosa, continuamos con sospecha de potencial malignidad tras el estudio macroscpico (quiste multilocular con tabiques gruesos, excrecencias en superficie) podemos reconvertir a va laparotmica o bien continuar con va laparoscpica siempre que se cumpla: Lavado peritoneal o aspiracin de lquido asctico existente. Inspeccin de toda la cavidad abdomino-plvica. Biopsia de lesiones sospechosas. Extirpacin del tumor en bolsa protegida y sin romper. Estudio anatomopatolgico intraoperatorio:
En caso de diagnstico de malignidad, se proceder a la conversin en laparotoma. Igualmente, si se prev la imposibilidad de extraccin integra de la tumoracin (tumoracin slida grande o asociada a proceso adherencial).
6.4. Endometriosis Para la indicacin quirrgica se tendr en cuenta: clnica, edad, deseo reproductivo y tratamientos previos. En pacientes con deseos gensicos, debe plantearse ciruga
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conservadora. El tratamiento quirrgico puede beneficiar al 60-80% de las pacientes con dolor plvico crnico, sin embargo en aquellas con dolor leve la indicacin quirrgica est en debate y su beneficio puede ser mnimo12. En relacin a la fertilidad, estudios avalan mayor tasa de embarazos tras la ciruga en endometriomas > 4cm.
Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento quirrgico de la endometriosis es la LPS, ya que permite un mejor acceso a los compartimentos plvicos, permitiendo la extirpacin de todos los implantes endometrisicos, aunque se encuentren en lugares de difcil acceso (ligamentos tero-sacros, tabique recto-vaginal), lo que puede ocurrir en la endometriosis profunda.
Tcnica Es recomendable el uso de un movilizador uterino con colpotomizador para una ms clara diferenciacin entre vagina y recto y para evitar la fuga del neumoperitoneo en casos de reseccin vaginal.
El estadiaje previo a la intervencin se completar con la inspeccin intraoperatoria, la cual tiene por finalidad la extirpacin de todos los implantes endometriosicos y de los endometriomas, preferiblemente realizando enucleacin de forma cerrada, aunque su rotura suele ser habitual. En reintervenciones sobre el mismo ovario se valorar la realizacin de anexectoma unilateral. Tambin se realizar adhesiolisis.
Puede ser necesaria la presencia de otros especialistas por ejemplo en casos de endometriosis en fondo de saco anterior que obliguen a la apertura de la pared vesical, o cuando sea necesaria la reseccin ureteral o intestinal por afectacin endometrisica a dichos niveles.
Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda, la paciente debe ser remitida a un centro de referencia con gran experiencia en laparoscopia13.
6.5. Miomectoma La primera miomectoma laparoscpica de un mioma pediculado fue descrita en 1980, pero no fue hasta 1990 cuando se realizaron en miomas intramurales.
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De acuerdo con el ACOG14 y la ASRM, la miomectoma laparoscpica estar indicada cuando se cumplan las indicaciones para la ciruga: - Sangrado uterino anormal que no responde a tratamientos conservadores. - Anemia ferropnica relacionada con el sangrado uterino anormal. - Infertilidad con distorsin de la cavidad endometrial u obstruccin tubrica, habindose descartado otras posibilidades de infertilidad. - Dolor o sensacin de presin que interfiera con una buena calidad de vida. - Obstruccin o trastornos de la frecuencia urinaria.
Para realizar la tcnica quirrgica va laparoscpica, la mayora de los autores coinciden en que se han de cumplir dos condiciones: - Tamao del mioma principal < 8-9 cm - Nmero mximo de miomas: 3-4. Ya que el riesgo de conversin a laparotoma aumenta si se sobrepasan esos lmites debido a un mayor tiempo operatorio, un mayor sangrado y una mayor dificultad para suturar correctamente el tero. Otros factores que pueden influir en la conversin a laparotoma son: la localizacin anterior del mioma, el uso de anlogos de GnRH y la experiencia del cirujano15.
Se ha demostrado en estudios prospectivos randomizados, que no existen diferencias estadsticamente significativas en las tasas de recidiva, ni en los resultados de gestacin, aborto y nacidos vivos al comparar la LPS con la laparotoma16. La rotura uterina tras miomectomia por LPS es < 1% y se relaciona con una inadecuada sutura uterina o un uso excesivo de la electrocoagulacin.
Tcnica Puede ser til la administracin de anlogos de la GnRH durante 2-3 meses ante miomas grandes, ya que se ha demostrado que reduce su tamao (en el 50 % de los casos) y el sangrado durante la intervencin. Sin embargo tambin incrementa la dificultad en la exresis del mioma al perderse su plano de clivaje17. Los agentes vasoconstrictores (epinefrina, vasopresina) inyectados
intratumoralmente reducen el sangrado intraoperatorio y el dolor postquirrgico. Sin embargo, cuentan con importantes efectos colaterales: hipotensin, bradicardia, e incluso parada cardiaca.
