GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO III

Vrtigo
Edgar Osuna, MD Seccin de Neurologa, Fundacin Santa Fe de Bogot Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Alejandro Tobn, MD Residente de Neurologa Universidad El Bosque Fundacin Santa Fe de Bogot

a sensacin de mareo constituye una de las consultas ms frecuentes en un servicio de urgencias. Los pacientes con esta sintomatologa se pueden clasificar en una de las siguientes categoras: Vrtigo o sensacin rotacional. Desequilibrio o sensacin de perder el balance corporal. Sncope o sensacin de desvanecimiento. Una sensacin difcil de describir. Solamente la primera categora corresponde a vrtigo verdadero y es el objeto de revisin en la presente gua.

vidad neuronal y desencadenar la sensacin de vrtigo.

HISTORIA Y EXAMEN FSICO

Una vez se haya establecido que el paciente refiere sensacin de vrtigo verdadero, lo ms importante es evaluar la duracin del sntoma, forma de inicio y factores precipitantes (tabla 1). Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB): Es la causa mas frecuente, se origina por la acumulacin de productos de desecho en el canal semicircular posterior, que ocasionan desplazamientos anormales de la cpula al mover la cabeza. Tpicamente el paciente refiere sensacin de vrtigo que dura menos de un minuto y ocurre al mover la cabeza con respecto a la gravedad (por ejemplo al levantarse de la cama, mirar hacia arriba, inclinarse). Factores precipitantes frecuentes incluyen trauma craneoenceflico e infecciones virales, pero ocasionalmente la migraa, la enfermedad de Menire y la neuronitis vestibular pueden inducir VPPB. La enfermedad es usualmente autolimitada a menos de dos semanas,

FISIOPATOLOGA
Normalmente los dos laberintos mantienen una actividad neural constante y simtrica cuando la cabeza no est en movimiento. Al movilizar la cabeza en una direccin, un imbalance en la actividad neural laberntica es percibida en el puente y otras estructuras centrales. Por lo tanto, una lesin en el laberinto, tallo cerebral, cerebelo o sus conexiones puede causar disbalance permanente de la acti-

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sin embargo en algunos casos puede durar aos y la tasa de recurrencias es cercana a 20%. El diagnstico se realiza con la maniobra de Dix-Hallpike. Al llevar la cabeza hacia el lado afectado se observa la presencia de nistagmus con una latencia de 1-5 segundos y duracin menor a 1 minuto (usualmente 15 segundos), acompaado de sensacin de vrtigo. El tratamiento con la maniobra de Epley es muy efectivo, con tasas de curacin cercanas al 90%. Enfermedad de Menire: es causada por exceso de endolinfa, la cual distorsiona el laberinto membranoso y desplaza la cpula. La historia clsica es de vrtigo de aparicin lentamente progresiva, con varias horas de duracin y cese gradual. El vrtigo se acompaa de dolor auricular, sensacin de presin en el odo, tinitus y prdida de audicin. Ataques repetidos originan prdida de la funcin vestibular y auditiva. La electrococleografa puede se til en el diagnstico en casos difciles si se realiza en las primeras 48 horas del ataque. Sin embargo, la sensibilidad del examen es slo de 70%. Para el tratamiento se recomiendan dietas con 1,5 gramos de sodio, restriccin de cafena, utilizacin de acetazolamida 250 mg/da iniciales con incrementos graduales de 250 mg cada cuatro das.

La enfermedad puede autolimitarse cada 2 3 aos, pero puede recurrir varios aos despus. Si el tratamiento mdico no es efectivo, las alternativas teraputicas incluyen aplicacin de gentamicina transtimpnica, laberintectoma o neurectoma vestibular. Migraa vestibular: corresponde a migraas con un componente vertiginoso que predomina sobre la cefalea. Con frecuencia los pacientes refieren fotofobia, fonofobia, aura visual e historia personal o familiar de migraa. El tratamiento es idntico al de otros tipos de migraa y para la profilaxis se pueden utilizar beta bloqueadores, cido valproico y antidepresivos tricclicos, entre otros. Neuronitis vestibular: el inicio de los sntomas puede ser escalonado, lentamente progresivo o, con mayor frecuencia, sbito. Produce nistagmus horizontal con la fase rpida dirigida en sentido contrario al odo afectado. Los pacientes sufren de vrtigo constante que dura das y cede lentamente. El tratamiento se realiza con benzodiazepinas tipo clonazepam 0,25 mg dos veces al da a 1mg tres veces al da. Cuando el vrtigo se acompaa de prdida de la audicin, el manejo debe ser ms agresivo, adicionando prednisona 60 mg por 7 das, con posterior descenso gradual hasta suspenderla; se recomienda la utilizacin concomitante de famciclovir 500 mg por 7 das.

TABLA 1. CAUSAS DE VRTIGO ENFERMEDAD Vrtigo posicional paroxstico VPPB Ataque isqumico transitorio Migraa Enfermedad de Menire Neuronitis vestibular ECV Ototoxicidad PRECIPITANTE Movimientos de la cabeza Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Movimientos de la cabeza/ despus de medicacin APARICIN Sbita Sbita Minutos Minutos Variable Sbita Das DURACIN Menos de 1 minuto 2-5 minutos Horas Horas Das Das Instantneo

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Ototoxicidad: usualmente es un fenmeno iatrognico. Agentes causantes incluyen aminoglucsidos, gentamicina, salicilatos, cisplatino, vancomicina y antimalricos, entre otros. El mejor tratamiento es la prevencin, utilizando otras opciones teraputicas siempre que sea posible. En caso de presentarse los sntomas, debe suspenderse la medicacin y realizar ejercicios vestibulares.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. Baloh R, Halmagyi M. Disorders of the Vestibular System. Oxford University Press, New York ,1996. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027-1032. Epley J. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107:399-404. Furman J, Cass S, Bening paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999; 341:1590-1596. Hoston J, Baloh R. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339:680-685. Johnson R. Current Therapy in Neurologic Disease. New York. Mosby, 2002.

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