Está en la página 1de 196

287

1 2 3 4

Manejo avanzado de la va area . . . Pag. 289 Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . 294


Valoracin inicial del paciente
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . 314

5 Traumatismo de trax . . . . . . . . . . . . . . . . 319


6 Traumatismo de abdomen . . . . . . . . . . . . . 329
7 Traumatismos genitourinarios . . . . . . . . . 332
8 Traumatismos vertebrales . . . . . . . . . . . . . 334
9 Traumatismos ortopdicos . . . . . . . . . . . . . 338
10 Hemorragia digestiva aguda . . . . . . . . . . . 342
11 Abdomen agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
12 Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
13 Enfermedad vascular cerebral aguda . . . . 349
14 Crisis comicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
15 Estado confusional agudo . . . . . . . . . . . . . 354
16 Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
17 Sndrome del escroto agudo . . . . . . . . . . . . 356
18 Urgencias obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
19 Asistencia al parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
20 Cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . 371
21 Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 375
22 Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
23 Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
24 Crisis asmtica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 398

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

288

25 Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC. . . . . . . . . . . . . . . Pag. 403


26 Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . 406
27 Reaccin anafilctica . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

289

MANIOBRAS Coloque al paciente en decbito supino con alineacin con control cervical. Valoracin inicial: A y B. Realice apertura de la va area con retirada de prtesis sueltas. Si sospecha obstruccin por cuerpo extrao, acte segn procedimiento al respecto. Realice limpieza y /o aspiracin de cavidad oral. Coloque cnula orofarngea adecuada al paciente

Ventile previamente a la I.O.T. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l / min.). Valore la realizacin de Maniobra de Sellick. INTUBACION Indicaciones Criterios respiratorios: FR < 10 r.p.m. > 40 r.p.m. SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85% Gran trabajo respiratorio a) Hipercapnia que condiciona pH < 7.2 b) Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 50 mmHg con FiO2 de 50 %). Inestabilidad hemodinmica: Situacin de shock grado III IV.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

- Criterios gasomtricos:

290

Inestabilidad neurolgica: GCS 9. Deterioro progresivo de la conciencia (disminucin en ms de un punto en GCS). S.C.Q. > 50%. Signos de quemadura inhalatoria ( ver procedimiento especfico). Lavado gstrico en pacientes comatosos. Abrasin orofarngea por custicos.

Quemados: -

Intoxicados: -

Dosis grandes de analgesia y sedacin profunda, necesaria para el manejo del paciente. Premedicacin: Premedique (no en PCR): Valore el uso de Atropina (Atropina Braun) 0,6 mg Administre sedantes, valorando el uso de uno de los siguientes: Etomidato (Hypnomidate: 0.3 mg /kg iv,
Midazolam (Dormicum): 0.2-0.3 mg/kg iv

Administre relajantes musculares (nunca sin sedacin previa), valorando el uso de uno de los siguientes: Succinilcolina (Anectine): 1 mg /kg iv. Vecuronio (Norcuron): 0.08-0.10 mg /kg iv.

Medicacin de mantenimiento (no en PCR): Midazolam (Dormicum): 0.1 0.2 mg/kg iv. Vecuronio (Norcuron): 0.03-0.05 mg/kg IV, (nunca sin sedacin previa).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

291

Tcnica de intubacin Ventile con el baln de resucitacin conectado a reservorio a frecuencia adaptada al paciente Compruebe ubicacin del TET, observando: Movimientos torcicos simtricos. Expansin adecuada. Auscultacin simtrica con ausencia de ruidos en regin gstrica.
Condensacin del TET en exhalacin.
Cifras de SO2 y ETCO2

Valore la colocacin de SNG. Conecte al respirador comprobando buena ventilacin. Reevale la colocacin del TET tras movilizaciones del paciente. Aspire por TET, si existe obstruccin por fluidos Cada intento de intubacin no debe superar los 30 seg. en su ejecucin, o bien, el tiempo que el reani-
mador pueda aguantar la respiracin.
Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucita-
cin conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento. Parmetros de ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) FiO2 de 1. FR. de 12 15 r.p.m.
Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa CO2 en gasometra arterial. (Se consideran valores

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

292

ptimos de ETCO 2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.) Alternativas a la intubacin: Valore la aplicacin de Combitube (ver procedimiento tcnico). Valore cricotiroidotoma (ver procedimiento tcnico). Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, segn procedimiento correspondiente. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Valoracin inicial con atencin a la posible obstruccin por cuerpo extrao. Si el paciente est consciente: Favorezca la tos animando al paciente para que tosa Cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra de Heimlich en posicin de bipedestacin (ver procedimiento correspondiente en SVB) hasta expulsin del cuerpo extrao o inconsciencia. Realice apertura de la va area con retirada de prtesis sueltas, evitando la extensin del cuello en paciente traumtico. Limpie, manualmente, la va area y/o aspire si es necesario. En adultos, se puede utilizar el barrido digital a ciegas. Realice las maniobras de desobstruccin de la va area indicadas en el procedimiento correspondiente de SVB.

Si el paciente est inconsciente: -

- Si la va area contina obstruida, intente visualizar el motivo de la obstruccin mediante la


Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

293

utilizacin del laringoscopio y extraccin con pinza de Magill. Si todo lo anterior falla y el paciente presenta una obstruccin severa de la va area: a) Si la causa es la presencia de sangrado orofarngeo continuo o vmito, proceda a aspiracin e intubacin, b) Si la causa es la presencia de cualquier material slido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar cricotiroidotoma: Si el paciente menores de 12 aos, realice puncin cricotiroidea mediante catter de 14 G. Si el paciente es mayor de 12 aos, realice cricotiroidotoma mediante el equipo correspondiente y conforme al procedimiento tcnico. c) Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstruccin a un bronquio principal, hiperventilando inicialmente. Curse preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

294

MEDIDAS GENERALES Valore el nivel de conciencia, si existe respiracin y signos de circulacin (incluido pulso). El tcnico responsable dir: parada, se determinar hora de inicio y el resto del equipo iniciar el siguiente procedimiento. Valore puopercusin precordial (sobre todo si es una PCR presenciada y, en nios, an siendo no presenciada). Valore el ritmo cardiaco mediante monitorizacin de emergencia (palas). En funcin del ritmo, ajstese a las siguientes instrucciones. FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Desfibrile conforme a la siguiente secuencia, segn necesidad: 1- Desfibrilacin 200 J. 2- Desfibrilacin 200 a 300 J.
3- Desfibrilacin 360 J.
El ejecutor de la descarga alertar a las personas prximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo despus de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batera). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a alto flujo (10 -12 l /min). Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP (a velocidad de 100 cpm).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

295

Realice intubacin et conforme a procedimiento. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O 2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una va venosa, preferentemente perifrica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2. Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalizacin venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estril o SSF) va et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB e iones (K+). CONTINE CON CICLOS DE: 3 Desfibrilaciones consecutivas de 360 J (en 30 a 60 sg), comprobando el ritmo despus de cada descarga.. Adrenalina 1 mg en bolo iv. o 2-3 mg va et cada 3 a 5 min. RCP, segn estndares, durante 1 min. Las diferentes maniobras (intubacin, canalizacin de va iv,...) no deben retrasar o alterar estos tres puntos.

Considere durante la RCP: Administracin de fluidos: a) Mantenimiento con cristaloides, segn criterio tcnico; b) Si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, segn criterio tcnico
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

296

Marcapasos externo, si aparece bradicardia extrema u ondas P en bloqueo AV de 3er grado. Si lo va a usar, hgalo precozmente. Valore la realizacin de percusin cardaca (no sobre el esternn, y con menos fuerza que en el golpe precordial) a 100 golpes/min, en pacientes en que falla el marcapasos. Amiodarona (Trangorex) 300 mg iv. en bolo rpido de 20 ml. Si vuelve a aparecer FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv y una perfusin a 1 mg /min durante 6 8 h (prepare 2 amp. de Trangorex en 100 ml SG 5% a 20 mgotas /min). Lidocana (Lidocana): 1 a 1.5 mg /kg en bolo iv. Considere repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un mximo de 3 mg /kg. Sulfato magnsico (Sulmetin) 1 a 2 g iv.diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 - 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos despus si no ha sido eficaz, en caso de Torsades de Pointes.

Si no revierte tras el primer ciclo, administre: -

Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidades. Valore realizar abordaje de va central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sdico). Bicarbonato sdico 1 M ( 1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si: Hipercaliemia conocida Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Intoxicacin con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina)

- PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya est intubado y ventilado


Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

297

Posteriormente, en funcin de la gasometra, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Trate de que la/las desfibrilacin/es se realicen despus de 1 min de RCP, o de administrar el frmaco. Descarte las causas reversibles (5 Hs y 5 Ts). Realice determinacin de T (hipotermia). 2 - NO FV/TV A- ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP) Incluye: disociacin electromecnica (DEM), pseudodisociacin electromecnica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares, ritmos idioventriculares post-desfibrilacin, ritmos bradiasistlicos. Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia, segn necesidades: 1 Desfibrilacin 200J. 2 Desfibrilacin 200 - 300J.
3 Desfibrilacin 360J.
El ejecutor de la descarga alertar a las personas prximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo despus de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batera). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a 10 -12 1/min. Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP (a velocidad de 100 cpm).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

298

Realice intubacin endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una va venosa, preferentemente perifrica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2. Valore las siguientes causas de PCR y trate, en funcin de sus posibilidades: 5 H y 5 T Hipovolemia. Hipoxia. Hidrgeno in (acidosis). Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.). Hipotermia. Tabletas (Intoxicacin por frmacos-drogas). Taponamiento cardaco. Tensin neumotrax ( neumotrax a Tensin). Trombosis coronaria (Sd. Coronario agudo). Tromboembolismo pulmonar.

Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalizacin venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estril o SSF) va et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Atropina (Atropina Braun 1 mg si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis mx. 0.04 mg /Kg . Es tambin posible va et. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB e iones (K+). Realice determinacin de T. Canalice otra va de calibre grueso segn posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de va
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

299

central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sdico 1 M). Bicarbonato sdico 1 M (1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato sdico 1 Molar para 70 kg) si: Hipercaliemia conocida Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Intoxicacin con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina) PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya est intubado y ventilado

- Posteriormente, en funcin de la gasometra, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Trate en funcin de la posible causa de la AESP: - Valore poner marcapasos transcutneo, y de hacerlo que sea precoz. Reevale las maniobras de RCP, SO2 y ETCO2, para evitar hipoxia. Ante sospecha de hipovolemia (causa ms frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata segn posible causa de las prdidas. Si existe hiperpotasemia: a) administre Glucobionato Clcico (CALCIUM-SANDOZ): 90 mg en 10 20 min (Prepare 2 ampollas en 90 ml SG 5%. Pase 20 100 mgotas / min). b) administre Bicarbonato sdico 1 mEq/kg. iv. Si existe hipopotasemia, administre Cloruro potsico iv. (Cloruro potsico) hasta 2 mEq/min., seguidos de 10 mEq iv en 5 10 min.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

300

Si existe hipocalcemia, administre Glucobionato Clcico iv Si hipotermia, aplique el procedimiento correspondiente. Si existe neumotrax a tensin, realice drenaje segn procedimiento. Si existe taponamiento cardaco, realice pericardiocentesis, segn procedimiento. Ante intoxicacin con frmacos, realice el procedimiento especfico.

B- ASISTOLIA Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1 Desfibrilacin 200 J. 2 Desfibrilacin 200 300 J.
3 Desfibrilacin 360 J.
El ejecutor de la descarga alertar a las personas prximas al paciente antes de cada descarga. Compruebe ritmo despus de cada descarga.(Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batera). Abra la va area y ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. Inicie masaje cardaco externo conforme a estndares de RCP (a velocidad de 100 cpm). Realice intubacin endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a 10 -12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una va venosa, preferentemente perifrica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO2 y ETCO2.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

301

Valore las siguientes causas de PCR y trate, en funcin de sus posibilidades: 5 H y 5 T Hipovolemia. Hipoxia. Hidrgeno in (acidosis). Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.). Hipotermia. Tabletas (Intoxicacin por frmacos-drogas). Taponamiento cardaco. Tensin neumotrax ( neumotrax a Tensin). Tromboembolismo pulmonar. Trombosis coronaria (Sd. Coronario agudo).

Valorar poner marcapasos transcutneo, y de hacerlo que sea precoz. Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalizacin venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estril o SSF) va et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Atropina (Atropina Braun 1 mg si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis mx. 0.04 mg /Kg . Es tambin posible la va et. Realice analtica venosa para determinacin de pH, EB e iones ( K+). Valore la determinacin de T. Canalice otra va de calibre grueso, segn posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de va central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sdico 1 M). Bicarbonato sdico 1 M ( 1 mEq/ ml): 1 mEq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si:
Hipercaliemia conocida.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

302

Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Intoxicacin con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina). PCR prolongada (> 10 min), si el paciente ya est intubado y ventilado.

Posteriormente, en funcin de la gasometra, contine infusin de Bicarbonato sdico 1 M, si el pH < 7,1 , o si pH > 7,10 est asociado a hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Trate en funcin de las posibles causas reversibles. PCR NO RECUPERADA Tras 30 minutos de RCP avanzada sin xito (excepto en hipotermia, sobredosis, ahogados y nios en los que la duracin de las maniobras de RCP deben mantenerse ms tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimacin. Considere la posibilidad de Cdigo 9 (procedimiento de donante en asistolia). Tras descartar cdigo 9, aplique el procedimiento de defuncin (diagnstico de muerte) CUIDADOS POSTRESUCITACIN Si el paciente sale de su situacin de PCR (recuperacin de pulso espontneo): Traslade en USVA con preaviso hospitalario. Ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y 02 a 10-12 l/min. o ventilacin mecnica conforme a procedimiento (salvo ventilacin espontnea). Realice fluidoterapia de mantenimiento (habitualmente SSF), salvo indicacin expresa de expansin en funcin de la causa de la PCR.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

303

Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Evite y corrija : - hipotensin - hipoxia/ hipercarbia (busque normocarbia) - alteraciones electrolticas - hipo/hiperglucemia Considere trombolisis o reperfusin, si la posible causa ha sido la trombosis coronaria. Contine con el antiarrtmico que fue efectivo en perfusin de mantenimiento; si se trat de una FV/TVSP que se resolvi con desfibrilacin (sin frmaco antiarrtmico), infunda bolo iv. de Lidocana seguido de mantenimiento: 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocana 5%). Perfusin continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 gotas / min). Administre 2 bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. Valore administracin de sedacin si existe agitacin del paciente. Trate la fiebre agresivamente, con medidas fisicas y la administracin de antitrmicos: ProParacetamol (Pro- Efferalgan 1 g.): 1 g. diluido en 100 ml de SG 5% o SSF a pasar en 15 minutos. Valore la colocacin de SNG ( sobre todo si no hay ruidos intestinales). En hipotermias con T > 33C y hemodinmicamente estables, se debe evitar el recalentamiento activo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

304

La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realizar conforme a la cadencia de prioridades expuesta en el esquema que sigue, y siempre atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, rgano, funcin), posibilidad tcnica, y accesibilidad. Acte segn el siguiente esquema: Valoracin de la escena. Estimacin inicial. Primera valoracin y soporte vital. Traslado primario prioritario. Segunda valoracin y estabilizacin. Traslado hacia el hospital til.

Valoracin de la escena Aproxmese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad tanto para su equipo como para el/los pacientes. No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no est garantizada. As mismo, valore la posible situacin de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. Adopte aquellas medidas de seguridad necesarias para la proteccin del equipo y personal; seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situacin as lo requiere), seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, mscara antigs, equipo autnomo, ropas de protecProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

305

cin en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.). Evite la visin en tnel (prestar atencin a lo ms evidente dejando otros pacientes o situaciones sin atender). Preste atencin al mecanismo lesional importante a tener en cuenta para el diagnstico de lesiones, tratamiento e incluso pronstico final. Valore apoyos necesarios (polica, bomberos, otras unidades SAMUR) Informe a la Central del tipo de incidente, nmero aproximado de vctimas y gravedad de las mismas, accesos ms favorables para apoyos solicitados, etc. Estimacin Inicial. Ser rpida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresin de gravedad del paciente. Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado: Consciente (se valorar pulso y respiracin) o Inconsciente (implica apertura de va area seguida del resto de la valoracin inicial). Todo ello realizado con alineacin con control manual cervical. Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y existencia o no de disnea. Valore simetra y adecuada expansin de ambos hemitrax. A la vez que comprueba la respiracin, palpe pulso (frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando un estado tensional aproximado: Pulso radial presente: > 80 mm de Hg. de TAS, pulso femoral presente: > 70 mm de Hg., pulso carotdeo presente: > 60 mm de Hg.), y valore el relleno capilar y perfusin tisular (palidez, sudoracin, frialdad)
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

306

Calcule la escala AVDN (Alerta, reaccin al estmulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS). Al final de esta estimacin inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposicin de clasificarlo, en el caso de que hubiera ms de un paciente, y/o de iniciar maniobras salvadoras, si son necesarias. Primera Valoracin y Soporte Vital. Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo; el mdico se situar, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletn de respiratorio, el DUE a uno de los lados con maletn circulatorio, cumpliendo el OTS el apoyo logstico para el resto del equipo de actuacin inicial (monitorizaciones: ECG, Pulsioxmetro, Capnmetro). Esta disposicin en torno al paciente permite la instauracin por los distintos componentes del equipo de mltiples actos diagnstico teraputicos simultneos, que singularizan y determinan nuestra valoracin y reanimacin primaria. La disposicin en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuacin habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en funcin de las necesidades del paciente. A) Primer grupo de actuaciones Permeabilice la va area con control cervical, si no lo ha hecho ya. La maniobra inicial de apertura de va area, en estos pacientes, ser la de elevacin mandibular, fijando la frente. Coloque cnula orofarngea tipo Guedell .
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

307

Coloque collarn cervical sabiendo que no es la inmovilizacin definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical. Si necesita ventilacin con presin positiva, hgalo con el baln de reanimacin con reservorio conectado a fuente de oxgeno a alto flujo. Realice la maniobra de Sellick. Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. Proporcione oxgeno a alto flujo si el paciente est consciente y no va a ser aislada su va area. Coloque el pulsioxmetro. Canalice una va venosa perifrica del mayor calibre que permita el paciente. B) Segundo grupo de actuaciones. Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, volet costal o rotura de la va area, acte segn el procedimiento correspondiente. Aisle va area mediante intubacin, si es preciso, segn procedimiento. Si no consigue una va area intubada tras varios intentos, y no tiene la posibilidad de que alguien lo haga por usted, use tcnicas alternativas: coloque el Combitube o realice cricotiroidotoma, en ltimo lugar. Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusin tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoracin. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso Determine la TA. Valore la existencia de taponamiento pericrdico y shock, y acte segn procedimientos. Monitorice ECG del paciente.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

308

Administre fluidoterapia moderada, evitando sobreexpandir (mantenga la TA del paciente entre 90100 mm de Hg. de TAS) con una perfusin de cristaloides, alternando coloides si la respuesta es insuficiente. Observe el tamao, la simetra y la reactividad pupilar. Calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efecte una exploracin sensitivo- motora perifrica. Valore la realizacin de analgesia y sedacin. C) Tercer grupo de actuaciones. Coloque el capnmetro. Valore la necesidad de canalizar una segunda va venosa de grueso calibre. Realice las valoraciones analticas necesarias : glucemia, gasometras, analtica de iones, etc. Traslado Primario a la unidad. Inmovilizacin primaria. Movilice al paciente desde su posicin inicial, al decbito supino, utilizando tcnica necesaria : desincarceracin con chaleco de extricacin, puente holands, tabla espinal, camilla de cuchara y correas de sujecin, etc. Valore la colocacin de frulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situacin del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas analgesie al paciente, esperando a que el frmaco haga efecto. Inmovilizacin secundaria. Fije correctamente los medios diagnstico necesarios para monitorizacin y las tcnicas teraputicas realizadas: sondas, vas, tubos, O 2 y fijacin del propio paciente para traslado al habitculo asistencial. Movilizacin a la unidad.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

309

Segunda valoracin y Estabilizacin. Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones teraputicas no realizadas en la valoracin primaria. Se realizar preferentemente en la unidad asistencial. Realice una breve historia mdica, considerando el uso de la regla nemotcnica siguiente, para cumplimentar los datos en el informe asistencial: SAMUR (S: suceso, A: Alergias, M: Medicaciones, U: ltima comida, R: Referentes patolgicos). Realice reevaluacin del estado del paciente: Funcin respiratoria y situacin hemodinmica. Efecte una nueva determinacin de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnstico necesario. Estado neurolgico. Reevale el GCS si puede hacerlo. Vuelva a explorar pupilas. Observe movimientos conjugados oculares. Busque focalidad neurolgica, y explore sensibilidad y movilidad de miembros. Piense en el shock medular y la hipertensin intracraneal.

Proceda a evaluar al paciente, sistemticamente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. - Cara: a) Realice una exploracin facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraos, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual b) Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabelln auricular. Explore igualmente la boca, en la que
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

310

adems, podr encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraos, etc. c) Compruebe integridad de las estructuras seas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc. Crneo: a) Busque cualquier alteracin traumtica de la estructura sea, adems de scalps (signo del escaln), salida de LCR, signo de Battle en apfisis mastoides, etc. Cuello: a) Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotdeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutneo. b) Compruebe la posicin traqueal. c) Con respecto a las partes seas, busque lesin cervico-medular (dolor, crepitacin, desviaciones). Trax: a) Examine la pared investigando heridas, asimetra de movimientos respiratorios, deformidad y crepitancias. b) Ausculte. Piense en la contusin, tanto pulmonar como cardaca (con especial atencin a la aparicin de arritmias). Abdomen: a) Descarte abdomen quirrgico primando, en este caso, la llegada urgente a quirfano frente a una estabilizacin prolongada.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

311

b) En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, defensa abdominal, abdomen en tabla (sntoma de peritonismo). c) Ausculte. d) Coloque sonda nasogstrica, siempre que no est contraindicada, para disminuir presin intraabdominal. c) En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fjelos. No reintroduzca asas, limtese a cubrirlas con pao estril y humedzcalas con suero caliente. Pelvis: a) Sus fracturas pueden conllevar una gran prdida hemtica. b) Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones. c) Palpe e inspeccione. Cuestinese la presin sobre espina ilaca antero superior. (un porcentaje de ellas son indoloras y pueden remover el tapn hemosttico). d) Inmovilice pelvis todo lo que pueda. Zona perineal: a) Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario. b) Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, lquido en el fondo de saco de Douglas y escaln seo en snfisis). c) En el tacto vaginal, adems, podr evidenciar fracturas abiertas de pelvis.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

312

d) Coloque una sonda vesical, si no est contraindicada (sangre en meato, y/o hematoma en glande o zona escrotal). e) Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal. Extremidades: a) Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones msculo - ligamentosas. b) Proceda a efectuar una valoracin vasculo nerviosa distal continua. c) Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema ms adecuado al caso, y retire todos aquellos adornos que puedan comprometer la circulacin y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.). Espalda: a) Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. b) Efecte una valoracin motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrtica. Pruebas diagnsticas. Realice aquellas pruebas diagnsticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometra arterial, bioqumica, etc. Traslado hacia centro til. Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia por domicilio que le corresponda, excepto en aquellos casos en los que la gravedad del paciente requiera su traslado a un centro con capacidad de tratamiento del traumatizado crtico (trauma en tronco con paciente hipovolmico que precise tratamiento quirrgico, paciente que
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

313

requiera medidas diagnstico-teraputicas especiales, grandes quemados, etc.) El traslado se efectuar a la velocidad ms constante posible, y por el camino ms conveniente (que no tiene por qu ser el ms corto), manteniendo las medidas diagnstico-teraputicas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos sntomas o un agravamiento de su estado. Recurra al apoyo de polica para asegurar el traslado controlado.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

314

TCE LEVE Se caracteriza por: GCS de 14 - 15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)] Ausencia de focalidad neurolgica. No prdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. Procedimiento general Valoracin inicial del paciente, considerando la necesidad de collarn cervical. Monitorice constantes. Valoracin de la etiologa y /o mecanismo de produccin para traslado a centro hospitalario ante: GCS de 14 puntos, supuesta prdida de conocimiento, supuesta intoxicacin etlica o de otra naturaleza, amnesia pre / postraumtica, cefalea intensa, scalp, vmitos, agitacin, antecedentes de toma de anticoagulantes, sospecha de nio maltratado. Si ALTA: Informacin verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolucin. Si el traslado est indicado, valore hacerlo con USVB. TCE MODERADO Se caracteriza por: GCS entre 9 y 13 puntos Prdida de conocimiento de ms de 5 minutos Focalidad neurolgica

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

315

Sospecha de fractura de base de crneo (rinorrea, otorrea, hemotmpano, equimosis periorbitaria o mastoidea) Procedimiento general Valoracin inicial (ABCD) Collarn cervical Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice va venosa perifrica. Perfusin de fluidos, evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Busque otras causas en este caso. Slo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia.