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Los pasos ms importantes en una miomectoma por LPS son: la hemostasia ptima y la adecuada sutura uterina. La tcnica no difiere de la ciruga abierta, para la enucleacin del mioma nos ayudaremos de la traccin axial con un pinza tipo tirabuzn, la aplicacin de una pinza disectora y en sentido contrapuesto la cnula de irrigacin-succin. Una vez enucleado el mioma, y realizada la hemostasia del lecho miometrial, se verificar la entrada o no a cavidad endometrial (algunos autores recomiendan el uso de azul de metileno). La sutura debe abarcar todo el tejido miometrial incidido, en caso de miomas intramurales profundos se suturar con una doble capa, y un plano ms en caso de apertura de la cavidad endometrial. La serosa se sutura de forma aislada o seromuscular. La extraccin de los miomas se hace tras su fragmentacin con un instrumento morcelador electromecnico. Se debe intentar morcelar el mioma mediante un avance superficial (de forma similar a pelar una naranja), as ser mas rpido y efectivo. Existen experiencias que describen la morcelacin del mioma in situ18, dentro de la pared uterina, y lo describen como un procedimiento ms fcil y rpido. Si no se dispone de morcelador, se realizar colpotoma o minilaparotoma. La aplicacin de agentes antiadherentes puede evitar posteriores adherencias.
6.6. Histerectoma La primera histerectoma total laparoscpica fue realizada en 1989 por Reich. El abordaje quirrgico ptimo ha sido analizado en mltiples revisiones bibliogrficas19, obtenindose como conclusin global que siempre que sea posible, la histerectoma vaginal (HV) es de eleccin sobre la histerectoma abdominal (HA) y, en caso de no ser tcnicamente posible, se opta por la histerectoma laparocpica (HL). En una revisin Cochrane (2009)20 que estudia los Abordajes quirrgicos de la histerectoma para las enfermedades ginecolgicas benignas; se concluye: - Cuando resulte tcnicamente factible, se realizar la HV en lugar de la HA, en base a una ms rpida recuperacin y aparicin de menores episodios febriles. - Cuando la HV no es posible, la HL tiene ventajas sobre la HA (menor sangrado, recuperacin ms rpida, menos episodios febriles y menor riesgo de infeccin), aunque estos beneficios se compensen con un mayor tiempo operatorio y ms lesiones de las vas urinarias. - No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV.
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- Los riesgos-beneficios del abordaje quirrgico parecen depender de la pericia quirrgica y ser ste el factor que ms influya en la decisin del tipo de abordaje.
En la actualidad, el ndice de HA sigue siendo el ms elevado (66%), en relacin al abordaje vaginal (22%) y al laparoscpico (12%). El nmero an restringido de HL se debe a que se trata de un procedimiento complejo que requiere una importante curva de aprendizaje; se estima que se requieren aproximadamente 30 casos para disponer de cierta experiencia21.
Existen diversas tcnicas de HL, dependiendo del nivel laparoscpico alcanzado. Se conocen varias clasificaciones:
Clasificaciones HL
Johns & Diamond (1994) Nivel 0: Laparoscopia diagnstica e HV Nivel 1: Adhesiolisis y/o excisin endometriosis laparoscpica Nivel 2: Anexectoma uni o bilateral laparoscpica Nivel 3: Diseccin plica V-U laparoscpica Nivel 4: Interrupcin art. uterinas laparoscpica Nivel 5: Colpotoma laparoscpica. HL incluyendo ligamentos tero-sacros y parametrios. Tipo 2: Interrupcin LPS art. uterina Tipo 3: Diseccin combinada de ligam. tero-sacros y parametrios. Tipo 4: Histerectoma total laparoscpica (HTL) HL HTL Munro & Parker (1993) No clasificada como HL Tipo 0: Diseccin LPS previa a HV Tipo 1: Diseccion hasta art. uterina, sin incluirla Garry, Reich & Liu (1994) No clasificada como HL HV con ayuda LPS Neis & Brandner (1993) HVAL tipo I HVAL tipo II
HV asistida por LPS (HVAL)
HVAL tipo II
HVAL tipo II HL HL
Para simplificar la nomenclatura, lo habitual es hablar de histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) e histerectoma laparoscpica. Generalmente nos referimos a la primera cuando va vaginal se seccionan vasos uterinos, parametrios y ligamentos tero-sacros, realizndose el resto por laparoscopia.
Si se realiza una histerectoma subtotal, se llevar a cabo ntegramente por va laparoscpica y ser necesario disponer de un morcelador. Su realizacin se plantea por ser tcnicamente ms sencilla y por el supuesto beneficio de mantener la buena calidad en la actividad sexual, aunque este ltimo punto no est validado22. Por contra existe mayor riesgo de sangrado cclico.
