ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Felipe Valdivia B. Neurocirujano Noviembre 2010

MORTALIDAD EN CHILE

Dr. Felipe Valdivia

 Trauma: primera causa de muerte entre 20 -40 aos.

Accidentes de trnsito primera causa de trauma

Dr. Felipe Valdivia

Epidemiologa
Incidencia en USA 200/100.000. Chile 32.000 casos al ao Hombres Alta asociacin con ingesta de alcohol o drogas Accidentes de trnsito (46%), Cadas (23%) o Relacionados con deportes.
Ref: The management of mild and moderate head injuries. Neurosurgery Clinics of N.A. Vol. 2, N 2, April 1991

Dr. Felipe Valdivia

Epidemiologa
Los pacientes con TEC leve o moderado van a presentar lesiones intracraneanas en la TAC con una frecuencia entre 8,2 y 21,6% La necesidad de intervencin quirrgica va entre un 0,3 a 4,1% de los pacientes.

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ALCOHOL/DROGAS
CONACE 2006 - 2008:
- 25% de accidentes de trnsito con resultado de muerte se asocia a consumo de alcohol. - 43,6% de jvenes (8 - 4 Medio), ingiere alcohol al menos una vez al mes.

- 25,5% de jvenes (19 25 aos), reconoce tomar cinco o ms vasos de alcohol en una salida nocturna.
- A mayor nivel social, mayor consumo de alcohol.

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SISTEMA DE RESCATE. UNIDAD DE EMERGENCIA. (TRASLADO) ESPECIALISTAS UNIDAD DE PACIENTES CRITICOS. (NEURORADIOLOGIA). EQUIPO DE NEUROREHABILITACIN. PROTOCOLOS Y ATENCION DE ENFERMERIA

RESULTADO FINAL.
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EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGA.

TODO PACIENTE QUE CONSULTE....

- ALTERACION DE CONCIENCIA. - DFICIT NEUROLGICO.

- CEFALEA DE INICIO BRUSCO (VMITOS)

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EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGA.

ANAMNESIS:
- Motivo consulta - Hora evento.

- Mecanismo. - Evolucin.
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EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGA.

EXMEN NEUROLGICO:

- CONCIENCIA.
- PUPILAS - GLASGOW

- DFICIT MOTOR.

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ESCALA DE GLASGOW:
Area Evaluada:
Apertura Ocular Espontnea Al estmulo verbal Al dolor Ninguna Mejor respuesta Motora Obedece Ordenes Localiza al dolor Flexin normal Flexin anormal (decorticacin) Extensin (descerebracin) Ninguna Respuesta Verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje de escala = Respuesta verbal+Respuesta motora+ocular. Mejor puntaje posible 15. Peor=3. Se da puntaje a la mejor respuesta.

Puntaje:
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

1. OPTIMIZAR PERFUSION CEREBRAL Y FLUJO SANGUINEO. 2. REDUCIR PIC ELEVADAS. 3. MANTENER VOLUMEN INTRAVASCULAR. 4. MANTENER PAM ADECUADAS.

5. OXIGENACION.
6. NORMOCAPNIA

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FISIOPATOLOGA:
1. LESIN PRIMARIA. 2. LESION SECUNDARIA:

ISQUEMIA CEREBRAL

EDEMA CEREBRAL.

EVITABLE.

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Hipotensin y Riesgo de mal pronstico en TEC grave

Hipotensin en Reanimacin: Aumenta riesgo 15 veces Hipotensin en UCI : Aumenta riesgo 11 veces
Chesnut RM, Marshall SB, et al. Early and Late Systemic hypotension as a frecuent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the TCDB. Acta Neurochir Suppl 1993, 59: 121.
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FISIOPATOLOGA:
1. LESIN PRIMARIA
MECANISMO DE TEC: - ACELERACIN DESACELERACION. - IMPACTO DIRECTO. - HERIDA PENETRANTE. - HERIDA POR PROYECTIL. - ETC. ANATOMIA PATOLOGICA: - CONCUSION. - CONTUSION. - HEMATOMAS.

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CLASIFICACIN DEL TEC:

1. MECANISMO: 2. GRAVEDAD:
- CERRADO. - ABIERTO. LEVE MODERADO SEVERO. FRACTURA. HUNDIMIENTO. FRACTURA DE BASE

3. MORFOLOGIA:

4. LESION: FOCAL: DIFUSO:

EXTRADURAL SUBDURAL INTRACEREBRAL DAO AXONAL DIFUSO. CONTUSIN
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TRAUMATISMO CEREBRAL: - ABC. Conceptos ATLS.

