LARINGE:

EMBRIOLOGIA, HISTOLOGIA Y ANATOMIA. ANATOMIA TOPOGRAFICA DE LA REGION DEL CUELLO.

Servicio de Otorrinolaringologa Hospital General de Agudos Dr. Enrique Torn

Jefe del Servicio:

Dr. Roberto Mazzarella

Concurrente de primer ao:

Dra. Glenda Carchiolo

glendacarchiolo@hotmail.com

Buenos Aires, 3 de enero 2007

ANATOMA DE LA LARINGE

La laringe, es una estructura mvil, que forma parte del conducto aerifero, actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los alimentos deglutidos y de los cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior, y al mismo tiempo como el rgano esencial en la fonacin ;se compone de piezas cartilaginosas mltiples, mviles, entre las cuales estn extendidos repliegues membranosos, las cuerdas vocales ,las cuales cuando vibran por la accin del aire espirado producen el sonido laringeo. Situacin: Situada en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo del hueso hioides y por arriba de la trquea. La relacin con la columna vara segn la edad y el sexo, es ms alta en los nios que en los adultos y ligeramente ms alta en las mujeres que en los varones. En el hombre adulto mide aproximadamente 5 cm., la extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6 vrtebra cervical. Su estructura anatmica esta constituida por: 1) Un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas. 2) Articulaciones y ligamentos que relacionan stos cartlagos entre si y con los rganos vecinos. 3) Msculos. 4) Una mucosa. Los cartlagos son normalmente once: Tres impares o medios: Tiroides, Cricoides, epigltico. Cuatro pares o laterales:Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores, sesamoideos posteriores(inconstantes) Cartlago interaritenoideo: Que raramente existe. Cartlago tiroides: Situado por encima del arco crinoideo, limita la laringe anterior y lateralmente, formado por 2 lminas cuadrilteras unida en su borde anterior en cuyo punto forma la escotadura tiroidea, forman un ngulo diedro hacia atrs de 90 en el hombre y 120 en la mujer. Se distinguen 2 caras Anterior:

Presenta sobre la lnea media la prominencia denominada manzana de Adn, situada en la unin de las dos lminas tiroideas son lisas excepto cerca de borde posterior donde se encuentra la cresta oblicua la que termina en dos tubrculos superior e inferior que dan insercin a los msculos tirohioideo y esternotiroideo respectivamente.

Posterior: Presenta en la lnea media el ngulo entrante del tiroides, a los lados dos superficies planas y lisas.

4 bordes Superior: Romo con una escotadura amplia, media escotadura tiroidea superior presta insercin en toda su extensin a la membrana tirohioidea Inferior: Ms corto. Posteriores o laterales: Gruesos ,romos dirigidos verticalmente se prolongan hacia arriba por la apfisis denominada asta superior o mayor cuyo vrtice da insercin al ligamento tirohioideo lateral, por debajo por una saliente mas pequea denominada asta inferior o menor que en su extremidad inferior interna presenta una superficie articular correspondiente a la carilla tiroidea del cricoides.

Cartlago cricoides: Situado en la parte inferior de la laringe, con forma de anillo cuyo orificio inferior es circular ,y el superior es oval, la parte antero lateral se denomina arco cricoideo cuya superficie externa es convexa ,presenta en la lnea media al tubrculo cricoideo y a los lados una eminencia donde se encuentra la carilla articular tiroidea por la cual el cricoides se une al tiroides , y cuya superficie interna es cncava, plana y lisa, el borde inferior irregular presenta tres salientes uno medio y dos laterales, el borde superior da insercin hacia delante a la membrana cricotiroidea y a cada lado a los msculos cricoaritenoideo lateral. La parte posterior se denomina placa cricoidea, que mide 2 cm de altura aproximadamente su cara anterior cncava y lisa, su cara posterior dividida por una cresta roma, media, vertical en 2 superficies laterales que prestan insercin a los msculos cricoaritenoideos posteriores., el borde superior e inferior se continan con los bordes correspondientes del arco el superior presenta una carilla convexa que articula con el cartlago aritenoides.

Cartlago epigltico: Situado en la parte antero superior de la laringe, por detrs del cartlago tiroides es un cartlago elstico delgado y flexible de forma ovalada engrosado en la extremidad superior. Cara anterior: de abajo hacia arriba corresponde con la cara posterior del cartlago tiroides, con la membrana tirohioidea, con el hueso hioides y con la base de la lengua Cara posterior: Est directamente recubierta por la mucosa laringea. Ambas caras son irregulares perforadas por numerosas fositas. Bordes laterales: sinuosos, convexos. Extremidad superior: Amplia, escotada en medio, se curva ligeramente hacia delante. Extremidad inferior: Estrecha conectada al ngulo entrante del tiroides.