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Indicaciones de HL23 Son similares a las aceptadas para la histerectoma abdominal salvo excepciones que veremos ms adelante. Indicaciones especficas de la HL: o Histerectoma vaginal asistida por laparoscopia: - Sospecha de endometriosis leve - moderada o de adherencias. - Necesidad de anexectoma. o Histerectoma laparoscpica: - Endometriosis severas con poco acceso a los pedculos, grandes miomas, importantes adherencias plvicas. - Pacientes con acceso vaginal limitado. - Patologa preinvasiva (hiperplasia endometrial con atipia, ca. cervical in situ). - Patologa maligna (ca. crvix y ca. endometrio).
Contraindicaciones de HL (adems de las contraindicaciones generales) - Histerectoma postparto. - Masas anexiales demasiado grandes si se precisa extirparlas intactas. - tero o miomas demasiado grandes: depender, adems del grado de fijacin del tumor y de su tamao, del entrenamiento del cirujano.
Tcnica Se colocan normalmente 3 puertos accesorios. Es necesario el movilizador uterino y colpotomizador para presentar tero y cpula vaginal y evitar la prdida del neumoperitoneo tras la colpotoma. Los movilizadores uterinos permiten hasta un ngulo de anterversin de 120 y de lateralizacin de 45.
La tcnica no difiere de la ciruga abierta. La extraccin del tero se realizar por va vaginal y la colporrafia va endoscpica o vaginal, utilizando suturas mecnicas (endoGia) o hilos de sutura, a travs de nudos intra o extracorporeos. Se utiliza el morcelador en casos de teros grandes cuya extraccin incluso por va vaginal pudiera resultar dificultosa (o si la histerectoma es supracervical).
6.7. Ciruga Oncolgica Existen experiencias de LPS en ginecologa oncolgica desde el ao 1980. Actualmente, se sabe que en ciruga oncolgica, la LPS ofrece, adems de las
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ventajas ya conocidas de la mnima invasin, una mejor conservacin del sistema inmunitario y un menor tiempo para comenzar tratamientos adyuvantes; sin embargo, no deja de ser un inconveniente, la importante curva de aprendizaje tanto en ciruga oncolgica como en LPS, para poder obtener un menor tiempo operatorio y una menor tasa de complicaciones (sobre todo de las vas urinarias) y al mismo tiempo disminuir la tasa de conversin a laparotoma estimada en un 12-15%. Existen numerosas publicaciones sobre el tratamiento laparoscpico del cncer de endometrio24
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y crvix26, que muestran una radicalidad de la ciruga y un control
oncolgico similares a los de la laparotoma; sin embargo, an aparecen interrogantes en cuanto al tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global, por no disponer de un largo periodo de seguimiento. El uso de la LPS en cncer de ovario es ms discutido, se disponen de menos estudios y actualmente slo est aceptada para la estadificacin.
6.7.1. Histerectoma La HL y HVAL son ampliamente usadas en el tratamiento de ca. crvix estadio IA1 y, asociada a linfadenectoma, en el tratamiento del ca. endometrio.
6.7.2. Histerectoma radical (Wertheim-Meigs) El objetivo de la ciruga radical en el ca. crvix es la exresis del cuello uterino, parametrios, ligamentos tero-sacros y manguito vaginal concntrico, junto a la linfadenectoma plvica. La LPS ofrece una imagen amplificada para realizar con precisin la radicalidad requerida en este tipo de intervencin. Las indicaciones oncolgicas de la histerectoma radical laparoscpica son las mismas que para la va laparotmica (estadios IA2, IB1, IIA).
La primera histerectoma radical laparoscpica realizada fue publicada por Nezhat et al. en 1992 y se conocen resultados de series amplias de casos a partir de 1997. Spirtos et al.
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en 2002, con un total de 78 casos y con 3 aos de seguimiento,
confirma el rendimiento de la tcnica en cuanto a resultados operatorios y oncolgicos. Una publicacin interesante en cuanto al periodo de tiempo de seguimiento, es la de Pomel et al.28, que estudia 50 pacientes durante 8 aos, concluyendo que la supervivencia a los 5 aos era del 96% (estadios IA2 y IB1).
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En base a la literatura, podemos concluir que la va laparoscpica es factible para la ciruga radical del ca. crvix, ofreciendo buenos resultados oncolgicos, aunque con el inconveniente de no disponer de resultados a ms largo plazo.
6.7.3. Linfadenectoma plvica y Parartica. La LPS ha sido ampliamente difundida, ya que ofrece resultados equiparables, en trminos de eficacia y seguridad a los de la ciruga convencional, sin detrimento del nmero de ganglios aislados29. En base a la experiencia publicada, est aceptada su realizacin, sin embargo, el abordaje laparoscpico de los ganglios retroperitoneales pararticos supone un procedimiento complejo, menos realizado que la linfadenectoma plvica y, por tanto, se dispone de menos informacin.Si se decide realizar, es importante estar preparados para una posible laparotoma.
