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USM EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA SEMINARIO 5 2020

PPP BASICA

SEMINARIO N° 5 FECUNDACIÓN IN VITRO

La fecundación in vitro (FIV) se ideó como técnica para tratar la infertilidad causada por
obstrucción o daño tubárico. Con los años, la FIV se ha convertido en la técnica más utilizada en
reproducción asistida tratando también otras causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que
no han logrado embarazo con otras técnicas como la inseminación artificial (IA).
La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza con la
hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas, seguida de la recuperación
de los ovocitos de los ovarios bajo ecografía transvaginal, fecundación en el laboratorio y
transferencia transcervical del embrión/embriones al útero.
Además de la FIV, se ha desarrollado la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI), técnica que surgió inicialmente para hacer posible la FIV en los casos de factor masculino
severo.
CRONOLOGÍA DE LA FIV
El 27 de julio de 1978 nació en Cambridge el primer bebé probeta Louise Joy Brown por medio
de una técnica de fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Este éxito fue el resultado del
trabajo realizado por Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un óvulo
humano en un laboratorio y transferirlo a la cavidad uterina de la madre.
Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides
consiguiendo los primeros embarazos con esta técnica en parejas con factor masculino severo y
sin éxito tras haber realizado FIV.

PROCEDIMIENTO DE LA FIV
a. Estimulación ovárica. Existen numerosas pautas para la FIV.
Habitualmente combinan la supresión hipofisaria con agonistas de la GNRH con la
estimulación ovárica producida por la administración de gonadotropinas. El régimen de
estimulación seleccionado para una mujer debe estar basado en la edad, la respuesta a
estimulaciones previas y la reserva ovárica. La finalidad de la estimulación ovárica en la
FIV, es recolectar un número adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo para la
paciente.
b. Recuperación de ovocitos. Cuando tras la estimulación, el tamaño de los folículos
ováricos alcanza los 17-21 mm se procede a desencadenar la ovulación mediante la
hormona gonadotropina ovárica (HCG). La recuperación suele realizarse a las 36 horas
después de la administración de HCG. La técnica habitual es la aspiración de ovocitos
guiada por ecografía transvaginal (punción ecoguiada) bajo analgesia locorregional. El
líquido folicular es trasladado al laboratorio de reproducción asistida donde se realiza la
identificación de los complejos cúmulo-corona-ovocito.
c. Maduración de ovocitos.
d. Fecundación.
• Fecundación in vitro. Cada ovocito se incuba con 50000-100000 espermatozoides
móviles durante un periodo de 12-18 horas a 37º. A las 18 horas se evalúan los ovocitos
en busca de signos de fecundación.
•Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito es microinyectado
con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un único espermatozoide seleccionado
comprimiendo la cola con una pipeta. La pipeta perfora la zona pelúcida y el oolema,
inyectando el espermatozoide directamente en el ovoplasma.
e. Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 días de la recuperación y
fecundación de los ovocitos y se transfiere el embrión/embriones de mayor calidad.
Consiste en la introducción intrauterina del embrión/embriones a través del canal cervical
mediante una cánula. Puede realizarse bajo guía ecográfica o mediante una técnica ciega
con la ayuda de una guía en la cánula. Los embriones sobrantes se crioconservan.
f. Apoyo de la fase lútea. Se administra progesterona por vía vaginal hasta la semana 7 de
gestación o hasta la siguiente menstruación.
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INDICACIONES DE LA FIV
1. Factor tubárico: La FIV se desarrolló inicialmente como medio para superar la esterilidad de
causa tubárica. Se estima que supone el 14% de los problemas de esterilidad en la mujer.
Dentro del factor tubárico nos encontramos con la obstrucción por adherencias secundarias a
infección, endometriosis moderada o grave y cirugía pélvica previa (como la ligadura tubárica).
Uno de los factores más claros de esterilidad es la presencia de un hidrosalpinx. A estas
pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar tratamiento quirúrgico por LPS puesto que
hay evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con
hidrosalpinx, que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura
proximal, siendo ambas igualmente eficaces.
2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podría reducir la
fertilidad son: la distorsión anatómica de los anexos, la interferencia en el desarrollo de los
ovocitos o embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. El tratamiento
quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles asintomáticas es controvertido, ya que la
cirugía provoca un daño ovárico con descenso de la reserva folicular.
Podría resumirse que en pacientes con endometriosis asintomáticas se procederá directamente
a la FIV mientras que si presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS.
3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en más del 50% de las parejas sometidas a esta
técnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante IA, es legítimo indicar la FIV. Se han
descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello algunos
autores para paliarlo recomiendan la realización de ICSI.
4. Factor masculino: Existen evidencias según las cuales es necesaria la existencia de al
menos 5 millones de espermatozoides móviles progresivos para que la producción de un
embarazo tras inseminación artificial no sea absolutamente casual. Por ello, es legítimo indicar
una FIV/ICSI cuando el valor del REM es inferior a 5 millones tras capacitación sin factor
inmunológico.
5. Esterilidad idiopática: Es un diagnóstico de exclusión, tras descartar otras causas y al
obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas.
Cabe la posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras la realización de un
ciclo de FIV (fallo de fertilización) y previos fracasos de la IA.

