[TELEMEDICINA]

[Ingeniera Biomdica]

[Carolina vila Montes Elizabeth Barrientos Rojas Tomas Jos Caballero Mnera Catalina Gonzales Cruz] [11/8/2006]

TELEMEDICINA

DEFINICIN Segn la UIT (Unin Internacional de Telecomunicaciones) y la OMS (Organizacin Mundial de la Salud): La Telemedicina es el suministro de servicios de atencin sanitaria, en cuanto la distancia constituye un Factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin en salud y en actividades de investigacin y de evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven. [1] La telemedicina es la prestacin de prcticas mdicas a distancia, utilizando tecnologas de telecomunicaciones. Sirve para intercambiar informacin mdica de cualquier tipo por medios electrnicos de comunicacin, para la educacin para la salud y para mejorar la calidad de las prestaciones medicas. ORIGEN Y DESARROLLO La telemedicina existe a finales de la dcada de 1950. Una de las primeras implementaciones se efectu en la Universidad de Nebraska en los Estados Unidos, y consisti en un circuito cerrado de televisin bidireccional comunicado por microondas, que se us para el tratamiento a distancia y educacin mdica. Otro proyecto pionero utiliz una conexin va satlite entre un hospital de Anchorage; Alaska con otro de Sacramento en California, de igual forma dirigido a la tele-consulta y a la tele-comunicacin. El desarrollo de la telemedicina a pasado por muchas etapas y a estado muy relacionada con los aspectos tecnolgicos los cuales fueron adoptando un nivel de complejidad desde la dcada de 1960 que han revolucionado este campo. Las comunicaciones telefnicas han sufrido un cambio que va desde la telefona electromecnica de los primeros tiempos, hasta los tendido digitales de fibra ptica de alta velocidad de hoy en da, adems, la llegada de las telecomunicaciones va satlite a finales de los 60 fue el desarrollo decisivo que contribuy al nivel actual de la telemedicina, permitiendo la transmisin remota de imgenes de televisin y el almacenamiento masivo de datos mdicos y su transferencia a otros sitios para ser consultados. Las primeras implementaciones de telemedicina y computadoras ofrecan la posibilidad de consultar grandes bases de datos e Historias Clnicas, y de proveer educacin medica a distancia, pero en los ltimos 10 aos cuando aparece la computacin grafica modifica todas las practicas medicas por la posibilidad de incorporar imgenes a las herramientas con que haba contado la telemedicina hasta ese momento y finalmente, el desarrollo de las grandes redes de computacin entre ellas la Internet, transformo la telemedicina en un recurso al alcance de grandes sectores de la poblacin y la comunidad medica. Las perspectivas de crecimiento de esta rea tecnolgica de la medicina son prcticamente ilimitadas y van de la mano del desarrollo de la informtica, la robtica y las telecomunicaciones. [2] TELEMEDICINA EN COLOMBIA

Actualmente en Colombia existen diferentes centros e instituciones donde se desarrolla aplicaciones y proyectos de telemedicina, como son: Telemtica Mdica - e-Health - Telecomunicaciones en Medicina: Este centro esta ubicado en Bogota DC, el cual ofrece servicios de asesora en telemedicina y telemtica mdica, como son:

Montaje de redes de Telemedicina. Algoritmos para transmisin, manejo y use de datos mdicos. Imaginologa a distancia del interior y exterior del cuerpo humano. Laboratorio clnico a distancia. Aplicaciones de telemedicina para seguridad civil. Aplicaciones de telemedicina para tecnologa militar y policial. Aplicaciones para catstrofes. Conferencias [3]

Centro de Telemedicina Universidad Nacional de Colombia: Este Centro de Telemedicina tiene como finalidad adaptar y desarrollar nuevas tecnologas de informtica y comunicaciones a las crecientes necesidades del pas en las reas de las Ciencias de la Salud, sus intereses son:

