TRATAMIENTO DE SICA.

CRUZ VIDAOS JOANNA CARINKA

TRATAMIENTO
Aspirina: Reduccin de eventos del 50 70%

Heparina fraccionada: enoxaparina mejor que HNF.

Inhibidores directos de trombina: hirudina y bivalirudina. Se acepta su uso en pacientes que desarrollen trombocitopenia inducida por heparina.

 Estudio CURE(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events): o Clopidogrel + AAS confiere una reduccin de riesgo de 20% en mortalidad cardiovascular, IM o ictus en pacientes con AI/IAMSEST o PCI-CURE: Disminucin del 31% de eventos cardiacos a 30 das y un ao con clopidogrel previo a una ICP.
The CURE Investigators, N Eng J Med. 2001; 345; Metha SR. Lancet 2001; 358

ANTIPLAQUETARIOS

TERAPIA INVASIVA VS CONSERVADORA

VANQUISH ISAAR-COOL

RITA -3 TIMI IIIB

TACTICS TIMI 18

FRISC II

CONSERVADORA n= 920

INVASIVA n= 7018

Cannon C. 2003, Circulation; 107

IAM CON ELEVACION DEL ST

Aos 70s: IAM como consecuencia de ruptura de placa ateroesclerosa y oclusin trombtica. Era de reperfusin: fibrinolisis intracoronaria. Restauracin del flujo = salva miocardio, reduce tamao del IAM y prolonga la expectativa de vida. Aos 80s: estudios de fibrinolisis en miles de pacientes muestran disminucin de la mortalidad y preservacin de la funcin ventricular.

25 20 15 10 5 0 Muerte IAM no Fatal Isquemia Recurrente1 Trombolisis Ictus Hemorragias

ACTP

RESULTADOS A LARGO PLAZO

p < 0.0001

40 35 30 25 20 15 10 5 0

p = 0.0019

p < 0.0001

Muerte

IAM no Fatal

Isquemia Recurrente1 ACTP Trombolisis

Ictus

Hemorragias

Keely E, Boura J y Grines C, Lancet 2003; 361.

FIBRINOLSIS PREHOSPITALARIA
Clase IIa

1. El establecimiento de un protocolo de fibrinolisis prehospitalaria es razonable cuando:

a) Un mdico se encuentre presente en la ambulancia, o; b) Se cuente con un SME bien organizado, que cuente con EKG de 12 derivaciones, se tenga la capacidad de enviar online para su interpretacin y se pueda tratar el IAMEST. (Nivel de Evidencia: B)

Criteria for Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction

Anderson H and Willerson J. N Engl J Med 1993;329:703-709

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL USO DE FIBRINOLTICOS

Ictus hemorrgico previo de cualquier antigedad; otros ictus o eventos cerebrovasculares en el ltimo ao. Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruacin) Sospecha de diseccin artica Sospecha de diseccin artica Sospecha de rotura cardiacaSospecha de rotura cardiaca Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma Ictus no hemorrgico < 6 meses Traumatismo importante < 14 das Ciruga mayor, litotricia < 14 das Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das

PRECAUCIONES - CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Hipertensin severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm Hg) Antecedente de accidente cerebrovascular o patologa intracere no contemplado como contraindicacin absoluta Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeticas Traumatismo reciente (en las ltimas 2-4 semanas), incluyendo el traumatismo crneoenceflico 4 semanas), Puncin vascular no compresible Puncin vascular no compresible Hemorragia interna reciente (ltimas 3-4 semanas) Para estreptoquinasa / APSAC: administracin previa de estos (entre 5 das y 2 aos) o antecedente de reaccin alrgica Embarazo lcera pptica activa Historia de hipertensin crnica Ciruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico Pericarditis

FIBRINOLISIS

CARACTERSTICAS DEL T-PA

Activador de plasmingeno tisular (t-PA): t-PA es sintetizado por clulas endoteliales.

Las clulas de un melanoma humano se utilizan para la produccin de t-PA.

La activacin del plasmingeno por t-PA se aumenta en presencia de fibrina. t-PA con plasmingeno y fibrina forman un complejo trimolecular.

AGENTES TROMBOLITICOS
a)Trombolticos inespecficos:
1) Estreptokinasa 2) Urokinasa b)Trombolticos tromboespecficos: 1) Activador tisular de plasmingeno recombinante o alteplasa (rtPA) 2) Anistreplasa (APSAC) complejo acilado estreptokinasa-plasmingeno. 3) Prourokinasa o UK de cadena nica (ProUK)
c)Nuevos trombolticos:
1) Hirudina recombinante 2)Inhibidores de la trombina 3) Inhibidores del factor Xa y del complejo factor VII-factor tisular 4) Anticuerpos al receptor de fragmentos plaquetarios de glicoprotena IIa/IIIa 6) Bloqueadores del receptor de tromboxano A2 y serotonina

7)Trombomodulina recombinante y protena C activada.

TIEMPO HASTA EL TRATAMIENTO >12 HORAS

Fibrinolisis es clase IIb solo para pacientes que presentan dolor isqumico persistente y elevacin extensa del ST.
Mejor evaluados y tratados con Angioplasta oportuna.

FIBRINOLISIS INDICACIONES CLASE I

Dolor torcico de tipo isqumico

Elevacin del ST >1mm en al menos 2 derivaciones contiguas No contraindicaciones Paciente < 75 aos

FIBRINOLISIS EN >75 AOS

Clase IIa Mayor riesgo de complicaciones (hemorragia intracraneana) Tambin alto riesgo y mortalidad por IAM Mejor alternativa : angioplasta

TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

Alteplasa (mtodo acelerado) APSAC Reteplasa

Tenecteplasa

ALTEPLASA : ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO

GUSTO-I : La Alteplasa en infusin acelerada y combinada con Heparina EV, es el tratamiento ms efectivo EV, para lograr la reperfusin coronaria precoz

ALTEPLASA

Basada en la enzima natural activador tisular del plasmingeno

Se sintetiza por mtodos recombinantes

ALTEPLASA : DESVENTAJAS

Solo 50% alcanzan un flujo normal (TIMI grado III) Complicaciones: Hemorragias intracerebrales Ms costosa que la Estreptoquinasa

ALTEPLASE: COSTO-BENEFICIO

Atencin precoz Zonas extensas de dao Bajo riesgo de hemorragia (pacientes jvenes)

ALTEPLASA: INFUSIN ACELERADA

Bolo IV 15mg 0.75mg/kg en los 30 minutos siguientes (hasta 50mg) 0.5 mg/kg en los 60 minutos siguientes (hasta 35mg)

ALTEPLASA Y HEPARINA ALTEPLASA Y HEPARINA

La anticoagulacin excesiva con heparina no fraccionada se asocia con mayor riesgo de hemorragia intracerebral Pacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kg (no ms de 4000U), luego 12U/kg/h (no ms de 1000U/h)

Mantener TTPa 50-70 seg

ESTREPTOQUINASA

Se basa en una enzima bacteriana que acta indirectamente formando un complejo con el plasmingeno natural.

ESTREPTOQUINASA

De eleccin para pacientes con mayor riesgo relativo de hemorragia cerebral y menor potencial de beneficio (periodo de presentacin prolongado, lesin miocrdica menos extensa).

ESTREPTOQUINASA : DESVENTAJAS
ISISISIS-3: Menos posibilidades de ACV que con Alteplasa Evitar reutilizacin en 2 aos mnimo (anafilaxia).

ESTREPTOQUINASA : DOSIS

1.5 millones de UI en infusin de 1 hora

RETEPLASA RECOMBINANTE

Es una mutacin por delecin del Alteplasa recombinante

RETEPLASA RECOMBINANTE : RETAVASE

GUSTO III:
Eficacia similar al Alteplasa

RETEPLASA RECOMBINANTE: VENTAJAS

Administracin en doble bolo No requiere bomba de infusin Dosis no se basa en el peso Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos, con un intervalo de 30 minutos Administrar conjuntamente con Aspirina y Heparina

ANISTREPLASA: FORMA ACILADA DEL COMPEJOESTRETOQUINASA ACTIVADOR DEL PLAMINOGENO

La forma acilada permite la liberacin lenta del complejo estreptoquinasa- plasmingeno y la administracin en bolo. Uso prehospitalario

ANISTREPLASA

GREAT: Disminucin de la mortalidad 50% a 3 meses Tiempo hasta fibrinolisis reducido a 1 hora

ANISTREPLASA
Dosis Bolo de 30 U en 4-5 minutos

ANISTREPLASA - DESVENTAJAS

ISIS-3 : Mayor nmero de casos de casos de Alergia y Hemorragia Intracerebral, que la estreptoquinasa

El uso de tPA ha reducido el empleo de APSAC

TENECTEPLASA

Se basa en la enzima natural activador tisular del plasmingeno al igual que la alteplasa Se obtiene por sustitucin de aminocidos clave en la Alteplasa recombinante.

TENECTEPLASA - DOSIS

0.5 0.6 mg/kg

30mg si peso < 60kg 50mg si peso > 90kg

JAMA, April 13, 2005Vol 293, No. 14 (Reprinted)

JAMA, April 13, 2005Vol 293, No. 14 (Reprinted)

RESUMEN
Ventajas de la terapia fibrinoltica
Acceso mas universal Tiempo hasta la terapia mas corto

Mayor evidencia clnica derivada de estudios

Reduccin del tamao del infarto Mejora de la funcin VI Resultados menos dependientes de la experiencia del mdico

Menor costo