INDICACIONES DE ICSI
En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la decumulación
del ovocito, por lo que sería de utilidad en la esterilidad por factor masculino severo ya sea con
un recuento REM inferior a 5 millones/ml (oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5%
(astenozoospermia) o menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI también
es la técnica de elección en caso de usar espermatozoides recuperados mediante cirugía
(biopsia testicular) puesto que el número de espermatozoides maduros es generalmente
limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV
convencional.
Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un componente
genético, es lógica la preocupación sobre el riesgo de transmitir alteraciones genéticas a la
descendencia. El porcentaje de anomalías cromosómicas detectadas por diagnóstico prenatal
tras la ICSI es superior al esperado. El cariotipo permite detectar anomalías cromosómicas en
un 15% de los varones azoospérmicos y en un 7% de las astenospermias severas. Además, en
un 3-15% de pacientes oligo y azoospérmicos, se han encontrado microdelecciones a nivel del
cromosoma Y que se pueden transmitir de padres a hijos. Actualmente estas mutaciones se
pueden transmitir a generaciones futuras vía ICSI. Por lo tanto el cariotipo sería una prueba
básica antes de incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino
En la actualidad, en la mayoría de centros de reproducción la ICSI es la técnica de elección,
sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones serían las mismas para FIV que
para ICSI.

INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD


La FIV también resulta útil para ayudar a parejas a conseguir una descendencia sana, como es
el caso de parejas portadoras de trastornos genéticos y parejas serodiscordantes.
Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Consiste en el análisis genético de los
embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al útero y seleccionar aquel embrión
“normal” desde el punto de vista genético. Se utiliza para la determinación del sexo, la
determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías en parejas con abortos de
repetición, elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales

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(translocaciones e inversiones), así como trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística,
talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en biopsiar una o
dos blastómeras de un embrión para determinar su contenido cromosómico mediante técnicas
de hibridación in situ, o analizar su contenido génico mediante reacción en cadena de
polimerasa (PCR). Para ello se realiza una perforación en la zona pelúcida del embrión. Los
embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI,
no mediante FIV dado que en este último caso puede haber contaminación del ovocito por células
de la granulosa o espermatozoides pegados a él.
Parejas serodiscordantes. En parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de
alguna enfermedad de transmisión sexual (VIH, VHB, VHC), las TRA evitan la transmisión de la
enfermedad a la pareja y al embrión. En el caso de que el varón sea el portador de la enfermedad,
se procedería a realizar una lavado del semen (swim up + gradientes de densidad +
comprobación mediante PCR de ausencia de VHC o VIH). En ausencia de otros factores de
esterilidad, se podría realizar IAC, aunque en este hospital al no tener los resultados del lavado
seminal en el día, se procede a realizar FIV/ICSI en la mayoría de los casos.
Preventiva (Preservación de la fertilidad). La criopreservación de embriones/ovocitos puede
ser una respuesta para la mujer oncológica antes de ser sometida a un tratamiento que puede
afectar a su fertilidad posterior.

