REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C57522051313891
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C57522051313891
Fecha en la que debe asistir

Cagua
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

22/05/2013 Hora: 3:00 pm

Segundo apellido

V 17570646
Sexo

Lopez
Primer nombre

Pereira
Segundo Nombre

Masculino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Malbin

Jose
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Aragua
Ciudad

Girardot
Pas

Las Delicias Venezuela

Municipio

01
Nacionalidad

07

1987

Maracay
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Aragua
Ciudad

Girardot
Urbanizacin

Las Delicias
Avenida/ Calle

Maracay
No. casa o apto

Bella Vista
Telfono residencial Telfono celular

Calle El Deleite La Cooperativa

Telfono trabajo

casa 53

02438723206

04124964965

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.