Realice Analtica: Gases, iones, etc. Valore intubacin endotraqueal (segn procedimiento). Preferiblemente Etomidato a Midazolam Si intubacin difcil, valore Combitube o cricotiroidotoma Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1
b) FR de 12 15 r.p.m.
c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.
- Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O 2 en gasometra arterial. (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

316

Si existen signos de herniacin, hiperventile moderadamente

Valore sedacin por agitacin con Midazolam (Dormicum) a dosis de 01 02 mg / Kg iv. en funcin del estado hemodinmico y respiratorio. Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 - 2 mg /Kg iv. lento. Si no existe contraindicacin, posicin de anti Trendelemburg a 30 y en posicin neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. Corrija alteraciones hidroelectrolticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. Traslade en USVA con preaviso hospitalario TCE SEVERO Se caracteriza por una o varias de las siguientes caractersticas: GCS entre 3 y 8 puntos Disminucin del GCS en ms de un punto en el TCE moderado
Fractura abierta y /o hundimiento craneal

Procedimiento general Valoracin inicial (ABCD) Collarn cervical Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2 , ETCO 2. Determine glucemia. Oxigenoterapia a alto flujo (10 12 l / min.) Canalice 2 vas venosas perifricas Perfusin de fluidos, evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF)

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

317

Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Busque otras causas en este caso Slo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia.

Intubacin endotraqueal, segn procedimientos. En secuencia rpida, con preoxigenacin, hipnticos y relajantes; con control cervical (evitar hiperextensin). Preferiblemente Etomidato a Midazolam - En caso de intubacin difcil, valore Combitube o cricotiroidotoma. Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O 2 en gasometra arterial. (Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)

- Si existen signos de herniacin, hiperventile moderadamente Realice Analtica: Gases, iones, etc. Analgesie: Valore Fentanilo (Fentanest) 1 a 2 mg /Kg iv. lento Si existen signos de herniacin, y siempre que la situacin hemodinmica lo permita: Manitol 20 % de 05 1 g./ Kg. Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. Sedacin por agitacin con Midazolam (Dormicum) a dosis de 01 02 mg / Kg iv. en funcin del estado hemodinmico y respiratorio.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

318

Si no existe contraindicacin, posicin de anti Trendelemburg a 30 y en posicin neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. Corrija alteraciones hidroelectrolticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. Cobertura asptica si el traumatismo es abierto Traslado en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

319

NEUMOTRAX ABIERTO Preste especial atencin a las heridas de tamao igual o mayor a los 2/3 del dimetro de la trquea, porque el aire penetrar en la cavidad pleural en mayor cuanta. Valoracin inicial. ABCD Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Coloque el parche torcico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevale al paciente, intentando evitar el aumento del tamao de la herida pulmonar. Intubacin, si la SO2 es < del 85% o inferior al 90%, a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

320

valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.) Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador

Si aparecen signos sugerentes de neumotrax a tensin, aplique el procedimiento correspondiente. Analgesie: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posicin semisentada si no existe contraindicacin. NEUMOTRAX A TENSIN Valoracin inicial del paciente en posicin semisentada, si la patologa lo permite. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 2 vas de grueso calibre Realice toracocentesis: en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular del lado afecto. Se insertar el dispositivo Neumovent, segn procedimiento tcnico especfico. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y evitando la sobreexpansin De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Analgesie: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Intubacin, si la SO2 es < del 85% o inferior al 90 %, a pesar de aplicar la oxigenoterapia.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

321

Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)

- Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Si hay hemotrax acompaante que dificulta el drenaje, coloque tubo de trax en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar con el paciente semisentado, segn procedimiento tcnico especfico. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posicin semisentada si no existe contraindicacin. HEMOTRAX MASIVO Valoracin inicial. ABCD. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vas iv de grueso calibre Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

322

Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Realice toracocentesis con tubo de trax en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar, con paciente semisentado segn procedimientos tcnicos. Considere la aparicin de neumotrax acompaante y su tratamiento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Paciente en posicin de decbito supino o semisentado a criterio facultativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posicin semisentada si no existe contraindicacin. TRAX INESTABLE (Volet costal) Valoracin inicial con especial atencin a la presencia de movimientos paradjicos en el trax. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Intubacin si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

323

Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.) Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador.

Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Realice una gasometra arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Paciente en posicin de decbito supino o semisentado si no existe contraindicacin y a criterio facultativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. TAPONAMIENTO CARDACO Valoracin inicial. ABCD, con especial atencin a la inestabilidad hemodinmica. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 2 vas de grueso calibre Intubacin si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

324

Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.) Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador.

Realice pericardiocentesis segn procedimiento tcnico. Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario DISECCIN ARTICA TRAUMTICA Valoracin inicial con especial atencin a la presencia de dolor torcico transfixiante y diferencias de intensidad entre los pulsos distales de las extremidades superiores. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensin controlada y realice reevaluacin constante.
De eleccin cristaloides (SSF).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

325

Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento . Intubacin si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1. b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)

- Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL Valoracin inicial con especial atencin a la aparicin de un enfisema subcutneo masivo de aparicin rpida, neumotrax y obstruccin de la va area por sangrado. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas de grueso. Intubacin si la SO2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

326

Intente pasar el TET uniendo ambos tramos de trquea separados por la rotura. Si no fuera posible, realice cricotiroidotoma, a ser posible, introduciendo un TET con baln de neumotaponamiento. Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1
b) FR. de 12 15 r.p.m.
c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

Ventilacin mecnica: -

Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)

- Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Realice una gasometra, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. CONTUSIN MIOCRDICA Valoracin inicial con especial atencin a la aparicin de un enfisema subcutneo masivo y de arrtmias.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

327

Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO 2. Valore realizacin de ECG de 12 derivaciones. Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 2 vas de grueso calibre Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico. Realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Valore intubacin si existe problema respiratorio, alteracin neurolgica y /o hemodinmica Monitorice constantes de modo reiterativo. Considere la realizacin de una gasometra arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. ROTURA DIAFRAGMTICA Ms frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresin sobre el abdomen y parte inferior del trax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5 espacio intercostal. Valoracin inicial, con especial atencin a la aparicin de un enfisema subcutneo masivo de aparicin rpida. Ante sospecha de esta patologa, inserte SNG para discriminar la presencia de un neumotrax. Monitorice: TA, FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 2 vas de grueso calibre Intubacin muy precoz, ventilando con bolsa de reanimacin con reservorio lo menos posible. Ventilacin mecnica:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

328

Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml / Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.

Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y PaCO2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.) Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador

Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico. Realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Analgesie: Fentanilo (Fentanest) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Monitorice constantes de modo reiterativo. Coloque SNG. Realice una gasometra, preferentemente arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

329

ABIERTO Valoracin inicial del paciente: ABCD. Valore etiologa y mecanismo de lesin. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo. Valore intubacin en pacientes hemodinmicamente inestables (ver procedimiento de intubacin). Canalice 1 2 vas del mayor calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensin controlada (TAS:90-100 mmHg) y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Realice analtica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato. Analgesie: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Realice cobertura asptica de la herida y cobertura hmeda con SSF de asas intestinales sin reintroducirlas en el interior. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. Valore postura antilgica (en posicin de Fowler que disminuye la presin abdominal). Evite la hipotermia.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

330

Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinmicamente estable. CERRADO HEMODINMICAMENTE ESTABLE Valoracin inicial del paciente: ABCD. Valore etiologa y mecanismo de lesin. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice al menos una va venosa. Analgesie si es preciso: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. Realice analtica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato. Valore postura antilgica (en posicin de Fowler que disminuye la presin abdominal). Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinmicamente estable. HEMODINMICAMENTE INESTABLE Valoracin inicial del paciente: ABCD, con especial atencin a los signos de hipoperfusin. Valore etiologa y mecanismo de lesin. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas del mayor calibre. Realice intubacin por criterios de inestabilidad hemodinmica segn procedimiento especfico.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

331

Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensin controlada y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Realice analtica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato. Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina fides. en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Analgesie: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg, si es preciso. Evite la hipotermia. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, al tratarse de un paciente posiblemente quirrgico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

332

Valoracin Inicial. ABCD. Preste atencin a lesiones asociadas y a la posible inestabilidad hemodinmica por traumatismo abdominal. Infrmese sobre posible lesin por agresin sexual. Monitorice: TA., FC., FR., ECG y SO2. Oxigenoterapia a criterio tcnico. Canalice 1 2 vas de grueso calibre Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensin controlada y realice reevaluacin constante. - De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Sospeche la presencia de traumatismo genitourinario en el seno de un trauma abdominal-plvico por el mecanismo lesional. Son criterios de gravedad: Inestabilidad hemodinmica
Signos peritoneales
Sangre en sistema genitourinario.

Realice una valoracin 2, prestando especial atencin a cualquier prdida de sangre y lesin en el perineo: - Escroto: hematomas, equmosis, laceraciones, desgarro. Pene: restos de sangre, fractura, amputacin. Vulva y Vagina: heridas desgarros fstulas. Tacto rectal: tono y sangre.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

333

Valore realizar analgesia: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv. (1 a 2 amp.) lento. No realice el sondaje vesical ante: hematuria, sangre en meato urinario, deformidad del pene, sangre en la vagina, hematoma escrotal y hematoma perineal. Valore realizar una puncin suprapbica, si sospecha globo vesical (que precise ser drenado) y existe contraindicacin de sondaje vesical. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice analtica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato. Realice limpieza, cura asptica y cobertura con gasas estriles, en caso de amputacin traumtica del pene Coloque al paciente en posicin antilgica (en posicin de Fowler, que disminuye la presin abdominal), si no existen otras lesiones que lo contraindiquen. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

334

Sin afectacin neurolgica: Valoracin primaria: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Valore la necesidad de oxigenoterapia. Canalice va venosa con cristaloides de mantenimiento. Preste especial atencin a la inmovilizacin y movilizacin cuidadosa (ver procedimiento tcnico) Proceda a realizar la valoracin neurolgica. Analgesie con Fentanilo (Fentanest): 1 - 2 mg /kg iv lento. Valore la necesidad de sedacin: Midazolam (Dormicum) a dosis de 0,1 mg/kg. Traslade, preferiblemente, por USVA de forma muy lenta y a velocidad constante, solicitando apoyo policial, si es preciso. Con afectacin neurolgica: Valoracin inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Canalice vas venosas de grueso calibre, si es posible. Administre fluidoterapia con cristaloides de mantenimiento. Valore el aislamiento de va area mediante IOT con control cervical si: - Se sospecha afectacin medular alta con alteracin de la funcin ventilatoria.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

335

SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85%


Gran trabajo respiratorio y FR > 40 r.p.m.
Existen criterios gasomtricos, neurolgicos o
hemodinmicos (ver procedimiento de IOT).

Realice una valoracin neurolgica, para determinar nivel lesional. Realice gasometra, preferentemente arterial. Administre analgesia con Fentanilo (Fentanest): 12 mg/kg iv lento. Valore la necesidad de sedacin, administrando Midazolam (Dormicum): 1,5 - 2 mg cada 2 - 3 min hasta el efecto deseado. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml suero. Ponga 1 ml / 2 3 min]. Administre Metilprednisolona (Solu-modern) a dosis de 30 mg /kg. por va iv. disuelto en 100 ml de SSF (2 viales de 1 g en 100 ml de SSF para una persona de 70 kg.) a pasar en 15 min. Posteriormente inicie una perfusin de mantenimiento, si el traslado se prolonga ms de una hora, a dosis de 5,4 mg /kg/h durante 24 48 h. Administre Ranitidina (Zantac 50 mg. iv en bolo lento (por lo menos en 2 min.). Traslade en USVA a velocidad lenta y a ritmo constante, solicitando para ello, si es preciso, apoyo policial. Realice preaviso hospitalario. Manejo del shock medular: Sospchela en aquellos pacientes con: hipotensin y bradicardia paradjica (o ausencia de la taquicardia previsible por el cuadro), piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, prdida de tono esfinteriano y parlisis arreflxica.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

336

Acte como en el paciente con traumatismo vertebral con lesin neurolgica asociada. Tenga precaucin al desnudar a estos pacientes para evitar hipo o hipertermia, por la disrregulacin trmica que poseen. Administre fluidoterapia empleando volmenes ajustados de cristaloides, evitando la sobrehidratacin debido a la disfuncin vasomotora que padecen. Aisle la va area mediante IOT con control cervical si: Se sospecha afectacin medular alta con alteracin de la funcin ventilatoria. SO2 < 90% con O2 o SO2 < 85% Gran trabajo respiratorio y FR > 40 r.p.m.

- Existen criterios gasomtricos, neurolgicos o hemodinmicos (ver procedimiento de IOT). Ventilacin mecnica: Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Modifique parmetros en funcin de ETCO2 y Pa C O2 en gasometra arterial. ( Se consideran valores ptimos de ETCO2: 35 40 mmHg. y Pa CO2 de 30 35 mmHg.)

- Vigile el pico de presin inspiratoria del respirador. Realice analtica sanguinea en busca de criterios de shock, hiperpotasemia y respuesta a la reposicin volumtrica, as como gasometra arterial para control de parmetros ventilatorios.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

337

Administre vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina Fides. en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg /kg/min. Estos pacientes toleran TAS de 80-100 mmHg si su sistema cardiovascular est, por lo dems, sano. Administre Atropina (Atropina Braun) a dosis de 1 mg. para controlar la sintomatologa vagal. Realice sondaje vesical dada la posibilidad de que el paciente presente retencin urinaria. Realice sondaje nasogstrico, por la posibilidad de que desarrolle un leo-paraltico. Proteja al paciente del fro y del calor. Traslade en USVA a velocidad lenta y a un ritmo constante, solicitando para ello, si es preciso, apoyo policial. Realice preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

338

FRACTURAS CERRADAS Valoracin inicial del paciente. ABCD. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2 Valore el mecanismo lesional. Valore la postura en la que se encuentra el paciente. Recabe informacin de si ha sido o no movilizado por terceras personas ajenas al Servicio. De ser as, researlo indicando testigos,a ser posible, en el informe de asistencia. Considere oxigenoterapia segn necesidades. Canalice va venosa, en fracturas que puedan ocasionar inestabilidad hemodinmica o cuando se precise analgesia. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV.

Analgesie, cuando proceda, y antes de cualquier maniobra dolorosa: Fentanilo (Fentanest) a dosis de 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice valoracin neurolgica y de pulsos distales, antes y despus de la inmovilizacin, resendose en el informe del servicio. Alinie, previa analgesia, e inmovilice con frula adecuada. Traslade en SVA si existe inestabilidad hemodinmica, ha sido preciso analgesiar iv con opiceos, o
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

339

existe riesgo para la viabilidad y funcin del miembro. Siempre se trasladar en USVA las fracturas de fmur y pelvis, valorando el traslado en USVB de las fracturas de cadera estable en paciente ancianos. FRACTURAS ABIERTAS Siga el mismo procedimiento que en las fracturas cerradas. Realice hemostasia de los puntos sangrantes. Lave a chorro con SSF con intencin de arrastre. Cubra con un apsito estril el foco de fractura. Traslade, siempre, en USVA. LUXACIONES Valoracin inicial del paciente: ABCD. Valore la afectacin vascular y neurolgica del miembro afecto, as como el mecanismo lesional. Con afectacin neurovascular Resee, detalladamente, el grado de afectacin neurovascular en el informe del servicio. Analgesie: Fentanilo (Fentanest) a dosis de 1 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Intente reducir la luxacin o busque la posicin en la que se recupere el pulso. Ante reducciones complejas o dificultosas, traslade a hospital, manteniendo analgesia. Sin afectacin neurovascular

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

340

Valore administrar analgesia: Fentanilo (Fentanest) a dosis de 1 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Inmovilice en posicin antilgica o en la que se encontr el miembro, si permite un buen manejo. Valore la realizacin de la reduccin. AMPUTACIONES Valore al paciente, poniendo especial inters en la situacin hemodinmica y a posibles lesiones asociadas. Infrmese de la hora en que se produjo el accidente y reselo en el informe. Realice hemostasia del mun. Valore la realizacin de vendaje compresivo del miembro o clampaje de las estructuras vasculares sangrantes. Canalice va venosa de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Realice analitica sangunea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valore EB y Lactato. Analgesie, cuando proceda, y antes de cualquier maniobra dolorosa: Fentanilo (Fentanest) a dosis de 1 2 mg/Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Sobre el miembro amputado, realice lavado con SSF, introdzcalo en bolsa de plstico y sta en un recipiente con hielo. Monitorice constantes de modo reiterativo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

341

Traslade en unidad de USVA, junto con el miembro amputado, con preaviso hospitalario a Hospital con servicio de Ciruga Vascular.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

342

Valoracin inicial: ABCD. Compruebe pulso perifrico y alteraciones hemodinmicas con el ortostatismo. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mm Hg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice dos vas perifricas, del mayor calibre posible. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF). - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Coloque al paciente en decbito supino con ligero Trendelemburg o en decbito lateral izquierdo, en caso de hematemesis o lavado gstrico. Confirme la existencia de restos por hematemesis y/o melenas. Haga una anamnesis y exploracin somera (antecedentes, ingesta de AINEs, hepatopata) sin olvidar un tacto rectal. Si hay alteracin del nivel de conciencia o riesgo de aspiracin, proceda a la intubacin orotraqueal segn procedimiento. Realice analtica sanguinea valorando estado hidroelectroltico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valore sedacin si no hay repercusin hemodinmica con:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

343

Midazolam (Dormicum, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 3 min]. Cloracepato dipotsico (Tranxilium inyectable 50) a dosis 10 20 mg iv.

Administre Ranitidina (Zantac 50 mg. iv en bolo lento (por lo menos en 2 min). Monitorice constantes de modo reiterativo. Valore la insercin de una sonda nasogstrica de grueso calibre. Descarte varices esofgicas, previamente. Valore el lavado gstrico con SSF, en el trayecto, hasta que el retorno sea claro. Valore el sondaje vesical para el control de diuresis. Traslade a todos los pacientes en USVA; haga preaviso hospitalario en caso de afectacin hemodinmica.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

344

Valoracin inicial: ABCD. Intente descartar causas de abdomen agudo quirrgico que precisan traslado sin demora. Su objetivo es garantizar el estado general del enfermo, hasta que se establezca el tratamiento definitivo mediante antibioterapia y ciruga. Monitorice: TA., FC, FR, SO 2 , ETCO 2 , ECG (descartar dudas sobre posible origen cardiovascular del dolor). Valore el estado hemodinmico del paciente y acte segn pautas siguientes: Paciente hemodinamicamente estable: Oxigenoterapia a bajo flujo. Canalice una va venosa con perfusin de mantenimiento con SSF. Valore analgesiar en el dolor severo con Meperidina (Dolantina) a dosis de 1-2 mg /kg iv. Antiemticos, si existen vmitos: Metoclopramida (Primperan vial de 10 mg / 2 ml): 1 -2 ampollas (1020 mg) Si se sospecha ulcus pptico, administre Ranitidina (Zantac) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). Valore instauracin de sonda nasogstrica a bolsa. Realice medicin de glucemia y analtica y sanguineo. Traslado en USVA

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

345

Paciente hemodinmicamente inestable: Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas del mayor calibre que permitan las caractersticas del enfermo. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Realice intubacin por criterios de inestabilidad hemodinmica. Analgesie en el dolor severo con Meperidina (Dolantina) a dosis de 1-2 mg/kg iv. Valore la medicin de glucemia y analtica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valore EB y Lactato. Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina FIDES en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min Antiemticos, si existen vmitos: Metoclopramida (Primperan vial de 10 mg / 2 ml): 1 -2 ampollas (1020 mg). Si se sospecha ulcus pctico, administre Ranitidina (Zantac) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO2, ETCO2 y relleno capilar. Valore colocacin de sonda nasogstrica a bolsa colectora. Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg, si es preciso.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

346

Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, al tratarse de un paciente posiblemente quirrgico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

347

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada y filie la hora de comienzo. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Realice glucemia (si existe hipoglucemia, acte segn protocolo especfico) y valore analtica venosa (para descartar alteraciones hidroelectrolticas), y analtica arterial (alteraciones cido-base). Administre, en coma no filiado: Tiamina (Benerva) 100 mg iv. (1 ampolla), en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresin de alcohlico crnico y se va a administrarcin de glucosa. Glucosa (Glucosmn 33 %) 2 a 5 viales en bolo lento diluido en vena grande (si hay determinacin de glucemia disponible, y > 80 mg/dl, valore su indicacin). Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta. Naloxona (Naloxone Abello) 0.8 mg iv (2 ampollas). Flumazenil (Anexate) en dosis creciente de 0.3 mg iv a intervalos de 3 min hasta dosis acumulada de 3 mg (evite la administracin sistemtica, con precaucin en intoxicacin mixta con ADT y en antecedentes de epilepsia).

Reevale al paciente: A, B, C, D.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

348

Realice intubacin endotraqueal si persiste el coma. Realice el tratamiento especfico de la causa del coma (ver procedimiento especfico). Si sospecha HTIC con evidencia de herniacin (pupilas, movimientos anormales): Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta. Administre Manitol 20% a dosis 0,5 -1 g/kg iv (aproximadamente 175 a 350 ml). En ventilacin asistida, realice hiperventilacin moderada controlada por parmetros capnomtricos y gasomtricos. Coloque sonda vesical.

Descarte la hipotermia y evtela, manteniendo al paciente normotrmico. Valore la colocacin de SNG y vesical. Humedezca los ojos del paciente y mantngalos cerrados. Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios. Preaviso hospitalario en paciente intubado y/o inestable

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

349

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada y filie la hora de comienzo. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento, evitando sobreexpansin. Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta y garantice reposo. Valore la inclusin del paciente en el procedimiento operativo Cdigo 13. Realice glucemia (si existe hipoglucemia, acte segn protocolo especfico) y valore realizar analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y arterial, para descartar alteraciones cidobase. Trate todas las situaciones de hiperglucemia superiores a 180 mg/dl. Valore la tensin arterial: Si hay hipotensin arterial, descarte otras causas, en especial IAM. En caso de hipertensin arterial (TAS > 219 mmHg y/o TAD > 119 mmHg): proceda segn procedimiento de emergencia hipertensiva

- Evite el descenso de la TA ms all de 150/95 en normotensos, y de 185/105 en hipertensos

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

350

Si el paciente tiene criterios de inclusin en Cdigo 13, descienda suavemente las cifras de TA por debajo de 180 / 105 Si hay impresin de hemorragia subaracnoidea, aplique procedimiento general de EVCA y, adems: garantice reposo absoluto con limitacin de estmulos externos. si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administre analgesia: Meperidina ( Dolantina) a dosis de 1 mg/kg iv en inyeccin lenta.

