3 Medicinapersonalizada ES

Agradecimientos
Agradecimientos
Nuestro especial agradecimiento a todos los Miembros del Future Trends Forum (FTF) que han hecho posible el xito de nuestra ltima reunin, especialmente a aqullos que han participado activamente en la realizacin de esta produccin : Dr. D. Santiago Grisola D. Javier Garca Cogorro Mr. Alpheus Bingham Dr. D. Ignacio Garca-Ribas Dr. D. Ren Ee Chee Dr. D. Jain Kewal D. Juan Antonio Ruiz Adems, tambin nuestro sincero reconocimiento a las personas del equipo, por su compromiso y buen hacer en el desarrollo del contenido de esta publicacin: D. Nicols Moya Garca-Lujn , Bankinter D. Marcelina Cancho Rosado, Bankinter. D. scar Garcia Moyano, ESADE D. Brbara Alzola Muoz, Accenture Muchas gracias. Fundacin de la Innovacin Bankinter.
(c) 2005 Fundacin de la Innovacin Bankinter. All rights Reserved
Indice
Indice
Agradecimientos. Resumen Ejecutivo. 1.- Prlogo. 2.- Introduccin. 3.- Presente y Contexto de la Medicina Personalizada. 3.1. Evolucin de la medicina personalizada. 3.2. Estado actual de la ciencia. 3.3. Estado actual de la tecnologa. 3.4. Ejemplos prcticos. 3.5. Contexto de desarrollo de la medicina personalizada. 4.- Visin de la Medicina Personalizada por el FTF. 4.1. Qu pasar?. 4.2. Qu acelerar o frenar la velocidad del proceso? 4.3. Qu impactos sociales y empresariales tendr? 4.4. Conclusiones. 5.- Apndices. 5.1. El Genoma. 5.2. Miembros del FTF. 5.3. Glosario.
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Resumen Ejecutivo
Resumen Ejecutivo
La medicina que viene
n junio de 2000, Tony Blair y Bill Clinton ofrecen una rueda de prensa conjunta en la que anuncian la finalizacin del Proyecto Genoma Humano o, lo que es lo mismo, la disponibilidad de un primer borrador del genoma o cdigo gentico de los seres humanos. Este hito, uno de los grandes logros cientficos de la humanidad, provoca que hoy da nuestra generacin se encuentre posiblemente ante una revolucin sigilosa que cambiar el entendimiento que tenemos de la medicina actualmente: se presenta la mayoritariamente conocida por la comunidad cientfica como medicina personalizada. El nuevo entorno que se avecina permitir la aplicacin progresiva de tratamientos, preventivos y curativos, basados en la informacin gentica de las personas ms que en los sntomas, en los que la opinin y la experiencia del mdico eran fundamentales. En consecuencia, la promesa que trae consigo la medicina personalizada es la mejora de la eficacia de los tratamientos y la reduccin de sus efectos secundarios, al ir dirigidos, a priori, a aquellos individuos con mejor respuesta a stos. De momento, y dentro del horizonte de diez aos en el que el presente estudio basa sus previsiones, no se habla de tratamientos individualizados para cada persona, sino principalmente de tratamientos segmentados, orientados a grupos de individuos con caractersticas genticas similares. Aun as, esto supone un cambio sustancial con respecto al concepto imperante en la actualidad de tratamientos y medicamentos "para todos", bajo el cual toda la investigacin se ha centrado en encontrar frmacos para una amplia mayora de la poblacin que sufre una determinada dolencia. Todo esto puede suceder ahora gracias a los enormes avances que se han producido tanto en el tratamiento molecular como en las tecnologas de la informacin1 , que han permitido finalizar el Proyecto Genoma Humano aos antes de lo esperado. Igualmente, estos factores han reducido los costes de secuenciacin de cada uno de los componentes bsicos del genoma desde 2 dlares hasta cerca de 1 cntimo de dlar en los ltimos ocho aos. Incluso, se est hablando de la posibilidad de obtener el cdigo gentico completo de una persona por un coste inferior a 1.000 euros en los prximos aos, posiblemente meses, fruto de la aplicacin de tecnologas como la bioinformtica, los secuenciadores o los biochips.
1. El genoma humano est compuesto por unos 3.000 millones de elementos bsicos, los cuales conforman unos 25.000 genes. Estos valores astronmicos hacen que el tratamiento del genoma presente principalmente un problema de tratamiento masivo de informacin.
Resumen Ejecutivo
Esta situacin de cambio inmediato, que sin duda va a traer fuertes impactos econmicos y sociales, ha suscitado el inters de la Fundacin de la Innovacin Bankinter, en su objetivo de detectar y monitorizar tendencias emergentes, dentro de los encuentros peridicos que realiza su foro denominado Future Trends Forum.
El contexto de llegada de la medicina personalizada

Este proceso se produce en un momento de cierta convulsin de los actuales modelos de salud, especialmente en el sector farmacutico y en los sistemas sanitarios pblicos. En los ltimos aos, los gastos sanitarios no han dejado de incrementarse. As, en trminos porcentuales sobre el PIB, estn alcanzando en la actualidad cotas cercanas al 15% en Estados Unidos y del 8'5% en los pases de la Zona Euro, cuando en 1990 suponan el 11'9% y el 7'4%, respectivamente. Estos incrementos estn motivando que los sistemas de salud pblicos estn experimentando fuertes problemas de financiacin, ya que, por ejemplo, en los pases de la Europa Continental asumen el 75% del total del gasto sanitario. Todos los gastos sanitarios estn experimentando subidas y, de todos ellos, el gasto farmacutico es el que las est padeciendo ms rpidamente. Esta subida se produce en un contexto en el que la industria farmacutica mundial ha visto reducir sistemticamente el nmero de medicamentos aprobados, a pesar del constante incremento del gasto en I+D del sector, que se ha multiplicado por 3 en los ltimos aos. Actualmente, la inversin necesaria para desarrollar un nuevo medicamento se sita por encima de los 800 millones de dlares y un tiempo cercano a los 15 aos.
Mis notas
Como factor agravante a esta situacin se encuentra la presin que los sistemas sanitarios pblicos estn ejerciendo sobre el sector farmacutico, fruto de la precaria situacin que atraviesan. Esta presin afecta directamente a la rentabilidad e incluso viabilidad de este importante sector industrial. Esta situacin ha provocado una ola de fusiones y adquisiciones en el sector farmacutico que ha llevado a duplicar la cuota de mercado de las diez principales empresas farmacuticas, hasta superar la cota del 50% en 2002. Se trata de una concentracin defensiva que no ha conseguido, sin embargo, mejorar sustancialmente los resultados del sector, el cual ha tenido en los ltimos aos un comportamiento burstil ostensiblemente peor que la media del mercado.
Resumen Ejecutivo
En medio de toda esta convulsin del sistema sanitario, la sociedad sigue presionando en pos de una mejora de la calidad de la atencin sanitaria, ya que muchos de los tratamientos actuales no superan el 70% de eficacia, los efectos secundarios llegan a provocar anualmente en Estados Unidos ms de dos millones de hospitalizaciones, con un coste aproximado de 100.000 millones de dlares, lo que supone alrededor del 1% del PIB. Unido a estos factores se encuentra el desarrollo que estn teniendo muchas enfermedades para las cuales no existen tratamientos eficaces, como es el caso del cncer, el Alzheimer o el Parkinson. Dada su naturaleza, la medicina personalizada va a afectar de forma sustancial a los diversos elementos que componen el sistema sanitario. As, va a modificar estos componentes tanto por la promesa de traer consigo nuevos tratamientos ms eficaces y con menos efectos secundarios, como por las inversiones y gastos adicionales necesarios para su implantacin y mantenimiento. Al mismo tiempo, va a cambiar tambin el proceso de desarrollo de medicamentos, pudiendo abaratar su coste y favoreciendo la comercializacin de los nuevos frmacos en reas ya cubiertas por otros "tradicionales", lo que va a impactar seriamente en la cuenta de resultados de las grandes empresas farmacuticas. Finalmente, afectar a la esperanza y calidad de vida de las personas, lo que conlleva repercusiones a todos los niveles, tanto sociales como empresariales.
La visin del FTF con respecto al desarrollo de la medicina personalizada

Segn los miembros del FTF, el desarrollo de la medicina personalizada es una realidad imparable. Una realidad que se ir introduciendo paulatina y sigilosamente, pero que en un perodo de 10 a 15 aos ser percibida como una gran revolucin en el campo de los tratamientos mdicos y, por consiguiente, de la salud y calidad de vida de la poblacin. Como resultado de la reflexin del FTF, se ha considerado un escenario base de desarrollo de la medicina personalizada para los prximos diez aos, cuyas principales caractersticas se muestran en la figura que se incluye a continuacin. Este escenario, compartido por la mayora de los miembros del FTF, apuesta por el comienzo de los primeros avances prcticos antes de cinco aos, aunque prev una espera de diez aos para ver una implantacin ms amplia tanto en el nmero de enfermedades como en el de personas beneficiadas. En esta lnea, es importante resaltar que prcticamente ningn experto se pronunci por un escenario de desarrollo ms lento, aunque un grupo reducido s apost por un escenario ms acelerado, principalmente en el nmero de enfermedades afectadas en cinco aos.
Resumen Ejecutivo
Escenario ms probable para la medicina personalizada segn los miembros del FTF
5a5 aos Prximos

reas teraputicas
5 a aos De 5 a 10
Mayor nmero de reas como
la diabetes, enfermedades cardiovasculares, psiquitricas y neuronales
Are uti as cas
Principalmente, cncer Frmacos mas eficaces y

seguros en funcin de perfiles genticos con clulas madre
Are Tratamientos uti as cas

Escenario Base
Tratamientos individualizados Implantacin reducida y
Tratamientos preventivos en
funcin de perfiles genticos
Are Implantacin uti S.Sanitario as cas Are uti as cas Are reas uti geogrficas as cas
Poblacin beneficiada
especializada en sector privado Introduccin en sistema pblico, pero slo para alguna enfermedad aislada
Mayor implantacin, tanto en

sector pblico y privado pero no abarcar todos los centros ni todas las reas terapeticas
Principalmente, personas con
Mayor nmero de personas,

especialmente personas mayores y pacientes de enfermedades especficas
elevados recursos econmicos
Estados Unidos
Reino Unido, Europa
continental y algn otro pas, como Japn
Resumen Ejecutivo
Como consecuencia de esta nueva realidad, tal como sugieren los miembros del FTF, se avecinan numerosos cambios: mayor nmero de enfermedades con tratamientos eficaces; mejora en la esperanza de vida y, sobre todo en la calidad de vida de las personas; incremento en todas las partidas que componen el gasto sanitario (en trminos relativos al PIB); disminucin de la participacin del sector pblico en el total del gasto sanitario, con el consecuente incremento de protagonismo del sector privado; aparicin de nuevos entrantes y nuevos modelos de negocio en el sector farmacutico; e incremento moderado del nmero de medicamentos aprobados y mayor rentabilidad de stos. Estos cambios tendrn un gran impacto social y econmico, no slo por su sustancial peso en el PIB de los pases, sino tambin porque su posible influencia en la salud y en los comportamientos de las personas har que todos los sectores econmicos se vean afectados, en mayor o menor medida. Consecuentemente, ante este entorno que se presenta, cada industria tendr que evaluar los posibles impactos y la estrategia que debe seguir en funcin del escenario de desarrollo de la medicina personalizada. Para facilitar este proceso de reflexin estratgica, en un entorno de elevada incertidumbre sobre la velocidad de implantacin de estos cambios, el foro ha buscado estos indicadores que proporcionen informacin y que sean de utilidad para el seguimiento del entorno y consecuente adaptacin de las estrategias empresariales (vase un resumen de los siguientes indicadores en la siguiente figura).
Principales indicadores que influirn en el desarrollo de la medicina personalizada segn los miembros del FTF
Importancia / Peso
Avances cientficos y tecnolgicos Entorno cientfico/ tecnolgico Proceso desarrollo medicamentos Papel de los DEVCOs Presin social Entorno social e institucional Adopcin por sistemas sanitarios pblicos Apoyo gubernamental
> 65%
Indicadores de desarrollo
< 35%
Resumen Ejecutivo
No cabe duda, segn los miembros del FTF, de que sern los factores tecnolgicos los que tendrn mayor influencia en la velocidad del proceso. Sin embargo, tambin sern importantes y, por tanto, habr que tener en cuenta los aspectos sociales e institucionales como elementos que podran facilitar o poner trabas al aterrizaje de los avances tecnolgicos en el sistema sanitario. En conclusin, los avances en la ciencia del genoma y su aplicacin fundamental, denominados medicina personalizada, estn ya aqu para provocar un gran cambio que afectar no slo a la enorme industria farmacutica mundial y a los modelos de salud pblica, sino tambin al estilo y calidad de vida de la sociedad en general y, como consecuencia de ello, a todos los sectores empresariales.
Fundacin de la Innovacin Bankinter.
CAPTULO 1
Prlogo
Prlogo
Prlogo
s un honor y un placer el escribir unas lneas sobre el tema del presente libro. Tuve la suerte de participar en las reuniones que se realizaron durante los das 1-3 de diciembre de 2004 con el ttulo "III Future Trends Forum Meeting", y aprender de las excelentes ponencias y discusiones que, como el lector podr observar en este libro, fueron de gran importancia y trascendencia. Me atrevo a decir que, sin duda alguna, la Fundacin de la Innovacin Bankinter ha sido pionera y valiente al realizar un encuentro sobre un tema tan de futuro, pero de inmediato futuro, como es el de la medicina personalizada, por su repercusiones sociales y econmicas. Es de conocimiento general el que un producto farmacutico, muchas veces es muy beneficioso para la mayor parte de los usuarios, pero a veces no lo es para un nmero de consumidores. Este aparente enigma se comprende en la actualidad debido a los enormes avances en gentica, especialmente el Proyecto Genoma Humano, el que claramente ha indicado la gran similaridad entre todos los habitantes del planeta y a la vez el hecho de que no hay nadie igual, por ello la farmacogenmica es decir, el estudio de la respuesta individual a los frmacos, es de un inters fundamental. El coste aproximado del desarrollo de un nuevo producto farmacutico es de 1.000 millones de dlares, ya que requiere un estudio intensivo de la farmacocintica, farmacodinmica y mltiples interacciones, a lo que contribuye la participacin en el mismo de un nmero, mejor cuanto ms elevado, de sujetos. Pero todo ello no evita la posible aparicin de problemas en la administracin a un paciente concreto, con las consiguientes prdidas econmicas. Todo ello nos lleva cada vez ms a la necesidad de implantar una medicina personalizada. La idea puede parecer del argumento de una novela de ciencia-ficcin, pero afortunadamente no lo es: la tecnologa avanza rapidsimamente y se espera que en breve se pueda conocer la secuencia del genoma de un individuo por un coste inferior a los 1.000 euros. Quiz para cuando se publique este libro, sea ya una realidad. Naturalmente este tipo de tecnologa, y por ejemplo la posibilidad apuntada recientemente en el trabajo de tres universidades americanas distintas, de indentificar rpidamente los "SNPs" (los polimorfismos de un solo nucletido) en un genoma de forma eficaz y simple, nos servir mucho en la comprensin de las respuestas ndividuales a los tratamientos con frmacos. La medicina personalizada, naturalmente tambin provocar muchos problemas sociales, que debemos abordar ya, en relacin con aseguradoras, y los ms importantes, los ticos, que conlleva el conocimiento gentico a nivel individual. No obstante, los beneficios superan y superarn todos estos problemas. Dr. D. SANTIAGO GRISOLIA Premio Prncipe de Asturias de Investigacin Cientfica y Tcnica en 1990.
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CAPTULO 2
Introduccin
Introduccin
Introduccin
Llega la salud a la carta
omprometerse con el futuro no implica nicamente tener ojos para la nueva realidad tecnolgica accesible, que nos seduce, invade y que tan notoriamente est modificando nuestros hbitos de comunicacin, laborales o sociales. Nuestra vida posiblemente se encuentra hoy ante otra revolucin crucial que no se va a conformar con sencillamente cambiarla, sino que busca mejorarla, cuidarla e incluso alargarla imprevisiblemente. Tras el anuncio en el ao 2000 de la conclusin del primer borrador del genoma humano, la medicina personalizada presenta sus credenciales y comienza a intuirse en qu medida nos repercutirn los avances cientficos y farmacolgicos derivados del conocimiento y comprensin de la estructura gentica de un individuo concreto. Sin duda, nos enfrentamos a nuevas tcnicas de medicina a medida, que nos encaminan hacia diagnsticos ms precisos, estimaciones ms fiables sobre el riesgo de padecer determinadas patologas y a tratamientos de enfermedades ajustados a perfiles genticos individualizados o, ms bien, segmentados. Nos acercamos a la prescripcin mdica en funcin del genotipo 1 o caractersticas genticas y no slo en funcin del fenotipo o caracteres observados, y a un nuevo contexto en el que puede quedar relegada la medicina tradicional basada principalmente en el anlisis de sntomas y en la experiencia de los facultativos. Debido a todo esto, la gigantesca industria farmacutica se enfrenta a su mayor revolucin, ahora que parece claro que el costoso y complejo mtodo vigente para el desarrollo de medicamentos, basado en frmacos eficaces y seguros para una amplia mayora de la poblacin, se ver posiblemente suplantado por los ltimos avances de nuevas ciencias como la farmacogenmica o la farmacoprotemica . Estas ciencias permitirn dirigir el frmaco a la persona adecuada o, mejor, al segmento de poblacin indicado, lo que evitar en buena medida los efectos secundarios, optimizar la respuesta al medicamento y, probablemente, influir directamente en los costes producidos por la falta de eficacia de un tratamiento. Sin embargo, este horizonte tambin se vislumbra como un nuevo escenario difuso y proteico, en el que los modelos actuales de investigacin, produccin y distribucin de medicamentos pueden verse alterados, en el que el futuro de los sistemas de salud pblica, fuertemente dependientes del precio, efectividad y efectos secundarios de los tratamientos, est en vilo, en el que la sociedad se enfrenta a potenciales cambios de calidad y esperanza de vida a la vez que a la aparicin de posibles nuevos conflictos ticos y morales, y en el que muchos sectores vern afectados en mayor o menor medida sus modelos de negocio.
1. Al final del documento se incluye un glosario con la descripcin de algunos trminos tcnicos que aparecen en el presente texto
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Introduccin
Una definicin para medicina personalizada

Medicina personalizada, en el sentido en que se usar en este texto a partir de aqu, constituye un trmino genrico para describir todos aquellos avances en diagnsticos y tratamientos de enfermedades derivados del conocimiento y comprensin de la estructura gentica de un individuo concreto. En la literatura especfica, en ocasiones a este concepto se le denomina medicina genomizada, en el sentido de que se basa en descubrimientos relativos a la secuenciacin del genoma humano para su desarrollo. En general, no estamos hablando de tratamientos preventivos y/o curativos individuales a medida de cada paciente, sino de tratamientos ms segmentados que se aplican a grupos de personas con caractersticas genticas comunes. Una excepcin a este principio la constituyen los tratamientos con clulas madre, que, a efectos de este informe, se ha decidido introducir como parte de las tecnologas que conforman la medicina personalizada, dado el posible impacto que tendrn en un futuro muy cercano. No obstante, se ha querido dejar intencionadamente fuera de este documento aquellas investigaciones relacionadas con el estudio de la gentica que hoy da presentan gran controversia legal y moral, y que se hallan an en fases embrionarias lejanas de cualquier aplicacin prctica razonable sobre las personas. Entre ellas se encuentran los estudios con clonacin de organismos o la manipulacin gentica de stos. Antes de continuar, hay que resear que este captulo, al igual que otras partes del documento, incluye algunos trminos cientficos o bien da por supuestos ciertos conocimientos y nociones muy bsicos en el campo de la gentica. En caso de duda, se recomienda leer previamente el anexo incluido al final del documento donde se describe qu es el genoma y qu ha constituido el proyecto de secuenciacin de ste con algo ms de detalle. Tambin se ha incluido un somero glosario de trminos que puede consultarse en cualquier momento.
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Introduccin
Pero, la medicina personalizada es algo nuevo?

El concepto de personalizacin de la medicina no es algo nuevo, sino que ha existido hasta la fecha dentro de la medicina tradicional en la forma de, por ejemplo, frmulas magistrales a medida realizadas por el farmacutico, trasplantes, tratamientos individualizados, etc. La principal diferencia que aporta este nuevo concepto es que la personalizacin del tratamiento se basa en el genoma del paciente en lugar de basarse en sntomas, prueba y error de tratamientos u otros mtodos. Consecuentemente, el reto est en usar el genotipo en vez del fenotipo a la hora de tratar a un paciente; de pasar de un anlisis de sntomas, en el que la opinin y la experiencia del mdico eran fundamentales, a un anlisis basado en la informacin gentica de las personas. Hasta la fecha, la mayora de los medicamentos se ha desarrollado bajo el paradigma de "un medicamento para todos", es decir, de forma que stos fueran eficaces y seguros para una amplia mayora de la poblacin. Esto ha conllevado y conlleva varios problemas causados principalmente por la elevada variabilidad de respuesta a los tratamientos en funcin del genoma de cada individuo: Reducida eficacia de algunos medicamentos, que se ha plasmado en por centajes de eficacia que no superan el 70% para enfermedades tan comunes como la epilepsia, la hipertensin o la diabetes. Elevada incidencia de efectos secundarios, con una estimacin de hasta 2 millones de hospitalizaciones anuales en EE.UU. debidas a este concepto. Dificultad de lanzar nuevos medicamentos al mercado como consecuencia de la elevada variabilidad de respuesta que se produce entre la poblacin en general. En este contexto, y tal como se ha citado anteriormente, los ltimos avances estn llevando a la aparicin de nuevas ciencias que influirn decisivamente en el proceso de desarrollo y aplicacin de nuevos medicamentos. Se trata de la farmacogenmica, que estudia la forma en la que la herencia gentica de una persona afecta a la respuesta del organismo a un frmaco, y la farmacoprotemica, que va un paso ms all y estudia cmo los frmacos influyen en la transformacin del genoma en protenas.
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Introduccin
Consecuentemente, entender el funcionamiento gentico ser la clave para crear medicamentos personalizados con mayor eficacia y seguridad y solventar muchos de los problemas de la medicina tradicional.
Evolucin de la respuesta al medicamento ntes y despus de la Farmacogenmica
A) Pre-Farmacogenmica
Frecuencia en la poblacin
Sin respuesta
Respuesta
Baja
Alta
B) Post-Farmacogenmica
Frecuencia en la poblacin Posible no respuesta Posible respuesta Baja probabilidad de respuesta
Alta probabilidad de respuesta
Baja
Fuente: Rebecca Henretta; Elaboracin propia
Alta
Concretamente y, tal como muestra la ilustracin anterior, a la hora de enfrentarse a un medicamento en el estado actual de la era pre-farmacogenmica (a), los individuos se dividen en dos grupos: los que no responden a l y los que s, que son la mayora. La farmacogenmica (b) permitir realizar una mayor segmentacin de los pacientes en funcin de su perfil gentico. As, en el grupo de los pacientes que responden a un medicamento, habr individuos con una alta probabilidad de respuesta a un medicamento y otros con baja probabilidad. Igualmente, dentro de los pacientes sin
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Introduccin
respuesta, habr algunos con mayor posibilidad de respuesta y otros con una probabilidad de respuesta ms reducida. La farmacoprotemica an llegar ms all y permitir hacer segmentaciones en funcin del proceso de fabricacin de protenas por parte del genoma. Esta segmentacin llevar, tal como se muestra en la siguiente figura, a la aparicin de numerosos medicamentos orientados a grupos cada vez menores de la poblacin, para los que se mejorar la eficacia y se disminuirn los efectos secundarios en comparacin con medicamentos ms de aplicacin ms amplia.
Segmentacin progresiva de la aplicacin de medicamentos personalizados a la poblacin

- Poco segmentados - Efecto teraputico limitado - Mismo medicamento para muchos tratamientos - Efectos secundarios - Incremento de la segmentacin - Ms efectividad teraputica - Menos rango de aplicacin de cada medicamento - Mtodos a medida
Hoy en da medicamentos blockbuster para 100-500 millones de pacientes
Corto plazo, medicamentos para 10-100 mil pacientes
Largo plazo, medicamentos personalizadas. 1 50 pacientes
Fuente Roland Berger Strategy Consultants; Elaboracin propia
En muchos casos, esta segmentacin llevar a la categorizacin de nuevas enfermedades, dado que la actual, basada en sntomas, podr expandirse una vez que se tenga un mayor conocimiento del proceso de desarrollo de esas enfermedades en funcin de variaciones en el genoma de los pacientes. Consecuentemente, a modo de ejemplo, podramos pasar a tener de tres tipos de enfermedades diferentes donde ahora slo se est diagnosticando cncer de pulmn. Todos estos conceptos tambin abren nuevas reas de trabajo y aplicaciones en el campo de los tratamientos preventivos, los cuales podrn disearse en funcin del cdigo gentico de la persona y su propensin a sufrir determinadas enfermedades. Para conseguir las ventajas de la segmentacin de tratamientos ser clave el desarrollo de biomarcadores, es decir, cualquier sistema basado en el conocimiento gentico que permita obtener informacin previa sobre el tratamiento ms adecuado para un paciente y enfermedad determinados.
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Introduccin
Y por qu medicina personalizada?