Cartlago aritenoides: Son pequeas piezas cartilaginosas, en forma de pirmide triangular con base inferior, situadas por encima de las partes laterales del anillo cricoides. Presenta: Tres caras, una base y un vrtice. Caras: Interna: Plana, y lisa estrecha hacia arriba ancha hacia abajo, tapizada por mucosa. Posterior: Cncava, y lisa da insercin al msculo interaritenoideo. Antero externa: Presenta en parte inferior la fosita hemisfrica en relacin con la cuerda vocal superior. Base: Es triangular presenta un ngulo anterior, que presenta una eminencia en forma de pirmide denominada apfisis vocal, un ngulo posteroexterno que se prolonga hacia atrs y afuera denominada apfisis muscular y el ngulo posterointerno. En la apfisis vocal se inserta el ligamento vocal. En la apfisis muscular casi enteramente ocupada por la superficie aritenoides del cricoides, tambin en esta apfisis se insertan los msculos cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. Cartlago corniculado o cartlago de Santorini: Son 2 pequeos ndulos cartilaginosos alargados cnicos que prolongan hacia arriba y adentro a los cartlagos aritenoides apoyando su base en el vrtice de los mismos. Cartlagos de Morgagni o de wrisberg: Situados hacia delante y afuera de los cartlagos aritenoides y corniculados. Cartlagos sesamoideos anteriores 3 pequeos ndulos cartilaginosos situado en la extremidad anterior de los ligamentos tiroaritenoideos. Cartlagos sesamoideos posteriores: Inconstantes, situados por fuera de la extremidad superior de los cartlagos aritenoideos. Cartlago interaritenoideo: situado en el punto de unin de los haces del ligamento cricocorniculado.

Articulaciones y ligamento que unen entre si a la laringe. 1) Articulacin cricotiroidea: Son artrodias. Unen las astas menores del cartlago tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides, reforzada 2) por 4 ligamentos anterior posterior inferoexterno y superointerno, este ltimo mas resistente. 3) Membrana Cricotiroidea: Es elstica ,gruesa ,se extiende desde la parte media del borde inferior del cartlago tiroides al borde superior del arco cricoides. 4) Articulacin cricoaritenoidea: Son articulaciones trocoide o cilndricas, unen la base del aritenoides con borde superior del la placa cricoidea. Esta articulacin efecta movimientos de deslizamiento del aritenoides sobre el cricoides separando o acercando las cuerdas vocales, movimientos de deslizamientos a lo largo del eje mayor de las superficies articulares ejecutadas por los aritenoides, que provocan el cierre de la glotis cartilaginosa. 5) Articulacin aricorniculadas:Son anfiartrosis. 6) Ligamento cricocorniculado: Es una cintilla fibrosa, delgada que se inserta en la parte media del borde superior del cricoides ,asciende verticalmente donde se divide en dos haces que terminan en el vrtice de los corniculados. 7) Ligamento tiroepigltico: Es fibroelstico, une extremidad inferior de cartlago epigltico con ngulo entrante del C. tiroides. 8) Membrana elstica y cono elstico de la laringe: la laringe, reforzada en toda su extensin por una membrana elstica que presenta dos engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior.

Lig. Tiroariteniodeo superior: Se extiende desde el ngulo entrante del cartlago tiroides a la fosita hemisfrica del aritenoides y se contina hacia arriba por 2 lminas; los ligamentos aritenoepiglticos, van desde los bordes laterales del cartlago epigltico al borde anterior del aritenoides. Lig. tiroaritenoideo inferior: se inserta hacia adelante en el ngulo entrante del cartlago tiroides y hacia atrs en la apfisis vocal del aritenoides su extremidad anterior contiene en su espesor a los sesamoideos anterior que constituyen el cono elstico de la laringe y cuyo borde libre engrosado forma el lig. Vocal.

Unin de la laringe con los rganos vecinos. Unidos por medio de: La membrana tirohioidea y los ligamentos tirohioideos laterales. La membrana tirohioidea es fibroelstica, se extiende desde borde superior del cartlago tiroides al borde posterosuperior del cuerpo y al borde interno de las astas mayores del hueso hioides.Se reconocen 3 engrosamientos, uno medio lig tirohioideo medio ocupa toda la longitud del cuerpo del hioides est separado por delante de la aponeurosis cervical media, de los msculos tirohioideos y de la cara posterior del hueso hioides y dos laterales, tirohioideos laterales ,forman los bordes laterales de la membrana unen las astas mayores del cartlago tiroides con el vrtice de las astas mayores del hueso hioides.

Membrana hioepigltica: Une la cara anterior de la epiglotis con el borde posterosuperior del hueso hioides.Limita con la membrana tirohioidea hacia delante, la epiglotis hacia atrs y el cartlago tiroides hacia abajo, un espacio lleno de tejido celuloadiposo denominado espacio hiotiroepigltico. Ligamentos glosoepiglticos: Son tractos fibroelsticos que van desde la epiglotis a la dermis de la mucosa lingual forman los repliegues mucosos glosoepiglticos. Ligamentos faringoepigloticos: Son haces fibro elsticos que van desde los bordes laterales del cartlago epigltico a la dermis de la mucosa faringea lateral contribuyen a formar a cada lado con el haz epigltico del estilo faringeo el repliegue faringoepigltico . Membrana cricotraqueal: Une el borde inferior del cartlago cricoides con el primer anillo traqueal.

Msculos de la laringe:

Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de los movimientos de ella. Estos se clasifican en: Msculos extrnsecos: Se relacionan con los movimientos y con la fijacin de la laringe. Tienen insercin en la laringe y fuera de ella. Grupo depresor: o Esternohioideo. o Tirohioideo. o Homohioideo. Grupo elevador: o o o o o Geniohioideo. Digastrico. Milohioideo. Estilohioideo. Constrictor medio e inferior de la faringe.