- Previamente al tratamiento de la HTA, garantice sedoanalgesia. En caso de hipotensin arterial refractaria a volumen (administracin de SSF a 10 ml/kg), administre Dopamina (Dopamina Fides) en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Si hay vmito, trtelo de inmediato con Metoclopramida (Primperan) 10 mg iv (1 ampolla). Si desarrolla una crisis comicial, acte segn procedimiento especfico. Si sospecha HITC con evidencia de herniacin (pupilas, movimientos anormales): Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta. Administre Manitol 20% a dosis 0,5 -1 g/kg iv (aproximadamente 175 a 350 ml) 125 ml.

- En ventilacin asistida, realice hiperventilacin moderada controlada por parmetros capnomtricos y gasomtricos. Coloque sonda vesical. Controle drsticamente la temperatura del paciente:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

351

Si hay fiebre, administre Propacetamol (ProEfferalgan) 1-2 g en infusin iv en 100 ml SSF (1-2 viales). Si se precisa sedacin por agitacin, emplee Haloperidol (Haloperidol Esteve) 5 mg iv lento (1 ampolla); en ancianos, 2 mg. Traslade en USVA, excepto marcada incapacitacin previa (en este caso, consulte con la familia) Realice preaviso hospitalario en paciente intubado, hemodinmicamente inestable o con emergencia hipertensiva.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

352

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada y filie la hora de comienzo. Posicione al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo, retirndole de objetos que le puedan lesionar y situndole en sitio seguro. Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento, si se cumplen los criterios de traslado. Realice glucemia (si existe hipoglucemia, acte segn protocolo especfico) y valore la realizacin de analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y arterial, para descartar alteraciones cido-base. En una convulsin aislada y no complicada en paciente con crisis conocidas, remtalo a su mdico con recomendaciones, no requiriendo manejo avanzado. En caso de convulsin secundaria (con base en la historia clnica o exploracin fsica anormal), acte de acuerdo al procedimiento especfico de la causa. Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (10 minutos de evolucin) o estatus epilptico:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

353

mantenga la va area, administre oxgeno suplementario y canalice va venosa perifrica administre Diazepam (Diazepam) 0.2 mg/kg iv lento (2 - 5 mg/min), repetible a los 5 - 10 minutos (dosis mxima 3 mg/kg) Difenilhidantoina (Fenitona Rubio) a dosis de 18 mg/kg (2 ampollas de 250 mg. En 100 ml de SSF a pasar en 30 minutos sin superar los 50 mg/min.; no diluir en SG 5% pues precipita). Lavar bien la va, antes y despus de la perfusin, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis). valore intubacin endotraqueal (puede ser til la utilizacin de relajantes musculares, siendo de preferencia el vecuronio). valore la realizacin de gasometra, analtica sanguinea, y correccin de acidemia severa (pH<7.2) con Bicarbonato sdico 1M segn dficit. primera convulsin convulsin secundaria convulsin complicada con dficit neurolgico abandono de la medicacin convulsin prolongada o intensa por supresin alcohlica
estatus epilptico

Traslade al Hospital en USVA si: -

Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epilptico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

354

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada y filie la hora de comienzo. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Asegure las funciones respiratoria, hemodinmica y reevale el nivel de conciencia. Oxigenoterapia segn necesidades Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento. Realice glucemia y analtica sangunea. Acte sobre la causa especfica segn procedimiento correspondiente. Si existe agitacin, administre Haloperidol (Haloperidol Esteve) 5 mg iv lento (1 ampolla); en ancianos, 2 mg. Abstngase de administrar ansioltico-sedante, excepto en estados confusionales alcohlicos, signos de extrapiramidalismo o agitacin extrema. Realice traslado en USVA con preaviso hospitalario en caso de inestabilidad y/o agitacin no controlada. Asegure un traslado seguro del paciente, fijando ste a la camilla.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

355

Valoracin inicial. ABCD. Antecedentes personales (incluyendo rin nico). Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Valore oxigenoterapia. Canalice va venosa perifrica. Perfunda SSF durante el traslado. Analgesia: Buscapina Compositum (N-butilbromuro de hioscina y dipirona) a dosis 1 ampolla iv disuelta en 100 ml de SSF o im (en no menos de 5 min.). Si el dolor es muy intenso, valore administrar Meperidina (Dolantina) a dosis de 1 mg/kg iv en inyeccin lenta (dosis de 50 - 100 mg: 1 2 ampollas). Infiltracin del rea de Head con Mepivacaina 2% (Scandinibsa 2%) sc; 3 5 mg/ kg (100 - 400 mg :1/2 2 ampollas), haciendo dos hileras de habones paralelas en la zona dolorosa.

Valore realizar sedacin suave con 5 mg de Diazepam (Diazepan-Prodes 10) iv, sl o im. En caso de nuseas o vmitos, administre Metoclopramida (Primperan) a dosis de 1 ampolla de 10 mg iv. Traslado en USVA.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

356

Su importancia procede de la necesidad de un diagnostico precoz de torsin del cordn espermtico. Torsin del cordn espermtico Valoracin inicial. ABCD. Anamnesis: dolor testicular intenso de aparicin brusca, asociado a sndrome vegetativo o no, y en ausencia de sndrome miccional. Explore el reflejo cremastrico, que se encuentra abolido, y el signo de Prehn (la elevacin del testculo incrementa el dolor).

Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Canalice va venosa perifrica. Valore realizar analgesia: Fentanilo (Fentanest): 1 2 mg. /Kg. iv. (1 a 2 amp.) lento. Valore la destorsin manual del testculo: Explique al paciente que la destorsin es un procedimiento doloroso, tras el que se conseguir reducir el dolor y la urgencia, aunque no la necesidad de ciruga.
Sitese a los pies del paciente.

En la mayora de los casos, los testculos se torsionan de lateral a medial. Por lo tanto, la destorsin debe realizarse de medial a lateral. La destorsin se realiza de modo similar a la accin de abrir un libro y en sentido lateral. Sin embargo, si el dolor aumenta, es necesario realizar la maniobra en sentido opuesto, es decir, de lateral a medial, como si cerrar un libro. Requiere traslado hospitalario urgente en USVA.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

357

VALORACIN GENERAL DE LA EMBARAZADA Valoracin inicial. ABCD. Considere, adems: Anamnesis: a) Historia obsttrica: GAV, GAPC, problemas en embarazos anteriores, Rh. b) Historia del embarazo actual: FUR, FPP, EG, problemas durante la gestacin, datos de inters de las visitas de control. Exploracin: Exploracin obsttrica, incluyendo inspeccin y palpacin abdominal (tamao uterino y Maniobras de Leopold) y tacto vaginal (slo si es absolutamente necesario).

- Evaluacin fetal: Percepcin de movimientos fetales por la embarazada TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO Realice la valoracin general de la embarazada ya descrita, considerando que: Los signos de irritacin peritoneal suelen ser de poca intensidad, tardos o ausentes debido al estiramiento gradual del peritoneo y la musculatura abdominal. Debe valorar el tono y sensibilidad uterinos, contracciones, presencia de sangrado vaginal y liquido amnitico.

- Debe preguntar en la anamnesis sobre el Rh materno, ante el peligro de hemorragia fetomaterna. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

358

Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 2 vas de grueso calibre e inicie fluidoterapia segn necesidades (las embarazadas tienen hasta el 50% ms de las necesidades de las no grvidas). En embarazos avanzados coloque una cua bajo el flanco y cadera derechos, si las lesiones lo permiten, o desplace manualmente el tero hacia la izquierda para evitar el sndrome de hipotensin supina. Si precisa analgesia utilice mrficos. Traslade al hospital para valoracin obsttrica en USVB o USVA, segn criterio tcnico. RCP AVANZADA EN EL EMBARAZO Realice los procedimientos teraputicos convencionales en una RCP avanzada, colocando una cua bajo el flanco y cadera derechos (15 30 ), o desplazando manualmente el tero hacia la izquierda. Si realiza maniobras de desobstruccin, comprima sobre el tercio medio del esternn. En situacin de PCR considere prioritaria la resucitacin materna con feto no viable (< 24 sem). Realice cesrea inmediata ante PCR irreversible con posible viabilidad fetal. PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Sospchela en embarazada de ms de 20 semanas (antes en embarazo mltiple) con TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg. Tambin, si ha existido un ascenso de la TAS > 30 mmHg y/o de la TAD >15 mmHg respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin. Los edemas pueden no ser fcilmente valorables.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

359

Son indicadores de gravedad: TAS > 160 mmHg y/o TAD > 110 mmHg, edemas generalizados, oliguria 500 ml /24 h, alteraciones cerebrales, visuales, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, petequias, edema pulmonar, signos elctrocardiogrficos de isquemia miocrdica, etc. Suelen ser los prdromos de la eclampsia. Monitorice TA y FC con la paciente sentada. Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo y monitorice FR, ECG y SO2. Canalice una va venosa perifrica con SSF o Ringer Lactato. En caso de preeclampsia grave: Proporcione oxgenoterapia a alto flujo. Si la TA es > 160 /110 mmHg, administre: a) Labetalol (Trandate) 50 mg iv en un minuto, repetible si es necesario cada 5 10 min. hasta mximo de 200 mg. Administre, posteriormente una perfusin continua de 2 mg /min. (preparar 1 ampolla + 80 ml de SG 5% o SSF y poner 2 ml /min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, se interrumpe la perfusin. b) Como segunda opcin, Nitroprusiato iv, con especial atencin a los niveles de tiocianato que hay que medir. Estn contraindicados los IECA y los diurticos. El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg. Valore la realizacin de analtica sangunea. Valore realizar sondaje vesical.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

360

Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparicin de signos y sntomas de gravedad. En caso de Eclampsia: Asegure el mantenimiento de la va area. Administre oxigenoterapia a alto flujo. Trate como en la preeclampsia. Si aparecen convulsiones, la TA es > 160 /110 mmHg, y no se prev finalizacin del embarazo realice el tratamiento con Diazepam (DiazepanProdes 0.2 mg /kg iv, 2-5 mg/min) Si la TA es > 160 /110 mmHg, y se prev la finalizacin del embarazo, administre Sulfato de Magnesio (Sulmetn simple) a dosis de ataque de 4 g iv en bolo lento (4 minutos). Si fallan las medidas anteriores, valore intubacin. Tras la estabilizacin neurolgica y hemodinmica, realice analtica sanguinea y gasometra sin demorar el traslado.

- Valore tono y sensibilidad uterinos, as como presencia de sangrado vaginal. Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Prdida hemtica por genitales en el curso de las primeras semanas de gestacin. Requiere traslado hospitalario para descartar un proceso de aborto, un embarazo ectpico o un embarazo molar. Cualquier hemorragia del 1er trimestre es una amenaza de aborto, mientras no se demuestre lo contrario.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

361

Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo. Valoracin inicial. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO2, ETCO2. Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV. Valore la realizacin de una analtica sanguinea para determinar estado hidroelectroltico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Traslado hospitalario en USVA. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo. Valoracin inicial. Abstngase de realizar un tacto vaginal, ya que se ha de sospechar una placenta previa hasta que se demuestre lo contrario. Monitorice: TA., FC., FR, ECG, SO2, ETCO2. Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV Valore la realizacin de una analtica sanguinea para determinar estado hidroelectroltico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

362

Valore la realizacin de sondaje vesical. Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA. PROLAPSO DEL CORDN UMBILICAL Descenso del cordn umbilical por delante de la presentacin fetal con la bolsa rota. La madre puede sentir el cordn que se desliza y sale, despus de la rotura de membranas. Puede palparse en el cuello uterino o en la vagina, e incluso visualizarse a travs de la vulva. Coloque a la mujer en Trendelemburg. Rechace la presentacin hacia el fondo uterino de modo que se aleje del cordn y este mantenga pulso. No empuje el cordn para devolverlo al tero. Proporcione oxigenoterapia a alto flujo. Canalice una va venosa perifrica. Valore la administracin de Ritodrina (Pre- par) para frenar la dinmica uterina. Comience a 0.05 mg /min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/min cada 10 min hasta respuesta (mximo 0,35 mg/min) o aparicin de efectos adversos. La dosis eficaz, usualmente, oscila entre 0.15 y 0.35 mg / min. Prepare 1 ampolla + 100 ml de SG 5% (no SSF). Comience con 6 mgotas/min (6 ml/h), y aumente de 6 en 6 / 10 min (mximo 40 mgotas/min ). Controle la TA y pulso de la madre, as como la frecuencia cardiaca del feto durante la infusin. Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo durante la misma. Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA manteniendo las maniobras indicadas y vigilando la presencia de pulso en el cordn.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

363

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y EL POSPARTO Valoracin inicial: ABCD Monitorice: TA., FC., FR, ECG, SO2, ETCO2. Canalice 1 2 vas de grueso calibre. Perfusin de fluidos en funcin del estado hemodinmico y realice reevaluacin constante. De eleccin cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven), preferentemente, en casos de shock hipovolmico III IV Valore la realizacin de una analtica sanguinea para determinar estado hidroelectroltico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposicin volumtrica. Valorar EB y Lactato. Valore la realizacin de sondaje vesical. Solicite otra USVA para la asistencia al neonato, si es preciso. Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA. ATONA UTERINA Causa ms frecuente de hemorragia en el alumbramiento y postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsin fetal, es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con cogulos. El tero se palpa grande y flcido. Acte segn el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinmica mediante fluidos. Vacie la vejiga mediante sondaje vesical.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

364

Exprima el tero para evacuar cogulos y restos membranosos, alternando con masaje del fondo uterino. Si no cede, pruebe con la compresin y masaje bimanuales del tero. Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA, manteniendo las maniobras indicadas. INVERSIN UTERINA Inversin del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a travs de l a la vagina e incluso a la la vulva (completa). Una de las causas ms frecuentes es la traccin forzada del cordn con la placenta todava inserta. Sospeche ante dolor hipogstrico intenso asociado a sangrado vaginal, ms o menos abundante, tras maniobras de traccin de cordn en el alumbramiento, depresin abdominal (en el lugar de palpacin habitual del fondo uterino), existiendo la posibilidad de shock materno debido a la hemorragia o a la estimulacin vagal. Acte segn el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinmica mediante fluidos. Si la placenta permanece unida, no intente quitarla. Cbrala junto con el tejido protruido con compresas estriles hmedas. Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA. FRMACOS EN EL EMBARAZO Analgsicos y antiinflamatorios: AAS, acetilsali cilato de lisina y (C y durante el 3er: D); morfina, fentanilo y meperidina (B, y D cuando se usa durante
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

365

perodos prolongados o a altas dosis al trmino de la gestacin); metamizol magnsico y ketorolaco ( B y D durante el 3er trimestre); prednisolona (B). Sedantes y tranquilizantes: diazepan (D); midazolam, haloperidol y cloracepato (C). B-bloqueantes: propanolol y labetalol (C). Broncodilatadores: salbutamol y teofilina (C). Diurticos: furosemida y manitol (C). Relajantes musculares: vecuronio y succinilcolina (C). Antdotos: naloxona (B) y anexate (C). Agentes cardiactivos: adrenalina, atropina, isoproterenol, digoxina y dopamina (C). Vasodilatadores: nitroglicerina (C). Antagonistas del calcio: verapamil y nifedipino (C). Antihipertensivos: nitroprusiato (C/D). Antiarrtmicos: lidocaina (B) y amiodarona (C). Antihistamnicos: ranitidina y dexclorfeniramina (B/C). Uteroinhibidores: ritodrine (B). * Clase A y B: Sin riesgo fetal para humanos y animales en el primer trimestre * Clase C: con efectos adversos e inadecuados en estudios animales. Con posibilidad de ser usados, si hay un beneficio claro con respecto al riesgo. * Clase D y X: con riesgo fetal demostrado en humanos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

366

Valoracin inicial. Obtenga y documente antecedentes e historia obsttrica actual (GPAC: embarazos, partos, abortos previos y cesreas; FUR; FPP, edad gestacional; presencia o no de contracciones, y frecuencia/duracin; evidencia de sangrado vaginal; rotura de bolsa, color y cantidad de lquido amnitico; tacto vaginal, si lo considera estrictamente necesario) Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Realice la asistencia con las mximas condiciones de asepsia. Ponga la madre en un lugar confortable, clido, en posicin de litotoma o semi-Fowler. Es importante el apoyo emocional. Valore si el parto es inminente (presentacin en IV plano) y va a realizarlo en el lugar, o procede al traslado, considerando: Distancia en tiempo al hospital materno-infantil ms prximo (se considera normal un expulsivo de 1 hora en primparas y 1/2 hora en multparas). Cualquier otra presentacin que no sea ceflica (en posiciones transversas y posteriores es probable que se prolongue el expulsivo.). Presentacin de un miembro.

- Parto prematuro (>20 semanas y < 34 36 semanas). Valore frenar la dinmica uterina inhibiendo el parto con Ritodrina (Pre-par),si:
Prolapso de cordn

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

367

Posicin transversa Presentacin de un miembro Presentacin de nalgas Parto prematuro (>20 semanas y < 34 36 semanas) Cualquier otra circunstancia conocida que nos haga sospechar complicacin grave en la evolucin del parto. Comience a 0.05 mg/min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/min cada 10 min hasta respuesta (mximo 0,35 mg/min) o aparicin de efectos adversos. La dosis eficaz, usualmente, oscila entre 0.15 y 0.35 mg / min. Prepare 1 ampolla + 100 ml de SG 5% (no SSF). Comience con 6 mgotas/min (6 ml/h), y aumente de 6 en 6 / 10 min (mximo 40 mgotas/min ). Controle la TA y pulso de la madre, as como la frecuencia cardiaca del feto durante la infusin. Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo durante la misma.

Realice el vaciado vesical si se constata la existencia de globo vesical (no es preciso ni cmodo dejar la sonda permanente). Si piensa que va a realizar episiotoma, rasure la zona donde vaya a realizarla. Realice la desinfeccin del perin con un antisptico tpico, Povidona yodada (Betadine). Cree un campo estril mediante la colocacin de paos y compresas estriles. Administre oxgeno mediante mascarilla facial. Canalice va venosa perifrica. Compruebe de nuevo: dilatacin, presentacin, posicin e integridad de la bolsa de lquido amnitico.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

368

Si decide continuar con el parto y no trasladar, y si la bolsa est ntegra, rmpala con una pinza de hemostasia. Valore la analgesia en funcin de la inminencia del parto: Meperidina (Dolantina) 1- 2 mg / kg iv lenta en 10 ml de suero (en 1 2 min) [? - 1 ampolla] . Mantenimiento : 50 - 100 mg / 8 h im o sc [? - 1 ampolla / 8 h]. De instrucciones a la mujer para usar correctamente la prensa abdominal. Slo se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es completa, y coincidiendo con la contraccin uterina. El pujo debe ser intenso y de la mayor duracin posible. Valore la realizacin de episiotoma medio-lateral para evitar desgarros perineales. Infiltre previamente la zona con anestsico local. Evite la salida brusca de la cabeza, con una mano sobre el vrtice para controlar el movimiento hacia adelante y otra sobre el perin posterior, buscando el mentn del feto. Mediante una presin sobre el mentn a la vez que deja deslizar el perin, haga salir la cabeza lentamente. Tras la salida de la cabeza fetal y durante la rotacin externa de la cabeza, valore la presencia de vueltas de cordn alrededor del cuello. Si existen y no puede quitarlas, coloque dos pinzas y corte entre ellas. Limpie va area introduciendo una gasa con un dedo en la boca del recin nacido. En caso de encontrar lquido meconial, aspire boca y nariz, antes de liberar el trax (1 inspiracin). Ayude a la salida de los hombros traccionando suave y contnuamente, con ambas manos, de la cabeza fetal hacia abajo, hasta que salga el hombro anterior bajo la snfisis del pubis. Luego traccione suavemente hacia arriba para librar el hombro posterior.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

369

Esta maniobra suele facilitarse si la paciente tiene las caderas ligeramente elevadas. Tras la expulsin completa del feto, y si no lo ha hecho previamente, ligue el cordn con dos pinzas y corte entre ellos. Con el recin nacido, acte segn procedimiento de asistencia a neonatos. Tras la salida del feto, compruebe que no exista una hemorragia abundante, y si la hay, compruebe vasos en la episiotoma o desgarros que justifiquen dicha hemorragia. Cohiba por compresin. Valore el traslado sin esperar al alumbramiento (no es preciso alumbrar para trasladar; se considera normal un periodo de alumbramiento de 30 minutos). En caso de alumbramiento, el desprendimiento de la placenta se sospecha por la salida por vagina de sangre oscura y por el descenso del cordn umbilical. Masajee el fondo uterino, presionndolo ligeramente. Sujete con firmeza el cordn umbilical mientras salen por vagina, la placenta y membranas. Revise la placenta y las membrana para comprobar su integridad. Gurdela y traslade la placenta junto con la paciente. Una vez expulsada la placenta, el sangrado disminuye y se forma el globo de seguridad uterino. Puede ayudar con un masaje en fondo del tero para que se forme dicho globo de seguridad. Descarte atona uterina. Traslade en USVA, y curse preaviso hospitalario a Hospital Materno-Infantil.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

370

PARTO DE NALGAS Valoracin inicial y monitorizacin de constantes igual que en el parto normal. Evite realizarlo siempre que sea posible. Considere que el expulsivo en presentacin de nalgas es ms largo que en presentacin ceflica, por lo que puede darle tiempo a trasladar, aunque haya comenzado. Traslade siempre que la presentacin sea un pie, aunque est fuera de vagina. No intente acelerarlo o facilitarlo con maniobras. Cuando las nalgas protuyan en la vulva, practique una episiotoma medio lateral amplia, para facilitar, posteriormente, la salida de la cabeza. La salida de las nalgas a travs de la vulva debe ser espontnea, sin realizar traccin de las extremidades inferiores. Cuando el ombligo asome por la vulva, traccione suavemente del cordn, para evitar que quede comprimido por el trax fetal. Para facilitar la salida de hombros y de cabeza, utilice la maniobra de Bracht (intenta exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida): Tome con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los pulgares compriman los muslos contra el abdomen, y los dems dedos se apoyen sobre la regin lumbosacra, y levante el feto sin tirar. Mientras, un asistente har presin suave y sostenida sobre el fondo uterino.

- La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la placenta. Una vez expulsado el feto, siga lo indicado en el parto normal.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

371

Valoracin Inicial: ABCD y resee la hora del inicio del dolor. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Realice analtica sanguinea. Evitar punciones arteriales para gasometra, ya que supone una contraindicacin relativa para la trombolisis. Nitroglicerina sublingual (Cafinitrina) grageas de 1 mg, (Trinispray 0,4 mg / puff. Coloque 1 gragea, preferiblemente, troceada. Repetir 3 veces como mximo o 1-2 puff, de 0,4 a 0,8 mg, repetir como mximo 3 veces cada 2 minutos.

