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Organizacin Panamericana de la Salud La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos Conceptos, Anlisis del Desempeo y Bases para la Accin Washington, D.C.: OPS, 2002. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 589 ISBN: 92 75 31589 2 I. Ttulo 1. 2. 3. 4. 5. 6. II. Autor

SALUD PBLICA RECTORIA DEL SECTOR SALUD FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA (FESP) FUERZA DE TRABAJO EN SALUD PBLICA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SERVICIOS DE SALUD TCNICAS DE EVALUACIN

NLM WA30.O68sp 2002 Ilustracin de la portada: Gustav Klimt, Hygieia. Detalle de la obra Medicina. Panel para el techo de la Sala Magna de la Universidad de Viena, 19001907. leo sobre tela 430 x 300 cm., destruido en 1945 en el Castillo Immendorf. Reproducida a partir del archivo fotogrfico con el permiso de ARTOTHEK. Hermfeldstrasse 8 D-82362 Weilheim, Alemania.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2002 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos del Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicial mayscula. La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de Amrica, que proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos, en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Prefacio
Este libro representa la realizacin de un sueo: componer una obra sobre la salud pblica en las Amricas que fuese digna del centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Mi deseo no era que ese esfuerzo se plasmase en un documento que analizara los datos sobre las caractersticas de la salud de los pueblos de Amrica Latina y el Caribe, pues hay otras publicaciones que muestran minuciosamente la situacin sanitaria y las tendencias que estn ocurriendo. Por consiguiente, me complace comprobar que este libro refleja el contexto en el cual se percibe y se practica la salud pblica, y en l se expone el grado en que se estn cumpliendo las funciones que son esenciales para promover y preservar la salud colectiva. Ningn texto sobre la salud de las personas es definitivo; en el mejor de los casos, puede ser uno de los arroyos que nutren y enriquecen la corriente principal de pensamiento acerca de uno de los problemas ms importantes de nuestro tiempo: cmo mejorar la salud de nuestra gente, cmo lograr que las personas gocen de esa posesin que es universalmente valorada por sobre todas las dems. Al ser esta una publicacin conmemorativa de nuestro centenario, es propio y natural hacer un repaso, as sea breve, de nuestros orgenes y de la salud pblica en aquellos tiempos. Habida cuenta de la naturaleza del conocimiento cientfico que prevaleca hace cien aos, era inevitable que la inquietud principal fuesen las enfermedades infecciosas, de manera que el reconocimiento de que era posible controlarlas mediante la ingeniera social y sanitaria, en el sentido ms amplio, represent un gran adelanto. No haba ninguna duda acerca de la funcin del gobierno en el sentido de modificar el ambiente con miras a mejorar la salud colectiva. Los datos que la OPS recopilaba entonces estaban relacionados con las enfermedades infecciosas y con la posibilidad de fundamentar las decisiones acerca de las medidas de cuarentena. Ahora vivimos tiempos diferentes. Todos nuestros pases han experimentado transiciones sanitarias que han modificado su perfil epidemiolgico. La naturaleza de la carga de morbilidad es distinta. Los datos revelan claramente que los descubrimientos tecnolgicos y su aplicacin han desempeado un papel protagnico en el mejoramiento de los indicadores de salud de las poblaciones. Hemos comprobado el poder de la tecnologa para prolongar la vida varios aos, y el entusiasmo por la magia del imperativo tecnolgico para el beneficio individual nos ha hecho perder de vista la diferencia entre individuos enfermos y poblaciones enfermas. El inters por la salud colectiva se fue apagando ante el fervor por la atencin individual, a medida que los milagros de la investigacin cientfica prometan cada vez mayores bienes para la vida y la salud individuales. Hemos sido testigos de la preocupacin creciente, en los pases desarrolla-

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dos, por el estado de sus iniciativas de salud pblica, aun en medio de una verdadera pltora de adelantos cientficos que tan buenos augurios anunciaban para la salud individual. El estudio de la situacin en los Estados Unidos mostr un sistema de salud pblica en franco desorden, y la situacin solamente era un poco mejor en el Reino Unido. Atrado por la definicin prctica de salud pblica usada en el estudio britnico es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante los esfuerzos organizados de la sociedad, sent la necesidad de averiguar si en nuestra Regin podramos discernir en verdad cules eran esos esfuerzos organizados de la sociedad y cmo funcionaban. Rudolf Virchow es uno de mis personajes favoritos, y en sus escritos pueden encontrarse muchas de mis inquietudes actuales. En 1848, sumamente preocupado por el estado de la salud pblica, escribi: No basta con que el gobierno proteja simplemente los medios de subsistencia de sus ciudadanos, es decir, que ayude a aquellos cuya capacidad de trabajo no es suficiente para ganarse la vida. El Estado debe hacer ms que eso. Debe ayudar a todos a llevar una vida sana. Esto se desprende sencillamente de la concepcin del Estado como la unidad moral de todos los individuos que lo componen, y de la obligacin de la solidaridad universal. En poca ms reciente, hemos visto que el llamamiento en favor de la solidaridad se ha transformado en el llamamiento en favor de la equidad;

este ha sido un valor crucial que ha estado en el meollo de una gran parte de la reforma sanitaria que en nuestros das ocupa la atencin de casi todos los gobiernos americanos. Pero en los movimientos de reforma que buscaban la equidad en la prestacin de los servicios necesarios para promover la salud y prevenir las enfermedades, la atencin se centr predominantemente en el individuo y hubo una tendencia a descuidar la salud colectiva. En otras palabras, los esfuerzos organizados de la sociedad no estaban dirigindose hacia la salud de la poblacin. Por otra parte, para determinar cmo han de dirigirse estos esfuerzos, es evidente que debe haber alguna medida de las funciones que el Estado debe desempear para promover la salud y prevenir las enfermedades de toda la poblacin. Hemos postulado reiteradamente que la responsabilidad del Estado y la del gobierno no abarcan el mismo mbito, y en este libro se deja en claro que no es el gobierno el que tiene la responsabilidad exclusiva de cumplir todas esas funciones. Aunque tambin debe quedar claro que algunas de ellas caen dentro de la esfera de las responsabilidades indelegables del gobierno por ser ste el actor principal dentro del Estado. El ejercicio de medicin del grado en que existen y se estn cumpliendo las funciones esenciales de salud pblica ha sido un proceso abierto y participativo, como corresponde a toda actividad de esta naturaleza. La seleccin de las funciones es el resultado de numerosas y reiteradas consultas, como corresponde a la premisa bsica de que en este campo no hay verdades

absolutas. Es muy probable que habr otros autores, en diferentes lugares, que establecern diferentes funciones esenciales para mejorar la salud pblica. Pero lo que permanecer es el concepto en que se apoya la evaluacin, los mtodos aplicados y la finalidad bsica y prosaica de proporcionar una medida que sea til para que nuestros pases puedan mejorar la salud de sus ciudadanos. Resulta especialmente satisfactorio comprobar la atencin que se ha prestado aqu a la adquisicin de la informacin, a la funcin de la epidemiologa consistente en establecer si las funciones se estn cumpliendo y a la definicin de los sistemas necesarios para medir cualquier cambio que ocurra. Precisamente, la epidemiologa constituye el puente entre la inquietud por el individuo y la inquietud por la poblacin. La OPS naci de la necesidad de recopilar y difundir informacin, y a lo largo de su historia se ha ocupado en la obtencin y el perfeccionamiento constantes de mtodos y sistemas para llevar a cabo ese mandato prstino. Ahora, al cumplirse el centenario de la OPS, esta publicacin conmemorativa muestra que la prioridad para la poblacin en las Funciones Esenciales de Salud Pblica es la provisin de informacin. Esto ciertamente habla de una continuidad en los objetivos y propsitos. Esta obra de la OPS est concebida principalmente para las Amricas, pero sabemos que parte de esta informacin ha servido y servir de base para la prctica de otros organismos y en otras partes del mundo. La difusin de cualquier punto de vista lo expone a uno a mayores crticas, pero esto es saludable.

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Quizs debamos repetir lo que John Graunt escribiera cuando present sus famosas tablas de mortalidad: Cunto he logrado demostrar las premisas? Corresponde ahora al mundo juzgarlo. [. . .] Pues heme aqu, cual torpe colegial que viene a rendir su leccin frente al mundo (ese maestro quisquilloso e irritable) y se ha

trado consigo un haz de varas para ser azotado por cada equivocacin que cometa. Cualquier error que pueda presentarse, sin duda, no se encontrar en la conceptualizacin de las funciones que debe llevar a cabo la sociedad organizada para velar por la salud pblica, ni en los mtodos ideados para aplicar las herramientas que en buena

medida han sido desarrollados por los propios servidores pblicos. Espero que el lector disfrute y obtenga provecho de esta publicacin conmemorativa del centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud.

George A.O. Alleyne Director

ndice
Prefacio ndice Reconocimientos Carta de navegacin iii vii ix xv

Parte I. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y su razn de ser

1. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y la necesidad de fortalecer su prctica en la Regin 2. La funcin de rectora en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria

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3 7

Parte II. Renovacin conceptual de la salud pblica

3. Orgenes y escenarios actuales 4. Fundamentos de renovacin conceptual 5. Prcticas sociales y salud pblica 6. Funciones esenciales de salud pblica (FESP) 7. Marco de actuacin para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

15
17 35 49 59 73

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Parte III. Medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica
8. Lgica de la medicin del desempeo de las FESP 9. Desarrollo del instrumento de medicin 10. Proceso de medicin 11. Resultados de la medicin en la Regin de las Amricas 1. Anlisis regional 2. Anlisis subregionales 3. Conclusiones 12. Ejemplo de medicin subnacional: Estados Unidos de Amrica

91
93 99 111 127 127 167 233 239

Parte IV. De la medicin a la accin

13. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP 14. Estimacin de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para su costeo y presupuestacin 15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica 16. Cooperacin internacional para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

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259 271 297 321

Anexos
A. Instrumento de la medicin del desempeo de las FESP B. Ejemplo de informe nacional de medicin

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331 383

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Reconocimientos
La iniciativa La Salud Pblica en las Amricas ha sido una de las lneas estratgicas centrales de cooperacin tcnica, auspiciadas por el Director de la Organizacin Panamericana de la Salud, el Dr. George A.O. Alleyne, en su segundo mandato comprendido entre febrero de 1999 y enero del 2003. El diseo y la coordinacin general de la Iniciativa ha sido responsabilidad de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS, a cargo del Dr. Daniel LpezAcua. El Director Emrito de la Organizacin, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo ha asesorado en forma permamente el desarrollo de la iniciativa en sus diferentes fases. Los Coordinadores de los Programas de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud y de Desarrollo de Recursos Humanos, Jos Mara Marn, Jos Luis Zeballos y Pedro Brito, gestionaron en distintos momentos las tareas de implementacin de la Iniciativa. Se ha contado con la activa cooperacin de la Divisin de Desarrollo e Investigacin de Sistemas de Salud Pblica de los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC), del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica, que ha sido designado Centro Colaborador de la OPS/OMS durante este proceso, y que puso a la disposicin del proyecto una parte importante del tiempo de varios de sus funcionarios, en especial de Paul Halverson y Wade Joseph Hanna, as como los avances que tena en el desarrollo metodolgico de un instrumento para medir el desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. El Centro Latinoamericano de Investigaciones en Servicios de Salud (CLAISS), con sede en Chile, especialmente a travs de Fernando Muoz y Soledad Ubilla, tuvo tambin una activa participacin en la puesta en marcha de la Iniciativa. Son muchas las personas que de una u otra forma contribuyeron a la evaluacin de las tareas de la Iniciativa que se resumen en este libro. Sera muy largo listar los nombres de ms de dos mil trabajadores de la salud pblica de las Amricas que tuvieron algn tipo de involucramiento directo con los procesos de desarrollo conceptual y metodolgico de aplicacin de los instrumentos para medicin del desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica, de evaluacin de los resultados de los ejercicios nacionales y de confeccin del presente libro en sus distintos aspectos. A continuacin se hace referencia a aquellas personas que ms contribuyeron a esta tarea, con el riesgo de que en el afn de expresar este reconocimiento escapen a la memoria contribuciones que deberan haber sido resaltadas. Este libro, que plasma los desarrollos de la Iniciativa hasta la fecha, es una obra colectiva. La elaboracin de sus diferentes partes y captulos ha sido el resultado de diversas aportaciones, mltiples sesiones de trabajo y reiteradas consultas y consensos. El inters compartido de los autores ha sido la conformacin de una sntesis que refleje, con la mayor fidelidad posible, una labor de produccin interdisciplinaria y participativa.

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Coordinador General de la obra: Daniel Lpez-Acua Comit Editorial: Carlyle Guerra de Macedo Paul K. Halverson Wade Joseph Hanna Daniel Lpez Acua Jos Mara Marn Fernando Muoz Soledad Ubilla Autores: Las siguientes personas contribuyeron a la discusin y redaccin de los captulos de la obra en sus distintas etapas:

Gisele Almeida Especialista en Sistemas de Informacin para los Servicios de Salud Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Felix Alvarado Gerente Consultores Asociados Guatemala, Guatemala Natalie Brevard Perry Health Scientist Division of Public Health Systems Development and Research Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia, Estados Unidos de Amrica Pedro Brito Coordinador Programa de Desarrollo de Recursos Humanos

Organizacin Mundial de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Susana De Lena Investigadora Universidad Nacional de la Plata Buenos Aires, Argentina Angel Ginestar Docente Instituto Universitario Fundacin ISALUD Buenos Aires, Argentina Carlyle Guerra de Macedo Director Emrito Organizacin Panamericana de la Salud Brasilia, Brasil Paul K. Halverson Director Division of Public Health Systems Development and Research Centers of Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia, United States of America

Wade Joseph Hanna Deputy Director WHO Collaborating Center for Public Health Practice Division of Health Systems Development and Research Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia, United States of America Monica Isabel Larrieu Consultora Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Daniel Lpez Acua Director Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica

Sandra Madrid Mdica Epidemiloga Departamento de Atencin Primaria Ministerio de Salud Santiago, Chile Jos Mara Marn Coordinador (A partir de enero de 2002) Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Mundial de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Graciela Muiz Saavedra Consultora Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Fernando Muoz Jefe Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria Ministerio de Salud Santiago, Chile Monica Padilla Asesora Regional en Gerencia de Recursos Humanos

Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Ana Cristina Pereiro Jefa de Gabinete de Asesores Ministerio de Salud Buenos Aires, Argentina Matilde Pinto Asesora Regional en Anlis Econmico de Salud Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Magdalena Rathe Directora Ejecutiva Fundacin Plenitud Santo Domingo, Repblica Dominicana Horacio Rodrguez Docente Instituto Universitario Fundacin Isalud Buenos Aires, Argentina Arturo L.F. Schweiger Director Maestra Economa y Gestin de Salud

Instituto Universitario Fundacin Isalud Buenos Aires, Argentina Soledad Ubilla Asesora Divisin de Coordinacin Interministerial Presidencia Santiago, Chile Manuel Enrique Vzquez Valds Consultor Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Guillermo Williams Director de Calidad en Servicios de Salud Ministerio de Salud Buenos Aires, Argentina Jos Luis Zeballos Coordinador (19992001) Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica

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Curador de las ediciones en ingls y en espaol: Manuel Enrique Vzquez Valds Consultor Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica Revisin Editorial Tcnica en espaol: Roger Biosca Editor y traductor de Naciones Unidas Barcelona, Espaa

Revisin tcnica de las traducciones: Maria Teresa Gago Carrie Farmer Paola Morello Priscila Rivas Patricia Schroeder Christiane West Edwina Yen

Diagramacin: Barton Matheson Willse & Worthington BMWW Leroy Stirewalt & James Taylor Diagramadores Baltimore, Maryland, Estados Unidos de Amrica

Diseo de Portada: Chemi Montes Armenteros Diseador Grfico Falls Church, Virginia Estados Unidos de Amrica

Traductores al ingls y al espaol: Servicio de Traducciones Organizacin Panamericana de la Salud

Formateo y composicin de texto: Mara Esther Alva Matilde Cresswell Carol Lynn Fretwell Toms Gmez Ana Gooch Maritza Moreno Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica

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Grupo de Referencia: Durante el desarrollo conceptual y metodolgico de los instrumentos y el proceso de medicin del desempeo de las FESP, se cont con la participacin de la red de expertos que se lista a continuacin. Este grupo fue consultado espordicamente, aport observaciones y comentarios y formul valiosas sugerencias: Orville Adams, Mohammed Akther, Celia Almeida, Edward Baker, Louis Bernard, Stephen Blount, Charles Boelen, David Brandling-Bennett, Jo Ivey Boufford, Paolo Buss, Xinia Carvajal, Isabella Danell, Margaret Gilson, Charles Griffin, Rodrigo Guerrero, Knox Hangley, Allen K. Jones, Deborah Jones, Bernardo Kinsberg, Elsie LeFranc, Setephan Legros, Jorge Lemus, Alejandro Llanos, Christopher Lovelace, Michael Malison, Henry Migala, Daniel Miller, Ray Nicola, Tom Novotny, Jos Rodrguez Domnguez, Marhuram Santoshan, Steve Sapire, Pomeroy Sinnock, Olive Shisana, Alfredo Solari, Giorgio Solimano, Alan Steckler, Roberto Tapia, Mary Lou Valdez y Barrington Wint. La Iniciativa de la Salud Pblica en las Amricas llev a cabo en Septiembre de 1999, en la sede de la OPS, en Washington, D.C., una reunin de consulta de expertos para la validacin de las definiciones de las Funciones Esenciales de Salud Pblica y los componentes que las conforman. En ella participaron, adems de los autores del libro, las siguientes personas: Anabela Abreu,

Mohammed Akhter, Celia Almeida, Cristian Baeza, Louis E. Bernard, Pierre Buekens, Xinia Carvajal, Juan Antonio Casas, Carlos Castillo-Salgado, Pedro Crocco, Rochika Chaudhry, Enrique Fefer, Luiz Glvao, Margaret Gilson, Charles Godue, Rodrigo Guerrero, Knox Hangley, Alberto Infante, Allen K. Jones, Sandra Land, Stephane Legros, Jorge Lemus, Alejandro Llanos-Cuenteas, Jay McAuliffe, Michael Malison, Glen Mays, Ray Nicola, Horst Otterstetter, Jos Romero Teruel, Mirta Roses Periago, William Savedoff, Alfredo Solari, Giorgio Solimano, Gina Tambini, Barrigton Wint y Fernando Zacaras. Grupo de Apoyo a la medicin del desempeo en los pases La medicin del desempeo de las FESP estuvo precedida de tres talleres subregionales, llevados a cabo en Costa Rica, Argentina y Jamaica y de algunos talleres nacionales preparatorios. En ellos participaron puntos focales designados por las autoridades nacionales, funcionarios de la OPS del campo y de la sede, as como un grupo de facilitadores que ayudaron posteriormente a la aplicacin del instrumento en los pases y territorios que participaron del ejercicio. El grupo de facilitadores estuvo integrado por: Isidro Avila Martnez, Charles Godue, Deyanira Gonzlez de Len, Angela Gonzalez-Puche, Jackie Gernay, Marise Guay, Renato Gusmao, Knox Hangley, Margaret Hazelwood, Sandra Land,

Monica Larrieu, Fernando Lavadenz, Elsie Le Franc, Marlo Libel, Jos Mara Marn, Paola Morello, Graciela Muniz Saavedra, Fernando Munoz, Anne Roca, Ana Gabriela Ross, Luis Ruiz, Patricia Schroeder, Debora Tajer, Clovis Tigre, Soledad Ubilla, Hlne Valentn, Manuel Enrique Vzquez Valds, Barrington Wint, Edwina Yen y Jos Luis Zeballos. Adems de las versiones en ingls y en espaol que aparecen en sendas ediciones de este libro, los instrumentos para la medicin del desempeo estn disponibles en portugus, francs y holands. Especial mencin debe hacerse al Instituto de Salud Pblica de Qubec, por su colaboracin en el desarrollo de la versin francesa y su aplicacin en los pases francfonos, as como a las Representaciones de OPS en Brasil y Surinam por su trabajo en la elaboracin de la versin portuguesa y holandesa, respectivamente. El ejercicio de medicin no hubiera podido realizarse sin la colaboracin decidida de los representantes de OPS en los pases y los equipos tcnicos y administrativos de las oficinas de pas. No hubiese avanzado tampoco si no hubiese existido, como lo hubo en los 41 pases y territorios que participaron, una amplia colaboracin de las autoridades nacionales y de los funcionarios designados como puntos focales del ejercicio.