Desarrollo de soporte lgico (software) para intercambio de informacin mdica a distancia, multimedia y multiplataforma. Procesamiento, anlisis y visualizacin de imgenes mdicas. Desarrollo e implantacin de protocolos de transmisin de datos adaptados a las necesidades mdicas. Diseo y desarrollo de dispositivos biomdicos [4]

Centro de Telemedicina Cali Colombia El Centro Colombiano de Telemedicina tiene como objetivos proponer un modelo para la asistencia a vctimas de Minas Anti-Personales (MAP) y para los equipos de salud involucrados en la atencin de emergencias, todo esto a travs de un enfoque de Telemedicina; y el establecimiento de una Red de apoyo en el proceso de Rehabilitacin, adems, del uso de inteligencia artificial para la construccin de una herramienta de modelamiento de eventos de MAP y que sirva como prediccin de eventos para prevencin.[5]

TELEMEDICINA EN EL MUNDO En esta imagen se muestran los centros de telemedicina de mayor representatividad en el mundo [1]

Algunos pases que estn desarrollando telemedicina son: Telemedicina en chile: La Telefnica de Chile en combinacin con una empresa Francesa, estn implementando el primer proyecto pblico de telemedicina en el rea de telerradiologa, telepatologa y aplicaciones de educacin a distancia., que da solucin a once hospitales de la zona norte, centro y sur del pas. Telemedicina en Mxico: Tiene el propsito de enlazar las unidades con el centro mdico nacional de las unidades regionales de hospitales de todo el pas para conectar mdico-mdico y mdico-paciente. Los objetivos que persiguen son optimizar la atencin mdica especializada en unidades remotas, disminuir el alto ndice de traslados, desde cualquier parte del pas a la ciudad de Mxico. [6] Telemedicina en China: El trabajo consiste en un Programa de Educacin a distancia, que desarrolla la Telemedicina basado en un sistema de Inter. consulta para: - Educacin a distancia en medicina tradicional china para mdicos de familia. - Apoyo a tratamientos basado en medicina tradicional china de urgencias y otras patologas frecuentes. - Apoyo a diagnsticos a travs de sntomas y signos clnicos acordes con la medicina tradicional china. [7] TIPOS DE TELEMEDICINA El alcance de la telemedicina ha cambiado a medida que se ha desarrollado ms tecnologa. Actualmente se pueden identificar 4 tipos diferentes: [8] Teleconsulta Teleeducacin Telemonitorizacin Teleciruga

Teleconsulta Tambin llamada telediagnstico, es la aplicacin de las tcnicas de telemedicina para hacer posible la comunicacin e interaccin entre los profesionales de la salud, con sin la presencia del paciente, accediendo a la opinin especializada y/ estableciendo un diagnstico cooperativo a partir del intercambio de informacin clnica del paciente. Esta interaccin se puede realizar ya sea en tiempo real (telfono o videoconferencia) en diferido, utilizando entonces tcnicas de almacenamiento y retransmisin, como el correo electrnico. [1, 2, 8, 9, 11] Teleeducacin Haciendo uso de infraestructuras y comunicaciones, especialmente el Internet, se pueden ofrecer al usuario (profesional ciudadano) aplicaciones que permiten el acceso a informacin y bases de datos. De esta forma, los sistemas de salud pueden utilizar herramientas de teleformacin para: el apoyo a la toma de decisiones para sus profesionales, y facilitar contenidos informativos y servicios para los ciudadanos, independientemente de su localizacin. [8, 9] Telemonitorizacin Tambin llamada teleasistencia, es el uso de las telecomunicaciones para la supervisin de pacientes. La tecnologa hace posible conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situacin de un paciente y de sus parmetros vitales, y de esta manera permite la provisin de asistencia y cuidados de salud a los pacientes en su entorno habitual (domicilio). Estos servicios permiten apoyar la atencin a determinados grupos de pacientes con necesidades especiales, situados fuera del entorno hospitalario: procesos crnicos, programas de cuidados paliativos, medicina de urgencias, etc. El sistema capta las seales biolgicas del paciente (tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, oxigeno sanguneo, glucemia, etc.) y las transmite en formato digital, hasta el centro sanitario centro de control. Los sistemas suelen ser interactivos e incluyen alguna forma de telealarma (para poner en marcha un procedimiento de urgencia en caso de ser preciso), y si estn apropiadamente conectados en una red de sistemas integrados, es tambin factible el acceso a la historia clnica del paciente y un sistema de intercambio de informacin entre los diferentes profesionales implicados. [8, 9] Telecirugia Comparado con los otros tipos de telemedicina, la teleciruga esta apenas en etapa de desarrollo. En trminos simples, la teleciruga es aquella en la que el cirujano no tiene contacto fsico directo con el paciente, por lo tanto se aplican las tcnicas de telemedicina en conjunto con realidad virtual, robtica e inteligencia artificial para realizar apoyo, supervisin de procedimientos quirrgicos e incluso cirugas a distancia. [1, 2, 8, 11]