Actualmente, las indicaciones de la linfadenectoma laparoscpica son: - Complemento a la ciruga radical en cncer de crvix y endometrio. - Estadificacin quirrgica en casos de protocolos de QT-RT en tumores de crvix voluminosos o locorregionalmente avanzados, o en ca. ovario avanzado.
6.7.4. Ganglio centinela (GC) La implementacin clnica de la tcnica del GC an requiere su validacin en el cncer ginecolgico, aunque existen estudios que demuestran un valor predictivo negativo del 100%, siendo as una tcnica segura para predecir el estado ganglionar. En el ca. vulva y ca. crvix existen estudios que demuestran su eficacia30 31; en el ca. endometrio an se encuentra en fase de estudio. La LPS se considera un abordaje vlido para la identificacin y diseccin del GC, con las ventajas que ofrece la magnificacin de los pequeos canales linfticos marcados que nos ayudan a su localizacin.
6.7.5. Laparoscopia en cncer de ovario estadio temprano. El abordaje quirrgico para el tratamiento estndar actual del ca. ovario estadio temprano es una laparotoma media.
El tratamiento quirrgico inapropiado de un tumor ovrico maligno est asociado a un peor pronstico. Se debe evitar su rotura en el momento de la ciruga, hecho que
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es ms frecuente por LPS. Romagnolo et al.32 describieron una incidencia significativamente mayor de rotura o derrame tumoral intraoperatorio en ciruga laparoscopia en relacin a la ciruga laparotoma (34,6% vs. 6,6%). Algunos autores consideran que el CO2 aumenta la produccin de factores de crecimiento tumoral y el riesgo de activar la mitosis de las clulas tumorales, y que el mayor tiempo operatorio puede producir dao qumico o mecnico mesotelial.
Actualmente se mantiene polmica sobre si la LPS es una buena opcin para el tratamiento de ca. ovario en estadio temprano. En una revisin Cochrane (2008)33, se intent dar respuesta a la anterior premisa. En esta revisin surgieron controversias entre laparoscopistas y onclogos, obtenindose como conclusin: segn la FIGO, la ciruga primaria en el ca. ovario estadio temprano debe ser una incisin abdominal vertical, con muestreo del lquido peritoneal, realizndose inspeccin y palpacin de la cavidad desde la pelvis hasta el diafragma para buscar implantes tumorales. No se encontraron pruebas para recomendar la LPS para el tratamiento habitual del ca. ovario estadio temprano. Por tanto, el tratamiento laparoscpico del ca. ovario en estadio temprano slo se debera realizar en ensayos clnicos prospectivos, y slo hasta que los resultados de esos estudios no estuviesen disponibles, la laparotoma media contina siendo el gold standar para su tratamiento quirrgico.
6.7.6. Estadiaje en el cncer de ovario avanzado En relacin al ca. ovario avanzado, existen referencias sobre el uso de la LPS diagnstica para evaluar la factibilidad quirrgica y estadificar antes del tratamiento QT o reestadificar tras la aplicacin del mismo34 35.
El pronstico del ca. ovario avanzado viene condicionado, en parte, por la radicalidad de la primera ciruga, consiguindose con la citorreduccin ptima un mayor tiempo de supervivencia. Lamentablemente, no en todas las pacientes es posible el tratamiento quirrgico. En estos casos, las pacientes se pueden beneficiar de la LPS, la cual permite la visualizacin de hallazgos de irresecabilidad (compromiso de la raz del mesenterio, mltiples implantes a nivel intestinal, heptico, peritoneal) y un correcto estadiaje (lavado peritoneal, biopsias de
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omento y peritoneo, apendicectoma en ca. mucinosos), para as iniciar con la menor brevedad posible el tratamiento neoadyuvante QT.
La presencia de metstasis en el lugar de insercin de los trcares se estima en el 1% (mayor en pacientes con metstasis peritoneales), tasa que no difiere de los implantes en cicatriz laparotmica y hecho que no parece afectar al pronstico. Para minimizar este riesgo se recomienda la sutura por capas de las incisiones.
La LPS tambin es utilizada en el ca. ovario avanzado para valorar sospechas de recidivas, ante la elevacin de marcadores tumorales e imgenes dudosas en exploraciones complementarias.
6.8. Ciruga del suelo plvico En los ltimos aos se han desarrollado mltiples tcnicas quirrgicas para el tratamiento del prolapso genital, tanto por va abdominal como vaginal y, ms recientemente, por va laparoscpica. La colposacropexia, ya sea mediante la realizacin de suturas directas o con el uso de material sinttico (mallas), es uno de los procedimientos ms efectivos y de eleccin ante el prolapso de cpula vaginal (tambin extendido a cisto y rectocele).