Musculos intrinsecos: Son aquellos con sus dos inserciones en la laringe, se distribuyen en tres grupos de acuerdo con su accin sobre las cuerdas vocales y sobre la glotis. Estos tres grupos son: Msculos tensores de las cuerdas vocales representadas por un msculo a cada lado el cricotiroideo. Msculos dilatadores de la glotis, tambin representados a cada lado por un solo msculo el cricoaritenoideo posterior. Msculos constrictores de la glotis, incluye los msculos cricoaritenoides laterales,tiroaritenoideos inferiores, tiroaritenoideos superiores y ariaritenoideo. Todos pares menos el ariaritenoideo.

Cricotiroideos: Insercin: Hacia abajo cara anteroexterna del arco cricoideo a cada lado en la lnea media y hacia arriba se insertan en el borde inferior vecino a cara interna del cartlago tiroides. Accin: Tensores de las cuerdas vocales.

Cricoaritenoideos posteriores: Insercin: Nacen de las depresiones laterales del anillo cricoideo, a cada lado de la cresta media, terminan por un corto tendn en la cara posterointerna de la apfisis muscular del aritenoides. Accin: Separan las cuerdas vocales inferiores una de otra y dilatan la glotis. Cricoaritenoideos laterales: Insercin: Hacia abajo y adelante en las porciones laterales del borde superior del arco cricoideo, hacia arriba termina en la cara anteroexterna de la apfisis muscular del aritenoides. Accin: Constrictores de la glotis. Tiroaritenoideos inferiores o msculo vocal: Msculos delgados,situado por encima de loscricoaritenoideos laterales,ocupando partes laterales de las partes glticas,supraglticas de la laringe, se insertan hacia delante, en tercio inferiordel angulo entrante del cartlago tiroides,hacia atrs se dividen en dos capas externa e interna, la capa externa algunos haces se insertan en el borde externo del cartlago aritenoides, los otros terminan en el repliegue aritenoepiglotico constituyendo el msculo tiromembranoso otras fibras se insertan en borde del cartlago epigltico formando el msculo tiroepigltico; la capa interna o msculo vocal ocupa el espesor de la cuerda vocal inferiorinsertandose hacia atrs en la apfisis vocal,en la cara antero externa del cartlago aritenoides por debajo de la fosita hemisfrica. Accin: la capa interna estrecha la glotis y aumenta el volumen de las cuerdas , las capas externas actuan sobre epiglotis llevandola hacia atrs y por el msculo tiromembranoso, sobre el orificio superior de la laringe estrechandolo. Tiroaritenoideos superiores: Son haces musculares inconstantes y delgados, cruzar en equis la cara externa del tiroaritenoideo inferior con insercin en ngulo entrante de cartlago tiroides a la apfisis muscular del aritenoides. Accin: Constrictores de la glotis. Ariaritenoideo o interaritenoideo: Impar y medial compuesto por dos partes, aritenoideo transverso y aritenoideo oblicuo.El primerose extiende desde la cara posterior de uno de los cartlagos a la cara posterior del otro , el segundo constituido por haces cruzados que van desde cara posterointerna de la apfisis muscular de uno de los cartlagos aritenoides a la extremidad superior del otro aritenoides, algunas fibras de este ltimo pueden continuarse en el repliegue aritenoepiglotico fijandose en el borde lateral del cartlago epigltico denominndose msculo aritenoepigltico. Accin: acerca cartlagos aritenoides por consecuencia las cuerdas vocales por lo tanto es constrictor de glotis, el haz aritenoepigltico contribuye a bajar epiglotis y estrecha orificio superior de laringe.

Vasos y Nervios de la laringe. Arterias: Son tres a cada lado, arteria larngea superior, inferior y posterior. Laringea superior: rama de la tiroidea superior, rama de la cartida externa, transcurre por debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a travs de la membrana tirohioidea anastomosndose con la arteria laringea posterior, transcurre por la mucosa de los senos piriformes. Larngea inferior: rama de la tiroidea superior, rama de la cartida externa, perfora membrana cricotiroidea se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) distribuyndose en la porcin anterior de la regin subgltica Larngea posterior: rama de la tiroidea inferior,rama de la subclavia,acompaa al nervio recurrente,se anastomosa con la larngea superior irrigando la parte posterior de la laringe. Venas: siguen el recorrido de las arterias correspondientes, la vena laringea superior e inferior van a la yugular interna por la vena tiroidea superior y el tronco tirolinguofacial, las venas laringeas posteriores drenan en las tiroideas inferiores. Linfticos: Son mas ricos en la zona sub. y supragltica y muy poco desarrollados en las cuerdas vocales inferiores. Los linfticos de la zona supragltica van a los ganglios de la cadena yugular interna. Loa linfticos de la zona subgltica, se distribuyen en 3 grupos. Anterior: Atraviesan la membrana cricotiroidea, drenan en los ganglios vecinos de la cadena yugular directamente o por intermedio de ganglios prelarngeos o pretraqueales. Lateroposteriores: drenan a travs de la membrana cricotraqueal en los ganglios de la cadena recurrencial.