Ventajas Los principales beneficios de la telemedicina se pueden resumir en los siguientes: [8] Mejor acceso a los servicios sanitarios. Acceso a una mejor asistencia medica. Mejor comunicacin entre los profesionales de la salud. Educacin continua ms asequible. Mejor acceso a la informacin. Mejor utilizacin de recursos. Reduccin de costos.

Mejor acceso a los servicios sanitarios Es posible proveer servicios sanitarios en escenarios en los que no existe otra alternativa que la utilizacin de las tecnologas de la comunicacin. Se acerca la atencin especializada a zonas remotas donde hay recursos sanitarios escasos, evitando desplazamientos y mejorando la accesibilidad y la equidad. [8, 9, 10] Acceso a una mejor asistencia mdica Se pueden evitar derivaciones innecesarias, mediante el contacto entre centros y niveles asistenciales, lo que supone una mejora en la calidad del servicio. Incluso en reas urbanas es posible y ventajoso agilizar los procesos administrativos y de apoyo (citas, envo de informes, etc.) para una mayor rapidez y precisin en los tratamientos. [8, 9, 12] Mejor comunicacin entre los profesionales de la salud La informacin del paciente, tal como: la historia clnica, los resultados de exmenes y observaciones realizadas por los mdicos, es fcilmente transmitida electrnicamente, haciendo uso de diferentes protocolos y tecnologas como el correo electrnico. La comunicacin digital permite que la informacin de la salud sea mas completa, actualizada y precisa. Gracias a esto, los profesionales de la salud tendrn la posibilidad de consultar a los especialistas sin tener que desplazarse. [8, 12] Educacin continua ms asequible Es una herramienta fundamental en los programas de capacitacin a distancia y educacin continua, as como para el intercambio de informacin y producciones cientficas. Los mdicos podrn asistir, por ejemplo, a intervenciones quirrgicas realizadas en cualquier parte del mundo e incluso, comunicarse directamente con el cirujano. [8, 12] Mejor acceso a la informacin Permite el intercambio inmediato de cualquier tipo de informacin (video, voz, datos, grficos, o cualquier otro tipo de facilidad). De manera que los usuarios, con la ayuda del sistema pueden, en forma remota, compartir facilidades de bases de datos, o de tecnologas del tipo multimedia. Tambin se reduce el peligro de prdidas de imgenes. [8, 12] Mejor utilizacin de recursos No es econmico que se tengan los mismos recursos en todos los centros y que no se utilicen frecuentemente. Es mejor tener un grupo pequeo de recursos, pero que, con la utilizacin de la telemedicina, se pueda utilizar todo su potencial. Es posible entonces realizar exploraciones radiolgicas, diagnosticar y tratar problemas dermatolgicos en lugares donde no existe dermatlogo, analizar estudios cardiolgicos y hemodinmicas, etc. [8, 9, 12]