Evidentemente el compromiso que la Fundacin de la Innovacin Bankinter ha establecido con la sociedad, basado en la neutralidad e independencia para detectar y monitorizar tendencias emergentes actuales, no ha podido dejar a un lado esta realidad y, a travs de su proyecto "Future Trends Forum" (FTF), aporta, en este cuarto encuentro, su visin y conclusiones sobre el impacto econmico y social que supondr la inminente puesta en marcha de la medicina personalizada. Los miembros del FTF proponen libremente, votan y, finalmente, deciden el tema que ser posteriormente debatido en profundidad, con la asistencia de los mejores especialistas, en un encuentro que se realiza semestralmente. As, en esta cuarta edicin se decidi abordar la posible aplicacin de la secuenciacin del genoma humano en el mbito de la medicina y la farmacologa, ya que resulta cada da ms palpable que ste es uno de los avances cientficos con un potencial de impacto ms profundo y, sobre todo, inevitable. Actualmente, existe una serie de factores recientes que son caldo de cultivo ideal para que la implantacin de una medicina personalizada empiece a ser una realidad, no simplemente algo en el mbito de la ciencia ficcin. Concretamente, hablamos de los siguientes aspectos: Conocimiento molecular y del genoma , a raz de la finalizacin del proyecto de secuenciacin del genoma humano en el ao 2000, el cual ha sido uno de los grandes hitos de la ciencia en la historia de la humanidad.
Mis notas
Avances tecnolgicos continuados y mayor capacidad de tratamiento de la informacin, con costes de tratamiento de los componentes bsicos del cdigo gentico en claro descenso (se han reducido de 2 dlares a 1 cntimo en los ltimos 8 aos) y que empiezan a permitir pensar en realizacin de pruebas econmicamente asequibles para hallar el genoma de individuos concretos en un plazo de 1 a 2 aos. Como veremos posteriormente, la obtencin del genoma y sus ms de 3.000 millones de componentes ha pasado a ser un problema de tratamiento de la informacin y, como tal, est evolucionando y evolucionar de acuerdo con los avances de la informtica. Mayor conocimiento del proceso de desarrollo de muchas enfermedades y su relacin con el cdigo gentico de las personas.
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Introduccin
Otras visiones sobre el desarrollo de la medicina personalizada

Finalmente, debe sealarse que, aunque las opiniones vertidas en este documento se encuentran dentro del marco de la visin mayoritaria sobre este tema, existen otras opiniones respecto al desarrollo de la medicina personalizada y sus posibles repercusiones. Sus argumentos y puntos de vista quedan igualmente reflejados en este apartado, con el fin de enriquecer la perspectiva del lector y su toma de decisiones al respecto. El aspecto clave en el que otras visiones difieren con respecto al punto de vista general es la importancia del genoma en el desarrollo de enfermedades. Segn estas otras opiniones, la importancia del entorno (condiciones ambientales, estilos de vida y estructuras sociales) es mucho ms importante que el cdigo gentico cuando se trata de explicar el desarrollo de enfermedades, dado que el entorno interacta con los genes y los altera continuamente. Como consecuencia de ese punto de vista, la medicina personalizada, entendida tal como se ha definido a efectos de este informe, no tendr un impacto significativo en la mejora de la eficacia y reduccin de efectos secundarios de los tratamientos mdicos. En cambio, s tendr un impacto significativo en los costes sanitarios derivados del nuevo paradigma. La principal conclusin que se extrae es que, pese a que es muy necesario mejorar el conocimiento que se tiene sobre las enfermedades, en lo que el conocimiento del genoma tendr claramente un impacto positivo, es necesario gastar parte de esos recursos en prevencin y campaas de cambios de hbitos. Estas acciones (como, por ejemplo, campaas en pro de una dieta sana, prevencin de accidentes de trfico, etc.) tendran posiblemente mayor efecto que los beneficios obtenidos por toda la inversin dedicada a medicina personalizada.
Mis notas
FTF: Faro de tendencias

El "Future Trends Forum" se ha convertido en verdadero escaparate del "cdigo gentico" de Bankinter: la innovacin y su compromiso con la vanguardia. Constituye un foro en el que lderes de opinin, expertos de distintas reas del conocimiento, cientficos e intelectuales de primer orden a escala internacional buscan anticiparse al futuro inmediato, detectando tendencias sociales, econmicas y corrientes tecnolgicas, analizando su posible incidencia en distintos mbitos y determinando las conclusiones
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Introduccin
que merecen ser divulgadas y proyectadas. Todo ello, a travs de una metodologa donde la "multidisciplinariedad", la neutralidad y la globalidad constituyen los ejes esenciales para garantizar a la sociedad que tanto las conclusiones y diversidad de visiones que pueden extraerse de este encuentro sobre medicina personalizada como cualquier otra nueva respuesta al futuro cuentan con unos ndices de rigor, solvencia y credibilidad absolutos. En las siguientes pginas se despliegan los anlisis que el FTF, junto con la escuela de negocios ESADE como asesor metodolgico, ha desarrollado sobre el posible impacto de la medicina personalizada en reas como el sistema sanitario pblico, la industria farmacutica y biotecnolgica, nuestra sociedad, as como en otros sectores afectados. Para ello, el documento, adems del resumen ejecutivo y de este captulo de introduccin, consta de un captulo en el que se fijar el contexto adecuado para la comprensin tanto tecnolgica como econmica y empresarial de la medicina personalizada, as como de un ltimo captulo de conclusiones donde se mostrar la visin del FTF sobre posibles escenarios de futuro e impactos ms probables. Sin duda, nos encontramos ante otro ejemplo del compromiso de la Fundacin de la Innovacin Bankinter, en su intencin de incrementar la sensibilidad social por la tecnologa y la investigacin, y de estimular as la creacin de oportunidades empresariales basadas en las tendencias emergentes detectadas. Un proyecto que consolida la actitud pro-activa y la posicin de vanguardia de Bankinter frente a la sociedad.
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CAPTULO 3
Presente y Contexto de la Medicina Personalizada
l presente captulo tiene como objetivo fijar el contexto necesario para la comprensin adecuada de algunos de los aspectos ms interesantes de los avances deriva dos de la investigacin del genoma; en especial, de las aplicaciones mdicas que se derivan, en lo que muchas veces se denomina medicina personalizada o medicina genomizada, as como las principales tecnologas disponibles asociadas. Tambin es necesario profundizar en el contexto de desarrollo y las posibles implicaciones para los actores principales en este escenario, como son la industria farmacutica y biotecnolgica, los sistemas sanitarios pblicos, otros sectores afectados como la industria aseguradora e, incluso, la propia sociedad.
3.1. Evolucin de la medicina personalizada

Pasado La medicina siempre ha sido personalizada: el mdico, el hechicero, el curandero u otros agentes, desde los tiempos ms antiguos, observaban directamente al paciente intentando encontrar un remedio para su mal. En ocasiones preparaban tratamientos farmacolgicos, a base de mezclar sustancias que tenan a su alcance, viendo que eran beneficiosos para el paciente. Sin embargo, a medida que la humanidad iba acumulando conocimiento y sistematizaba la relacin entre drogas y sus efectos beneficiosos, fue generalizando las recetas para elaborar estas sustancias. Concretamente, es en la Grecia de Hipcrates (siglo IV a. C.) donde la medicina comenz a ganar un cierto carcter cientfico y se escriben las primeras recetas. En el siglo XVI, el mdico suizo Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, ms conocido por Paracelso, comenz a correlacionar procesos qumicos observados en la naturaleza con procesos internos vitales del ser humano e introdujo en la farmacologa componentes qumicos ms complejos, como el mercurio o el antimonio. La visin de los procesos del organismo como procesos qumicos estaba fraguando en la humanidad. Sin embargo, aun con la evolucin de la farmacia en los siglos posteriores, hasta principios del siglo XIX, los mdicos, boticarios y qumicos seguan preparando localmente sus ungentos, jarabes y pldoras, a partir de materias sencillas a su alcance y a medida para cada paciente.
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Fue entonces cuando alguno de estos profesionales comenz a fabricar ms cantidad de producto de la que necesitaba su paciente y lo almacen para futuros enfermos. Comenzaba, as, la era industrial del medicamento. En esta era industrial, con la aparicin de las grandes empresas farmacuticas que fabricaban grandes cantidades de un mismo frmaco y que aplicaban a grandes segmentos de la poblacin, la medicina se volvi ms orientada a tratamientos globales. Al fin y al cabo, los humanos ramos lo suficientemente parecidos entre nosotros como para reaccionar de manera semejante ante los mismos productos qumicos. Desde entonces el sector farmacutico no ha hecho ms que crecer y crecer hasta nuestros das, en los que la industria global mueve unos 350.000 millones de dlares anualmente, cifra similar a la de la industria automovilstica. Presente Sin embargo, en cierto modo, todo empez a cambiar en 1953, cuando los cientficos Watson y Crick propusieron el modelo de doble hlice de la molcula de cido desoxirribonucleico (ADN) que conforma nuestros genes, que se encuentra en los cromosomas de todas las clulas de organismos vivos y que, como ellos mismos contaron, contienen el secreto de la vida1.
Mis notas
En los cincuenta aos transcurridos desde ese fundamental descubrimiento y nuestros das, se ha avanzado mucho en conocimiento y en desarrollo de tcnicas que han permitido desentraar mejor y comprender el funcionamiento de la estructura qumica sobre la que se asienta la gentica. As, se han desarrollado cada vez mejores tcnicas para identificar las bases existentes y el orden que ocupan en una secuencia concreta de ADN y se han identificado cules de ellas pertenecen a genes. De este modo, se estn identificando ms y ms genes, se estn aislando y se est comprendiendo su funcin mediante tcnicas tales como la introduccin en otros organismos o cultivo celular, correlacionando su mal funcionamiento con ciertos desrdenes del organismo y creando as nuevas estrategias para comprender e intentar curar enfermedades. Proyecto Genoma Humano
1. En este punto se recomienda leer el apndice A en el que se realiza una descripcin sencilla de qu es y qu significa el genoma humano. 2. Posteriormente se aadieron ms pases
En 1990, la comunidad cientfica, junto con ciertos intereses econmicos de empresas privadas dedicadas a la secuenciacin de bases del ADN, y junto con el establecimiento de un consorcio pblico multinacional donde estaban Estados Unidos, Reino Unido, Francia, Japn, China y Alemania2 , comienzan a converger hacia un
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proyecto faranico y no exento de competencia, consistente en secuenciar los millardos de bases A, C, T y G que se encuentran en el genoma humano e identificar, adems, la posicin de los aproximadamente 25.000 genes que en l se encuentran. Este proyecto tambin permitira encontrar nuevos mtodos ms rpidos y baratos de secuenciar bases, as como nuevos desarrollos informticos que simplificaran el manejo de la ingente cantidad de informacin que se vena encima a los cientficos. El proyecto, con un presupuesto de ms de 3.000 millones de dlares y un plazo inicial de 15 aos, se ha convertido en uno de los ms importantes de la historia de la humanidad, situando a la gentica entre los grandes empeos cientficos junto a la llegada del hombre a la Luna o el desarrollo de la energa nuclear. El primer borrador del genoma se obtuvo en junio de 2000, cinco aos antes de lo previsto, debido a la aparicin de nuevos adelantos que permitieron acelerar y abaratar el proyecto. Futuro Qu hemos conseguido al secuenciar el genoma completo de una persona? En primer lugar, el desarrollo y perfeccionamiento de tcnicas que permiten abaratar los costes de secuenciacin hasta el punto de que sea factible la posibilidad de secuenciar completamente el ADN de un humano determinado y no slo de un humano tipo. Se est hablando incluso de que en pocos aos sera posible secuenciar el genoma de una persona concreta por unos 1.000 dlares. Se trata de una cantidad que parece razonable para incluir este anlisis entre las pruebas diagnsticas comunes. Esto mejorara exponencialmente el entendimiento de las enfermedades (qu modificaciones en los genes pueden estar implicadas en ellas, qu es lo que hacen o dejan de hacer), y por tanto, disparar las posibilidades de mejora y curacin de muchos pacientes a travs de tratamientos ms adecuados a sus perfiles genticos.
Y qu hay despus del genoma? Las secuencias de bases de aminocidos especificadas en el genoma definen cmo fabricar las protenas componentes de los tejidos de los seres vivos. A partir de algo ms de veinte aminocidos bsicos se tiene la increble diversidad de la vida. Ahora, por tanto, toca enfrentarse al anlisis de las protenas: cmo se forman, cul es su estructura, qu propiedades tienen, cmo se agregan unas con otras, qu efectos para la salud genera un fallo en stas, su ausencia, su exceso, etc.
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Sin duda, constituye otro enorme reto para la comunidad cientfica: ya no se enfrenta tan slo a cuatro bases nitrogenadas que se alinean en una estructura unidimensional a lo largo de la molcula de ADN, sino a ms de veinte aminocidos, formando complejas molculas con estructuras tridimensionales, que se unen entre s para formar los tejidos y resto de sustancias de los seres vivos. No obstante, de estos enormes retos surgen elevadsimas expectativas en el campo del desarrollo de nuevos frmacos, como son las siguientes: El anlisis de partes especficas del genoma de una persona, incluido un no-nato, permitir mejorar significativamente el diagnstico de riesgo de padecer futuras enfermedades, tanto en precisin como en el nmero de distintas enfermedades abarcadas. La identificacin, mediante anlisis gentico, de cul ser la precisin de un medicamento en un individuo concreto, as como el nivel de los efectos secundarios, en principio, permitir ahorrar dinero y efectos negativos al no suministrar medicamentos a quienes no les serviran. El desarrollo de medicamentos a nivel molecular, especialmente adaptados a diseo gentico de un individuo concreto, permitira avanzar en lo que denominaramos medicina a medida o medicina individualizada. Y por ltimo, sera posible corregir enfermedades mediante la reparacin de tejidos fabricados a partir de a la diferenciacin de clulas madre del propio paciente.
3.2. Estado actual de la ciencia

Sin duda, la secuenciacin del genoma ha significado un importantsimo avance que nos permitir asistir, en los prximos aos, a una autntica revolucin en las tcnicas de diagnstico basadas en el anlisis del ADN, as como en el diseo y desarrollo de nuevos frmacos ms eficaces y seguros. No obstante se debe ser cauto, ya que an queda pendiente mucho trabajo por delante, tanto a nivel de entendimiento de las funciones de los genes y sus relaciones con enfermedades como en el entendimiento de los mecanismos de generacin de protenas y el funcionamiento de stas. En esencia, son muchos interrogantes que hacen dudar de hasta qu punto se podrn satisfacer todas las expectativas creadas, a qu
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precio y con qu celeridad vendrn las innovaciones en el tiempo. En este sentido, el presente apartado pretende describir someramente cul es la situacin actual en la investigacin y desarrollo de la medicina personalizada. Son muchos los descubrimientos y avances que se han hecho en los ltimos siglos, especialmente en el XX, tiles para el desarrollo la medicina personalizada. La gentica clsica, encabezada por Mndel, la teora de la evolucin de las especies de Darwin o la estructura de doble hlice de la molcula de ADN de los cientficos Watson y Crick son conocidos hitos de esta historia. No obstante muchos ms avances, especialmente los realizados en los ltimos aos, orientados en gran medida al desarrollo de tecnologas que han permitido industrializar, escalar, automatizar y abaratar procedimientos de secuenciacin, inicialmente realizados por los cientficos de maneras ms o menos artesanales, han disparado actualmente la velocidad y expectativas depositados sobre este tipo de medicina. Entre ellos cabe mencionar sistemas de simulacin informtica de la estructura genes y protenas, que han permitido el desarrollo de modelos tericos que posteriormente buscar en la naturaleza, o los mecanismos de nanotecnologa, que permiten trabajar a niveles moleculares hace algunos aos inimaginables. Tradicionalmente se ha trabajado de muchas maneras: descubriendo poco a poco genes y protenas, as como su funcin en el organismo, identificando fragmentos de cadenas de ADN que posteriormente se ha averiguado cmo concatenar o hallando fenmenos fsicos y qumicos que han actuado como marcadores de las distintas estructuras con las que hay que trabajar en este campo. Son aspectos que poco a poco se han ido, de alguna manera, sistematizando e incluso industrializando, hasta poder decir que hoy en da se trabaja en cinco aspectos fundamentales o tareas bien diferenciadas en la investigacin, desarrollo y puesta en valor de la medicina relacionada con el genoma: secuenciacin, identificacin de genes, expresin de genes, expresin de las protenas y, por ltimo, identificacin de las funciones de estas ltimas (vase figura).
1
Secuenciacin
2
Identificacin de genes
3
Expresin de genes
4
Expresin de protenas
Identificacin de las funciones de las protenas
Farmacogenmica
Farmacoprotemica
Los tres primeros aspectos se relacionan con el dominio de la farmacogenmica, es decir, la ciencia farmacutica que aprovecha los descubrimientos e investigaciones realizados con genes, mientras que los dos ltimos lo hacen con la ciencia farmacoprotemica , relacionada con las protenas que especifican los genes.
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Aunque existen empresas y laboratorios implicados en tareas e investigaciones relacionadas con cualquiera de estas cinco etapas y, tradicionalmente, se han hecho numerosos descubrimientos aislados que encajaran en cualquiera de estas cinco etapas, es posible decir que, actualmente, la ciencia en general se encuentra bsicamente entre la segunda y tercera fase, es decir, en el anlisis de los genes contenidos en las cadenas de ADN. Para que la medicina personalizada se convierta en una realidad no ser necesario haber avanzado hasta el final de la quinta etapa, sino que podrn obtenerse resultados una vez se obtengan avances significativos en la tercera fase. El avance en el resto de fases permitir aumentar an ms la eficacia de los tratamientos y desarrollar tratamientos enfocados a perfiles ms especficos de la poblacin. Secuenciacin El primer paso ante el genoma consiste en secuenciar, esto es, identificar el orden especfico que las bases nitrogenadas A, G, C, y T ocupan en el ADN tipo de una especie. Es algo as como identificar en qu secuencia estn escritas las letras de un libro, paso indispensable antes de intentar averiguar cmo se deben leer los prrafos y captulos que contiene, y mucho antes de intentar comprender las historias relatadas en l. El Proyecto Genoma Humano (HGP segn sus siglas inglesas) se ha dedicado a la faranica labor de identificar el orden de los 3.000 millones de bases presentes en el ADN humano. Empresas como Celera Genomics o el propio consorcio internacional del Proyecto Genoma Humano han destacado en el desarrollo de tcnicas para el secuenciado de bases, as como para el almacenamiento y el procesado de toda esta informacin. Los avances dependern de la posibilidad de secuenciar el genoma de un organismo concreto (por ejemplo un paciente determinado), en vez del genoma tpico para un individuo representativo genrico. Esto ser posible gracias al desarrollo de tecnologas de secuenciado automtico ultrarrpido, que, entre otras mejoras, permiten un abaratamiento continuo del precio de secuenciado de las bases.
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Evolucion del coste por base secuenciada

$ 2,5
2 1,5 1 0,5 0 1996 1998 2000 2002 2004
La cada continua del coste de secuenciacin es fundamental en las aplicaciones prcticas del Proyecto Genoma Humano. Fuente: Ren Ee Chee; Elaboracin propia.
Identificacin de genes La siguiente tarea consiste en identificar a los genes, unos 25.000 en el genoma humano, contenidos en la cadena de ADN. En esencia los genes son agrupaciones de bases nitrogenadas del genoma que codifican una funcin concreta en el organismo. Es interesante indicar que no todas las bases encontradas en la secuencia de una cadena de ADN pertenecen a genes; de hecho, slo el 3% lo hace, el resto del ADN no especifica ninguna funcin conocida (se conoce por ADN egosta). Muchas son las tcnicas y tecnologas existentes actualmente para la identificacin de genes, desde sencillas tcnicas basadas en la observacin del fenotipo de un individuo, como el color de los ojos o la presencia de una enfermedad hereditaria, hasta complejos mecanismos de anlisis a nivel molecular. Describir estos mecanismos se sale fuera del alcance del presente informe. Diferenciacin de la expresin de los genes Se denomina expresin de un gen al proceso por el cual la informacin codificada en un gen se convierte en estructuras presentes y operativas en una clula. Su conocimiento, es decir, saber cmo funcionan y se manifiestan los genes, constituye el siguiente reto en el anlisis de la medicina personalizada.
Mis notas
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Se trata de un importante avance sobre el punto anterior, ya que se trata no slo de averiguar dnde se sita un gen y qu secuencia de bases lo forma, sino tambin de empezar a comprender su funcin, cmo y dnde se activa, qu produce su mal funcin, qu tipos de mutaciones se pueden producir, etc. Se est en el dominio de la farmacogenmica, con el surgimiento de los primeros principios moleculares tiles para fabricar medicamentos destinados a perfiles genticos determinados, donde empresas como Millenium Pharmaceuticals, Curagen, Sangamo, Gene Logic, Quark, y algunas ms estn realizando un importante esfuerzo en el desarrollo y comercializacin de aplicaciones prcticas de estas tecnologas. Diferenciacin de la expresin de las protenas Al final, la funcin bsica del gen es codificar una protena. Por tanto, el siguiente paso es entender qu protenas se fabrican y para qu. Se trata de un reto complejo tanto a nivel molecular como de tratamiento de la informacin, dado que en este caso ms de veinte aminocidos se combinan formando millones de estructuras moleculares conocidas por protenas, con propiedades complejas: diferentes entre s, tridimensionales, con pliegues, propiedades especiales de adyacencia y agregacin. Protenas cuyo exceso, defecto o mala formacin son responsables de todo tipo de enfermedades. La bsqueda de soluciones farmacolgicas derivadas de estas investigaciones nos sitan al inicio de la farmacoprotemica en la que empresas como Vertex, Praecis, Abgenix o Medarax se destacan por su trabajo relacionado con este punto. Identificacin de las funciones de las protenas Se trata de la fase ms avanzada, en la que la comprensin de la funcin de la protena es completa, en la que es posible activar y desactivar genes, diferenciar clulas a partir de clulas madre, facilitar o impedir la produccin de protenas, crear tejidos, disear terapias genticas, etc.
3.3. Estado actual de la tecnologa

