Plan de Acceso

FORMULARIO DE SOLICITUD DE HOGARES

(Receptor de seales digitales para TDT / TDS)
EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO.

Atencin: Este formulario se debe completar en letra imprenta mayscula sin tachaduras ni enmiendas. El presente Formulario deber ser completado por aquellas personas que cumplan con alguno de los siguientes requisitos.
(Marcar con una cruz la opcin que corresponda)

Percibir Haber Previsional Mnimo (Jubilacin y/o pensin nacional, provincial y/o local.) Percibir Asignacin Universal por Hijo Percibir Pensin No contributiva (Invalidez, Mayor de 70 aos o Madre de 7 hijos o ms) Percibir Programa y/o Plan Social Todo aquel interesado que, por su situacin socioeconmica considere pertinente realizar la solicitud.

1. Datos del Solicitante

CUIT/CUIL: Nombres Apellidos Nacionalidad Tipo Doc Sexo Ocupacin Mximo nivel educativo alcanzado Domicilio - Calle o Ruta Nmero o Km Cd. Postal Localidad Partido/Comuna Provincia Telfono Email ( ) Piso Otros Datos Dpto Masculino Nro. Documento Femenino Estado Civil Fecha Nac. / / -

2. Integrantes del Grupo Conviviente

2.1 Nombre y apellido 2.2 Tipo y N de documento ---------

(Aclaracin: No detallar datos del Solicitante en la primera la).

2.4 2.3 Edad Estudia?

(tachar lo que no corresponda)

2.5 Mximo nivel educativo alcanzado. ---------

2.6 Ocupacin

2.7 Relacin con solicitante SOLICITANTE

---------

------

Si - No Si - No Si - No Si - No

---------

Plan de Acceso

2.1 Nombre y apellido

2.2 Tipo y N de documento

2.4 2.3 Edad Estudia?

(tachar lo que no corresponda)

2.5 Mximo nivel educativo alcanzado.

2.6 Ocupacin

2.7 Relacin con solicitante

Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No
2.8. Indique los siguientes datos del jefe o jefa de hogar
Nombres Apellidos Tipo y Numero de Documento

3. Datos Socio-econmicos
Ingreso total en $:

3.1. Ingreso neto mensual de todos los miembros del hogar (Aclaracin: Indicar en nmeros cantidad de $)

4. Usted o algn miembro de su hogar, percibe ingreso de carcter econmico nacional, provincial y/o local?
4.1. Especicar la Institucin que lo otorga.
Jubilacin. Pensin Otro (Especificar) Institucin que la otorga Institucin que la otorga
(Aclaracin:Indicar con una cruz y detallar segn corresponda.) ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL COMPROBANTE DEL LTIMO COBRO

5. Usted o algn miembro de su hogar, es beneciario de algn Programa y/o Plan social de carcter nacional, provincial y/o local?
5.1. Especicar Plan/Programa e Institucin que lo otorga.
Si No Nombre
(Aclaracin: Indicar con una cruz y detallar segn corresponda). ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL COMPROBANTE DEL LTIMO COBRO / CONSTANCIA OFICIAL

6. Condicin de la vivienda
6.1 La vivienda que su grupo familiar habita es (Aclaracin: Indicar con una cruz y detallar)
Propia Prestada Alquilada Ocupada de hecho Cedida por trabajo

Otro (Especificar)

6.2 Cantidad de ambientes que posee la vivienda (Aclaracin: Indicar en nmeros cantidad de ambientes sin considerar el bao y la cocina)
Cantidad ambientes:

6.3 6.4

Su vivienda posee retrete con descarga de agua? (Aclaracin: Indicar con una cruz segn corresponda)

Si

No

La vivienda que habita, forma parte de alguno de los siguientes Planes o Programas de vivienda? (Aclaracin: Indicar con una cruz y detallar segn corresponda)

FONAVI

PROMEBA

Planes Federales de Vivienda

Otro (Especificar)

Plan de Acceso

7. Cobertura de salud (Aclaracin: Indicar con una cruz

7.1 Usted posee:
Obra Social Prepaga Especificar Especificar

y detallar segn corresponda)

Ninguna (Concurre a Hospital Pblico) Otro

7.2 Alguno de los miembros de la vivienda se encuentra comprendido en alguna de estas situaciones? (Aclaracin: Indicar con una
cruz y detallar segn corresponda)

Discapacidad Enfermedad crnica

SI SI

NO NO

Especificar Especificar

Declaro bajo juramento que la informacin consignada en la presente es correcta y completa, y ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno siendo el expresin de la verdad. Solo podr recibir el receptor de Televisin Digital Terrestre la persona solicitante en el domicilio denunciado.

SELLO DE SUCURSAL C.A.

....... Firma y aclaracin del solicitante

DOCUMENTACIN RESPALDATORIA
Deber acompaar con el presente Formulario de Solicitud la siguiente documentacin: 1 Copia del DNI, LC, LE, tirilla o denuncia de hurto o extravo del solicitante. 1 Copia de la Documentacin que avale la presente Solicitud en carcter de solicitante del benecio. Ejemplo: Comprobante de cobro de haberes, Certicado de discapacidad, Comprobante del ltimo cobro de Plan o Programa Social y/o Vivienda, tarjeta de Asignacin Universal por Hijo.
Cortar aqu

TALN PARA EL BENEFICIARIO

LAS NORMAS LEGALES EN VIGOR PROHIBEN LA DOBLE PERCEPCIN DEL BENEFICIO. NO SE PODRN PERCIBIR EN EL MISMO DOMICILIO MS DE UN BENEFICIO (EQUIPO RECEPTOR). LA PRESENTACIN DE ESTA SOLICITUD NO IMPLICA EL OTORGAMIENTO DEL BENEFICIO, NI GENERA NINGUNA OBLIGACIN POR S MISMA. LOS DATOS CONSIGNADOS JUNTO CON LA DOCUMENTACIN PRESENTADA SERN ANALIZADOS Y CONVALIDADOS POR LOS ORGANISMOS Y/O ENTES PBLICOS COMPETENTES PARA LA POSTERIOR ASIGNACIN DEL BENEFICIO EN EL CASO DE CORRESPONDER. CONTRA ENTREGA DEL MENCIONADO RECEPTOR DEBER SUSCRIBRSE EL CONTRATO DE COMODATO. EL OTORGAMIENTO DEL BENEFICIO EST SUJETO A DICHA SITUACIN, MOTIVO POR EL CUAL, EN CASO DE DENEGATOR IA RESPECTO A LA SUSCRIPCIN ANTES MENCIONADA, NO SE LE OTO RGAR EL EQUIPO.

Para realizar cualquier consulta sobre la presente solicitud contactarse al nmero telefnico 130 Centro de Atencin Telefnica de ANSES o al nmero telefnico 0-800-888-MiTV (6488)

o en el sitio www.tvdigitalargentina.gob.ar

SELLO DE SUCURSAL C.A.