- Contraindicado si la TAS < 90 o bradicardia menor de 50 latidos / minuto. Realice ECG de 12 derivaciones, lo ms precozmente posible. Valore realizar derivaciones V3R, V4R, V7 y V8 en IAM inferior e IAM posterior Valore la posibilidad de Cdigo 14 o Cdigo 12, aplicando el procedimiento correspondiente. Analgesia: Morfina Clorhidrato (Oglos) 0,01 g, vial de 10 mg / 1 ml ). Dosis de 2 5 mg iv repetible a los 510 minutos hasta controlar del dolor.

- Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia.


Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

372

Si la lesin es de localizacin inferior, presenta bradicardia, trastorno de conduccin A-V o enfermedad respiratoria grave: administre Meperidina (Dolantina, vial de 100 mg / 2 ml) a dosis de 25-50 mg / 5-10 minutos en lugar de morfina.

Si el paciente presenta estado vagal, puede administrarse 1-2 ampollas ( 10-20 mg) de Metoclopramida (Primperan, vial de 10 mg / 2 ml. Salicilatos (Inyesprin inyectable 900 mg. de acetil salicilato de lisina por vial, aspirina comprimidos 125 mg ( infantil ) y 500 mg ( adulto)). Administre 2 comprimidos de aspirina infantil o Inyesprin inyectable 450 mg (? ampolla = 5 ml, en bolo). Precaucin en enfermedades con alteracin de la coagulacin, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, alergia a salicilatos (AAS).

- Si existe intolerancia digestiva, administre AAS por va iv junto con anti-H2.( Ranitidina (Zantac 50 mg/ 5 ml en 100 ml SSF. Valore canalizacin de segunda va venosa con SSF en T para revertir, rpidamente, posibles hipotensiones. Nitroglicerina iv (Solinitrina, vial 5 mg / 5 ml ) en perfusin. Comience por 1.5 mg / h (25 g / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg / h (166 g / min). (Prepare 2 ampollas de 5 mg + 90 ml de SG 5%). Comience con 15 gotas / min y aumente de 5 en 5 gotas (10-15 ml / hora y aumente con 5 ml / hora) cada 5-10 minutos hasta que se obtenga los efectos deseados o se alcance una dosis de 45 ml / hora. La dosis media efectiva es de 2 3 mg / h.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

373

En caso de extrema urgencia, se puede inyectar directamente en vena, previa dilucin al 1:10, una dosis de 1 3 mg en 30 sg. Adminstrela en situaciones de hipertensin arterial. Contraindicado si TAS < 90 o bradicardia menor de 50 latidos / minuto. Valore su administracin en infartos anteriores extensos en pacientes normotensos.

Valore la posibilidad de IAM ventrculo derecho (realice derivacin V3R, V4R ), evitando el uso de nitroglicerina en caso afirmativo. En este caso valore la utilizacin de Dopamina Fides. en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Valore la administracin de -Bloqueantes: Atenolol (Tenormn 5 mg iv. cada 5 min. Mximo 10 mg. Contraindicado en bradicardia con FC < 50 lpm, bloqueo AV, hipoperfusin perifrica. Valore sedacin: Midazolam (Dormicum, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 3 min].

- Cloracepato dipotsico (Tranxilium 50 inyectable) a dosis 10 20 mg iv. Traslado por USVA Preaviso hospitalario con los siguientes datos: Edad Alteraciones del ECG Tiempo de evolucin Contraindicaciones (trombolisis )
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

374

Cdigo 14, si procede (ver procedimiento correspondiente). Cdigo 12, si procede (ver procedimiento correspondiente).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

375

Valoracin inicial. ABCD. Coloque al paciente en sedestacin, con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Considere realizacin de gasometra, prferentemente arterial, previa a oxigenoterapia. O2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg. o SO2 > 90%. Valorar intubacin : En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria (PaO2 < 60), acidosis respiratoria (pH< 720 , Pa CO2 > 45). SO2 < 90 % con oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC: PaO2 < 35-40 mmHg y pH < 7.10 Trabajo respiratorio excesivo con FR > 40 r.p.m.

Canalice va venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Furosemida (Seguril: mnimo 40 mg. (0.5 - 1 mg /Kg) iv.( 2 ampollas de 20 mg) Morfina Clorhidrato (Oglos 0.01 mg): 5 mg. iv., repitiendo dosis de 1-2 mg cada 5 min., no rebasando los 20 mg. Precaucin en el EPOC, hipotensin o bradicardia. Nitroglicerina iv. (Solinitrina) en perfusin: comience por 1.5 mg / h (25 g / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h. Nunca supere los 10 mg / h (166 g / min). (Prepare 2 ampollas de 5 mg + 90 ml de SG al 5%). Comience con 15 mgotas / min y aumente de 5 en 5 mgotas cada 5 min.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

376

Contraindicada si la TAS < 90 y exista bradicardia con FC < 50 lpm. Digoxina: si FA con ritmo ventricular rpido en ausencia de IAM e hipotensin. Si no tomaba Digoxina; 0.5 mg iv.(2 ampollas) seguidos de 0.25 mg iv. a las 4-8 h. Si tomaba Digoxina; 0.25 mg iv.(1 ampolla)

Si el paciente est hipoperfundido, administre Dopamina (Dopamina Fides) en perfusin iv: 5mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Realice gasometra arterial, y determinacin de iones. Corrija la acidosis metablica con Bicarbonato Sdico 1 M si el pH < 7,2, segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato. Realice sondaje vesical. Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

377

FIBRILACIN AURICULAR

AURICULAR

FLUTTER

Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O2 a alto flujo, para mantener PaO2> 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. FA EN PACIENTES ESTABLES NO DIGITALIZADOS CON RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA a) Pacientes sin Insuficiencia Cardiaca. Verapamil (Manidon, vial de 5 mg /2 ml). Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, mximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaucin si tto con b bloqueantes, hipotensin, bloqueo AV. Propranolol (Sumial, vial de 5 mg /5 ml). De eleccin en hipertiroidismo. Dosis de 1-3 mg en 5 min, cada 2 minutos hasta dosis mxima de 0,1 mg/kg. (aproximadamentede 10 mg: 2 ampollas). Contraindicado en
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

378

bradicardia, bloqueo AV, hipotensin (TAS < 100) , shock cardiognico, EPOC, asma, DM. b) Pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Digoxina (Digoxina, vial de 0,25 mg /1 ml). Dosis de 0,5 mg en 10 ml SSF en 10-20 minutos. Contraindicado en intoxicacin digitlica, hipercalcemia, hipopotasemia, miocardiopata hipertrfica obstructiva, bloqueo AV (el de 1, slo es contraindicacin relativa), TV o FV, aneurisma de aorta torcica, sndrome de Wolff-Parkinson-White y de otras vas accesorias, IAM y angina de pecho, pericarditis obstructiva. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg /3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min.. No dar una segunda dosis hasta pasados 15 min. Contraindicado en bradicardia sinusal y bloqueos en pacientes sin marcapasos, hipotensin severa, alteraciones en la funcin tiroidea o hipersensibilidad al yodo, insuficiencia respiratoria grave. Realice cardioversin elctrica en rangos de energa progresivos de 100 a 360 julios: Si fallan las medidas anteriores Considere su utilizacin, en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular. Previa sedacin con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg / 3 ml), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg / 3 ml), dosis de 50 mg.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

379

FA EN PACIENTES ESTABLES DIGITALIZADOS CON RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA a) Pacientes sin Insuficiencia Cardiaca. Verapamil (Manidon, vial de 5 mg /2 ml).. Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, mximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaucin si tto con b bloqueantes, hipotensin, bloqueo AV. Propranolol (Sumial, vial de 5 mg /5 ml). De eleccin en hipertiroidismo. Dosis de 1-3 mg en 5 min, cada 2 minutos hasta dosis mxima de 0,1 mg/kg. (aproximadamentede 10 mg: 2 ampollas). Contraindicado en bradicardia, bloqueo AV, hipotensin (TAS < 100) , shock cardiognico, EPOC, asma, DM. b) Pacientes con insuficiencia cardiaca. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg /3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Realice cardioversin elctrica en rangos de energa progresivos de 100 a 360 julios: Si fallan las medidas anteriores. Considere su utilizacin, en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular.

- Previa sedacin con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/ 3 ml), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/ 3 ml), dosis de 50 mg. PACIENTES INESTABLES Realice cardioversin elctrica, ante deterioro hemodinmico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

380

Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg

Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 50 a 360 julios en flutter, y de 100 a 360 julios en FA. FA Y WOLF - PARKINSON WHITE Si lo permite su estado hemodinmico, realice cardioversin farmacolgica,: - Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Contraindicado digital, lidocana, verapamil y propranolol. Ante deterioro hemodinmico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular, realice de eleccin, cardioversin elctrica: Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg

- Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 100 a 360 julios. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR DE QRS ESTRECHO Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

381

Canalice va venosa con SSF de mantenimiento Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE Realice maniobras vagales: Masaje unilateral en seno carotdeo, maniobra de Valsalva. No realice compresin de globos oculares, sobre todo en digitalizados. Adenosina (Adenocor, vial de 6 mg/2ml), dosis inicial de 6 mg en bolo rpido de 2 segundos; si no revierte en un minuto, administre bolo rpido de 12 mg ; puede repetir otra dosis de 12-18 mg, de nuevo, al minuto, si no hay respuesta. En trasplantes, o si se administra por va central, reduzca la dosis; utilice dosis de 3 mg, y vaya aumentando de 3 en 3 mg cada 2 min. Contraindicado en asma y precaucin en EPOC. Verapamil (Manidon, vial de 5 mg/2 ml). Dosis de 5 mg en bolo iv (de 2 minutos). Valore dosis de 5-10 mg iv a los 15-30 minutos, mximo 15-20 mg. Contraindicado en WPW. Precaucin si tto con b bloqueantes, hipotensin, bloqueo AV. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede la arritmia, empiece a administrar una perfusin de 5 mg/kg a pasar en 6 - 8 horas. Realice cardioversin elctrica, ante deterioro hemodinmico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

382

Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 50 a 360 julios.

PACIENTE INESTABLE Realice cardioversin elctrica, ante deterioro hemodinmico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular: Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg.

- Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 50 a 360 julios. TAQUICARDIA VENTRICULAR Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento Pulso central, su ausencia en cualquier momento nos har pasar al procedimiento de FV. Valoracin hemodinmica: considere mala tolerancia la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensin, shock, EAP, ICC, IAM) o sntomas (dolor torcico, disnea o disminucin del nivel de conciencia).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

383

Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE Si el paciente presenta unas cifras de K+ < 3,5 mEq/l, administre 10 mEq de Cloruro Potsico ms 1 - 2 g de Sulfato de Magnesio. Lidocana 5% (Lidocana, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocana 5%) y perfusin continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 gotas / min). Administre 2 bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. Reduzca la dosis en pacientes con disminucin del gasto cardiaco, hepatopata o edad avanzada. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml). Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede la arritmia, empiece a administrar una perfusin de 5 mg /kg a pasar en 6 - 8 horas. Realice cardioversin elctrica, ante deterioro hemodinmico o dificultad para controlar la frecuencia ventricular: Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg /3 ml), dosis de 50 mg.

- Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 100 a 360 J. Comience con 200 julios si TV polimorfa. PACIENTE INESTABLE Realice puopercusin torcica si se trata de taquicardias ventriculares presenciada.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

384

Si el paciente presenta unas cifras de K+ < 3,5 mEq/l, administre 10 mEq de Cloruro Potsico ms 1 - 2 g de Sulfato de Magnesio. Considere sedacin en todo paciente sin disminucin del nivel de conciencia: dosis sucesivas de Midazolam (Dormicum vial de 15 mg/3ml) dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg. Cardioversin sincronizada con rangos de energa de 100 a 360 julios. Considere comenzar con 200 julios si TV polimorfa. Lidocana iv en bolo seguido de mantenimiento: 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocana 5%). Perfusin continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 gotas / min). Administre 2 bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. En TV recurrentes, administre Amiodarona a dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. y perfusin de 300 mg en 8 horas. TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL TORSADES DE POINTES Es de eleccin el suprimir el tratamiento farmacolgico y el control de las alteraciones electrolticas. De eleccin Sulfato de Magnesio (Sulmetn, vial de 1,5 g /10ml), sobre todo en pacientes con arritmias y alteraciones electrolticas (en particular hipopotasemia), tratamiento concomitante con Digoxina o diurticos y en pacientes alcohlicos. Dosis de 1-2 g iv diluidos en 90 ml de SG al 5% en 1-2 min, repetir a los 5-10 minutos si no ha sido eficaz.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

385

TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE ORIGEN INCIERTO Origen dudoso. Imposibilidad de encuadrar la taquicardia en los procedimientos de TV o TPSV. Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento Pulso central, su ausencia en cualquier momento nos har pasar al procedimiento de FV. Valoracin hemodinmica: considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensin, shock, EAP, ICC, IAM) o sntomas (dolor torcico, disnea o disminucin del nivel de conciencia). Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. PACIENTE ESTABLE Lidocana 5% (Lidocana, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocana 5%) y perfusin continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 gotas / min). Si no revierte administre 2 bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min., y hasta dosis mxima acumulada de 3 mg /kg. Reduzca la dosis en pacientes con disminucin del gasto cardiaco, hepatopata o edad avanzada.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

386

Adenosina (Adenocor, vial de 6 mg/2 ml) si no hay efecto tras la lidocana. Trate como si fuera una TPSV, dosis de 6 mg en bolo rpido de 2 segundos. Si no revierte , bolo rpido 12 mg al minuto . Puede repetirse otra dosis de 12-18 mg, de nuevo, al minuto, si no hay respuesta. Reduzca la dosis si se administra por va central o en trasplantes, comenzando con dosis de 3 mg e ir aumentando cada 2 minutos de 3 en 3 miligramos. Contraindicado en asma. Precaucin en EPOC. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg /3 ml), si no cede tras las anteriores medidas. Dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min. Si cede, inicie perfusin de 5 mg /kg a pasar en 6 - 8 horas. Realice cardioversin elctrica si hay fracaso teraputico y/o deterioro hemodinmico: Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg /3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg/3 ml), dosis de 50 mg.

- Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 100 a 360 J. PACIENTE INESTABLE Realice puopercusin precordial si se trata de una taquicardia de instauracin presenciada. Realice cardioversin elctrica si hay fracaso teraputico y/o deterioro hemodinmico: Sedacin previa con Midazolam (Dormicum, vial de 15 mg/3 ml ), dosis de 5 mg. y Fentanilo (Fentanest, vial de 150 mg /3 ml), dosis de 50 mg.

- Cardiovierta en rangos de energa progresivos de 100 a 360 J. Prosiga con ciclos de tratamiento
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

387

farmacolgico - cardioversin, si no consigue la reversin a ritmo sinusal. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento Valoracin hemodinmica: considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos (hipotensin, shock, EAP, ICC, IAM) o sntomas (dolor torcico, disnea o disminucin del nivel de conciencia). Coloque marcapasos provisional transcutneo en caso de inestabilidad hemodinmica y mala tolerancia clnica. Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. ECTOPIA VENTRICULAR Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

388

Evale la necesidad de tratar la ectopia ventricular. Ponga especial inters en los antecedentes cardiacos del paciente a favor del tratamiento: Deterioro hemodinmico principalmente. Formas especiales: multifocales o polimorfos, salvas de tres o ms (TV ), seis o ms por minuto, fenmeno de R sobre T. Midazolan ( Dormicum, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv. para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml SSF. Ponga 1 ml / 2 3 min].

Realice sedacin: -

- Cloracepato dipotsico (Tranxilium inyectable 50) a dosis 10 20 mg iv. Lidocana 5% (Lidocana, vial de 500 mg/10 ml): 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocana 5%) y perfusin continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30 - 60 gotas / min). Si no revierte, administre 2 bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min., y hasta dosis mxima acumulada de 3 mg/kg o desaparicin de la ectopia. Reduzca la dosis en pacientes con disminucin del gasto cardiaco, hepatopata o edad avanzada. Amiodarona (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml) , si no disminuye o cede la frecuencia de la ectopia: dosis de 5 mg /kg en bolo iv lento en 5 minutos en 10 20 ml de SG 5% o en 100 ml de SG 5% en 20 min Traslado en SVA con preaviso hospitalario. BRADICARDIA SINTOMTICA Utilice medidas teraputicas si la bradicardia presenta sntomas (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de conciencia) y signos ( hipotensin, shock, edema pulmonar, ICC, IAM).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

389

Valoracin inicial: ABCD, historia clnica y exploracin. Preste especial atencin a la ventilacin y oxigenacin, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento. Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento. Considere dos grupos: PACIENTE CON RIESGO DE ASISTOLIA. Se considera en este grupo a aquellos pacientes que han tenido episodios de asistolia reciente, pausas ventriculares mayores de 3 sg, y en los casos en los que la bradicardia es un bloqueo de origen infrahisiano (Bloqueo AV de 3 grado y Bloqueo AV 2 grado Mobitz II). Sin compromiso hemodinmico. Se observar al paciente y se le trasladar al Hospital, siempre en SVA. Con compromiso hemodinmico. Se colocar marcapasos transcutneo. Considere sedoanalgesia antes de colocarlo, confirmando la eficacia de la estimulacin, valorando al paciente por pulsioximetra y espiga seguida de QRS. PACIENTE SIN RIESGO DE ASISTOLIA Sin compromiso hemodinmico. Valore el traslado a Hospital.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

390

Con compromiso hemodinmico. Aplique las medidas siguientes: Atropina (Atropina, vial de 1 mg/1 ml): dosis de 0,6 mg iv. Puede repetirse cada 3-5 minutos hasta un mximo de 3 mg. Valore la administracin de expansores de volumen: Voluven en bolo de 200-300 ml. Marcapasos transcutneo si no se consigue una mejora clnica con las medidas anteriores. Considere sedoanalgesia antes de colocarlo, confirmando la eficacia de la estimulacin, valorando al paciente por pulsioximetra y espiga seguida de QRS. Dopamina (Dopamina Fides) en perfusin iv: 5mg /kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% , comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Se utilizar cuando el marcapasos no capte o no exista mejora clnica.

- Si fallan las medidas anteriores: Adrenalina iv en perfusin a dosis de 1 10 mg / min.; (Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 ml de SG 5%). Comience con 6 60 mgt /min. 6 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min. PARASISTOLIA Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Nivel de conciencia. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg.o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa con SSF de mantenimiento
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

391

Trate la causa (Cardiopata isqumica, Cardiopata hipertensiva e IAM ). Si existe repercusin hemodinmica o latidos que desencadenan taquicardia ventricular, valore la posibilidad de tratamiento farmacolgico. Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

392

Se define crisis hipertensiva como el aumento de la Tensin Arterial Diastlica (TAD) por encima de 120 mm Hg, acompaada de signos y sntomas dependientes de ese aumento de tensin. CLASIFICACIN: Se dividen en: Urgencias Hipertensivas (UH) Emergencias Hipertensivas (EH)

Urgencias Hipertensivas: aumento de la TAD por encima de 120 mm Hg sin lesin en rganos diana ni compromiso vital inmediato, con signos y sntomas dependientes de ese aumento tensional, siendo los ms frecuentes los inespecficos como: cefalea, alteraciones en la visin, nuseas, etc., que permite su correccin gradual en el plazo de 24 horas. Emergencias Hipertensivas: aumento de la TAD por encima de 120 mm Hg (a veces menos llamativo que en la Urgencia Hipertensiva), con repercusin en rganos diana (cerebro, corazn, rin), con compromiso vital inmediato, que obliga a bajar la TA en el plazo de 1 hora como mximo. MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA Pase al enfermo al habitculo asistencial, dejndole un mnimo de 10 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo, realizando durante este tiempo la historia clnica y la exploracin fsica. Valoracin Inicial: ABCD. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

393

Realice una segunda toma de TA: Si la TAD es menor de 120 mm Hg, indique alta con control de forma ambulatoria (se trata de falsa crisis hipertensiva). Si la TAD es menor de 120 mm Hg, pero persisten los sntomas, realice traslado al hospital para estudio. Si la TAD es superior a 120 mm Hg y persisten los sntomas, se trata de una Urgencia Hipertensiva, procediendo a administrar Captopril (Capoten 25 mg) 25 mg va oral (contraindicado en la preeclampsia). No utilizar de forma sublingual. Si la TAD es menor de 120 mm Hg y/o han desaparecido los sntomas, el enfermo puede ser dado de alta con informe para control ambulatorio. Si la TAD es mayor de 120 mm Hg, proceda a traslado hospitalario con control de TA cada 5 minutos, monitorizando FC, SO2 y ECG.

Espere 10 minutos y realice una nueva toma de TA: -

Ante una TAD superior a 120 mm Hg, con repercusin en rganos diana, y compromiso vital inmediato, diagnostique una Emergencia Hipertensiva. MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Valoracin inicial: ABCD . Historia clnica y exploracin para determinar la clnica que presenta la Emergencia Hipertensiva. Monitorice: TA., FC, FR, ECG de 12 derivaciones (si existen sntomas cardiolgicos), SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l / minuto.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

394

Canalice va venosa con llave de 3 vas para administrar medicacin hipotensora por una de ellas, dejando la otra con un SSF preparado para infusin rpida, en caso de hipotensin. Dependiendo de la clnica que presente el enfermo, se administrar un frmaco hipotensor de eleccin: Sospecha de ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA Y EVCA: a) En este caso, el objetivo ser disminuir la TAM hasta el 20% de la inicial. b) Si TAD por encima de 140 mm Hg, utilice: Urapidil (Elgadil) 25 mg iv en bolo; si no es efectivo en 5 minutos, administre una segunda dosis de 25 mg. Si sta tampoco es efectiva, administre, a los 5 min., un tercer bolo de 50 mg. Si en cualquiera de las dosis se consigue TA adecuada, instaure una perfusin de mantenimiento de 9 30 mg / hora (2,5 a 7 g / Kg. / min.) (preparar 50 mg : 1 ampolla en 100 ml de SSF. Poner 18 60 ml/h 18 60 mgotas/min.),o :

- Nitroprusiato iv.(Nitroprussiat FIDES 50 mg) a dosis inicial de 0,5 mg/Kg/min. Prepare 1 ml de Nitroprusiato (10 mg) en 100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empiece con 20 mgotas/min, y aumente de 20 en 20 / minuto hasta respuesta (mximo 400 mgotas/min.). El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 2 - 3 min de la suspensin. Sea prudente en disminuir la TA, nicamente, hasta lmites de seguridad no inferiores a 120 mm Hg de TAD. Debe protegerse de la luz
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

395

envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao que trae el envase. c) Si TAD est entre 120 y 140 mm Hg, administre: Labetalol iv.(Trandate) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 10 min. hasta mximo de 200 mg. Contine con una perfusin continua de 2 mg/min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml/min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusin, o: Urapidil (Elgadil) 25 mg iv en bolo; si no es efectivo en 5 minutos, administre una segunda dosis de 25 mg. Si sta tampoco es efectiva, administre, a los 5 min., un tercer bolo de 50 mg. Si en cualquiera de las dosis se consigue TA adecuada, instaure una perfusin de mantenimiento de 9 30 mg / hora (2,5 a 7 g / Kg. / min.) (preparar 50 mg : 1 ampolla en 100 ml de SSF. Poner 18 60 ml/h 18 60 mgotas/min.).