El proyecto de secuenciacin completa del genoma humano, as como las mltiples aplicaciones que ya hoy en da se le estn dando a los avances en el campo de la gentica, ha permitido el desarrollo de toda una industria de proveedores de soluciones tecnolgicas, tcnicas y procedimientos que proporcionan una plataforma fundamental tanto para la industria farmacutica como biotecnolgica, que sern las encargadas del desarrollo de frmacos y tratamientos adaptados al perfil gentico de las personas.
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El presente apartado pretende acercar al lector a los principales grupos de tecnologas actualmente implicadas en los desarrollos relacionados con la investigacin del genoma, sin pretender siquiera abarcar completamente los distintos tipos de tcnicas actualmente disponibles. Bioinformtica Los 3.000 millones de bases que conforman el genoma humano o los 25.000 genes que codifican protenas del genoma dan una idea de la cantidad de informacin que se hace necesario almacenar y analizar. De ello se derivan muchos problemas de clculo computacional elevado, como identificar determinadas secuencias, repeticiones u otras estructuras dentro de una cadena de ADN que nos permitan recomponer el enorme rompecabezas surgido de la identificacin de miles de fragmentos de ADN en distintos experimentos o predecir la estructura tridimensional y las propiedades que tendr la molcula de una protena concreta especificada por un gen o grupo de ellos. Por tanto, ha sido necesario desarrollar toda una rama nueva de la informtica, a la que se le denomina bioinformtica , que agrupa multitud de tcnicas y soluciones desarrolladas en muchas ocasiones ad hoc para problemas muy concretos, entre las que se encuentran herramientas de software de visualizacin, simulacin y prediccin de estructuras moleculares, de concatenacin de trozos de ADN, sistemas de almacenamiento y recuperacin de datos genticos, etc. En los ltimos aos, adems, se ha producido una explosin la informacin gentica al alcance del pblico, sobre todo en la propia Internet, que ha implicado el desarrollo de un nuevo conjunto de herramientas para recuperar y analizar convenientemente los datos disponibles. Secuenciadores El descubrimiento, en 1983, de la reaccin en cadena de la polimerasa o PCR3 constituy un avance fundamental en la secuenciacin de las bases de cidos nucleicos que se alinean formando la estructura del ADN, es decir, la identificacin de cul es el orden que ocupan las sobradamente conocidas bases A, C, T, G en el genoma, as como en el entendimiento de esta estructura. Se trata de un proceso qumico por el cual se realizan mltiples copias de una molcula de ADN o porcin especfica de sta, provocando, en cierta manera, una amplificacin de la muestra a niveles macroscpicos y, por tanto, observables y medibles con los instrumentos disponibles en el laboratorio.
3. Del ingls Polymerase Chain Reaction
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Otro avance importante en este sentido se realiz entre 1985 y 1991 con la invencin del secuenciador de florescencia automatizado de ADN (automated fluorescence DNA sequencer ), a partir del cual se han ido desarrollando posteriormente otras tcnicas ms avanzadas como el slab gel o secuenciadores basados en capilaridad. Estas tecnologas se apoyan en mecanismos que permiten conseguir fluorescencias en las molculas de ADN que son detectadas por un chip sensible a este tipo de radiacin luminosa, que identifica automticamente el orden de la secuencia de bases nucleicas encontradas. Biochips Un biochip es un dispositivo que implementa una coleccin de tests miniaturizados de laboratorio que se repiten en una matriz ( microarray ) capaz, a partir de una pequea porcin de ADN, de realizar miles de anlisis al mismo tiempo y de detectar, por ejemplo, la presencia de diferentes genes simultneamente. Empresas como Affymetrix, Orchid Bioscience e, incluso, la compaa Motorola estn aprovechando las posibilidades que ofrecen la produccin y aplicacin de biochips . Tecnologas para el futuro Un descubrimiento cientfico de un marcador, fenmeno fsico, qumico o biolgico que describe un fenmeno que nos permite conocer ms sobre la estructura biolgica de genes y protenas es seguido normalmente de una automatizacin, industrializacin y abaratamiento del procedimiento realizado por avances tecnolgicos, que, a su vez, producen nuevos avances en la ciencia permitiendo nuevos descubrimientos.
Ciencia
Tecnologa
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Muchos son los ltimos avances en los diferentes campos tiles para el desarrollo de soluciones mdicas y farmacolgicas basados en descubrimientos sobre el funcionamiento del genoma. Entre ellos se encuentra la aplicacin de la espectroscopia de masas para acelerar los procesos de separacin, anlisis y adquisicin de datos de secuencias de ADN. Igualmente, el desarrollo de los anlisis integrados en chips, tal como se han descrito en el punto anterior, promete constituir una rama de la tecnologa por explosionar en los prximos aos. La disminucin del tamao de las muestras necesarias para un anlisis y el incremento de la velocidad de stos hasta el punto que se conviertan en avances tiles para el diagnstico de enfermedades son tambin aspectos que marcan la evolucin futura de todas estas tecnologas y descubrimientos. Para poder llevar estas tecnologas del laboratorio a los hospitales es sin duda necesaria la simplificacin de los procedimientos implicados, as como su automatizacin, industrializacin y abaratamiento por medio de mquinas automticas y de sencillo mantenimiento.
3.4. Ejemplos prcticos

La clnica Mayo La prestigiosa clnica de salud Mayo, en Estados Unidos, con su modelo caracterstico de atencin al paciente con un enfoque integral, es una de las pioneras en la utilizacin de la informacin del genoma en sus anlisis de pacientes. Esta clnica ha venido realizando tradicionalmente complejas correlaciones entre pacientes, diagnsticos y resultados de laboratorios clnicos, a los que est aadiendo informacin gentica del individuo analizado. El objetivo de Mayo es, sobre todo, permitir al mdico determinar virtualmente cmo va a responder un paciente a un tratamiento concreto basndose en su perfil gentico y excluir medicinas con posibles efectos adversos antes de comenzar el tratamiento real. En esta lnea, Mayo firm, en 2002, un acuerdo con IBM para desarrollar una gran base de datos genticos que permita facilitar a los investigadores del centro un acceso ms rpido tanto a informacin del genoma como de pruebas clnicas y de laboratorio. El principal objetivo que se persigue es la mejora de los diagnsticos, la identificacin de los procesos ms adecuados y el diseo de tratamientos ms efectivos.
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Un medicamento genmico: Herceptin Roche fue la primera compaa en lanzar un medicamento desarrollado para un perfil gentico determinado, el Herceptin. Este medicamento va destinado a aproximadamente un 30% de las mujeres con cncer de mama metastsico, el cual se desarrolla por sobreproduccin de las protenas necesarias para el crecimiento y la divisin celular, en este caso por la sobreexpresin de la protena HER2. El Herceptin es un anticuerpo monoclonal que est diseado especficamente para reconocer y unirse a las protena HER2, impidiendo que sta cause un crecimiento excesivo de clulas cancerosas y ayudando al sistema inmunolgico a combatir el cncer.
3.5. Contexto de desarrollo de la medicina personalizada

Tras mostrar cual es el grado de desarrollo actual de la medicina personalizada y de las tecnologas que la hacen posible, interesa ahora conocer cul es el contexto en el que sta se produce y cules las posibles implicaciones para los principales actores relacionados con ella. Se dejar para el captulo siguiente la aportacin concreta que hace el FTF acerca de los escenarios y principales implicaciones futuras, as como las consecuencias ms inmediatas de los actuales desarrollos en este campo. Cadena de valor del sector sanitario Para poder evaluar y entender ms en detalle el desarrollo e impacto de la medicina personalizada es importante enmarcarla dentro del entorno en el que se producir y concretamente a travs de la cadena de valor del sector sanitario. Tal como muestra la siguiente figura, est compuesta por las siguientes actividades/participantes:
Mis notas
TECPROs
DEVCOs
PSASs
Prescriptor Asegurador Paciente
Regulador
Como puede verse los principales eslabones de la cadena son los siguientes:
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Regulador. Es el primer elemento de la cadena del sector sanitario, ya que marca las reglas del juego en las que se mueve el resto de las actividades de la cadena de valor. En este caso, se ha considerado oportuno su consideracin dada la elevada importancia de la regulacin en el sector. En esta categora entran tanto los gobiernos y organizaciones pblicas internacionales como las agencias reguladoras encargadas de la aprobacin de nuevos medicamentos (por ejemplo, la FDA en EE.UU y la EMEA en Europa). Proveedores de tecnologa (TECPROs). Son aquellas empresas que proporcionan la tecnologa necesaria tanto para el desarrollo de medicamentos como para el desarrollo del resto de actividades de la cadena de valor. La elevada importancia de la tecnologa para el desarrollo de la medicina personalizada, incluyendo nuevos campos como la bioinformtica, hace que estos proveedores puedan incrementar su importancia en los prximos aos. Industria farmacutica y biotecnolgica (DEVCOs). Son las compaas que desarrollan y proveen los frmacos y similares que permiten al resto de los elementos de la cadena suministrar los tratamientos adecuados a los pacientes. Dichos frmacos tienen que cumplir los requisitos necesarios que las agencias reguladoras establecen para poder ser comercializados. Proveedores de servicios de asistencia sanitaria (PSASs). Son los encargados de proporcionar, en ambulatorios u hospitales, las pruebas de diagnstico y los tratamientos preventivos o curativos necesarios a las personas que sufren o tienen probabilidad de sufrir alguna dolencia o enfermedad. Generalmente, los servicios de asistencia sanitaria han estado ms enfocados a la curacin que a la prevencin, aunque se observa un cambio de tendencia que es ms acentuado en pases como EE.UU. Prescriptor. Aunque el papel de prescriptor de los tratamientos mdicos adecuados a un paciente podra incluirse dentro del eslabn anterior de la cadena, se ha considerado oportuna su separacin al constituir uno de los eslabones que puede ser ms afectado por el desarrollo de la medicina personalizada. Hasta la fecha, este papel ha sido realizado mayoritariamente por los mdicos.
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Aseguradoras. Son las entidades que proporcionan el servicio de cobertura del riesgo de enfermedad de sus clientes. Se trata de un papel que es realizado tanto por el sector pblico como por el privado. En el caso del sector pblico, ste es el principal papel que ejerce, dado que, a travs de las cuotas de impuestos los ciudadanos pueden acceder a servicios sanitarios ms o menos amplios en funcin del pas. El hecho que en algunos pases, como, por ejemplo, Espaa y otros pases europeos, se ofrezca adicionalmente el servicio de asistencia sanitaria constituye una integracin vertical adicional no necesaria para la prestacin del servicio de salud universal, ya que el sistema podra reembolsar los gastos mdicos (estableciendo reembolsos mximos por tipo de asistencia sanitaria) cargados a los pacientes en clnicas privadas. Paciente. El usuario final de toda la cadena; adems, es un participante activo de la misma asumiendo a veces roles de otros elementos de la cadena como sucede en el fenmeno relativamente extendido de la automedicacin. De acuerdo al mbito del informe, a continuacin se analizar ms en detalle el contexto de desarrollo de la medicina personalizada en las cuatro reas que abarca el ejercicio de reflexin del FTF: (1) Industria farmacutica y biotecnolgica. (2) Sistemas de salud pblicos. (3) Aspectos sociales. (4) Otros sectores afectados. Adicionalmente, para el anlisis del contexto se ha aadido un apartado especfico sobre el entorno legal, dada su especial relevancia para este tema.
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La industria farmacutica y biotecnolgica Dentro de los mltiples aspectos que afectan a esta industria, el informe se centra en las reas consideradas ms relevantes desde de los objetivos del FTF y de la medicina personalizada; concretamente, en la evolucin reciente del sector, los posibles cambios en la rentabilidad de los medicamentos y los posibles modelos de negocio que surgen en respuesta al nuevo entorno. Evolucin reciente del sector4 La industria farmacutica ha experimentado un enorme desarrollo durante la segunda mitad del siglo pasado, con un gasto en productos farmacuticos que ha crecido de aproximadamente 60 millardos de dlares (el 0,8% del PIB en el caso de los pases de la OCDE) a principios de la dcada de los ochenta hasta superar los 350 millardos de dlares (el 1,4% del PIB en el caso de los pases de la OCDE) en 2002. Slo en Espaa, la industria farmacutica, segn datos de Farmaindustria, empleaba en 2002 a cerca de 40.000 personas. Dicha evolucin se ha basado principalmente en el desarrollo de los medicamentos blockbuster , que son aquellos que facturan anualmente ms de 1.000 millones de dlares. Estos medicamentos se han desarrollado bajo el paradigma de la bsqueda de medicamentos eficaces y con pocos efectos secundarios para la mayora de la poblacin que sufre una determinada enfermedad ("un medicamento para todos"). Durante los ltimos aos se ha podido observar un agotamiento de dicho modelo, lo cual se ha manifestado de la siguiente forma: Un importante y continuado descenso del nmero de medicamentos desarrollados. En la siguiente ilustracin se muestra el nmero de nuevos compuestos presentados para aprobacin de la FDA en los ltimos aos y en ella claramente se puede apreciar la tendencia descendente. Diferentes factores influyen en el descenso, entre los cuales uno de los principales es la creciente dificultad de encontrar nuevos frmacos que sean eficaces y seguros para una mayora muy amplia de la poblacin. A este descenso se pueden aadir los casos de retirada del mercado (con su posterior reintroduccin sujeta a restricciones) de medicamentos recientemente aprobados, como es el caso de los inhibidores del COX-2 (Bextra, Celebrex y Vioxx), debido a los graves efectos secundarios causados a una parte de los pacientes a los que se haban suministrado estos frmacos.
4. Este apartado pretende proporcionar el contexto del sector desde el punto de vista de las reas en las que la medicina personalizada puede tener ms impacto. Un estudio completo de diagnstico estratgico y competitivo de la industria requerira un informe especfico dedicado enteramente a tal efecto.
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Nmero de frmacos presentados a aprobacin

110 90 70 50 30 10 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Nuevas entidades moleculares Nuevas licencias biolgicas
Fuente: FDA; Elaboracin propia
Un notable incremento de los costes de desarrollo de un nuevo medicamento. En contraposicin al descenso de frmacos desarrollados, el siguiente grfico muestra que el total de gasto en I+D de las empresas farmacuticas se ha multiplicado por ms de 3 en los ltimos aos llegando a niveles de unos 30 millardos de dlares en 2002, lo que implica un crecimiento medio anual por encima del 10% y un coste medio de desarrollo por frmaco de ms de 800 millones de dlares. Como dato que hay que aadir, la duracin media del desarrollo de un nuevo frmaco se sita en la actualidad cerca de los 15 aos.
Total gasto en I+D de las empresas farmaceticas

35
Millardos de dlares
25
+3 +3x x
15
5 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
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Limitada eficacia de los medicamentos as como elevado impacto de los efectos secundarios causados por los mismos. Las valores ms altos de eficacia para la mayora de las enfermedades no alcanzan el 100%, y como se puede observar en la ilustracin que figura a continuacin, la eficacia de los medicamentos que tratan algunas enfermedades relativamente frecuentes no supera el 60-70%. Estos niveles de eficacia tampoco parecen mejorar con los medicamentos de nueva generacin, como es el caso de nuevas evoluciones de estatinas (eficacia global entre el 30 y 70%5), o los antipsicticos y antihipertensivos que, pese a no ofrecer mejoras claras de eficacia, se sitan entre los 15 medicamentos que ms cuestan al Sistema Nacional de Salud espaol. Reforzando el punto anterior, se halla el elevado impacto tanto humano como econmico de los efectos secundarios, con una estimacin anual en EE.UU. de ms de 2 millones de ingresos hospitalarios y un coste superior a los 100 millardos de dlares (alrededor del 1% del PIB de ese pas) causados por los mismos.
Eficacia en terapias actuales Porcentajes

Epilepsia 70%
Hipertensin
65%
+
Depresin 60%
Mis notas
Diabetes Artritis reumatoide Alzheimer 30%
Fuente: Jain PharmaBiotech; Elaboracin propia
>2 millones de hospitalizaciones y >100 millardos de dlares de coste anuales causados por efectos secundarios en EEUU
55%
50%
La respuesta de la industria farmacetica La principal respuesta de la industria farmacutica tradicional en este entorno ha sido un proceso de consolidacin que, a travs de un elevado nmero de grandes fusiones o adquisiciones (muchas de ellas con valores superiores a los 50 millardos de dlares), ha aumentado la cuota de mercado de las 10 mayores empresas del sector de un 36% a un 53% en el periodo 1996-2002. Ejemplos destacables de este proceso han sido las fusiones de Astra y Zeneca en 1999 (operacin valorada en 36 millardos de dlares), la adquisicin por 90 millardos de dlares de Warner-Lambert por Pfizer en 2000 y la fusin del grupo resultante con Pharmacia en el 2002, la fusin de Glaxo Wellcome
5. "Gasto en medicamentos e innovacin teraputica". Butllet Groc, volumen nmero 17.
41
con Smithkline en 2000 (valorada en 74 millardos de dlares) y la ms reciente adquisicin de Aventis por Sanofi por un valor de unos 70 millardos de dlares.
Principales empresas del sector farmacutico

% sobre el total de ventas del sector
1996
Empresa Empresa
Millardos de dlares
2002
Facturacin n Empresa Empresa
Millardos de dlares
Facturacin
1. Glaxo Wellcome 2. Merck & Co 3. Novartis 4. Bristol-Myers Squibb 5. Hoechst Marion Roussel 6. Roche 7. Pfizer 8. American Home Products 9. SmithKline Beecham 10. Johnson & Johnson
13.026 11.617 9.858 8.702 8.652 8.462 8.188 7.924 7.431 7.188
1. Pfizer / Pharmacia 2. GlaxoSmithKline 3. Merck & Co 4. AstraZeneca 5. Johnson & Johnson 6. Aventis 7. Bristol Myers Squibb 8. Novartis 9. F. Hoffman - La Roche 10. Wyeth
42.281 26.979 21.631 17.481 17.151 15.705 14.705 13.497 12.630 12.387
Fuente: Scripts Pharmaceutical Company League Table; Elaboracin propia
Evolucin de la cuota de mercado de las 10 principales empresas del sector farmacutico.

Porcentaje sobre el total
48% 36% 31% 53%
1982
1996
2000
2002
Fuente: Scripts Pharmaceutical Company League Table; Elaboracin propia
Este proceso de consolidacin ha permitido a las empresas farmacuticas aumentar significativamente sus presupuestos de I+D, pero, a pesar de ello, no han logrado incrementar sus resultados significativamente. Esto ha provocado que la evolucin burstil del sector haya tenido, tal como muestra la siguiente ilustracin, una evolucin peor que la media del mercado durante los ltimos tres aos. Durante este periodo, mientras que el mercado ha tenido una revalorizacin cercana al 6%, el sector farmacutico ha experimentado un retroceso cercano al 20%. En cambio, las empresas
42
biotecnolgicas (los nuevos entrantes en el mercado), pese a que tampoco han superado la rentabilidad del mercado, han experimentado una mejor evolucin burstil que las farmacuticas tradicionales por lo que parecen disfrutar de mayor confianza por parte del mercado de capitales, sobre todo en el ltimo ao y medio, en el que la evolucin burstil de estas ltimas ha superado ampliamente a las farmacuticas.
Evolucin de la cotizacin burstil de las empresas farmacuticas

Enero 2002 = 100%
120 110 100 90 80 70 60 50 40
S&P 500 S&P 500
AMEX AMEX Biotechnology Index Index
AMEX AMEX Pharmaceutical Index Index
2002 2002
2003 2003
2004 2004
2005
2005
Fuente: Yahoo Finance; Elaboracin Propia
Cambios en la rentabilidad de los medicamentos Dentro del contexto mencionado anteriormente, la medicina personalizada va a tener un claro impacto en la rentabilidad de los medicamentos, ya que va a afectar al tamao de mercado, al nivel de precios y a los costes de desarrollo de aqullos. La rentabilidad futura influir en la evolucin de las cuentas de resultados y cotizaciones burstiles de dichas compaas, as como en el esfuerzo en desarrollo de nuevos medicamentos y en el nivel de aparicin de nuevos competidores. Tamao de mercado El principio bsico de la medicina personalizada se basa en adaptar los frmacos y tratamientos a perfiles genticos e, incluso, llegar a individualizarlos como en el caso de tratamientos con clulas madre.
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Consecuentemente, el tamao de mercado de los nuevos compuestos farmacuticos ser ms reducido que el de los actuales, por ejemplo un 25% del actual si se producen 4 medicamentos para una misma enfermedad orientados a 4 perfiles genticos diferentes6 . A su vez, los medicamentos ya existentes irn viendo como su mercado se reduce conforme se vayan desarrollando nuevos medicamentos farmacogenmicos que mejoren la eficacia en determinados segmentos de la poblacin. Adems de lo anterior hay que tener en cuenta el posible impacto sobre el mercado global de cada enfermedad, ya que, mientras que ste podra aumentar al incrementarse el nmero de personas para las cuales los medicamentos son eficaces y seguros, la mayor eficacia de los medicamentos tambin podra reducir las cantidades necesarias para la curacin. Todo ello presenta nuevas oportunidades y amenazas para la industria. Oportunidades porque permite capturar parte de esos mercados a travs del lanzamiento de nuevos frmacos y desarrollar nuevos mercados para los que no existan medicamentos eficaces bajo el enfoque de desarrollo actual. Las amenazas surgirn porque los medicamentos actuales de numerosos laboratorios perdern mercado, lo que impactar negativamente en la cuenta de resultados de la empresa que los produce y comercializa en la actualidad. Nivel de precios No hay duda sobre que los nuevos medicamentos ofrecern una propuesta de valor superior a los pacientes (y a los sistemas de salud pblicos) debido a su mayor eficacia y a sus menores efectos secundarios. La posible traduccin de esta propuesta de valor en precios ms elevados es un tema que no est tan claro. Por un lado, al afectar a la salud, sobre todo en enfermedades de difcil curacin o crnicas, la demanda puede ser extremadamente insensible al precio lo que facilitara alzas de precios. Por otro, la enorme presin de precios ejercida por los sistemas sanitarios pblicos podra dificultar estas posibles subidas. Costes de desarrollo
6. Tal como se ha explicado con anterioridad tambin podra considerarse con el descubrimiento de 4 enfermedades diferenciadas. En cualquier caso, el efecto es el mismo, ya que donde antes un frmaco cubra toda la poblacin, ahora existen 4 frmacos que cumplen ese cometido.
Para entender mejor la influencia del nuevo paradigma en los costes de desarrollo, la ilustracin a continuacin explica brevemente el proceso previo al lanzamiento de un nuevo frmaco. Como se puede observar en ella, la etapa que ms tiempo y recursos consume es la tercera, ya que requiere la realizacin de un elevado nmero de pruebas para asegurar la eficacia y la falta de efectos secundarios para la mayora de la poblacin. El hecho de que los nuevos desarrollos vayan orientados a perfiles
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genticos determinados, reduce significativamente el nmero de pruebas necesarias con lo que disminuyen la duracin y coste de esa fase. A modo de ejemplo, el incremento de un 20% a un 25% en la tasa de respuesta en las fases experimentales, fruto de una mejor segmentacin de los pacientes, puede reducir la muestra necesaria en cerca de un 50%, lo que implicara una reduccin de costes superior a los 100 millones de dlares. En el mismo sentido, la capacidad de mejorar en un 10% la tasa de prediccin de fracasos antes de la fase de pruebas clnicas masivas tendra un efecto en reduccin de costes de alrededor de 100 millones de dlares.
PROCESO DE DESARROLLO DE NUEVOS MEDICAMENTOS

