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2013 ARCHIVOS DE MEDICINA

Vol. 9 No. 2:1 doi: 10.3823/096

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Cuerpos extraos en vas areas

Yanowsky Reyes Guillermo, Aguirre Juregui Oscar Miguel, Rodrguez Franco Everardo, Trujillo Ponce Sergio Adrin, Orozco Prez Jaime, Gutirrez Padilla Alfonso, Prez Lin Jorge Alan
Servicio de Ciruga Peditrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Departamento de Clnicas de la Reproduccin Humana Crecimiento y Desarrollo Infantil, CUCS, Universidad de Guadalajara.
Correspondencia: gyanowsky@gmail.com

Resumen
La aspiracin de Cuerpo extrao en la va area se define como el ingreso de manera accidental a laringe, trquea y bronquios de un objeto sea orgnico o inorgnico y que produce efectos en la respiracin del nio. Se trata de un evento potencialmente fatal. Es un accidente frecuente en nios menores de 2 aos, siendo la cuarta causa de mortalidad por asfixia en nios, con el uso de las tcnicas de Broncoscopa en nios su mortalidad ha disminuido de manera importante. Los cuerpos extraos aspirados pueden ser clasificados como orgnicos e inorgnicos, siendo los primeros ms comunes, y hacen al lactante un sujeto de riesgo por su instinto explorador, el habito de llevarse objetos a la boca, mala deglucin, y el descuido de los padres, clnicamente se sospecha por el inicio sbito de un cuadro de ahogamiento, posteriormente estridor, dificultad respiratoria y fiebre y puede confundirse con infecciones respiratorias o cuadros asmticos. Algunos objetos pueden permanecer incluso aos. El diagnostico se fundamenta en la clnica y se apoya con elementos diagnsticos como la radiografa de trax y cuello en AP y L, hasta en un 19% es objeto es radiopaco. En objetos orgnicos puede ser normal, atelectasia, sobre distensin o inespecfico el hallazgo. El tratamiento es la extraccin por Broncoscopia rgida en medio hospitalario, lo que no se debe hacer es Meterle los dedos en la boca, ponerlo de cabeza o sacudirlo, golpear la espalda, poner venoclisis o tomar productos, retirarlo de los brazos maternos

Palabras clave: aspiracin, cuerpos extraos, va area, pediatra. Foreign bodies in airways

Abstract
Foreign body aspiration into the airways is defined as the accidental introduction to the larynx, trachea and bronchia of an organic or inorganic object that affects the childs respiration. This is a potentially fatal event. It is a common accident in children under 2 years of age, and it ranks fourth among the causes of mortality by asphyxia in children. The use of bronchoscopic techniques in children has significantly reduced mortality rates.

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The inhaled foreign bodies can be classified as organic or inorganic, with the former being the most common Infants are at risk due to their exploring instinct, mouthing or the habit of putting objects into their mouths, inadequate or inapt swallowing, and parents negligence Clinically, foreign body aspiration is suspected upon the sudden onset of choking symptoms, followed by stridor, difficult breathing and fever, and may be confused with respiratory infections or asthma attacks. Some objects may remain lodged in the airways even for years. Diagnosis is made based on clinical manifestations and supported by diagnostic procedures such as chest and neck X-ray (PA and Lat) when up to 19% of the object is radiopaque. In cases of inorganic objects, atelectasis, over-distention or non-specific findings may be common. Treatment for extraction is by rigid Bronchoscopy in a hospital setting What should never be done is introduce any fingers in the mouth, swing the child head-down or shake the child, give the child back blows, venoclysis or oral administration of medicine or other liquids, or remove the child from its mothers arms

Definicin de la patologa
Cuerpo extrao proviene del latn ekstajno y se define como algo ajeno a la naturaleza de algo([2). Presencia de cuerpos extraos aspirados a laringe, trquea y bronquios o ingeridos a esfago. Se trata de un evento potencialmente fatal([1]) La presencia de cuerpos extraos constituye un accidente que habitualmente se presenta como un evento sbito en un nio previamente sano con manifestacin de dificultas respiratoria severa, que incluso puede conducir a la muert.([3]) Este evento inicial puede ser desapercibido por los padres y tener un tiempo de latencia asintomtico que posteriormente se complica con lesiones que incrementan la morbimortalidad [3])

Etiologa y factores de riesgo

Los materiales aspirados se clasifican en orgnicos e inorgnicos. Los primeros son los ms comunes, como cacahuates, frijol, maz, nuez, y pistache. De los inorgnicos, objetos diversos de metal y platico [3]) Se sabe que la poblacin de mayor riesgo para aspirar o ingerir accidentalmente cuerpos extraos son los nios entre 2 y 5 aos, debido que en esta edad tienden a explorar vidamente el mundo. La inmadurez de la denticin y carencia de molares dificultan la adecuada masticacin de ciertos alimentos, asociado a la an no apropiada coordinacin del sistema neuromuscular que interviene en el proceso de la deglucin y proteccin de la vaaarea. Aunque afecta ambos sexos, se encuentra ms afectado el sexo masculino con una relacin 2:1 seguramente por tener en general una actividadafsica incrementada que los rodea e instintivamente introducen objetos a su boca [2].) La aspiracin o ingesta de cuerpos extraos depende de: hbitos alimenticios, que varan ampliamente entre culturas, ciudades o pases, estrato socioeconmico, exposicin cotidiana a objetos potencialmente aspirables o ingeribles, el grado de supervisin de padres o cuidadores, entre otros. Los cuerpos extraos ms frecuentemente aspirados son materiales orgnicos, man 36-55% de todos los cuerpos extraos en la sociedad occidental), otros como nueces, semillas especialmente de sanda en los pases del medio oriente), otros como zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, pedazos grandes de comida, semillas de frutas, palomitas de maz, entre otros. Los cuerpos orgnicos son los ms frecuentemente aspirados por lactantes y nios pequeos. Los materiales inorgnicos, especialmente juguetes plsticos, tambin dulces, clavos, clips, alfileres, bateras, piezas de joyera (aretes, cadenas), vidrios, ganchos, accesorios para el pelo, son frecuentemente aspirados por nios mayores. Las monedas constituyen el objeto ms frecuentemente encontrado en el esfago, aunque todos los anteriormente descritos pueden impactarse en el lumen esofgico. Los obje Copyright iMedPub

Prevalencia
La aspiracin o ingesta de cuerpos extraos es una causa muy comn de morbimortalidad en nios, especialmente en menores de 2 aos. Durante el ao 2000, fue la causa de 160 muertes y de ms de 17.000 consultas a los servicios de urgencias en nios menores de 14 aos en Estados Unidos. La muerte por asfixia secundaria a aspiracin de cuerpos extraos es la cuarta causa ms comn de muerte accidental en Estados Unidos. Aunque cualquier persona a cualquier edad est en riesgo de aspirar o ingerir accidentalmente cuerpos extraos, los nios entre los 12 meses y los cinco aos de edad, constituyen un grupo de mayor riesgo. Aproximadamente el 80% de los episodios ocurren en nios menores de 3 aos, con un pico de incidencia entre los 2 primeros aos de vida [1] Antes del siglo XX, la aspiracin de cuerpos extraos tena un porcentaje de mortalidad del 24%, sin embargo con el desarrollo de las tcnicas de broncoscopia la mortalidad se disminuy dramticamente [1]

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tos redondos son los que se encuentran con mayor frecuencia relacionados con desenlaces fatales. Es importante enfatizar en que segn la naturaleza de los cuerpos extraos estos pueden, expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, fragmentarse, penetrar, irritar la mucosa respiratoria o digestiva ya sea por vecindad o por reaccin fsico-qumica [1]. La mayora de cuerpos extraos en nios se localizan los bronquios, los cuerpos extraos en laringe y trquea son menos frecuentes. Sin embargo cuando se trata de objetos grandes, con bordes afilados o irregulares se alojan con mayor frecuencia en la laringe. Esto es particularmente comn en nios menores de 1 ao. Comparado con los cuerpos extraos bronquiales, los laringotraqueales estn asociados a mayor morbimortalidad [1].)

Criterios diagnsticos
El aspecto clave en el diagnstico de cuerpo extrao en el tracto aerodigestivo es una completa y detallada anamnesis. Un evento de atoramiento presenciado por otra persona (usualmente los padres u otro adulto), definido como un cuadro de inicio sbito de tos y/o disnea y/o cianosis en un nio previamente sano, tiene una sensibilidad del 76-92% para el diagnstico de cuerpo extrao en va area, nunca debe ser subestimado, an en ausencia de sntomas respiratorios [1, 2].) Los cuerpos extraos larngeos no globulares, que obstruyen parcialmente la va area, se manifiestan con disfona, tos bitonal, estridor bifsico y ocasionalmente dolor. El diagnstico tardo se hace en pacientes que presentan sntomas das o semanas despus de la aspiracin, usualmente presentan sntomas inespecficos de infeccin distal al cuerpo extrao. Generalmente presentan fiebre y sntomas de neumona, en la ausencia de historia de aspiracin, por lo cual no se sospecha un cuerpo extrao. Estos pacientes mejoran con antibioticoterapia, sin embargo, los infiltrados en la radiografa de trax no resuelve, y la recurrencia de neumona es frecuente. Otros factores que contribuyen a realizar diagnstico tardo, son la malinterpretacin de los sntomas como evidencia que soporta el diagnstico de neumona de novo, asma, exacerbacin del asma o bronquiolitis.

Cuadro clnico
La presentacin del cuadro clnico de cuerpos extraos en va area depende de si el evento fue presenciado, la edad del nio, el tipo de objeto aspirado, el tiempo transcurrido desde el evento y la localizacin del cuerpo extrao. La presentacin y el diagnstico en las primeras 24 horas de la aspiracin ocurre aproximadamente en el 50-75% de los casos [2). Los nios con dificultad respiratoria severa, cianosis, estado mental alterado, tienen una verdadera urgencia mdica que demanda una deteccin precoz, soporte vital y remocin del cuerpo extrao mediante broncoscopia rgida [1].) La clsica triada de sibilancias, tos y disminucin de los ruidos respiratorios, no est universalmente presente [1]) El cuadro clnico de aspiracin de cuerpos extraos cursa con tres etapas clnicas que pueden variar en tiempo y severidad. Despus del evento inicial al ser aspirado el cuerpo extrao, el paciente presenta sensacin de atoramiento, paroxismos de tos, inhabilidad para hablar, nuseas y potencialmente obstruccin completa de la va area [1, 2].) Una vez los reflejos de defensa se fatigan y el cuerpo extrao se aloja, el paciente experimenta una mejora transitoria, que con frecuencia lleva al diagnstico errado o tardo (por la resolucin de los sntomas). Este corresponde al perodo asintomtico o silente. En la tercera etapa, se presentan sntomas de las potenciales complicaciones, que pueden manifestarse entre minutos a meses despus del episodio. Estos incluyen tos, fiebre, hemoptisis, neumona, abscesos, atelectasias, hemotrax, neumotrax, perforacin, mediastinitis, fstula broncocutnea e incluso muerte [1, 2].