Debido a la colocacin de la malla de forma asptica, tanto la colposacropexia abdominal como la laparoscpica, disminuyen el riesgo de infeccin y erosin de la malla, si se compara con la reparacin por va vaginal. La LPS ofrece, adems de las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva, un acceso ms cmodo a todos los espacios de la pelvis, y permite reparar la vagina en su relacin anatmica normal con el recto, evitando una distorsin de su eje, preservando su longitud y amplitud, y facilita la fijacin de los rganos prolapsados al promontorio sacro con una larga duracin gracias al uso de mallas. Sern las pacientes jvenes las que ms se beneficien de esta va36, ya que tienen mayor riesgo de recidiva y es importante el uso de material extrnseco que sustituya al tejido deteriorado.
La ciruga vaginal se lleva a cabo por ser ms rpida, ms barata, menos dolorosa y con una recuperacin ms corta. En pacientes ancianas y/o pluripatolgicas, la
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anestesia general y realizacin de neumoperitoneo no es la mejor opcin, beneficindose estas pacientes de la va vaginal.
La primera colposacropexia por LPS fue realizada por Nezhat en 1994. Desde entonces, su eficacia viene siendo avalada en la literatura con trabajos que confirman una tasa de resultados satisfactorios similares a los de la ciruga abierta (85-100%), y una baja tasa de complicaciones (< 5%)37: Rozet et al.38 refieren una tasa de curacin del prolapso del 96%, con un 6% de estreimiento que se soluciona en 6 meses. Higgs et al.39 revisan un serie de 103 pacientes durante 66 meses, observndose un 92% de soporte de larga duracin. Sin embargo, se trata de una tcnica joven, por lo que no se dispone de largas series alteatorizadas y prospectivas para evaluar su eficacia anatmica y funcional.
7. NUEVAS TECNOLOGAS EN LAPAROSCOPIA 7.1. Sistema DA VINCI El sistema quirrgico de telemanipulacin Da Vinci es un robot que empez a utilizarse en el ao 1999 con el objetivo de realizar intervenciones complejas con una tcnica mnimamente invasiva. Tras colocar los puertos de acceso y realizar el neumoperitoneo (igual que en la LPS convencinal), se introducen los brazos quirrgicos, dirigidos por el cirujano a travs de una consola mediante una conexin videoscpica telerrobtica. El laparoscopio se introduce por el puerto principal umbilical, y los instrumentos por los puertos accesorios (en ambas fosas ilacas), el cuarto puerto (opcional) se coloca entre el puerto umbilical y el de la fosa ilaca izquierda. Est formado por40: - Consola del cirujano: Comando por el que el cirujano, colocado sentado y de forma ergonmica, controla a distancia los brazos del robot. Est compuesto por una zona de visin de alta resolucin en 3 dimensiones con magnificacin de hasta 10-15 aumentos, un mecanismo de control para ambas manos y pedales para accionar los diferentes instrumentos. Cuando los brazos del cirujano accionan los controles, la informacin se digitaliza y se transmite a los brazos del robot en el campo quirrgico a tiempo real. Adems cuenta con un sistema de eliminacin de temblor o movimiento innecesario.
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- Soporte con brazos robticos: Armazn que se coloca junto a la mesa de operaciones, del cual salen 3 o 4 brazos robticos. Los dos primeros brazos sostienen los instrumentos y representan a la mano derecha y la izquierda, y el tercer brazo sostiene el endoscopio, por lo que no es necesaria la presencia de otro cirujano para sostenerlo; ste mide 12 mm y posee en su interior la luz y dos cmaras de 5 mm cada una, a travs de las cuales se genera un campo operatorio virtual que se observa con visin binocular desde el telecomando. - Instrumentos quirrgicos: Disponen de un dimetro de 2-4 mm con un extremo distal que permite siete grados de movimiento y 90 de articulacin, imitando y superando la destreza de la mano y mueca humana.
Las
dos
principales
ventajas
de
este
nuevo
sistema
son:
el
diseo
ergonmicamente superior y la visin tridimensional de alta resolucin, lo que va a permitir al cirujano operar con mayor comodidad y precisin. El diseo de los instrumentos ofrece tal grado de movimientos, que permite una ciruga menos invasiva, disminuyendo al mximo el dao neurovascular o de estructuras vecinas. Estas caractersticas permitirn una reduccin del trauma causado por la ciruga, con una reduccin del sangrado, del dolor y del riesgo de infeccin, una recuperacin ms rpida, mejores resultados estticos (incisiones menores) y una mayor precisin para realizar procedimientos de mayor complejidad41. Existen estudios42 que han demostrado menores tasas de conversin a laparotoma con el sistema Da Vinci en relacin a la laparoscopia convencional, lo cual conlleva una reduccin en la media del tiempo quirrgico y de la estancia hospitalaria. Todo ello compensa en parte el elevado coste de esta tecnologa.