CONGELACIÓN DE EMBRIONES
La congelación tiene como función conservar los embriones que no van a ser transferidos en el
ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un número de embriones superior al
aconsejado para una única transferencia. Con ello se consigue guardar los embriones sobrantes
reduciendo el riesgo de embarazo múltiple, y además evita la necesidad de repetir el tratamiento
hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelación de embriones también se utiliza
en los casos de hiperestimulación ovárica que desaconseje la transferencia de los embriones en
el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar la transferencia en fresco por endometrio poco
receptivo. La pareja que ha congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir
donarlos a otras parejas, destinarlos a investigación o solicitar la destrucción de los mismos.
Las técnicas de congelación embrionaria se han incorporado a los programas de FIV con
resultados satisfactorios y consigue aumentar el índice de partos vivos tras transferencia.
Mediante la vitrificación (técnica actual de congelación) se disminuyen al máximo los efectos
letales que pueden ocurrir durante los procesos de congelación y descongelación. Aquellos
embriones que permanecen intactos tras la descongelación tienen el mismo potencial de
implantación que los embriones frescos.

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA FIV


La probabilidad de éxito de la FIV depende de varios factores, algunos de los cuales no se
conocen hasta que el ciclo de tratamiento está en curso (respuesta a la estimulación) o incluso
cerca de su finalización (número y calidad de los embriones). Antes de que comience un ciclo
de FIV, los indicadores principales del éxito son la edad de la madre, la reserva ovárica, peso de
la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realización de ciclos previos.
Antes de realizar una FIV/ICSI
Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y aumenta la
incidencia de abortos espontáneos. En un ciclo de FIV, a medida que avanza la edad materna:
• Disminuye la respuesta a la estimulación con gonadotropinas.
• Disminuye el número y la calidad de los ovocitos.
• Disminuye la tasa de fecundación y el número de embriones viables.

Reserva folicular. El número total de ovocitos en cualquier mujer está determinado


genéticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de la vida, de aproximadamente
1-2 millones en el momento del parto a unos 500.000 en la pubertad. A partir de los 37 años
acontece un descenso sustancial de la reserva ovárica hasta unos 25000 folículos, aunque
existe una variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas
situaciones, tales como en pacientes oncológicas tratadas con quimio o radioterapia, en
aquellas que por decisiones personales o sociales desean posponer su maternidad, se hace
necesaria la evaluación precisa de la reserva ovárica.
El marcador de reserva folicular ideal sería aquel capaz de predecir la posibilidad de embarazo
tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad fuese atribuible sólo a disminución de
reserva ovárica. Los marcadores de los que disponemos son:
• Determinaciones séricas basales:
o FSH el día 2º-3º del ciclo >10-15mUI/m.
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o E2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B <45 pg/ml.


o Hormona antimulleriana (HAM).
• Determinaciones séricas tras test dinámicos de estimulación de eje hipotálamo-
hipofisario-ovárico:
o Test de estimulación con citrato de clomifeno: Sumatorio de valores de FSH los
días 3 y 9º>26 mUI/ml. Es el test dinámico más utilizado por su bajo coste y
efectos secundarios.
o Test de estimulación con agonistas de GnRH: Niveles de E2 e inhibina B a las 24
horas de la administración de 1 mg de acetato de leuprorelina.
o Test de estimulación con FSH exógena: Niveles de FSH antes de la
administración de 300 UI de FSH exógena y 24 horas despúes.
• Marcadores ecográficos: se utilizan de rutina antes de una TRA.
o Medición del volumen ovárico.
o Contaje de folículos antrales.
Peso corporal: El índice de masa corporal ideal se sitúa entre 19 y 30 antes de iniciar un ciclo de
FIV, sus desviaciones afectan al éxito de la FIV.
Número de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no supone una
disminución en el número de ovocitos recuperados, sin embargo, al efectuarse los ciclos a
edades cada vez más avanzadas, si se observa una disminución en la respuesta ovárica.
Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La salpinguectomía por
laparoscopia es el tratamiento de elección antes de realizar un ciclo de fertilización in vitro.
Factores tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína, estrés
Infecciones sistémicas víricas: VIH, VHB, VHC
Morfología y motilidad espermática.
Calidad del laboratorio.
Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor valor.
Nº de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo múltiple. Experiencia del
biólogo en ICSI.
Apoyo de la fase lútea, mejora la tasa de implantación y embarazo.
CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV
• Ausencia de óvulos durante la punción ovárica
• Mala calidad de los óvulos obtenidos
• Respuesta ovárica insuficiente o demasiado elevada a la estimulación hormonal
• Ausencia de fecundación
• Fallo en el proceso de la división celular
• Fracaso en la implantación de los embriones en el útero
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las más frecuentes son la gestación múltiple y
el síndrome de hiperestimulación ovárica.
Gestación múltiple. La complicación más importante asociada a las TRA es la gestación
múltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas para los recién nacidos.
Los datos del registro sitúan en un 20.8% la tasa de parto múltiple en Europa (partos dobles
más triples tras FIV+ICSI),
Respecto al embarazo múltiple, la percepción de los pacientes no coincide con la del personal
médico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el número deseado de hijos. Por ello es muy
importante explicar con claridad a la pareja las consecuencias adversas maternas y perinatales
de la gestación múltiple. En el estudio de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedían a
una TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestación gemelar. Este
porcentaje descendía tan sólo al 50% cuando el profesional les informaba de todas las posibles
comunicaciones de los embarazos múltiples.
Implicaciones de los embarazos múltiples:

• Médicas:
o Riesgo para los recién nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad (la edad
gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35 semanas para los gemelos
/ 33 semanas para los triples y 29 para los cuádruples), mortalidad perinatal (x4 en
gemelares y x9 en triples), parálisis cerebral,
o Riesgo para la madre: preeclampsia, hemorragia del II y III trimestre, tocurgia.

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o Riesgos de la embrioreducción selectiva: es una técnica diseñada para disminuir el


número de fetos con la finalidad de incrementar la probabilidad de que el embarazo
continúe cuando existen 4 o más fetos.
• Socioeconómicas
o Coste económico para el estado.
o Coste económico y psicológico para los padres

Partos múltiples

2,5
Porcentaje de partos

2,0
múltiples

1,5 Dobles
Triples o más
199 2

1,0

2008
0,5
2000

0,0
1984

1988

1996

Año

Debido a las repercusiones maternofetales y socioeconómicas de las gestaciones múltiples cada


vez son más los países y las organizaciones científicas que se han decidido a regular (a través
de leyes) la actividad de los centros o a crear recomendaciones, con el fin de controlar las pautas
existentes de actuación del binomio doctor-pareja basada en el principio de conseguir un
embarazo a todo coste.

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Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Es una respuesta anormalmente elevada a la


estimulación hormonal. Suele desencadenarse por la administración exógena de HCG en la
culminación del ciclo de estimulación ovárica y es autolimitado en ausencia de gestación (su
evolución es paralela a los niveles séricos de HCG).
Embarazo ectópico (EE). Se ha señalado una incidencia de EE en los ciclos de FIV del 3-4%,
lo que triplica la incidencia en la población general. Factores como el volumen del medio de
cultivo, el número de embriones transferidos, el exceso de manipulación uterina o la
localización de la cánula en la transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE.
Complicaciones de la punción folicular
• Torsión de ovario. Puede producirse por la rotación del ovario sobre su propio eje
inducido por la aguja de punción.
• Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada.
• Infección genital por inoculación de flora vaginal arrastrada por la aguja de punción. Por
ello se administra antibioterapia profiláctica monodosis antes del procedimiento.

REGISTROS DE LA FIV
En el último registro mundial del año 2006, España ocupaba el quinto puesto en el ranking por
ciclos realizados, sólo superado por Japón, EEUU, Francia y Alemania. Este puesto obliga a las
autoridades y profesionales a colaborar en un registro válido de TRA que refleje la realidad de la
Reproducción Asistida en nuestro país.
El registro europeo de las TRA corre a cargo del “European IVF Monitoring Consortium” desde
1997. Existe complejidad a la hora de valorar los resultados, dado que cada país tiene su propia
legislación, profesionales, pacientes e industria farmacéuticas. La validez de los datos es una
cuestión muy importante, ya que son pocos los países con un sistema regulado legalmente
obligatorio, mientras que cuando se trata de sistemas voluntarios la validación es difícil.
Otro aspecto clave es la forma de comunicar y resaltar los resultados. Existen varias formas de
expresar las tasas de éxito. Por ejemplo aunque es más importante el porcentaje de
nacido vivo que de gestaciones, las tasas de gestación son más válidas que las tasas de
partos porque hay clínicas que tiene información directa de las gestaciones mientras que
luego hay una pérdida en el seguimiento hasta el parto.