La siguiente ilustracin muestra las principales etapas que atraviesa el proceso de I+D de un nuevo frmaco, hasta que ste tiene la aprobacin para su comercializacin. Para que una molcula se convierta en un medicamento comercializable tiene que cumplir los siguientes requisitos: que sea eficaz, que sea segura y que sea industrializable (esto es conocido en la terminologa de la FDA como "the critical path").
Etapa 1 Etapa 2 DESCUBRIMIENTO FASE ENTIDAD PRECLNICA MOLECULAR
Etapa 3 ENSAYOS CLNICOS
Etapa 4 REVISIN AGENCIAS REGULADORAS
FASE 1 20-100 voluntarios
FASE 3 1000 5000 voluntarios
10.000
250 componentes
5 componentes
FASE 2 100 500 voluntarios
6,5 AOS
7 AOS
1,5 AOS
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Como se puede observar, el proceso consta de 4 etapas principales, tiene una duracin media cercana a los 15 aos y presenta una tasa de xito de un medicamento comercializado por cada 10.000 molculas analizadas. Las etapas son las siguientes: Etapa 1. Sntesis de compuestos con potencial actividad biolgica. Etapa 2. Estudios preclnicos. Estudio del comportamiento real de los compuestos en sistemas enzimticos, en clulas en cultivo y en modelos animales de la enfermedad con el objetivo de comprobar si se adecua al comportamiento previsto. Tambin incluye pruebas toxicolgicas en animales. Esta fase acaba con la peticin al ente regulador del permiso necesario para empezar los ensayos clnicos con seres humanos. Etapa 3. Ensayos clnicos. Consiste en la exposicin controlada de seres humanos al medicamento, con el fin de conocer su eficacia y seguridad. Se va desarrollando en fases (de la 1 a la 3) en las que progresivamente se van exponiendo ms personas al producto a medida que se incrementa el conocimiento sobre su seguridad y potencial actividad. En la fase 3 se compara el nuevo tratamiento con el mejor tratamiento disponible para esa enfermedad. Esta es la etapa ms larga y que ms coste representa (casi el 60% del total) dentro de todo el proceso, ya que requiere la realizacin de pruebas con elevado nmero de pacientes para garantizar que el medicamento ser eficaz y seguro para toda la poblacin. De los medicamentos que entran en esta etapa, slo un 20% conseguir la aprobacin final para ser comercializados. Etapa 4. Revisin por las agencias reguladoras, que evalan la informacin preclnica y clnica disponible sobre el producto. Fundamentalmente, stas se centran en los aspectos de eficacia y seguridad, aunque tambin evalan los aspectos metodolgicos de la investigacin para confirmar que los resultados observados son reales y no se deben a manipulaciones estadsticas. Tras su aprobacin, el producto se puede comercializar en el mbito de esa agencia reguladora (la FDA para los Estados Unidos, la EMEA en la UE).
Mis notas
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Las agencias reguladoras disponen de dos procesos de revisin de los productos presentados, en funcin de atender a necesidades mdicas insuficientemente satisfechas o no. Segn esto, el proceso de revisin es ms rpido e incluso permite emitir aprobaciones condicionales con datos clnicos ms preliminares. La regla de oro de las agencias reguladoras es la valoracin adecuada del balance riesgo/beneficio. Este proceso, que concede la aprobacin como medicamento "hurfano", se aplica en el caso de medicamentos para enfermedades con alto grado de mortalidad, que afectan a un grupo pequeo de la poblacin y para las cuales no existe un tratamiento eficaz. En general, adems de los comentados anteriormente, los principales factores que conformarn el impacto final en costes de desarrollo sern los siguientes: La regulacin de la aprobacin de medicamentos y su impacto en los nuevos desarrollos. El proceso de aprobacin ser muy importante, ya que, si no se cambia el sistema actual ser difcil reducir el tiempo y los costes necesarios para el desarrollo de los nuevos frmacos. Actualmente, las agencias reguladoras estn estudiando cmo se puede flexibilizar el proceso poniendo nfasis en el critical path, que, como se ha indicado anteriormente, se refiere a la evaluacin de la seguridad, la eficacia y la industrializacin de los productos farmacuticos7. Esto da muestra de la preocupacin de la FDA acerca de la disminucin del nmero de compuestos que se presentan a evaluacin, el cual refleja un cierto estancamiento en la innovacin que a la larga puede ser perjudicial para la salud de la poblacin. Asimismo, se est empezando a evaluar el impacto de la genmica en la innovacin y desarrollo de productos farmacuticos8. Una posible va a corto plazo para agilizar el proceso de aprobacin es la consideracin de los nuevos frmacos como medicamentos hurfanos, aunque, como se indica en el proceso de desarrollo de frmacos, slo es vlido para un nmero reducido de enfermedades y pacientes. "Origen" de los nuevos frmacos. En funcin de si los nuevos medicamentos tienen como origen nuevas investigaciones, molculas rechazadas con anterioridad o modificaciones de medicamentos actualmente en comercializacin, el coste del desarrollo podr variar significativamente as como las oportunidades para nuevos
7. http://www.fda.gov/oc/initiatives/ criticalpath/whitepaper.html 8. http://www.fda.gov/cder/ guidance/5900dft.pdf
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entrantes. Por tanto, medicamentos basados en nuevas investigaciones implicarn mayores costos de desarrollo y abrir puertas a nuevos competidores mientras lanzamientos basados en medicamentos rechazados con anterioridad supondrn menores costes y una mayor ventaja competitiva para competidores ya establecidos. Facilidad para encontrar biomarcadores. Los biomarcadores sern la clave que permita asociar tratamientos a perfiles genticos, por lo que sern necesarios tanto para el desarrollo, incluyndolos en la etapa de ensayos clnicos, como para el lanzamiento y correcta administracin de nuevos medicamentos. Segn la disponibilidad de biomarcadores vlidos y la dificultad de encontrar nuevos, los costes de desarrollo de nuevos frmacos pueden evolucionar de forma muy diferente. De nuevo, la regulacin en cuanto al proceso de desarrollo, validacin y utilizacin de biomarcadores tendr una importancia clave en este aspecto. Nuevos modelos de negocio Como se ha visto anteriormente, el hecho de que la medicina personalizada se convierta en una realidad va a provocar una cierta convulsin en los modelos de negocio y cuentas de resultados de la industria farmacutica. Como toda convulsin, se producirn cambios en las estrategias de negocio, al tiempo que habr ganadores y perdedores que cambiarn en parte la estructura y principales protagonistas de la industria. Algunos de los modelos de negocio que pueden implantar las empresas del sector podran ser los siguientes: Mantenimiento en el modelo tradicional. Es posible que algunas empresas decidan no modificar el actual modelo de negocio, mientras observan como evoluciona el desarrollo y aplicacin de la medicina personalizada. En el caso que sta se desarrolle rpidamente, estas empresas se vern posiblemente abocadas a comprar otras compaas que s hayan hecho una apuesta por la nueva medicina. Focalizacin de recursos en investigacin de frmacos genmicos. Las compaas que apuesten por este modelo centrarn la mayora de sus recursos en la investigacin y desarrollo de frmacos y tratamientos orientados a perfiles genticos.
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El principal riesgo que asumirn ser que la medicina personalizada tarde ms de lo esperado en ser una realidad. Claramente, este modelo ser el que seguirn -y, de hecho, estn siguiendo- todos los nuevos entrantes, principalmente empresas biotecnolgicas, que perciban una oportunidad en este cambio de entorno. Modelos de negocio adaptativos. Dada la incertidumbre existente sobre la evolucin del nuevo entorno, numerosas empresas pueden desarrollar estrategias muy adaptativas en funcin de la evolucin del entorno que les permitan tener opciones abiertas en funcin del escenario que finalmente se produzca. Las empresas que opten por este modelo asegurarn su supervivencia siempre que sepan leer bien dicha evolucin, aunque es posible que no sean las que obtengan mejores resultados econmicos en el corto y medio plazo. Fabricantes de genricos. Tal como ha venido ocurriendo en los ltimos aos, una serie de laboratorios se han especializado en la produccin de medicamentos genricos conforme las patentes de stos iban llegando a su fin. Incluso muchos de los grandes laboratorios han desarrollado lneas de genricos para compensar los mayores gastos de I+D incurridos en el desarrollo de nuevos medicamentos. Es posible que este modelo siga en vigor en el futuro, aunque podr aparecer una variante de este modelo basada en el desarrollo de medicamentos genmicos que sean pequeas variaciones de otros ya existentes y que, por tanto, sean ms eficaces para subsegmentos de la poblacin a la cual iba destinada el primer frmaco. Proveedores de servicios integrales de salud . Ante una posible prdida de ingresos debido a la reduccin de mercados de algunos medicamentos blockbuster, algunas de las empresas farmacuticas pueden apostar por integrarse hacia delante en la cadena del valor del sector sanitario con una oferta de nuevos productos o servicios que las convierta en proveedores de servicios integrales de salud. Modelos colaborativos. Ante la diversidad de posibles estrategias y la complejidad del nuevo entorno, es posible que muchas empresas decidan colaborar de acuerdo con sus capacidades clave. Por ejemplo, nuevas empresas biotecnolgicas pueden especializarse en el desarrollo de nuevos frmacos genmicos, mientras las empresas farmacuticas
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tradicionales podran utilizar sus amplias redes comerciales para su distribucin y comercializacin. Los sistemas sanitarios pblicos El gasto sanitario 9 ha experimentado un fuerte crecimiento en los ltimos 10-15 aos en los que su importancia relativa en el PIB ha crecido en uno o ms puntos porcentuales en los diferentes pases de la OCDE. Esta tendencia se ha acelerado en los ltimos 2-3 aos, lo que ha llevado al gasto sanitario a alcanzar en 2002 niveles de cerca del 15% del PIB en EE.UU., del 8,5% en los pases de la Zona Euro y del 7,6% en Espaa. En trminos de gasto per cpita, esto significa unos 1.700 dlares por persona y ao en Espaa, cerca de 3.000 dlares en pases como Francia y Alemania y por encima de 5.000 dlares en EE.UU.
Importancia del gasto sanitario

Porcentaje sobre PIB
11,9% 13,3% 13,1% 14,6%
7,4%
8,1%
8,1%
8,5% 6,7%
7,6%
7,5%
7,6%
1990
1995
2000
2002
1990
1995
2000
2002
1990
1995
2000
2002
EE.UU
Zona Euro
Fuente: OCDE; Elaboracin propia
Espaa
9. Todos los datos de gasto sanitario que se muestran en este apartado han sido obtenidos de las estadsticas publicadas por la OCDE y utilizando medias lineales de pases cuando se proporcionan datos agrupados. Los datos de gasto comparativo estn ajustados en funcin de la paridad del poder adquisitivo.
Si se observa la evolucin del gasto por categoras, se puede ver como el gasto farmacutico ha crecido por encima de la media, ganando peso sobre el total de gasto. Aun as, se observa una cierta disparidad entre el peso de dicho componente en Espaa (ms del 20%) con el que tiene en otros pases europeos (15%) y EE.UU. (cerca del 13%). En cambio, los gastos de atencin sanitaria, que suponen algo ms del 70% del total (un poco menos en Espaa), han retrocedido en trminos relativos sobre el total del gasto, aunque han seguido creciendo en trminos absolutos y, salvo en Espaa, en porcentaje sobre el PIB.
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Dentro de la atencin sanitaria, se observa, en general, un ligero ascenso relativo del gasto de atencin ambulatoria y domiciliaria que ha sido contrarrestado por un descenso en trminos relativos del gasto de atencin hospitalaria. Los descensos del gasto hospitalario se han producido tanto a consecuencia de una reduccin de causas de hospitalizacin1 0 como a un recorte de los periodos medios de hospitalizacin, que han pasado en los pases de la OCDE de 15 a 10 das en los ltimos 10 aos. Esto ha provocado una reduccin del nmero de camas hospitalarias por mil habitantes de los pases de la OCDE, excluyendo aquellas dedicadas a tratamientos de larga duracin, desde 4,8 en 1990 hasta 4 en el ao 2000. La suma del resto de partidas que componen el gasto sanitario, que suponen entre un 10% y un 15% del gasto sanitario, tambin ha incrementado ligeramente su peso.
Estructura del gasto sanitario

Porcentaje sobre el total del gasto
Productos Farmaceticos
13,0
Mis notas
Atencin sanitaria
11,4 10,7 12,5 12,2 9,4
Otros
10,0 10,9
13,1
13,3
13,5
77,8
78,0
74,8
73,7
74,3
74,5
72,5
72,6
71,4
68,7
67,6
9,2 1990
8,9 1995
11,9 2000
12,8 2002
14,3 1990
14,8 1995
15,0 2000
15,2 2002
19,2 1995
21,3 2000
21,5 2002
EE.UU
Zona Euro
Espaa
10. Por ejemplo, en caso de intervenciones quirrgicas menores ya no es necesaria hospitalizacin, salvo en contadsimas ocasiones.
En cuanto a la financiacin de los sistemas sanitarios, se puede apreciar como en la Europa continental aproximadamente el 75% del coste es asumido por el sector pblico mientras este porcentaje desciende en EE.UU. hasta niveles cercanos al 50%. Tambin se puede apreciar en la siguiente ilustracin una tendencia ligeramente descendente en cuanto a participacin del sector pblico en Europa, mientras que se observa una tendencia ligeramente creciente en EE.UU. Como consecuencia de los fuertes incrementos del gasto y de la elevada participacin del sector pblico en ellos, los sistemas sanitarios pblicos han experimentado fuertes problemas de financiacin
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que siguen abiertos. Tal es el caso de Espaa, donde recientemente algunas comunidades autnomas han comenzado a utilizar un nuevo impuesto sobre carburantes para financiar el dficit del sistema sanitario pblico. En el caso de EE.UU., esta evolucin negativa se enmarca dentro del contexto de la reforma del sistema sanitario pblico (conocida como MMA o Medicare Modernization Act), que tiene como objetivo mejorar las prestaciones del sistema, principalmente a las personas mayores, al tiempo que intentar frenar la escalada del gasto sanitario en ese pas. En el mbito de las prestaciones, se mejorar la cobertura de medicamentos para el segmento de edad avanzada, lo que implicar una mayor presin en precios para aquellas farmacuticas que quieran que sus productos estn dentro de la lista de productos cualificados. Por su parte, en lo relativo a reduccin de costes, se tomarn, entre otras, medidas tales como que el sistema publico retribuya al sistema sanitario en funcin de la calidad del resultado y no slo en funcin del nmero de tratamientos, el fomento de creacin y uso de las "Cuentas Salud" (HSAs o Health Saving Accounts, tal como se describen en puntos posteriores) y la negociacin conjunta de primas de seguros de salud para pequeas empresas (para cobertura de sus empleados).
Importancia de la financiacin pblica

77% 75% 75% 75% 79% 72% 72% 71%
40%
45%
44%
45%
1990 1995
2000 2002
1990 1995 2000 2002
1990 1995 2000 2002
EE.UU
Zona Euro
Espaa
Dentro de este contexto, el desarrollo de la medicina personalizada puede tener un impacto sustancial en la evolucin del gasto sanitario, as como en sus necesidades de financiacin a corto, medio y largo plazo. Concretamente, podr tener las siguientes repercusiones:
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Gasto farmacutico. Tal como se comenta en el apartado anterior, es posible que el precio de los productos farmacuticos experimente un alza, lo que provocara que el gasto farmacutico se incremente en trminos relativos al PIB. Gastos de atencin sanitaria. La implantacin de la medicina personalizada puede contribuir, en principio, a la reduccin de estos costes, que, como se ha mostrado anteriormente, son el mayor componente del gasto. As, la mayor eficacia y los menores efectos secundarios pueden reducir los costes de hospitalizacin, adems de reducir, por ejemplo, el nmero de intervenciones quirrgicas gracias a mejores tratamientos preventivos y curativos. No obstante, el mayor envejecimiento de la poblacin y los posibles cambios en sus hbitos podran contrarrestar total o parcialmente los efectos anteriores. Otros gastos. En esta partida se puede incluir el impacto que puede representar los nuevos anlisis para hallar el genoma de una persona. A modo ilustrativo, y suponiendo un coste de 1.000 Euros por persona, el coste de analizar el genoma de un 15% de la poblacin espaola anualmente podra representar ms de 6.000 millones de Euros o, lo que es lo mismo, aproximadamente el 0,8% del PIB espaol. Por ejemplo, partiendo de la hiptesis de que se analiza el genoma de un 15% de la poblacin anualmente, de una reduccin de los costes de tratamiento sanitario del 10% para la poblacin que recibe tratamientos de medicina personalizada y de un incremento de precio del 20% para los nuevos medicamentos farmacogenmicos, el gasto sanitario espaol podra pasar, tal como se muestra en la siguiente ilustracin, del 7,6% al 8,2% en 3 aos y luego descender hasta al 7,3% en 10 aos. En cambio, si la reduccin de los costes de tratamiento sanitario ascendiera hasta el 15% (en lugar del 10%), el gasto sanitario total bajara respecto al escenario base hasta un 8,1% y un 7,1% del PIB en 3 y 10 aos respectivamente, mientras que si lo que se produjera fuera un incremento del precio de los nuevos medicamentos del 25% (en lugar del 20%) el gasto total ascendera a un 8,3% y un 7,5% del PIB respectivamente.
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Posibles escenarios de evolucin del gasto sanitario en Espaa. Porcentaje sobre el PIB
Incremento precio Nuevos medicamentos del 25% 8,3% 7,6% 7,4% Actual 3 aos 8,1% Actual 3 aos 10 aos 7,6% 7,1% 10 aos 8,3% 7,6% 7,5%
Anlisis genoma: 15% poblacin anual Incremento precio nuevos medicamentos en un 20% Reduccin 10% costes sanitarios para personas con nuevos tratamientos Hiptesis
Reduccin 15% costes sanitarios Actual 3 aos 10 aos
De acuerdo con los escenarios anteriores, lo que s parece deducirse es la posibilidad de un incremento del gasto total sanitario a corto plazo, lo que lleva a la pregunta de si los sistemas pblicos asumirn ese aumento del gasto, o si por el contrario ser el sector privado quien se beneficie de ese aumento. Aunque el sector pblico tiene un claro incentivo a la reduccin del coste sanitario a medio plazo, las posibles tensiones en su presupuesto pueden impedir inversiones a corto plazo, sobre todo cuando los posibles retornos (econmicos y sociales) exigen un periodo ms largo que una legislatura poltica. Por tanto, el conocimiento de la evolucin y estructura del gasto sanitario futuro es un factor clave tanto para entender las posibles tensiones de financiacin de los sistemas pblicos como para poder averiguar posibles oportunidades de negocio para el sector privado, sobre todo para proveedores de servicios de asistencia sanitaria y la industria aseguradora. Aspectos sociales Entre los aspectos sociales relacionados con la medicina personalizada se ha querido destacar dos temas principales, como son la salud y calidad de vida, por una parte, y aspectos ticos y morales, por otra.
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Salud y Calidad de Vida Desde el punto de vista de la salud, las ltimas dcadas han sido testigo de la erradicacin de muchas enfermedades as como, tal como se muestra en el siguiente grfico, un claro avance en la esperanza de vida, principalmente, de los habitantes de los pases desarrollados donde ha pasado de 68 a cerca de 78 aos en los ltimos 40 aos. Todo esto se ha producido gracias a mltiples factores entre los cuales figura, tal como se muestra en ese mismo grfico, de forma destacada la medicina y sus avances. Como consecuencia, la mejora de la esperanza de vida ha sido motivada ms por la reduccin de la mortalidad infantil y de personas de mediana edad que por aumentar la "longevidad mxima", ya que la esperanza de vida de personas de 80 aos se ha visto aumentada en menos de dos aos en ese mismo periodo de tiempo.
Evolucin de la esperanza de vida Paises de la OCDE. Nmero de aos Mortalidad por enfermedades Paises de la OCDE. Muertes /100.000 habitantes
+9,2 aos 70,5 72,9 75,1
77,6
1.100
1.047
- 39% 898 792 675
68,4
1960
1970
1980
1990
2002
1960
1970
1980
1990
2002
Sin embargo, este avance no ha significado en muchos casos una clara mejora de la calidad de vida a la vez que debido al mayor envejecimiento de la poblacin hemos sido testigos del desarrollo y aparicin de enfermedades que hasta ahora tenan un papel nulo o secundario como por ejemplo el Alzheimer. Unido a los dos aspectos anteriores, estamos viviendo el impacto creciente de enfermedades de las cuales an no existe una solucin eficaz para su curacin, como es el caso del cncer y del SIDA.
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Incidencia del cncer