Por otro lado, numerosos estudios han demostrado que la robtica se presenta como una tecnologa que permite acortar las curvas de aprendizaje que, como ya se ha comentado, supone una de las desventajas de la LPS convencional. Se estima que con 6-8 casos el cirujano comenzar a operar cmodamente43. Ello conlleva un menor tiempo operatorio si se cuenta con un equipo experimentado.
No olvidemos cual fue el motivo que impuls el desarrollo de esta tecnologa: la teleciruga, que permite operar a distancia. En 2001 se realiz la primera ciruga
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trans-ocenica (una colecistecoma). El cirujano estaba en Nueva York, el paciente en Estrasburgo.
Como inconvenientes nos encontramos el elevado coste de adquisicin y manutencin (estimado en 1,1-1,2 millones de Euros para su adquisicin ms una cuarta parte anual para el mantenimiento), pero que puede ser solventado en parte por la menor estancia hospitalaria, que se puede reducir incluso a una media de 12 horas, y la menor tasa de complicaciones. Otro problema se plantea ante el necesario entrenamiento y acreditacin del personal de quirfano si queremos conseguir disminuir el tiempo para la preparacin del sistema, que en principio supondra el doble de tiempo necesario que el requerido para la LPS convencional. Por ltimo tambin supondra un inconveniente la competicin entre las distintas unidades para la adquisicin de un nico robot presente en el hospital.
Indicaciones de la ciruga robtica en ginecologa El sistema DaVinci fue aprobado por la FDA en 2005 como parte de la ciruga ginecolgica, desde entonces, sus indicaciones se han extendido a todas aquellas intervenciones realizadas por LPS convencional. Sin embargo, debido a su elevado coste y escasa disponibilidad, deberamos restringir su uso a cirugas complejas que realmente se beneficien de su mayor precisin y mnima invasin. Un claro ejemplo lo ofrece la ciruga en el ca. crvix (histerectoma radical), donde la ciruga robtica permite una mejor apreciacin y, por tanto, preservacin de estructuras nerviosas y vasculares, as como de rganos vecinos, al mismo tiempo que facilita la entrada a espacios anatmicos de difcil acceso (fosa obturatriz, pararrectal) 44.
La robtica supone un futuro prometedor para la ciruga ginecolgica, sin embargo, la evidencia cientfica disponible an no puede establecer afirmaciones sobre su eficacia y seguridad comparada con la LPS convencional o la laparotoma. Ello se debe a que an no se dispone del seguimiento a largo plazo de los pacientes intervenidos y a que, por a su alto coste, los centros en los que est presente suponen una minora (12 en Espaa), no habindose difundido de la forma que lo ha hecho la LPS convencional45.
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7.2. Laparoscopia por Puerto nico: Single Port Hace referencia a la tcnica de entrada laparoscpica por un solo sitio de incisin cutnea, normalmente a nivel umbilical, utilizando un trocar con mltiples puertos de acceso. Este tipo de ciruga tambin se conoce con el nombre de ciruga LESS (laparoendoscopic singlesite sugery).
La ciruga con Single Port se remonta a 1970; desde entonces se realiza esterilizacin tubrica a travs de una sola incisin umbilical por la cual se introduce el laparoscopio que cuenta con un canal de trabajo. La realizacin de procedimientos ms complejos es reciente, gracias a la incorporacin de puertos de acceso especializados con mltiples canales para acceder a cavidad. Los dispositivos que se usan en ginecologa son, entre otros: - AirSeal: Mantiene el neumoperitoneo mediante una barrera de presin de aire atmosfrico y permite la eliminacin de la acumulacin de humo. - Single Site Laparoscopic Access System: El dispositivo permite el giro de 360. - GelPoint: Emplea un retractor de heridas Alexis y flota sobre la incisin, creando un pseudoabdomen por encima del ombligo. - SILS Port: Utiliza un polmero elstico, maleable, que aloja 3 trcares con tamao entre 5 y 12mm, lo que permite buena maniobrabilidad de los instrumentos. - TriPort y QuadPort: Con 3 y 4 puertos, respectivamente (entre 5 y 15mm). Permiten grosores de pared de hasta 10cm. QuadPort tiene la ventaja de facilitar la extraccin del espcimen ya que precisa una incisin amplia (2,5 - 7cm). Por lo general, se insertan a travs de una incisin umbilical de 1,5 a 2,5 cm, utilizando la tcnica de LPS abierta. Los instrumentos diseados para este tipo de ciruga permiten 7 grados de movimiento y una rotacin de 360. Entre ellos destacamos: Autonomy Laparo Angle y RealHand, este ltimo cuenta con un sistema que permite que el extremo distal se adapte a la mano del cirujano y reproduzca los movimientos de su mueca al extremo proximal.