Nervios: La inervacin de la laringe es motora, sensitiva y simptica. La inervacin somtica se realiza a travs del X par craneal (nervio neumogstrico o vago), el trayecto de las fibras motoras de este nervio provienen del espinal bulbar (ncleo ambiguo) situado a nivel del bulbo. A nivel perifrico, se traduce por los nervios: Laringeo superior derecho e izquierdo: Nervio mixto, penetra lateralmente la laringe por la membrana tirohioidea previa divisin en dos ramas, superior, sensitiva da inervacin a la regin supraglotica a partir de la cara superior de la cuerda vocal inferior se anastomosa con el recurrente de ese lado a travs del asa de Galeno, el ramo externo inerva al msculo cricotiroideo homo lateral.

Laringeo recurrente derecho e izquierdo: contiene las fibras del espinal bulbar, principalmente motor(excepto por la anastomosis a travs del asa de Galeno), presentan trayectos diferentes el izquierdo regresa por debajo del cayado artico mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha. El tercio posterior de la lengua y la cara faringea de la epiglotis estn inervados por la rama lingual del IX par craneal (glosofarngeo).La inervacin simptica vasomotora y secretora proviene del simptico cervical a partir del asa de Drobnick y del ganglio cervical medio y parecera regular el tono de las cuerdas vocales.

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EMBRIOLOGA DE LA LARINGE.

Embriolgicamente durante la 3 semana de desarrollo embrionario en el territorio de los 6 arcos branquiales, en la parte craneal del tubo digestivo primitivo, en su cara ventral aparece un tubo medio longitudinal denominado surco o divertculo laringeo traqueal el cual se profundiza formando un canal, primer esbozo del aparato respiratorio. La parte ms craneal de este tubo dar lugar a la laringe. La extremidad ceflica del canal laringotraqueal queda abierta en forma de hendidura, dar lugar a la glotis primitiva y que comunica con la faringe por el aditus laringeo, as en la 5 semana ya se observa el esbozo del orificio laringeo y por arriba aparece un crecimiento mesenquimatoso denominado eminencia hipobranquial media que ser la futura epiglotis la cual formar su cartlago elstico hacia el 5mes pero sus esbozos glandulares se forman antes, explicndose as los orificios que presenta el cartlago; situada por encima del aditus laringeo y a los lados de los surcos aritenoideos , entre estos dos surcos se forma una lmina epitelial que es el autentico inductor de la formacin de la laringe. Hacia el da 33 el esbozo de la laringe se retrae a la cavidad laringea y fruto de esta retraccin es la formacin a los lados de los senos piriformes. En la 6 semana comienzan a formarse condensaciones mesenquimaticas que darn lugar a los cartlagos, msculos y primero esbozos nerviosos. Hacia el tercer mes las cavidades supraglticas e infraglticas se unen a la altura de la glotis confiriendo a la laringe un proceso relativamente acabado. Los senos piriformes acaban formndose por la conjuncin del tubo laringeo con el aparato hiotiroideo que se origina en el 3 y 4 arco branquial. El 2 arco forma los pequeos cuernos del hueso hioides y el ligamento estilo- hioideo. Del 3 arco se forman el gran cuerno del hioides y los cuernos superiores del cartlago tiroides. El 4 arco arco origina las lminas del cartlago tiroides, en principio est formado por dos lminas laterales que hacia el tercer mes se unen, primero por su borde inferior y luego en la zona central la cual se denomina ndulo cartilaginoso intermedio que se corresponde con el tendn de la comisura anterior cuya insercin en el cartlago tiroides se hace por condrificacin Del 5 arco branquial se forman los cartlagos aritenoides con una morfologa definitiva tarda, y el cartlago cricoides el cual adquiere su forma regular a partir del 3 mes. El epitelio de revestimiento del esbozo laringeo proviene del endodermo, inicialmente de tipo polidrico embrionario, hacia el 3 mes aparecen los primeros elementos ciliados y vibrtiles, entre el 5 y 6 mes el epitelio de las cuerdas se modifica transformndose en estratificado de tipo malpigiano, que luego se extiende por bandas y epiglotis.

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El desarrollo muscular, se distinguen un msculo constrictor externo originado en 4 arco branquial, formar el constrictor inferior de la faringe y el cricotiroideo, un msculo constrictor interno originado en 5 arco branquial, en la 8 semana puden identificarse los msculos interaritenoideos , cricoaritenoideos posteriores y cricoaritenoideos laterales.

HISTOLOGA DE LA LARINGE Epitelio: La laringe posee epitelio respiratorio (cilndrico ciliado) excepto en la cara anterior de la epiglotis y en los dos tercios superiores de su cara posterior, borde libre de las cuerdas vocales y en parte superior de los repliegues aritenoepiglticos que poseen un epitelio pavimentoso estratificado. La mucosa est adherida a la cara posterior de la epiglotis y al sector libre de las cuerdas vocales verdaderas, y el resto est separado por el corion. Corion: Es un tejido conjuntivo elstico con glndulas mucosas y folculos linfoides reunidos algunas veces en grupos grandes (amgdala laringea).