Reduccin de costos Se da un beneficio para la economa con los ahorros de tiempo y costos: en el transporte de los enfermos, en el transporte de mdicos y especialistas. Y es esperable que el continuo descenso observado en el coste de equipos y el abaratamiento de los servicios de telecomunicacin favorezcan una evolucin positiva, en el tiempo, de su relacin coste-beneficio. [8] Desventajas Las desventajas de la telemedicina incluyen las siguientes: [8] Escasa relacin medico paciente Tecnologa impersonal Organizacin interrumpida Necesidad de capacitaciones adicionales Dificultad del desarrollo del protocolo Calidad de la informacin de la salud incierta

Escasa relacin medico paciente Los pacientes se preocupan acerca de idoneidad del equipo y la confiabilidad de la consulta, y tanto pacientes como mdicos tienen sus reservas acerca de las posibilidades de demandas. [8] Tecnologa impersonal Existen pacientes y hasta profesionales de la salud que se resisten al manejo de la tecnologa. Esta incidencia es ms comn en personas de edad avanzada, sobretodo porque no se domina su manejo, pero con una cuidadosa preparacin se pueden disminuir estas dificultades. [8, 12] Organizacin interrumpida La contina creacin de nuevas tecnologas y mtodos de trabajo llevan a una especie de interferencias y preocupaciones acerca de las consecuencias a corto y a largo plazo de la aplicacin de la telemedicina. Se teme que la tecnologa se vuelva obsoleta, que no se tengan las habilidades para su manejo y que sea necesario realizar capacitaciones. [8] Necesidad de capacitaciones adicionales La educacin y la formacin son piezas clave para una aplicacin exitosa de telemedicina. Ambas son requerimientos que deben ser considerados continuamente a medida que se va desarrollando el sistema, y se va contratando personal. Esta capacitacin incluye la utilizacin del equipo, el proceso de teleconsulta y la elaboracin de los documentos apropiados para estas tareas y para el registro de los procedimientos de consulta. [8] Dificultad para el desarrollo del protocolo El desarrollo del protocolo a seguir es uno de los mas importantes aspectos al inicio de una aplicacin telemdica, pero tambin el que lleva mas tiempo de realizar. El hecho que es el resultado de un grupo multidiciplinario y se integran diversos puntos de vista es una fortaleza, pero la desigualdad de los

participantes (p. e. doctores y enfermeras) y las dificultades logsticas para conseguir un personal que trabajen en conjunto son algunas de las debilidades. [8] Calidad de la informacin de la salud incierta Para el sector de la teleeducacin preocupa el hecho de que mucha parte de la informacin conseguida en Internet no tiene regulaciones que permitan saber que se esta contando con datos veraces. Adems se puede perder un tanto la confidencialidad de la informacin obtenida de los pacientes. [8, 12] APLICACIONES CLNICAS DE LA TELEMEDICINA La telemedicina tiene como uno de sus objetivos principales llevar los servicios de salud a mayor nmero de personas y lugares a los que por disposicin geogrfica o tiempo es difcil acceder. Gracias a esta en centros clnicos rurales donde se presenta escasez de expertos se puede acceder a especialidades clnicas como la oncologa, dermatologa, psiquiatra, radiologa, cardiologa entre otras. Algunas de las aplicaciones ms utilizadas son: Teleradiologa: Transmisin de imgenes radiolgicas de una ubicacin geogrfica a otra, a travs de redes de comunicaciones, para los propsitos de interpretacin y consulta. Un sistema de tele radiologa consiste de una seccin de adquisicin de imgenes y una seccin de despliegue de imgenes e interpretacin, conectada a travs de un sistema de comunicaciones. Las imgenes de los pacientes son codificadas electrnicamente en un formato digital en la seccin de adquisicin de imgenes, luego son enviadas a travs del sistema de comunicaciones y recibidas, vistas y posiblemente almacenadas en la seccin de despliegue de imgenes.[ Telepatologa: Transmisin de imgenes digitales de anatoma patolgica por sistemas de telecomunicacin, y con fines de consulta, diagnstico, investigacin, o docencia. La telepatologa esttica utiliza imgenes fijas, mientras que la dinmica se basa en el envi de imgenes obtenidas mediante videocmara. E La telepatologa esttica comienza con la seleccin por un patlogo de las imgenes demostrativas de una lesin. Posteriormente las imgenes deben ser procesadas y comprimidas, lo que permite mejorar su calidad diagnstica y, fundamentalmente su tamao, para que puedan ser enviadas de forma efectiva por vas de comunicacin con anchos de banda limitados. [15] Teledermatologia: Practica de la dermatologa distancia para ello emplea dos sistemas la videoconferencia en directo y el sistema diferido.[14] Tele oftalmologa: consiste en un sistema de captacin de imgenes del fondo ocular que no precisa la dilatacin de la pupila Para poner en marcha la iniciativa se ha instala un retingrafo Desde donde, las imgenes son enviadas a travs del correo electrnico a va e-mail al servicio de Oftalmologa y son interpretadas por especialistas. Telecardiologia: Aplicaciones de la Telemedicina en el campo de la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad cardiovascular.

TIPOS DE INFORMCION A TRANSMITIR Quality of Service (QoS) Las nuevas tecnologas han permitido que la telemedicina haya experimentado un notable avance en los ltimos aos. Para extraer el mximo beneficio de estos nuevos servicios, resulta imprescindible definir una metodologa precisa para caracterizar los requisitos en el intercambio de informacin y en la gestin de los recursos de red disponibles [1]. Adems, es indispensable llevar a cabo su correcta evaluacin incluyendo aspectos de eficiencia, aceptabilidad y usabilidad para que puedan incorporarse a los sistemas de salud en los diferentes escenarios asistenciales (entornos rurales, teleasistencia, asistencia domiciliaria, etc.) [2]-[3]. As surge la necesidad de optimizar la calidad de servicio (Quality of Service, QoS) que se obtiene de dichos servicios de telemedicina Tipo de informacin a transmitir. Los tipos de datos asociados a servicios de telemedicina suelen ser multimedia. Para su correcta evaluacin es necesario conocer su naturaleza, su generacin, las tcnicas de compresin que emplean y las restricciones que presentan (retardos, sincronismo, etc.). As, se distingue entre los formatos: Audio. Es una seal elctrica en un rango de frecuencias de 20Hz-20KHz, que puede ser de calidad telefnica (64Kbps) o de alta fidelidad (1.4Mbps) y que requiere mnimo retardo. Lo habitual es asociar este flujo con un trfico a rfagas (talk spurts) siguiendo un modelo on-off. Datos (texto y grficos). Son una representacin binaria (8bits/carcter) de puntos, lneas, curvas, trazos, etc. En media, genera archivos de decenas de KB. En general, no hay un patrn de comportamiento uniforme sino que suelen tener comportamientos extraordinariamente diferentes, modelados con distribuciones probabilsticas tales como exponencial, pareto, ganma o weibull. Imgenes fijas. Se forman como la captura digitalizada a partir de una imagen real. Este conjunto de pixels (usualmente 640 x 480, 1024 x 768) se representa con 2m bits (m=1 en grises, y m=5, 6 en color). Aunque se usa una amplia variedad de codificadores y mtodos de compresin (en media, se obtienen tamaos de cientos de KB), suele asociarse a trfico Constant Bit Rate (CBR). Imgenes en movimiento (Vdeo). Se compone de una secuencia temporal de imgenes (frames). Este flujo (habitualmente, 15-30 frames por segundo, fps) genera una sensacin de movimiento que se asocia, de forma extendida, a trfico Variable Bit Rate (VBR). Este modelo recoge muy bien las tendencias predicativas autoregresivas, dada la alta redundancia espacial (cambios de pxeles) y temporal (cambios de secuencias).

Compresin de Datos Los tamaos de la imagen crean los problemas para el almacenaje y la transmisin de los datos pequeos como lo son las imgenes estticas, entonces se puede imaginar las dificultades presentadas por los archivos de video. Una imagen video del CIF de 352 x 288 pixeles con una profundidad de la imagen de 24 bits ocupa 0.304 MBYTEs. En un ndice de la transmisin de 25 imgenes por segundo, el sistema tiene por lo tanto el sistema mover MB 7.5 por segundo. Incluso una imagen de un cuarto de tamao (QCIF) de 176 x 144 pixeles requiere una velocidad de MB 1.9 por segundo. Para reducir estos problemas y costos de transmisin, las imgenes convertidas a digital son para este fin comprimidas en tamao por mtodos de hardware o software antes de la transmisin luego en la estacin de recepcin entonces descomprimen la imagen transmitida para exhibirla. La compresin de la imagen puede ser lossless (sin perdida de datos), en este caso el algoritmo de compresin /descompresin (cdec) es reversible sin perdida de datos y sin perdida en la resolucin completa de la imagen original. Alternativamente, el algoritmo puede ser el lossy, en este caso se pueden perder datos para alcanzar cocientes ms altos de la compresin y la descompresin no puede recuperar la imagen original con su definicin completa. Las velocidades de la compresin de Lossless son tpicamente 1.5-3: 1 mientras que el equivalente del lossy puede alcanzar velocidades de 20 o an 100: 1. Excepto en algunas aplicaciones de radiologa, la compresin por lossy es generalmente aceptable para el trabajo de telemedicina. El estndar de la compresin lossy para las imgenes inmviles es Joint Photogruphic Expert Group (JPEG). El JPEG puede operar cualquier nmero de colores. Para archivos de vdeo digital la tasa de compresin del formato JPEG es de 100: pero esto puede sin embargo no ser suficiente. As que tambin se tiene el

formato QCIF que funciona en 128 kilobites por el segundo (Kbps) exige una tasa de compresin de casi 120: 1. Otro cdec conocido como el Moving Picture Expert Group (MPEG) es utilizado para las imgenes video, el MPEG utiliza una frame dijjerencing or motion prediction, este esta basado en e precepto que solamente una pequeas partes de una imagen video cambian de un marco al siguiente. Si esto est as, se puede pensar que despus, una secuencia (marco) puede ser recobrada almacenando las diferencias entre los marcos sucesivos y sumando stas diferencia a una imagen base descomprimida. La imagen base se actualiza con una nueva imagen descomprimida que esta espaciada de las dems imgenes base de manera que permita dar mejor calidad, si los videos son de movimientos rpidos. [8] Sistemas de redes para la transmisin de datos La red de interconexin es un aspecto clave en el xito de un servicio de telemedicina. Existen diversos tipos de redes con diferentes requisitos tecnolgicos a cumplir para garantizar la QoS del servicio de telemedicina. Para una correcta evaluacin es necesario conocer sus parmetros bsicos a monitorizar: BandWidth (BW), End-to-End Delay (EED) y Packet Loss Rate (PLR); as como sus valores tpicos para cada tecnologa. Entrando en detalle, Plain Olds Telephone System (POTS). Permite transmisin de voz y, con bajas prestaciones, de datos sobre lnea analgica (56Kbps). Tiene alta disponibilidad pero no altacalidad. Puede ser adecuada en servicios de telemedicina (no RT), como teledermatologa SF o tele-diagnstico. Asymmetric Digital Subscriber Line (ADSL). Proporciona una modulacin de seal (24-1104KHz) que permite transmisin simultnea de voz y datos sobre dos mdems Asymmetric Terminal Units (ATU). La tasa en el enlace central-usuario (downstream) es de 256Kbps-1.5Mbps, y en el enlace usuario-central (upstream) es 64-256Kbps. ADSL puede ser adecuada para atencin domiciliaria y asistencia en entorno rural, pero no es aconsejable en comunicaciones duplex, en las que se suele usar xDSL que aporta enlaces simtricos (por ej. videoconferencia). Integrated Services Digital Network (ISDN). Proporciona conexiones digitales de tasa garantizada y alta calidad. Es una tecnologa sncrona que permite servicios multimedia de voz y datos sobre Interfaces Basicos y Primarios (BRI y PRI) con canales B (64Kbps, usualmente agrupados en N64Kbps). Es adecuado para aplicaciones interactivas: monitorizacin de pacientes (1B), videoconferencia o telepatologa RT (2B), dermatologa o radiologa (4B 6B). Ethernet. No garantiza BW ya que su caudal depende de la congestin de red: podran darse cientos de Kbps en enlaces corporativos y decenas de Kbps en accesos domiciliarios. En media, proporciona 100Mbps (FastEth), 1Gbps (GEth) y 10Gbps (10GEth) sobre redes LAN. Frame Relay (FR). Proporciona, para entornos WAN, tasas de 2Mbps mediante el parmetro de caudal contratado Committed Information Rate (CIR). Puede ser adecuado para conexiones inter/intra-hospitalarias y transmisin masiva de archivos mdicos. Asynchronous Transfer Mode (ATM).

Garantiza BW y QoS para sus distintas categoras (34Mbps-2Gbps). La tasa media es de 155Mbps pero la disponibilidad de esta tecnologa (debido a su alto coste) est limitada, y su implantacin real no siempre es posible en telemedicina. General Packet Radio Service (GPRS). Esta tecnologa an se limita a tasa de transmisin bajas (similares a POTS) pero con alta flexibilidad. Puede ser til en asistencia domiciliaria (por ej. monitorizacin de eventos) Universal Mobile Telephone Service (UMTS). Incrementa las tasas (2Mbps) de GPRS y puede ser til en situaciones de emergencia que requieran conexiones RT.

[16] ASPECTOS LEGALES Y TICOS DE LA TELEMEDICINA La mayora de proyectos existentes en telemedicina estn enfocados principalmente a los aspectos tecnolgicos, clnicos y econmicos. Sin embargo, los aspectos legales aplicables a la prctica de la telemedicina han sido poco desarrollados en el mundo. En Latinoamrica por ejemplo todava no se tienen aspectos claros sobre como los profesionales que se vean involucrados en el proceso de diagnstico clnico y tratamiento por medio de la telemedicina puedan tener un concepto profesional jurdicamente vlido para toma de decisiones en sitios distantes, sin necesidad de su presencia fsica. Fuera de esto tambin hay que tener en cuenta que algunas veces el paciente y el mdico estarn en pases diferentes por lo que las normas que regulen esta prctica deben hacerse por cooperacin internacional. Otro factor significativo es que no existe una regulacin acerca de cmo deben hacerse los reembolso al proveedor de servicios de salud cuando no existe una presencia fsica. Y en cuestiones ticas se han presentado casos donde las personas no quieren participar del servicio de telemedicina por que no existen reglas que regulen la transferencia, confidencialidad y el tratamiento que van a sufrir los de datos En Europa por ejemplo el CPME (Comit permanente de mdicos europeos) realiz un estudio acerca de cmo los pases Europeos tienen e implementan las disposiciones legales acerca de la telemedicina y: la conclusin a la que llega el CPME es que falta un marco regulador de este tipo de ejercicio profesional. Para el Comit, es importante que se establezcan normas internacionales o entre pases involucrados en aras a un ejercicio correcto. Es preciso revisar la legislacin general sobre asistencia sanitaria, de tal manera que si resultase insuficiente debera ampliarse para incluir la telemedicina

Este estudio se bas en las respuestas que enviaron las asociaciones mdicas de Austria, Blgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Italia, Pases Bajos, Noruega, Portugal, Espaa, Suecia, Reino Unido y Eslovenia a los cuestionarios que el Comit elabor al efecto. Las respuestas fueron analizadas por el Consejo del CPME y en virtud de ese anlisis se redactaron algunas recomendaciones de las cuales las siguientes son las ms relevantes recomendaciones que finalmente se aprobaron en marzo de 2002. [13]. El uso de la telemedicina no debe afectar negativamente a la relacin personal Mdico/paciente que, al igual que en otras reas de la medicina, debe basarse en el Respeto mutuo, la independencia de juicio del mdico, la autonoma del paciente y el secreto mdico. Es esencial que el mdico y el paciente se puedan identificar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una consulta telemtica. Slo pueden utilizarse los mtodos de archivo y transmisin cuando se garantice el secreto y la seguridad. Los datos del paciente y las dems informaciones slo pueden facilitarse a otro mdico profesional sanitario a peticin o con el consentimiento informado (permiso) del paciente, Cuando el mdico estudie la posibilidad de mantener una correspondencia por correo electrnico con un paciente, debe sopesar los beneficios y los riesgos. El mdico y el paciente deben, antes de nada, discutir el uso apropiado de la consulta por correo electrnico, y acordar qu cuestiones se pueden tratar por este medio. Tambin se debera informar al paciente sobre los aspectos tcnicos y la seguridad del correo electrnico. Se debera facilitar al paciente una informacin escrita sobre el uso correcto de este tipo de correspondencia .. El servidor que se utilice para la comunicacin va correo electrnico debe estar guardado en un lugar seguro, al que slo pueda tener acceso personas autorizadas. El aceso debe realizarse bajo supervisin. Para garantizar una correcta identificacin, tanto los mdicos como los pacientes deben utilizar su cuenta de correo definida siempre que sea posible. El mdico debe tener la certeza de que slo el paciente accede a esa cuenta de correo. Sin embargo, la cuenta decorreo definida no garantiza la identidad del usuario de la cuenta de correo. El mdico no puede ser responsable si otras personas tienen acceso a los datos desde la cuenta de correo electrnico del paciente. La correspondencia por correo electrnico entre mdico y paciente debe manejarse como cualquier otro tipo de servicio de asistencia sanitaria a efectos de reembolso. Se puede confeccionar la factura utilizando medios electrnicos o de otro tipo y habr de hacerse cumpliendo la legislacin y la normativa nacionales. El mdico debe informar previamente al paciente de los gastos y cmo puede conseguir que se los reembolsen. El medico que realice intervenciones medicas utilizando tcnicas de telemedicina ser responsable del tratamiento y dems decisiones que se tomen sobre su paciente aunque haya pedido otra opinin al respecto. El mdico es responsable de la calidad y seguridad de sus servicios. Debe comprobar que el equipo que va a utilizar tiene la calidad adecuada y funciona correctamente. Cuando el mdico realice intervenciones mdicas a distancia debe asegurarse de la presencia de personal suficiente y con formacin adecuada que atienda al enfermo La informacin negativa, mensajes complicados, difciles de entender o procedimientos que necesiten instrucciones personalizadas no deben realizarse con telemedicina. En caso de juicio por un hecho daoso en telemedicina, el consumidor (paciente) puede elegir el pas donde se celebra el juicio. De este modo sera posible para el consumidor comenzar el proceso y realizar la reclamacin del servicio segn el sistema del pas elegido. La tica de la profesin mdica debe respetarse en la prctica de la telemedicina.

Las normas en materia de confidencialidad y seguridad son de aplicacin en la prctica de la telemedicina. El secreto mdico debe respetarse. Los datos del paciente slo pueden facilitarse a otro profesional sanitario a peticin o con el consentimiento informado del paciente El seguro de responsabilidad y el seguro del paciente deberan cubrir el ejercicio de la telemedicina como otra forma de medicina. Los mdicos deben garantizar que estn cubiertos por un seguir adecuado cuando ejercen la telemedicina dentro y fuera del pas.

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