EAP, IAM: Realice el tratamiento general de ambos procesos segn los procedimientos correspondientes. El tratamiento antihipertensivo debe de ser ms enrgico que en el caso anterior, disminuyendo la TAD a 100 mm Hg. Utilice, en ambos casos: a) como primera opcin Nitroglicerina iv (Solinitrina). Comience por 1.5 mg / h (25 g / min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg / h
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

396

siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg / h (166 g / min). Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG 5%. Comience con 15 gotas / min y aumente de 5 en 5 gotas. La dosis media efectiva es de 2 3 mg / h b) Si en el plazo de 15 minutos, no disminuye la TA, ni mejoran los sntomas, valore sustituir Nitroglicerina por Urapidil iv o Nitroprusiato iv, segn pautas previas. DISECCIN ARTICA: El objetivo del tratamiento ser la disminucin de la TA, llegando hasta 90-100 mm Hg de TAS, ya que la progresin de la diseccin depende de ello. Utilice Nitroprusiato iv. (Nitroprussiat FIDES 50 mg) a dosis inicial de 0,5 mg/Kg/min. Prepare 1 ml de Nitroprusiato (10 mg) en 100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empiece con 20 ml/h = 20 mgotas/min, y aumente de 20 en 20 / minuto hasta respuesta (mximo 400 mgotas/min.). Aada Labetalol iv. (Trandate) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 10 min. hasta mximo de 200 mg. Contine con una perfusin continua de 2 mg /min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml /min.: 40 gotas/min.);cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusin.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

397

ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA: Acte segn procedimiento especfico de urgencias obsttricas ( convulsiones, etc.) Utilice como hipotensor de eleccin, Labetalol iv (Trandate) 50 mg iv en un minuto repetible, si es necesario, cada 5 10 min. hasta mximo de 200 mg. Contine con una perfusin continua de 2 mg/min. (prepare 1 ampolla en 80 ml de SG 5% o SSF y ponga 2 ml/min.: 40 gotas/min.); cuando se logra la TA deseada, interrumpa la perfusin. Como segunda opcin, Nitroprusiato iv, con especial atencin a los niveles de tiocianato que hay que medir. Estn contraindicados los IECA y los diurticos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

398

Valoracin inicial: ABCD. Monitorice signos vitales: FC, FR, TA, ECG, SO2, ETCO2 . Determine la severidad de la exacerbacin asmtica en leve, moderada, grave o muy grave (riesgo vital inminente) mediante el PEF, y los signos y sntomas de la crisis. No intente la medicin del PEF en pacientes en situacin de riesgo vital inminente, guindose por los sntomas y signos para valorar la gravedad de la crisis.

Valore realizacin de gasometra arterial previa a oxigenoterapia

Oxigenoterapia a alto flujo.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

399

Canalice va venosa perifrica en pacientes con crisis moderadas-graves. Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad de la crisis. Leve (PEF >70%): Salbutamol (Ventolin) inhalado en nebulizacin, 2.5 - 5 mg (0.5 -1 ml de Ventoln, solucin para respirador) diluidos en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6 - 8 l /min., o mediante inhalador 4 - 8 puff cada 20 minutos. Moderada o Grave (PEF < 70%): Salbutamol (Ventoln) inhalado, 5 -10 mg (1-2 ml de Ventoln, solucin para respirador), ms Bromuro de ipratropio 500 mg (Atrovent, monodosis 250 mg) diluidos en 4 ml de SSF en nebulizacin continua. Realice gasometra, preferentemente arterial: Riesgo vital inminente: a) Valore nebulizacin conjunta de b2Agonista y anticolinrgico a las dosis sealadas. b) Valore salbutamol sc (Ventoln) o iv, segn pauta indicada posteriormente. c) Realice, si no se consigue mejora con las medidas anteriores, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica con O2 al 100% . d) Realice un preaviso hospitalario. Administre corticoides sistmicos, metilprednisolona (Urbason) 1 - 2 mg /kg (80 - 120 mg) en bolo iv en las siguientes situaciones: a) Crisis moderada - grave. b) Fracaso de los b2-adrenrgico inhalados iniciales.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

400

c) Uso de esteroides orales previo. d) Exacerbaciones previas que necesitaron corticoides orales. Valore la respuesta al tratamiento. Se considera buena respuesta: a) Mejora del PEF: > 50% en crisis graves, > 70% en crisis moderadas, > 80% en crisis leves. b) Mejora clnica. c) Si obtiene buena respuesta: Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remita a control por mdico habitual en las primeras 24 horas. Administre Salbutamol nebulizado a doble dosis de forma continua. Si no lo haba realizado antes, aada Bromuro de ipratropio nebulizado y metilprednisolona parenterales (a las dosis sealadas). Valore Salbutamol sc (Ventoln inyectable 0,5 mg, ? ampolla en cada brazo) o iv (? ampolla de Ventoln inyectable 0,5 mg en 100 ml de SSF a pasar en 15-30 min.). Es opcional, en caso de asma severo, la administracin de Sulfato de Magnesio (Sulmetin) iv a dosis de 1-2 g iv. diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos despus, si no ha sido eficaz.

d) Si no se obtiene buena respuesta: -

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

401

e) En pacientes con riesgo de PCR por asma severo administre adrenalina iv: 0.3 - 0.5 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9% y administrar 3 a 5 ml) en bolo lento, repetibles cada 20 min. hasta un mximo de 3 dosis. En perfusin a dosis de 1 10 mg / min.; (Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 ml de SG 5%).Comience con 6 60 mgt /min. 6 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min.

Realice intubacin orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia: a) Signos clnicos riesgo vital inminente: FR. > 40 rpm < 10 rpm Pulso Paradjico > 15 - 20 mm Hg Alteracin del sensorio Signos de agotamiento muscular. Abolicin del murmullo vesicular Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 50 %). Acidosis (pH < 7.3).

b) Utilice TET de mayor calibre posible (n 7,5 8) y utilice secuencia de intubacin rpida: Midazolam (Dormicum): 0.2 - 0.3 mg/kg iv Succinilcolina (Anectine): 1 mg /kg iv. Vecuronio (Norcuron (* *)): 0.08 - 0.1 mg /kg iv Mantenimiento de sedacin y relajacin:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

402

Midazolam (Dormicum): 0.1 - 0.2 mg/kg iv Vecuronio (Norcuron (* *)): 0.03 - 0.05 mg /kg iv Realice ventilacin asistida: Parmetros de ventilacin mecnica a) Parmetros estndar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 5 - 7 ml/ Kg.) FiO2 de 1,0 FR. bajas: 8 - 10 r.p.m.(mantener tiempo espiratorio aumentado con respecto a inspiracin). Intente mantener la presin pico en vas respiratorias menor de 40 cm de H2O. b) Permita hipercapnia si es necesario, manteniendo pCO 2 = 60 - 80 mm Hg (es bien tolerada en la mayora de pacientes si no supera los 90 mm Hg y se produce de forma progresiva). Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato sdico 1 M (50 - 100 mEq en 5-10 min.), calculado segn la frmula del dficit de bicarbonato. Traslado en SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

403

Valoracin inicial: ABCD. Sospeche una exacerbacin grave en paciente con EPOC y: Taquipnea ( > 30 rpm); Incoordinacin toracoabdominal; Agotamiento muscular; Incapacidad para toser o hablar; Inestabilidad hemodinmica;
Confusin (encefalopata hipercpnica).

Realice una determinacin inicial del Peak Flow y registre valores seriados tras iniciar el tratamiento Valore la realizacin de gasometra arterial previa, a oxigenoterapia y tratamiento: Considere criterios de gravedad gasomtrica: PaO2 < 40 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada;

- PaCO2 elevada ( > 70 mm Hg.) con pH< 7,25. - (Un pH > 7,26 es el valor que mejor predice la supervivencia del paciente durante la exacerbacin) Oxigenoterapia: pacientes EPOC a bajo flujo (mayores de 50 aos no administre FiO2 por encima del 28%). El objetivo inicial es alcanzar una SO2 > 90% Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Canalice va venosa perifrica de mantenimiento y perfunda cristaloides.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

404

Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad clnica de la exacerbacin. Leve: Salbutamol inhalado en nebulizacin, 2.5 5 mg (0.5 - 1 ml de Ventoln solucin para respirador) diluidos en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6-8 l /min.

- Moderada o Grave, o si no hay respuesta: Salbutamol inhalado, 5 - 10 mg (1 - 2 ml de Ventoln solucin para respirador) diluidos en 4 ml de SSF en nebulizacin continua y aada a la solucin, Bromuro de ipratropio 500 mg (Atrovent monodosis 250 mg, 500 mg) Administre Metilprednisolona (Urbason) a dosis de 1 - 2 mg /kg de peso iv. Realice gasometra arterial si no la ha realizado previamente. Si el paciente no responde, valore Salbutamol iv (? ampolla de Ventoln inyectable ) 0,5 mg en 100 ml de SSF a pasar en 15 - 30 min. Intubacin endotraqueal, si el paciente tiene criterios clnico-gasomtricos de gravedad y no hay mejora clnica tras el tratamiento. Si el paciente no responde, valore la administracin de Teofilina (Eufilina) iv: Si el paciente no ha tomado teofilinas en las ltimas 24 horas, administrar 5 mg /kg de peso (1,5 ampollas en 100 ml de SG 5% a pasar en 30 minutos).

- Si el paciente ha tomado teofilinas en las ltimas 24 horas, es mayor de 60 aos y/o tiene antecedentes de insuficiencia cardaca o insuficiencia heptica, reduzca la dosis a la mitad (2-3 mg /kg, 3/4 de ampolla en 100 ml de SG 5% a perfundir en 30 minutos).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

405

Si paciente est en situacin grave o moderada, traslade a centro hospitalario en reposo absoluto y posicin sentada. Realice preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

406

Valoracin inicial: ABCD Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. 02 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. Realice gasometra arterial (hipoxemia - hipocapnia). Recuerde que una pO2 normal no excluye TEP. Canalice va venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Salbutamol (Ventolin solucin para nebulizacin) 1ml (5mg) en 4 cc de SSF. Considere la administracin de Heparma a dosis de 75 /Kg en bolo iv. Analgesia: Morfina Clorhidrato (Oglos) 0,01 g, vial de 10 mg / 1 ml ) bolos de 3 mg segn respuesta. Valore sedacin con: Midazolam (Dormicum, vial 15 mg / 3 ml ) a dosis de 2 mg iv para un adulto. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla + 7 ml de SSF. Ponga 1 ml / 2 3 min].

- Cloracepato dipotsico (Tranxilium Inyectable 50) en bolos de 10 20 mg iv. Ranitidina (Zantac): 50 mg iv lenta ( por lo menos en 2 minutos) Si se sospecha TEP masivo o paciente inestable (difi cultad respiratoria, hipotensin arterial o fallo VD, hipoxia severa) Realice intubacin segn procedimiento. Dopamina Fides. en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5% ,
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

407

comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Traslado por USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

408

REACCIN ANAFILCTICA MENOR Aquella que cursa, predominantemente, con afectacin cutnea. Retire al paciente del contacto con el alrgeno Valoracin inicial Historia clnica. Exploracin fsica.

Asegure la va area. Monitorice: TA., FC, FR, ECG y SO2 . Tratamiento farmacolgico. Dexclofeniramina (Polaramine 5 mg/ 1 ml (1 amp.) im. o iv. Metilprednisolona (Urbason 20 - 40 mg im. 1 - 2 mg / Kg iv lento. Se puede repetir si es preciso.

Alta en el lugar. REACCIN ANAFILCTICA MAYOR. Es aquella que adems de la reaccin cutnea generalizada, cursa con afectacin de otro aparato o sistema. Retire al paciente del contacto con el alrgeno Valoracin inicial. Historia clnica. Exploracin fsica.

Asegure la va area. - Valore intubacin endotraqueal si existe edema de glotis o laringoespasmo.


Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

409

Oxigenoterapia con mascarilla tipo Ventimask 8 10 l / min. con FiO2 al 50%. Monitorice. T.A., FC., FR., Pulsioximetra y ECG. Canalice va venosa perifrica con angiocatter 16 G 18 G.
Mantenimiento con SSF al 0.9%.
Valore de canalizacin de segunda va perifrica. Tratamiento farmacolgico. Adrenalina 0.3-0.5 mg al 1:1000 im. Puede repetir la dosis cada 10 min. hasta un mximo de 3 dosis. Dexclofeniramina (Polaramine) 5 mg / 1 ml (1 amp.) iv. Metilprednisolona (Urbason) 1- 2 mg / Kg iv lento.

- Broncodilatadores si procede (Ver procedimiento correspondiente) Traslado en USVA. SHOCK ANAFILCTICO. Retire al paciente del contacto con el alrgeno Valoracin inicial. Historia clnica. Interrogue sobre la toma de betabloqueantes.
Exploracin fsica

Asegure la va area - Realice intubacin endotraqueal si hay edema de glotis. Utilice TOT de menor calibre. Oxigenoterapia con mascarilla con reservorio o alto flujo 12-15 l /min. Con FiO2 de 50-100% Monitorice. TA., FC., FR., Pulsioximetra y ECG. Realice gasometra, prferentemente arterial.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

410

Posicin de Trendelemburg. Canalice dos vas venosas perifricas con angiocatteres de 14G 16G. - Fluidoterapia agresiva con SSF al 0.9% para conseguir TAS > 80-100 mmHg. Valore la administracin de coloides si no responde a cristaloides. Adrenalina iv: 0.3-0.5 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9% y administrar 3 a 5 ml) en bolo lento, repetibles cada 10 min. hasta un mximo de 3 dosis. Si fuera necesaria perfusin iv continua: dosis de 1 10 mg / min. ; comience con 6 60 mgt /min. 6 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mgt /min. cada 5 min. [ Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 100 cc de SG 5%]

Si no hay va venosa perifrica: Adrenalina por va endotraqueal a doble dosis: 0.6 - 1 mg al 1:10.000 (diluir 1 ampolla en 9 ml de SSF al 0.9%). - Precaucin si paciente anciano, cardiopata isqumica e hipotiroidismo y en tratamiento con b-bloqueantes (no responden a la adrenalina a dosis habituales). Dexclofeniramina (Polaramine) 5 mg / 1 ml (1 amp.) iv + Ranitidina ( Zantac 50 mg iv lento. Metilprednisolona (Urbason) 1- 2 mg / Kg iv lento. No utilice Ringer Lactato para perfusin. Si existe broncoespasmo, aplique procedimiento de crisis asmtica aguda. Si shock refractario a adrenalina y fluidoterapia, administre Dopamina comenzando con 5 mg./Kg./ min. [Prepare 1 ampolla de Dopamina Fides ( 200

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

411

mg) diluida en 90 ml de SG 5%] . Ponga 10 40 mgt. / min. Si hay acidosis metablica con pH si < 7.20, corrija sta con bicarbonato 1 M. En caso de PCR, utilice 1 dosis de 1 a 3 mg iv. ( tres minutos); 2 dosis de 3 a 5 mg. iv. ( 3 minutos) y perfusin iv. Traslado en USVA.. Preaviso hospitalario

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

412

Aproxmese al lugar, valorando el uso de sirenas y rotativos, segn informacin aportada por la Central Realice un anlisis de la situacin y recabe informacin del entorno, considerando: Seguridad del lugar de actuacin para personal y paciente. Presencia de cuerpos de seguridad. Estado actual del paciente: agitado, violento, con intencin suicida.
Posible necesidad de activacin de UPSI

Aproxmese al paciente, considerando las siguientes pautas generales de actuacin: Evite estmulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes. Vigile contnuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma. Valore signos de violencia inminente: a) Habla grave , amenazante y vulgar b) Elevada tensin muscular c) Signos no verbales en cara d) Agresividad con objetos e) Hiperactividad grande d) Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qu o quin. e) Evita contacto visual , mira de reojo Realice una valoracin psiquitrica que incluya:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

413

Examen fsico y neurolgico, descartando la existencia de indicadores de trastorno mental orgnico : a) Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquitrico, ni trastorno de personalidad b) Alteracin del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del da c) Alteracin de la percepcin: alucinaciones ( visuales ) d) Consumo habitual de psicotropos, abstinencias e) Historia previa reciente de enfermedad mdico-quirrgica, traumatismo f) Examen fsico anormal (pupilas, constantes..) g) Sntomas psicticos en mayores de 40 aos sin antecedentes previos h) Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinrgicos, neurolpticos, ADT, ansiolticos, digitlicos, esteroides, simpaticomimticos) i) Paciente psiquitrico con sintomatologa atpica

Breve examen del estado mental (evaluacin psicopatolgica): a) intente determinar el sntoma principal b) recoja informacin sobre el desencadenante c) valore los siguientes aspectos: Presentacin del cuadro, nivel de conciencia, aspecto, conducta, atencin, estado anmico y afecProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

414

tivo , lenguaje hablado, sensopercepcin, orientacin y memoria, forma y contenido del pensamiento y otros: apetito, sueo, grado de autonoma, inteligencia, motivacin. d) Valore factores de riesgo y la gravedad del intento suicida. Monitorice constantes (si es posible) y valore analtica. Indique traslado psiquitrico si: Estado de deterioro mental severo Necesidad de valoracin psiquitrica Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta) Riesgo de deterioro de su estado Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares Expectativas de mejora a corto y largo plazo USVA a Hospital General, si existe una posible causa orgnica UPSI , USVB ( si paciente colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedacin) a Hospital Psiquitrico con historia previa, si se trata de causa psiquitrica.

Traslade en:

Comunique a familiares, cuerpos de seguridad y paciente, si es posible, su decisin de traslado. Si existe posibilidad de empleo de tcnicas de reduccin por traslado forzoso, solicite, en la medida de lo posible, consentimiento a familiares y aconsjeles que se retiren de la escena. Si existe negativa al traslado, por parte de los familiares, solicite la firma del tutor del paciente incapacitado hacindose responsable.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

415

Si existe riesgo inminente de peligro para el paciente y su entorno, y no cuenta con la autorizacin familiar, comunqueselo al Jefe de Guardia que ser el encargado de poner este hecho en conocimiento del Juez de Guardia. Si el paciente no colabora: Establezca un plan de accin con los cuerpos de seguridad y equipo. Valore el uso de tcnicas de reduccin inmovilizacin. Valore la necesidad de sedacin y mantenimiento en funcin del riesgo de autolesin, lesin al equipo y agitacin, an con inmovilizacin. Vigile la aparicin de efectos secundarios, controle las constantes, vigile posibles lesiones por ataduras
Valore necesidad de preaviso

Controle el nivel de estmulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos Solicite presencia policial en el traslado, si el paciente pudiera resultar peligroso o existen problemas delictivos. Solicite preaviso hospitalario, si la situacin de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia, precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia. Realice la transferencia hospitalaria al personal del hospital receptor, liberando al paciente en presencia de personal de seguridad. SEDACIN Y MANTENIMIENTO En pacientes con necesidad de sedacin y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (manaco depreProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

416

siva), oligofrenia y no respuesta a otros sedantes, valore la administracin de: Haloperidol (Haloperidol Esteve 5 mg /1ml ) im o iv lento: a) agitacin leve: 0,5-2 mg b) agitacin moderada: 2-5 mg c) agitacin severa: 5- 10 mg cada 20-30 min. hasta sedacin (mx. 40-50 mg: 8-10 amp.) Precaucin con: a) las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis > 5 mg. b) Problemas respiratorios (de eleccin) y ancianos: reduzca un 25 50% la dosis (2,5 5mg) * Evite el Haloperidol en intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD, siendo preferible la administracin de benzodiacepinas. Clorpromazina (Largactil) 25- 50 mg. im. o iv.. Mximo 150 mg/da. Haloperidol (Haloperidol Esteve 5 mg/1ml ) 5 mg y Cloracepato dipotsico (Tranxilium amp: 50 mg /2,5 ml ) 25-100 mg im.

- Haloperidol (Haloperidol Esteve 5 mg/1ml ) 5 mg y Diazepam (Diazepan-Prodes 10 ampolla de 10 mg / 2 ml ) 10 - 20 mg im (absorcin errtica) o 3 5 mg iv lento. En paciente con agitacin neurtica, agitacin situacional, crisis de ansiedad no controlada, no respuesta a neurolpticos o reaccin adversa a stos y en psicosis funcionales muy agitadas, valore la administracin de: - Midazolam (Dormicum (15 mg /3ml) iv:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

417

a) Para sedacin consciente o ansiolisis (disminucin ligera del nivel de conciencia, mantiene va area permeable, responde a estmulos fsicos o verbales: niveles 1-3 de la Escala de Ramsay): - Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento - Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda b) Si no es posible iv: 5-10 mg im Precaucin en pacientes con problemas respiratorios, insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50% y realice titulacin cuidadosa. Cloracepato dipotsico (Tranxilium iny.50 amp: 50 mg /2.5 ml) 25-100 mg im

- Diazepam (Diazepan-Prodes 10) iv o vo 10 -20 mg (0.1 - 0.3 mg / kg iv lento a 2 - 5 mg / min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera). En pacientes con abstinencia a opiceos con, nicamente, sntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre Cloracepato dipotsico (Tranxilium 50 iny.) 25-50 mg im o Diazepam ( Diazepan-Prodes 10) 5-10 mg vo. En pacientes con Delirium Tremens, administre Cloracepato dipotsico (Tranxilium im 25 -50 mg.o Diazepam (Diazepan-Prodes 10) 5 - 10 mg iv o im profunda. En intoxicacin etlica con necesidad de sedacin, valore la administracin de Midazolam a las dosis de la agitacin situacional con atencin a la disminucin del nivel de conciencia.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

418

Valoracin de la escena. Aplique medidas de autoproteccin, evitando contaminarse y extraiga al paciente del entorno txico segn procedimientos operativos. Valoracin inicial. ABCD. Monitorice: TA. , FC, FR, E.C.G, SO 2, ETCO 2 , Temperatura ( riesgo de hipo e hipertermia) Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin con cristaloides. Oxigenoterapia a alto flujo. En caso de PCR, prolongue la RCP ms tiempo del habitual Valore intubacin orotraqueal segn procedimientos, y teniendo en cuenta, adems, las siguientes situaciones: Lavado gstrico en el paciente comatoso Abrasin orofarngea en la ingesta de casticos

Valoracin sindrmica. Valore la existencia de sntomas caractersticos de los principales sndromes txicos: a) Sndrome narctico-opiceo y sedante-hipntico. Signos: Depresin del SNC, miosis puntiformes, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia y edema pulmonar. Causas ms frecuentes: Opiceos, benzodiacepinas, etanol y barbitricos. b) Sndrome anticolinrgico (atropnico). Signos: Cuadro delirante con agitacin y dificultad para el lenguaje. Se puede acompaar de midriasis,
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

419

taquicardia, sequedad de mucosas, retencin urinaria y distensin abdominal. En casos severos, arritmias supraventriculares y ventriculares, crisis convulsivas, depresin respiratoria y coma. Causas ms frecuentes: Atropina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, antipsicticos, antidepresivos, antidiarreicos, relajantes musculares e intoxicaciones por setas (Amanita muscaria) c) Sndrome simpaticomimtico. Signos: Excitacin del SNC, convulsiones, taquicardia, hipertensin, hipertermia, diaforesis, piloereccin, midriasis e hiperreflexia. Causas ms frecuentes: Cocana, anfetaminas, metanfetamina y sus derivados, descongestionantes (pseudoefedrina) d) Sndrome colinrgico. Signos muscarnicos: Agitacin, ansiedad, miosis, naseas, vmitos, dolor abdominal, aumento de secreciones (broncorrea, sialorrea, sudoracin, lagrimeo), incontinencia urinaria, hipotensin y bradicardia. Signos nicotnicos: Debilidad muscular con fasciculaciones, parlisis muscular de la musculatura intercostal con depresin respiratoria. Causas ms frecuentes: Insecticidas organofosforados, carbamatos y algunas setas En caso de coma inespecfico, aplique procedimiento correspondiente Realice glucemia capilar; valore realizacin de analtica y gasometra. (Siempre, en pacientes hemodinmicamente inestables, insuficiencia respiratoria y en todos los intubados). Obtenga datos acerca del txico (nombre y cantidad administrada, tiempo transcurrido desde su administracin, va de entrada al organismo, vmitos,
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

420

antecedentes de tratamientos psiquitricos o intoxicaciones previas, intencin autoltica) Prevencin de la absorcin del txico: se realizar lo ms precozmente posible y en funcin de la va de entrada: Va cutnea: Retire las ropas y lave la piel con agua y jabn 15-20 min. Va conjuntival: Irrigue el ojo afecto con suero fisiolgico o agua 15-30 min.