En los últimos años se ha evidenciado una tendencia a la baja respecto a la transferencia de 3


embriones a base de un aumento en la frecuencia de transferencia de 2 embriones. La
transferencia única ha tenido un crecimiento lento pero continuo.

Gracias a la técnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por transferencia. Con


la ovodonación se consiguieron unas tasas muy elevadas de gestación (52,8% por transferencia).
La tasa de partos por ciclo mediante la técnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del 12,2% mediante
congelación de embriones y del 31,1% mediante ovodonación.

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La tasa de embarazo en mujeres de ≤29 años es elevada (40,4% de embarazos por ciclo),
observándose un descenso en la tasa de gestación a partir de los 35 años (27,8%). En los ciclos
congelados, la tasa de embarazo se mantiene estable en todas las edades (entre el 20 y el 25%
de embarazos por ciclo). En ovodonación es donde se consigue la tasa más elevada de
gestaciones, siendo también estable en todos los grupos de edad (48-53%).
El 75,3% de los partos obtenidos mediante la técnica FIV/ICSI fueron de feto único, en el caso
de congelación de embriones el 80,9%, con ovodonación el 68,4% y con DGP el 78,1%.

FUTURO DE LA FIV
Salud embrionaria. La SEF auspició la creación del grupo de interés “Salud embrionaria” en
2003, orientado a analizar la cuestión del embarazo múltiple en el contexto de la RA y proponer
estrategias para su prevención. En la página web de la SEF
(http://nuevo.sefertilidad.com/medios/grupo-salud-embrionaria.php) se han publicado unas
recomendaciones para la transferencia embrionaria, cuyo objetivo principal es erradicar los
embarazos triples, transfiriendo dos embriones en la mayoría de casos, siendo el objetivo
secundario reducir la tasa de embarazos gemelares transfiriendo un solo embrión en los casos
de mejor pronóstico ya que este procedimiento no disminuye de forma significativa las tasas
globales de embarazo. Para decidir el número final de embriones a transferir deben valorarse: la
edad de la mujer, el número de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la
transferencia y el número de ciclos FIV previos (tabla)

Edad de la Nº emb. a
mujer: transferir: EXCEPCIONES

< 30 1ó2
Ninguna

30-37 1ó2 A partir del 3º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay


ninguno que cumpla los requisitos de “embrión de categoría A-B”.

A partir del 1º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay


> 38 2 ninguno que cumpla los requisitos de “embrión de categoría A-B”.

Donación
ovocitos 1ó2 Ninguna

Estimulación suave. Consiste en la administración de FSH exógena a dosis más bajas que
el protocolo convencional, iniciándose el tratamiento a partir de la mitad tardía de la fase
folicular del ciclo y provoca un menor número de ovocitos para recuperar. Consigue una
tasa de embarazo por ciclo similar frente al protocolo de estimulación estándar. Sin
embargo, estos ovocitos tienen unas tasas de implantación óptimas y no reflejan una
respuesta pobre a la estimulación. Heijnen et al lograron los mismos resultados combinando
el protocolo de estimulación suave con la trasferencia de un solo embrión. Además
consigue reducir las tasas de embarazo múltiple y los costes.
Al mismo tiempo consigue disminuir la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica;
disminuir el estrés relacionado con el tratamiento y por lo tanto el abandono del mismo; y
una disminución de los costes (menor uso de gonadotropinas y reducción de los embarazos
múltiples).
Transferencia de embrión único. Gracias a las políticas adoptadas respecto a la reducción
de embriones a transferir, se redujo la transferencia de tres embriones, pero la tasa de
embarazos gemelares se incrementó. En los países del Norte de Europa se comenzó a
adoptar una política de transferencia de embrión único de manera electiva con la intención
de minimizar la tasa de embarazo gemelares asociados a FIV. En un meta-análisis reciente

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que analizaba las tasas de embarazo los resultados perinatales al trasferir uno o dos
embriones, se evidenció una mayor probabilidad de obtener un recién nacido sano a término
con la transferencia única. Aunque se había obtenido una menor tasa de embarazo que con
la transferencia de dos embriones, esta se vencía con una transferencia adicional de
embrión congelado. La tasa de gestaciones múltiples después de la transferencia única, era
comparable a las observadas en gestaciones espontáneas.