A pesar del desarrollo de nuevos instrumentos, todava existen algunos problemas tcnicos con el Single Port que se resumen en los siguientes: - Prdida del concepto de triangulacin, principio fundamental en LPS. Pese al diseo con mayor grado de movimiento de los nuevos instrumentos, stos compiten
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por el espacio dentro del abdomen, y las manos del operador compiten fuera, ofreciendo dificultad para la intervencin. Por ello, actualmente se estn desarrollando instrumentos curvados que obvien los obstculos anteriores, aunque an no estn disponibles; algunos de ellos son: X-Core, S-Portal. Otra forma de evitar este problema, lo ofrecen los laparoscopios con una longitud superior a la de los instrumentos, y cmaras con grado de angulacin de 30. Actualmente se dispone de un endoscopio cuyo extremo es flexible (EndoEYE), requiriendo por tanto menos movimientos de la cmara que interfieran con los instrumentos. - Importante curva de aprendizaje. A pesar del desarrollo de instrumentos que intentan facilitar este tipo de ciruga, su realizacin puede no resultar fcil.
Las ventajas de los procedimientos por puerto nico pueden extenderse ms all de la esttica. Entre sus ventajas en relacin a la LPA convencional, destacan: - Disminucin de complicaciones en relacin con la insercin de trocares (dolor, lesin vascular y nerviosa, infeccin de heridas)46 - Disminucin del riesgo de herniacin ya que una incisin umbilical ms grande facilita el cierre de la fascia, a lo cual tambin se le atribuye la mayor comodidad para la extraccin de la pieza quirrgica47 Lo cual permite una recuperacin ms rpida y una menor estancia hospitalaria.
Indicaciones Las publicaciones sobre Single Port en ciruga ginecolgica son escasas, aunque han sido descritos procedimientos de diversa complejidad, que se extienden desde salpinguectomas por EE hasta histerectomas y linfadenectomas pararticas. La primera histerectoma supracervical fue descrita por Pelosi et al en 1992, y la primera quistectoma por Kosumi et al. en 2001. No fue hasta el ao 2009 cuando Langebrekke describi la primera histerectoma total usando la ciruga LESS. En el ao 2010, Fader y Escobar han utilizado con xito el Single Port en ciruga oncolgica, realizando linfadenectoma plvica y parartica, sin necesidad de conversin a laparotoma en 13 pacientes48.
Aunque se est avanzando es este campo, se trata de una tcnica nueva y los estudios existentes hasta el momento son demasiado limitados para elaborar conclusiones sobre sus potenciales beneficios y resultados a largo plazo49.
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8. BIBLIOGRAFA
1
Ricci P, Lema R, Sol V. Desarrollo de la ciruga laparoscpica: Pasado, presente y futuro. Desde Hipcrates hasta la introduccin de la robtica en laparoscopia ginecolgica. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(1): 63-75. Christopher P. DeSimone A, Frederick R, et al. Laparoscopia ginecolgica. Surg Clin N Am 2009; 88(2): 319-41.
Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, et al. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 2002; 17 (5): 1334-42. 4 Laparoscopia: Tcnicas y vas de abordaje. Protocolos Endoscopia Ginecolgica SEGO 2006.
5
Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, et al. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002; 42(3): 246-54.
Jansen FW, Kolkman W, Bakkum E, et al. Complications of laparoscopy: An inquiry about closedversus open entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 634-8. Hajenius PJ, Mol BW, Bossuyt PM, et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
Fernndez H, Marchal L, Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy. Fertil Steril 1998; 70(4): 680-6.
9
Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, et al. Laparoscopia versus laparotoma para los tumores ovricos benignos (Revisin Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008; (4).
Leblanc E, Querleu D et al. Laparoscopic restaging of early-stage adnexal tumors: a 10 year experience.Gynecol Oncol 2004; 94: 624-9.
11
10
Tratamiento laparoscpico de masas anexiales. Protocolos Endoscopia Ginecolgica SEGO 2006.
Wykes CB, Clark TJ, Chakravati S, et al. Efficacy of laparoscopic excision of visualy diagnosed peritoneal endometriosis in the treatment of chronic pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125(1): 129-33. Balasch J. Tratamiento de la Endometriosis y medicina basada en la Evidencia. Prog Obstet Ginecol 2003; 46(1): 24-37. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of the leiomyomas. Clinical Management Guidelines for the Obstetrician-Gynecologist. ACOG 2004; 16: 665-73.
15 14 13
12
Miomectoma laparoscpica. Protocolos Endoscopia Ginecolgica SEGO 2010.