Diagnstico Clnico
a) Existen tres signos altamente sugestivos de un cuerpo extrao traqueal: 1) La Palmada audible, se detecta escuchando de cerca al paciente mientras inspira o tose con la boca abierta, oyndose el golpe del cuerpo extrao contra las paredes de la trquea. 2) El golpe palpable, es el equivalente al frmito tctil de los soplos cardacos, en el que al colocar un dedo sobre la trquea se siente el golpe del cuerpo extrao al moverse dentro de la misma. 3) La sibilancia asmatoide, es una sibilancia audible directamente o con el fonendoscopio a nivel de la trquea y que casi no se detecta en el trax. b) De encontrarse estridor, puede ser bifsico si el cuerpo extrao est en la trquea extratorcica o espiratorio si se encuentra en la trquea intratorcica. c) La disfona no es tan frecuente como en la localizacin larngea y la severidad de la dificultad respiratoria depende

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del tamao del cuerpo extrao y su capacidad para amoldarse a la anatoma de la trquea. d) La obstruccin de la va area puede ser total y una traqueostoma de urgencia puede resultar completamente intil. Es as como objetos grandes, de forma circular o esfricos pueden ser potencialmente letales. e) Los cuerpos extraos bronquiales, se manifiestan con tos, estridor y/o sibilancias en espiracin, disminucin de la entrada de aire al pulmn afectado y dificultad respiratoria que vara en severidad. El cuerpo extrao muchas veces tiende a migrar o moverse, por lo que se debe auscultar al paciente en repetidas ocasiones. f) Los cuerpos extraos alojados en el esfago, puede manifestarse con diversos sntomas: nuseas, sialorrea, vmito, hematemesis, dolor abdominal, intolerancia a la va oral y odinofagia. Ocasionalmente un cuerpo extrao en esfago puede ocasionar compresin extrnseca de la trquea y causar sntomas respiratorios que pueden ser interpretados como un cuerpo extrao en la va area.

jado en un bronquio fuente, el cuerpo extrao acta como vlvula de paso, permitiendo la entrada de aire en inspiracin al dilatarse los bronquios, pero no en su salida en la fase espiratoria, cuando stos se contraen. Este colapso espiratorio se traduce en atrapamiento de aire. Las radiografas sern normales en inspiracin, pero en espiracin se observar hiperinsuflacin del lado afectado, con desviacin contralateral del mediastino (signo de Holzknecht). Cuando la obstruccin es severa o si se examina al paciente das a semanas despus de la aspiracin, tanto la entrada como la salida de aire estarn limitadas, observando un pulmn colapsado o atelectsico.

Complicaciones y pronstico inicial

Las complicaciones se encuentran relacionadas con la naturaleza del cuerpo extrao y la demora en elodiagnstico y remocin del mismo, pueden abarcar desde estenosis bronquial, infecciones recurrentes, destruccin del tejido pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasias, fstula broncopulmonar, complicaciones secundarias a hipoxia como dao cerebral, convulsiones y la muerte [2].) Cuando se presenta obstruccin completa de la va area (imposibilidad de hablar o toser), se debe realizar compresiones torcicas y golpes en la espalda si se trata de un lactante y la maniobra de Heimlich en pacientes mayores. Por otro lado estas maniobras no se deben realizar cuando el nio es capaz de hablar o toser, ya que se podra pasar de ser una obstruccin parcial por una completa.

Diagnstico porsimgenes
El estudio de rutina es una radiografa PA AP y lateral de trax. Si se sospecha cuerpo extrao en hipofaringe, laringe o trquea, proyecciones PA AP y lateral de cuello son tiles. Proyecciones en inspiracin, espiracin forzada, en decbito lateral o incluyendo el abdomen, frecuentemente son requeridas. Estudios con fluoroscopia pueden ser tiles para evaluar la va area dinmicamente [3, 6), pero la radiacin es considerablemente mayor. Se sabe que todo objeto virtualmente puede ser visible independientemente de su radiolucencia o radiopacidad, si est rodeado de aire. El contraste entre el objeto y el tejido adyacente determina su visibilidad. Materiales como vidrio o aluminio tienen una densidad similar a la del hueso. La densidad y el grosor afectan igualmente la visibilidad; una lmina delgada de aluminio puede ser detecta ms fcilmente de lado que de frente. El diagnstico de un cuerpo extrao no se debe basar solo en el criterio radiogrfico, con excepcin de materiales evidentemente radiopacos. La sensibilidad y especificidad de los rayos x en el diagnstico de cuerpos extraos vara en la literatura. Una radiografa de trax normal no excluye el diagnostico de aspiracin de cuerpo extrao. En unas series retrospectivas de 1068 casos de nios con cuerpos extraos aspirados, se encontrar radiografas dentro de lmites normales en casi 2/3 de los casos. Los cuerpos extraos causan en el tejido circundante ciertas reacciones que permiten inferir su presencia a pesar de que no sea visible. Cuando un cuerpo extrao se encuentra alo-