- Va digestiva. Valore lavado gstrico (ver procedimiento). Administre carbn activado hasta 6 horas e incluso 24 horas en intoxicaciones por ADT y salicilatos (excepto contraindicaciones). Se administrarn 50-100 g (1 2 envases) de carbn activado disueltos en 300-400 ml de agua por sonda nasogstrica. Nios: 1 g /Kg en agua. Administre antdotos especficos, en funcin del txico. Aumente la eliminacin del txico: valore diuresis forzada alcalina (ver procedimiento especfico) Aplique tratamiento sintomtico o de las complicaciones. Traslado hospitalario, excepto en intoxicaciones leves. En caso de intento de autolisis sin riesgo vital, traslado para valoracin psiquitrica y comunicacin al juez. Comunique al Juez si la intoxicacin ha sido un intento de suicidio. Realice preaviso si se trata de intoxicacin severa.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

421

INTOXICACIN POR OPICEOS Valoracin inicial. ABCD. Con especial atencin a la funcin respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es caracterstica la miosis, depresin respiratoria y estupor o coma). Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Administre Naloxona (Naloxona) iv a una dosis inicial de 0,8 mg (2 ampollas) repita a dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejora del estado respiratorio y nivel de conciencia. Considere una intoxicacin mixta, si no revierte tras las primeras dosis. Si existe dificultad en la canalizacin de la va venosa, administre Naloxona (Naloxona) 0,4 0,8 mg sc, im o endotraqueal. Si revierte el coma, traslade al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador. Durante el traslado valore perfusin de Naloxona (diluya 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfunda a un ritmo inicial de 7 ml / h), ajustando segn el estado del paciente. En caso de alta voluntaria, administre una dosis 0,4 mg im de Naloxona. En caso de sndrome de abstinencia tras la administracin de Naloxona, valore sedacin con Cloracepato dipotsico (Tranxilium iny.50) im o Midazolam (Dormicum) a criterio del facultativo.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

422

Tras restaurarse la ventilacin efectiva, vigile la aparicin de edema pulmonar no cardiognico. En este caso, proporcione soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio. El tratamiento con diurticos y esteroides no suele ser eficaz. INTOXICACIN POR COCANA Valoracin inicial. ABCD.Con especial atencin al nivel de conciencia y estado hemodinmico. Monitorice: TA. , FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Realice tratamiento sintomtico: Administre Diacepam (Diacepan_Prodes 10) 10 mg iv, repitiendo dosis (mx. 40 mg) hasta control de la agitacin, crisis convulsivas e incluso hipertensin y taquicardia. En caso de agitacin intensa, utilice con precaucin los neurolpticos (Haloperidol Esteve). Si hay arritmias cardacas con estabilidad hemodinmica, valore el uso de Verapamilo (Manidon) o Amiodarona (Trangorex). Si hay inestabilidad hemodinmica, realice cardioversin elctrica. Precaucin en el uso de Lidocaina (Lidocaina). Si hay crisis hipertensiva, valore Verapamilo (Manidon) o Nitroprusiato sdico (Nitroprusiat FIDES), segn procedimiento. Precaucin en el uso de bloqueantes del tipo Labetalol (Trandate) y Propanolol (Sumial).

- Si hay hipertermia, aplique medidas fsicas para disminuir temperatura.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

423

Si hay signos de deshidratacin, realice una correcta hidratacin mediante fluidos.

INTOXICACIN POR ANFETAMINAS. Estas sustancias estn presentes en las drogas denominadas speed o xtasis. La clnica, aunque de menor intensidad, y el manejo, es similar a la intoxicacin por cocana. Valore la realizacin de un lavado gstrico y administracin de carbn activado, si se trata de ingesta reciente y masiva. INTOXICACIN POR XTASIS LQUIDO (cido gamahidroxibutirato) Valoracin inicial con especial atencin a la depresin respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenil) Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Realice soporte ventilatorio con ventilacin asistida, si es necesaria. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS Valoracin inicial con especial atencin a la funcin respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinmico. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

424

Administre Flumazenilo (Anexate) 0,3 mg en bolo iv, repetiendo cada 3 minutos hasta un mximo de 3 mg. Si hay intoxicacin por benzodiacepinas de vida media larga, realice perfusin de 0,1 0,4 mg / h (1 ampolla + 100 ml SSF o SG 5%. Ponga: 33 gotas/ min, en funcin de respuesta, durante 4 - 6 horas. Si hay convulsiones por intoxicacin mixta con cocana o ADT, suspenda la perfusin y administre Diacepam (Diacepan-Prodes 10) iv. Realice soporte hemodinmico si es preciso. INTOXICACIN TRICCLICOS POR ANTIDEPRESIVOS

Valoracin inicial, siendo caracterstica en la clnica, la depresin del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4 -12 horas tras la ingesta. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides Valore el QRS. Si QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones. Si hay PCR, prolongue las maniobras de RCP ms de lo habitual Valore lavado gstrico y administre carbn activado hasta 24 h tras ingesta Realice gasometra La base del tratamiento es la alcalininizacin (pH: 7,5 -7,55) con Bicarbonato sdico. Administre Bicarbonato si: QRS > 0,10 sg Arritmias ventriculares severas
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

425

Hipotensin severa que no responde a fluidos Convulsiones que no revierten con Diacepam. La dosis de ataque es de 1-2 mEq / Kg (bolo de 50 mEq) de Bicarbonato 1M iv. Realice controles de pH, que debe mantenerse entre 7,45 - 7,55.

Realice control electroltico, valore la administracin de 10 mEq de ClK en suero de 500 ml. Si hay convulsiones, administre Diacepam segn procedimiento especfico. Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre Lidocana (Lidocana) o Amiodarona (Trangorex). Evite la Digoxina y Betabloqueantes. Precaucin en la administracin de Flumazenilo, si sospecha intoxicacin mixta con benzodiacepinas, y en la administracin de Haloperidol (es preferible la sedacin con benzodiacepinas). INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS Valoracin inicial, siendo caracterstica en intoxicaciones graves la hipotensin refractaria y arritmias cardacas (bradicardia). Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Valore lavado gstrico y administre carbn activado. Realice analtica sangunea Administre Glucobionato Clcico (Calcium Sandoz10%: 45 mg en 5 ml) 1- 2 ampollas en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10 - 20 min. Repitiendo las dosis cada 10 min. hasta mx. de 60 ml en una hora (12 amp). Suspenda la perfusin, si hay Calcio inico > 5,6 mg/dl. Pase 20 100 mgotas/ min. Precaucin en pacientes digitalizados.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

426

Si hay hipotensin persistente, valore Dopamina (Dopamina Fides) a dosis beta Si hay bloqueo AV, administre Atropina (Atropina Braun) 0,5 -1 mg iv o valore marcapasos. INTOXICACIN POR SALICILATOS Valoracin inicial siendo caracterstica en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilacin, deshidratacin, hipertermia, sudoracin intensa, alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metablica con anin gap elevado e hipoglucemia. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2, ETCO2. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. Realice gasometra , anlisis de electrolitos. Determine glucemia. Valore la realizacin de un lavado gstrico, incluso 4 horas despus y administre carbn activado (100g en dosis nica). Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina: En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 500 ml Bicarbonato 1/6 M + CLK en funcin de la potasemia (10 mEq ClK en cada 500 ml SG 5% Corrija la acidosis metablica (pH< 7.20) con Bicarbonato sdico 1 M en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analtica posteriormente para continuar con la reposicin, si procede. Si hay hipocalcemia sintomtica, administre Glucobionato Clcico (Calcium Sandoz10%) segn pauta anterior.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

427

Si hay convulsiones, (Diacepan-Prodes) iv.

administre

Diacepam

Si hay coma profundo, administre 50 ml (5 ampollas) de Glucosa al 33% (Glucosmn 33% : 3,3 g en 10 ml), an con glucemias normales. Si hay edema pulmonar no cardiognico, trate con ventilacin asistida, evite los diurticos ( ej. Furosemida (Seguril) est contraindicada) y la Digoxina (Digoxina). INTOXICACIN POR PARACETAMOL Valoracin inicial, siendo la clnica tarda y derivada de su hepatotoxicidad. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides. En las primeras 24 horas slo aparecen naseas y vmitos. Los signos de dao heptico comienzan a las 12 - 36 horas con la mxima intensidad a las 72 96 h (fracaso heptico agudo). Si tras las primeras 12 -24 horas continan los vmitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad. Realice lavado gstrico y carbn activado. Administre N-Acetil Cistena iv (Flumil Antdoto 20%: 2 g en 10 ml) siempre que la ingesta sea superior a 7,5 g (140 mg / Kg), y hayan transcurrido menos de 15 horas. La pauta es: - Dosis inicial: 150 mg / Kg en 15 min: Prepare 2 sueros de 100 ml de SG 5% con 2,5 ampollas cada uno a pasar en 15 minutos y perfunda a ritmo de 120 ml / h. ( 15 20 min).
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

428

2 dosis: 50 mg / Kg (2 ampollas) en 500 ml de SG 5% en 4 h 3 dosis: 100 mg / Kg (3,5 ampollas) en 1000 ml de SG 5% en 16 h

INTOXICACIN POR ETANOL Valoracin inicial descartando traumatismo craneal, hipoglucemia e hipotermia Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides No es til el lavado gstrico, la administracin de carbn activado ni la vitamina B6. Si hay intoxicacin leve, tras el control de las constantes vitales y glucemia, y si el paciente queda bajo vigilancia de familiares o amigos, considere alta. Si no controla la situacin, valore traslado, y si el paciente se niega, cumplimente el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador

- Si hay intoxicacin moderada o grave, traslade a centro hospitalario. Si hay hipoglucemia, administre Glucosa iv, aadiendo Tiamina (Benerva) 100 mg im o iv, si el paciente es alcohlico crnico y malnutrido. Controle las prdidas de calor. INTOXICACIN POR ETILENGLICOL (anticongelantes, pinturas, detergentes) Y METANOL (alcohol de quemar, adulterante) Valoracin inicial: inicialmente la clnica es similar a la intoxicacin etlica, posteriormente, aparecen
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

429

coma, alteraciones cardiorrespiratorias y acidosis metablica severa. En el caso del metanol, pueden aparecer alteraciones visuales graves. Realice gasometra y anlisis de iones Monitorice: TA. , FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 . Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides Son signos de gravedad la ingesta > 30 ml, bicarbonato < 18 mEq/ l, convulsiones, coma o hipotensin. No es til el lavado gstrico (despus de 3 horas) ni el carbn activado. Corrija la acidosis metablica severa (pH < 7,2) con Bicarbonato sdico 1 M en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analtica posteriormente para continuar con la reposicin, si procede). Administre Tiamina (Benerva) 100 mg im o iv Si hay hipocalcemia sintomtica, administre Glucobionato Clcico (Calcium Sandoz10%) segn pauta previa. Si hay convulsiones, administre Diacepam iv (Diacepan-Prodes 10 mg). INTOXICACIN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS (paratin, malatin) Valoracin inicial, siendo caracterstico un cuadro colinrgico por activacin de receptores: - Muscarnicos: Agitacin, ansiedad, miosis, hipotensin, bradicardia, aumento de secreciones (sialorrea, broncorrea, lagrimeo) y del peristaltismo.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

430

Nicotnicos: Fasciculaciones y parlisis muscular que afecta a musculatura intercostal.

En intoxicaciones graves se afecta el sistema nervioso central con coma, depresin respiratoria y convulsiones Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides Si hay contaminacin cutnea, descontamine con agua y jabn utilizando guantes. Si hay intoxicacin por va digestiva, realice lavado gstrico y carbn activado. Administre Atropina (Atropina Braun) 1-2 mg iv (revierte, slo, las manifestaciones muscarnicas). Si tras 1-2 mg iv se desarrollan signos de atropinizacin en 10 min (midriasis, desaparicin de secreciones bronquiales, sequedad de boca y taquicardia) esto indica intoxicacin leve que no precisa ms Atropina. Si no, contine a dosis de 2 - 4 mg cada 10 minutos hasta signos de atropinizacin. Si hay convulsiones, administre Diacepam iv (Diacepan-Prodes). Realice soporte ventilatorio por parlisis muscular intercostal (cuadro nicotnico), si lo precisa. Evite el uso (Anectine). de Opiceos y Succinilcolina

INTOXICACIN POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (DDT, Lindano) Valoracin inicial Si la va de entrada fue digestiva, la clnica es similar a una gastroenteritis; si es respiratoria, habr alteraciones en laringe y trquea.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

431

Inicialmente aparecen naseas y vmitos seguido de un cuadro sistmico con afectacin de sistema nervioso central (agitacin, convulsiones severas y coma) y arritmias cardacas. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides Si la entrada fue cutnea, lave con agua y jabn. Si hay intoxicacin por va digestiva, realice lavado gstrico y carbn activado. Si hay convulsiones, Diacepam (Diacepan-Prodes) iv (ver procedimiento) Si hay arritmias cardacas, inicie tratamiento especfico. INTOXICACIN POR CUSTICOS lcalis: Leja, sosa castica, amonaco, detergentes de lavavajillas. cidos: Clorhdrico (salfumn), Ntrico (agua fuerte), Fluorhdrico (limpiametales), abrillantador lavavajillas. Valoracin inicial: es caracterstico el dolor urente en va digestiva superior, zona retroesternal y epigstrica, sialorrea y vmitos. En los casos ms graves, puede haber shock por hemorragia digestiva y mediastinitis, o peritonitis por perforacin. Si hay intoxicacin por va cutnea u ocular, y han transcurrido menos de 3 minutos, neutralice con Difoterina (Prevor). Explore la boca y faringe y en caso de quemaduras o lesiones importantes, proceda a intubacin precoz.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

432

Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2 , ETCO 2. Determine glucemia. Canalice va venosa perifrica. Inicie perfusin de mantenimiento con cristaloides Esta contraindicado el lavado gstrico y la administracin de carbn activado. Dieta absoluta y analgesia potente. Administre un antiemtico potente, Ondansetrn (Zofrn) a dosis de 8 mg iv. Si hay sospecha de quemadura en va digestiva por lcalis, administre Metilprednisolona (Urbasn) 1 2 mg /Kg iv. Realice tratamiento sintomtico del dolor, shock, edema agudo de pulmn o crisis de broncoespasmo. Tablas que completan este tema: Dosis txicas (valores de referencia) Diuresis forzada: Intoxicaciones en las que puede estar indicada DOSIS TXICAS (Valores de referencia) Consulte en cualquier caso al Instituto de Toxicologa 91.562 04 20 Antidepresivos tricclicos Dosis txica > 700 - 1000 mg (10 -15 mg /kg de peso) Antagonistas del calcio Dosis txica: 5 veces la dosis teraputica Salicilatos Dosis txica: 10 g
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

433

Toxicidad leve <150 mg /kg Toxicidad moderada 150 - 300 mg / kg Toxicidad grave > 300 mg /kg

Dosis letal: 20 - 30 g Paracetamol Dosis txica: 10 g da (7,5 g si alcohlicos, malnutridos, fenobarbital); en nios 140 mg /kg Dosis letal 0.5 g /kg Citolisis heptica en funcin de la dosis: No citolisis hasta 125 mg /kg Citolisis rara hasta 175 mg /kg Citolisis constante > 250 mg /kg Citolisis grave > 350 mg /kg

Etilenglicol (pinturas, betunes, anticongelantes, detergentes) Dosis letal 100 g Metanol (alcohol de quemar, adulterante) Dosis letal 30 - 60 ml Insecticidas organofosforados Dosis txica muy variable: Toxicidad alta: Paratin, Carbofenotin, Clorfenvinfos, Disulfotn, Fonofos, etc. Toxicidad moderada: Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Diclorvos, etc. Toxicidad baja: Fenitrotin, Malatin, Temefos. Insecticidas organoclorados (DDT, Lindano) Dosis letal 0.4 g /kg de peso 5 g ocasionan nuseas y vmitos
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

434

20 g ocasionan crisis convulsivas DIURESIS FORZADA Est contraindicada en Shock o hipotensin con oliguria Insuficiencia renal aguda o crnica Insuficiencia cardiaca Edema cerebral. Dado que la mayora de los intoxicados se presentan con disminucin de la volemia eficaz, lo primero ser restablecerla (en la primera hora), para posteriormente iniciar la diuresis forzada (en las siguientes 4 horas, ya en medio hospitalario).

DIURESIS FORZADA ALCALINA Est indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Barbital y fenobarbital Salicilatos Metotrexato
Flor

Procedimiento. En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml. 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M 500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

En las siguientes 4 horas sucesivamente: -

435

250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK Si el pH urinario es < 7,5 se aadirn bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sdico 1M

DIURESIS FORZADA NEUTRA Indicada en la intoxicacin grave por las siguientes sustancias: Litio Paraquat Talio
Amanita phalloides

Procedimiento En la primera hora 1000 ml de SG 5% + 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK en cada suero de 500 ml. En las siguientes 4 horas sucesivamente: 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK 500 ml de SG 5% + 10 mEq de ClK 500 ml de SSF + 10 mEq de ClK 250 ml de manitol al 20% + 10 mEq de ClK

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

436

Evale la situacin (ver el procedimiento operativo de actuacin con Bomberos) Priorice la seguridad del personal del Servicio, sobre la asistencia sanitaria Seleccione un espacio asistencial ptimo, sin exposicin a riesgos Informe a la Central de Comunicaciones Consiga informacin sobre: Las sustancias a las que el paciente ha podido estar expuesto y sus diversos efectos a) asfixiantes simples b) gases irritantes c) inhalantes con efectos sistmicos d) humos e) materiales plsticos, etc. - Los factores que indican alta probabilidad de inhalacin de humo y gases txicos Los factores del paciente que agravan la exposicin.

Valoracin inicial. ABCD: con especial atencin a signos de quemadura inhalatoria. Monitorice signos vitales: TA, FC, FR, ECG, SO2, ETCO2. La pulsioximetra da niveles falsamente elevados de saturacin de oxgeno. Sin embargo, es til para valorar trastornos de la oxigenacin, siendo indicativas las tendencias. Oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

437

Canalice 1 2 vas perifricas. Inicie infusin con cristaloides (preferiblemente SSF) Asle va area mediante intubacin endotraqueal, lo ms precozmente posible, ante signos de quemadura inhalatoria como: Mucosas hipermicas o quemadas
Estridor larngeo
Aumento de tamao de epiglotis
Glasgow < 9.

Valore, as mismo, la intubacin ante eritema facial, holln en va area, quemadura de vibrisas y confinamiento en lugares cerrados Valore la insercin de un tubo de menor calibre al que corresponde. Ante la imposibilidad de intubacin, realice cricotiroidotoma. Realice gasometra, preferiblemente arterial, valorando pO 2 y niveles de lactato. (Recuerde que la SO2 puede estar falsamente elevada) Si hay anomalas de ventilacin, realice procedimiento de urgencias respiratorias Corrija la acidosis metablica si pH < 7,20 con Bicarbonato 1M, mediante la frmula de correccin: EB x 0,3 x Kg paciente/ 2 en 30 min; posteriormente repita analtica. Aplique Hidroxocobalamina a dosis de 5 g (70 mg/ Kg) en 25 - 30 min., en los siguientes supuestos : Lactato > 7,5 mmol / l Disminucin del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinmica Signos de inhalacin Acidosis metablica con anin gap aumentado. PCR (doble dosis)
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

438

MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTAS SITUACIONES. Incendio con escasa exposicin al humo, paciente asintomtico o con sntomas leves, exclusivamente, de vas respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal: - Alta en el lugar. Haga las recomendaciones oportunas, asegrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparicin de sntomas respiratorios o neurolgicos en las 4 -12 h. siguientes. Pacientes con factores de riesgo personal que presentan, exclusivamente, sntomas leves de vas areas superiores; y en casos de inhalacin con clnica leve de carcter respiratorio o neurolgico, pero ha existido alta probabilidad de exposicin e inhalacin de humos, en pacientes sin factores de riesgo personal. Se recomienda traslado para observacin hospitalaria de 4 - 6 h., con traslado en SVB y administracin de O2 con mascarilla con reservorio a alto flujo.

Pacientes con clnica respiratoria, neurolgica o cardiovascular moderada, aunque haya sido transitoria, con probabilidad de inhalacin o con factores de riesgo personal o que presenten alteraciones en la gasometra arterial o en el ECG. - Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la va area Administre O2 con mascarilla reservorio Si hay broncoespasmo, realice el tratamiento especfico Valore la correccin de acidosis. Valore, segn criterios, la perfusin de hidroxocobalamina.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

439

Pacientes con clnica significativa de tipo respiratoria, neurolgica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalacin. Realice un preaviso hospitalario Evite la obstruccin de la va area superior mediante IOT precoz
Corrija la acidosis metablica
Inicie la perfusin de hidroxocobalamina

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

440

HIPERGLUCEMIA Valoracin inicial: ABCD. Indague sobre antecedentes de diabetes y tratamientos. Si existe coma, aplique el procedimiento especfico. Realice glucemia capilar. Si confirma hiperglucemia: Canalice va perifrica Realice gasometra arterial y determinacin de iones (Na+, K+) y lactato. Cetoacidosis diabtica: Presencia de hiperglucemia y acidosis metablica (pH < 7,3 o bicarbonato a 15 mEq/l). Coma hiperosmolar no cetsico: Hiperglucemia severa, hiperosmolaridad con pH normal.

Determine si se trata de : -

- Cetosis: hiperglucemia sin acidosis metablica franca. CETOACIDOSIS DIABTICA Valoracin inicial: ABCD. Indague sobre posibles causas desencadenantes. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo hipercaliemia), SO2 y ETCO2. Administre O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. Perfunda 500 ml de SSF en 15 minutos. Aada en cada posterior administracin de 500 cc de cristaloides.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

441

Insulina de accin rpida. (Humalog). Administra un bolo de 6 UI iv. Realice una perfusin de esta misma insulina a dosis de 0,1 UI/kg/hora. Canalice una segunda va perifrica. A partir de la administracin de insulina, la perfusin de 500 cc de cristaloides se acompaar de la administracin de 10 mEq de CLK aunque los valores de K+ sean normales. Si K+ < 3,5 mmol/l, perfunda 10 mEq de ClK (1 ampolla en 500 ml de SSF) en 30 minutos e inicie perfusin continua a una concentracin < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos. Si pH < 7.00, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (Kg.); la mitad en 30 min., realizando una analtica, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede). Reevale las cifras de glucemia. Si glucemia < 250 mg/dl , administra suero glucosado con el correspondiente suplemento de CLK. Reevale la correccin del equilibrio electroltico (intentando mantener K > 3,5 mmol/l) y cido-base mediante analtica sangunea. Valore la colocacin de SNG y sonda vesical. Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro. COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO Valoracin inicial: ABCD, con especial atencin a la disminucin del nivel de conciencia, deshidratacin severa y shock. Indague sobre posibles causas desencadenantes.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

442

Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Administre O2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%. Perfunda 1000 ml de SSF en 30 minutos. Administre 10 meq de CLK junto con el cristaloide (5 meq en cada envase de 500 cc), independientemente del K+ srico. Insulina de accin rpida. (Humalog). Realice una perfusin de esta insulina a dosis de 0,1 UI/kg/hora. Canalice una segunda va perifrica. En caso de situacin de inestabilidad hemodinmica, acte como en shock hipovolmico. Si K+< 3,5 mmol/l, aada 10 mEq de ClK (1 ampolla en 500 ml de SSF) a pasar en 30 minutos e inicie perfusin continua a una concentracin < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos. Reevale las cifras de glucemia. Si glucemia < 250 mg/dl , administra suero glucosado con el correspondiente suplemento de CLK. Reevale la correccin del equilibrio electroltico (intentando mantener K > 3,5 mmol/l) mediante analtica sangunea. Valore colocacin de SNG y sonda vesical. Traslade en USVA a centro hospitalario. Valore realizar preaviso hospitalario, segn gravedad del cuadro. HIPOGLUCEMIA Valoracin inicial: ABCD Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Si existe coma, aplique procedimiento especfico Realice glucemia capilar.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

443

Si confirma hipoglucemia: Valore la canalizacin de va venosa. a) Paciente consciente: administre hidratos de carbono, preferentemente, por va oral. b) Paciente inconsciente: - Administre glucosa (Glucosmn 33 %) 1 a 5 viales en bolo lento diluido en vena grande. - Valore la administracin previa de Tiamina (Benerva) 100 mg iv. (1 ampolla), en pacientes o con impresin de alcoholismo crnico. - Perfunda SG 5% hasta conseguir normalizacin clnica y de las cifras de glucemia. - Ante la imposibilidad de obtener va perifrica, valore la colocacin de una sonda nasogstrica. Traslado en USVA de las hipoglucemias de causa no filiada, y de las secundarias al tratamiento con antidiabticos orales. HIPOPOTASEMIA Se considera hipopotasemia a cifras de Potasio srico < 3.5 mEq /l. Leve: K < 3.5 mEq/l
Grave: K< 2.5 mEq/l

Valoracin inicial: ABCD; prestando especial inters a la aparicin de arritmias y clnica neuromuscular. Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SO 2 y ETCO2. Las alteraciones del ECG de menor a mayor intensidad son: aplanamiento o inversin de onda T, aparicin de onda U, descenso del ST y prolongacin del QT, prolongacin del PR y ensanchamiento del QRS.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

444

Realice analtica sangunea y glucemia capilar. Si se trata de una hipopotasemia leve asintomtica: Valore alta en el lugar y recomiende suplementos orales de K. Si se trata de una hipopotasemia grave sintomtica o de un paciente en tratamiento con antiarrtmico: Canalice va perifrica - Administre 10 mEq de ClK (1 ampolla en 100 ml de SSF) a pasar en 30 minutos e inicie perfusin continua a una concentracin < de 40 mEq / l, y a un ritmo < de 20 mEq / h, salvo en casos extremos (hasta 30 mEq/h). Traslado en USVA con monitorizacin electrocardiogrfica. HIPERPOTASEMIA Se considera hiperpotasemia a cifras de Potasio srico > 5.2 mEq/l Leve K< 6.5 mEq/l
Grave K > 6.5 mEq/l

Valoracin inicial: ABCD; prestando especial inters a la aparicin de arritmias y clnica neuromuscular. En caso de necesidad de asistencia ventilatoria, evite la administracin de succinilcolina (no til en el msculo cardaco ya despolarizado). Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SO 2 y ETCO2. Alteraciones del ECG de menor a mayor intensidad: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilacin ventricular. Realice analtica sangunea (determinacin de K+ y otros iones) y glucemia.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

445

Canalice una va perifrica con SG 10% (se pueden conseguir concentraciones similares con 500 ml de SG5% ms 7 ampollas de Glucosmn 33%). Administre 15 UI de insulina rpida (Humalog) en esa solucin y pase los 500 ml en 30 min. (salvo casos de hiperglucemia). Administre Glucobionato clcico 10 % (Calcium Sandoz): 45 90 mg iv en 10 20 min (1-2 ampollas: 5 10 ml en 90 ml SG 5%). Pase 20 100 mgotas/ min. Repita la dosis a los 10 min., si no hay mejora analtica o electrocardiogrfica. Precaucin en pacientes digitalizados. Reevale el equilibrio electroltico. Valore la colocacin de sonda vesical. Si pH< 7.20, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (Kg); la mitad en 30 min., realizando analtica posteriormente para continuar con la reposicin, si procede). Administre Furosemida (Seguril) 40 mg iv. (2 ampollas). Administre Salbutamol iv (Ventoln, ampolla de 0,5 mg) 0,5 mg en 100 ml de SSF en 20 min. Reevale la correccin del equilibrio electroltico y cido-base mediante analtica sangunea. Traslado en USVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

446

Valoracin inicial: ABCD, con especial atencin al nivel de conciencia y manifestaciones neurolgicas. Indague antecedentes de exposicin a temperaturas extremas o realizacin de ejercicio intenso. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2 y ETCO 2 y temperatura. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vas venosas de grueso calibre, e inicie perfusin con cristaloides. Infunda, de forma rpida 500 ml de suero, continuando el tratamiento en funcin de la respuesta. Valore realizar IOT ante alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinmica, segn procedimiento especfico. Realice analtica sangunea, para determinar alteraciones hidroelectrolticas, hemoconcentracin, y gasometra arterial. Inicie medidas fsicas de enfriamiento (filiando la hora). No administre antipirticos. Desnude al paciente y colquelo en decbito lateral y posicin fetal. Roce con agua el cuerpo. Ponga hielo qumico en axilas, ingles y cuello. Aumente aireacin (ventanillas abiertas, abanicado,...). Determine temperatura cada 5 minutos.
Suspenda las medidas a T < 39.

Trate los escalofros. Administre Clorpromacina (Largactil) a dosis de 25 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

447

Si persiste la hipotensin a pesar de la sueroterapia y las medidas de enfriamiento, administre Dopamina Fides en perfusin iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. (40 mgotas/min.) o hasta conseguir TAS > 90. Corrija los trastornos electrolticos segn el procedimiento especfico. Preste especial atencin a la disminucin de K+. Corrija las alteraciones cido-base, manteniendo pH > 7,20: Administre Bicarbonato 1 M. en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min, realizando analtica, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. Si presenta crisis convulsivas, acte segn procedimiento especfico. Controle la aparicin de arritmias y trtelas segn procedimiento. Traslado por SVA con preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

448

CONSIDERACIONES GENERALES Retire al paciente de la fuente de calor. Aplique las medidas de seguridad necesarias. (Ver procedimiento con bomberos e intoxicacin por humos) Desnude al paciente y retire anillos, pulseras etc. Valoracin inicial: A,B,C,D Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 , ETCO2 y temperatura. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vas perifricas de grueso calibre (> 18 G) en zonas, preferiblemente, no quemadas. Si no es posible el abordaje perifrico y existen signos de shock, canalice va central. Aisle va area realizando intubacin precoz ante: signos y sntomas de inhalacin de humo. quemaduras en cara y cuello, y signos y sntomas de quemadura inhalatoria. quemaduras de gran extensin (SCQ > 50%). Otras indicaciones contempladas en el procedimiento de manejo avanzado de la va area. Necesidad de sedo-analgesia grande.

Si la intubacin es difcil por edema de glotis, valore la realizacin de cricotiroidotoma. No est indicado la colocacin del Combitube. Fluidoterapia. Comience con 500 ml de Ringer Lactato en 30 min, pudiendo aumentar la cantidad si hemodinmicamente fuera necesario. No emplee coloides. Procure utilizar sueros templados.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

449

Analgesie con Fentanilo en bolos de 1 a 2 mg / Kg. Valore sedacin con Midazolam (Dormicum) en bolos de 0.1 0.2 mg / Kg Realice gasometra arterial y analtica sangunea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicacin por derivados del cianuro (ver procedimiento especfico). Determine la extensin de la quemadura de una forma aproximada segn la regla de los 9. Realice cura local de la quemadura. Si quemadura < 20%% de la SCQ, valore la utilizacin de los apsitos Water gel No irrigar con agua en quemaduras superiores al 10%. En quemaduras locales de poca extensin de 2 grado, vace las ampollas y no retire la piel. En quemaduras en cara, genitales, manos o pliegues cutneos, valore la utilizacin de los apsitos Water gel. Recomiende elevar el miembro afecto. Indique vacunacin antitetnica y consulta ambulatoria.

Si quemadura > 20% de la SCQ, preste atencin al control de prdidas de calor realizando aislamiento con manta aluminizada. Evite irrigar con agua o SSF fro por posible hipotermia o utilizar cualquier tipo de apsito hmedo. Valore escarotoma si la quemadura afecta al trax y/o existe sndrome compartimental que no permita movimientos torcicos adecuados. Coloque de sonda vesical en caso de quemadura perineal, y realice medicin de diuresis.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

450

Administre Ranitidina (Zantac) 50 mg iv en bolo lento (por lo menos en 2 min). Trate otras posibles lesiones asociadas. Tape al paciente con una sbana o manta trmica. Traslado en USVA si : existen quemaduras de 2 grado con extensin de > 15 % de SCQ en adultos. existen quemaduras de 2 grado con extensin de > 10 % de SCQ en nios y ancianos. existen quemaduras de 3 grado con extensin > 2 % de SCQ. existen quemaduras de 2 grado que afecten a cara, manos, pies, perin, axilas y otros pliegues de flexoextensin. existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas todas las quemaduras elctricas y qumicas

Realice preaviso hospitalario ante: Quemaduras de 2 grado con extensin > 25% en adultos Quemaduras de 2 grado con extensin > 20% en nios y ancianos. Quemaduras de 3 grado con extensin > 10 % de SCQ. Quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas Quemaduras inhalatorias y con afectacin del estado hemodinmico. Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

451

Traslado en USVB: resto de traslados, segn criterio facultativo realizando cura local cerrada con sulfadiazina argntica y elevacin de zona afecta. QUEMADURAS ESPECIALES Quemaduras qumicas. Adems de lo indicado anteriormente: Desvista zonas contaminadas Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante 15 min o ms, en caso de quemadura con lcalis. Use Difoterina (Prevor) en 3 primeros minutos, si hay afectacin cutanea u ocular.

- Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en funcin de la gravedad. Quemaduras elctricas. Adems de lo indicado anteriormente: Identifique la fuente y tipo de corriente, y duracin del contacto. Desconecte la fuente y retire a la vctima de la red. Si est en PCR, realice maniobras de RCP conforme a procedimiento. Canalice 2 vas perifricas de grueso calibre (> 18 G) Monitorice: ECG de 12 derivaciones por posibles arritmias.

- Fluidoterapia abundante con Cristaloides Coloides (3:1) para prevenir la aparicin de fracaso renal por la mioglobinuria (1.000 ml en 30 min.)

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

452

Realice analtica sangunea para detectar alteraciones hidroelectroltica y del equilibrio cidobase. Si pH< 7.20, administre Bicarbonato 1 M en la cantidad calculada, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analtica, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede). Intente mantener pH en lmites normales. Valore posibles lesiones asociadas Realice sondaje vesical para cuantificacin de diuresis y por la posible mioglobinuria. Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en funcin de la gravedad.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

453

Valoracin inicial: ABCD. Preste especial atencin a la aparicin de arritmias y alteraciones de la repolarizacin. Considere asociacin con intoxicacin etlica o drogas. Retire al paciente del medio frio Procure manipular y movilizar con cuidado al paciente, para evitar riesgo de arritmias. Comience con maniobras de recalentamiento externo Retire ropas mojadas Retire objetos que constrian Abrigue al paciente con mantas Caliente el habitculo asistencial o lugar de la atencin.

Monitorice: TA., FC, FR, ECG contnua, SO2, ETCO2, Temperatura (utilice termmetro de hipotermia). Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vas venosas perifricas de grueso calibre e inicie perfusin con cristaloides calientes. Realice analtica venosa y determinacin de glucemia. En caso de PCR, prolongue la RCP ms tiempo del habitual, hasta T > 30 C: En caso de asistolia: realice procedimiento correspondiente, administrando Adrenalina, slo hasta la tercera dosis.

- En caso de FV: realice procedimiento correspondiente, desfibrilando, slo hasta el 3 choque.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

454

Si no existe PCR, realice intubacin orotraqueal, si existen criterios de inconsciencia e hipoventilacin, con extremo cuidado en la manipulacin,. Valore el sondaje y la realizacin de lavado gstrico y vesical con SSF caliente en hipotermias graves . Administre Tiamina (Benerva) 100 mg iv y Glucosa (Glucosmon 33% si existe hipoglucemia en pacientes malnutridos, caqucticos o con historia de alcoholismo crnico. Contine con SG 5% caliente de mantenimiento. Ante arritmias, administre antiarrtmico correspondiente espaciando las dosis. Corrija la acidosis metablica con Bicarbonato Sdico 1 M, si el pH < 7,2 , segn la frmula de clculo del dficit de bicarbonato. Realice traslado en SVA con conduccin cuidadosa, realizando preaviso hospitalario en caso de hipotermias moderadas y graves.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

455

Relacin aproximada edad - peso. 1 ao / 10 kg 5 aos / 20 kg 9 aos / 30 kg

Frmula para estimar el peso normal en nios (tomado de Tintinalli) 12 meses: [Edad (meses) /2 + 4 ] en Kg.
1 10 aos: [2 * Edad (aos) + 10] en Kg.
Valore la utilizacin de la cinta de conversin de UCIP del Hospital Nio Jess. RCP EN PEDIATRIA. MEDIDAS GENERALES A Anlisis de la situacin. Va area A efectos de RCP se considera recin nacido, nicamente, al que se encuentra en paritorio; lactante, a partir de ese momento hasta el ao de vida; nio pequeo, desde el ao a los 8 aos, y nio mayor al mayor de 8 aos. El algoritmo general de RCP excluye a los recin nacidos, salvo en el apartado dedicado expresamente a ellos. Consiga seguridad para el nio y el reanimador en la escena. Compruebe el nivel de conciencia. Coloque al nio en posicin de RCP: decbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, sobre superficie lisa y dura (si el nio es pequeo puede servir la palma de la mano o un antebrazo). Realice maniobras de apertura de va area: frentementn o traccin de mandbula, segn la existencia
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

456

de riesgo cervical. En el lactante, slo debe alinear la cabeza con el resto del cuerpo y, en el nio mayor, debe realizar una ligera extensin. Aspire la boca, fosas nasales, faringe y trquea, si precisa. Valore la colocacin de una cnula orofarngea de Guedell. En los lactantes, introdzcala con la convexidad hacia arriba. En los nios mayores, introdzcala como en los adultos. Si sospecha una obstruccin de va area por cuerpo extrao, mientras prepara el material necesario para la desobstruccin instrumental, proceda segn el procedimiento de desobstruccin de la va area de SVB. Si no consigue desobstruir la va area: Intente localizar y extraer el cuerpo extrao con laringoscopio y pinzas de Magill; Si no lo consigue: considere proceder a intubacin, empujando el cuerpo extrao a una zona ms baja o realizar puncin cricotiroidea, si cree que sta puede salvar el obstculo.

B Ventilacin. Compruebe la ausencia de respiracin espontnea. Mientras prepara la intubacin endotraqueal, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio, O2 a 10-12 l/min y una frecuencia de ventilacin, segn edad: recin nacido: lactantes: nios mayores: 30-40 rpm.
20-25 rpm.
15-20 rpm.

Realice intubacin endotraqueal eligiendo n de tubo endotraqueal:


RN a trmino y < 6 meses: 3.5

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

457

6 meses a 1ao: > de 1 ao: 4

4 4 + edad (aos)

Prepare, tambin, un nmero inmediatamente inferior, y otro superior al obtenido, segn el clculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el n 6. Compruebe la colocacin del tubo mediante auscultacin (pequeos desplazamientos provocan intubacin selectiva o extubacin), y fjelo con esparadrapo. El intento de intubacin no debe retrasar la monitorizacin si est disponible. Si no es posible la intubacin: mantenga ventilacin con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, y repita el intento de intubacin. Si no lo consigue, las siguientes opciones segn disponibilidad son: la mascarilla larngea y la puncin cricotiroidea. Para la puncin cricotiroidea, emplee un catter venoso Abbocath n 14 a travs de la membrana cricotiroidea. Coloque un conexin universal de tubo endotraqueal del n 4 para ventilar con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. En el lactante, la realizacin de esta tcnica est limitada por el pequeo tamao de la membrana cricotiroidea. No emplee el respirador de transporte de adultos en menores de 5 aos. C Circulacin Compruebe la ausencia de pulso. En lactantes busque el pulso braquial. En nios busque el pulso carotdeo. Realice masaje cardiaco externo. Posicin de las manos:
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

458

a) En los lactantes ms pequeos, coloque los ltimos 4 dedos en la espalda del nio. Comprima con los 2 pulgares bajo la lnea intermamilar evitando apndice xifoides. b) En los lactantes mayores, comprima con dos dedos en el esternn a una distancia de un dedo por debajo de la lnea intermamilar, evitando el apndice xifoides. c) En nios mayores de un ao, busque el borde inferior del esternn. Aplique el masaje a 2 dedos de distancia de dicho borde, con el taln de una mano, en los nios de 1 a 8 aos, y con 2 manos en > 8 aos. Realice el masaje a una velocidad de 100 cpm. Deprima en profundidad un tercio del dimetro anteroposterior del trax.

Establezca una relacin ventilacin / compresin de 1:5, excepto en mayores de 8 aos con un solo reanimador (2:15). Durante la reanimacin: compruebe cada minuto si se mantiene ausencia de pulso central y respiracin espontnea. Monitorice ECG. El objetivo es discriminar si el ritmo es desfibrilable (FV o taquicardia ventricular sin pulso) o no (asistolia, AESP). Si detecta ritmo desfibrilable, la desfibrilacin es prioritaria. Monitorice SO2 y ETCO2. Canalice va venosa perifrica mediante un catter sobre aguja tipo Abbocath, segn posibilidades. Como orientacin, el calibre puede ser: <1 ao: 1-5 aos: 5-10 aos: >10 aos: 22 G 20 G 18 G 14-16 G

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

459

Si no consigue acceso iv en 90 sg, intente acceso io. En caso de que no obtenga acceso iv ni io en 2-3 minutos, administre Adrenalina por el TET si el paciente estuviera intubado. DURANTE LA RCP: Valore las causas de PCR (hipotermia, intoxicacin, alteracin electroltica, hipovolemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco...) y trtelas. Utilice los fluidos como expansores si la PCR es secundaria a hipovolemia severa o en AESP. Administre 20 ml/kg y valore repetir. Realice IOT y consiga acceso vascular perifrico si no lo tuviera an. Administre Bicarbonato sdico 1 M: Segn analtica venosa: en la cantidad calculada segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analtica, posteriormente, para continuar con la reposicin, si procede. Si carece de ella, a los diez minutos de PCR, a dosis de 1 mEq /kg iv, valorando repetir a los diez minutos a 0,5 mEq/kg.

MEDIDAS ESPECIFICAS SEGUN RITMO DE PARADA A) Asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP). La asistolia es el ritmo de parada ms frecuente en el nio. Administre primera dosis de Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

460

iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilucin 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Mximo 1 mg.

Continue con ciclos de 3 minutos de RCP-Adrenalina a dosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir) iv/io/et. (cada 3 5 min.). Considere las posibles causas que las pueden desencadenar: Hipoxia Hipovolemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Intoxicaciones Hipotermia: prolongue las maniobras de reanimacin hasta calentamiento. Alteraciones electrolticas
Tromboembolismo pulmonar

B) Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Son ritmos poco frecuente en los nios, pero cuando se detectan por monitorizacin, se deben suspender el resto de las maniobras para iniciar DF inmediata: 3 DF (2 J/kg - 2 J/kg / 4 J/kg). Si no hay respuesta: Administre primera Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ). iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilucin 1/10 de una ampolla de Adrenalina).

- et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Mximo 1 mg. Repita ciclos de 1 minuto de RCP - Adrenalina a dosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

461

Adrenalina sin diluir) iv/io/et. (cada 3-5 min.) y 3 desfibrilaciones (a 4 J/kg). Valore la administracin de antiarrtmicos tras el 2 ciclo, si no revierte: Lidocana 5% (Lidocana Iny. Braun 5%): 1 mg /kg en bolo iv/io/et. Amiodarona (Trangorex): 5 mg /kg en bolo iv /io.

- Sulfato magnsico (Sulmetin): 25 50 mg/kg. iv/io en caso de Torsades de Pointes o hipomagnesemia, diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1 - 2 minutos, que puede repetirse 5 -10 minutos despus, si no ha sido eficaz. C) Bradicardia Con cierta frecuencia es secundaria a problemas de ventilacin u oxigenacin, por lo que antes de otras medidas, debe descartarse su existencia. Administre alguna de ellas: Atropina (Atropina Braun 1 mg): 0.02 mg/kg iv (mnima dosis: 0.1 mg) o et. Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ): a) iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilucin 1/10 de una ampolla de Adrenalina). b) et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla de Adrenalina sin diluir). Mximo 1 mg. c) Repetir a los 3 5 min. a la misma dosis. Si persiste la bradicardia: Repita la dosis de atropina cada 5 min.hasta una dosis mxima total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes, o.
Considere iniciar una perfusin iv con:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

462

a) Adrenalina 0.1-1 mg/Kg/min. (0.6 * Peso (Kg) = mg de adrenalina a diluir en 100 ml. SSF, correspondiendo 1 ml /h a 0.1 mg /Kg/min.) b) Dopamina (Dopamina Fides) en perfusin iv: 5 mg /kg/min. (6 * Peso (Kg) = mg de Dopamina a diluir en 90 ml de SG 5%, correspondiendo 5 ml /h con 5 mg /kg/min e ir aumentado hasta 20 mg /kg/min.) - Coloque un marcapasos externo (ver procedimiento tcnico correspondiente), con sedoanalgesia previa. ASISTENCIA AL RECIN NACIDO. CONSTANTES VITALES EN EL RN. La FR normal se encuentra entre 40 y 60 rpm. La FC normal es de 120 - 160 lpm. La TA promedio en las primeras 12 horas de vida vara segn el peso. TAS-TAM-TAD, en mm de Hg: 1 - 2 kg: 51 - 38 -29 2 - 3 kg: 60 - 43 - 34 > 3 kg: 67 - 51 - 41.5

REANIMACIN DEL RN NORMAL Material: Varias toallas preferiblemente calientes (o un empapador y la manta trmica). Aspiracin con presin negativa de 20 cm de agua. Sonda de aspiracin farngea del n 8 en prematuros y n 10 a trmino. Pinzas de cordn. Tijeras limpias.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

463

ESTABILIZACION INICIAL. En decbito supino. Caliente. Reanime en el lugar ms clido posible (ponga la calefaccin de la ambulancia si prevee el parto). Colquele, inmediatamente, tras el nacimiento sobre una toalla que lo envuelva, incluyendo, siempre, la cabeza y respetando la cara. Estimule y seque. Para ayudar a iniciar la respiracin, si an no lo hubiera hecho, frote suavemente al nio, aprovechando la necesidad de secarle. Realice aspiracin oronasal. Primero de boca, y despus de nariz. No debe ser excesiva (no superar los 10 sg) por riesgo de arritmias reflejas y apnea. EVALUACIN INICIAL Valore la respiracin, el color (cianosis central persistente) y FC (por auscultacin, pulso en base de cordn, pulso braquial o femoral). Compruebe si la respiracin es adecuada, y si la FC es mayor de 100 lpm. La cianosis perifrica es habitual y no indica necesariamente hipoxemia. La estabilizacin y la evaluacin inicial no debe llevar ms de 30 sg. Test de Apgar (de uso universal, pero no imprescindible en reanimacin). Se calcula al minuto, a los 5 y a los 10 minutos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

464

CONTINE LA ESTABILIZACION Administre O2 a alto flujo si existe cianosis inicial, bradicardia o dificultad respiratoria. Ligue el cordn umbilical. Se puede hacer simultneamente a cualquiera de los pasos anteriores. No lo demore mucho. Al menos a 3 cm de su base para permitir, posteriormente, canalizarlo en el hospital, si esto fuera necesario.

