FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

1708641046
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado

Guzmn Aguirre Martha Cecilia

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

Ecuatoriana

Viudo

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

Cayambe 2364763 100195127-4

SI SI

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

Barrio San Nicols, calle Santiago S/N www.martha43@hotmail.com Teca Mendz Jos Neptali

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

NO NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da)

Conserje Terra Frtil SI NO X

PROVINCIA CIUDAD

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

HASTA(ao-mes-da)

MIES DISTRITO RUMIAHUI

Ayudante de Cocina SPA1

01-08-2013

31-12-2013

Pichincha

Cayambe

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

CASA

Ecuador

Pichincha

Cayambe

Barrio San Nicols, calle Santiago

2010-10-14

En Trmite

0265779

8.281,14

SUBTOTAL USD

8.281,14

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD 0.00 SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

0.00

500.00

500.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

Ecuador

Ahorros

5449

Cooperativa de Ahorro y Crdito Pedro Moncayo

500.00

SUBTOTAL USD

500.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

0.00

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

0.00

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

0.00

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

0.00
9281,14

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

Hipotecario

Ecuador

Coop. Ahorro y Crdito Pedro Moncayo

4000,00

SUBTOTAL USD

4000,00

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

4000,00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

9281,14 4,000 5281,14

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

Quito a, 22 de julio del 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE