Terap i as d i ri gi d as an TI EG FR Y A N TI V EG Fr

Crecimiento celular

Autorregulado
Seales inhibitorias del crecimiento

Seales promotoras del crecimiento

En el cncer

 Los frmacos Anti-EGFR y Anti-VEGFR

pertenecen al grupo de frmacos denominados terapias dirigidas

La quimioterapia clsica

Nuevas terapias

Las DIANAS
EGFR:
Receptores del factor de crecimiento epidrmico Se dividen en 4 grupos: ErB1 (HER1), ErB2 (HER2),

Erb3 (HER3) y Erb4 (HER4).

Los factores de crecimiento son protenas que las

VEGFR:
Receptores del Factor

clulas secretan en el espacio intercelular. Su unin a receptores especficos sobre la superficie de las clulas inician las vas de sealizacin que desarrollan la divisin y la proliferacin celular.

del crecimiento del endotelio vascular VEGF .

Responsable de la

angiognesis.
En tumores,

angiognesis desordenada.

Papel de los receptores de membrana

Recepcin estmulo

extracelular.

Transduccin de seal.

Respuesta celular:

Proliferacin celular Angiognesis

Angiognesis

Crecimiento > 1-2 mm: necesidad de O2 y nutrientes Mecanismos de activacin de la angiognesis Produccin de VEGF

Angiognesis

VEGF: potente estimulador del crecimiento de nuevos vasos tumorales aceleracin del crecimiento tumoral y apertura de vas para las metstasis

Terapias dirigidas a blancos moleculares

El conocimiento de la biologa

molecular nos permite identificar blancos moleculares relacionados a factores que controlan iniciacin, promocin y progresin del cncer

Cmo actan los Anti EGFR

Cmo actan sobre los VEGF

Administracin de los Ac. Monoclonales

IV Informar al paciente sobre posibles

reacciones de hipersensibilidad.
Premedicar (si procede) Respetar los flujos de infusin

establecidos.
Vigilar al paciente (respiracin, color

de la piel)

TO X I CI D AD E S

 A pesar de la gran selectividad de

estas terapias dirigidas a blancos moleculares emergen una serie de efectos colaterales, a veces impredecibles

Principales agentes dirigidos blancos moleculares

Qu es toxicidad?

Efecto
Deseable

No deseable
- Sin dao (efecto secundario) - Con dao (efectos

Toxicidades asociadas a Anti EGFR

Reacciones de hipersensibilidad. Cutnea. Gastrointestinal: Diarrea. Cardiovascular:
Hipertensin. ICC. Cambios ECG.

Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial. Heptica. Alteraciones hidroelectrolticas.

Toxi ci d ad es cetu xi m ab y p an i tu m u m ab

1. Reacciones de hipersensibilidad
3% de los pacientes tratados con

Cetuximab, el 90% en la primera infusin.

Importante premedicacin y avisar al

paciente.

(Criterios de clasificacin del National Cancer Institute)

Reacciones de hipersensibilidad

2. Toxicidad cutnea

El EGFR es importante en la maduracin y proliferacin de keratinocitos. Se localiza en clulas de varios tipos de tumores, pero tambin en las clulas normales de la piel. Al administrar un frmaco Anti-EGFR se bloquea el EGFR del tumor pero tambin el de la piel normal.

Toxicidad cutnea ms frecuente

Rash Acneiforme
Erupcin de ppulas y pstulas eritematosas

Perionixis y paroniquia Sequedad cutnea Fisuras Alteraciones capilares Otras:

lceras nasales Sequedad vaginal Prurito Fisuras

Toxicidad Cutnea
Drogas que comnmente producen

reaccin drmica inhibidoras del EGFR1

Cetuximab Panitumumab Erlotinib Gefitinib Lapatinib

Gradacin de la magnitud de la toxicidad drmica por inhibicin de EGFR

Toxicidad por Cetuximab

 La mayora de los pacientes tratados

con stos frmacos, presenta a los pocos das una erupcin. Las lesiones pueden mejorar espontneamente.
Si se suspende el frmaco,

desaparece la erupcin.

 Existen datos que apuntan que

existe mayor efectividad en presencia de toxicidad drmica, al menos con erlotinib, cetuximab, panitumumab, por lo que es importante el tratamiento sintomtico de los efectos secundarios cutneos.

Inhibidores de EGFR y Radioterapia

En general potencian la toxicidad

drmica dados simultneamente.

En reas previamente irradiadas no

se observa toxicidad drmica por cetuximab.

Perionixis y paroniquia
Inflamacin del lecho ungueal (sbt

manos)
Dolor y posibilidad de fcil

sobreinfeccin

Alteraciones capilares
Cabello ms fino, quebradizo,

crecimiento lento.
Tricomegalia
Pestaas largas, rizadas y rgidas

Lanugo

Toxicidad cutnea
En general hay relacin con la dosis. Dependiendo de la severidad de la

toxicidad puede requerirse disminucin de la dosis o suspensin de la medicacin.

Recomendaciones generales

Toxicidad cutnea: recomendaciones generales

Higiene diaria: geles de ducha o bao basados en

aceites o preparados de avena y con agua tibia.

Empleo diario de cremas hidratantes en toda la

superficie corporal.
Crema de urea en piel intacta Crema a base de parafina en zonas afectadas

Cremas de proteccin solar con ndices altos. Ropa de algodn. Hidratacin oral.

Manejo de la toxicidad cutnea

Mnimo: no tratamiento cremas con

hidrocortisona y clindamicina tpica.

Moderado: lo anterior ms

antibioterapia vo.
Severo: lo anterior ms reduccin de

dosis del inhibidor EGFR. Si no responde suspende medicacin y reevaluacin en 1 a 2 semanas

Manejo de otras toxicidades cutneas

minoxidil al 5% 1/da

Toxi ci d ad es trastu zu m ab

Tras la primera infusin

Cardiotoxicidad (Trastuzumab)
Cardiomiopata identificada por

disminucin de FE, sin sntomas.

ICC sintomtica. Frecuencia: (Considerando eventos sintomticos
/y asintomticos)

16-27% de los pacientes que recibieron

trastuzumab asociados a antraciclinas.

2-13% asociados a paclitaxel. 1-8% como monoterapia.

Fisiopatologa:
1. Interaccin con drogas (en caso de

asociacin).
2. Induccin de efecto destructivo inmune

sobre miocardio.
3. Defectos en las seales intracelulares

mediadas por Her 2 para mantener contractilidad.

4. Efectos indirectos de la droga por efecto

fuera del corazn.

Cardiotoxicidad por Trastuzumab

No dosis dependiente. Mayor riesgo en pacientes que han recibido

antraciclinas , RT previa, antecedentes.

Reversible en algunos pacientes con disminucin de

la fraccin de acortamiento sin clnica.

La mayora de los pacientes responden al

tratamiento estndar de ICC.

En caso de ICC suspensin del tratamiento.

Manejo de la toxicidad cardaca por Trastuzumab

DIARREA
Es un efecto secundario comn. Se da tanto en los Anti EGFR como en los Anti VEGF.
Las caractersticas de la diarrea puede orientarnos acerca de la porcin de intestino afectada

Fisiopatogenia de la diarrea
Fisiopatogenia no claramente dilucidada. EGF est comprometido en el mantenimiento de la

integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal.

Toxicidad dosis dependiente para la mayora de

las pequeas molculas.

Asociados a quimioterapia mayor riesgo.
Frecuencia: >75 % de los pacientes con TKI EGFR oral

Tratamiento Diarrea
Recomendaciones generales.
Dieta astringente-Hidratacin vo

Tratamiento con Loperamida.

Dosis inicial 4mg, seguidos de 2 mg tras

cada deposicin. Mximo 16mg en 24 h.

Normalmente leve y transitoria. En el caso de que sea de grado 3-4 se

deben reducir las dosis/suspender el tratamiento.

GRADOS

Toxi ci d ad an ti an g i og n i cos

Toxicidad Antiangiognicos (Bevacizumab)

Hipertensin arterial. Alteraciones en la funcin

conductora y contrctil cardaca.

Proteinuria Sindrome nefrtico. Alteraciones en la cicatrizacin. Hemorragias. Tromboembolismo arterial.

Toxicidad por Bevacizumab Hipertensin - Proteinuria

 Son inhibidores de la cicatrizacin. No deben ser utilizados antes de

completada la cicatrizacin de las heridas quirrgicas.

En pacientes en tratamiento con

bevacizumab, tener en cuenta que la vida media es 20 das

Se recomienda esperar al menos 28 das

tras la suspensin de tratamiento para la ciruga.

CONCLUSIONES
Se debe estudiar bien al paciente antes

de iniciar el tratamiento considerando factores de riesgo y toxicidad potencial.

El papel de enfermera es fundamental

en la administracin del medicamento, en la deteccin precoz de las reacciones y en la educacin del paciente, para lo cual tenemos que estar bien formados

Gracias

"El secreto de la felicidad no est en hacer siempre lo que se quiere, sino en querer siempre lo que se hace." (Len Tolstoi)