- Pince el cordn en 2 puntos prximos y corte entre ellos con tijeras limpias. Realice una aspiracin gstrica: Slo cuando el nio tiene ya un llanto vigoroso y est estabilizado (aproximadamente a los 5 min). Preferiblemente, a travs de la nariz para comprobar la permeabilidad de las coanas. Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiracin, para no producir lesin en las mucosas.

REANIMACION DEL RN CON DEPRESION PARADA RESPIRATORIA Si el nio est en apnea, respira en boqueadas, o si la FC es menor de 100 lpm, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Recuerde que para mantener la va area permeable debe situar la cabeza en posicin neutra, evitando la hiperextensin. La primera insuflacin ser ms prolongada (5 sg) y con una presin mayor que las siguientes (30 - 40 cm de H2O).

- Frecuencia de 40-60 rpm (30 rpm si se realizan masaje y ventilaciones simultaneamente).


Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

465

Valore la posibilidad de depresin respiratoria secundaria a intoxicacin materna por opiceos. En ese caso, administre: Naloxona (Naloxone Abello), 0.1 mg/kg iv o et., cuidando el riesgo de sndrome de abstinencia si se administra a un hijo de madre adicta a opiceos. Si el RN no intenta iniciar respiracin espontnea a pesar de ventilacin correcta durante un minuto: intube et con tubo: n 3.5 para el RN > de 2 kg,
n 3 para RN entre 1 y 2 kg,
n 2.5 para el RN < de 1 kg.

REANIMACION DEL RN CON PCR Se considera PCR si la FC es < de 60 lpm o < de 80 lpm sin aumentar, a pesar de ventilacin adecuada con O2 a alto flujo durante 30 sg. ACTITUD. (Adems de las maniobras ya mencionadas): Intube, si an no ha procedido. Aplique masaje cardiaco. Para ello coloque la palma de las 2 manos en el dorso del trax y presione en el 1/3 inferior del esternn con los 2 pulgares, coordinando compresin - ventilacin 3:1, con frecuencia de compresiones de 100-120 cpm. y 40 rpm. Reevale tras 30 sg de masaje en el nio intubado. Si la FC sigue menor de 60 lpm: a) Canalice va iv umbilical, preferiblemente, por su sencillez (la vena es el ms grueso de los vasos del cordn umbilical, pudiendose

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

466

canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordn). b) Utilice como alternativas: iv perifrica, io ( ver procedimiento especfico) o et. c) Administre adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg): 0.01-0.03 mg / kg diluido 1:10, repitiendo si no hay respuesta cada 3-5 min. Si la FC continua sin mejorar, administre Bicarbonato sdico1M: a) 1-2 mEq/kg, diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en al menos 2 min. b) o administre Bicarbonato 1 M, diluido a partes iguales con agua bidestilada o SSF, en la cantidad calculada a partir de la analtica sangunea, segn la frmula de dficit de bicarbonato (EB x 0,3 x peso (kg)); la mitad en 30 min., realizando analtica posteriormente para continuar con la reposicin, si procede. Si persiste la situacin a pesar de la buena ventilacin y masaje, valore 2 posibilidades: a) hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml / kg de volumen (no 20 ml/kg) de cristaloides b) opiceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona (Naloxone Abello), 0.1 mg/kg iv o et. cuidando el riesgo de sndrome de abstinencia si se administra a un hijo de madre adicta a opiceos.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

467

REANIMACIN DEl RN AMNITICO MECONIAL

CON

LQUIDO

Es el lquido amnitico teido de heces. Si el nio nace llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y acuoso, bastar con las medidas de estabilizacin del nio normal. En el RN que nace deprimido o con lquido amnitico espeso teido de sus heces, debe prevenirse su aspiracin a pulmones. TECNICA: No estimule inicialmente. Aspire el meconio de orofaringe y trquea tras visualizar la glotis con el laringoscopio, bien: a) directamente con la sonda del n 10 introducida en trquea; b) o intubando previamente, e introduciendo, inmediatamente despus, una sonda a su travs. Mientras intenta aspirar meconio, otra persona debe auscultar al nio (es frecuente que el intento de aspiracin provoque bradicardia). Si consigue aspirar el meconio de la trquea, estimule al nio. Si no inicia respiracin espontnea, acte segn procedimiento de depresin respiratoria; Si no puede aspirar trquea en pocos intentos, abandone la maniobra y prosiga la reanimacin, asumiendo que el nio tiene riesgo de patologa pulmonar.

TRANSPORTE DEL RN Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35 C durante los diez primeros das de vida. Posteriormente, ser de 32-34C en funcin del peso.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

468

Monitorice: Pulsioximetra. Evite SO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada.
FR.
FC.
TA.

Si precisa ventilacin asistida, evite los respiradores de transporte de adultos, por lo que ser preferible emplear la bolsa de reanimacin de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubacin o de intubacin selectiva con pequeos desplazamientos. ASISTENCIA INICIAL AL NIO TRAUMATIZADO GRAVE RECONOCIMIENTO PRIMARIO Va area permeable con control cervical. Realice apertura de la va area (en nio inconsciente), mediante traccin de mandbula, con cuidado de no comprimir los tejidos blandos del cuello. Realice aspiracin si precisa. Si sospecha obstruccin por cuerpo extrao, acte segn el procedimiento especfico de SVB, o si visualiza el cuerpo extrao, extrigalo con pinzas de Magill. Si la va area no est garantizada o hay insuficiencia respiratoria severa, realice intubacin orotraqueal previa ventilacin con bolsa de reanimacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. Elija TET segn el paciente: RN a trmino y < 6 meses: 3.5 6 meses a 1ao: 4
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

469

> de 1 ao: 4 + edad (aos) 4 Prepare, tambin, un nmero inmediatamente inferior y otro superior al obtenido segn el clculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el n 6, y fjelo con esparadrapo. Excepcionalmente, ser til la puncin de la membrana cricotiroidea (ver procedimiento tcnico especfico ). Premedique, en este orden, con: a) Atropina (Atropina Braun 1 mg) 0.02 mg / kg iv (mnimo 0.1 mg, mximo 1 mg). En nios hay mayor riesgo de reaccin vagal y se toleran peor las bradicardias. b) Etomidato (Hypnomidate): 0.3 mg / kg iv. c) Succinilcolina (Anectine): 1mg / kg iv, en lactantes 2 mg / kg iv. Compruebe la colocacin del tubo mediante auscultacin (pequeos desplazamientos provocan intubacin selectiva o extubacin). Ventile, evitando los respiradores de transporte de adultos en < 20 kg (en menores de 5 aos), por lo que ser preferible emplear la bolsa de reanimacin de 500 ml conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubacin o de intubacin selectiva con pequeos desplazamientos. Adapte el nio a la ventilacin durante el traslado mediante bolos de mantenimiento de Midazolam (Dormicum), 0.1-0.2 mg / kg iv lento, repitiendo cuando sea necesario. Si precisa relajante muscular, emplee Vecuronio (Norcuron), 0.1-0.2 mg / kg iv.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

470

VENTILACION/ OXIGENACION CORRECTA Administre O2 a alto flujo. Compruebe la ventilacin correcta en ambos hemitrax. Si la clnica es compatible con neumotrax a tensin, confrmelo y evcuelo, inmediatamente, mediante puncin en 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, con catter tipo Abbocath, conectado posteriormente a vlvula de Heimlich. CONTROL HEMODINAMICO. Valore coloracin, FC, TA, FR, nivel de conciencia. Recuerde que los valores de TA normales en el nio en funcin de la edad son: < 1 ao: . . . . . . .120-140 lpm . . . .TAS 70-90 mm Hg 2-5 aos: . . . . . .100-120 lpm . . . .TAS 80-90 mm Hg 5-12 aos: . . . . . .80 -100 lpm . . .TAS 90-110 mm Hg La TAS normal se puede estimar, en mayores de 2 aos, con la frmula [80 +(2 * edad en aos)]. La TAD debe ser,aproximadamente, de 2/3 de la TAS. Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida. Canalice vas venosas. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicacin, intente acceso io. Si existe hipovolemia, administre 10-20 ml / kg de volumen en 10-30 min con cristaloides (SSF o Ringer lactado) o coloides (Voluven), y valore nueva expansin segn respuesta. Monitorice ECG.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

471

NEUROLOGICO. Valore dimetro pupilar y GCS adaptada para nios pequeos, que es idntica a GCS del adulto excepto en la escala verbal. La mejor respuesta motora puede no ser valorable. - Escala verbal:
6 - Obedece.
5 - Palabras o gestos apropiados.
4 - Llanto consolable.
3 - Irritabilidad constante.
2 - Agitacin.
1 - Nada.
Exponga las lesiones del paciente. Abrguele, despus, para evitar prdidas de calor. Valore la colocacin de sonda. Realice sondaje vesical en caso de tratamiento con Manitol, expansin de volumen importante, diuresis forzada por mioglobinuria en los quemados. SNG FOLEY

EDAD

0-6 meses . . . . . . . . . . . . .8 . . . . . . . . . . . . . .6-8 6-12 meses . . . . . . . . . . .10 . . . . . . . . . . . . . .8 1-3 aos . . . . . . . . . . . .10-12 . . . . . . . . . . . . .8 4-7 aos . . . . . . . . . . . . .12 . . . . . . . . . . . . . .10 8-11 aos . . . . . . . . . . .12-14 . . . . . . . . . . .10-12 ANALGESIA Y SEDACIN Si existe inestabilidad hemodinmica, administre los analgsicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento. Posibles alternativas:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

472

Analgsicos: Metamizol magnsico (Nolotil 2g = 5ml). Administre 0.1ml / kg iv lento y monitorizando TA. Sedantes: Midazolam (Dormicum). Administre una dosis de 0.1-0.2 mg / kg iv o im. Diazepam (Diazepan-Prodes 10). Administre dosis de 0.2-0.3 mg / kg iv 0.5 mg / kg ir (Stesolid 10 mg). Fentanilo (Fentanest) 2 g / kg iv lento Morfina clorhidrato (Oglos 0,01) Dosis: 0.05 mg -0.1 mg / kg iv, im, sc.

Analgsicos y sedantes -

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Aplique igual sistemtica que en adulto. PECULIARES DE LOS TRAUMATISMOS EN NIOS. Es ms habitual el dao interno importante, sin apenas lesiones externas (en pared torcica, abdominal ni fracturas). TCE Ventile y oxigene adecuadamente. Valore intubacin endotraqueal (segn procedimiento) Mantenga volemia adecuada Analgesie y sede, segn pauta previa. Coloque la cabeza mirando al frente a 30 de antiTrendelemburg con control cervical, si no hay shock. Administre Manitol aadido a las medida anteriores, solamente, ante signos de HTIC progresiva. Dosis 0.25 - 0.5 g / kg/dosis iv (1.25-2.5 ml / kg de Manitol
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

473

20%). Vigile hipotensin secundaria. Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. Realice analtica sangunea: Gases, iones, etc., y glucemia. Corrija alteraciones hidroelectrolticas. Traslade en USVA con preaviso hospitalario a Centro hospitalario peditrico. Traumatismo torcico Existe una mayor facilidad de progresin del neumotrax simple a neumotrax a tensin. Preste atencin a las fracturas costales en nios, que deben hacer sospechar lesiones multisistmicas. Traumatismo abdominal Existe una mayor facilidad para la lesin del hgado y del bazo en nios pequeos por su mayor tamao proporcional. Considere que en los nios traumatizados, el llanto suele provocar una gran distensin abdominal que resulta dolorosa, pudiendo simular un cuadro de abdomen agudo. En estos casos, se debe descomprimir el estmago con una SNG. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA LARINGITIS Clnica: triada de estridor inspiratorio, tos perruna y voz ronca. Tratamiento: En los cuadros leves,: evite la agitacin, coloque en posicin incorporada y aporte humedad mediante nebulizacin de SSF.
En los cuadros graves, adems:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

474

a) Administre corticoides. En los casos moderados la eficacia es similar independientemente de la va. - Budesonida, en ampollas para la inhalacin, 2 mg nebulizados directamente. - Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg) a dosis de choque de 2 mg / kg, im o iv lenta. b) Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg) en nebulizador a dosis de 0.5 ml / kg/dosis (mximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min. Existe mayor posibilidad de rebote en las primeras 2 horas tras el tratamiento. - Si se asocia a broncoespasmo, administre Salbutamol inhalado en nebulizador (Ventoln solucin para respirador, 1ml = 5 mg). Diluya 0.03 ml / kg, (mximo 1 ml/dosis) con 4 ml de SSF con O2 a 6-8 l/min. o mediante inhalador 4-8 puff cada 20 minutos. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos graves se administra ms frecuente. La intubacin es necesaria, excepcionalmente.

EPIGLOTITIS Clnica: estridor inspiratorio (menos ruidoso que el de la laringitis), voz apagada, disfagia (con babeo en los casos ya instaurados), fiebre (que suele ser alta) y preferencia postural: suelen encontrarse mejor sentados y con el cuello en extensin. Tratamiento: precisar, siempre, ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos: - Intente que el nio est tranquilo, acompaado de los padres siempre que sea posible.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

475

Favorezca la posicin que el nio intenta mantener. Evite exploraciones innecesarias. Administre O2 a alto flujo Administre Adrenalina para nebulizador (Adrenalina Braun 1 mg). 0.5 ml / kg /dosis (mximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l /min. Corticoides, aunque no proporcionarn resultados inmediatos. Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg) a dosis de choque de 2 mg / kg, im o iv. Est preparado para una intubacin urgente, que ser difcil, siempre. Evtela en medio prehospitalario mientras sea posible. Cuente con nmeros de tubo menores al correspondiente para la edad.. Cuidado con los repetidos intentos de intubacin: pueden originar ms edema y empeorar la obstruccin. Rara vez se precisa la cricotiroidotoma de urgencia. El tratamiento definitivo incluye antibioterapia. AGUDA

DIFICULTAD RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA BAJA

Patologa que ocasiona dificultad respiratoria y sibilancias. BRONQUIOLITIS Clnica: dificultad respiratoria y sibilancias en el lactante. Tratamiento: - En los cuadros leves: humedad, postura semincorporada.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

476

En los cuadros moderados administre, adems, O2 hmedo mediante nebulizacin con SSF. La respuesta a Salbutamol inhalado (Ventolin solucin para respirador) es variable. Los corticoides pueden ser tiles, aunque con efecto no inmediato. En los cuadros graves, realice intubacin.

ASMA Valoracin inicial: ABCD. Monitorice signos vitales: SO 2, ETCO2, FC, FR, TA y ECG Determine la severidad de la exacerbacin asmtica en leve, moderada, grave o muy grave (riesgo vital inminente) mediante el PEF, y los signos y sntomas de la crisis (ver procedimiento de asma en adultos). Tenga en cuenta que la crisis asmtica en nios puede progresar rpidamente a insuficiencia respiratoria. En caso de que no pueda obtener colaboracin por el paciente para la medicin del PEF, use una mezcla de parmetros objetivos y subjetivos para determinar la severidad de la obstruccin de la va area e inicie el tratamiento adecuado. Leve Moderada Grave PCR inminente Disnea Llanto corto y dbil; dificultad para la alimentacin Imposibilidad para la alimentacin Valore realizacin de gasometra arterial previa a oxigenoterapia. Una SO2 <91% es un buen factor predictor de necesidad de ingreso hospitalario en lactantes. Leve Moderada Grave PaO2 (mmHg)* > 70 60-70 < 60 PaCO2 (mmHg) < 35 < 42 42
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

477

Oxigenoterapia a alto flujo para mantener SO2 > 94 %. Canalice va venosa perifrica en pacientes con crisis moderadas-graves. Inicie el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria en funcin de la gravedad de la crisis. Asma agudo leve. Administre Salbutamol en nebulizador (Ventoln solucin para respirador, 1ml = 5 mg). Diluya 0.03 ml / kg, (mximo 1 ml/dosis, mnimo 0,25 ml /dosis) en 4 ml de SSF con flujo de O2 de 6-8 l/min. o mediante inhalador 2 puff cada 20 minutos. Puede repetirse a los 20 min hasta 3 dosis, si no es eficaz, aunque en casos graves se administra ms frecuentemente. Asma agudo moderado: Semiincorporado. Administre Salbutamol en nebulizacin contnua. No hay acuerdo acerca de la dosis ptima, aunque se recomienda no pasar de 20 mg/hora. Vigilar la aparicin de efectos secundarios (taquicardia). Valore la asociacin de Bromuro de ipratropio (Atrovent, monodosis 250 mg): diluidos en 4 ml de SSF en nebulizacin continua, cada 20 minutos. a) 125 g en < 6 aos b) 250 mg en nios entre 6 12 aos Adems de pasos previos, administre Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg) a dosis de choque de 2 mg/kg im o iv.

Asma agudo grave:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

478

Salbutamol iv (Ventolin inyectable) con dosis de choque de 0.01 mg /kg muy lento (20 min) si no hay dosis previa, y si la FC no supera los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en nios mayores. Si no se consigue va iv, administre Adrenalina 1/1000: 0,01 mg/kg sc hasta 3-5 mg cada 20 min. (mximo 3 dosis). Adems de pasos previos, administre Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg) a dosis de choque de 2 mg / kg im o iv. Si no hay mejora o hay riesgo vital inminente, considere intubacin et.

CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS MEDIDAS GENERALES Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada y filie la hora de comienzo. Posicione al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo, retirndole de objetos que le puedan lesionar y situndole en sitio seguro. Proteja de traumatismos y mordedura de lengua. Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2. Oxigenoterapia: O 2 a alto flujo, para mantener PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se valorar flujos menores 3 - 4 l/ minuto. Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento, si no cede la convulsin. Realice glucemia (si existe hipoglucemia, acte segn protocolo especfico). En caso de hipoglucemia (poco frecuente excepto en RN, lactantes y diabticos) administre 1 ml /kg de glucosa (Glucosmon 33%) diluida en SSF.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

479

En caso de crisis febril, retire la ropa del nio, administre antitrmicos ir o iv y medidas fsicas. Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (10 minutos de evolucin) o estatus epilptico. En los casos de estatus epilptico, valore la realizacin de una analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas y corrija la acidemia severa (pH< 7.2) con Bicarbonato sdico 1M segn el clculo del dficit. Traslade al Hospital en USVA si: Primera convulsin Convulsin secundaria Convulsin complicada con dficit neurolgico Abandono de la medicacin Estatus epilptico

Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epilptico. EN LACTANTES Y NIOS Administre Diazepam: Si no se dispone inmediatamente de una va de acceso iv: administre 0.5 mg/kg de Diazepam rectal (en cnula (Stesolid 10 mg) o la presentacin iv en jeringa): en < 5 aos: 5 mg y en > 5 aos: 10 mg). Mximo 10 mg. Si dispone de va iv: administre 0.3 mg /kg de Diazepam (Diazepam Prodes 10) iv lento. Mximo de 10 mg /dosis.

Si persiste la crisis a los 10 min de la primera dosis de Diazepam, puede administrar una segunda dosis de Diazepam iv (o ir, si an no dispone de va iv).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

Si no cede: 20 mg /kg de Difenilhidantoina (Fenitona Rubio), diluida en 20 ml de SSF, a pasar en 20-30 minutos (sin superar 1- 3 mg/kg/min) Vigile posible aparicin de efectos secundarios (hipotensin y arritmias). Si persiste la crisis, realice intubacin orotraqueal con sedorrelajacin previa. EN RN Administre 20 mg /kg de Difenilhidantoina (Fenitona Rubio) diluida en 20 ml de SSF, a pasar en 20-30 minutos (sin superar 1- 3 mg /kg/min). Si persiste se puede asociar una benzodiacepina. QUEMADURAS VALORACION DE SUPERFICIE QUEMADA. Distinta en nio y en adulto. Edades intermedias tienen valores intermedios. NIO - Cabeza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18% - Tronco anterior: . . . . . . . . . . . . .18% - Espalda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18% - Cada extremidad superior: . . . . .9% - Perin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1% - Cada extremidad inferior: . . . .13.5% Para quemaduras pequeas puede ser til recordar que una palma de la mano del individuo quemado, equivale, aproximadamente, a un 1% de superficie quemada. ACTUACIN GENERAL Acte como en el adulto quemado (ver procedimiento correspondiente)

481

Administre fluidoterapia realizando un clculo de las prdidas por la quemadura segn la frmula: 3 ml * peso(kg)* SCQ %. Comience con Ringer Lactato en 30 min., asociando Voluven en proporcin de regla 3:1, si es necesario. Procure utilizar sueros templados. Analgesie con Fentanilo en bolos de 1 a 2 mg / Kg o Morfina Clorhidrato (Oglos 0,01) 0.05-0.1 mg/kg/dosis iv lento o sc. Valore sedacin con Midazolam (Dormicum) en bolos de 0.1 0.2 mg / Kg Realice gasometra arterial y analtica sangunea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicacin por derivados del cianuro (ver procedimiento especfico). Coloque de sonda vesical en caso de quemadura perineal, y realice medicin de diuresis. Administre Ranitidina (Zantac) 1.5 mg / kg iv lento (mximo 50 mg), para prevenir las lceras de estrs. Trate otras posibles lesiones asociadas. EN LAS QUEMADURAS LEVES Realice cura local de la quemadura: Si quemadura < 10% de la SCQ, irrigue con SSF o agua en tiempo no superior a 5-10 min. En quemaduras locales de poca extensin de 2 grado, vace las ampollas y no retire la piel Recubra con pomada antisptica (Sulfadiazina argntica; Flammazine crema al 1 %) y apsito oclusivo, salvo en cara. Recomiende elevar el miembro afecto. Indique vacunacin antitetnica y control por su pediatra.
Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

482

EN LAS QUEMADURAS GRAVES Si hay una quemadura > 10% de la SCQ, preste atencin al control de prdidas de calor, realizando aislamiento con manta aluminizada. Evite irrigar con agua o SSF fro por posible hipotermia. Valore realizar una escarotoma si la quemadura afecta al trax y/o existe sndrome compartimental. Tape al paciente con una sbana o manta trmica. Traslado en SVA si: Existen quemaduras de 2 grado con extensin de > 10 % de SCQ en nios y ancianos. Existen quemaduras de 3 grado con extensin > 2 % de SCQ. Existen quemaduras de 2 grado que afecten a cara, manos, pies, perin, axilas y otros pliegues de flexoextensin. Existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas Todas las quemaduras elctricas y qumicas Quemaduras de 2 grado con extensin > 20% en nios y ancianos. Quemaduras de 3 grado con extensin > 10 % de SCQ. Quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas Quemaduras inhalatorias y con afectacin del estado hemodinmico. Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

Realice preaviso hospitalario ante:

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado