UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO

CENTRO UNIVERSITARIO UAEM TEMASCALTEPEC

EXTENSIN TEJUPILCO
HISTORIA CLNICA
Datos generales
Facha de aplicacin_______________
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: _______________ Estado civil: __________________
Ocupacin: ______________________ Escolaridad: _______________________
Religin: ______________________ Domicilio: ___________________________
Telfono: _____________________
Motivo de consulta
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rea familiar
Situacin dinmica familiar relaciones con:
Padre: ____________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________
Hermano: _________________________________________________________
Hermana: _________________________________________________________
Cmo es tu situacin econmico?
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Cmo es la relacin con tu familia en general?

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A qu integrante de tu familia tienes ms comunicacin?
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Cmo actas t ante un conflicto familiar?
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Con qu frecuencia realizan actividades en familia?
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Me gustara parecerte a tu padre? En qu?
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No me gustara parecerme a mi padre? Por qu?
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Me gustara parecerme a mi madre? En qu?
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No me gustara parecerme a mi madre en? Por qu?
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rea personal

Qu haces en tus tiempos libre?

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Qu es lo que ms te gusta de ti?
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Qu es lo que ms te desagrada de ti?

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Cules son las actividades que realizas fcilmente?
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Cules son las actividades que se te dificultan realizar?
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Practicas algn deporte? ______ Cul?________________________________
Pertenes algn club?
Te interesan las actividades artsticas y culturales?_________ Cules?
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Practicas alguna actividad en tu tiempo libre? _______ Cul?
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Te gusta estar enterado de lo que sucede en el mundo?
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Qu temas te interesan?
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Cmo consideras que es tu carcter?
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Cul es el concepto que tienes de ti mismo?
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Vida social

Cul es tu relacin con tus compaeros de clase?

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Cuntos amigos tienes?

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Qu actividades realizan juntos?
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Con que facilidad te relacionas con la gente?
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Con que personas te gusta convivir ms?
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Tienes pareja actualmente? __________________________________________
Cmo es la relacin?
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Actualmente llevas una vida sexualmente activa?
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rea escolar
Qu estudias?
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Cmo consideras que es tu desempeo en la escuela?
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Por qu razones?
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Qu es lo que ms te gusta de tu escuela?
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Cmo es la relacin que tienes con tus compaeros?
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Cmo consideras que es la relacin que tienes con tus maestros?
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Las tres materias que ms te han gustado son:

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Las causas por las que has logrado satisfacciones en dicha materia son:
a) Me fue fcil aprenderlas
b) Me pareci interesante el contenido
c) Mi relacin con el maestro era buena
d) Otros motivos (especifcalos)
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Las tres materias en las que he tenido dificultades son:
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Las causas por las que se te han dificultado son:
a) No entend la materia
b) La clase era aburrida
c) El profesor era muy exigente
d) Otros motivos (especifcalos)
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Qu aspiraciones o metas tienes para tu vida personal y profesional?

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rea clnica
Algn familiar que haya padecido de una enfermedad?
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Cul es tu estado de salud actual?

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Padeces de alguna enfermedad?
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Has recibido algn tratamiento?
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Has estado sometido a alguna ciruga?
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Eres alrgico? _______ A qu? ______________________________________

Observaciones
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Nombre y firma del entrevistador