- Suturar heridas.
- Usar soluciones isotnicas.

- oxigeno.
- Anticipar las complicaciones del traslado.

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PAUTAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON UN TRAUMATISMO DE CRNEO LEVE A MODERADO.

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TEC y Mortalidad:
(escala de Glasgow)

Dr. Felipe Valdivia

DEFINICIN DE TEC LEVE:

CRITERIOS DIAGNSTICOS: - Glasgow 14 - 15, sin signos neurolgicos ni tampoco sugerencia de TEC abierto. - Mecanismo.

Dr. Felipe Valdivia

DEFINICIN DE TEC LEVE:

Golpe de Cabeza vs TEC leve:

- Tipo de traumatismo. - Signos de impacto. - Prdida de conciencia inicial breve, confusin transitoria, amnesia del episodio. - Crisis post TEC inmediata.

Dr. Felipe Valdivia

PACIENTES DE RIESGO: !!!!!

- COAGULOPATIAS. - INTOXICACIN ALCOHLICA. - INTOXICACIN POR DROGAS. - EPILEPSIA PREVIA. - HISTORIA NEUROLGICA PREVIA. - PERSONAS DE EDAD O INVALIDOS. - MUJER EMBARAZADA. - MENOR DE 2 AOS. - FALTA DE SOPORTE SOCIAL O FAMILIAR.

Dr. Felipe Valdivia

GRUPO 0:
- Traumatismo de crneo Puro. - Glasgow 15. - Sin prdida de Conciencia. - Sin factor de riesgo. - Ninguna sintomatologa (Cefalea, nauseas, vmito).

Recomendacin: - No Rx. de Crneo ni TAC. - Observacin 6 horas. - Informe de paciente y familiares de riesgos. - No licencia.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia

GRUPO 1:
- Glasgow 15. - Prdida de Conciencia inicial o Cefalea, vertigos, amnesia del episodio, nauseas, vmitos. - Factor de riesgo.
Recomendacin: - Observacin por 24 horas mnimo. - TAC de cerebro luego de dos horas de evolucin. - Vigilancia neurolgica estricta. - Si hay lesiones al Scanner avisar a especialista y repetir el exmen ms adelante.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia

GRUPO 2:
- Glasgow 14. - Sindrome confusional. - Prdida de conciencia o amnesia del episodio. - Vmitos.
Recomendacin: - Observacin hospitalizado. - TAC de cerebro . - Hospitalizacin hasta restauracin de estado neurolgico.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.
Dr. Felipe Valdivia

GRUPO 3:
- Glasgow 14 o 15 con Fractura de macizo Facial (Nariz, Malar, Mandibula).

Recomendacin: - Observacin hospitalizado. - TAC de cerebro . - Vigilancia Neurolgico mnimo 24 hrs. - Estudio Radiolgico Columna Cervical.
Neurochirurgie 1998;44:55-56.

Dr. Felipe Valdivia

TEC Y ADULTO MAYOR:

- Ms

frecuente:

Hematoma Subdural. Higromas. Hematomas Intracerebrales.

- Muy poco frecuente el Hematoma Extradural. - Mecanismos ms frecuentes: atropello. caidas en la casa.

- No hay adecuada correlacin entre Glasgow de

ingreso y Outcome final.
Dr. Felipe Valdivia

TAC DE CEREBRO ES EL EXMEN DE ELECCIN !!!

- Momento del examen. - Estndar del examen.

Dr. Felipe Valdivia

Cisterna basal borrada=herniacin temprana

Hematoma subdural agudo TAC

Desviacin de lnea media

Dr. Felipe Valdivia

Hematoma Extradural TAC

Hematoma en la fosa media derecha
Forma biconvexa

Dr. Felipe Valdivia

TAC DE CEREBRO:
-INFORMACION RELEVANTE: LINEA MEDIA. PRESENCIA DE COLECCIONES Y CONTUSIONES. CISTERNAS Y ESPACIO SUBARACNOIDEO.

Dr. Felipe Valdivia

 LNEA MEDIA (10 mm.) GROSOR HSD (5 mm.) CISTERNAS BASALES.

Dr. Felipe Valdivia

INDICACIONES DE TAC DE CEREBRO EN TEC LEVES.

TAC de Cerebro es requerido en pacientes con TEC leve: - Alto riesgo de lesin neuroquirrgica: Glasgow menor de 15 a las 2 horas de evolucin. Sospecha de hundimiento o fractura expuesta. Cualquier signo de Fractura de base de crneo. Vmitos (mas de 2 episodios). Mayor de 65 aos. - Moderado riesgo de lesin cerebral: Amnesia mayor de 30 min. Mecanismo de aceleracin o alta energa.
Ref: ATLS 2009, Guas de Manejo TEC Canada.