Pases de la OCDE. Incidencias/ 100.000 habitantes
+32% 253 269 291 301 334
1980
1985
1990
1995
2000
Todos estos factores estn causando una mayor presin social hacia la mejora de la sanidad, tanto en los aspectos de mejora de eficacia de los tratamientos, especialmente en las enfermedades citadas anteriormente, como en la reduccin de los efectos secundarios de los actuales tratamientos. Esta presin social puede ser un importante revulsivo para el desarrollo de la medicina personalizada. Dentro de este contexto, no existe un acuerdo muy claro sobre las implicaciones en salud de la medicina personalizada. Por un lado, parece claro que el aumento de la eficacia y la reduccin de efectos secundarios podran aumentar la esperanza de vida y por tanto acelerar el ritmo de envejecimiento de la poblacin. En cambio, no estn tan claros la intensidad de ese incremento y el efecto que se producir en la calidad de vida de la poblacin, en lo cual influirn factores como los siguientes: Tipo de enfermedades en las que se logren resultados . El impacto en calidad de vida ser muy diferente si las enfermedades en las que se mejore la eficacia de los medicamentos son crnicas, como la diabetes, o si estn ms circunscritas en el tiempo, como el cncer. Sin embargo, un desarrollo inicial de la medicina personalizada en las segundas puede tener mayor impacto en la esperanza de vida.
Mis notas
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Aparicin de nuevas enfermedades, hasta ahora prcticamente inexistentes y que se desarrollaran como consecuencia de la curacin de otras enfermedades que aparecen con anterioridad. Cambios de hbitos de vida de las personas. Se pueden producir cambios positivos en los hbitos de vida de las personas al conocer la mayor propensin al desarrollo de determinadas enfermedades, por lo que stas pueden evitar aquellos comportamientos o dietas que agraven dicha propensin. Paralelamente, se pueden producir cambios de hbitos negativos debido a la posibilidad de curacin de enfermedades, como por ejemplo sera el caso de fumar o no hacer esfuerzo por dejar de hacerlo debido a la existencia de un tratamiento muy eficaz para curar el cncer de pulmn. Poblacin beneficiada. En funcin de quien asuma el liderazgo de la adopcin de la medicina personalizada y, sobre todo, del papel de los sistemas pblicos de salud, los segmentos de poblacin con acceso a los nuevos tratamientos podrn ser limitados y circunscribirse slo a aqullos con mayor poder adquisitivo o que sufran enfermedades muy concretas. Consecuentemente, en funcin de los factores anteriores, el impacto en esperanza y calidad de vida, as como en los gastos sanitarios, ser muy diferente. Por ejemplo, una gran eficacia en enfermedades crnicas, la no aparicin de nuevas enfermedades, unos cambios positivos de hbitos y la amplitud de segmentos de poblacin beneficiados podran mejorar significativamente la calidad y esperanza de vida, as como tener un mayor impacto en la reduccin de los costes sanitarios. Sin embargo, una mayor eficacia en enfermedades "puntuales", la aparicin de nuevas enfermedades y el desarrollo de hbitos negativos podran tener un impacto limitado en la calidad y esperanza de vida, e incluso incrementar el gasto sanitario a medio plazo.
Aspectos ticos y morales

A raz de los posibles impactos analizados en el punto anterior surge una serie de temas que podran ser relevantes en el futuro desarrollo de la medicina personalizada. En primer lugar, la aplicacin de tratamientos basados en el conocimiento del genoma individual de una persona podra chocar con algunos valores imperantes actualmente en la sociedad, como los siguientes:
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Confidencialidad de los datos personale s, especialmente los relacionados con la salud, categora en la que se incluye la informacin gentica individual de una persona. No discriminacin , tanto en trminos sociales en general como en el acceso al trabajo y a determinados servicios (como seguros mdicos). En este sentido, es necesario reforzar que no hay ningn perfil gentico "normal" por lo que no existen perfiles genticos anormales o inferiores. De hecho, existen perfiles ms resistentes a una determinada enfermedad que pueden - y as suele ser habitualmente - ser menos resistentes a otras. Igualdad de acceso a servicios bsicos, ya que es posible que al inicio del desarrollo de la medicina personalizada algunos segmentos de poblacin (por ejemplo, los de mayor poder adquisitivo) puedan beneficiarse en mayor medida que otros. Derecho a no conocer , en el sentido que no se puede obligar a individuos a conocer datos sobre predisposiciones a posibles enfermedades futuras, sobre todo si se trata de enfermedades incurables. En estos casos hay que valorar el hecho que su conocimiento puede ser ms devastador que la propia enfermedad. Adems, hay que tener en cuenta que estas predicciones estarn basadas en probabilidades, no en certezas sobre el padecimiento de una enfermedad. Por su parte, el desarrollo de la ingeniera gentica puede afrontar una elevada resistencia social, en general, y de algunos sectores de la sociedad, en particular, en aspectos relacionados con la manipulacin gentica, clonacin e investigacin con clulas madre. Los dos primeros aspectos quedaran fuera de este informe de acuerdo con la definicin de medicina personalizada con la que se ha abordado, mientras que el tercero afectara en mayor medida al desarrollo y aplicacin de tratamientos individualizados basados en clulas madre. Como consecuencia de los puntos anteriores, la educacin de los ciudadanos en materia de gentica y sus aplicaciones ser un factor clave que facilitar la implantacin de la medicina personalizada y su aceptacin dentro de los aspectos ticos mencionados anteriormente.
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Otros sectores afectados

Como hemos podido apreciar con anterioridad, el sector sanitario abarca e influye en otros muchos sectores de actividad, adems de los analizados en los puntos anteriores. Adicionalmente, los avances en la medicina provocan cambios en la estructura de la poblacin (como, por ejemplo, su envejecimiento) y en sus hbitos de conducta, lo que puede tener un impacto significativo en el resto de los sectores no relacionados. A continuacin se analiza el contexto y las posibles implicaciones de la medicina personalizada para los sectores ms relevantes, ya que, como se ha indicado anteriormente esta lista podra ser mucho ms larga y dar lugar a un estudio especfico. Prescriptores Aunque el prescriptor, bsicamente la clase mdica en la actualidad, es una pieza importante de los servicios de atencin sanitaria, se ha separado por las implicaciones especficas que la medicina personalizada puede tener en este colectivo. Tal como se ha explicado en apartados anteriores, hasta ahora la medicina y, sobre todo el papel del mdico, ha sido un campo en el que tanto el diagnstico como el tratamiento han estado muy basados en sintomatologa y en la experiencia del facultativo (fenotipo). Con el desarrollo de la medicina personalizada, se va a producir un desplazamiento hacia diagnsticos y tratamientos marcados de forma ms determinista por el perfil gentico del paciente (genotipo) y, por tanto, el valor de la experiencia se reducir, sobre todo en lo que a tratamientos se refiere. Todo este cambio tendr importantes implicaciones para este colectivo. En primer lugar presentar unas necesidades adicionales de formacin en gentica que el nuevo entorno requiere, ya que no es sta una materia introducida ampliamente en los planes de estudios de medicina, lo que puede convertirse en un freno para el desarrollo de la medicina personalizada. En segundo lugar, posiblemente debern afrontar un proceso de redefinicin de su papel, con un reforzamiento claro en algunos casos o con la sustitucin en otros por actores nuevos o ya existentes en la cadena de valor. Una posibilidad sera que el papel evolucionara hacia consejero gentico , lo cual no slo requerir mayor conocimiento gentico, sino tambin amplia formacin en psicologa. En el caso que dichos cambios se produjeran, stos podran afectar a la estrategia de marketing y comunicacin de la industria farmacutica, que actualmente pivota primordialmente alrededor de los mdicos.
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Aseguradoras mdicas Este es un sector que va a verse muy afectado por el desarrollo de la medicina personalizada fruto del impacto que sta puede producir en las diferentes partidas del gasto sanitario tal como se ha visto con anterioridad. El papel que los sistemas sanitarios pblicos adopten en este nuevo entorno tambin podr abrir, en mayor o menor medida, nuevas oportunidades de negocio para las compaas pertenecientes a esta industria. En cuanto al posible impacto en la gestin del negocio y la definicin de la oferta, cabe destacar la tendencia estratgica orientada a mayor individualizacin de la gestin del riesgo y, por tanto, en las primas de las plizas, que se puede observar en los diferentes ramos del sector asegurador. Un buen ejemplo en el sector sanitario es la iniciativa estadounidense para la creacin de las "Cuentas Salud" (Health Savings Accounts en ingls), las cuales permiten ahorrar para futuras ocasiones la parte de las primas pagadas y no utilizadas, e incluso recuperarlas para determinados usos a determinada edad. Esta iniciativa pretende que el asegurado se haga ms responsable de su gasto sanitario y, por tanto, contribuya al control de la escalada del precio de los seguros en EE.UU. Dentro de este contexto de mayor individualizacin de los riesgos, la nueva medicina basada en el genoma puede permitir el anlisis de los riesgos de cada asegurado en funcin de su perfil gentico y, por tanto, adoptar plizas y productos diferentes en funcin de ste. Incluso, se podra llegar a ofrecer condiciones especiales a determinados perfiles de riesgo si siguen determinados comportamientos preventivos. Sin embargo, estas posibles estrategias comerciales tendrn que ajustarse al entorno legal y muy especialmente a dos mbitos muy concretos: Confidencialidad. La regulacin, tal como se analiza en el siguiente apartado, protege y garantiza la confidencialidad de la informacin mdica (y por tanto, gentica) de una persona y su derecho a no revelarla. Discriminacin. Tal como se ha visto en puntos anteriores, existe la preocupacin de que el conocimiento de determinados perfiles de riesgo pueda excluir a segmentos de la posibilidad de ser asegurados a un coste asequible. En este sentido, es muy posible la proteccin contra este tipo de discriminacin, lo que puede limitar las polticas anteriores.
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Farmacias En la mayora de los pases desarrollados, las farmacias han desempeado, hasta la fecha, un papel de punto de venta especializado y, en muchos casos, exclusivo de productos farmacuticos. Con la aparicin de la medicina personalizada, las farmacias podran llegar a cobrar un mayor protagonismo, ya que podran convertirse en el punto de realizacin de anlisis genticos, de preparacin de las dosis adecuadas a un paciente e, incluso, asumir el rol de prescriptores a partir de los resultados de los tests genticos. Industria informtica Como ya se ha mencionado al inicio de este captulo, el anlisis del genoma humano tiene un gran componente de tratamiento y almacenamiento de informacin. De esta forma, adems de la gran cantidad de informacin que se obtiene de una sola persona, existen las enormes complejidades de clculo cuando se trata de establecer relaciones entre perfiles genticos, enfermedades y posibles tratamientos, en los que se pueden analizar cientos de perfiles genticos al mismo tiempo. A modo de ejemplo, Celera Genomics almacena ms de 80 terabytes de informacin11. Por tanto, la informtica en todas sus vertientes (capacidad de clculo, almacenamiento, software para el tratamiento de la informacin, etc.) se convierte en factor clave para el desarrollo de la medicina personalizada. Ello puede facilitar, como ya lo est haciendo, nuevas oportunidades de negocio as como la aparicin de nuevos modelos de negocio, entre los que cabra mencionar los proveedores de bases de datos genticas. Nuevos negocios Como todo cambio, la irrupcin de la medicina personalizada crear, adems de los enunciados en los puntos anteriores, nuevas oportunidades y nuevos tipos de negocio en cada uno de los eslabones de la cadena de valor. A modo de ejemplo, es posible que en el nuevo entorno que se avecina surjan negocios como el de gestores integrales de la salud, el de proveedores de conocimiento que informen sobre los ltimos tratamientos genmicos existentes o el de fabricantes de dispositivos que permitan hacer seguimiento continuado del estado de salud.
Ambito legal
11. Para que el lector se haga una idea, un terabyte es la cantidad de informacin contenida en aproximadamente un milln de libros de tamao medio.
Como ltima parte del anlisis del contexto de desarrollo de la medicina personalizada, se ha decidido incluir, por su relevancia y futura influencia, un apartado de aspectos legales. Este apartado se centra principalmente en la regulacin actual y tendencias
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de futuro que se empiezan a vislumbrar en este entorno. Sin embargo, acompaando al desarrollo de esta materia, deber surgir una nueva regulacin en la cual debern tener un papel muy activo los agentes implicados, adems de los reguladores. Aquellos agentes que sean ms proactivos y precoces en hacer sus propuestas al ente regulador podrn obtener ventajas regulatorias para el desarrollo y configuracin de su negocio. Como en toda regulacin, existirn diferencias entre pases y reas geogrficas, lo que podr acelerar o frenar el desarrollo de la medicina personalizada de unos pases respecto a otros. En consecuencia, es posible que se creen parasos legales que intenten atraer la investigacin e, incluso, pacientes para tratamientos ms avanzados. Existen tres reas del entorno legal que presentan mayor relacin con la medicina personalizada y que se detallan a continuacin. Desarrollo de medicamentos Como se ha comentado en apartados anteriores, el lanzamiento de medicamentos requiere la aprobacin por parte de las agencias del medicamento de cada rea geogrfica, basada en un proceso muy regulado. Los frmacos adaptados a perfiles genticos estarn sujetos a las mismas restricciones, aunque es probable que los procesos puedan simplificarse, ya que los nuevos medicamentos irn orientados a segmentos especficos y no a toda la poblacin en general. El desarrollo de la regulacin especfica para la aprobacin de estos frmacos ser clave para que la medicina personalizada se convierta en realidad. Otros criterios que seguirn siendo de aplicacin son los relativos a los ensayos clnicos de las fases de desarrollo. En el caso de Espaa, stos, para poderse llevar a cabo, deben estar sujetos a autorizacin de la Agencia Espaola del Medicamento, la conformidad de los centros donde se realicen, el dictamen favorable del Comit Etico de Investigacin Clnica y el consentimiento escrito del paciente. Adems de estos requerimientos, las compaas que los realizan deben tener asegurada la responsabilidad civil que pueda ocasionarse por daos causados a los pacientes por los ensayos clnicos. Finalmente, la aprobacin de un medicamento no exonera al fabricante de la responsabilidad civil que pudiera incurrir por los daos que se deriven del uso del mismo. Investigacin gentica La legislacin espaola permite el uso de embriones para investigacin de clulas madre siempre y cuando stos sean los sobrantes de procesos de reproduccin asistida y exista el consentimiento informado de los progenitores.
Mis notas
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La evolucin de esta legislacin a escala nacional e internacional, tanto en sentido permisivo como en sentido restrictivo, tendr una gran influencia en los avances cientficos que se obtengan en este rea y por tanto en el grado de rapidez con el que las ventajas de la medicina personalizada se puedan expandir a la sociedad. En cuanto a la manipulacin gentica, sta est castigada con penas de prisin por el Cdigo Penal, a menos que sta se emplee para corregir o eliminar taras o enfermedades graves del sujeto en el que se ejerza la manipulacin. Obtencin y gestin de la informacin La posible (mala) utilizacin que se puede realizar de la informacin gentica hace que este tema pase a ser an ms relevante, si cabe, en el campo de la medicina personalizada. En principio la ley espaola califica la informacin relativa a la salud de los individuos como datos especialmente protegidos mediante Ley Orgnica. Esta regla presenta excepciones, principalmente en casos de riesgo grave de salud para la poblacin. Consecuentemente, para poder obtener la informacin del paciente (como es el caso de la gentica) y salvo el caso detallado anteriormente, es necesario que el paciente otorgue un consentimiento informado. Adicionalmente, las principales conclusiones de los grupos de trabajo sobre pruebas genticas de diferentes pases refuerzan el punto anterior. Adems, stas recomiendan la necesidad de obtener el consentimiento informado antes de hacer pruebas genticas y, sobre todo, de prohibir la discriminacin por razones genticas en el acceso al mercado laboral y a la posibilidad de contratacin de seguros. Este punto viene reforzado por la proteccin de la no discriminacin realizada por la Constitucin Espaola (art. 14), y por la futura Constitucin Europea, la cual es an ms explcita contra la discriminacin por causas genticas. En cualquier caso, este principio deber articularse con el de seleccin adversa, por el cual se permite a aseguradoras realizar discriminacin de precios en sus primas en funcin del riesgo, tal como ocurre, por ejemplo, en los seguros de automvil. De igual forma sucede con la articulacin entre el principio de no discriminacin y la posibilidad de no contratacin de trabajadores en caso de que su salud pueda convertirse en un riesgo para ellos mismos o para quienes les rodean. La adecuada articulacin de estos dos principios, tanto en el mbito laboral como en el asegurador, influir definitivamente en el desarrollo exitoso de la medicina personalizada y tambin en
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evitar que se creen ciudadanos de primera y segunda en funcin de sus caractersticas genticas. Finalmente, la ley otorga autonoma al paciente para aceptar o rechazar tratamientos, salvo en casos de claro riesgo para su integridad fsica o psquica.
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CAPTULO 4
Visin de la Medicina Personalizada por el FTF
ste captulo recoge la opinin de los miembros del FTF sobre el posible desarrollo e impactos de la medicina personalizada, tal como ha sido definida en captulos precedentes. La metodologa utilizada al efecto, diseada junto con la escuela de negocios ESADE, se ha basado en dos actividades diferenciadas: En primer lugar, la realizacin de dos jornadas de trabajo a las que asistieron todos los miembros del Foro. Estas consistan en la exposicin de varias presentaciones por parte de expertos mundiales, para pasar, a continuacin, a una fase de opiniones donde cada miembro tuvo su oportunidad de dar su visin, tanto en grupos como individualmente. Previamente a estas sesiones de trabajo se haba recopilado y repartido diversa informacin para facilitar la preparacin de las mismas por parte de cada uno de los asistentes. En segundo lugar, la realizacin de una serie de cuestionarios siguiendo el mtodo Delphi. Su objetivo fue la obtencin de la opinin conjunta de los miembros del Foro sobre la posible evolucin e impactos de la medicina personalizada. Los resultados obtenidos como resultado de dicha metodologa se plasman en este captulo. Para ello, ste se estructura en tres partes principales: en la primera se detalla el escenario ms probable a 5 y 10 aos; la segunda se centra principalmente en los factores que acelerarn o frenarn el desarrollo de la medicina personalizada; y, finalmente, la tercera parte detalla los principales impactos en las 4 reas que son objeto de este estudio.
4.1. Qu pasar?
Los miembros del FTF en general muestran bastante optimismo con respecto al desarrollo e implantacin del nuevo paradigma que representa la medicina personalizada, aunque ese optimismo se reduce ligeramente cuando consideran la velocidad del proceso. La amplia mayora de ellos opina que se tratar de una evolucin y no una revolucin, ya que los avances se irn produciendo de forma escalonada y prolongada en el tiempo. Todos coinciden tambin en que, cuando en 15 aos miremos hacia atrs, nos parecer una revolucin por el gran cambio que se habr producido en los tratamientos y entendimiento de las enfermedades.
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Dentro de ese contexto, el escenario que ha recibido respaldo mayoritario, y que se ha denominado escenario base, apuesta por que los primeros avances se empezarn a ver antes de 5 aos, aunque habr que esperar un periodo cercano a 10 aos para ver un desarrollo ms amplio en enfermedades y poblacin afectada (vase la siguiente ilustracin).
Escenario ms probable para la medicina personalizada segn los miembros del FTF
5a5 aos Prximos

reas teraputicas
5 a aos De 5 a 10
Mayor nmero de reas como
la diabetes, enfermedades cardiovasculares, psiquitricas y neuronales
Are uti as cas
Principalmente, cncer Frmacos mas eficaces y

seguros en funcin de perfiles genticos con clulas madre
Are Tratamientos uti as cas

Escenario Base
Implantacin S.Sanitario
Tratamientos individualizados Implantacin reducida y
Tratamientos preventivos en
funcin de perfiles genticos
Are uti as cas
especializada en sector privado Introduccin en sistema pblico, pero slo para alguna enfermedad aislada
Mayor implantacin, tanto en

sector pblico y privado pero no abarcar todos los centros ni todas las reas terapeticas
Mis notas
Are uti as cas Are reas uti geogrficas as cas

Principalmente, personas con
Mayor nmero de personas,

especialmente personas mayores y pacientes de enfermedades especficas
elevados recursos econmicos
Estados Unidos
Reino Unido, Europa
continental y algn otro pas, como Japn
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Concretamente, dicho escenario se desarrollar de la siguiente manera: Areas teraputicas afectadas. En principio, la nica enfermedad que se ver significativamente afectada por la medicina personalizada antes de 5 aos ser el cncer. Por su parte, en un plazo inferior a 10 aos, un abanico bastante amplio de reas teraputicas, como la diabetes, enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, hipertensin), psiquitricas (por ejemplo, esquizofrenia y depresin) y neuronales (como el Alzheimer y el Parkinson) tambin presenciar avances en sus tratamientos. Tipos de tratamientos. En un plazo de 5 aos empezarn a aparecer los primeros medicamentos orientados a perfiles genmicos que tendrn un impacto positivo tanto en eficacia como en reduccin de efectos secundarios. Al mismo tiempo, tambin empezarn a tener efectos positivos determinados tratamientos ms individualizados basados en clulas madre. En cambio, ser necesario esperar unos aos ms para que comience el desarrollo de tratamientos preventivos basados en perfiles genticos, aunque ste tendr lugar antes del horizonte temporal de los 10 aos. Implantacin en el sistema sanitario. En un periodo de 5 aos, la adop cin de los nuevos tratamientos ser realidad en una parte bastante reducida del sector privado, con un impacto muy limitado en el sector pblico. Una vez transcurridos 10 aos, el nuevo paradigma se habr adoptado de una forma ms general tanto en el sector privado como en el pblico, aunque su implantacin seguir sin abarcar todo el sistema sanitario y todas las enfermedades. Poblacin beneficiada. En un periodo de 5 aos, la mayora de los beneficiados sern personas con elevado nivel de ingresos, mientras que en el plazo de 10 aos los beneficios se extendern a una mayor parte de la poblacin. Principalmente, stos alcanzarn a personas de edad avanzada y a las que sufran enfermedades concretas, bsicamente aqullas que el sector pblico habr abordado de forma ms prioritaria y masiva.
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Areas geogrficas. Existe bastante consenso en el hecho que la medicina personalizada ver sus primeros avances de forma casi exclusiva en los Estados Unidos, para extenderse posteriormente al Reino Unido, a los pases de la Europa Continental y a algn otro pas como Japn, de forma casi simultnea. En general, los miembros del FTF no prevn diferencias temporales de implantacin entre Espaa y el resto de la Europa Continental. En el caso de los pases no desarrollados, ser necesario esperar periodos de tiempo ms largos para contemplar su aplicacin fuera de grupos muy reducidos de poblacin. Contrariamente a la opinin mayoritaria, un grupo reducido de miembros del Foro cree que el escenario base definido anteriormente podr tener un desarrollo ms rpido que el expuesto previamente (vase en el siguiente grfico). Este nuevo escenario, que se puede denominar escenario acelerado, prev que, aunque las reas teraputicas afectadas en 10 aos no varen significativamente, s que en muchas de ellas (principalmente enfermedades neurolgicas y cardiovasculares) empezarn a verse avances antes de 5 aos. Adems, empezarn a aparecer tratamientos preventivos para esas enfermedades con anterioridad al escenario anterior, algunos de ellos en plazos inferiores a los 5 aos. Aunque slo para enfermedades muy concretas, los sistemas de salud pblicos comenzarn a adoptar con anterioridad los nuevos tratamientos, con su posible extensin de forma no masiva a otras reas teraputicas antes de 10 aos. Finalmente, en cuanto a la poblacin beneficiada y a las reas geogrficas de desarrollo, este escenario acelerado es similar al base, aunque adelanta ligeramente los beneficios para las personas mayores, as como la aparicin de tcnicas de medicina personalizada en Europa.
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Diferencias entre el escenario acelerado y el escenario base
reas teraputicas
Are uti as cas Are uti as cas Are uti as cas
Aunque el nmero de enfermedades afectadas ser
similar en 10 aos, algunas reas terapeticas, adems del cncer, vern avances en un periodo de 5 aos
Tratamientos
En 5 aos se observar la aparicin de tratamientos
preventivos para las reas terapeticas afectadas, en lugar de tener que esperar un perodo de 10 aos para su desarrollo
Diferencias entre escenarios
Implantacin S.Sanitario
Aplicacin de tratamientos de medicina
personalizada para enfermedades especficas en el sector pblico antes de 5 aos Mayor desarrollo, aunque no masivo, en sector pblico y privado en un plazo de 10 aos
Are uti as cas Are reas uti geogrficas as cas
Despus de los segmentos de poblacin con ms
recursos econmicos, las personas mayores sern los siguientes en beneficiarse de la evolucin de la medicina personalizada
Aunque Estados Unidos seguir siendo el nico
rea geogrfica en la que seguro se producir implantacin en 5 aos, es posible que Europa adelante su implantacin respecto al escenario anterior
Respecto a otros puntos de vista, prcticamente ningn miembro del FTF piensa que el desarrollo de la medicina personalizada ser ms lento que el planteado por el escenario base, por lo que se puede concluir que, segn la visin del FTF, se trata de un proceso inexorable que empezar a vislumbrar resultados apreciables en un periodo mximo de 10 aos.
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4.2. Qu acelerar o frenar la velocidad del proceso?