16
Klatsky P, Tran N, Caughey A, et al. Fibroids and reproductive outcome: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 80: 357-66
Lathaby A, Vollenhoben B, Sowter M. Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. CochraneDatabase Systematic Rev 2004;(1). Sinha R, Hegde A, Warty N, et al. Laparoscopic myomectomy: enucleation of the myoma by morcellation while it is attached to the uterus. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12(3): 284-9. Drahonovsky J, Haakova L, Otcenasek M, et al. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 Feb; 148(2):172-6.
19 18
17
25
20
Theoroor E, Johnson N, Lethaby A. Abordajes quirrgicos en histerectoma para las enfermedades ginecolgicas benignas (Revisin Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2009; (3)
Abordaje laparoscpico en Histerectoma: vaginal asistida, supracervical, total. Protocolos Endoscopia Ginecolgica SEGO 2010. Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP. Histerectoma total versus subtotal para las enfermedades ginecolgicas benignas (Revisin Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane plus 2008; (2). Gonzlez Paredes A, Rodrguez Oliver A. Histerectoma laparoscpica. Protocolos Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2005
24 23 22
21
Bijen CB, Vermeulen KM, Mourits MJ. Cost effectiveness of laparoscopy versus laparotomy in early stage endometrial cancer: a randomised trial. Gynecol Oncol 2011; 121(1): 76-82.
Obermair A, Manolitsas TP, Leung Y, et al. Total laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer: patterns of recurrence and survival. Gynecol Oncol 2004; 92: 78993. Nam JH, Park JY, Kim DY. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study. Ann Oncol. 2011
27 26
25
Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, et al. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 340-8.
Pomel C, Atallah D, Le Bouedec G, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol 2003; 91: 534-9.
29
28
Kfhlera C, Klemma P, Schaub A, et al. Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies. Gynecologic Oncology 2004; 95: 5261.
Vidal-Sicartetal S, et al. Sentinel node in gynaecological cancers. Our experience. Rev Esp Med Nucl 2009; 28(5): 2218.
31
30
Gil-Moreno A, Daz Feijoo B, Roca I, et al. Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2005; 96: 187-93. Romagnolo C, Gadducci A, Sartori E, et al. Managment of bordeline ovarian tumors: results of an Italian mulcenter study. Gynecologic Oncology 2006; 101: 255-60.
32
Medeiros Ldia RF, Rosa Daniela D, Bozzetti Mary C, et al. Laparoscopia versus laparotoma para el cncer de ovario estadio I FIGO (Revisin Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008;(4).
34
33
Deffieux X, Castaigne D, Pomel C. Role of laparoscopy to evaluate candidates for complete cytoreduction in advanced stages of epithelial ovarian cancer. Int JGynecol Cancer 2006; 16(1): 35-9. Bravo E, Alonso C, Parry S, et al. Laparoscopy in primary surgery of advanced ovarian cancer. Rev chil obstet ginecol 2008; 73(1): 21-26.
35
Gmez Sugraes MT, Pozo Rosell J. Colposacropexia por laparoscopia en el tratamiento del prolapso genital. Prog Obstet Ginecol 2008; 51(4): 195-208. Ganatra AM, Rozet F, Snchez-Salas R, et al. The Current Status of Laparoscopic Sacrocolpopexy: A Review. Eur Urol 2009; 55(5): 1089-103. Rozet F, Mandron E, Arroyo C, et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urol 2005; 47: 230-6.
38 37
36
26
39
Higgs PJ, Chua HL, Smith AR. Long term review of laparoscopic sacrocolpexy. BJOG 2005; 112: 1134-8.
40
Sutton C. Past, present, and future of hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol Rev 2010; 17(4): 421-35. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19(4): 331-6.
41
42
Thomas N. Payne, MD*, and Francis R. Dauterive, MD. A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy to Robotically Assisted Hysterectomy: Surgical Outcomes in a Community Practice. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15(3): 286-91. Sarle R, Tewari A. Surgical robotics and laparoscopic training drills. J Endourol 2004; 18(1): 63-7.
43
44
Magrina J, Kho R, Weaver A, et al. Robotic radical hysterectomy: Comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecologic Oncology 2008; 109: 8691.
45
Llanos Mndez A, Villegas Portero R. Ciruga robtica mediante el sistema de telemanipulacin robtica da Vinci en la histerectoma. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca. Sevilla 2010. Yim GW, Jung YW, Paek J, et al. Transumbilical single-port access versus conventional total laparoscopic hysterectomy: surgical outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 26e126e6. Einarsson J. Single-incision laparoscopic myomictomy. JMinim Invasive Gynecol 2010;17(3):371-3.
46
47
Laparoendoscopic Single-Site Surgery in Gynecology: Review of Literature and Available Technology. Shitanshu Uppal, MD, Michael Frumovitz, MD, Pedro Escobar, et al. J Minim Invasive Gynecol 2010; 18(1): 12-23
49
48
Jackson T. Ciruga ginecolgica por puerto nico. Rev Obstet Gynecol 2011; 3(3): 1339.
27

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