Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Es la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), retencin de desechos nitrogenados y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Descenso sbito de la funcin renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN: Es la cada brusca de la capacidad del rin para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; produciendo una disminucin del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados sricos, con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico).

En respuesta a la necesidad de una definicin comn, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarroll una definicin de Consenso (Italia 2002) bajo el acrnimo de RIFLE

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology J, needs: The Second Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco Garca Gil D. En: Principios International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical de Careurgencias, 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872). emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina

Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu

Una de las caractersticas principales de la clasificacin es que cuenta con tres niveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos

Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).

En el 2004, se integr la Red de Trabajo de Lesin Renal (AKIN) la modificacin de la escala RIFLE a un sistema de estratificacin/clasificacin conocido como clasificacin AKI. Aadi una ventana de 48 horas para la realizacin del diagnstico

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

EPIDEMIOLOGIA
FORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal 60-70% La integridad del parnquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva 10%
INCIDENCIA Slo se conoce en pases desarrollados Se presentan 200 casos por milln de la poblacin adulta/ao IRA Complica aproximadamente el 520% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. Es ms frecuente en las personas mayores de 60 aos

Insuficiencia renal aguda

Segn el volumen urinario:
No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms

de 0.5 ml/kg/hr

Oligrica :100 a 400 ml por da ( menos

de 0.5 ml/Kg/hr Anrica: menos de 100 ml por da

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Clasificacin: Prerrenal Renal (intrnseca) Posrrenal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiologa (prerrenal): 1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin Prdida de lquidos por tubo digestivo

(vmitos, drenaje quirrgico, diarrea) osmtica, insuficiencia suprarrenal)

Prdida renal de lquidos (diureticos, diuresis Secuestro de lquidos en tercer espacio

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar

de miocardio, vlvulas, pericardio, arritmias, taponamiento

masiva, ventilacin mecnica con presin positiva

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Aumento de la proporcin entre

resistencia vascular renal y sistmica

Vasodilatacin sistmica

Vasoconstriccin renal (hipercalcemia,

noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

Cirrosis con ( Sxdehepatorrenal) Kasper ascitis et al. Harrison, principios medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Hipoperfusin renal con trastorno de las

respuestas autorreguladoras renales

Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

5. Sx de hiperviscosidad
Mieloma mltiple, macroglobulinemia,

policitemia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiologa ( intrnseca) 1.Obstruccin vasculorrenal
Obstruccin de la arteria renal Obstruccin de la vena renal

2. Enfermedades de los glomrulos o la

microvasculatura renal
Sx hemoltico-urmico

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Prpura trobocitopnica trombtica CID Eclampsia Hipertensin Nefritis por radiacin LES Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

3. Necrosis tubular aguda
Isquemia Toxinas
Exgenas

(medio de contraste, ciclosporina, antibiticos, paracetamol) Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discracia de clulas plasmticas)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

4. Nefritis intersticial
Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES,

diurticos, captopril.

Infecciosa Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis Idioptica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

5. Deposito y obstruccin intratubular
Protenas de mieloma, cido rico, oxalato,

aciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Etiloga (posrrenal) 1. Ureteral
Clculos, cogulos, cncer. Compresin

externa

2. Cuello de vejiga Vejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos, cncer, cogulos 3. Uretra Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824 Estenosis, vlvula congnita, fimosis

1. Hipovolemia

IRA Prerrenal. Patogenia FE del VI insuficiente (postcarg

2. Bajo GC
Precarga disminuida

Disminucin TA

3. Vasodilatacin

Disminucin presin intraglomerular

Cese Filtracin

Fracaso renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA Prerrenal
4. Vasoconstriccin renal:
Preferente arteriola aferente Disminucin flujo glomerular Cada presin hidrosttica Cese Filtracin

5. Prdida autorregulacin

TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

Fracaso Renal

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Nuseas Vmito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones

Hiperazoemia

Tierney ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Derrame pericrdico Frote pericrdico Tamponade Estertores Arritmias cardiacas leo

Hipervolemia

Hiperkalemia

Tierney ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Hemorragias

Disfuncin plaquetaria

Tierney ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

ABORDAJE DIAGNSTICO:
Historia clnica Exploracin fsica Valoracin de azoados Volmenes urinarios Examen general de orina ndices urinarios
FENa

Estudios complementarios de laboratorio y

gabinete

Tierney ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Valoracin de azoados:
Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin

20:1)
Azoemia prerrenal: Elevacin de creatinina

en relacin con la inestabilidad hemodinmica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Azoemia

renal secundaria a isquemia, ateroembolizacin y medio de contraste: (Elevacin de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste se

alcanzan en 3 5 das

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

En la isquemia y ateroemblos valores

mximos se alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por amonoglucsidos y

cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Estimacin del filtrado glomerular mediante frmula de Cockcroft-Gault: 140 edad x (peso ideal) Pcr x 72

X 0.85 (Para mujeres)

Insuficiencia renal aguda

Volmenes urinarios
Uresis horaria:

Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda

Examen general de orina:
Cambios en la densidad urinaria: Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010 Sedimento Urinario: Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

FENa:

FENa =
Prerrenal: < 1 Intrnseca:> 1

UNa x Pcr PNa x Ucr

X 100

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:
Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,

elevacin de cido rico y CK sugieren rabdomiolisis

Anemia: hemlisis, mieloma mltiple o

microangiopata trombtica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda

Laboratorio y gabinete:
Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia)
Ondas T picudas Prolongacin del PR Ensanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias TAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia prerrenal Causas Hipoperfusin renal

Hipeazoemia posrrenal

Necrosis tubular Glomerulonefritis aguda Nefritis aguda intersticial aguda Postestreptoccica, Reaccin enfermedad vascular de alrgica, la colgena reaccin inflamatoria

Obstruccin de Isquemia, la va urinaria nefrotoxinas

ndice > 20:1 Bun:creatinina Una FEna < 20 <1

> 20:1

< 20:1

> 20:1

< 20:1

Variable Variable < 400

> 20 >1 250-300

<20 <1 Variable

Variable < 1, > 1 Variable

Osmoralidad > 500 urinaria Sedimento urinario

Cilindros benignos Normal o o hialinos eritrocitos, leucocitos o cristales

Cilindros Eritrocitos dismrficos Leucocitos, granulares y cilindros eritrocticos cilindros (pardo lodoso), leucocticos, cilindros con o sin tubulares eosinofilia renales

Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO:
Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500

ml + prdida por orina u otros drenjes (IRA no oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60

min (Oligrica)

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Modificacin de la dieta:
Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d Ingestin de sodio 2-4 g/d
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda

Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Indicaciones de dilisis Clnicas Bioqumicas

Sx urmico Retencin hdrica con Cr >4 Dep Cr >15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn

oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Dilisis

Pericarditis urmica Sobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar

refractario a Tx mdico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopata o neuropata urmica progresiva Ditesis hemorrgica atribuible a uremia Nausea / vmito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Caso clnico
Femenino

de 26 aos de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesin importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construccin local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se someti a la aplicacin de clavos y ciruga reconstructiva, adems recibi antibiticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

Caso clnico
La

presin arterial permaneci normal durante toda la evolucin hospitalaria. El segundo da de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuy a 20 ml/ hr.

Preguntas
Cules son las principales causas de IRA en

esta paciente? Cmo debe clasificarse la IRA? Cul seria la osmoralidad urinaria esperada? Cul seria el FENa esperado? Cmo debe tratarse?

Preguntas
Cules son las principales causas de IRA en

esta paciente? Cmo debe clasificarse la IRA? Cul seria la osmoralidad urinaria esperada? Cul seria el FENa esperado? Cmo debe tratarse?

Bibliografa
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico,

2005, pp 1814-1824

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566 McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica,

5 edicin, Mxico, 2006, pp 463-467 788-793

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin,

Barcelona, 2007, pp 263-268

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer

Academic Publishers, 2004.