Signos de alarm , aquellos que indican l gravedad de la enfermedad

Dificultad respiratoria severa que puede llevar a la muerte, disfona, incapacidad para hablar o toser, nuseas, sialorrea, vmito, hematemesis, dolor abdominal, intolerancia a la va oral y odinofagia. Cuando se realiza un diagnstico temprano de un cuerpo extrao en va area, usualmente se ha generado poco dao en la va area y el parnquima pulmonar. Entre ms tiempo se retenga el cuerpo extrao ms posibilidades existen de complicaciones (atelectasias, neumona postobstructiva, mediastinitis, fstula broncocutnea e incluso la muerte). Un cuerpo extrao que cause infeccin distal recurrente o crnica puede llevar a la formacin de bronquiectasias. Esta complicacin se debe tratar despus de remover el cuerpo extrao. Los cultivos obtenidos durante la broncoscopia, indican cual es el antibitico de eleccin para tratar las reas de bronquiectasis infectadas. Copyright iMedPub

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Diagnsticos diferenciales
Se debe realizar diagnstico diferencial con patologas infecciosas como neumonas, asma, exacerbaciones del asma, bronquiolitis [1])

 Examen fsico positivo o altamente sospechoso  Hallazgos radiolgico [1, 2, 3]) Si se tienen dos criterios positivos de tres, el paciente debe ser llevado a broncoscopia rgida, que es el medio diagnstico y teraputico de elecci., segn la American Thoracic Society Bbajo la mayora de circunstancias la remocin de cuerpos extraos y tejido anormal se debe realizar por medio de un broncoscopio rgido [1, 2, 3]) La broncoscopia rgida permite el control de la va area, adecuada visualizacin, manipulacin del objeto con una variedad de frceps, y manejo de hemorragias provenientes de mucosas [1, 2, 3] )La toracotoma est indicada ocasionalmente en casos raros, en los cuales los cuerpos extraos se identifican pero no es posible removerlos o extraerlos con broncoscopia rgida [1, 2, 3]. La extraccin de los cuerpos extraos debe ser realizada por un operador experimentado. El desprendimiento de cuerpos extraos o fragmentos de este, al bronquio fuente o al pulmn contralateral es una complicacin letal, si el bronquio originalmente comprometido permanece obstruido por inflamacin o cuerpo extrao residual [1, 2, 3]. Despus de remover el cuerpo extrao, el rbol traqueobronquial debe ser evaluado en busca de otro cuero extrao o de fragmentos residuales. Si el cuerpo extrao se ha retenido el suficiente tiempo como para producir infeccin, se debe tomar muestra para gram y cultivo a travs del broncoscopio para guiar el manejo antibitico. Si persisten sntomas clnicos y radiogrficos despus de la extraccin del cuerpo extrao y del manejo de la infeccin, se debe repetir la broncoscopia en busca de fragmentos residuales o de otro cuerpo extrao no identificado inicialmente [1, 2, 3].

Examenes paraclnicos
No se recomienda tomar productos sanguneos al menor con sospecha de aspiracin de cuerpo extrao en las vas areas. Otros estudios, como la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear, rara vez contribuyen con el diagnstico, requieren de la colaboracin del paciente (lo cual es difcil de lograr en nios pequeos) y retrasan el diagnstico y tratamiento [1].