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ANATOMA TOPOGRFICA DE LA REGIN DEL CUELLO

El cuello esta situado entre la cabeza y el trax consideramos como lmites, hacia delante y arriba, la depresin semicircular que corresponde profundamente al hueso hioides; hacia delante y abajo, la horquilla esternal y las clavculas hacia atrs y arriba, la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital superior; hacia atrs y abajo, una lnea trazada desde la extremidad externa de la clavcula a la apfisis espinosa de la sptima cervical. La forma del cuello vara con la edad, el sexo y la gordura del sujeto, distinguimos en el cuello una regin anterior y media regin infrahioidea, dos regiones laterales regin esternocleidomastoidea y regin supraclavicular finalmente una regin posterior, la nuca

Regin infrahioidea: Situacin: Ocupa la parte media y anterior del cuello cuyos lmites son: Hacia arriba: hueso hioides. Abajo: orquilla esternal. Lateralmente:borde anterior de msculos esternocleidomastoideos. Profundamente: se extiende hacia la columna. Forma externa: Con forma de tringulo de base superior, de arriba hacia abajo distinguimos hueso hioides, depresin tirohioidea, manzana de Adn de ubicacin media, depresin intercricotiroidea, cricoides, fosita supraesternal. Constitucin: 1) Plano superficial o supraaponeurtico: Encontramos piel fina y mvil, debajo panculo adiposo, fascia superficialis que la limita profundamente, desdoblndose lateralmente envolviendo al cutneo del cuello; la misma se separa de la aponeurosis superficial por tejido laxo donde transcurren ramas del plexo cervical superficial, en la parte superior las venas yugulares anteriores antes de introducirse en aponeurosis. 2) Aponeurosis cervical superficial: Se extienden por toda la regin, se adhiere hacia arriba al hueso hioides, hacia abajo borde anterior de horquilla esternal hacia los lados envolviendo a msculos esternocleidomastoideos, caminan por ella las venas yugulares anteriores y linfticos. 3) Espacio supraesternal: La aponeurosis superficial y la aponeurosis media unida en la parte media se separan en la parte inferior insertndose en la cara anterior y posterior de la horquilla esternal, en este espacio se encuentra venas

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yugulares anteriores y su anastomosis transversal, los vasos y ganglios linfticos de la va yugular anterior. 4) Msculos infrahioideos y aponeurosis media: Situados por debajo de aponeurosis superficial se encuentran dos planos musculares infrahioideos y la aponeurosis media que los envuelve. 1 plano: A cada lado, msculos esternocleidohioideos hacia adentro, omohioideo hacia fuera. 2 plano: constituidos por los msculos esternotiroideos y tirohioideos. 5) Conducto laringotraqueal,conducto faringoesofgico y cuerpo tiroides: Se encuentran por detrs del msculo infrahioideos y la aponeurosis media , el cuerpo tiroides situado por delante de la extremidad superior de la trquea y parte inferior de la laringe, estas estructuras ocupan en el cuello todo el espacio comprendido entre la aponeurosis media , la aponeurosis profunda ,y la columna vertebral, lateralmente por el paquete vasculonervioso del cuello y su vaina aponeurtica , hacia delante y arriba la membrana tiohioidea est separada de la hoja profunda de la aponeurosis media que envuelve los msculos tirohioideos por tejido celular en el cual se desarrolla la bolsa serosa de Boyer ,en este tejido que envuelve a la membrana tirohioidea transcurren la arteria laringea superior y la rama superior del nervio laringeo superior, situado generalmente por encima de la arteria. A lo largo del borde inferior de la glndula tiroides la aponeurosis media emite una prolongacin descendente (aponeurosis tiroepicardica o cervicoepicardica) la cual contiene a las venas tiroideas inferiores, ganglios pretraqueales y tronco venoso braquioceflico izquierdo. La hoja profunda de la aponeurosis media hacia delante y la aponeurosis tiroepicardica hacia atrs contribuyen a limitar la celda del timo. Por detrs, la faringe y el esfago estn en relacin con la columna vertebral y con la aponeurosis prevertebral por medio del espacio retrovisceral. Lateralmente, la laringe y el cuerpo tiroides estn cubiertos por la hoja profunda de la aponeurosis media que se une por detrs de esta glndula con la vaina visceral. Por debajo del cuerpo tiroides la vaina visceral rodea el esfago y trquea, esta contiene tambin los nervios recurrentes y los ganglios de la cadena recurrencial; el nervio recurrente derecho bordea el esfago en el ngulo formado por el rgano y la trquea ; el izquierdo asciende sobre la parte lateral de la cara anterior del esfago, que sobrepasa la trquea a la izquierda .A la altura del polo inferior del lbulo lateral tiroideo, el nervio recurrente encuentra a la arteria tiroidea inferior.