Desde el punto de vista empresarial, cuando de procesos evolutivos se trata, es muy importante disponer de una serie de indicadores que permitan diagnosticar el punto de situacin y la velocidad del proceso para ajustar estrategias, evitando inversiones prematuras o movimientos demasiado tardos. Ms, si cabe, en situaciones como la implantacin de la medicina personalizada, por la gran incertidumbre que presenta su posible desarrollo futuro. Este apartado pretende dotar a las empresas de una serie de indicadores: aceleradores, o factores que favorecern el desarrollo de la medicina personalizada, y frenos, o factores que podrn retrasarlo. Estos indicadores permitirn seguir la evolucin respecto al escenario base planteado en el apartado anterior.
Aceleradores
En la siguiente ilustracin se muestra la lista de los principales aceleradores identificados por los miembros del FTF. Estos factores se han clasificado en categoras, tanto por su importancia en el desarrollo de la medicina personalizada como por su probabilidad de hacerse realidad en el horizonte temporal que abarca el estudio. Como se puede observar, la opinin ms generalizada es que los avances cientficos y los tecnolgicos (sobre todo en el campo de la bioinformtica) y la presin realizada por los nuevos entrantes sern los principales aceleradores clave que hagan realidad la implantacin de la medicina personalizada en la sociedad. Los aspectos denominados aceleradores de soporte, es decir, la presin social y la de las instituciones para mejorar la eficacia de los tratamientos y reducir los gastos sanitarios, sern los siguientes en importancia, por delante del atractivo de la demanda del mercado y de la presin de otros componentes de la cadena de valor. En cuanto a la probabilidad de hacerse realidad, existe una visin bastante positiva en cada uno de los aceleradores identificados, sobre todo en aquellos calificados como ms importantes.
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Alta Baja Descubrimientos cientficos Avances tecnolgicos en bioinformtica Empuje de los nuevos entrantes Presin para reducir el tiempo de desarrollo de los frmacos Presin social para mejorar la eficacia de la medicina Test individuales de genoma en el mercado por 1000 euros Apoyo de las instituciones pblicas Presin para reducir el gasto sanitario Fuerte demanda con escasa sensibilidad al precio Empuje de las aseguradoras Evolucin de la nanobiotecnologa
Nivel de Importancia
Probabilidad de ocurrencia
Aceleradores clave
Aceleradores de soporte
Aceleradores de acompaamiento
Mis notas
Consecuentemente, se trata de un mercado push, empujado principalmente por los avances tecnolgicos, pero dentro de un entorno de fuerte presin individual e institucional por una mejora de la calidad y del coste sanitario. Por tanto, los indicadores relevantes que hay que seguir son los denominados aceleradores clave y, en menor medida, los de soporte. Es decir, los avances en tecnologa e investigacin, la salud financiera de las nuevas empresas biotecnolgicas y que se mantiene el entorno de presin social que facilita la rpida implantacin de los nuevos descubrimientos cientficos. Aquellos miembros del FTF que defienden el escenario acelerado de desarrollo de la medicina personalizada no presentan una visin significativamente diferente respecto a los aceleradores, salvo que refuerzan an ms la importancia de los avances tcnicos e incluyen dentro de los aceleradores clave los logros que se produzcan en el campo de la nanobiotecnologa, a los que tambin otorgan una alta probabilidad de ocurrencia.
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Frenos
De igual forma que con los aceleradores, el FTF ha hecho un esfuerzo en la identificacin y valoracin de la importancia y probabilidad de ocurrencia de los principales factores que pueden retrasar el avance de la medicina personalizada. Se puede observar en el siguiente cuadro como el grado de importancia de los frenos identificados es ligeramente inferior al de los aceleradores, aunque donde aparece mayor diferencia es en la probabilidad de ocurrencia. La opinin mayoritaria es que, aunque existen esas barreras potenciales, la probabilidad que lleguen a hacerse realidad es ms remota y, por tanto, eso contribuir a la implantacin de la medicina personalizada.
Alta Baja
Falta de recursos en los sistemas sanitarios Dificultad para encontrar biomarcadores vlidos
Nivel de importancia
Probabilidad de ocurrencia
Frenos clave
Falta de conocimiento sobre bastantes enfermedades No reduccin del periodo de desarrollo de los nuevos frmacos Resistencia de la industria farmacetica Importancia factores ambientales en explicacin enfermedades Falta de apoyo regulatorio e institucional Falta de conocimiento gentico por parte de los mdicos Miedo a discriminacin y falta de privacidad Otros aspectos ticos y morales Falta de conocimiento gentico por parte de la poblacin
Frenos en letargo
Frenos poco relevantes
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Los frenos clave, entendidos como aquellos que dificultarn en mayor medida el proceso, son, por un lado, los cientficos, principalmente los que tienen que ver con el conocimiento que se tiene de las enfermedades y con la facilidad de encontrar biomarcadores que relacionen perfiles genticos con los tratamientos adecuados. Por otro lado, la falta de recursos de los sistemas sanitarios pblicos puede ser otro gran freno para la implantacin de forma extendida de los nuevos avances en el campo de la medicina. De menor importancia y, sobre todo, con probabilidad de ocurrencia ms reducida son los frenos en letargo. Entre stos figura la posible resistencia al cambio de la industria tradicional farmacutica que, aunque ha sido considerada como un factor importante, no parece que este comportamiento defensivo vaya a producirse de forma significativa. Otros aspectos menos relevantes que se han considerado menos importantes e improbables han sido los ticos y sociales. Aunque se considera que estos debates podrn surgir, la mayora de los miembros piensa que se establecern las medidas reguladoras adecuadas para abordarlos. En la importancia y desarrollo futuro de estos factores es donde se produce una mayor discrepancia en el seno del FTF, entre la mayora que apuesta por el escenario base y quienes apuestan por el escenario acelerado. En general, estos ltimos otorgan menos importancia y, sobre todo, menos probabilidad de ocurrencia a los frenos que pueden repercutir en el desarrollo de la medicina personalizada. Donde surgen las principales divergencias sobre la probabilidad de que esos aspectos se produzcan es en aqullos ms relacionados con la ciencia, como son la dificultad de encontrar biomarcadores, la no reduccin de los tiempos de desarrollo de los nuevos medicamentos, la falta de conocimiento de numerosas enfermedades y el hecho de que factores ambientales puedan tener influencia sobre la explicacin del desarrollo de enfermedades. Al mismo tiempo, creen que la industria farmacutica tradicional no ser un freno, sino ms bien un acelerador.
Indicadores a seguir
Como consecuencia de las respuestas de los apartados anteriores, se propone un marco de indicadores que permitan, tal como se ha indicado anteriormente, evaluar de forma ms continuada la posible evolucin y escenario ms probable de la medicina personalizada. Para ello, y tal como se muestra en la siguiente figura, los indicadores se han dividido en dos grupos: (1) Entorno cientfico-tecnolgico y (2) Entorno social e institucional.
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Estos dos grupos reflejan los factores ms importantes para el futuro de la medicina personalizada. El primero de ellos ser el ms relevante, aunque el segundo podra llegar a compensar, en gran medida, diferencias de evolucin en el primero. As, a modo de ejemplo, evoluciones negativas del entorno cientfico-tecnolgico con respecto al previsto supondrn retrasos de implantacin con relacin al escenario base, aunque el entorno social e institucional evolucione ms favorablemente que lo esperado por el FTF. Si se quisiera asignar pesos a cada grupo para tener una herramienta de previsin de la evolucin del escenario base, se sugiere asignar al primer grupo un peso superior al 65%.
Importancia / Peso
Avances cientficos y tecnolgicos Entorno cientfico/ tecnolgico Proceso desarrollo medicamentos Papel de los DEVCOs Presin social Entorno social e institucional Adopcin por sistemas sanitarios pblicos Apoyo gubernamental
> 65%
Indicadores de desarrollo
< 35%
Concretamente, los indicadores que contienen ambos grupos son los siguientes: Entorno cientfico-tecnolgico Este grupo contiene las siguientes categoras de variables: Avances cientficos y tecnolgicos. Aqu se incluyen todos los avances de investigaciones cientficas, principalmente en temas biolgicos y mdicos, as como todos los relacionados con tecnologas de almacenamiento y clculo masivo de datos. En el caso de estas variables, el seguimiento est relacionado con la falta de consecucin de dichos avances, ya que la opinin mayoritaria de los miembros del FTF es que dichos avances se producirn. Consecuentemente, en caso de que no sucedieran, se producira un retraso en la implantacin de la medicina personalizada.
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Aspectos relacionados con el proceso de desarrollo de nuevos medicamentos. Esta categora incluye los frenos relacionados con la dificultad de encontrar biomarcadores, la falta de conocimiento del funcionamiento de numerosas enfermedades y la no reduccin de los tiempos de desarrollo de los nuevos medicamentos. El efecto de la evolucin de estas variables se puede producir en ambas direcciones, ya que la visin apunta a que estos factores aparecern pero no sern un gran impedimento. En el caso que stos se convirtieran en un freno y, por tanto, no se lograra aumentar el nmero de nuevos medicamentos desarrollados, el escenario base se retrasara en el tiempo. Si, por el contrario, de acuerdo con la opinin de los miembros ms optimistas, aqullos tuvieran un impacto limitado, el desarrollo de la medicina personalizada podra ocurrir ms rpidamente, asemejndose al escenario acelerado presentado en el apartado anterior. Papel de las DEVCOs. En funcin del papel tanto de las nuevas compaas biotecnolgicas, que se espera que constituya un gran revulsivo, junto con el de las empresas farmacuticas tradicionales, que se ha estimado como neutro, la evolucin del escenario se podr producir en un sentido u otro. El nmero de nuevos entrantes y su acceso al mercado de capitales, as como la estrategia de las empresas farmacuticas en lo que respecta a la investigacin genmica, sern los aspectos a seguir en este apartado. Entorno social e institucional Como se ha comentado anteriormente, los aspectos sociales e institucionales compondrn el marco en el que se podrn implantar los avances cientficos y tecnolgicos. Concretamente, las reas contempladas en este grupo son las que se describen a continuacin: Presin social. Hacia donde se incline la opinin pblica con respecto a la medicina personalizada ser un factor clave en su desarrollo. Por un lado se sita la presin de la sociedad por mejorar la sanidad, mientras que por otro aparecen todos los temas ticos y morales y, especialmente, los relacionados con la discriminacin y la confidencialidad de la informacin. Como se ha expuesto anteriormente, la opinin del FTF es que la primera s tendr lugar, mientras que el impacto de los temas ticos ser limitado. Por tanto, en el caso de que la presin social se
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centre ms en los aspectos ticos, es posible que tenga un impacto en el retraso de la aparicin de la medicina personalizada. Adopcin por los sistemas sanitarios pblicos . La presin existente en los sistemas sanitarios pblicos para la reduccin de los gastos sanitarios y la falta de recursos para adoptar nuevos tratamientos constituyen las dos variables clave. En general, la opinin de los componentes del FTF es que ambas sern importantes, aunque tendr mayor peso la falta de recursos de los sistemas pblicos. En el caso de que la balanza se equilibre hacia el lado de la inversin para reducir el gasto, se podr acelerar la adopcin de la medicina personalizada por los sistemas pblicos y por tanto agilizar su implantacin. Relacionado con este tema est el papel de las aseguradoras mdicas, que, aunque no ha sido considerado como clave por el FTF, podra acelerar la implantacin, sobre todo en pases como EE.UU., donde los sistemas privados tienen mayor peso. Apoyo gubernamental . Tanto el apoyo de los gobiernos como el desarrollo de la regulacin que se haga al respecto, sern factores de una importancia media, aunque los miembros del FTF se decantan por que habr apoyo gubernamental, que se mostrar tanto en apoyo a la investigacin como en legislacin que permita la aplicacin de los nuevos tratamientos. En caso contrario, ser un indicador claro de desaceleracin de la implantacin de la medicina personalizada respecto al escenario base expuesto en el apartado anterior.
4.3. Qu impactos sociales y empresariales tendr?

Mis notas
Este apartado pretende mostrar el punto de vista de los miembros del FTF sobre aquellos impactos ms probables en cada uno de los aspecto que, tal como se ha indicado anteriormente, abarca el informe: (1) Aspectos sociales, (2) Industria farmacutica y biotecnolgica, (3) Sistemas de salud pblicos y (4) Otros sectores afectados. Los impactos se sitan, salvo que se indique lo contrario, en un periodo de 10 aos en el caso del escenario base. Como se ha citado anteriormente y dado que ser un proceso evolutivo, dichos impactos irn instaurndose de forma paulatina desde nuestros das hasta que se cumpla este periodo. En caso de aceleraciones o retrasos con respecto al escenario base, estos impactos tambin modificarn su aparicin en el tiempo.
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Aspectos sociales
Salud y calidad de vida La opinin ms generalizada es que se producir un aumento de la esperanza de vida de la poblacin, aunque no se espera que ste vaya a ser muy elevado. La principal razn de este argumento es que, segn los miembros del FTF, las personas sin enfermedades tambin tienen un umbral mximo de vida y los avances experimentados en este sentido han venido motivados principalmente por reducciones de tasas de mortalidad en edades inferiores a los 60 aos. Muestra de ello es que, mientras la esperanza de vida al nacer ha aumentado casi 10 aos, la esperanza de vida de personas de 80 aos ha aumentado menos de 2 aos. Como consecuencia del punto anterior, se acelerar el proceso de envejecimiento de la poblacin que vienen experimentando principalmente los pases desarrollados, lo que podr agravar problemas actuales como la financiacin de los sistemas de pensiones pblicos. Sin embargo, en relacin con el tema de calidad de vida, algunos de los miembros del FTF piensan que en este nuevo entorno la poblacin podr mantener una vida laboral hasta edades superiores a las actuales, lo que podra compensar el efecto envejecimiento. En cuanto a calidad de vida, existe bastante unanimidad en que sta mejorar en mayor o menor medida para toda la poblacin, aunque los mayores avances sern experimentados por segmentos concretos de poblacin, no slo en el aspecto de la salud, sino tambin en la capacidad de desarrollar diferentes actividades. Entre dichos segmentos, destacan las personas de edad avanzada, la poblacin afectada por enfermedades en las que primero se desarrollen avances y, en general, las personas con elevados recursos econmicos. Un segmento que se considera que tambin ver mejorar su calidad de vida ser el compuesto por las personas que sufren de enfermedades crnicas y degenerativas. El resto de la poblacin, que ser mayora con respecto a los grupos anteriores, experimentar avances ms moderados en su calidad de vida. Un aspecto que s parece claro es que se producir un cambio "positivo" de hbitos de vida en la poblacin, sobre todo en aquellas personas que conozcan su mayor predisposicin al desarrollo de determinadas enfermedades. Este cambio ser una continuacin de la actitud hacia una vida ms saludable que ya est calando en parte de la poblacin. Estos cambios estn muy ligados al mayor uso de tratamientos preventivos que, segn los miembros del FTF, suceder en un periodo de entre 5 y 10 aos. Por otra parte, no parece que se vaya a generalizar la adopcin de hbitos de vida "negativos", como, por ejemplo, no dejar de fumar o empezar a hacerlo dado que existe una
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cura para el cncer de pulmn, aunque no existe al respecto una visin tan unnime como en el caso anterior. Del desarrollo de un tipo de hbitos u otro depender en buena parte la evolucin del gasto sanitario y la posible cristalizacin de la promesa de ahorro que la medicina personalizada trae consigo. Para ello, los aspectos educativos sern muy importantes, as como posibles incentivos o restricciones que se puedan imponer (por ejemplo, a travs de primas de seguro). Finalmente, y a largo plazo, es probable que el comportamiento actual de los pacientes evolucione hacia comportamientos ms tpicos de mercados de consumo, lo que podra tener fuertes implicaciones en las estrategias de mrketing de los diferentes componentes de la cadena de valor del sistema sanitario. Aspectos legales, ticos y morales Como se ha analizado en los apartados referentes a aceleradores y frenos de la medicina personalizada, es muy posible que los aspectos relacionados con la tica cobren cierta fuerza, sobre todo los relacionados con la discriminacin y la privacidad de la informacin, aunque las legislaciones se encargarn de tratarlos correctamente y disminuir su posible impacto. Aun as, la mayora de los miembros piensa que, de forma inevitable, se producirn casos sutiles de discriminacin, tanto laboral como de acceso a seguros de salud, por razones genticas. Relacionado tambin con la regulacin, ms concretamente con el desarrollo geogrfico de la medicina personalizada en su vertiente de aplicacin mdica y de generacin de oportunidades de negocio, se prev la posible aparicin de pases que se conviertan en "parasos legales" desde el punto de vista de la medicina personalizada. La opinin mayoritaria es que esto s se producir; prueba de ello es que ya est pasando, por ejemplo, en el campo de la investigacin con clulas madre. Sin embargo, un grupo reducido del FTF piensa que esto no va a suceder, ya que, al no ser un tema muy controvertido (sobre todo, la parte menos relacionada con clulas madre), las legislaciones no sern muy estrictas y tendern a favorecer su implantacin en un amplio nmero de pases. En cualquier caso, lo que s va a suceder de forma muy probable es que los avances cientficos van a ir bastante por delante de la legislacin. Posiblemente, esto va a crear algunos problemas y controversias en el proceso mientras la legislacin va abordndolos y va a afectar a todos los aspectos comentados anteriormente en este punto. Por tanto, se vuelve a subrayar la importancia de que los agentes interesados en el
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desarrollo de la medicina personalizada, pblicos y principalmente privados, tomen un papel activo en la regulacin del sector para que la legislacin resultante permita la implantacin fluida de la medicina personalizada, al tiempo que evite la aparicin de problemas que puedan poner en riesgo su desarrollo.
Industria farmacutica y biotecnolgica

Muy probablemente, el desarrollo de la medicina personalizada traer cambios muy importantes al modelo actual de la industria farmacutica, tanto en sus procesos de desarrollo y rentabilidad de nuevos medicamentos, como en la competencia que aparecer entre las compaas ms clsicas y las nuevas empresas que puedan surgir con nuevos avances cientficos y desarrollos tecnolgicos. Desarrollo de nuevos medicamentos Como se ha indicado en el captulo anterior, el nmero de nuevos medicamentos aprobados por las autoridades sanitarias es cada vez menor, debido sobre todo a la creciente dificultad de encontrar medicamentos eficaces y seguros para una amplia mayora de la poblacin bajo el actual paradigma de un medicamento para todos. La previsin del FTF es que, con el desarrollo de medicamentos basados en el conocimiento del genoma de las personas, esta tendencia cambie y vuelva a aumentar en nmero de medicamentos aprobados anualmente. Sin embargo, se tardarn ms de diez aos en ver niveles de aprobacin similares a los de los aos noventa. Este crecimiento moderado se ver influido por la dificultad de encontrar biomarcadores vlidos a corto plazo, as como por el reducido nmero de medicamentos genmicos que existen en el proceso de desarrollo de nuevos frmacos. Dentro de este entorno, es posible que se sigan experimentando crecimientos del nmero de medicamentos aprobados en plazos superiores al contemplado por este informe. En cuanto al origen de los nuevos medicamentos, segn los miembros del FTF, la mayora provendr del descubrimiento de nuevas sustancias. Sin embargo, es mucho menos probable que los nuevos conocimientos genticos permitan recuperar viejas entidades moleculares, desechadas anteriormente, por no haber dispuesto de anlisis completos. Estas recuperaciones sern ms fciles en medicamentos que tenan problemas de eficacia que en aquellos desechados por problemas de toxicidad. El hecho de que los nuevos desarrollos provengan de nuevos descubrimientos facilitar la aparicin de nuevos entrantes, aunque tambin ralentizar y encarecer estos nuevos desarrollos en comparacin a una situacin de recuperacin de medicamentos que no lograron pasar los criterios de aprobacin.
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Como consecuencia de ello, es razonable esperar que los costes de desarrollo de los nuevos medicamentos puedan experimentar descensos importantes, aunque no dramticos. Estos descensos se producirn de forma paulatina en el tiempo conforme parte de las barreras a los nuevos desarrollos (detalladas anteriormente) se vaya debilitando. En cuanto a los medicamentos que estn actualmente en el mercado, la mayora de los miembros del Foro opina que los nuevos medicamentos impactarn, sin duda, en algunos de los blockbuster actuales, caracterizados por estar diseados para la gran mayora de la poblacin, para un amplio especto de males y con pocos o limitados efectos secundarios. Tambin existe un punto de vista diferente, segn el cual los desarrollos de nuevos medicamentos se orientarn a reas en las que no existen medicamentos blockbuster establecidos. Sin embargo, ambos puntos de vista parecen coherentes, ya que todo apunta hacia una evolucin temporal en la que los nuevos desarrollos irn orientados en el corto plazo hacia reas para las cuales no existen tratamientos efectivos, para extenderse posteriormente hacia otras en las que hay un mayor nmero de tratamientos ya establecidos. Por tanto, ser necesario esperar algunos aos para empezar a ver impactos en las cuentas de resultados de las empresas farmacuticas tradicionales, que posiblemente empezarn a ser significativos en un plazo de diez aos. Rentabilidad de los nuevos medicamentos La rentabilidad de los nuevos medicamentos para la industria farmacutica y biotecnolgica es uno de los aspectos que ms discusin generan en el sector. Tal como se indica en la siguiente ilustracin, la visin del FTF apunta a que la rentabilidad de los nuevos desarrollos ser igual o, incluso, superior a la de los medicamentos actuales, como consecuencia de la evolucin de las variables clave que marcan la rentabilidad de stos. Estas variables son las siguientes:
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Tamao de mercado Reduccin Redu del tamao de mercado entre un 50% cci y un 75%
Nivel de precios Incrementos significativos de precios aunque no compensarn n la reduccin de mercado
Rentabilidad Rentabilid de los nuevos medicamentos ad de los igual o superior a la de los medicamentos actuales
Costes de desarrollo Reduccin de costes de desarrollo de nuevos medicamentos inferiores al 50%
Tamao de mercado. La orientacin de los nuevos frmacos hacia segmentos de poblacin concretos har posiblemente que su tamao de mercado se reduzca de forma apreciable. As, la opinin de los miembros del FTF es que se desarrollarn entre 2 y 4 medicamentos por enfermedad1 , lo que reducir el mercado entre el 50% y el 75%. Este efecto se podr ver compensado con aumentos del mercado global, fruto de la mejor eficacia y reduccin de efectos secundarios, como resultado de los nuevos tratamientos. Evolucin del precio . Seguramente los precios de los nuevos medicamentos podran experimentar crecimientos significativos, aunque la mayora de los miembros se inclina por subidas que no compensarn los descensos de tamao de mercado. Un grupo reducido piensa que los nuevos frmacos no podrn incrementar precios debido a la enorme presin en costes que ejercern los sistemas sanitarios pblicos. Este argumento es refutado por otros miembros, que se basan en el reducido peso del coste de los medicamentos sobre el coste sanitario total, que ser muy inferior a los ahorros que producir en los costes de tratamiento sanitario (cerca del 70% del total frente al 15-20% que representan los medicamentos).
1. Siguiendo el criterio cientfico, seguramente es ms correcto hablar de que se identificarn entre 2 y 4 variantes de la que antes era considerada como una nica enfermedad.
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Costes de desarrollo. Como se indicaba anteriormente, la visin apunta a una reduccin de stos, aunque es muy improbable que llegue a alcanzar niveles del 50% con respecto a los actuales. Los miembros que vaticinan una reduccin de la rentabilidad futura son, en general, ms pesimistas en las 3 variables, especialmente en la evolucin de los precios de los nuevos frmacos. Modelos de negocio El desarrollo de nuevas tecnologas implica la aparicin de nuevos jugadores en el escenario: nuevas empresas de medicamentos genomizados, empresas tecnolgicas para el tratamiento de la informacin, aseguradoras, asociaciones mdicas y sistemas de salud pblicos. La amplia mayora de los miembros del FTF est de acuerdo en que la medicina personalizada constituir una oportunidad para las empresas biotecnolgicas emergentes, que disponen de tcnicas para el desarrollo de productos genomizados. Con respecto a la estrategia que seguir la gran industria farmacutica, una gran parte de los miembros del Foro coincide en que sta realizar grandes inversiones en I+D sobre nuevos medicamentos genomizados. Algunas opiniones son ms reticentes, puesto que consideran que la industria tiene que fijar costes y recuperarse del proceso de consolidacin de los ltimos aos, antes de realizar grandes inversiones. En todo caso, hay cierto consenso en que la cuota de mercado de las empresas emergentes en los prximos 10 aos se situar entre el 3 y el 10%. La razn principal es que estas empresas no disponen de todos los recursos necesarios para el desarrollo de medicamentos, por lo que necesitarn el apoyo de las grandes compaas farmacuticas, que disponen de los recursos econmicos, las redes comerciales y el conocimiento de la legislacin. En los prximos 10 aos se vislumbra un panorama de colaboracin entre las compaas farmacuticas y las empresas biotecnolgicas, si bien algunos miembros el oro apuntan hacia una posible absorcin de estas ltimas por parte de las grandes compaas farmacuticas.
Mis notas
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Sistemas de salud pblicos