Plan de manejo
Definir certeza diagnostica descartar presencia de complicaciones, establecer severidad de cuadro y considerar las diferentes alternativas teraputicas.

Siempre se deben tener en cuenta estos tres aspectos

 Historia clnica positiva para aspiracin/ ingestin de cuerpo extrao  Examen fsico positivo o altamente sospechoso  Hallazgos radiolgicos [1, 2, 3]) El tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica pronta, asegurando las mejores condiciones de seguridad para el paciente. A menos que el paciente presente una obstruccin total de la va area, la ciruga puede diferirse hasta que la decisin de llevar al paciente a la sala de ciruga haya sido muy bien analizada, con el personal necesario. El instrumental quirrgico debe ser revisado de antemano y debe estar disponible en la misma sala de ciruga [1, 2, 3].) El rbol traqueobronquial debe ser examinado en todos los casos donde se sospeche aspiracin de cuerpo extrao. La morbimortalidad incrementa si la evaluacin broncoscopica se retrasa [1, 2, 3].)

Complejidad y sitio de atencin

El paciente con cuadro de cuerpos extraos en tracto aerodigestivo superior que ingresa por el servicio de urgencias es evaluado en triage (mtodo de la medicina de emergencias y desastres para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles, trata por tanto de evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara su pronstico por la demora en su atencin.) de donde se envan a valoracin y manejo de urgencias por pediatra u otorrinolaringologa Dependiendo de la severidad del cuadro puede continuar en manejo en nuestra institucin o en otra si cuentan con el soporte tcnico y mdico [1, 3].

Para llevar a un paciente a ciruga se tiene en cuenta dos de tres aspectos: (deben ser positivos por lo menos dos)
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Proteccin especfica
No permitir el manejo de objetos pequeos o semillas a nios menores de cinco aos de edad, evitar llamadas de atencin sbitas, sobre todo cuando los objetos son llevados a la boca, ya que esto propicia incoordinacin respiratoria con llanto e inspiracin profunda del cuerpo extrao. Evitar el manejo de globos, aun en nios mayores [3].

Es importante la educacin de los padres para evitar los objetos y alimentos que representan un mayor riesgo. El diseo de juguetes y otros productos para nios, as como su legislacin, constitucin, constituirn u paso adicional pala la prevencin de estos accidentes [3].

Diagrama de flujo (2)

Sospecha de aspiracin de Cuerpo Extrao a Va Aerea

Historia Clnica y Examen Fisico intencionado

No Concluyente

Concluyente

Rx de Trax

Broncoscopia

NO

Compatible

SI

NO

Cuerpo extrao

Vigilancia

Broncoscopa

Vigilancia y Manejo Medico

Extraccin

NO

Complicaciones SI

Alta

Vigilancia y Tratamiento

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Referencias
1. Ospina, JC. Manejo de trabajo de Cuerpos Extraos en Tracto aerodigestivo superior en nios. Hospital Universitario San Ignacio. 2010. pp. 1-11. 2. Catalog maestro de guas de prctica clnica. Extraccin de cuerpos extraos de la va area, en nios de 2-12 aos en el tercer nivel de atencin. 2011. pp. 1-6. 3. Martnez, M. Pediatra: salud y enfermedad del nio y del adolescente. Manual Moderno. 2009. pp. 1693-1699.

4. Domnguez, J. Aparato Digestivo, Cuerpos extraos en aparato digestivo en los nios. BOL PEDIA 1998; 38 (165). 5. Ingesta de cuerpos extraos. Carlos Maluenda Carrillo. Hospital Clnico San Carlos, Madrid. 6. Manual de Procedimientos de la Unidad de endoscopia Peditrica del Antiguo. Universidad de Guadalajara. 2010.

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