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 Regin esternocleidomastoidea o carotdea:

Situacin: Situada en regin antero lateral del cuello, por detrs y por fuera de regiones partida, suprahioidea e infrahioidea y por delante de la regin supraclavicular. Corresponde al msculo esternocleidomastoideo y sus lmites superficiales estn representados por los bordes y extremidades de este msculo; profundamente se extiende hasta aponeurosis prevertebral y msculos prevertebrales. Es una regin cuadriltera cuyos lmites son: anterior borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, inferior corresponde al intervalo comprendido entre cabeza esternal y cabezas claviculares del mismo msculo en cuyo fondo pasa la arteria cartida primitiva. Constitucin: 1) Planos superficiales: Piel fina y mvil hacia abajo, gruesa y adherente parte superior, en los tres cuartos inferiores de la regin la capa subcutnea se compone de superficial a profundo de un panculo adiposo y fascia superficiales, de una lmina de tejido celular laxo subyacente a fascia superficiales y contiene a venas yugulares externas y ramificaciones de plexo cervical superficial; en la parte superior la piel e mas gruesa y se une estrechamente con la aponeurosis del esternocleidomastoideo ,asciende la rama mastoidea del plexo cervical que se vuelve supraaponeurotica. 2) Primer plano aponeurtico. Aponeurosis cervical superficial .Msculo esternocleidomastoideo y su vaina: Bajo el tejido subcutneo se encuentra la aponeurosis cervical superficial, que se desdobla envolviendo a msculo esternocleidomastoideo. La vena yugular externa acompaada o no por un colector inferior y por los ganglios de la cadena yugular externa descienden en un desdoblamiento de esta hoja aponeurtica hasta una distancia variable por encima de la clavcula donde se vuelve supraaponeurotica, as mismo las ramas mastoidea, auricular y transversa del plexo cervical superficial contornean el borde posterior del esternocleidomastoieo, para luego volverse superficiales.El esternocleidomastoideo se extiende desde el esternn y la clavcula a la apfisis mastoides y parte adyacente de lnea curva superior del occipital, es un msculo cuadriltero, alargado, aplanado, la cabeza esternal es diferente de la cabeza clavicular del msculo las cuales estn separadas por un estrecho intersticio celular. 3) Capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea. Plano msculo aponeurtico infrahioideo: Por debajo del msculo esternocleidomastoideo y de su vaina se encuentra una capa celuloadiposa y ganglionar dividida en la parte inferior de la regin por un plano msculo aponeurtico formado por los msculos infrahioideos y la aponeurosis media. a) Plano msculo aponeurtico infrahioideo: El msculo omohioideo cruza la parte inferior de la regin oblicuamente de arriba hacia abajo y su tendn intermedio

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est a nivel del paquete vasculonervioso, el espacio entre msculo y el esternocleidomastoideo est ocupado por la aponeurosis media. b) Capa celuloadiposa y gangliona subesternomastoidea: Esta lmina en la parte inferior de la regin se divide en dos lminas recubriendo cara anterior y posterior del plano msculoaponeurotico infrahioideo, quedando los ganglios laterales profundos en la capa posterior subyacente a ese plano, situados en regin esternocleidomastoidea forman parte de tres cadenas: yugular interna, completa con sus ganglios externos y anteriores subdigstricos en el cual se distingue un elemento ganglionar voluminoso Ganglio principal de kuttner y supraomohioideo, del nervio espinal que solo pertenece a la regin en su parte superior y cervical transversa en su extremidad interna. El ramo externo del espinal, se introduce en el esternocleidomastoideo,y pasa despus a la regin supraclavicular, los ramos transverso, auricular y mastoideo del plexo cervical superficial atraviesan la capa celuloadiposa submuscular llegando a los planos superficiales,entre los ramos profundos del plexo cervical, uno de ellos penetra en el esternocleidomastoideo y se anastomosa con el espinal. Paquete vasculonervioso del cuello y vaina vascular: En la parte interna de la regin, la capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea recubre el paquete vasculonervioso del cuello y la vaina vascular que lo rodea. Este paquete esta formado por: Las cartidas por dentro, la yugular interna por fuera y el neumogstrico por detrs. La cartida primitiva ocupa la parte interna del paquete, asciende oblicuamente hacia arriba y afuera por delante de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales, relacionandose hacia adentro con la trquea, con el esfago, con la faringe y laringe hacia delante con los lbulos laterales del cuerpo tiroides y con los planos msculo aponeurticos esternocleidomastoideo e infrahioideo, cruzada cerca de su terminacin por el tronco tirolinguofacial y mas abajo por la arteria tiroidea media un centmetro por encima del borde superior del cartlago tiroides la cartida primitiva se bifurca en cartida externa e interna las cuales ascienden por delante de las apfisis transversas, por fuera de la faringe y por detrs del esternocleidomastoideo . La cartida externa da colaterales en la regin: la tiroidea superior, la lingual, la faringea ascendente, facial, occipital, auricular posterior. La cara externa de la cartida esta atravesada por el nervio hipogloso, su cara interna rodeada por el nervio laringeo superior que emerge por dentro de la cartida externa por debajo del origen del origen de la arteria lingual, en el rea del tringulo comprendido entre la cartida externa hacia afuera, el hipogloso hacia arriba y el tronco tirolinguofacial hacia abajo. La vena yugular interna se sita por fuera: de la arteria cartida primitiva hacia abajo, de la cartida interna hacia arriba, hacia atrs se relaciona con los tubrculos anteriores de las apfisis transversas cervicales, hacia fuera y hacia delante, con los ganglios externos y anteriores de la cadena yugular interna .

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El nervio neumogstrico situado en la vaina visceral, por detrs de los vasos en el ngulo formado por la unin de la yugular interna con la cartida interna hacia arriba y con la cartida primitiva hacia abajo. El ramo descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vasculonervioso, a nivel del ngulo de adosamiento de la yugular interna y la cartida, el asa que forma al unirse con el ramo descendente del plexo cervical cruzando la cara anterior de la yugular interna. Todas estas estructuras; cartidas yugular interna y neumogstrico estn contenidos en la misma vaina y a su vez cada uno en su propia vaina. Por detrs del paquete y su vaina, encontramos: El simptico a nivel de la yugular y por fuera del neumogstrico, el nervio cardaco superior del simptico por dentro del cordn del simptico. Tambin corresponde a esta regin el ganglio cervical inferior situado en la fosita supraretropleural por delante del cuello de la primera costilla por detrs de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cpula pleural. Vasos subclavios. La parte llamada intraescalnica o preescalnica de esos vasos excepto, porcin intratoracica de la arteria subclavia, pertenecen a esta regin esternocleidomastoidea. Arteria subclavia derecha: Origen a 3 cm. Por detrs de articulacin esternocostoclavicular penetrando enseguida a la regin. Arteria subclavia izquierda: Entra mas hacia fuera que la derecha y es mas profunda encontrndose a 4,5 cm. por detrs de la clavcula. La parte intraescalnica de las subclavias, describen una curva convexa hacia arriba, mas elevada y anterior a la derecha .En ese trayecto la arteria reposa por su concavidad en la fascia endotoracica y la cpula pleural , esta porcin intraescalnica esta rodeada de un plexo nervioso procedente del ganglio cervical inferior y del asa de Vieussens. La vena subclavia se sita por delante y por debajo de la arteria y se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquioceflico; la confluencia de las venas yugulares interna y subclavia, llamada Angulo venoso de Pirogoff, situado por detrs de la extremidad interna de la clavcula y de la articulacin esternoclavicular , donde confluyen las venas yugular externa ,yugular anterior, yugular posterior y vertebral, como tambin drenan los troncos colectores linfticos terminales a la derecha cuando existe la gran vena linftica y a la izquierda , el conducto torcico .A la derecha, entre la arteria subclavia, la vena subclavia y el origen del tronco venoso braquicefalico derecho descienden tres nervios que son de afuera hacia adentro: el frnico, el asa de Vieussens y el neumogstrico, la cara inferior de la arteria est rodeada por tres asas nerviosas constituidas de adentro hacia fuera, por el recurrente, el asa de Vieussens y la anastomosis del frnico con el simptico .A la izquierda, el asa de Vieussens y el frnico tienen relacin casi idntica que a la derecha, el neumogstrico en lugar de cruzar la arteria, desciende hasta la aorta, por delante de la arteria subclavia, cruza oblicuamente la cartida primitiva izquierda de atrs hacia delante , el recurrente izquierdo nace por debajo del cayado artico.

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Del segmento preescalnico de la arteria subclavia emergen todas las colaterales salvo la escapular posterior, de esas colaterales solo tres ascienden a esta regin y son la vertebral, la tiroidea inferior y la cervical ascendente. La arteria vertebral se introduce en el agujero transverso de la sexta cervical, atravesando de abajo hacia arriba los agujeros transversos de las seis primeras cervicales acompaada de la vena y el nervio vertebral. La arteria tiroidea inferior cruza por detrs del paquete vasculonervioso por debajo del tubrculo anterior de la sexta vrtebra cervical. La arteria cervical ascendente aplicada sobre la aponeurosis cervical profunda, por detrs de la vaina, por fuera de la arteria tiroidea y por dentro del nervio frnico.

Regin supraclavicular. Situacin y lmites: Situada en partes laterales del cuello, por encima de la clavcula, por detrs de la regin esternocleidomastoidea y por delante de la regin de la nuca. Sus lmites son: hacia delante; borde posterior del esternocleidomastoideo, hacia atrs; borde anterior del trapecio, hacia abajo la clavcula. Forma externa: Es una regin triangular, de base inferior (la clavcula) y vrtice superior (unin de trapecio con esternocleidomastoideo) . Constitucin: 1) Planos superficiales o supraaponeurticos: Piel fina y mvil, debajo panculo adiposo, se continua con la fascia superficialis, finalmente un tejido celular laxo; estas diferente capas estn atravesadas desde la profundidad a la superficie por ramos supraclaviculares del plexo cervical superficial. 2) Aponeurosis cervical superficial: Subyacente a tejido celular subcutneo, delgada en toda la regin, se fija hacia abajo en el borde anterior de la clavcula y se contina hacia delante con vaina de esternocleidomastoideo, hacia atrs con la del trapecio, esta atravesada en su ngulo inferior por la vena yugula externa. 3) Aponeurosis media y msculo omohioideo: Se encuentra por detrs de aponeurosis superficial pero solo en la parte inferior de la regin, un plano musculoaponeurtico constituido por el vientre posterior del omohioideo y por la aponeurosis media, tiene forma triangular limitado hacia arriba por el omohioideo, hacia abajo por la clavcula y hacia adentro por el esternocleidomastoideo denominado ngulo omoclavicular . La aponeurosis cervical media envuelve al omohioideo sujetndose hacia abajo en el borde posterior de la clavcula, est atravesada por la vena yugular

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externa y por la yugular anterior cuando desemboca directamente en la subclavia. 4) Capa celuloadiposa y ganglionar subaponeurtica: Esta capa se prolonga hacia arriba, en el triangulo omotrapeciano formado por omohioideo limite inferior, esternocleidomastoideo limite anterior y trapecio hacia atrs, hacia fuera esta capa se extiende bajo el trapecio, entre este msculo y la fosa supra espinosa; el conjunto ganglionar subtrapeciocervical. Esta capa contiene numerosos ganglios linfticos que pertenecen a la cadena del nervio espinal y cervical transversa, como tambin la rama externa del espinal, la arteria cervical transversa superficial que pasa frecuentemente por detrs del plano msculo aponeurtico omoclavicular, como tambin lo hacen las arterias escapulares superior y posterior. La vena yugular externa desciende por esta capa hacia el ngulo venoso de Pirogoff, perfora aponeurosis del tringulo omoclavicular; recibe ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial pasando por delante del plano msculo aponeurtico. 5) Plano muscular profundo: La capa celuloadiposa descripta recubre a msculos escalenos y a la aponeurosis profunda que los recubre. Los escalenos anterior, medio y posterior con insercin hacia arriba en las apfisis transversas de las vrtebras cervicales, el escaleno anterior y medio descienden hasta primer costilla separados entre si por el canal que la arteria subclavia hace sobre la cara superior de este hueso por donde tambin pasa el plexo braquial, mientras que el posterior se extiende hasta segunda costilla .El nervio subclavio desciende inmediatamente por delante del plexo a lo largo del borde externo del escaleno anterior. Los troncos del plexo braquial se sitan por detrs y por encima de la arteria en el intervalo de los escalenos, al llegar a la axila , est formado por tres troncos secundarios. En el trayecto interescalnico la arteria subclavia se relaciona con el canal en la cara superior de la primera costilla, por fuera y por detrs del tubrculo de Lisfranc, ocupa el ngulo costoescalnico formado por el canal y por el borde posterior del escaleno anterior. La arteria supraescapular que procede del tronco tirobicervicoescapular,cruza la parte antero interna del escaleno anterior y por detrs del omohioideo hasta el ligamento coracoides donde la arteria desaparece. La arteria escapular posterior nace de la parte interescalnica de la arteria ,pasa a travs del plexo braquial entre 6 y 7 vrtebras cervicales pasa escaleno medio, posterior y la cara profunda del angular donde da su rama dubtrapeciana ,y se coloca por debajo del romboides La vena subclavia reposa como la arteria sobre la primera costilla por detrs de la clavcula separada de la arteria por el escaleno anterior, por fuera de los escalenos y de la primera costilla la vena subclavia, arteria subclavia y plexo

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braquial descienden en la regin de la axila pasando en el intervalo comprendido entre la clavcula y la costilla.

Regin de la nuca Situacin y lmites: Ocupa parte posterior del cuello comprendiendo todas las partes blandas situadas por detrs de la columna cervical. Los lmites anteriores de la regin son, a cada lado, el borde anterior del trapecio, que separa la nuca de las regiones esternocleidomastoidea y supraclavicular, los lmites superiores e inferiores se confunden con los del cuello. Constitucin: 1) Planos superficiales: Piel gruesa densa y resistente, por debajo una capa celuloadiposa donde se ven ascender hacia el cuero cabelludo, en la parte superior de la regin a las ramas terminales de la arteria occipital, el nervio occipital mayor de Arnold y la rama posterior del tercer nervio cervical, el nervio occipital mayor emerge del trapecio por debajo y por fuera de la protuberancia occipital externa. 2) Aponeurosis: Esta recubre al trapecio; se continua hacia delante sobre el esternocleidomastoideo y sobre el hueco supraclavicular, con la aponeurosis superficial de la regin anterior del cuello. De la cara profunda de la aponeurosis se desprende el ligamento cervical posterior que se extiende hasta las apfisis espinosas dividiendo en dos mitades simtricas a las capas subaponeurticas de la regin. 3) Capas subaponeurticas : Por debajo de aponeurosis a cada lado de la lnea media se disponen 4 planos musculares: 1 Plano constituido por el trapecio, 2 Plano constituido por el esplenio hacia adentro y por el angular hacia fuera. 3 Plano de adentro hacia afuera, complejo mayor, complejo menor y transverso del cuello. La arteria occipital corre entre los segundo y tercer planos ,a lo largo de sta arteria se encuentran los ganglios occipitales profundos subesplnicos. El cuarto plano, constituido hacia abajo por el transverso espinoso, hacia arriba por los msculos rectos oblicuos de la nuca constituyendo entre el recto mayor, el oblicuo menor un tringulo por donde pasa la arteria vertebral, como tambin numerosos elementos del plexo venoso llamado confluente occipitovertebral, en el cual tiene su origen la vena vertebral y yugular posterior. El nervio occipital mayor de Arnold cruza el borde inferior del oblicuo mayor, sobre el cual se refleja, para alcanzar, a travs del complejo mayor, el trapecio y los tegumentos.

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BIBLIOGRAFA:

Otorrinoweb.com. Intramed.com. Anatoma humana Rouviere y Delmas. Testut.

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