A continuacin se expone la opinin de los miembros del Foro sobre el impacto que el desarrollo de la medicina personalizada podra tener en los actuales sistemas de salud pblicos. sta se centra especialmente en la Europa Continental, donde su importancia relativa dentro del sistema global de atencin sanitaria de cada pas es enorme, como ya se haba sealado en el siguiente grfico:
Importancia de la financiacin pblica

77% 75% 75% 75% 79% 72% 72% 71%
40%
45%
44%
45%
1990 1995
EE.UU.
2000 2002
1990 1995 2000 2002
Zona Euro
1990 1995 2000 2002
Espaa
En primer lugar, se analiza la posible evolucin del gasto sanitario y cada uno de sus componentes para, a continuacin, ver el posible papel de los sistemas pblicos dentro de este nuevo entorno y, por tanto, valorar posibles oportunidades que puedan aparecer para el sector sanitario privado. Previsiones sobre el incremento de los gastos de salud En los prximos cinco aos A corto plazo, la mayora de los miembros del FTF est de acuerdo en que la factura nacional de gastos de salud como porcentaje del PIB se incrementar en general, con un incremento superior al 10% 2 o, lo que es lo mismo, ms de 5.000 millones de euros constantes del ao 2002 para el caso espaol. En el anlisis por diferentes partidas, los miembros del Foro realizan diferentes previsiones: en lo que corresponde a los gastos farmacuticos, pocos son los que consideran que se mantendrn estables, con una mayora que opina que crecern, en general por encima del 10%. Mayor consenso existe an ante la previsin de que tanto los gastos de hospitalizacin de los pacientes como los gastos de tratamiento ambulatorio crecern, ligeramente por debajo del 10%.
2. Es decir, si, por ejemplo, el gasto actual se sita en el 8% del PIB, un incremento del 10% lo elevar hasta el 8,8% del PIB.
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En los prximos 10 aos Si se mira a ms largo plazo, los miembros del FTF siguen coincidiendo en que el gasto total de salud de la mayora de los pases seguir incrementndose, aunque no hay tanto consenso a la hora de decidir si por encima o por debajo del 10%. Si se analiza por partidas, existe bastante consenso en la previsin de que tanto los gastos farmacuticos como los hospitalarios y los relativos al tratamiento ambulatorio de los pacientes se incrementarn, aunque siempre por debajo del 10%.
Prximos 5 aos Gasto farmacetico Evolucin del gasto sanitario en relacin con el PIB Gasto hospitalizacin De 5 a 10 aos Alrededor del 10%
Ms del 10%
Menos del 10%
Menos del 10%
Gasto ambulatorio
Menos del 10%
Menos del 10%
Total gasto
Superior al 10%
Alrededor del 10%
En el anlisis de previsiones a diez aos de los factores que pueden impactar a los costes de los sistemas de salud pblicos, los miembros del Foro se muestran de acuerdo en que, en general, el precio de los medicamentos impactar al alza en estos costes, aunque no existe consenso en si el impacto ser muy elevado o no. En cuanto a un posible incremento del consumo de medicamentos, los miembros opinan que esto no parece que vaya a impactar de forma negativa. Otro factor que empujar tambin en la misma direccin, hacia un aumento del gasto sanitario, ser el incremento de la esperanza de vida de la poblacin que el desarrollo de este tipo de medicina pueda producir, aunque los miembros estn de acuerdo en que su impacto ser moderado.
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Junto con los dos factores anteriores, aparece la realizacin de pruebas que permitan obtener una descripcin bastante completa del genoma, lo que podra tener un impacto en el caso espaol de hasta el 0,8% del PIB, suponiendo que esas pruebas se realizaran anualmente al 15% de la poblacin. Sin embargo, la mejora de la eficacia y, en mayor medida, la reduccin de los efectos secundarios tendrn un impacto positivo en la reduccin del crecimiento del gasto sanitario, principalmente a medio plazo. Este ahorro se producir en los gastos de hospitalizacin ms que en los relacionados con el tratamiento ambulatorio. El aspecto en el que no parece existir mucho consenso, es el impacto de la orientacin de la medicina hacia la prevencin y posibles cambios de hbitos de vida en los usuarios de los sistemas de salud pblica sobre los costes de los sistemas sanitarios, al menos en el periodo contemplado en el mbito de este informe. De igual manera sucede con la necesidad de formacin en nuevas tecnologas a los mdicos, para la cual no parece haber un punto de vista consensuado sobre su posible impacto, aunque en este caso s se observa un ligero sesgo hacia el incremento del gasto. El papel de los sistemas de salud pblicos Despus de analizar cmo la tendencia de incremento del gasto sanitario continuar en los prximos aos, pese a la irrupcin de la medicina personalizada, el paso es comprender las previsiones en cuanto al papel que los sistemas pblicos desempearn en el desarrollo de la medicina personalizada. Los miembros de la Fundacin de Bankinter estn de acuerdo en que estos sistemas pblicos no asumirn el liderazgo del desarrollo de la medicina personalizada, sino que tendrn un papel mucho ms reactivo. En este sentido, ser la presin de la poblacin, en su demanda de nuevos tratamientos, la que incitar a los sistemas pblicos de salud a comenzar a adoptar este tipo de tratamientos. Probablemente, los primeros tratamientos que stos prestarn sern referentes a enfermedades crnicas de larga duracin, como la diabetes, ya que ah es donde los ahorros de los nuevos tratamientos se podrn plasmar ms rpidamente. Asumiendo la previsin del FTF sobre el rol que desempearn los sistemas de salud pblicos, los expertos prevn que stos reducirn su participacin desde el actual 75% hasta niveles entre el 65 y 70% de los gastos totales de salud.
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Por tanto, el hecho de que el total del gasto sanitario vaya a seguir aumentando (en trminos de porcentaje sobre el PIB), junto con la disminucin del peso del sector pblico en l, abre nuevos mercados y oportunidades para el sector privado. As, en el caso de Espaa, tal como se puede ver en la siguiente ilustracin, los ingresos potenciales adicionales para el sector privado podran llegar a superar, en euros constantes de 2002, los 5.000 millones de euros, lo que supone un aumento del 35%3. Este incremento, tal como se ha analizado con anterioridad, se producir en todos los componentes ms importantes del gasto sanitario, por lo que aparecern oportunidades para diferentes participantes en la cadena de valor del sistema sanitario.
Evolucin del gasto sanitario en Espaa

Millardos de Euros constantes del 2002
59,2 53,0 Sector Privado 15,4 20,7 Incremento en ms de 5.000 millones de euros
Sector Pblico
37,6
38,5
Actual
3. Asumiendo un incremento del gasto sanitario hasta el 8,5% del PIB y una participacin del sector pblico que se reduce hasta el 65% del gasto total.
Futuro
8,5%
% sobre PIB % sector pblico
7,6%
71%
65%
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Otros sectores afectados

Tal como se ha comentado con anterioridad, el desarrollo e implantacin de la medicina personalizada tendr impactos en mltiples sectores debido a los cambios que provocar en la sociedad, tanto en esperanza de vida y pirmide de poblacin como en calidad de vida y hbitos de comportamiento. Desde el FTF se ha querido evaluar la oportunidad de negocio para una serie de sectores que, a priori, parecan ms directamente relacionados con el desarrollo de la medicina personalizada. Dentro de stos y, ya que el gran desafo tecnolgico de la medicina personalizada ser el tratamiento de la informacin, los miembros del FTF coinciden en que los sectores con mayor oportunidad de negocio sern las bases de datos de informacin gentica y los proveedores de tecnologa para los laboratorios. Como, en general, se considera que se crearn nuevas empresas en estos mbitos, estas oportunidades tambin se trasladarn a las empresas de capital riesgo, que sern uno de los principales proveedores de capital para estas nuevas compaas. Algunos miembros indican que, incluso sin el desarrollo de la medicina personalizada, se producir una considerable expansin de los sectores relacionados con el tratamiento de la informacin debido a la gran cantidad de informacin a manejar en diferentes mbitos de la medicina, como es el caso del desarrollo de expedientes electrnicos que se ir produciendo progresivamente en los mercados estadounidense y europeo.
Mis notas
A continuacin se presenta un resumen con los sectores analizados, agrupados en tres grupos, en funcin del nivel de oportunidades de negocio que, segn el FTF, se les pueden presentar: Sectores con elevadas oportunidades de negocio: Proveedores de tecnologa a laboratorios Bases de datos de informacin gentica Empresas de capital riesgo Consultores especializados en mercados biotecnolgicos
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Sectores que presentan un nivel medio-alto de oportunidades de negocio: Laboratorios clnicos Proveedores de tecnologa informtica de tratamiento y almacenamiento masivo de datos Clnicas privadas Consejeros de salud Sectores que presentan un nivel reducido de oportunidades de negocio: Empresas aseguradoras Bufetes de abogados Farmacias Por su especial posicin dentro de la cadena de valor del sistema sanitario, a continuacin se va a profundizar en los posibles impactos en los negocios de tres sectores concretos: aseguradoras de salud, farmacias y mdicos. Aseguradoras de salud Dentro del grupo de expertos parece existir una visin clara sobre que la industria aseguradora no parece que vaya a tener un papel clave y proactivo en el desarrollo de la medicina personalizada. En cambio, la incorporacin y tratamiento que haga de la informacin es una de las reas tratadas donde mayores divergencias se producen. Parece existir un mayor grado de consenso en la previsin de que estas compaas ofrecern incentivos a aquellos asegurados que se presten a realizarse tests genmicos. Sin embargo, existen fuertes divergencias sobre si la industria ir ms all y utilizar los datos genticos de forma masiva en sus clculos de primas e, incluso, si obligar a todos sus asegurados a realizar obligatoriamente dichos tests, siendo las expectativas de los expertos respecto a la postura de la legislacin el origen de esta controversia. La opinin mayoritaria es que las aseguradoras no usarn los datos genticos de forma masiva, como consecuencia de una postura del regulador que proteger la confidencialidad de la informacin y la discriminacin basada en sta, aunque s permitir que las aseguradoras incentiven a sus clientes a que les proporcionen dicha informacin.
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El aspecto en el que tampoco parece haber una opinin clara es el impacto que la implantacin de la medicina personalizada en la rentabilidad de estas compaas, aunque la discrepancia se centra principalmente en el largo plazo. En este sentido, algunos miembros opinan que a corto plazo posiblemente se producir una mejora de sus beneficios, aunque stos se ajustarn en el largo plazo hasta niveles actuales. En todo caso, algunos miembros matizan que la mejora de los beneficios vendr por la mejora en la salud de la poblacin, no por la exclusin de los pacientes con ms riesgo. Farmacias La mayora de los miembros del FTF coincide en que la actividad principal de las farmacias no cambiar radicalmente y continuarn con la venta de medicamentos estndar. Entre la minora que piensa que las farmacias ampliarn sus actividades con la implantacin de la medicina personalizada, casi todos creen que desempearn un papel importante en las actividades de dosificacin y distribucin de los medicamentos, pero no en la realizacin de test genmicos ni en la prescripcin de medicamentos basados en estos tests. Mdicos Respecto al papel de los mdicos, el FTF prev de forma consensuada que su papel se ver reforzado con el desarrollo de la medicina personalizada. As, la relacin mdico paciente seguir siendo el pilar principal del sistema, ya que los descubrimientos tecnolgicos no pueden reemplazar a los primeros, que siguen y seguirn teniendo la llave de la prescripcin del medicamento y su responsabilidad sobre ella. Desde el FTF se resalt tambin la importancia de la formacin y especializacin en las tcnicas de medicina personalizada.
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4.4. Conclusiones
El desarrollo de la medicina personalizada es una realidad imparable. Una realidad que se ir introduciendo paulatina y sigilosamente, pero que en un periodo de 10 a 15 aos habr causado que sea percibida como una gran revolucin en el campo de los tratamientos mdicos y, por consiguiente, de la salud y calidad de vida de la poblacin. Como consecuencia de esta nueva realidad, tal como sugieren los miembros del FTF, se avecinan numerosos cambios: mayor nmero de enfermedades con tratamientos eficaces, mejora en la esperanza de vida, sobre todo en la calidad de vida de las personas; incremento en todas las partidas que componen el gasto sanitario (en trminos relativos al PIB); disminucin de la participacin del sector pblico en el total del gasto sanitario, con el consecuente incremento de protagonismo del sector privado; aparicin de nuevos entrantes y nuevos modelos de negocio en el sector farmacutico; e incremento moderado del nmero de medicamentos aprobados y mayor rentabilidad de stos. Estos cambios tendrn un gran impacto social y econmico, no slo por el sustancial peso que tienen en el PIB de los pases, sino porque su posible influencia en la salud y en los comportamientos de las personas har que todos los sectores econmicos se vean afectados, en mayor o menor medida. Ante este entorno que se presenta, cada industria tendr que evaluar los posibles impactos y estrategia a seguir en funcin del escenario de desarrollo de la medicina personalizada. Dada la incertidumbre que existe respecto a su velocidad de desarrollo, este informe ha querido proporcionar algunos indicadores que podrn ser de utilidad para este seguimiento del entorno y consecuente adaptacin de estrategias empresariales. No cabe duda, segn los miembros del FTF, que sern los factores tecnolgicos los que tendrn mayor influencia en la velocidad del proceso. Sin embargo, tambin sern importantes, y por tanto habr que tener en cuenta, los aspectos sociales e institucionales como elementos que podran facilitar o poner trabas al aterrizaje de los avances tecnolgicos en el sistema sanitario. Los escenarios, indicadores e impactos econmicos y sociales que se han comentado en este captulo se proporcionan con la esperanza que puedan servir de ayuda en este proceso de reflexin y adecuacin estratgica que cada industria y empresa tendrn que acometer para hacer frente a esta nueva realidad que se acerca inexorablemente.
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CAPTULO 5
Apndices
Apndices
5
Mis notas
.1
El Genoma
Aristteles ya pens en el siglo III a. C. que la materia se esfuerza por hacer realidad una posibilidad inherente; que dentro del huevo, de alguna manera, estaba ya la informacin de cmo construir un pollo.
Introduccin
Nuestra generacin ser la primera en leer los secretos contenidos en el genoma humano. Sin duda, una de las mayores revoluciones cientficas de la historia de la humanidad se est produciendo en estos momentos. El 26 de junio del 2000, el primer ministro britnico Tony Blair y el presidente del gobierno de Estados Unidos Bill Clinton, daban una rueda de prensa conjunta va satlite en la que declaraban que ya se dispona de un primer borrador completo del genoma humano. Se estaba descifrando el lenguaje con el que se especificaban las instrucciones para construir un ser humano. En la rueda de prensa tambin estaban presentes el director del Proyecto Genoma Humano (HGP1), Francis Collins, y el controvertido Craig Venter, presidente de la compaa Celera Genomics, la primera organizacin privada en secuenciar el genoma. Japn, China, Alemania y Francia, que tambin haban participado en el proyecto, anunciaban en el mismo momento el hito histrico. Diez aos antes se haba iniciado el proyecto de secuenciacin del genoma humano, con un presupuesto multimillonario inicial de ms de 3.000 millones de dlares y un plazo de 15 aos. Seis pases constituiran un consorcio con los objetivos de determinar la secuencia de todas los ms de tres billones de bases qumicas que forman las molculas de cido desoxirribonuclico (ADN), identificar los aproximadamente 20.000 genes contenidos (segn las ltimas aproximaciones), desarrollar mtodos y tecnologas para realizar estas tareas de manera rpida y eficiente, y desarrollar nuevos mtodos para almacenar y procesar estas cantidades ingentes de informacin. Los rpidos avances tecnolgicos que se sucederan despus y la competencia entre el consorcio pblico y la compaa privada Celera para concluir cuanto antes la secuenciacin del genoma, abarataran finalmente estos costes.
1. Del ingls Human Genome Project
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Apndices
Una breve historia del genoma

En 1865, un fraile agustino llamado Mendel public sus conocidas leyes sobre la herencia. Poco antes, en 1859, Charles Darwin haba publicado su teora sobre el origen de las especies debida a la seleccin natural. Desde entonces, innumerables cientficos se han preguntado cul es el secreto de la transmisin de la informacin hereditaria. Darwin demostr que la variedad actual de especies se debe a la evolucin a partir de organismos ms primitivos y comunes, gracias a que la competencia entre ellos por recursos escasos como la comida, hizo que sobrevivieran mejor aqullos que presentan alguna mutacin natural ventajosa. stos ltimos son los que cuentan con ms posibilidades de tener descendencia. En aquella poca, antes de que las ideas de Mendel fuesen comprendidas por los cientficos, la teora imperante de la herencia sexual consista en que una "fusin" de los caracteres paternos y maternos era transmitida a los hijos. Por supuesto, esta teora no apoyaba la idea de Darwin, ya que un avance aleatorio en una especie no se perpetuara en la descendencia, sino que se diluira al mezclarse con su pareja. Mendel, experimentando en su huerto con el cultivo de miles de especies vegetales, entendi que la herencia no es una simple mezcla de dos especies, ya que existen caractersticas que no se mezclan, sino que se transmiten a la descendencia por parte de los progenitores de acuerdo a ciertas leyes2. Haba incluso caractersticas que desaparecan totalmente en una generacin para reaparecer en la siguiente. Es como si algo indivisible, atmico, se transmitiera en los caracteres genticos. Eran los albores de la teora atmica de la biologa. Sin embargo, mientras estos cientficos se dedicaban a los aspectos ms generales de la evolucin y la gentica, otros comenzaron a analizar lo ms pequeo, las clulas, como unidades sencillas que se agregan por millones formando los tejidos y rganos de los seres vivos. As, descubrieron el microcosmos que existe dentro de una clula, con un pequeo ncleo en su interior presenta unas estructuras filamentosas denominadas cromosomas.
2. Por ejemplo los hijos de padre de ojos azules y madre de ojos marrones no nacen con ojos con un color que sea una mezcla de los anteriores, sino que un tanto por ciento de la descendencia tendr ojos azules y otro tanto por ciento marrones.
El genoma es el "manual de instruccio nes" para construir a un ser vivo
No fue, sin embargo, hasta que los cientficos empezaron a comprender que, adems de qumica y morfologa, la vida era sobre todo informacin, cuando empezaron a desenmaraarse los secretos de la gentica.
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Apndices
As, en los aos treinta, un cientfico norteamericano de la universidad de Texas, Herman Muller, descubri que era posible inducir mutaciones artificialmente en los genes contenidos en los cromosomas de los seres vivos. Para ello bombarde con rayos X ejemplares de drosophila o mosca de la fruta y observ que, tras inducir ciertas mutaciones, se consegua fijar esta caracterstica de modo que se transmitiese a su progenie y que esto se haca respetando escrupulosamente las leyes de la gentica de Mendel. Se empez a conjeturar, por tanto, que los genes no eran partculas indivisibles, sino que contenan una cierta estructura interna. Tiempo despus, dos cientficos, James Watson en Estados Unidos y Francis Crick en el Reino Unido, albergaban ideas semejantes acerca del importante papel que la molcula de ADN, encontrada en el interior de los genes, deba desempear en el papel de stos. Terminaron por encontrarse en Cambridge, en 1951, y empezaron a trabajar conjuntamente en el anlisis del ADN, sin duda en una de las colaboraciones ms fructferas en la historia de la ciencia. Poco despus descubriran la estructura interna del ADN, en la que esta molcula contiene un cdigo escrito a lo largo de una larga hilera con estructura de doble hlice. Este cdigo es capaz de copiarse a s mismo y de especificar recetas de cmo fabricar protenas, explicando as dos aspectos fundamentales del concepto vida: su capacidad para crear orden, es decir, de reducir la entropa circundante en su entorno, y su capacidad para replicarse. As se realiz uno de los mayores descubrimientos de la historia de la humanidad, del que al menos Crick era consciente cuando el 28 de febrero de 1953 declar en el Tagle Pub , mientras tomaba una cerveza con sus colegas, que acababa de descubrir el secreto de la vida. Sin embargo, la historia del entendimiento del genoma humano no haba hecho ms que empezar. Ahora tocaba descifrar ese cdigo de millones de palabras, escrito tan solo con cuatro letras.
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Apndices
Pero qu es exactamente el genoma? Descripcin molecular