Dr. Felipe Valdivia

Radiografa de Crneo:

-Fractura:

400 veces ms frecuente un hematoma intracraneal en paciente comprometido de conciencia.

20 veces ms frecuente un HI en paciente sin compromiso de conciencia. ATLS, Edicin 2004.
Dr. Felipe Valdivia

TRAUMATISMO CEREBRAL LEVE:

- Identificar grupo de riesgo.

- Manejo de pacientes.
- Criterio de Derivacin.

-Sndrome Postcontusional.
- TRASLADOS !!!!!! - PREVENCION !!!!
Dr. Felipe Valdivia

RECURSOS RED NEUROCIRUGA URGENCIA 2010 Regin Metropolitana: HBLT HSDR HRD HUAP INCA HLCM H Tisn HSJD HSBA HSalvador 1 NC 1 N 2 NC 1 NC 1 NC 2 NC TAC TAC (2) TAC TAC TAC TAC TAC TAC TAC TAC Adultos Adultos y nios. Nios. Adultos. Adultos y nios. Nios Adultos Adultos. Nios. Adultos
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6 Neurlogos
6 Neurlogos

TEC MODERADO Y SEVERO:

G.E.S.

Def: GLASGOW <o= 12, Fractura, Lesin Nervio, Hemorragia, Hundimiento, TRM. Acceso: Todo Beneficiario con sospecha y con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento. Oportunidad: Diagnostico: dentro de 12 hrs. Tratamiento: 24 hrs desde la confirmacin.
Dr. Felipe Valdivia

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POLITRAUMATIZADO GRAVE:

Def: paciente que presenta lesiones de origen traumtico, que afecten dos o ms sistemas: Nervioso, Respiratorio, Circulatorio, Musculoesqueltico, Digestivo o Urinario, de los cuales al menos una de ellas pueda comprometer la vida.
Acceso: Todo Beneficiario con confirmacin diagnstica. Oportunidad: acceso a centro resolutivo antes de 24 hrs. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Dr. Felipe Valdivia

PREVENCIN !!!!!!

Dr. Felipe Valdivia

Indicacin Anticonvulsivantes:
-Epilepsia postTEC 5 % TEC hospitalizados. 15 % TEC graves.

-Epilepsia tarda:

convulsin 1 semana. Hematoma intracraneal. Hundimiento.

-Fenitoina reduce incidencia de Epilepsia 1 semana Dosis de carga: 1 gr. e.v. (mximo 50 mg/minuto).
Advanced Trauma Life Support. 7 Edicion, Sept. 2004.

Dr. Felipe Valdivia

Efecto de la Hipotensin e Hipoxia al ingreso sobre el pronstico en pacientes con TEC

Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determinating outcome from severe head injury. J Trauma. 1993; 34: 216.

80
Porcentaje de Pacientes

70 60 50 40 30 20 10 0 Ninguna SGS 1 Hipotension SGS 2-3 SGS 4-5

Score Glasgow Salida (SGS):
SGS 1 : Muerto SGS 2 : Vegetativo SGS 3 : Discapacidad severa SGS 4 : Discapacidad leve SGS 5 : Autovalente Jennet B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975; 1: 480484.

Dr. Felipe Valdivia

Incidencia de Hipertensin Intracraneana en TEC grave ( Score Glasgow <8)

Marmarou A, et al. NINDS Traumatic Coma Data Bank: Intracranial pressure monitoring methodology. J Neurosurg 75: S21-27. 1991 Jones PA, et al. Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care. J Neurosurg Anesth 6: 4 - 14. 1994. Narayan RK, et al. Intracranial pressure: To monitor or not to monitor?: A review of our experience with severe head injury. J Neurosurg 56: 650 659, 1982.

72%

80% 60%
con TAC normal si 2 o ms de los siguientes:
Hipotensin Mayor 40 aos Episodios descerebracin
Dr. Felipe Valdivia

TRASLADOS:
- DEBEN CONOCERSE NORMAS PREVIAMENTE. - CRITERIO ATLS: ABC con proteccin de columna cervical - EVITAR LESION SECUNDARIA: Isquemia e Hipotensin. - LIMPIAR Y SUTURAR HERIDAS DE CUERO CABELLUDO.

Dr. Felipe Valdivia

MUCHAS GRACIAS.

Dr. Felipe Valdivia