Ya se ha visto que dentro de las clulas aparece un diminuto corpsculo negro al que los cientficos denominan ncleo. Si se analiza ste con detalle, se observa que en su interior hay una estructura compleja formada por pequeos filamentos que son llamados cromosomas. La forma y nmero de stos es caracterstico de cada especie e igual en todos sus miembros. As, todos los humanos tienen 23 cromosomas, que aparecen en parejas (es decir, dos copias de cada cromosoma, en total 46 cromosomas) dentro de los ncleos de los millones de clulas que conforman un organismo3. Estos cromosomas estn hechos qumicamente por largas cadenas de ADN, constituidas por cuatro posibles estructuras qumicas, las denominadas bases nitrogenadas: adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina (T). stas se unen a un azcar llamado desoxirribosa y, a travs de unos puentes formados por molculas de fosfato, forman una secuencia unidimensional lineal de bases (vase figura a continuacin). Estas bases nitrogenadas tienen la propiedad de poder emparejarse, de manera que A se empareja con T, mientras que C lo hace con G, no aceptando ninguna otra combinacin. As se emparejan dos filamentos unidimensionales de ADN para dar lugar a una estructura tridimensional increblemente estable que es la famosa doble hlice de ADN4.
clula C C A T G A A G
cromosomas
3. Realmente hay dos copias de una serie completa de cromosomas en cada ncleo de todos los tipos de clulas del ser humano, salvo en los vulos y espermatozoides, en los que slo hay una copia, y en los hemates, en los que no hay ninguna porque carecen de ncleo. 4. La estabilidad qumica de esta doble hlice es la que permite que se puedan hacer anlisis genticos incluso en material extrado de momias del antiguo Egipto o de insectos fsiles conservados dentro de cristales de mbar.
secuencia CCATGAAG
G G T
A C T T C
C C
A T G A A G
asociacin de bases
estructura de doble hlice
98
Apndices
Todos los organismos vivos contienen secuencias de ADN en su interior: animales, plantas, bacterias e incluso virus encierran toda su informacin gentica en estas molculas. Al conjunto de todo este material gentico en una especie es a lo que se le denomina genoma. En concreto, en un ser humano, el genoma es bsicamente el conjunto de los 23 cromosomas contenido en cada clula del cuerpo.
ADN como estructura digital codificadora

Si nos acercamos a una librera de nuestra ciudad y hojeamos un libro cualquiera de los expuestos, encontraremos en l una historia, una receta de cocina, una teora cientfica o cualquier otra informacin. Para poder acceder a ella, necesitamos saber cmo est codificado el libro, es decir, necesitamos poder leer el idioma en el que est escrito. Adems, no existe una correspondencia directa entre lo que el libro cuenta y las partes que lo componen: por ejemplo, un prrafo del libro de cocina no especifica un bocado del pastel, sino que ser necesario leer toda la receta si se pretende cocinarlo, incluso aunque solo se quiera fabricar un bocado. Se dice entonces que el libro est codificado digitalmente. Este concepto de codificacin se opone al de analgico, que especifica que la informacin se muestra como una analoga con la realidad. As, por ejemplo, un cuadro como Las Meninas, de Velzquez, representa la realidad de una manera directa, sin codificacin alguna, de manera que no es necesario conocer ningn cdigo para comprenderlo. El genoma se parece mucho a un libro, ya que constituye una informacin digital unidimensional 5, que se escribe con un alfabeto de slo cuatro letras A, C, G, y T utilizando largas cadenas de ADN a modo de pginas de papel. La analoga del genoma humano con un libro se puede extender an ms: los millones de bases ACGT que actan como letras de este libro. Sin embargo, la lectura directa y secuencial de todas esas letras no origina inmediatamente palabras, frases o prrafos sino que esas letras hay que aprender a leerlas e interpretarlas en bloques. Existen grupos de letras que contienen la informacin que luego se traduce en protenas (los denominados exones) que estn interrumpidas por otros bloques cuyas letras no son interpretadas o que tienen una funcin estructural o de soporte para los exones (los denominados intrones). Exones e intrones se agrupan en unidades mayores denominadas genes, que son algo as como las historias del libro, y que en ltimo trmino se terminan traduciendo en protenas, que son los autnticos ladrillos con los que construyen las clulas. Finalmente el libro se organiza en 23 captulos, los cromosomas, cada uno de ellos con miles de historias inspiradas por los genes.
Lo digital y lo analgico
5. Unidimensional en el sentido que, tanto un libro como el genoma, se codifican con una letra detrs de otra en una larga secuencia de ellas.
99
Apndices
El significado del genoma

Pero qu codifica exactamente el ADN del genoma? Para responder a esta pregunta, primero es necesario saber que la molcula de ADN tiene dos caractersticas muy importantes: la primera es que puede copiarse a s misma (proceso de copia) y la segunda es que puede leerse o interpretarse (con los procesos secuenciales de transcripcin y traduccin). El proceso de copia se basa en la propiedad que tienen las bases de nucletidos de emparejarse dos a dos (A se empareja con T, y G con C), de manera que, por ejemplo, un trozo de la cadena con una secuencia ACGGT se empareja con otro que contenga la secuencia TGCCA. Es decir, la copia de la copia es siempre la cadena original, apareciendo un proceso de copia sin prdida de la informacin original.
El proceso de copia
G G T A C T T C C C A T G AA G G G T A C T T C
C C A TG A A G
C C A TG A A G
C C A T G AA G
Mis notas
Los procesos de transcripcin y traduccin del ADN se basan en un apareamiento de las bases en un proceso semejante al descrito anteriormente, pero en lugar de copiarse en una molcula de ADN (basada en las letras ACGT), se copia en una molcula denominada cido ribonuclico (ARN). sta presenta una ligera diferencia qumica con la anterior (el azcar que contiene es la ribosa en vez de la desoxirribosa), y adems, reemplaza la base nitrogenada T (timina) por otra distinta llamada uracilo (U). Existen varios tipos de ARN con funciones distintas dentro de ella. El ARN que transporta la informacin del ADN del ncleo al citoplasma se denomina mensajero (ARNm). ste es el producto de una lectura depurada del ADN donde se han eliminado los intrones que no contienen informacin gentica codificada, y se queda slo con los exones que se colocan uno a continuacin del otro, dando sentido a las palabras contenidas en la informacin gnica. .A continuacin, y ya en el citoplasma de la clula, el mensajero es acogido por el ribosoma, que es la estructura subcelular donde se fabrican las protenas.
100
Apndices
En el ribosoma ocurre el proceso de traduccin mediante el que la informacin se lee y se convierte en protenas. Para ello, el ribosoma agrupa las bases nitrogenadas en grupos de 3 denominadas tripletes o codones: stos son las palabras del alfabeto de la vida. Cada uno de los tripletes es interpretado por el ribosoma como uno de los 20 aminocidos que, encadenados, forman todas las protenas. En resumen, se puede decir que el genoma, escrito sobre las molculas de ADN, es un libro que cuenta cmo el cuerpo debe fabricar protenas, fabricndose a s mismo. Por ejemplo, las reacciones qumicas que se producen en el interior del organismo se catalizan con un tipo de protena que se denomina enzima . Otras protenas son responsables de activar y desactivar genes, de un modo preciso dependiendo del momento o del sitio del cuerpo donde se encuentren, consiguiendo as la diferenciacin entre los distintos tejidos que conforman los seres vivos. Anteriormente se han mencionado de pasada a los intrones, se trata de cadenas de ADN que no especifican informacin til para la fabricacin de protenas y que son eliminados durante el proceso de transcripcin. Estos intrones forman el 98% de todo el ADN humano, denominado ADN egosta, y solo el 2%, conformando 20.000 genes, codifica recetas vlidas de construccin de protenas.
Genes
En este punto se est en condiciones de definir un gen como una unidad fundamental tanto fsica como funcional de la herencia. Cada gen esta formado de una secuencia ordenada de nucletidos localizada en una posicin particular dentro de un cromosoma y que especifica un producto funcional determinado en la fabricacin de un organismo (una protena).
Mutaciones y diversidad gentica

Mutaciones En ocasiones, cuando los cromosomas replican su contenido de ADN, se producen errores en la copia, como, por ejemplo, la sustitucin de una base por otra, duplicndola, o simplemente pasndola por alto. A este proceso de error en la copia, si no es reparado por la clula y queda fijado en el ADN, se le denomina mutacin. La mayora de estas mutaciones es inocua para un organismo vivo, pero en otras ocasiones pueden alterar una base en un gen de manera que afecte a una protena
101
Apndices
importante que ste especifique. Esta mutacin podra ser beneficiosa para el organismo en el entorno en el que se encuentra (evolucin de la especie) o perjudicial (con la aparicin de enfermedades y problemas debido al mal funcionamiento del gen mutado). En un individuo, el nmero de mutaciones espontneas que quedan fijadas y pasan a la progenie, es aproximadamente de 100 por generacin. Genotipo y fenotipo Durante la procreacin se produce un fenmeno denominado recombinacin , en el que se intercambian fragmentos de genoma paterno y materno, con la transmisin al hijo un genoma vlido, pero no idntico a ninguno de los padres. Esto hace posible la transmisin de estas mutaciones a lo largo de las diferentes generaciones, lo que genera la diversidad de especies (al producirse diferentes adaptaciones al medio). Un ejemplo interesante de esta diversidad gentica est en la intolerancia que muchos humanos padecen a un componente de la leche denominado lactosa. Este azcar natural es metabolizado en la superficie intestinal antes de ser absorbido por un enzima llamado lactasa. Si este enzima no est presente, la lactosa no se puede absorber y produce, entre otras cosas, diarrea. Originariamente, la leche, era un producto con el que la madre alimentaba a sus hijos en los primeros aos de vida. Este alimento era eliminado de la dieta poco despus, con lo que se perda la capacidad para asimilarlo. Sin embargo, aquellas comunidades que eran bsicamente ganaderas, como es el caso de los pases europeos, seguan incorporando en su dieta leche procedente de la cra de animales, como ovejas o vacas. De esta forma, se desarrollaban mejor -y por tanto, sobrevivan mejor- aquellos humanos que eran ms capaces de digerir la leche, con slo un 30% de la poblacin europea con intolerancia a la lactosa. En cambio, las comunidades cazadoras-recolectoras de frica no acostumbraban a tomar leche en la edad adulta, de manera que no se produjo este tipo de podado gentico. Actualmente el nmero de africanos que presentan intolerancia a la lactosa est en el 70%. Es importante diferenciar entre genotipo y fenotipo . El fenotipo tiene que ver con la diversidad observada (la caracterstica concreta), como, por ejemplo la alergia a la lactosa. Est relacionado, por tanto, con el mundo analgico . En cambio el genotipo corresponde a la codificacin en los genes que genera esa caracterstica concreta, y por lo tanto, tiene que ver con el mundo digital .
102
Apndices
LUCA
Todos los organismos vivos almacenan informacin hereditaria en forma de genes codificados en cadenas de ADN. Algunos genes especifican funciones sencillas dentro de un organismo, como es la fabricacin de protena concreta para un cierto fluido , mientras que otros pueden afectar a aspectos tan complejos como la personalidad o inteligencia de un humano. Los genes ms primitivos, que especifican funciones muy bsicas del ser vivo, son comunes a la mayora de las especies. A medida que fueron apareciendo especies ms sofisticadas, stas incluyeron nuevos genes, posiblemente a travs de mutaciones aleatorias de los anteriores que permitan adaptaciones mejores al medio en el que se encontraban, lo que dio lugar a la diferenciacin de las especies, tal como Darwin explica en su teora de la evolucin de las especies. Por tanto, los humanos comparten genes con el resto de seres vivos y aunque no hay dos secuencias gnicas idnticas, dos individuos solo se diferencian entre s en un 0,1% de su secuencia del genoma y comparten el restante 99,9%. En la comparacin con un chimpanc, el ser humano comparte el 99,8% del genoma. De todo esto se deducen dos consecuencias importantes, la primera es que muchos genes son idnticos entre las distintas existentes sobre la Tierra. Adems, como stos especifican nicamente informacin, funcionan como piezas de software, siendo incluso intercambiables. Es decir, se podra sustituir sin problema un gen determinado de la mosca de la fruta por el gen que realiza la misma funcin en el ser humano sin que ello perjudicara en absoluto a este ltimo. No obstante, an puede llegarse ms all, implantando genes con una funcionalidad determinada en organismos que no disponen de ellos, dotndoles as de sta, al ser capaces de traducirlos e interpretarlos correctamente. La segunda consecuencia es que todos los organismos vivos derivan de un nico ancestro universal comn, que los cientficos llaman LUCA 6. La vida tiene dos caractersticas fundamentales: la capacidad para crear orden y la capacidad para replicarse. En este sentido, el genoma est vivo, perpetundose desde el inicio en que se hosped en LUCA, a travs de diferentes organismos, que no son ms que efectos secundarios de su operacin, y en los que delega las funciones de reproduccin y adquisicin de energa, as como el instinto de supervivencia, hasta programar la muerte del husped, evitando as que acumule demasiadas mutaciones.
6. De las siglas en ingls Last Universal Common Acestor
103
Apndices
Genes y enfermedades Los genes no provocan enfermedades. Al revs, son responsables de la fabricacin de la vida. Sin embargo, al especificar cmo fabricar protenas, son responsables, en gran medida, del funcionamiento del cuerpo humano. As, un gen que tenga un error (por ejemplo, una mutacin de una base por otra) puede provocar que la protena que tiene que fabricar no se genere correctamente, con lo que no cumple as su funcin y puede llegar a generar una enfermedad, o al menos, una cierta tendencia a padecerla.
C C A T G AA G protena secuencia de ADN
C C A A G AA G
No fabrica una protena pudiendo generar una enfermedad
mutacin
104
Miembros del FTF
.2 Miembros del FTF

Ponentes Ignacio Garcia Ribas
Onclogo de Investigacin Clnica del Programa de Europeo de Medicina Exploratoria de Eli Lilly and Company Pas: Espaa
Jain Kewal
Presidente Jain Pharmabiotech Pas: Suiza
Ren Ee Chee
Deputy Director Genome Institute of Singapore Pais: Singapur
Moderadores John Hoffman

Director-GSM Association,President and CEO,Roamware Pas: USA
Marcos Gmez
Profesor ESADE Pais: Espaa
Asistentes Rafael Bernabeu

Presidente Instituto de Fertilidad y Ginecologia de Espaa Pais: Espaa
Alpheus Binham
Vice-president e-LILLY Pas: USA
Max Burger-Calderon
Socio-Director Ejecutivo APAX PARTNERS Pas: Alemania
Angel Cabrera
President Thunderbird University Pas: Espaa/USA
105
Miembros del FTF
Antonio Carro
Consejero delegado JAZZTEL Pas: Espaa
Flora de Pablo
Profesora de Investigacin,Centro de Investigaciones Biolgicas,CSIC Pais: Espaa
Ricardo Diez-Hochleitner
Presidente Honorario del Club de Roma Pais: Espaa
Walter Fierz
Director Institute of Medical Diagnostics of Zurich Pais: Suiza
Javier Garcia
Information Officer Global Demand LILLY Pas: USA
Jess Garcia Foncillas

Director Laboratorio de Biotecnologa.Universidad de Navarra Pais: Espaa
Cristina Garmendia
Ceo GENETRIX Pais: Espaa
Santiago Grisolia
Premio Principe de Asturias Investigaciones Cientificas Pas: Espaa
Wolfgang Grulke
Chairman of Deloitte Innovation Pas: Sudafrica
Anders Haegerstrand
President and Ceo EURONOVA Pais: Suecia
Juan Ramn Lacadena

Director Dpt.Genetica Universidad Complutense Madrid Pais: Espaa
106
Miembros del FTF
Thomas Lee
Nanotecnologia-UNIV.STANFORD Pas: USA
Carlos Lpez Blanco

Ex Secretario de Estado de Telecomunicaciones Pas: Espaa
Llus Martnez-Ribes
Director Marketing ESADE Pas: Espaa
Christopher Meyer
Vice President Center for Business Innovation Pas: USA
Manuel Peir
Director Servicios Integrados de Salud en ESADE Pais: Espaa
Derek Reisfield
Advisor I-Hatch Ventures Llc. Pais: USA
Lorenzo Rodrguez
Director Fundacin Centro Nacional de Oncologia e Investigacin Carlos III Pais: Espaa
Juan Antonio Ruiz

Abogado Cuatrecasas Bufete Pais: Espaa
Jens Schulte Bockum

Corporate Strategy Director Vodafone Pais: Reino Unido
Juan Soto
Presidente Honorario de Hewlett-Packard Pas: Espaa
Paul Van Doorn

Executive Director Docomo Pais: Reino Unido
107
Miembros del FTF
Accenture Marcos Sanz

Pas: Espaa
Fundacin de la Innovacin Bankinter Mnica Martnez Montes

Director Pas: Espaa
Bankinter Fernando Alfaro guila-Real

Director General Adjunto rea de innovacin Pas: Espaa
Marcelina Cancho Rosado

Ejecutivo rea de innovacin Pas: Espaa
Nicols Moya Garca-Lujan

Coordinador Proyectos rea de innovacin Pas: Espaa
Ignasi Serrahima Arbestain

Director Proyectos rea de innovacin Pas: Espaa
ESADE Oscar Garca Moyano

Pas: Espaa
108
Glosario
5
A B
.3 Glosario
D E
DEVCOs, Drug Development Companies, compaas que desarrollan y proveen los frmacos y similares para su posterior suministro al paciente.
Adenina, citosina, guanina y tiamina (A, C, G y T), las cuatro bases nitrogenadas que se alinean en la molcula de ADN codificando la informacin contenida en el genoma. ADN, cido desoxirribonucleico, molcula que contiene toda la informacin gentica de un ser vivo. Esta se encuentra normalmente alojada en unos pequeos filamentos del ncleo celular denominados "cromosomas". ADN egoista, parte del ADN que no codifica informacin, esto es, que no pertenece a ningn gen y por lo tanto no tiene una funcin conocida.
EMEA, European Medicine Agency , agencia europea responsable, en otras, de la evaluacin y aprobacin de medicamentos y elementos asociados. Enzima, normalmente una protena se encarga de catalizar una reaccin qumica concreta. Exones, se trata de segmentos de ADN que codifican protenas, se contraponen a los intrones que interrumpen la secuencia de codificacin del gen sin una funcin conocida concreta. Expresin de un gen, es el proceso por el cual la informacin codificada en un gen se convierte en estructuras presentes y operativas en una clula.
Biochip, se trata de un dispositivo que implementa una serie de miniaturizados tests de laboratorio que se repiten en una matriz conocida por microarray que permiten, a partir de una porcin de ADN, realizar mltiples anlisis simultneos. Biomarcador, en el sentido en que se utiliza en este texto se puede definir como cualquier caracterstica gentica que acte como un indicador de un proceso biolgico, ya sea normal, patgeno o en respuesta a un tratamiento.
FDA, food and drug administration, agencia gubernamental norteamericana responsable, entre otras, de la evaluacin y aprobacin de medicamentos y elementos asociados. Farcamogenmica, disciplina que estudia cmo la herencia gentica influye en la respuesta del organismo a un frmaco. Farmacoprotemica, disciplina que va ms all que la farmacogenmica, analizando cmo los frmacos influyen en la fabricacin de protenas por parte del genoma.
Clulas madre, son las clulas maestras indiferenciadas a partir de las cuales se generan los dems tipos de clulas. Cada tejido del cuerpo contiene un nico tipo de clula especializada. Cuando es necesario reparar o renovar este tejido, las clulas madre se encargan de diferenciarse reparando ste. Codn, es una secuencia de tres bases nitrogenadas dentro del la molcula de ADN o ARN. Cromosoma, se trata de una unidad estructural situada en los ncleos de las clulas eucariotas que contiene los genes responsables de la herencia. La estructura del cromosoma es una larga y continua tira de ADN y protenas asociadas.
Gen, es la unidad bsica de herencia. Un gen contiene informacin hereditaria codificada en una molcula de ADN, estando situado en una posicin especfica dentro de un cromosoma concreto. Cada gen determina aspectos concretos de la anatoma y fisiologa del organismo.
109
Glosario
Genotipo y fenotipo, relativo a la constitucin gentica de un organismo, es nico para cada organismo dndole un carcter nico. Se contrapone al concepto fenotipo relativo a la apariencia fsica del organismo.
Mutacin, un error de replicacin u otra alteracin en el proceso de copia de una base nitrogenada de la molcula de ADN que constituye el genoma de un ser vivo. La mutacin puede producir cambios en el fenotipo del individuo (ojos azules), ser totalmente inocua o generar una enfermedad (como por ejemplo cncer).
OCDE, Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico, organizacin internacional compuesta por 30 pases desarrollados cuya misin esa la promocin de polticas econmicas y sociales para alcanzar un crecimiento sostenible, mantener la estabilidad financiera y contribuir al crecimiento del comercio mundial.
Secuenciacin, proceso de identificacin del orden en que las bases A, G, C, T ocupan en la molcula de ADN.
TECPROs , Technology Platform Providers. Empresas que proporcionan la tecnologa necesaria para el desarrollo de medicamentos; en aspectos como anlisis de bases de datos, tecnologas para identificar las secuenciacin de los genes, aplicacin y produccin de biochips y el desarrollo de sistemas automatizados para mejorar la eficiencia de los laboratorios.
110
Colaboradores
Colaboradores Metodolgicos Diseo y Maquetacin

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El contexto de llegada de la medicina personalizada

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La visin del FTF con respecto al desarrollo de la medicina personalizada

5a5 aos Prximos

Are uti as cas

Principalmente, cncer Frmacos mas eficaces y

Are Tratamientos uti as cas

Tratamientos individualizados Implantacin reducida y

Mayor implantacin, tanto en

Principalmente, personas con

Mayor nmero de personas,

elevados recursos econmicos

Reino Unido, Europa

continental y algn otro pas, como Japn

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Evolucin de la respuesta al medicamento ntes y despus de la Farmacogenmica

Alta probabilidad de respuesta

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Hoy en da medicamentos blockbuster para 100-500 millones de pacientes

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Largo plazo, medicamentos personalizadas. 1 50 pacientes

Fuente Roland Berger Strategy Consultants; Elaboracin propia

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Evolucion del coste por base secuenciada

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3.3. Estado actual de la tecnologa

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3. Del ingls Polymerase Chain Reaction

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