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Carta de navegacin
Por medio de estas notas iniciales se busca dar al lector algunas sugerencias de como navegar por este libro. Ello obedece a que hay distintas puertas de entrada a una construccin de varias partes modulares, concebidas en forma complementaria, pero que no necesariamente tienen que ser recorridas de manera lineal. De hecho, cada parte y cada captulo se presta a iniciar la lectura de unidades claramente diferenciadas que pueden permitir al interesado su anlisis independiente cuya suma e interconexin contribuyen a la construccin espacial del planteamiento integral de la obra. Quienes provienen del campo de la salud pblica, tanto del mbito acadmico como de la prctica referida a la direccin, la gestin y la operacin sanitaria, seguramente reconocern mltiples seales que les permitirn entrar de inmediato a algunos apartados. En cambio ello demandar recorridos ms detenidos a los lectores que proceden de otros campos de actuacin, o de otras disciplinas, cuyo vnculo con el quehacer de la salud publica es menos directo. En todo caso el hilo conductor de esta obra, el leit motiv del libro, es la construccin de un eje que abarca: primero, una reflexin que nos permita concebir con la suficiente frescura y con el suficiente poder de resolucin, tanto conceptualmente como desde la perspectiva analtica de las responsabilidades de lo pblico estatal y no estatal, la prctica actual en salud pblica en la Regin de las Amricas (Partes I y II); segundo, una posibilidad de traducir ese marco conceptual en definiciones operativas, con alto sentido pragmtico, que han hecho posible medir el desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP), propias de la autoridad sanitaria, en todos los pases de Amrica Latina y el Caribe (Parte III); y tercero, la formulacin y discusin de distintos procesos e instrumentos que hagan posible transitar de la medicin hacia la accin, del diagnstico de fortalezas y debilidades, al mejoramiento de la prctica de la salud pblica, concentrando los esfuerzos en el desarrollo institucional y el fortalecimiento de la infraestructura en salud pblica (Parte IV). La Parte I nos brinda dos puertas o vas de ingreso que son particularmente importantes para el sentido de la obra. Esas puertas de entrada estn constituidas por dos captulos, uno que se ocupa de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y otro que aborda el fortalecimiento de la funcin de rectora en salud por parte de la autoridad sanitaria. Ambos ofrecen dimensiones complementarias que tienen un punto de encuentro. Ese espacio de interseccin es justamente el ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pblica por parte de la autoridad sanitaria. Se hubiese

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podido iniciar la primera parte por cualquiera de los dos captulos por que tienen confluencias y desembocaduras mutuas y haba elementos que sustentaban ambas opciones. Tras mltiples reflexiones y deliberaciones el grupo de autores opt por comenzar por la argumentacin que permite identificar la razn de ser que plantea como asunto fundamental la necesidad de fortalecer la prctica de la salud pblica en la Regin y, subsecuentemente, abordar el desafo concomitante de reforzar la funcin de rectora de la autoridad sanitaria en sus distintos niveles nacional, subnacional y local, entre cuyas responsabilidades sustanciales est el cumplimiento de las FESP. La Parte II se ocupa de la renovacin conceptual de la salud pblica. A lo largo de sus captulos aborda la trama compleja y diversa donde nace, de la cual se nutre y en la cual se desarrolla este campo de accin. Esta parte es fundamental para la comprensin del sentido histrico de la salud pblica por parte de aquellos que provienen de otros campos y disciplinas, pero tambin para los sanitaristas y otros profesionales de la salud ya que les permitir comprender, en mayor medida, la importancia de la renovacin conceptual de este campo, la relacin entre prcticas sociales y salud pblica, y la procedencia y pertinencia del concepto y las categoras de las FESP. Por esta razn, en cada captulo de la parte II, el concepto de salud pblica adquiere una importancia creciente que intenta transitar de la teora a la prctica buscando insistentemente su conexin; por ello, hay una presentacin de los elementos conceptuales esenciales para su entendimiento en el

mundo actual y para su prctica ms completa y eficaz, con la finalidad de intentar hacerla ms consistente y comprensible, al mismo tiempo que se estimula la reflexin y el debate sobre la materia, lo que deja el tema abierto para futuros planteamientos. As, en el captulo tres se ofrece un resumen selectivo sobre la salud y la salud pblica en la historia identificando los factores bsicos que han determinado su evolucin. Se identifican los principales retos y la necesidad de reconsiderar sus bases conceptuales para reorientar su prctica y se concluye con una recapitulacin de las principales iniciativas que han precedido a la actual. En el captulo cuatro, al tiempo que se revisan sus elementos centrales, sus objetivos, sus actores y los elementos distintivos de su promocin y su prctica en los sistemas de salud; se trata de considerar a la salud pblica como salud de la poblacin, compuesta por bienes de naturaleza fundamentalmente pblica, y como una responsabilidad de la sociedad y del Estado que est a su servicio. En el captulo cinco se profundiza en el concepto de prcticas sociales y su relacin con la salud pblica, enfatizndose en el gran potencial que presenta su aprovechamiento para una prctica integral, incluyente y sostenible de la salud pblica. En el captulo seis se subraya la importancia de su actualizacin terica, vinculndola con el ejercicio prctico, a travs de la introduccin del concepto operativo de las 11 Funciones Esenciales de Salud Pblica, como una frmula explcita y precisa de las atribuciones fundamentales que deben de mantenerse bajo la responsabilidad del Estado y, especialmente, de las autori-

dades sanitarias. Finalmente en el Captulo siete se da paso al marco de actuacin cuya finalidad es identificar los elementos necesarios para la operacionalizacin de los conceptos y completar as el puente entre la teora y la prctica. Se busca as establecer un vnculo con las propuestas y acciones que se presentan en las Partes III y IV. En la Parte III se presentan las bases para la medicin del desempeo de las FESP, y el resultado de su aplicacin en 41 pases y territorios de Amrica Latina y el Caribe, exponindose una herramienta de especial valor para un ejercicio de autoevaluacin que permita a la Autoridad Sanitaria Nacional, identificar las fortalezas y debilidades existentes para el ejercicio de las FESP como parte de la funcin rectora que le es propia. Permite, asimismo, la utilizacin de criterios objetivos para la adopcin de decisiones que conduzcan hacia el mejoramiento de la prctica de la salud pblica y ubica el ejercicio, en el contexto ms amplio de la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, buscando acercar la medicin a los elementos de estructura, de procesos y de resultados, de manera que se pueda incidir en la toma de decisiones gerenciales y en la asignacin de recursos. Finalmente, la Parte IV plantea algunas rutas que han de recorrerse a partir de los conocimientos que aporta esta herramienta. Deja una puerta abierta a la posibilidad de desarrollar nuevos procesos e instrumentos para los desafos que emergen de este ejercicio de medicin del desempeo: la necesidad de dar mayor atencin al desarrollo institucional de la autoridad sanitaria y a la mejora de la infraestructura de salud pblica, la impor-

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tancia de avanzar en el conocimiento sobre el financiamiento, el gasto el costeo y la presupuestacin de las FESP; el imperativo y el valor estratgico que contiene el hecho de impulsar de manera decisiva e irreversible el desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica y las posibilidades que ofrece la cooperacin internacional en todos estos mbitos. El carcter de esta obra de autora colectiva ha sido desde su gestacin incluyente y plural. Ha buscado armo-

nizar la historia, la evolucin institucional, la experiencia y las diferentes visiones de la salud pblica que han estado presentes en el continente. Ha realizado una amplia consulta con expertos de la Regin a lo largo de su desarrollo y ha hecho las adaptaciones necesarias para responder a las peculiaridades de los distintos pases miembros. No solo se ha propuesto realizar un anlisis sistemtico del desempeo de las FESP y con ello concluir la tarea encomendada por los cuerpos directivos de la OPS, sino

tambin dejar espacios abiertos que nos inviten a continuar explorando todo lo que aun queda por descifrar, conocer, medir y transformar. El corolario fundamental que de todo ello se ha desprendido es el de seguir navegando por los nuevos y viejos escenarios que se abren en torno a este tema apasionante y crucial, con miras a construir ms y mejores bases para el desarrollo sanitario de nuestras sociedades y para la consolidacin de la seguridad humana de nuestros pases.

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PA RT E I

La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y su razn de ser

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1. Introduccin

La Iniciativa La salud pblica en las Amricas y la necesidad de fortalecer el ejercicio de la salud pblica en la Regin
modo las bases para la organizacin de unas labores concertadas de desarrollo institucional que contribuyan a mejorar el ejercicio de la salud pblica. Los procesos de reforma del sector de la salud se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y de organizacin de los sistemas de salud, as como en los ajustes realizados con respecto a la prestacin de los servicios de asistencia al pblico. Hasta ahora, las mejoras en el desempeo del sistema han estado centradas, no siempre con xito, en la reduccin de las desigualdades en las condiciones sanitarias y en el acceso a los servicios, en la financiacin de la atencin de salud, en la reduccin de la falta de proteccin social en materia de salud, en el aumento de la eficacia de las intervenciones sanitarias y en la promocin de la calidad de la asistencia. Sin embargo, los cambios relacionados con el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias y con su mejora en el ejercicio de la salud pblica han recibido mucha menor atencin. En gran medida, los aspectos relacionados con la salud pblica han sido descuidados como si no fueran una responsabilidad social e institucional, justamente en el momento en que ms requieren el apoyo por parte del Estado con el fin de modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio. La reinclusin de la salud pblica en el programa de transformacin del sector exige una definicin clara de su alcance y funcin, as como la necesidad de hacer operativos los conceptos en los que se basa. Por este motivo, es necesario el desarrollo conceptual y metodolgico relacionado con las FESP, y es aqu donde estriba el gran potencial que tiene este instrumento para desplegar las voluntades y los recursos que apoyen el fortalecimiento de la infraestructura de salud pblica y el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias.

Las reformas planteadas en el sector de la salud pblica conllevan la necesidad de fortalecer la funcin rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante de este papel consiste en hacer cumplir las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) que competen al Estado, en sus niveles central, intermedio y local.1 Para ello, se hace imprescindible el desarrollo de unos instrumentos que ayuden a llevar a cabo una valoracin sobre la situacin del ejercicio de esas funciones por parte de la autoridad sanitaria, con el fin de identificar sus fortalezas y debilidades y sentar de este

OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud Pblica. Documento, CD 42/15 XLII Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud. LII Reunin del Comit Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C., Septiembre de 2000.

2. El concepto de las FESP y su relacin con el ejercicio de la salud pblica y el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias
El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es el de la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas. Es una definicin que va ms all de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carcter comunitario dirigidas a la poblacin, e incluye tambin la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin de la salud. Abarca, asimismo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en la salud pblica. As pues, no se refiere a la salud pblica como una disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria. Se trata, por otro lado, de una conceptualizacin que va ms all de la nocin de bienes pblicos con externalidades positivas para la salud, ya que comprende bienes semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que su repercusin sobre la salud colectiva sea un factor importante. La nocin de salud pblica se confunde con frecuencia con la de responsabilidad del Estado en materia de salud, cuando en realidad no son sinnimos. El funcionamiento de la salud pblica va ms all de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en el campo de la salud. Si bien existe una serie de responsabilidades indelegables a cargo del Estado en la ejecucin o en la garanta del cumpli-

miento de las FESP, stas solo representan una fraccin de sus responsabilidades en el mbito de la salud. Es una fraccin muy importante, sin duda, cuyo cumplimiento adecuado no slo resulta fundamental para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que a su vez forma parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene sobre la salud, caracterizada asimismo por las tareas de conduccin, regulacin, modulacin de la financiacin, vigilancia de aseguramiento y armonizacin de la prestacin. Hay, por otra parte, un gran nmero de dimensiones pblicas no estatales que forman parte del universo de actuacin de la salud pblica. As pues, existen mbitos en los que la sociedad civil lleva a cabo acciones ligadas a la construccin de ciudadania que repercuten en la mejora de la salud de las personas y hay tambin elementos del capital social que constituyen un aporte a la cultura y al ejercicio de la salud como valor individual y social y como resultado de la intervencin colectiva que se suma a las actuaciones del Estado en esta materia. De igual manera, hay que hacer mencin de la dificultad que entraa el establecimiento de una separacin ntida entre el alcance de la salud pblica en la prestacin de los servicios dirigidos a la prevencin de enfermedades y en la promocin de la salud entre determinados grupos de poblacin, es decir, en las intervenciones colectivas, y el que tiene que ver con la prestacin de servicios destinados a la atencin individual. La concepcin tradicional de la salud pblica se identifica fundamentalmente con la primera de las dimensiones, pero no hay duda de que, en lo que concierne a la segunda, hay algunas responsabilidades fundamentales de la salud

pblica que tienen que ver con la garanta del acceso equitativo a los servicios, la calidad de la atencin y la incorporacin de la perspectiva de la salud pblica en la reorientacin de la prestacin de los servicios de salud. Para la recuperacin de la salud pblica y para su inclusin en el ncleo de los procesos de transformacin del sistema, resulta importante caracterizar y medir categoras operativas como las FESP, a fin de determinar el grado efectivo con el que son llevadas a cabo por parte del Estado, tanto en el nivel nacional como en el subnacional. En consecuencia, las FESP han sido definidas como las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud pblica. Pero para llegar a esta conclusin ha sido necesario, como se explica en la parte II del libro, definir los indicadores y estndares de las FESP de tal manera que ayuden a caracterizar los elementos crticos que permitan identificar los aspectos de la prctica de salud pblica que necesitan ser fortalecidos. Este enfoque es complementario a la definicin de campos temticos de la actividad de la salud pblica, definidos segn el objeto de intervencin de las acciones emprendidas. De hecho, ambos conceptos se interrelacionan en la prctica como una matriz que da como resultado un conjunto de capacidades institucionales que sirven para llevar a cabo distintas intervenciones fundamentales. La premisa bsica es que, si las funciones estn bien definidas e incluyen todas las capacidades institucionales requeridas para un buen ejercicio de la salud pblica, se darn las condiciones de infraestructura necesarias para el buen funcionamiento de cada uno de los campos de actuacin o de las

reas fundamentales de trabajo de la salud pblica. La actividad de definicin y medicin de las FESP se concibe, en consecuencia, como una contribucin al desarrollo institucional del ejercicio de la salud pblica. Es un primer paso en el desarrollo de las capacidades y las competencias. Por otra parte, realizar una mejor definicin de las funciones que resultan esenciales contribuye tanto a mejorar la calidad de los servicios como a definir con ms precisin las responsabilidades institucionales necesarias para su ejercicio. Por otro lado, la rendicin de cuentas de los poderes pblicos ante la poblacin sobre de los resultados de su labor se inicia por la parte que le es ms consustancial, lo que le resulta propio y exclusivo, y no por aquellas responsabilidades que comparte con otros mbitos de las administraciones pblicas que intervienen en las decisiones generales en materia de poltica de salud. La legitimidad y la capacidad de convocatoria de las autoridades sanitarias para el desarrollo de intervenciones intersectoriales a favor de la salud se fortalece, consecuentemente, con una definicin y una capacidad de medicin ms precisas de la esencia de su propio funcionamiento. La medicin del desempeo de las FESP debera permitir, en definitiva, una mejor definicin de los recursos que se necesitan para asegurar una infraestructura adecuada de la salud pblica, un mejor anlisis de la financiacin, del gasto, de los costos y de los presupuestos necesarios. Esta informacin resulta, por otro lado, esencial para los gobiernos nacionales y subnacionales, y tambin para los organismos internacionales responsables de la cooperacin tcnica y financiera.

Por ltimo, la caracterizacin y medicin del desempeo de las FESP resultan fundamentales para contribuir a la formacin del personal encargado del trabajo en la salud pblica. El proceso ofrece la posibilidad de contar con una base mejor para la definicin de las competencias que se requieren en el ejercicio de las FESP y de la identificacin de los perfiles profesionales y laborales que los pueden caracterizar. Esto va ligado estrechamente al fortalecimiento de la formacin y la educacin permanente en materia de salud pblica y sirve de gua para inspirar la reorientacion de los esfuerzos de las instituciones formadoras en materia de salud pblica para alcanzar un mayor grado de pertinencia y calidad en su labor.

lneas de actuacin nacionales, subregionales y regionales que contribuyan a reforzar la infraestructura de la salud pblica para fortalecer as el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles del Estado. La Iniciativa, impulsada por el Director de la OPS, el Dr. George Alleyne, al hacerse cargo de su segundo mandato, en febrero de 1999, ha sido coordinada por la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud y se ha implicado en ella a todas las unidades tcnicas del citado organismo, as como a las representaciones de la OPS en cada pas. Asimismo, ha contado con la participacin del Director emrito de la OPS, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, como asesor y colaborador del proyecto y ha desarrollado los instrumentos de medicin del desempeo de las FESP en colaboracin con los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y con el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS). El proyecto ha contemplado, adems, diversos ejemplos de interaccin con expertos procedentes del medio acadmico, sociedades cientficas, servicios de salud y organismos internacionales, estructurados en una red que ha sido consultada en repetidas ocasiones, lo que ha permitido enriquecer los desarrollos conceptuales, metodolgicos e instrumentales de la Iniciativa. De este modo, el alcance de la Iniciativa La salud pblica en las Amricas puede resumirse en los siguientes puntos: La promocin de un concepto comn de la salud pblica y de sus funciones esenciales en las Amricas.

3. La naturaleza y el alcance de la Iniciativa La salud pblica en las Amricas

Segn lo referido en las dos secciones anteriores de este captulo, en 1999, la OPS decid poner en marcha la Iniciativa La salud pblica en las Amricas, con los siguientes objetivos principales: La elaboracin de una definicin regional consensuada de las FESP, obtenida gracias a un amplio debate entre expertos del mbito acadmico, gubernamental y pertenecientes al ejercicio profesional de la salud pblica. El desarrollo instrumental para la medicin de su desempeo como base para mejorar el ejercicio de la salud pblica. La elaboracin de la metodologa y los instrumentos que apoyen la formulacin y puesta en marcha de unas

 El desarrollo de un marco para la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica aplicable a todos los pases de la regin. El apoyo a la autoevaluacin del ejercicio de la salud pblica en cada pas, basada en la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica dentro del marco conceptual e instrumental desarrollado por la Iniciativa. El apoyo a los pases en la identificacin de las actuaciones necesarias para fortalecer la infraestructura de salud pblica y para elaborar programas destinados al desarrollo institucional que conduzcan a un mejoramiento del ejercicio de la salud pblica, cuyos avances puedan ser evaluados peridicamente a travs de la medicin del desempeo de las FESP. La elaboracin de las bases de un programa regional que apoye el fortalecimiento de la infraestructura y la mejora del ejercicio de la salud pblica, basado en las conclusiones de la medicin del desempeo de las FESP en la regin. La publicacin, en septiembre de 2002, del presente libro, La salud pblica en las Amricas, en el que se renen los diferentes elementos y resultados del proyecto y en el que se ofrece un panorama del grado en que se estn cumpliendo las funciones esenciales de la salud pblica en las Amricas. Tras la convocatoria inicial hecha por el Director de la OPS, los pases miembros acogieron con entusiasmo la Iniciativa y colaboraron decididamente en las distintas etapas de su ejecucin. Esto

llev, en el 42 Consejo Directivo de septiembre de 2000, a realizar un debate sobre el tema de las FESP y a aprobar la resolucin CD 42/18. Esta resoRESOLUCIN
CD42.R14: Funciones esenciales de salud pblica EL 42.o CONSEJO DIRECTIVO, Habiendo considerado el documento CD42/15 sobre las funciones esenciales de salud pblica; Teniendo en cuenta que la Organizacin Panamericana de la Salud ha puesto en marcha la iniciativa La salud pblica en las Amricas dirigida a la definicin y medicin de las funciones esenciales de salud pblica como base para mejorar la prctica de la salud pblica y para fortalecer el rol rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado; Considerando la necesidad de que en las reformas del sector salud se preste mayor atencin a la salud pblica y se fortalezca la responsabilidad social e institucional que compete al Estado a este respecto, y Tomando nota de la recomendacin de la 126.a sesin del Comit Ejecutivo, RESUELVE: 1. Instar a los Estados Miembros: a) a que participen en un ejercicio regional, auspiciado por la OPS, de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica, a fn de posibilitar un anlisis de estado de la salud pblica en las Amricas; b) a que utilicen la medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica para mejorar la prctica de la misma, desarrollar la infraestructura necesaria para tal efecto, y fortalecer el papel rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. 2. Solicitar al Director: a) que disemine ampliamente en los pases de la Regin la documentacin conceptual y metodolgica relativa a la definicin y medicin de las funciones esenciales de salud pblica; b) que lleve a cabo, en estrecha coordinacin con las autoridades nacionales de cada pas, un ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica con la metodologa referida en el documento CD42/15; c) que efecte un anlisis regional sobre el estado de salud pblica en las Amricas, con base en un ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica que se lleve a cabo en cada pas; d) que impulse una reorientacin de la educacin de salud pblica en la Regin en articulacin con el desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica; e) que incorpore la lnea de trabajo sobre las funciones esenciales de salud pblica a las acciones de cooperacin en materia de reforma sectorial y de fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria.

lucin alienta a los pases miembros a participar en el ejercicio regional de medicin del desempeo de las FESP y a utilizar los resultados obtenidos para iniciar intervenciones encaminadas al desarrollo de la infraestructura y al mejoramiento del ejercicio de la salud pblica. Asimismo, se solicit al Director de la OPS que apoyara estos desarrollos en los distintos pases, que condujera un anlisis regional del estado de la salud pblica en la regin y que incorporase la lnea de trabajo de la medicin del desempeo de las FESP y de desarrollo institucional con el fin de mejorar el ejercicio de la salud pblica en los programas de cooperacin tcnica de la OPS, tanto los regionales como los de cada pas, as como articularla con las labores de fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria en el marco de la nueva generacin de reformas del sector de la salud. El presente documento expone los principales desarrollos conceptuales, metodolgicos y empricos a los que ha dado lugar la labor institucional de la OPS para la que se ha contado con una amplia y decidida participacin de los pases miembros. Ofrece, adems, un panorama de la situacin del ejercicio de las FESP en 41 pases y territorios de la regin de las Amricas, realizado a partir de los ejercicios de medicin de su desempeo, efectuados conjuntamente por los pases participantes y por la Secretara del organismo. El libro concluye con el debate sobre algunas reas estratgicas para el fortalecimiento de la infraestructura de salud pblica en los pases de la regin y con algunas reflexiones que intentan aportar elementos de utilidad que sirvan para sentar las bases de un programa regional destinado al mejoramiento del ejercicio de la salud pblica en las Amricas.

La funcin de rectora en salud y el fortalecimiento institucional de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales
la luz de los cambios generales en los equilibrios entre Estado, Mercado y Sociedad Civil. Ello se expresa en la tendencia a la separacin de funciones del sistema: rectora, financiamiento, aseguramiento compra y provisin de servicios, as como en su adjudicacin, segn el caso de cada pas, a uno o mltiples actores y/o agencias pblicas o privadas. Tales circunstancias demandan, en consecuencia, una profundizacin de la capacidad institucional de conduccin, regulacin y desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica por parte de la autoridad sanitaria. Los ministerios nacionales de salud de los pases de las Amricas se enfrentan hoy a nuevas realidades de la organizacin sectorial, agudizadas por los procesos de reforma del sector salud que se estn produciendo. De ello surge la necesidad de definir, con agilidad y prontitud, las mejores formas de fortalecer sus capacidades para ejercer el nuevo papel rector sectorial que les corresponde. El avance de la descentralizacin del Estado y del sector, as como el surgimiento de nuevos actores sectoriales pblicos y privados, estn determinando que la provisin de servicios, sobre todo los que tienen que ver con la atencin a las personas, tiendan a dejar de ser una responsabilidad directa de los ministerios nacionales de salud. De modo similar acontece con la provisin de servicios de salud pblica y la ejecucin de acciones de regulacin sanitaria, en donde las instancias intermedias del Estado, y a veces las locales, han asumido la responsabilidad de dichas atribuciones, en grados variables, segn la redistribucin de competencias y de reordenacin territorial que el pas haya definido. En la medida en que muchos procesos de reforma del sector en los pases de la Regin han ido avanzando en la separacin de funciones sectoriales, se han ido desagregando institucionalmente las acciones de rectora, financiamiento, aseguramiento, compra y provisin de ser-

1. El escenario Regional
La reforma del Estado y la descentralizacin de la vida poltica, econmica y social de los pases, han vuelto prioritaria, en la Regin de las Amricas, la redefinicin de los roles institucionales al interior del sector de la salud, a fin de garantizar el pleno ejercicio de la autoridad sanitaria y de fortalecer el papel rector del Estado en el desempeo del sistema de salud y en los procesos de reforma sectorial.1 Las responsabilidades fundamentales del Estado en materia de salud experimentan transformaciones importantes a
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OPS/OMS. La rectora de los ministerios de salud en los procesos de reforma sectorial documento CD 40/13. XL Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, XLIX Reunin del Comit Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, Secin del 23 de julio de 1997, Tema 5.2 del Programa Provisional, Washington, D.C., Septiembre de 1997.

vicios. Sin embargo, an predominan las situaciones en que las cinco funciones estn concentradas en una sola institucin, o en un pequeo conjunto de instituciones que adolece de problemas de segmentacin de la poblacin, en razn de su insercin laboral y de su capacidad contributiva, con el consiguiente esquema diferencial de coberturas de aseguramiento y provisin de servicios. A esta situacin se suman otros importantes factores que se vienen arrastrando desde mucho tiempo atrs. Los servicios de salud no han logrado alcanzar un grado de desarrollo armnico, equitativo, de calidad y eficiente. Hay falta de coordinacin, duplicaciones y vacos, principalmente de cobertura de los servicios personales y no personales en las reas rurales y en la poblacin marginal de las grandes ciudades. La exclusin en salud y el otro lado de la moneda, la falta de proteccin social en salud alcanzan vastas proporciones en el continente. El sector salud en muchos de los pases de la Regin no ha sido capaz de dar una cobertura total e integral a todos los ciudadanos. La existencia de grupos postergados, sin acceso a los servicios bsicos de salud, se presenta en prcticamente todos los pases. Al mismo tiempo existen, en los centros urbanos, servicios de alta calidad, de muy alto costo, con limitada accesibilidad para la mayora de la poblacin. Otras caractersticas importantes agravan la situacin: las instituciones del sector presentan un bajo grado de eficiencia; la capacidad de gerencia adolece de debilidades estructurales que plantean la imperiosa necesidad de un mayor grado de desarrollo institucional en materia de gestin sanitaria; los costos de la atencin son altos, muchas veces asociados a intervenciones de baja

o nula efectividad y con tendencia al crecimiento; la calidad de los servicios es limitada y la satisfaccin de los usuarios es percibida como insuficiente. Hay problemas emergentes como el SIDA, y otros reemergentes como la tuberculosis, el clera, la malaria y el dengue, y se incrementan las patologas crnicas y de la poblacin de edad avanzada que demandan y requieren una atencin ms compleja y frecuente que consume un volumen considerable de recursos. Las poblaciones comienzan a tener mayores expectativas sobre los servicios de salud. Demandan mayor calidad y uso de tecnologas novedosas de alto costo. Todo ello genera la necesidad de que el Estado ejerza funciones de regulacin, control y vigilancia sobre estos aspectos y no siempre esta dotado de la organizacin institucional, la masa critica de recursos humanos y los recursos financieros necesarios para poder hacerlo. La regin muestra hoy un incremento de la poblacin que se combina con el estancamiento del crecimiento econmico, el aumento del desempleo, el crecimiento de la economa informal, el recrudecimiento de la pobreza en trminos absolutos y relativos y la profundizacin de las disparidades en la distribucin del ingreso. Todo ello lleva a que el problema de la exclusin econmica, social, tnica y cultural adquiera proporciones cada vez ms serias. Por su parte, los mecanismos existentes de proteccin social en salud que tendran que garantizar a la poblacin una serie de prestaciones en virtud de medidas de carcter pblico, ya sea por la va de los ministerios de salud o a travs de la instituciones de seguridad social, resultan insuficientes para dar respuesta a los nuevos problemas que se presentan en este mbito. La situacin que viven hoy muchos pases de la Regin, especialmente en

Amrica Latina y el Caribe, es de alta volatilidad econmica y social, de resquebrajamiento de la gobernabilidad y de crecimiento pasmoso de la pobreza y de la iniquidad. Ello hace necesario el plantearse, mas que nunca, la necesidad de que los cambios que se introduzcan en los sectores sociales, entre ellos el de la salud, contribuyan a la construccin de sociedades incluyentes de todos sus ciudadanos y no a la profundizacin de la exclusin de la marginacin y de la falta de proteccin social incluida la proteccin en salud. En el umbral del nuevo milenio los pases de la Regin enfrentan un enorme desafo de proporciones crecientes: garantizar a todos sus ciudadanos un grado bsico de proteccin social en materia de salud que contribuya a eliminar las desigualdades en el acceso a servicios bsicos de calidad para todas las personas y que proporcione a los grupos sociales hasta ahora excluidos la oportunidad de recibir atencin integral con miras a la satisfaccin de sus necesidades y demandas de salud, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo. Ante estos desafos resulta imperativo fortalecer el papel rector de los ministerios nacionales de salud al interior del sector, as como el liderazgo del sector en su conjunto para abogar por la salud y negociar con otros sectores. Se necesita un liderazgo que permita mantener rumbos firmes en pro de la salud de las personas en el medio de los procesos de reforma sectorial. A este proceso de fortalecimiento de la capacidad rectora del sector salud, lo debe guiar, en ltima instancia, el propsito de reducir las iniquidades en las condiciones de salud en el marco de un desarrollo humano integral y sostenible y de abatir las desigualdades injustas

tanto en lo concerniente al acceso a los servicios personales y no personales de salud como en la carga financiera que supone el poder acceder a ellos.

Figura 1 Las tareas de la rectora sectorial por parte de la autoridad sanitaria

Conduccin Modulacin de la financiacin de la atencin en salud

2. Las tareas que conforman el ejercicio de la rectora sectorial por parte de las autoridades sanitarias
Los aspectos sealados en la seccin anterior plantean claramente la necesidad de redimensionar y adecuar la responsabilidad y funcionamiento de la autoridad sanitaria, especialmente de los ministerios nacionales de salud, para fortalecer su capacidad rectora, definiendo las competencias sustantivas que le son propias e indelegables. Ello supone desarrollar la capacidad institucional en materia de conduccin de las acciones sectoriales, de regulacin y fiscalizacin de bienes y servicios relacionados con la salud, de aplicacin de las funciones esenciales de salud pblica, de modulacin del financiamiento, de vigilancia del aseguramiento, de supervisin de la compra y de armonizacin de las condiciones de provisin de servicios, para garantizar el acceso universal y equitativo a la atencin a la salud con criterios de calidad. La evolucin que ha experimentado la organizacin de los sistemas de salud y la naturaleza del quehacer del sector salud, as como la conciencia creciente de la importancia del papel que juegan otros sectores en el mejor estado de salud de las personas, ha ido caracterizando, cada vez ms claramente, una serie de tareas fundamentales, bien diferenciadas, cuyo conjunto constituye la accin rectora sectorial. Hay una tendencia creciente a no concentrar todas

Regulacin

Autoridad Sanitaria

Vigilancia del aseguramiento

Ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica

Armonizacin de la provision de servicios

esas tareas en una sola institucin que las lleve a cabo, como sola suceder en el pasado, sino ms bien a crear mecanismos institucionales diversos, complementarios, que de manera especializada y por separado lleven a cabo las atribuciones diferenciadas. Pueden adoptarse diversas clasificaciones de dichas tareas, las cuales siempre estarn sujetas a agrupamientos distintos y a lecturas alternativas. Lo que continuacin se plantea es una de las muchas maneras de establecer una taxonoma de tareas de la rectora sectorial en la que se agrupa el quehacer en este campo en seis grandes apartados (figura No. 1). Cabe aclarar que segn el peso que tenga la responsabilidad pblica en salud, segn el grado de descentralizacin de las acciones sectoriales, y en razn de las caractersticas de la separacin estructural de atribuciones que asuma la organizacin institucional en cada pas, corresponder al ministerio nacional de salud un mayor o menor espectro de competencias. Algunas veces se trata de atribuciones previamente existentes en la prctica o definidas en cdigos, leyes o reglamentos. Otras veces se trata de nuevas com-

petencias, para las cuales las instituciones necesitan fortalecer y muchas veces adecuar su funcionamiento, su estructura organizacional y el perfil profesional de su personal directivo, tcnico y administrativo.

2.1 Conduccin sectorial

La conduccin de la accin sectorial consiste en la capacidad de los entes rectores de formular, organizar y dirigir la ejecucin de la poltica nacional de salud mediante procesos de definicin de objetivos viables y metas factibles, de elaboracin y puesta en marcha de planes estratgicos que articulen los diversos esfuerzos, tanto de las instituciones pblicas y privadas del sector como de otros actores sociales, del establecimiento de mecanismos participativos y construccin de consensos y de la movilizacin de los recursos necesarios para llevar a cabo las acciones planteadas. Para poder cumplir con esos cometidos, los ministerios nacionales de salud necesitan desarrollar y/o fortalecer su capacidad institucional para las siguientes acciones: a) Anlisis de la situacin en salud y sus determinantes, con nfasis en la

identificacin de las iniquidades en las condiciones de salud y en el acceso a los servicios as como en el impacto sobre las demandas y necesidades actuales y futuras de la poblacin; b) Evaluacin peridica del funcionamiento sectorial, de la operacin de sus instituciones y del desempeo del sistema, muy especialmente en lo concerniente al seguimiento y evaluacin de los efectos y la dinmica de los procesos de reforma sectorial; c) Desarrollo de mtodos y procedimientos para el establecimiento de prioridades en materia de problemas de salud, poblaciones vulnerables, programas e intervenciones, con base en criterios de efectividad, costo y externalidades positivas; d) Formulacin, anlisis, adecuacin y evaluacin tanto de las polticas pblicas que influyen sobre la salud como de las polticas sectoriales; e) Construccin de consensos nacionales sobre el desarrollo estratgico del sector tendientes hacia la construccin de polticas de Estado en materia de salud; f ) Establecimiento de objetivos sanitarios nacionales y subnacionales, tanto relacionados con procesos como con resultados en salud, que sirvan de base para articular la accin de los diferentes actores pblicos y privados del sector y para trazar directrices a los esfuerzos de mejoramiento de la practica de la salud publica;

g) Direccin, concertacin y/o movilizacin de recursos y actores sectoriales y de otros sectores que ejercen influencia en la formulacin de polticas nacional de salud y en el desarrollo de acciones en favor de la salud; h) Abogaca en favor de la salud; i) Aliento de la participacin social en salud; Coordinacin de los aportes tcnicos, econmicos y de polticas que puedan brindar los organismos multilaterales y bilaterales dedicados a la cooperacin tcnica y/o financiera en salud a la formulacin e implementaron de polticas y estrategias nacionales de salud;

j)

b) Anlisis, regulacin sanitaria y fiscalizacin de mercados bsicos relacionados con la salud, tales como seguros pblicos y privados de salud, insumos para la produccin de servicios (como son los medicamentos, los equipos y los dispositivos mdicos), tecnologas sanitarias, comunicacin social relacionada con bienes y servicios que guardan relacin con la salud, bienes de consumo que tienen relacin con la salud as como las condiciones sanitarias de establecimientos pblicos y del ambiente; c) Anlisis, regulacin tcnica y fiscalizacin de la prestacin de servicios de salud, de la certificacin y del ejercicio de las profesiones de salud, as como de los programas de formacin y educacin continua en ciencias de la salud; d) Establecimiento de normas bsicas y formas pautadas de atencin a la salud; desarrollo de programas de garanta de calidad; formulacin y aplicacin de marcos de acreditacin, certificacin y licenciamiento de instituciones prestadoras de servicios; y evaluacin de tecnologas en salud. Buena parte de dichas tareas se ejercen en alguna medida, pero requieren ser perfeccionadas y amplificadas para alcanzar plenamente los objetivos de velar de modo eficaz por el bien publico en salud. Por otra parte, las estructuras institucionales no cuentan siempre con el pleno desarrollo de las capacidades ni con la adecuada dotacin de recursos que permita una plena ejecucin de las modalidades de regulacin y fiscalizacin arriba sealadas.

k) Participacin poltica y tcnica en los organismos e instancias de coordinacin poltica e integracin econmica, regional y subregional, que sean de inters para el sector salud, con el propsito de promover un mejor tratamiento de los intereses de la salud de la poblacin y del sector salud en estos foros y mbitos polticos.

2.2 Regulacin sectorial

En lo que respecta a las tareas de regulacin sectorial que forman parte del ejercicio de la funcin rectora se cuentan las siguientes: a) Desarrollo y perfeccionamiento de la legislacin nacional de salud, as como su necesaria armonizacin con la legislacin de salud de los pases participantes en los procesos de integracin regional;

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2.3 Desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica propias de la autoridad sanitaria
Si hay un mbito de actuacin en la rectora sectorial que no puede ser soslayado es el del ejercicio de las FESP propias de la autoridad sanitaria, sobre todo de aquellas que tienen altas externalidades positivas sobre la salud de las personas y/o que constituyen bienes pblicos en materia sanitaria. El ejercicio de la capacidad rectora en salud incluye tareas sustantivas e indelegables por parte de la autoridad sanitaria, sea esta nacional o subnacional. Esta obligacin es primordial para el quehacer de los ministerios de salud como rgano responsable, dentro de la estructura del Estado, de velar por el bienestar pblico en materia de salud. Esta responsabilidad puede ser delegada o compartida por varios niveles e instituciones dentro del aparato del Estado, pero la misin fundamental de los ministerios nacionales de salud es asegurar que estas funciones sean cumplidas de la forma ms efectiva posible. No se entra en mayor detalle en este apartado ya que el grueso de este libro, en sus partes subsiguientes, esta dedicado a los fundamentos conceptuales y metodolgicos que ha llevado a definir un consenso regional en torno a once funciones esenciales de salud publica propias del quehacer de la autoridad sanitaria nacional, a la medicin del desempeo de las mismas en cuarenta y un pases y territorios de la Regin y a las lecciones que de ello se desprenden para emprender acciones de fortalecimiento de la practica de la salud publica y de re-

forzamiento de la infraestructura que la hace posible.

2.4 Tareas en materia de financiamiento sectorial

La separacin estructural de funciones sectoriales que caracteriza a los procesos de reforma del sector en la Regin muestra, en el aspecto del financiamiento, tres grandes tendencias. La primera tiene que ver con la creacin de fondos nacionales autnomos separados de los ministerios de salud, que concentran: las aportaciones pblicas procedentes de los impuestos generales; las tributaciones especficas para propsitos de salud, cuando estas existen; y, las aportaciones de trabajadores y/o empleadores, cuando se han dado los pasos para fusionar los regmenes contributivos de seguridad social en salud a las asignaciones generales del Estado para este propsito. Esto puede estar ligado tanto a un esquema nico de aseguramiento de carcter pblico como a esquemas mltiples de aseguramiento que pueden adoptar modalidades pblicas y privadas, sean estas competitivas o complementarias. La segunda se refiere al incremento de la proporcin del financiamiento sectorial pblico que proviene de las instancias intermedias y locales del Estado, procedentes de recaudaciones tributarias propias de cada una de estos niveles de la administracin pblica y/o de los recursos del situado fiscal nacional, que les son transferidos en bloque por las administraciones centrales y que se destinan a acciones en salud. La tercera est relacionada con la creciente participacin en la composicin del financiamiento sectorial global en

algunos pases de la Regin, de los seguros privados de salud, y de algunas modalidades de servicios prepagados que se sufragan con recursos propios de los beneficiarios, y/o de sus empleadores, al menos en lo relativo a algunas coberturas que complementan los planes obligatorios que establece el Estado. La combinacin de estos tres elementos, en aquellos pases que han dado pasos para superar la segmentacin del aseguramiento y la provisin de servicios a que dan lugar los esquemas de financiamiento diferenciados (servicios pblicos no ligados a contribuciones especficas, seguros contributivos de salud de carcter obligatorio del tipo de los seguros sociales, las mutuales o las obras sociales, y esquemas privados de seguro de salud o de prestacin de servicios prepagada), plantean nuevos retos y atribuciones a los ministerios de salud en lo concerniente a la ordenacin del financiamiento sectorial. Esta evolucin del financiamiento sectorial hace que recaiga sobre el ministerio de salud la responsabilidad de: a) establecer las polticas necesarias para garantizar que las diversas modalidades de financiamiento tengan la complementariedad necesaria para permitir el acceso equitativo a los servicios de salud de calidad para todos los habitantes; b) modular y corregir las desviaciones que pueda experimentar el financiamiento sectorial, y c) desarrollar una capacidad de vigilancia del proceso de financiamiento sectorial.

2.5 Responsabilidades en materia de aseguramiento

Los pases de la Regin estn inmersos en intensos procesos de cambio de la or-

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ganizacin institucional del sector de la salud, de las modalidades de organizacin para la prestacin de servicios y de los esquemas para su financiamiento, a los que se ha dado en denominar procesos de reforma sectorial en salud. Hay un espacio de oportunidad que se abre en la puesta en marcha de estas agendas de cambio que puede permitir avanzar en la construccin del acceso equitativo a la atencin de la salud. Pero para ello es necesario consolidar la cobertura efectiva de los grupos excluidos, particularmente de los pertenecientes al sector informal de la economa y a los grupos marginados por razones culturales tnicas y/o geogrficas. Parte importante de estos procesos de cambio sectorial en salud est referida a las reformas del alcance y de las modalidades de la seguridad social en salud. Esta dimensin del cambio sectorial no siempre ha permitido alcanzar a los grupos de la poblacin ms desfavorecidos. Por ello, se presenta una oportunidad muy grande de dar un giro de timn en este campo si se avanza en el diseo, la puesta en marcha y la evaluacin de mecanismos innovadores de ampliacin de la cobertura de la seguridad social en salud, dirigidos hacia los grupos que no estn insertos en el sector formal de la economa ni tienen capacidad contributiva para afiliarse a los regmenes habituales de la seguridad social en salud. Se torna necesario apelar a nuevas frmulas que se apoyen en mayor grado en el capital social de los grupos excluidos, que se dirijan a racionalizar la regresividad del gasto de bolsillo en salud que hoy supone una mayor carga financiera para los hogares y para las personas ms desfavorecidas, que aprovechen mecanismos comunitarios de organizacin coo-

perativa para encontrar respuestas complementarias a la proteccin social en salud que hoy se ofrece mediante los esfuerzos de intervenciones del Estado y de los distintos mecanismos de seguridad social en salud, los cuales desafortunadamente no llegan a todos los ciudadanos. Dependiendo del grado de desarrollo de la seguridad social en salud en cada pas (y no solo del nmero o la cobertura de los seguros sociales) existe o no una responsabilidad del Estado de tutelar la prestacin de un conjunto de prestaciones o plan garantizado de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o para ciertos grupos especiales de la poblacin (pobres, ancianos, etc.). Ello genera, cuando est presente, una atribucin, habitualmente correspondiente a los ministerios de salud, o a alguno de sus organismos desconcentrados, de actuar como ente garante del aseguramiento que haya sido definido. Para tal fin es necesario contar con los mecanismos que hagan posible en la prctica la observancia de un mandato social, muchas veces contenido en las propias constituciones nacionales. Un segundo elemento que influye en la configuracin de esta dimensin de la rectora sectorial es el que tiene que ver con el que los proveedores de los servicios contenidos en los planes obligatorios de cobertura sean prestadores pblicos, prestadores privados o una mezcla de ambos. En razn de lo anterior, los ministerios de salud de aquellos pases en los que este grado de separacin de funciones est en marcha o ha sido consolidado, tienen necesariamente que desarrollar el andamiaje institucional que requiere el desempeo de esta tarea. En este sentido

requieren ampliar su espectro de capacidades de modo tal que resulte posible: a) Definir los contenidos de los planes garantizados de cobertura bsica, que tengan carcter obligatorio para aquellos ciudadanos amparados bajo el o los esquemas de seguridad social en salud que sean de responsabilidad pblica; b) Vigilar el cumplimiento de dichos planes de cobertura, tanto por entidades pblicas como por parte de las entidades privadas de aseguramiento y/o provisin de servicios (directamente o a travs de superintendencias u organismos similares), garantizando que ningn beneficiario de los planes obligatorios de seguridad social en salud sea excluido de los esquemas de aseguramiento por situaciones de riesgos etreos o de patologas preexistentes; c) Desarrollar cuando se trate de modalidades de aseguramiento pblico la capacidad de compra de servicios pblicos y/o privados de atencin a las personas mediante frmulas de pago agregadas, de manera que se pueda dar cumplimiento a los conjuntos de prestaciones o planes garantizados de cobertura contenidos en los esquemas de seguridad social en salud que estn vigentes. Estos tres aspectos relacionados con el ejercicio de la rectora en materia de aseguramiento suelen estar poco desarrollados en los ministerios de salud de los pases de la Regin, o en sus rganos territoriales desconcentrados, lo cual plantea una particular necesidad de intensificar las acciones que permita su avance y consolidacin.

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2.6 Tareas en cuanto a provisin de servicios

La provisin de servicios de salud es, posiblemente, la funcin del sistema de salud que ha experimentado los cambios ms pronunciados, en las ltimas dos dcadas, en los pases de la Regin. Esto ha ocurrido como consecuencia de dos fenmenos que han acontecido de manera concomitante. Por un lado, como consecuencia de los procesos de descentralizacin y/o desconcentracin de las acciones del sector, particularmente de aquellas que estn referidas a la provisin de servicios de salud pblica y de atencin a las personas. Por otra parte, a causa de la participacin creciente del sector privado en la prestacin de servicios de atencin a las personas, ya sea para instrumentar los planes garantizados de cobertura los seguros pblicos o los seguros sociales en salud, o bien para responder a los esquemas de aseguramiento privado o de compra de servicios por pago directo del bolsillo. Los ministerios de salud estaban habituados a administrar directamente, con mayor o menor grado de desconcentracin, la prestacin de acciones de salud pblica y de atencin a las personas a travs de los establecimientos hospitalarios y ambulatorios de su propia red de servicios. Actualmente, los ministerios estn delegando o han delegado ya esa responsabilidad en virtud de que dichas competencias han sido parcial o totalmente transferidas a los niveles intermedios (estados, departamentos o provincias) y/o locales (municipios o cantones) del Estado, o a organismos descentralizados regionales de carcter autrquico que se ocupan exclusivamente de la provisin de servicios.

El ejercicio de la rectora plantea por consiguiente el desafo de poder orquestar adecuadamente a los mltiples prestadores pblicos y privados a fin de que su capacidad instalada sea aprovechada de manera racional y complementaria y de establecer condiciones bsicas de calidad de los servicios que permitan a los usuarios tener un grado razonable de garanta de los servicios que reciben.

servicios personales y no personales que estn descentralizados o desconcentrados. Es importante que esto ocurra con base en criterios de necesidad, desempeo e impacto. Para ello pueden ser utilizadas las transferencias directas del ministerio de salud o la asignacin de recursos por parte de los ministerios de economa, finanzas o hacienda con base en definicin de criterios bien definidos; b) Armonizar los planes de accin y los modelos de gestin de los distintos organismos pblicos descentralizados o desconcentrados de provisin de servicios de salud en el pas; c) Definir los contenidos de los servicios bsicos de salud pblica que son responsabilidad del Estado y definir con criterios de complementariedad la distribucin de competencias y recursos entre los distintos mbitos de la gestin pblica (central, intermedio y local) que deben asumirlos; d) Brindar cooperacin tcnica a los entes descentralizados o desconcentrados de provisin de servicios para garantizar un proceso fluido en la transferencia de competencias, as como el desarrollo de las capacidades institucionales requeridas para la plena ejecucin de sus atribuciones; e) Definir mecanismos redistributivos del gasto corriente y del gasto de inversin, a fin de compensar las iniquidades que puedan ser generadas por los procesos descentralizadores; f ) Establecer mecanismos de contrato o de compromisos de gestin de

3. El desarrollo institucional de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales para el ejercicio de la funcin rectora
De la revisin de tareas que se hace en la seccin anterior se desprenden mltiples desafos. Hay una considerable falta de adecuacin entre las nuevas funciones que ataen a los ministerios nacionales y las estructuras, competencias y perfiles profesionales con los que cuentan estos organismos. Lo que esta disponible corresponde mucho ms a las funciones que hoy desempaan las instancias intermedias, locales o regionales que se ocupan de gestionar la provisin de servicios personales y no personales y de llevar a cabo algunas funciones de autoridad sanitaria. Ante estas tendencias descentralizadoras, desconcentradoras o privatizadoras, que hoy caracterizan a la organizacin del sector, los ministerios de salud necesitan desempear un conjunto de nuevas tareas que pueden resumirse como sigue: a) Definir los criterios de asignacin de recursos que deben ser adjudicados a los organismos y/o establecimientos pblicos de provisin de

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servicios que sirvan de base para la asignacin de recursos frente a una serie de medidas de desempeo expresadas tanto en trmino de procesos como de resultados. Lo anterior sita a los ministerios nacionales de salud como armonizadores de la gestin de los distintos organismos pblicos descentralizados o desconcentrados de prestacin de servicios y no como administradores directos de la provisin de servicios, lo cual demanda el desarrollo acelerado de nuevas capacidades institucionales para tal efecto. Se requiere, adems disear e implantar transformaciones ambiciosas y completas de las estructuras y funciones de los ministerios de salud, a fin de adaptar la capacidad tcnica y la experiencia acumulada de sus funcionarios, en todos los niveles, a las nuevas demandas y realidades. Es sobre la base de un anlisis de los productos y de los procesos que los ministerios de salud de los pases podrn iniciar y llevar adelante la transformacin de la funcin rectora en salud que demanda la reforma sectorial. Pero para encabezar las acciones destinadas a gestionar la mejora de la salud, y convertirse en plenos adalides de la suma de las competencias de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales, los ministerios de salud necesitan consolidar su capacidad institucional para ejercer la funcin rectora de manera efectiva. Esto no es solamente un tema de gobernabilidad sanitaria, aunque ello tenga que tomarse en cuenta para entender la economa poltica de ejercicio de la rectora sectorial y hasta cierto punto para desarrollarla. Es un asunto com-

plejo que requiere de una voluntad clara de actuacin, respaldada por los mandatos y los poderes pblicos. La rectora en materia de salud precisa de una construccin imaginativa por parte del Estado, en profundo dialogo con la Sociedad Civil, que se traduzca en medidas concretas que ayuden a darle direccionalidad a la marcha del sector y a corregir las imperfecciones de los sistemas de salud; que permitan alcanzar los objetivos fundamentales de proteger y mejorar la salud de las personas y que garanticen el acceso equitativo a los servicios de salud sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. Todo esto necesita de una buena organizacin que muchas veces entraa una profunda reingeniera de los actuales Ministerios nacionales de Salud y un adecuado financiamiento del nivel de esfuerzo necesario para cumplir, a cabalidad, las tareas fundamentales que han sido descritas en el apartado anterior. Muchas veces se da por sentado que todo este quehacer existe o tiene que existir sin reparar en que, detrs de ello, tiene que haber una capacidad de organizacin, una masa critica de recursos humanos formados para tal efecto y un conjunto de recursos financieros y de infraestructura de salud publica que lo hagan posible. Finalmente, cabe plantearse un par de reflexiones con relacin al ejercicio de la rectora por parte de las autoridades sanitarias. La primera se refiere al hecho de que la rectora moderna en salud no es nicamente un desarrollo de liderazgo del Ministerio de Salud tanto en los asuntos

sectoriales como en la abogaca ante otros sectores para involucrarlos en el quehacer de la mejora de la salud. Hoy por hoy tiene que pensarse como un liderazgo compartido entre los diferentes niveles de Estado que tienen responsabilidad sobre la salud, sobre todo en pases federales o en anfictionas de comunidades autnomas. Mas y ms se trata de pactos sanitarios de Estado cuyo correlato tiene que ser la ordenacin territorial y coordinacin de competencias de las autoridades sanitarias locales, intermedias y centrales tanto de jure como de facto. La segunda reflexin tiene que ver con el hecho de que no es concebible una rectora neutra. Detrs del acto de regir, de dirigir los esfuerzos del sector y de conducir las acciones de salud construyendo consensos entre el Estado y la Sociedad Civil, hay valores sociales que trazan el rumbo. Estos valores no son individuales sino pblicos y colectivos; tienen que ver con lo que la sociedad demanda de los poderes pblicos legitimados y constituidos. En este sentido y sobre todo en el marco de las profundas iniquidades sociales y econmicas que caracterizan a nuestro continente, es muy difcil pensar en una rectora sanitaria eficaz que no se proponga contribuir a mejorar la cohesin social, que no se fije como meta la reduccin de las iniquidades en el acceso a la atencin a la salud, en las cargas financieras que tienen que sobrellevar las personas para acceder a los servicios y en las condiciones de salud de los habitantes. Es muy difcil concebir un ejercicio de la rectora que no tenga una funcin redistributiva, anclada en la solidaridad, dirigida a combatir la pobreza y encaminada a alcanzar las metas de desarrollo del milenio.

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PA RT E I I

Renovacin conceptual de la salud pblica

Orgenes y escenarios actuales

ha sido la aceptacin de la dualidad y la unin entre el espritu, alma o mente y el cuerpo; otro, tambin de suma importancia, es la nocin de la relacin entre la salud del individuo y la de la comunidad social a la que pertenece. La introduccin de la agricultura estableci nuevas bases materiales y de organizacin social que revolucionaron la salud colectiva: el suministro ms seguro de alimentos y la mejor proteccin contra los factores ambientales tuvieron, sin duda, un impacto espectacular en el estado de salud con respecto a la era preagrcola. Segn iba aumentando el conocimiento sobre la naturaleza, se incrementaban tambin las posibilidades de explicacin racionales y de las intervenciones sanitarias cientficas. La fe se iba enriqueciendo con la razn y la filosofa empezaba a convertirse en cultivo del conocimiento. La salud y la enfermedad iban adquiriendo explicaciones naturales y aumentaban las posibilidades de intervencin especfica, mientras que la medicina se constituy en campo de conocimiento y en una profesin. La prevencin va adquiriendo mayor relevancia por la asociacin de la enfermedad con la impureza o suciedad y surge la higiene como primera manifestacin organizada de proteccin de la salud. La importancia del medio ambiente en la salud y la enfermedad empezaba a ser reconocida, lo que dio origen a la teora miasmtica de la enfermedad, complementada por la interpretacin humoral del funcionamiento corporal. La salud individual y colectiva se fortaleci a travs de una cierta asimilacin con la belleza, el arte y el cuidado al fsico. Se trata de un modelo de desarrollo ya presente en las sociedades prehistricas y que aparece en los registros histricos de diferentes civilizaciones. En las inscripciones etruscas, al principio de los registros histricos (5000/ 6000 a.C.), ya aparece la prctica de

1. La salud y la salud pblica en la historia

El temor a la muerte o las amenazas a la vida se encuentran en el origen mismo de la sociedad; as pues, era la necesidad de defensa y de proteccin de los miembros de la tribu frente a las mltiples amenazas la fuerza que los mantena unidos. En un mundo sin conocimientos cientficos, las enfermedades se explicaban como castigos de los dioses y de los espritus por pecados individuales o colectivos y la salud era considerada como una gracia o recompensa ante un comportamiento virtuoso. La prevencin se logra con la virtud, y la cura con la magia. Esa etapa mgica y mtica dio origen a muchas creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algunos cambios, durante generaciones, siglos y milenios, y que todava en la actualidad son significativos y, a veces, fundamentales. Uno de estos conceptos heredados y que ha tenido mayor repercusin en la sociedad

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curar como una actividad social significativa; el Cdigo de Hamurabi (3000 a.C.) cita a los mdicos y en el antiguo Egipto la medicina adquiere una posicin definida y una proyeccin social propia, aunque vinculada y regulada por la religin. Inhotep (29802900 a.C.) es el primer mdico comprobado histricamente (18 siglos antes de Esculapio) y los papiros Eberson E. Smith son los primeros tratados mdicos conocidos (el primero, una lista de remedios y rezos, y el segundo, un tratado de ciruga). La salud ya no es exclusivamente magia. Los sistemas de alimentacin (silos y distribucin) y la preocupacin por el medio ambiente y por el cuerpo en la sociedad egipcia de entonces pueden ser tambin vistos como medidas de salud pblica. En Oriente, FU Nsi (China, alrededor de 2950 a.C.) es contemporneo de Inhotep. El Nei Ching, canon de medicina interna, del emperador amarillo, Huang Ti (siglo XXVII a.C.), es tambin de la misma poca que los papiros egipcios. El yin y el yang, la teora csmica de los contrarios que se complementan y que aparecen de forma proporcional en el cuerpo humano generando equilibrios salud y desequilibrios enfermedades es un primer intento de explicacin general y universal, no estrictamente religiosa. Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), especialmente en el sistema de medicina Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios de la medicina, la interpretacin y las intervenciones mgicas sobre la salud, aunque tambin recogen el reconocimiento de sntomas y signos de las enfermedades y los remedios para curarlos (especialmente en los ervas). Tanto en China y como en la India el respeto por los difuntos inclua la prohibicin reli-

giosa de cortar o mutilar los cadveres, lo que impidi el desarrollo de los conocimientos sobre anatoma y patologa. Sin embargo, es en Grecia donde ocurre una verdadera revolucin del conocimiento, que abarca tambin a la salud. A partir de la herencia babilnica y egipcia, y quizs tambin de China y la India, la civilizacin helnica establece las bases para una transicin de la magia a la ciencia. Con el casi mito de Esculapio (hacia 1200 a.C.), dios de la medicina y tambin mdico, se iniciar ese cambio con respecto a la salud. Los templos son tambin casas de salud donde adems de por la fe, se ayuda a obtener la curacin por medio de dietas, baos y ejercicios que adquieren, a veces, el carcter de preventivos. Se aprovechan las oportunidades de observacin y se empieza a hacer uso, aunque de forma embrionaria, de la acumulacin de conocimientos. Es, sin embargo, en los siglos V y IV a.C. cuando las condiciones de mayor libertad de pensamiento e institucionales crean el clima para el salto cualitativo dado por la filosofa. Empdocles (siglo V a.C.) complementa la teora de los cuatro elementos esenciales del universo (agua, fuego, aire y tierra) con la teora de los humores en el organismo humano. La contribucin mayesttica de las escuelas filosficas (Scrates, Platn, etc.) culmina con la obra de Aristteles, que tambin era bilogo, y cubre casi todas las reas del conocimiento y establece las caractersticas esenciales del conocimiento cientfico y los instrumentos intelectuales y bsicos de su produccin y validacin (Organon); y contribuyen tambin al entendimiento del mundo natural y del hombre (fsica y metafsica) y de su comportamiento (tica). Es en el edificio maravilloso de esta explosin de creatividad del genio humano

sobre el que Hipcrates (460380 a.C.) y sus colaboradores construyen el milagro de la Coleccin Hipocrtica (Corpus Hipocratium) sobre medicina y salud. La importancia dada a la observacin y a la lgica en el diagnstico y en la teraputica es ms que fundamento de semiologa y de investigacin de remedios, es tambin el origen de la epidemiologa y del estudio de la salud pblica. En efecto, el texto sobre aire, aguas y lugares trata sobre la ecologa humana y la relacin entre la salud y las condiciones de vida y conduce a la visin del paciente integral en su medio ; tambin en este texto se usan los trminos epidemion y endemeion para hacer referencia a la presencia de las enfermedades en la comunidad. La cultura helnica se expande con Alejandro Magno y es incorporada a la civilizacin grecorromana. La Escuela de Medicina de Alejandra (300 a.C.) es un producto y un participante en ese proceso, en el que ya se da importancia a las ciencias bsicas de la medicina; Herfilo en anatoma y Erasstrato en fisiologa son buenos ejemplos. La contribucin ms especfica de la Grecia antigua a la salud pblica es, sobre todo, en el campo de la higiene y en la cultura fsica del cuerpo humano; salud y belleza se confunden entre s y se relacionan con la higiene, el bienestar y la potencia fsica. Roma se hace sucesora de Grecia. La medicina se expande y se afirma con exponentes como Aulo Celso (30 d.C.), Asclepades (120 d.C., opuesto a la teora humoral) y Galeno (160 d.C.), el prototipo del mdico tradicional. La contribucin de Roma es todava ms importante en el campo de la salud pblica, que hasta entonces no se diferenciaba de la medicina y no era ms que una expresin eventual de sta, sobre

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todo en caso de calamidades, y practicada por los mismos actores. Roma da a la salud pblica un contenido diferenciado de la medicina: abastecimiento colectivo de agua, saneamiento, higiene y limpieza urbanas, baos pblicos, hospitales y asistencia pblica a los enfermos son aspectos estratgicos establecidos con el propsito de proteger la salud de la poblacin. En muchas ocasiones, adems, llegaron a formar parte de la normativa jurdica, se crearon instituciones especficas para su desarrollo y casi siempre estuvieron integrados como prcticas sociales. En cada experiencia histrica de la antigedad, la salud estuvo siempre asociada a valores aceptados por las sociedades y sustentados por instituciones que se encargaban de representarlos, as como al conocimiento existente para explicar e intervenir en la vida. El progreso, que resultaba del predominio de los valores positivos y de las instituciones sociales correspondientes, de su capacidad de actuacin conocimiento y medios y de los liderazgos eficaces, se aceleraba en situaciones de cambio global. As, fue relativamente lento en el antiguo Egipto y en las civilizaciones orientales y acelerado, histricamente, en las civilizaciones griega y grecorromana. En los trece siglos que siguen al siglo II d.C., el predominio de valores que sostenan la conformidad y limitaban la creatividad restringi el desarrollo de la salud. En el mundo occidental, el dogmatismo religioso volvi a tener el control de las fuerzas sociales, llenando los vacos de la decadencia y restringiendo la libertad: la magia volvi a predominar sobre la ciencia, la providencia sobre la actuacin, la salvacin del alma individual sobre el cuidado del cuerpo y la preocupacin por la poblacin. La salud

pblica perdi su recin adquirida identidad y la medicina se qued estancada y hasta retrocedi para ser practicada en el aislamiento de algunos monasterios, o realizada por practicantes vigilados y de clase social inferior. El progreso se producir bajo el liberalismo relativo del islamismo, que cuenta con nombres como Avicena en el campo de la qumica y con la creacin de modernos hospitales pblicos. Asimismo, se producen avances en Oriente: en la India, en el periodo brahamanstico (800 a.C.1000 d.C.), se elaboran los tratados Carata, Samhita y Susruta, que reinterpretan la teora humoral incorporando el espritu y avanzan en una teraputica diettica y medicinal; en China, se desarrollan materiales mdicos, la moxibustin y la acupuntura y ya, para el final del periodo, en el siglo XVI se publica la gran farmacopea. Sin embargo, en Occidente hubo tambin progresos en relacin con las calamidades u otras situaciones crticas. Son ejemplos el cdigo de los leprosos del III Concilio Lateranense (1179) y la introduccin de la cuarentena durante la epidemia de peste negra del siglo XIV, a pesar de la vigencia de la teora miasmtica. El Renacimiento y el mercantilismo, que revolucionaron la creacin en las artes y globalizaron el mundo, alteraron el orden social y crearon las bases de una nueva revolucin cultural y, consecuentemente, cientfica y productiva para la humanidad. La reposicin o el fortalecimiento de valores como la razn y la libertad, captados por el iluminismo, el positivismo y, posteriormente, el utilitarismo y el liberalismo, rompieron muchas de las ataduras que tena la creacin humana y condujeron a un nuevo orden social que favoreci la expansin del conocimiento y la urbaniza-

cin de las sociedades agrarias, conseguida gracias a la industrializacin. El impacto sobre la salud fue impresionante y mltiple. Los efectos adversos de la miseria en los tugurios urbanos o en las minas, originados durante la etapa inicial de la industrializacin, fueron recompensados ampliamente con los avances polticos relacionados y con los progresos en el conocimiento. En efecto, en el plano social, los extremos del nuevo rgimen productivo fueron alicientes importantes para el surgimiento del socialismo real, de la democracia social y de los estados de bienestar y, por ende, de las modificaciones en el capitalismo y en el perfeccionamiento de la democracia representativa y del estado de derecho. Condujeron tambin a la comprensin de las relaciones entre la salud y las condiciones de vida. Por otro lado, la expansin de las fuerzas productivas alent una revolucin cientfica que est todava desarrollndose, generando una produccin de conocimientos y tecnologas cada vez mayor. El advenimiento de la microbiologa reforz los postulados de la higiene, sustituy la teora de los miasmas, estableci una relacin causal directa entre enfermedad y agente la etiologay, a la vez que se producan los descubrimientos en las ciencias fsicas, abri el camino para el control especfico de las enfermedades transmisibles y para el desarrollo de la medicina. Comenzaba as una nueva era para la medicina y la salud pblica. Sin embargo, ha sido en los tres ltimos siglos (XVIII, XIX y XX ) cuando se han producido los cambios ms revolucionarios, como culminacin de este pro-

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greso iniciado siglos atrs. La hecatombe de la peste negra de 1348 oblig a la aceptacin de las causas naturales para la enfermedad y llev a la introduccin de los sistemas de vigilancia y de la cuarentena, con lo que la salud pblica empieza a readquirir su identidad, que todava tardar en afirmarse. En el siglo XVII, G. Fracastoro, al demostrar el contagio, crea las condiciones para el debate sobre la idea de la prevencin. El final del siglo XVIII viene con la primera vacuna de la viruela, Jenner, 1779 y con el carcter precursor del genial Joham Peter Frank y su mtodo para una poltica mdica completa en el que propone que los gobiernos deben ser responsables de la salud de sus pueblos. La sistematizacin exhaustiva que realiz sirvi como base para la reforma llevada a cabo por Bismarck en 1884, que se constituy en uno de los paradigmas de la organizacin de los servicios de salud. En la misma poca, en Francia, el Dr. Guillotin (1792) propona con xito en la Convencin Nacional la creacin de un comit de salubridad. Unas dcadas antes, en 1748, se aprob, en Suecia, la primera ley sobre la obligatoriedad de la compilacin de informacin sanitaria, seguida por iniciativas similares en otros pases. La mejora de la informacin, la vinculacin de la salud con el estado social de las personas (Virchow, Villerm, Chadwick y otros) y los avances cientficos, en microbiologa, por ejemplo, expanden el alcance y los mtodos de la investigacin epidemiolgica permitiendo as alcanzar progresos an ms rpidos en materia de salud pblica. En una perspectiva general, la Revolucin Francesa y la revolucin americana transforman la concepcin poltica del mundo y la democracia regresa como idea y forma deseable de gobierno. Esas

manifestaciones supraestructurales responden a las transformaciones aceleradas en el modo de produccin, mediante las que se afirman los principios de la propiedad privada de los medios de produccin y las bases de la economa de mercado y de la industrializacin, que se complementan con regmenes polticos liberal-democrticos. El contexto ideolgico y la base productiva estimulan a la creatividad, al conflicto y al cambio. En efecto, el siglo siguiente, el XIX, contina y extiende el proceso de transformacin del anterior y la salud experimenta una verdadera revolucin. La medicina cientfica se reafirma con la experimentacin (Claude Bernard) y la microbiologa (Pasteur y Koch). En Inglaterra, la Comisin para la Ley de los Pobres Poor Law Commision presenta su informe en 1838, que modifica la vieja ley isabelina de 1601. Asimismo, se crea el Instituto de Salud Pblica, iniciativa seguida por otros pases europeos en la segunda mitad del siglo. Los sistemas de atencin de salud son organizados sobre bases institucionales ms slidas y la salud pblica adquiere un estatus definitivo; al mismo tiempo surgieron modelos de organizacin de servicios de salud y seguridad social que orientaron los sistemas de asistencia durante muchas dcadas hasta la actualidad (modelo Bismarck). El siglo termina con una explosin de avances en el conocimiento de las enfermedades transmisibles (tuberculosis, paludismo, fiebre amarilla, etc.) que, junto con la necesidad de reducir los riesgos sanitarios para el comercio internacional y para la lite nacional, dan origen a intervenciones contra enfermedades especficas, as como a mejoras del saneamiento y la higiene, que, por otro lado, exponen la necesidad de la cooperacin

internacional en materia de salud. En efecto, los dos primeros congresos sanitarios internacionales se celebran en Pars (en 1851 y 1859) y son seguidos por otros, hasta llegar al establecimiento de la Oficina de Higiene y Salud Pblica, en 1907. En la Regin de las Amricas las dos primeras convenciones sanitarias internacionales entre Argentina, Brasil y Uruguay se celebraron en Montevideo en 1873 y 1884, respectivamente, mientras que la tercera tuvo lugar en Rio de Janeiro, en 1887. Esas reuniones precedieron a la primera Conferencia Sanitaria Panamericana (Washington, D. C. 1902), en la que se estableci la Oficina Sanitaria Panamericana. El siglo XX es el clmax de este proceso de transformacin en aceleracin permanente. Las contradicciones del capitalismo dominante engendraron procesos de contraposicin en el socialismo ascensin, guerra fra y fracaso y de crisis econmicas y blicas que convulsionaron el mundo. Se afirman progresivamente las ideas de pueblo y de sociedad civil como correspondiente social de los derechos humanos, la ciudadana y el Estado democrtico de derecho. La democracia representativa liberal se afirma como rgimen poltico, dominante y legitimador del modo de produccin basado en el mercado y en la iniciativa particular. La productividad y la produccin se multiplican, movidas por la tecnologa y nuevas formas de organizacin. La riqueza, sin embargo, se concentra y las desigualdades sociales, entre y dentro de las naciones, se acentan. El fin del colonialismo a la antigua usanza multiplica el nmero de pases independientes y perifricos a la hora del ejercicio del control del poder mundial. Los mecanismos internacionales de debates y la resolucin de conflictos me-

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diante pactos y organizaciones alejaron las probabilidades de una guerra que llevara a la destruccin mundial, aunque se mantiene un gran nmero de conflictos de baja intensidad. La produccin cientfica y tecnolgica es motor y consecuencia de todo el proceso y abre posibilidades a veces impensadas de satisfacer y crear necesidades, al tiempo que plantea importantes interrogantes ticos y sociales. En correspondencia con la concentracin de la riqueza y el poder, el conocimiento es tambin concentrado y selectivo, y la ruptura y la homogeneizacin de la cultura chocan con la multiplicidad tnico-cultural del mundo. Para la salud y la salud pblica, el siglo XX ha venido cargado de xitos sensacionales pero tambin de dolorosos fracasos. Catapultada por los avances cientficos, por el predominio de los valores positivos y por marcos institucionales y de recursos ms eficaces, la atencin a la salud se ha multiplicado, a la vez que se ha hecho ms compleja y eficaz. El nivel de salud de las poblaciones ha aumentado rpidamente en todo el mundo y hemos podido celebrar victorias memorables en el combate contra enfermedades como la viruela y la poliomielitis. Sin embargo, se encuentran enormes desigualdades sociales en el nivel de salud, en la exposicin a riesgos y en el acceso a la asistencia necesaria posible. Los sistemas de atencin a la salud se amplan y se hacen ms complejos. Su organizacin adquiere puntos de referencia ms diversificados como los modelos del socialismo estatal de Beveridge y, ms recientemente, diversas innovaciones y combinaciones. La salud pblica, en consecuencia, ha avanzado mucho, pero ha fallado tambin; ha alcanzado importancia y prestigio a veces, pero igual-

mente ha quedado relegada y presenta omisiones vergonzosas, como las observadas en el ciclo de reformas sectoriales inspiradas en los principios del Acuerdo de Washington realizadas en numerosos pases en las dos ltimas dcadas. En el balance global, a pesar de los xitos, la distancia entre lo posible no el ideal y lo realizado ha aumentado y esa brecha se materializa en forma de sufrimiento, discapacidad y muertes evitables que conforman la enorme y vergonzosa deuda social en salud que todava suma, en la regin de las Amricas, alrededor de un milln de muertes anuales injustificables y evitables, y millones de aos de vida perdidos. En efecto, la historia de la salud pblica en el siglo XX est llena de altibajos, especialmente en la regin de las Amricas, que es ahora el principal objetivo de nuestro anlisis. Las tres primeras dcadas fueron una continuacin del movimiento del final del siglo XIX en el que la expansin del comercio y de la capacidad de intervencin con el desarrollo de la etiologa, impulsaron los esfuerzos de saneamiento, higienizacin y control de enfermedades, especialmente el paludismo, el clera y la fiebre amarilla, que afectaban seriamente a los flujos comerciales y migratorios. Con este fin se alcanzaron xitos significativos, como la construccin del Canal de Panam (1914), el saneamiento de los principales puertos y la erradicacin de la fiebre amarilla en La Habana y en Rio de Janeiro. Institucionalmente, se produjo una importante evolucin en los Estados Unidos, donde, en la segunda mitad del siglo XX, a partir del Informe Shattuck en Massachusetts, se crearon servicios de salud pblica en los estados, con lo que se modificaba la casi exclusiva responsabilidad local que predominaba hasta entonces y se crea el Servicio Federal de

Salud Pblica, en 1912, a partir del Servicio del Hospital de la Marina. La Primera Guerra Mundial no llega a interrumpir este proceso, sino que ms bien ofrece oportunidades para el desarrollo de medidas y de conocimientos. En estas primeras dcadas se refuerza la vinculacin entre la disminucin de la pobreza y la mejora sanitaria y tiene lugar la creacin de las primeras Escuelas de Salud Pblica (Johns Hopkins, Harvard, etc.), iniciativa que se reproduce en Amrica Latina (Sao Paulo, Venezuela, Chile, Mxico, etc.). La salud pblica cierra con ello su ciclo de desarrollo institucional creando mecanismos de reproduccin autnoma de conocimiento, tcnicas y recursos humanos. Algunas organizaciones no gubernamentales empiezan a actuar en el campo de la salud pblica, incluso en el mbito internacional; entre ellas destaca por su carcter pionero la Fundacin Rockefeller. La Asociacin Americana de Salud Pblica (APHA), fundada en 1872, es seguida por otras organizaciones profesionales o cientficas con preocupaciones especficas (tuberculosis, cncer, etc.). En Amrica Latina comienzan a ser creados los ministerios de sanidad (o de salud) y las instituciones pblicas de seguridad social, proceso que contina hasta la dcada de los aos 50. La Revolucin Rusa (1918) y la llegada del socialismo real de estado modifican la realidad poltica e ideolgica mundial e introduce un factor que ser muy importante en la evolucin poltica en lo que queda del siglo XX. Los mayores fracasos de la salud pblica en esa fase fueron la limitacin de su prctica a las condiciones sanitarias, y de higiene y al control de enfermedades transmisibles, a pesar del concepto ya

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avanzado de las dimensiones sociales de la salud, y su restringida cobertura, especialmente en Amrica Latina. La dcada de los aos treinta trae el surgimiento del nazismo y del fascismo, con sus agresiones a los derechos humanos, su intolerancia y su agresividad colonialista, lo que le llev a su confrontacin con las potencias centrales en la Segunda Guerra Mundial. El decenio empieza tambin con la recesin mundial de los aos treinta (Estados Unidos, 1929) que renueva el pensamiento econmico para hacer frente a la crisis, incluyendo una ampliacin del papel de los estados, y expone la necesidad de una nueva situacin institucional que mejore la estabilidad financiera, lo que dar origen a la creacin de las instituciones de Bretton Woods al finalizar la guerra. La dcada de los aos cuarenta est marcada por la guerra y, con su final, por la creacin de las Naciones Unidas y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), as como por un renacimiento del humanismo. Durante ese periodo, las ciencias experimentan un crecimiento acentuado y la produccin econmica acelera su diversificacin de organizacin y de productos que continuar durante todo el siglo y proporcionar profundas modificaciones en las pautas de consumo, en la manera de vivir y en las expectativas de la poblacin. La salud pblica contina su desarrollo pero, al mismo tiempo, se acenta su condicin de subordinacin en relacin a la atencin mdica. El periodo de los aos 50 y 60 empez bajo los auspicios de los sentimientos de paz y solidaridad tras la hecatombe y la barbarie de la guerra, que luego fueron sustituidos o modificados por ideologismos de la guerra fra. Fue, sin embargo,

un periodo de reanimacin del panamericanismo y de la cooperacin regional, especialmente despus de la fase crtica de la reconstruccin de Europa. Amrica Latina experimenta un crecimiento prolongado, expande su proceso de industrializacin y el papel del Estado en la economa; la planificacin del desarrollo se pone de moda. Al mismo tiempo, los regmenes de facto sustituyen a las democracias incipientes, estimulados por la lucha en contra del comunismo, una tendencia agudizada por la Revolucin Cubana. En Los Estados Unidos, la fecundidad de la poblacin est en aumento (es el momento conocido como baby boom) y hay una gran expansin de los programas pblicos de atencin a la salud; se consolida la organizacin de los servicios pblicos de salud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA, etc.) y la transicin epidemiolgica se completa. En Amrica Latina se consolida una fuerte expansin de la oferta de servicios personales de atencin de salud con una reorganizacin significativa de los sistemas sanitarios. La salud pblica consolida la ampliacin de sus objetivos, aunque se mantiene en segundo plano entre las prioridades de los gobiernos; sus logros ms reconocidos tienen lugar todava en el control de las enfermedades transmisibles y en el saneamiento bsico, como son la iniciativa fracasada de erradicacin del paludismo, la erradicacin de la viruela y la expansin de la cobertura del abastecimiento de agua y de la eliminacin de excretas y desechos. La poblacin latinoamericana alcanza el pice de su crecimiento natural, gracias a la reduccin de la mortalidad con el mantenimiento de altas tasas de fecundidad, y se acelera el proceso de urbanizacin. La regin empieza a convivir con el aumento de las enfermedades

crnicas mientras todava presenta incidencias altas de enfermedades transmisibles y carenciales. Las escuelas e institutos de salud pblica aumentan en nmero y se articulan para el intercambio y la cooperacin. La Organizacin Panamericana de Salud (OPS) experimenta un continuado proceso de crecimiento y atencin de su mbito de actuacin. Al final del perodo, la propuesta de salud para todos y la de la atencin primaria de salud como estrategia principal aumentan las expectativas de salud pblica; sin embargo, la visin estratgica de transformacin de la propuesta es minimizada por el nfasis exagerado en el primer nivel de atencin y el potencial transformador de la propuesta no es llevado a cabo plenamente. La dcada de los aos setenta termina con los sntomas de agotamiento de los factores dinmicos de crecimiento del periodo anterior, lo que conduce a la crisis de la deuda externa en Amrica Latina y luego a la dcada perdida para el crecimiento econmico, lo aos ochenta. Los Estados Unidos y el Canad viven tambin un periodo de turbulencia econmica (aos setenta y ochenta) con altas tasas de inflacin, reduccin de las tasas de inversin y de crecimiento de la produccin y de la oferta de empleo, y con sntomas evidentes de insatisfaccin entre algunos sectores de la poblacin estadounidense, como los problemas de integracin racial y la guerra de Viet Nam. El fracaso del comunismo en la Unin Sovitica y en otros pases conduce progresivamente a la reduccin de las tensiones de la guerra fra, cuyo fin simblico fue la cada del muro de Berln. En Amrica Latina, la salud sufre los efectos de la crisis econmica con reducciones de recursos y los efectos negativos

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de las injusticias sociales (concentracin de riqueza y desigualdades injustas y evitables que el crecimiento anterior no haba mitigado de forma significativa). La violencia poltica es crtica en algunas zonas y la violencia comn est en aumento. La salud pblica adquiere una nueva dimensin: la paz. Las dimensiones sociales de la salud son enfatizadas y sus relaciones positivas con el desarrollo son puestas en evidencia. Muchos otros actores se preocupan por la salud y por la cooperacin internacional en materia de salud, entre los que destacan los bancos internacionales de desarrollo Banco Mundial y Banco Interamericano y las denominadas organizaciones no gubernamentales, incluidas las asociaciones civiles. El fracaso del socialismo real y la crisis de los aos ochenta estimulan una vuelta al liberalismo, conocido como neoliberalismo, cuyos principios bsicos generales estn reflejados en el llamado consenso de Washington. Ello da origen a la promocin de una serie de reformas sectoriales en salud, simultneas y/o complementarias de otras, en la economa y en el Estado, que no se preocupan mucho por la salud pblica; al contrario, en algunos casos, la ya endeble infraestructura institucional de salud pblica es marginada an ms. Sin embargo, se dan algunos xitos, como la ampliacin de las coberturas de algunos servicios, la erradicacin de la poliomielitis, la participacin de la salud en la lucha por la paz y la consideracin de la participacin social en el contexto de la redemocratizacin de los pases bajo regmenes totalitarios del perodo anterior, el nfasis en la promocin de la salud y el creciente reconocimiento real de la importancia de la salud para el desarrollo humano sostenible. La ltima dcada del siglo

transcurre en el contexto del nuevo proceso de mundializacin y del progresivo consenso sobre la necesidad de reconsiderar y revisar o superar el Consenso de Washington y muchas de sus consecuencias, lo que ser tratado en el apartado siguiente de este captulo. En los ltimos tres siglos (XVIII, XIX y XX), adems de recuperar su identidad, la salud pblica experiment profundas modificaciones de sus bases conceptuales y de su puesta en prctica. En el siglo XVIII, el siglo de las luces, la profusin de ideas provenientes del iluminismo, el utilitarismo y el liberalismo que tuvieron tanta influencia en la poltica (Revolucin Francesa, naturaleza y organizacin del Estado, cdigo napolenico, democracia representativa y capitalismo, entre otras transformaciones de la sociedad) llegaron a la salud pblica con un retraso considerable. Los mecanismos que llevan las ideas generales a la prctica de la salud pblica fueron desarrollados lentamente, tanto en lo referente al conocimiento, como a las tcnicas y a las instituciones. La salud pblica qued restringida a la teora miasmtica y, en su prctica, a actuaciones limitadas de higiene y de control de las epidemias. La Revolucin Industrial y el proceso de urbanizacin que le sigui contribuyeron a apresurar el cambio. El siglo XIX llega, en efecto, con una visin ampliada de la salud en sus relaciones con las condiciones sociales, que debilita la hegemona de la teora de los miasmas, finalmente desechada con las comprobaciones de los agentes etiolgicos microbianos. Los paradigmas principales de la salud pblica son hasta la mitad del siglo la dimensin social, especialmente las condiciones de vida y de trabajo, y las consiguientes reformas sociales y de organizacin institucional el Estado y los seguros que al

final del siglo son superados, en la prctica, por la etiologa especfica y su control. En trminos prcticos, las nuevas intervenciones en materia de salud pblica, estuvieron, como en el pasado, centradas en la definicin de reglas y en la vigilancia de su imposicin y fiscalizacin. El siglo XX empieza bajo la influencia de los mismos paradigmas con predominio de la preocupacin sanitaria y del control especfico de algunas enfermedades. La preocupacin por la sociedad y por la organizacin y gestin de los sistemas de servicios adquiere fortaleza en los conceptos para progresar todava ms despus de la Segunda Guerra Mundial. Ms adelante en este captulo se debatirn los retos actuales y futuros de la salud pblica y, en el captulo 4, las bases conceptuales renovadas con el fin de lograr una prctica real ms eficaz. En resumen, en los ltimos siglos, la conjuncin de valores, aunque slo parcialmente recuperados del humanismo y de la solidaridad, con la expansin del conocimiento y la organizacin institucional de lo pblico, ha empujado a la salud y a la salud pblica a un proceso de cambio an ms acelerado que ha llevado a xitos espectaculares. Al final del siglo pasado y a comienzos del presente, el control de enfermedades endmicas fue perseguido bajo el estmulo adicional de los intereses comerciales y del afn de las lites por la proteccin, lo que implicaba un gran esfuerzo de saneamiento ambiental y de control de vectores, segn el modelo sanitario. La medicina adquiri bases cientficas ms slidas y eficaces y la atencin mdica se expandi rpidamente, en gran medida por la valoracin del trabajo, el poder de reivindicacin de los trabajadores y el crecimiento de los regmenes de

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la seguridad social. Esa expansin acerc la atencin mdica a la salud pblica, entendida sta tambin como proceso de organizacin de la atencin a la salud, cuyos costos y complejidad crecientes implican una necesaria dimensin colectiva. Sin embargo, las contradicciones e injusticias persistieron y hasta fueron ampliadas en el proceso. El Estado cre y fortaleci sus organizaciones de salud que recibieron, no obstante, asistencia muy diferenciada entre los pases y a lo largo del tiempo. El progreso cientfico provey ms y mejores instrumentos de intervencin que se concentraron, sin embargo, en la atencin individual. Las organizaciones internacionales se dedicaron a la salud de forma creciente, incluyendo ms recientemente las instituciones financieras mundiales y regionales. La comprensin de la salud fue cada vez ms integral y amplia, y desbord las fronteras de la atencin mdica y aun las del llamado sector salud. Aunque las prcticas institucionalizadas no reflejen adecuadamente ese conocimiento, especialmente en el mundo en vas de desarrollo, se cuenta con las condiciones necesarias para evaluar dichas prcticas y los conceptos que ellas implican en relacin con las nuevas realidades. De esta visin resumida de la salud y la salud pblica en la historia se pueden destacar algunas conclusiones fundamentales: 1. El carcter social e histricamente construido de la salud y de la salud pblica. 2. Su naturaleza acumulativa y de cambio en el devenir de la historia. 3. El progreso en salud se hace por la conjuncin de valores socialmente

incorporados en las prcticas sociales, con la expansin de los conocimientos y sus aplicaciones y con la construccin de una infraestructura institucional pblica que favorezca el sinergismo entre ellos. 4. La coincidencia de intereses polticamente significativos (econmicos, de grupos, etc.) en etapas de expansin y/o de cambio del proceso social de produccin y liderazgo adecuado aumentan el poder de la conjuncin anteriormente sealada. En las secciones siguientes se describen, con ms detalle, algunos componentes fundamentales para la salud dentro del contexto actual de comienzos del siglo XXI y los desafos a los que se enfrenta la salud pblica en la actualidad y en el futuro.

para la salud y la salud pblica: La mundializacin y sus manifestaciones; los procesos polticos; el medio ambiente y la poblacin, y el desarrollo necesario.

2.1 La mundializacin y sus manifestaciones

La nueva mundializacin o globalizacin econmica se sita en sustitucin de la bipolaridad geopoltica y de la confrontacin ideolgica presente en los aos de la guerra fra. Como forma de expresin victoriosa se impone absoluta como camino indiscutible de un nuevo orden internacional, y como doctrina nica para la organizacin de la produccin, imponiendo la liberalizacin de los mercados en todos los mbitos a escala planetaria. Las ventajas y las promesas de la adhesin a los principios y directrices del Consenso de Washington hablaban de una nueva era de progreso mundial, cuyos frutos seran compartidos por todos. Esas promesas parecan slidamente sustentadas por una racionalidad macroeconmica que, por otro lado, no admita negaciones o reparos, ya que seran tenidos como desviaciones de la buena conducta y seran castigados con el rigor de la exclusin del orden establecido. Las promesas no han sido cumplidas o lo han sido en forma diversa, en general en detrimento de los pases en vas de desarrollo. Despus de quince aos de ajustes y reformas, la mayora de estos pases en Amrica Latina y, en general, en el mundo parece estar en peor situacin relativa, y, en algunos casos absoluta, que la que tenan antes. La mundializacin, sin embargo, se ha manifestado en todas las dimensiones de la vida, creando situaciones y condiciones nuevas que se presentan de forma permanente o, por lo menos, con perspectivas de larga duracin.

2. El contexto actual
Nunca como en la actualidad, los diversos componentes de la vida social estuvieron tan interrelacionados. Esta interconexin se da en todos los aspectos de la vida humana y aumenta con el desarrollo de las sociedades nacionales y de la sociedad mundial. Una visin de totalidad es cada vez ms necesaria para entender las partes en esa especie de unicidad de lo universal o abstracto, y de lo particular o concreto. Determinada y explicada tambin en este contexto o contextos, el caso de la salud no es una excepcin. Entre las varias miradas hacia esos contextos, la nuestra se dirigir, en este documento, de forma intencionadamente selectiva, a los cuatro conjuntos de fenmenos siguientes, interrelacionados pero diferenciables, que creemos que reflejan la inmensa complejidad de la realidad actual y sus implicaciones

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A continuacin se presentan algunos aspectos que son particularmente importantes para las condiciones de vida y de salud, y que afectan particularmente a Amrica Latina y a los pases del Caribe. a) Ciencia y tcnica La mundializacin se apoya en avances cientficos y tecnolgicos sin precedentes. La productividad y la competitividad se basan fundamentalmente en esos avances, incluyendo las mejoras de gestin que, por otro lado, han reducido la importancia de las ventajas comparativas tradicionales basadas en recursos naturales y mano de obra barata, puesto que el insumo estratgico principal es el conocimiento y la tecnologa o la informacin. Este hecho estimula aun ms la concentracin selectiva de la investigacin y el desarrollo tecnolgico hacia la solucin de los problemas de los pases centrales, hacia las preferencias del mercado y hacia los temas que proporcionan un mayor potencial de rentabilidad, as como favorece el refuerzo de la proteccin de la propiedad del conocimiento. Esto hace que el acceso a la tecnologa y a los productos y servicios resultantes sea ms difcil para los pases pobres, lo que aumenta su dependencia del exterior, todo ello sancionado en los acuerdos multilaterales. Sin embargo, la ciencia y la tcnica son tambin promesas de redencin social si se ponen al servicio del desarrollo humano y de los valores que lo sustentan. As pues, para la salud son factores cruciales del progreso que deben ser utilizados de forma tica y socialmente correcta. Para la salud pblica, el conocimiento y la tcnica constituyen elementos esenciales para su desarrollo, ya que amplan su capacidad de intervencin y su eficacia cuando son apropiados y utilizados adecuadamente.

b) Informacin y cultura Uno de los instrumentos fundamentales de la mundializacin, en la modernidad y en la posmodernidad, es la enorme expansin de la informacin y de la comunicacin, incluidos los medios de transporte. En realidad, la economa moderna y toda la vida actual son posibles gracias a la extraordinaria capacidad de administrar la informacin: recopilarla, procesarla, usarla y difundirla con diferentes propsitos y en diversas circunstancias. Las realidades virtuales son hoy paralelas a las realidades fcticas y, con frecuencia cada vez mayor, llegan a sustituirlas. La multiplicacin del capital financiero debido a la velocidad de su circulacin universal y la ampliacin de los mercados por la comercializacin de las expectativas y de representaciones de activos reales, derivativos y futuros, y por las transacciones en Internet, constituyen la esencia misma de la mundializacin actual. La fuerza de ese proceso llega a todos los sectores de la sociedad humana y, por tanto, tienen efecto en la cultura, en los valores y en las prcticas que la conforman. Los valores que son de utilidad para los mercados son difundidos universalmente, lo que provoca rupturas culturales y favorece una cierta homogeneizacin de las culturas. Se trata de un proceso de una importancia decisiva, aunque todava no est siendo valorado suficientemente. En efecto, la explosin de informacin y de propaganda han extendido los hbitos de consumo, las expectativas y los comportamientos requeridos por los mercados. Ello est acelerando una ruptura cultural de grandes proporciones, con la destruccin o sustitucin de valores y la reduccin de la diversidad y de la identidad culturales. El resultado es la prdida de parmetros morales y ticos en aras de

un hedonismo materialista, cuyos modelos estn ms all de las posibilidades de las sociedades pobres. La desestructuracin cultural y las expectativas insatisfechas son factores importantes en la gnesis o en el estmulo de conductas socialmente desestabilizadoras: la agresin a si mismo y a los otros, la desconfianza y el abuso, entre otras. En una escala colectiva, la sustitucin de valores virtuosos, tales como la solidaridad y la cooperacin, por intereses particulares o de grupo contribuye a la corrupcin y a la dominacin y marginacin de los dbiles, o sea, la libertad sin control de los poderosos implica la negacin de la justicia y de los derechos humanos fundamentales para muchos. El riesgo de fracturas sociales ha motivado el desarrollo de las ciencias de la conducta que ofrecen herramientas de anlisis e intervencin ms potentes en esa rea. Por otro lado, y tal como ocurre en relacin a otros campos de la ciencia y de la tcnica, la Informacin puede ser tambin el ms poderoso instrumento de liberacin y de progreso individual y social; puede facilitar la capacitacin individual y colectiva, la formacin de ciudadana y la participacin y el control sociales de lo pblico, que son condiciones para la profundizacin y la expansin de la democracia y el fortalecimiento del estado de derecho. Puede as ser utilizada para la valoracin de la diversidad cultural y de la identidad de las naciones, indispensables para la construccin de futuros propios, integrados en un proyecto comn de una humanidad solidaria y justa. c) Mercado, Estado y sociedad De acuerdo con los principios del nuevo orden mundializado, la secuencia en

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que aparecen mencionadas las tres instancias en el ttulo de la presente seccin se corresponde con su preeminencia. El mercado se afirma, a pesar de sus eventuales imperfecciones, y tiene las virtudes suficientes para dar todas las respuestas necesarias. El papel del Estado es el de facilitar la actividad del mercado, creando las condiciones favorables para su funcionamiento pleno y abstenindose de intervenir excepto cuando sea en su favor o en situaciones muy especificas. Y la sociedad es el sustrato para que el mercado y el Estado existan y se justifiquen, y por ello debe organizarse y actuar consecuentemente, con la esperanza de que al final la alianza mercado/Estado sea tambin socialmente beneficiosa. Los lmites evidentes y los fracasos del modelo liberal o neoliberal extremo han llevado, sin embargo, al reconocimiento de que algunas de sus caractersticas deben ser modificadas. Un Estado fuerte para una regulacin equilibrada reduce la inestabilidad exagerada y la incertidumbre y los efectos destructivos indeseados de la competencia y de los intereses privados sin control; adems, el Estado debe ser capaz de cumplir efectivamente las llamadas funciones de Estado (defensa, seguridad pblica, justicia, etc.), proveer los estmulos convenientes para la iniciativa privada y crear las condiciones para la atencin de necesidades sociales complejas, que conllevan grandes incertidumbres y externalidades en las que los mecanismos de mercado presentan serias imperfecciones, tales como la educacin y la salud. Esto contribuye a la estabilidad, la legitimacin del rgimen poltico, las mejoras en la distribucin y en el ejercicio del poder y el fortalecimiento del mismo mercado y, en consecuencia, a la sostenibilidad del proceso. Pero la revisin debe ir ms lejos y ser

ms significativa: se reconoce, progresivamente, que un sistema de valores positivos, expresados en las relaciones y prcticas sociales organizadas y apoyadas en instituciones eficaces y slidas el capital social es fundamental para la expansin y solidez de los mercados y del proceso de desarrollo. Adems, la gestin de bienes, cuya generacin, uso, beneficios y produccin son regionales o mundiales, los llamados bienes pblicos globales (conocimiento, paz, algunos recursos naturales, reglas y normas internacionales, aspectos de salud, etc.), exige la cooperacin internacional, prcticamente imposible sin la participacin de gobiernos capaces. Las grandes instancias sociales mencionadas en el ttulo son puestas as, como mnimo, en condiciones de igualdad y se abre la posibilidad de su rearticulacin correcta: la primaca de la sociedad servida por su instrumento o institucin mayor (el Estado) y por el principal mecanismo o forma de produccin (el mercado). Sin embargo, los trminos de este debate se encuentran todava en una fase fundamentalmente terica. En la prctica mayoritaria prevalece aun la concepcin liberal o neoliberal ms pura, con algunas limitaciones casuales. En efecto, la reforma del Estado, por ejemplo, qued, en general, reducida a la privatizacin de empresas y de la prestacin de servicios, realizada muchas veces con el propsito inmediato de conseguir recursos fiscales adicionales para subsidiar el capital financiero, mediante el servicio de la deuda y las garantas de contratos. La reorientacin del Estado hacia las llamadas funciones propias, incluyendo las sociales, y la salud entre ellas, no se ha llevado a cabo

o se ha hecho con muchas limitaciones. En muchos casos, al contrario, la capacidad del Estado en esas reas ha sido debilitada por la desvaloracin y desmoralizacin del servicio pblico, la falta de estmulo a los funcionarios, el aumento de la incertidumbre y la disminucin de los recursos. Es interesante destacar que el discurso de un Estado sin participacin en la actividad de produccin, que la iniciativa privada del mercado realiza mejor, no se aplica a la intervencin financiera: a pesar de los recursos de las privatizaciones y el aumento de la carga tributaria, el endeudamiento pblico se multiplic en la mayora de los pases y el servicio de la deuda redujo de forma muy importante el poder de asignacin de recursos para las acciones sociales adems de comprometer el futuro de la economa, especialmente a causa de la dependencia externa. Otra dimensin, quizs ms importante que la reduccin del carcter pblico del Estado, es la reduccin de su influencia como factor de cohesin social y de elemento mantenedor de una identidad nacional. Sometido a las reglas de la interdependencia multilateral y en una situacin de inferioridad, el Estado, en los pases perifricos, renuncia muchas veces a la soberana de defender los intereses de su propia nacin. La reforma del Estado que asegure el inters pblico, la democracia, la justicia y la identidad nacional y, por lo tanto, resista a la corrupcin y a su propia privatizacin y sea capaz de garantizar las condiciones de libertad de iniciativa y la estabilidad de los mercados, an no ha sido conseguida en la mayora de los pases. d) Iniquidades e injusticias Las inequidades entre pases y dentro de los pases en desarrollo estn aumen-

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tando de forma visible. Los efectos distributivos iniciales de las polticas exitosas de estabilizacin son contrarrestados con creces por la injusticia social de las polticas macroeconmcas recesivas y que privilegian el capital. Segn Wolfensohn,1 sin tener en cuenta a China, por lo menos aument en cien millones el nmero de pobres en el mundo en los ltimos diez aos (de 1991 a 2001). El crecimiento insuficiente o la recesin aumentan el desempleo y reducen la remuneracin del trabajo; con la disminucin de los ingresos, aumentan la pobreza relativa (y, a veces, la absoluta) y las necesidades y demandas de servicios pblicos, incluidos los de salud, justamente cuando la capacidad pblica de respuesta est disminuida. La pobreza, la desigualdad y la exclusin social amenazan a la estabilidad del nuevo orden y adquieren, en consecuencia, prioridad en el discurso, lo que aumenta las posibilidades de un cambio con orientacin social y rostro humano. Las desigualdades sociales entre pases son, en su mayor parte, injustas y evitables, impuestas sobre segmentos importantes de la poblacin. Esas desigualdades no slo son condenables ticamente como una agresin a los derechos humanos, sino que adems imponen severas restricciones a las posibilidades de expansin de la produccin y de todo el desarrollo; las malas condiciones de vida de los que las sufren constituyen causas primarias y principales de riesgos y problemas de salud y de salud pblica. e) Modelos e instrumentos de organizacin y gestin La mundializacin se hace evidente tambin en la forma de actuar en todas
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las reas, desde la forma de gobernar hasta en la administracin de programas y unidades productoras de los servicios sociales. La innegable contribucin que los instrumentos de la gestin privada y empresarial pueden dar a la administracin pblica es entendida como el sustituto o la solucin universal para todos los casos. En los gobiernos, la indefinicin de las funciones pblicas y privadas alcanza a la adopcin no crtica de mtodos de gestin y a una promiscuidad de intereses y actores con resultados casi siempre desastrosos: corrupcin, privatizacin de lo pblico, debilitamiento institucional, insensibilidad social e ineficacia. La aplicacin dogmtica de los principios del mercado en la organizacin de los sistemas de atencin a la salud ha tenido como resultado experiencias costosas y socialmente dolorosas en la regin de las Amricas y, en general, en todo el mundo. Las reformas sectoriales promovidas en muchos de los pases latinoamericanos en las ltimas dcadas padecen las consecuencias de esa orientacin, tales como las distorsiones en los objetivos de salud, los subsidios socialmente perversos, el aumento de la desigualdad y de los costos sociales reales y, como consecuencia, la disminucin de la eficacia social de los sistemas de salud. En dichas reformas, la salud pblica ha quedado marginada o completamente olvidada. f ) Oportunidades perdidas No hay humanista que no suee con una humanidad unida en la que las oportunidades de realizacin del ser humano sean accesibles para todos y sus derechos fundamentales sean ejercidos universalmente. La mundializacin, as entendida, sera un objetivo que debe ser perseguido. Ello incluye, sin duda, la intensificacin de los flujos de capital y

del comercio a escala mundial con el fin de aprovechar las oportunidades productivas en todas partes y aumentar la produccin haciendo ms equitativa la distribucin de los beneficios y protegiendo el patrimonio natural comn ahora y con vistas a futuro, con respecto a la diversidad esencial de culturas. En definitiva, una sola humanidad con diferentes culturas y maneras complementarias de ser y de vivir. En cambio, la mundializacin actual, predominantemente financiera y comercial, no est contribuyendo a este fin, sino que ms bien parece estar ensanchando las brechas y las divisiones. Los flujos del capital se orientan por medio de intereses inmediatos de alta rentabilidad, a veces con efectos funestos en las economas dbiles de la periferia y en las costumbres y prcticas sociales y de gobierno. El comercio se rige por medio de reglas asimtricas y de doble aplicacin: se liberalizan las transacciones de bienes en los que los pases ricos tienen ventajas comparativas, es decir, en los sectores de la industria y los servicios, y se protege o restringe las de aquellos en que los pases pobres pueden competir con algn xito (agricultura y minera). En ambos casos el resultado es, normalmente, un aumento de la exposicin y la debilidad externas de los pases pobres y, en consecuencia, el aumento de su dependencia y la reduccin de sus posibilidades de desarrollo. La cooperacin internacional padece adems distorsiones serias. En los foros internacionales abundan las promesas y compromisos que slo se cumplen en parte, generalmente de acuerdo con la conveniencia o la coyuntura de los pases centrales. Los flujos de las transferencias o ayudas voluntarias de los gobiernos centrales son, en la mayora de los

Presidente del Banco Mundial; prlogo a Calidad del crecimiento . OPS; 2002. (Publicacin. cientfica y tcnica n 584)

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casos, una fraccin de lo prometido (0,3 frente al 0,7 del PIB, como promedio) y parecen estar disminuyendo. Y lo que es peor, el proteccionismo selectivo en los pases ricos causa perjuicios a los pobres por medio de la reduccin de ingresos del orden de cien a ciento cincuenta mil millones de dlares de los EE. UU. anuales, cantidades mucho mayores de dos a tres veces que el volumen de los recursos de cooperacin que, adems, estn sujetos a condicionamientos diversos.2 El uso de bienes pblicos globales, en particular los ambientales, implica una distribucin regresiva de costos y riesgos en contra de la poblacin mundial que se encuentra en situacin de pobreza. Esas y otras manifestaciones, producto de la asimetra del poder en el escenario mundial, estn significando la prdida de muchas oportunidades para la reduccin de la pobreza, para el favorecimiento de un desarrollo autntico, para el fortalecimiento de la democracia y del respeto a los derechos humanos, en fin, para la realizacin de un mundo en el que toda la humanidad viva en condiciones de paz, libertad y seguridad. En sntesis, el proceso ha ignorado la importancia del capital social y del capital humano en los pases pobres, la fuerza de la cultura, de las instituciones estables y de los recursos humanos adecuados para un desarrollo integral y sostenible. Todo ello genera inestabilidad, incertidumbre, temor y desconfianza, exactamente lo contrario de lo requerido para las decisiones de inversin y un buen funcionamiento del mercado.

Todos estos aspectos afectan, adems, negativamente el desarrollo de la salud y de la salud pblica. Persiste an, en muchos casos, la creencia dogmtica de que el mercado es la va central para la organizacin de los sistemas de salud en todas las situaciones y de que el Estado slo debe intervenir cuando el mercado fracasa o no se interesa. Esa creencia, minimizadora de las deficiencias del mercado en salud y de la necesidad de la intervencin pblica, pone en peligro las ventajas indiscutibles de los mecanismos del mercado para la prestacin de muchos bienes y servicios de salud y como complemento correctivo de la actuacin pblica, aunque siempre bajo su direccin, regulacin y seguimiento.

comunidades afianzan la posibilidad de expansin y profundizacin de la democracia y la ampliacin de la legitimidad de la representacin y de las instituciones polticas. Sin embargo, hay indicios preocupantes de que el proceso poltico est siendo afectado por las distorsiones de los modelos y prcticas vigentes: El totalitarismo, inherente al ideologismo de mercado, como suele acontecer con los ideologismos, no es controlado por la doctrina del liberalismo ni por la democracia representativa el rgimen poltico que legitima el capitalismo, y subordina el proceso poltico a la racionalidad econmica y, con frecuencia, a los intereses particulares que la representan. Esa inversin o subversin de jerarqua entre los dos campos es facilitada por la desestructuracin cultural y el predominio de los intereses sobre los valores. La corrupcin, como resultado natural, afecta no slo a la poltica, sino tambin a la gestin. Al mismo tiempo, aumenta la brecha o el dficit de legitimidad del proceso poltico en la medida en que no hay correspondencia entre los que deciden y los que son afectados por las decisiones. En esas circunstancias, las instituciones, las autoridades y sus decisiones, pierden la confianza de la ciudadana al mismo tiempo que dificultan su desarrollo. El poder poltico se concentra ms y se distancia de la sociedad y de sus necesidades reales. En algunos pases, los partidos polticos son meras agrupaciones circunstanciales de intereses personales o de grupos reunidos apenas por conveniencia, que no se orientan por pro-

2.2 Los procesos polticos

Los fenmenos comentados en el apartado anterior tienen tambin su reflejo en el plano poltico. La gran convergencia y complementacin entre liberalismo econmico y democracia liberal representativa es la mayor fortaleza de ambos procesos. En las dos ltimas dcadas, casi todos los pases de Amrica Latina y el Caribe reafirmaron, regresaron a o adquirieron un rgimen democrtico representativo, abriendo as cauces de movilizacin y participacin indispensables para un progreso social efectivo y para la afirmacin del estado de derecho en la regin. El crecimiento de lo pblico no estatal 3 se aceler y la presencia de agentes sociales nuevos y actuales se acentu. La multiplicidad de foros, mecanismos e iniciativas de participacin directa de la sociedad y de las
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Alonso, J.A. Sin respuestas de Monterrey. Madrid: El Pas ; 22/03/02.

Se entiende por pblico no estatal a las organizaciones de la sociedad civil con finalidad social sin nimo de lucro ni de defensa de intereses personales o de grupos especiales privados.

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gramas o principios y tienen una relacin de clientelismo con la poblacin. La ilegitimidad social de sus prcticas contamina todo el proceso poltico, corrompiendo la representatividad de los representantes, que, en numerosas ocasiones, compran literalmente sus mandatos para defender sus propios intereses. Hay una percepcin popular creciente de que las instituciones y el Estado estn al servicio de unos pocos y de un orden que favorece demasiado los intereses del capital y que sigue las directrices del mercado, en detrimento de la sociedad y de la nacin. Esa percepcin incluye a la administracin de la justicia, lo que pone en peligro la democracia y el estado de derecho y hay muchos hechos que lo demuestran. En el plano internacional, la interdependencia opera, frecuentemente, de forma asimtrica, en contra de los pases dbiles, especialmente en los foros econmicos. La renuncia obligada o necesaria a la autonoma nacional no viene suficientemente acompaada por mecanismos internacionales justos y eficaces que compensen las desventajas de los ms dbiles. El desequilibrio de poder refuerza las influencias, muchas veces dirigidas, de las empresas internacionales y del capital financiero. Esto es un punto especialmente importante en un mundo unipolar en el que las decisiones unilaterales del pas hegemnico, de difcil prediccin porque son tomadas frecuentemente en funcin de intereses y coyunturas nacionales o bajo el manto incontestable de la seguridad nacional, afectan a todos; la inexistencia de normas equitativas de aplicacin universal aumenta la inseguridad de los dbiles y, en consecuencia, de todos.

Todo esto es mucho ms preocupante porque sin duda, la normalidad y la fortaleza de la democracia y del estado de derecho son fundamentales para la libertad econmica socialmente responsable y para la salud, particularmente la salud pblica.

2.3 El medio ambiente y la poblacin

La importancia del medio ambiente para la salud es fundamental y as ha sido reconocido desde la antigedad. Al mismo tiempo, las condiciones ambientales han sido objetivos prioritarios e incontestables de la salud pblica. En las ltimas dcadas, se ha demostrado la importancia del medio ambiente para el desarrollo sostenible y para las soluciones de naturaleza mundial o regional de muchos problemas ambientales. El tema se ha debatido en varios congresos internacionales (Oslo, 1968 y Ro de Janeiro, 1992) y se han aprobado recomendaciones y hasta un detallado plan de actuacin (Programa 21 de Ro de Janeiro) para la proteccin universal del medio ambiente. En el nivel nacional ha habido avances en la prestacin de servicios bsicos y generales. En cambio, en relacin a la contaminacin del aire, el agua y la tierra, y al uso racional y la proteccin de recursos de la biosfera y a los problemas urbanos, el progreso ha sido menor y en muchos casos se observan retrocesos. Los riesgos para la salud continan siendo numerosos y muy importantes y acaban convirtindose en preocupaciones prioritarias para la salud pblica. En el plano internacional, la falta de actuacin es frustrante; diez aos despus de la Conferencia de Ro de Janeiro, el principal instrumento desarrollado para la puesta en marcha del Programa 21, el Protocolo de Kyoto para un control limitado de la

emisin de gases con efecto invernadero, tiene su ratificacin menoscabada por la retirada de los Estados Unidos, el principal pas emisor. Sin embargo, la propuesta de considerar los aspectos globales de las agresiones y soluciones ambientales como males o bienes pblicos globales o regionales tiene mucha fuerza conceptual y un enorme potencial para influir en las polticas multilaterales de desarrollo y en la cooperacin internacional; esto requiere, sin embargo, un extenso desarrollo instrumental y una reorganizacin institucional, que la comunidad internacional no ha demostrado ningn entusiasmo en realizar. De todo ello resulta que el medio ambiente continuar siendo una fuente principal de riesgos para la salud y una preocupacin importante para la salud pblica, tambin a escala internacional. La poblacin es el referente central de la salud pblica y, por tanto, las caractersticas demogrficas asumen una importancia fundamental para su puesta en prctica. En la regin de las Amricas, con diferentes grados y ritmos, se est completando la transicin demogrfica hacia la ltima fase, la de baja fecundidad y baja mortalidad. En consecuencia, el ritmo de crecimiento vegetativo est disminuyendo, aunque es todava alto en algunos pases. La poblacin total de la regin en el ao 2001 se estimaba en 841.254.000, de los que 317.195.000 pertenecen a la Amrica de habla inglesa y 524.099.000 se distribuyen por Amrica Latina y el Caribe. An con tasas de crecimiento natural ms bajas y en descenso, en 2020 habr 174 millones de habitantes ms en la regin: 52.600.000 en la Amrica angloparlante y 121.400.000 en Latinoamrica y el Caribe.4 Esa poblacin
Enciclopedia Britnica, Book of the Year, 2002.
4

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adicional es, en el caso de Latinoamrica, de ms del 50% de la poblacin total de 1950. La poblacin regional es ya mayoritariamente urbana (>80%) y lo ser todava ms en el futuro; con relacin a las necesidades y demandas de servicios de salud, la poblacin rural del pasado prcticamente desaparecer. Sin embargo, quizs el cambio demogrfico ms significativo sea el envejecimiento acelerado de la poblacin latinoamericana y, por extensin, de toda la regin. El efecto combinado de la disminucin de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida est invirtiendo la proporcin de jvenes y viejos y de activos e inactivos en la poblacin regional. La pirmide del pasado reciente se transforma rpidamente y va adquiriendo forma de pera: al cabo de una generacin la proporcin de los mayores de 60 aos sobrepasar el 15% de la poblacin total, y superar el 25% en la mitad del presente siglo. Por otro lado, la fecundidad en descenso y la disminucin proporcional de mujeres en edad frtil llevarn a tasas de reproduccin inferiores al mnimo necesario para mantener la poblacin, lo que ya ocurre en algunos pases europeos y asiticos. El impacto de esta nueva revolucin demogrfica ser profundo y afectar a todos los mbitos de la sociedad humana; en efecto, es un rasgo significativo de la nueva sociedad, que ya est siendo creada y constituye uno de los principales desafos para la salud pblica y, en general, para los sistemas de seguridad social.

situaciones anteriores, lo que se requiere es el establecimiento de equilibrios necesarios que permitan no slo el florecimiento de la capacidad creadora de los individuos y empresas, sino tambin su justa contribucin al progreso social, en una complementacin sinrgica posible e indispensable. El desarrollo del capital social es una condicin fundamental para ello y la salud es uno de sus instrumentos, un componente esencial y una consecuencia deseable. Los cinco principios rectores del desarrollo necesario son: un objetivo centrado en el bienestar y la seguridad humanos, la concentracin equilibrada en todos los activos fsico y financiero, humano, social y natural; la equidad en la distribucin de los beneficios, incluida su perspectiva intergeneracional; la participacin, y un marco institucional para la puesta en marcha de esos principios con garantas de gobernabilidad. La bsqueda de un nuevo concepto del Estado, de sus funciones y responsabilidades, y su relacin con la sociedad civil y el mercado, son tareas fundamentales destinadas al fortalecimiento del estado de derecho, a la distribucin de la justicia, a la seguridad y a la expansin y profundizacin de la democracia, especialmente en lo que se refiere a garantizar los niveles de justicia social y equidad ticamente deseables y necesarios para un verdadero desarrollo humano. En este sentido, la retrica consensual debe ser expresada en polticas pblicas e instrumentos de actuacin eficaces para ejecutarlas cabalmente en los pases de la regin y en todo el mundo y que se vern reflejadas en un desarrollo que asocie el crecimiento econmico indispensable en condiciones de estabilidad, con un desarrollo social adecuado y en condiciones de sostenibilidad social y ambiental.

Todo ello debe hacerse bajo el principio bsico de la preeminencia de la sociedad, a cuyo servicio se complementan virtuosamente el Estado y el mercado.

3. La salud y la salud pblica en el mundo actual

El cambio en el marco econmico, cultural y poltico coincide con cambios en otros condicionantes externos de la salud y en los sistemas especficos de atencin a la salud, y en consecuencia, en los problemas y en el estado de salud de las poblaciones. A pesar de los progresos espectaculares observados en las ltimas dcadas, en los indicadores usuales de salud, la situacin es considerada insatisfactoria en la mayora de los pases de la regin, plantea desafos antiguos y nuevos e incluso algunos renovados. En efecto, en los pases de la regin hay una brecha alarmante entre lo que se ha hecho y lo que se puede hacer con los recursos disponibles en los niveles de desarrollo alcanzados: la mortalidad injustificada y evitable, por ejemplo, excede todava al milln de defunciones anuales. Por otro lado, los sistemas de servicios de salud presentan varias insuficiencias y deficiencias, reforzadas por un contexto muchas veces ms adverso que favorable. En consecuencia, los desafos para la salud pblica son mltiples y amplios, estn en sus factores condicionantes externos del contexto, en los sistemas de atencin a la salud, en los riesgos y daos y en el estado de salud de las poblaciones.

2.4 El desarrollo necesario

La reaccin de las sociedades en contra del dogmatismo o el fundamentalismo liberal de mercado est aumentando y es acogida incluso por actores y autores insospechados. No se trata del regreso a

3.1 Desafos en el contexto

Cada uno de los temas debatidos en la seccin anterior conlleva riesgos, problemas u oportunidades para la salud pblica. En general, los determinantes de

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contexto de la salud tienen dimensiones colectivas y son, por lo tanto, objetos insoslayables de la salud pblica. La propuesta general de insertar efectivamente a la salud en el proceso de desarrollo, en todas sus dimensiones, y la intervencin intersectorial que de ello resulta, es la estrategia central para responder a los desafos que vienen del contexto. Ello implica tambin la ampliacin del campo de la salud pblica, desde la preocupacin por los aspectos especficos de la etiologa de las enfermedades y los daos a la salud, hasta los mecanismos generales de produccin de la salud o de los riesgos que la afectan. En los captulos siguientes se abordar con ms detalles esos asuntos, sin la preocupacin, todava, de examinarlos categricamente.

pblico estatal, lo pblico no estatal y lo privado, y la capacitacin del Estado para el cumplimento de sus funciones, en especial las de rectora sectorial, que incluye la regulacin de todo el sistema, la modulacin de la financiacin, el aseguramiento de la atencin, las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) de salud pblica y la organizacin y gestin en lo pertinente a la generacin de recursos, del conocimiento, y de la informacin. Es tambin importante la definicin de lo que es salud pblica en los sistemas de salud y de atencin a la salud y de sus mecanismos de actuacin, tema central del captulo siguiente de este documento. Otro desafo relativo al sistema de salud es el de la utilizacin de las posibilidades ofrecidas por la ciencia y por la tcnica de tal forma que se aproveche al mximo la capacidad de solucin de los problemas en cada situacin, aunque subordinados a los principios ticos de respeto a la dignidad del ser humano y a sus derechos fundamentales. Los desafos ticos van bastante ms all de los planteados en el campo de la ciencia y de la tcnica, desde la investigacin bsica hasta la aplicacin del conocimiento y de la tecnologa, y estn presentes en todos los procesos y momentos de la atencin a la salud. E incluso antes, en los procesos de decisin que elaboran polticas pblicas y otras normas que afectan a la salud. Van todava ms all y estn presentes en las conductas y relaciones de las personas y grupos de la sociedad, en la medida que las prcticas sociales correspondientes afectan a la salud. Las consideraciones ticas, en resumen, ponen de manifiesto la vigencia de los valores humansticos que sustentan a la salud pblica.

Todos esos desafos estn, al fin y al cabo, vinculados al desafo mayor de la integracin de la salud en un verdadero desarrollo humano sostenible para todos los pueblos y pases, en el que necesariamente la salud sea, de forma simultnea, componente y finalidad, y pase a ser as uno de sus principales indicadores. Es tiempo tambin de modificar muchas de las reformas sectoriales vigentes para que respondan mejor a esos desafos; y eso es tambin, por si mismo, un desafo importante para la salud pblica. El cuadro 1 resume las limitaciones de los procesos vigentes y los ejes deseables de una nueva generacin de reformas.

3.3 Estado de salud

Como consecuencia de los cambios en sus determinantes, la salud de la poblacin en la regin de las Amricas se encuentra en diferentes etapas de la transicin epidemiolgica. En muchos pases, las enfermedades infecciosas y las enfermedades caractersticas de situaciones de pobreza todava son problemas considerables, mientras aumenta la importancia de las enfermedades crnicodegenerativas que son las que predominan en otros pases. A ello se agregan problemas ms recientes, como el sida, problemas resurgentes, como la tuberculosis, y los grandes y crecientes riesgos de la violencia, del abuso de drogas y de la agresin ambiental. Los daos individuales repetidos adquieren dimensiones colectivas y acaban reduciendo las diferencias entre la asistencia individual y la colectiva, o mejor dicho, poniendo de manifiesto el potencial colectivo, por acumulacin, de la asistencia individual. Por otro lado, el avance de la ciencia y de la tecnologa provee ms y mejores

3.2 Desafos relativos a los sistemas de salud

La organizacin, las polticas y estrategias, la conduccin, la financiacin, el aprovisionamiento y la gestin de los sistemas de atencin a la salud constituyen aspectos de inters pblico y, por lo tanto, son desafos tambin para la salud pblica. El carcter pblico exige que se constituyan sistemas de salud socialmente eficaces capaces de producir salud y que generen satisfaccin social, bajo la orientacin de principios estructuralmente bsicos, tica, poltica y racionalmente establecidos. Entre esos principios se pueden destacar como consensuales en Amrica Latina y en el Caribe (y se puede decir que en toda la regin) la igualdad para la universalidad de la atencin, la participacin social, una financiacin solidaria, la eficiencia y la descentralizacin. Un aspecto particularmente significativo es la definicin adecuada de las funciones y de las relaciones entre lo

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Cuadro 1

Las reformas del sector de la salud

la reorientacin de los sistemas de atencin y de promocin de la salud; b) El trabajo que se est realizando en los Estados Unidos, especialmente el estudio sobre el futuro de la salud pblica llevado a cabo por el Instituto Nacional de Medicina y el proyecto de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades5 para la evaluacin del desempeo de los servicios esenciales de salud pblica, que han servido de base para el desarrollo del componente metodolgico de la SPA con miras a la evaluacin del desempeo de las FESP. c) El estudio Delphi, coordinado por la OMS, sobre las funciones esenciales de la salud pblica, y d) Los debates promovidos por la OPS/ OMS en los primeros aos de la dcada de 1990, iniciativa que se retom en 1998 y que dio origen al proyecto actual en el que ha tenido un papel muy importante la Asociacin de Escuelas de Salud Pblica (ALAESP). La Iniciativa construye su propuesta sobre la base de esos esfuerzos y experiencias antecesoras o concomitantes y se beneficia del abundante y creciente debate, as como de la produccin sobre el desarrollo necesario, la promocin de la salud, la equidad y la lucha contra la pobreza, especialmente de los acuerdos expuestos en declaraciones o resoluciones de la comunidad internacional y de sus principales organismos.

Limitaciones de los procesos de reforma Las motivaciones estn centradas en factores econmicos. La equidad y la salud pblica quedan relegadas a un segundo plano. La calidad de la asistencia y redefinicin de los modelos de atencin son marginales. Ejes de una nueva generacin de reformas centradas en la salud de las poblaciones 1. Ampliacin de la proteccin social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad. 2. Financiacin solidaria y eficiente. 3. Calidad y eficacia de la asistencia. 4. Promocin de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral. 5. Fortalecimiento de la salud pblica en la reorganizacin de los sistemas de salud. 6. Fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria. 7. Desarrollo de los recursos humanos. 8. Participacin y control sociales.

instrumentos de intervencin y nuevas formas y posibilidades para su uso; se avanza, desde la prevencin y el diagnstico, el tratamiento y el control de las enfermedades, a la promocin de la salud y a la prediccin de riesgos y, posteriormente, al condicionamiento eficaz. En efecto, el eje principal de la salud se orienta hacia la promocin, criterio de progresiva relevancia en la organizacin y gestin de la atencin a la salud y de los sistemas correspondientes, as como de la salud pblica.

vos, dentro y fuera del sector salud, para mejorar la salud de las poblaciones. La revisin de los conceptos de salud pblica, su vinculacin con las prcticas sociales significativas para la salud y la identificacin de sus funciones esenciales y de los instrumentos para realizarlas son los aspectos de este ejercicio que se analizarn en los captulos 4 a 7 de esta parte II del libro y que sern estudiados con ms profundidad y detalle en cuanto a sus caractersticas operativas en las partes III y IV.

3.4 La necesidad de (re)definiciones

La salud pblica convencional se ha vuelto insuficiente para enfrentarse a los desafos mencionados. Sin duda, el control de enfermedades y el reconocimiento y produccin de bienes pblicos o de gran externalidad y la realizacin de actividades reconocidas como responsabilidades del Estado continan siendo una parte importante del quehacer de la salud pblica; estratgicamente, deben incluso conformar la plataforma a partir de la cual se promueva su ampliacin hasta abarcar a otros aspectos significati-

3.5 Iniciativas recientes

La salud pblica en las Amricas no es la nica iniciativa en este esfuerzo. Otras muchas iniciativas, con intenciones similares, se han desarrollado en los ltimos aos y algunas varias estn actualmente en ejecucin, lo que demuestra que la necesidad de esta revisin es generalizada. Sin embargo, citaremos slo aquellas iniciativas que han inspirado o adoptado ms directamente las ideas que queremos analizar: a) La experiencia del Canad con la formulacin de polticas de salud y

NPHPSP: National Public Health Performance Standards Program. CDC, Atlanta, EE.UU.

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Bibliografa
Alonso, JA. Sin respuestas de Monterrey. Madrid. El Pas; 22/03/2002. Amartya, S. Address to the International Labour Conference. 87a sesin. Ginebra. En Decent Work, ILO. Aristteles. Potica, Organon, Poltica e Constituio de Atenas en Os Pensadores. Sao Paulo. Editora Nova Cultural Ltda. 1999. Bambas, A. et al. (ed.) Health and Human Development in the New Global Economy: The Contributions and Perspectives of Civil Society in the Americas. Washington, DC. PAHO 2000. Bezruchva, S. Is Globalization Dangerous to our Health?. West Journal of Medicine 2000. 172: 332334. Burckhart, J. Historia de la cultura griega. Vol. III. Parte VIII. Sobre la filosofa, la ciencia, y la oratoria. Espaa. Editorial Iberia S.A. 1965. Candessus, M. Speech to UNCTAD-10. Bangkok. 12/02/2000. CEPAL y UNICEF. Panorama social de Amrica Latina, 1998. Santiago, Chile. 1999. Chau, M. A pastoral de Florena e a guerra de Seattle as fantasias da Terceira Via. Caderno Mais. Folha de S. Paulo. 19/12/1999. Douglas, WB. Sapirie S. y. Goon E. Essential Public Health Functions: Results of the International Delphi Study. WHO, World Health Statistics 51. 1998. Douglas, N. Globalization and Health. Washington DC: Global Health Council. 2000. Drucker, P. The Next Society. The Economist. Nov. 1st, 2001. Encyclopedia Britannica, Macropaedia. Vol. 11 History of Medicine. Pp 823 841. 15 edicin. 1980. Encyclopedia Britannica, Macropaedia. Vol. 15 Public Health Services. Pp 202 209. 15 edicin; 1980.

Fee, E. The Origins and Development of Public Health in the US. Chapter I of Oxford Textbook of Public Health. 2 Edition. Oxford Medical Publication. 1991. Fuentes, C. Democracia latinoamericana: anhelo, realidad y amenaza. Madrid. El Pas. 15/05/2001. Fukuyana, F. The Great Rupture. The Free Press. 1999. Garison, H. x fielding. Historia de la medicina. 4 edicin. Mxico. Editorial Interamericana. 1966. Gianotti, JA. Nossa Barbrie. Caderno Mais. Folha de S. Paulo. 3/03/2002. Giddens, A. 5 clases: Globalization, Risk, Tradition, Family y Democracy. Reith Lectures Home. BBC Homepage. 1999. Habermas, J. Nos limites do Estado. Caderno Mais. Folha de S. Paulo. 18/07/1999. Naln, JJ. Antecedentes y desarrollo de la salud pblica en los Estados Unidos. Captulo 2 del libro Principio de administracin sanitaria, segunda edicin en espaol. Mxico. La Prensa Mdica Mexicana. 1963. Health Canada. Strategies for Population Health Investing in the Health of Canadians. Ottawa, Canada. 1994. Hipcrates. The genuine works of Hipocrates. Birmingham, Ala. The Classicals of Medicine Library. 1985. Hutton W. Como ser o futuro Estado. Brasilia. Linha Grfica e Editora. 1998. Jaramillo, AJ. La aventura humana. San Jos. Editorial de la Universidad de Costa Rica. 1992. Kaul, I., Le Louven, K. Global Public Goods: making the concept operational. Mimeografiado. Nueva Cork. PNUD. 2002. Kaul, I., Grungberg, I., Stern, MA. Bienes pblicos mundiales cooperacin internacional en el siglo XXI. Nueva Cork. PNUD. Oxford University Press. 1999. Kliberg, B. Como reformar el Estado para enfrentar los desafos sociales del 2000?. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social. BID. 2000.

Krugman, P. Globalizacin e globobagens: verdades e mentiras do pensamento econmico. Editora Campos. 1998. Kurz, R. Totalitarismo Econmico. Caderno Mais. Folha de S. Paulo. 22/08/1999. Lawrence, G. Public Health Law in a New Century. Three parts. JAMA. Vol. 283. Nm. 21, 22 y 23. junio 2000. Legowiski, B., McKay, L. Health Beyond Health Care: Twenty-five years of Federal Health Policy Development. Health Network, Canadian Policy Research Networks, Inc. Octubre 2000. Macdo, C. Notas para uma Histria Recente da Sade Pblica na Amrica Latina. Brasil. OPS. 1997. Macdo, C. A Globalizao e a Sade nos pases do Mercosul, apresentao no Seminrio A Globalizao e a Sade e o Lanamento do Mercosul, mimeo. Brasilia. Ministrio da Sade. Agosto de 2000. OPS. Sobre a teora y prctica de la salud pblica: un debate, mltiples perspectivas. Washington DC. OPS. 1993. OPS. La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate. Washington DC. Publicacin Cientfica N 540. 1992. Padovani, H., Castagnola, L. Histria da Filosofia. 4 edicin. Edies Melhoramentos. 1961. PAHO/IDB/ World Bank, Investment in Health Social and Economic returns. Washington, DC. PAHO. 2001. Publicacin cientfica N 582. PNUD. Informe sobre el desarrollo humano, 1998 (Cambiar las pautas de consumo). Nueva Cork. 1998. PNUD. Informe sobre el desarrollo humano, 1999 (Una globalizacin con rostro humano). Nueva York. 1999. PNUD/Chile. Desarrollo humano en Chile, 1998: Las paradojas de la modernizacin. Santiago. 1998. Putman RD. Comunidad y democracia a experiencia da Italia moderna. Fundao Getlio Vargas. Rio de Janeiro. Editora. 1996.

33

Sapirie, S. et al. PHC and essential Public Health functions: critical interactions. Ginebra. CIOMS International Conference. 1997. Sachs, J. Helping the Worlds poorest. Web: Harvards Center for International Development. 2000. Savater, F. Elegir la poltica. Espaa. Letras Libres. Feb. 2002. Pp. 12 a 15. Sigerist, H. Historia y sociologa de la medicina. Bogot, Colombia. Editado por Gustavo Medina. 1974. Stiglitz, J. O que eu aprendi com a crise Mundial. Folha de S. Paulo. 14/04/2000. Stiglitz, JE. International Financial Institutions and Provision of International Public Goods. European Investment Bank. Papers, Vol. 3, n 2; 1998. Stiglitz, J. La grande Dsillusion. Les Echecs de la Mondialisation. Pars. Ed. Fayard. 2002.

Taylor, L. Stabilization, Adjustment and Human Development. UNDP. Paper N. 12. 1999. U.S. Institute of Medicine, Division of Health Care Services, The future of Public Health. Washington. National Academy Pres. 1988. Veronelli, JC., Testa, A. La OPS en Argentina Crnica de una relacin centenaria. Argentina. OPS. 2002. Vinod, T. et al. La calidad del crecimiento. Washington DC. Banco Mundial y OPS. Publicacin Cientfica y Tcnica. N 584. 2002. Wade, RH. The Rising Inequity of World Income Distribution. Finance & Development. Vol. 38. N 4. 2001. Webster, C. Medicine as Social History: Changing Ideas on Doctors and Patients in the Age of Shakespeare, in Celebration of Medical History Editor Lloyd G.

Stevenson. The John Hopkins University Press. 1982. WHO. Bulletin of the World Health Organization. Vol. 79. N 9. Special Theme Globalization 2001. Evans, R., Barer, M. Marmor, T., De Grayter, A. eds. Why Are Some People Health and Others Not?. Nueva York. The Determinants of Health of Populations. 1994. World Bank. World Development Repor, 1998/99 Knowledge for Development. Oxford University Press. 1998. World Bank. World Development Report 1997 The State in changing World. Oxford University Press.1997. World Bank. World Development Report 1999/2000 Entering the 21st Century. Oxford University Press. 1999. World Bank. DC/2002-16 Poverty reduction and Global Public Goods: issues for the World Bank in supporting Global Collection Action. Sept 2000.

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Fundamentos de la renovacin conceptual

caso de que stas ocurran, con la posibilidad de contar con la pronta recuperacin o la adecuacin funcional en las situaciones de discapacidad irreversible. La Salud Pblica, entendida como la salud de la poblacin, constituye el referente fundamental de todos los esfuerzos para mejorar la salud, de la que constituye su manifestacin ms completa. Aunque continan siendo una parte importante de su actividad, algunas actuaciones consideradas bsicas por la salud pblica tradicional, como la prevencin y el control de enfermedades transmisibles o la higiene ambiental, ya no bastan para definir la salud pblica actual. Tampoco es suficiente la definicin de la salud pblica como lo que hacen los gobiernos, aunque, bajo la premisa de que el Estado est al servicio de los intereses de la poblacin, haya gran coincidencia entre la actuacin de los gobiernos en salud como actividad pblica y las actuaciones en materia de salud pblica. En este sentido, los gobiernos deben tener un papel central y fundamental en la salud pblica moderna; pero no todo lo que hace el gobierno en materia de salud se debe considerar como salud pblica ni la salud pblica puede quedar limitada a la actuacin gubernamental. La concepcin de la salud pblica como el campo relativo a la produccin de bienes y servicios pblicos de salud o de externalidades significativas de mrito social, en la visin de la economa, aunque til, tampoco cubre todos los aspectos necesarios de una salud pblica adecuada y eficaz como salud de la poblacin. Frente a los retos actuales de la salud pblica, se hace necesario ampliar y, al mismo tiempo, precisar el concepto de la salud pblica actual. As pues, este anlisis conceptual es el tema de este captulo y la definicin de de su contenido marcar el desarrollo de los captulos posteriores.

La salud pblica es entendida como la salud del pblico, de la poblacin, y abarca, por tanto, todas las dimensiones colectivas de la salud. Esta nocin de salud pblica nace del mismo concepto de salud, concebida como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar.1 Sin embargo, la identificacin de la salud con el bienestar plantea dificultades operativas para delimitar las responsabilidades del sector de la salud, al mismo tiempo que establece la responsabilidad de los otros sectores en la salud y la necesidad de actuaciones intersectoriales. En un sentido ms sectorial y operativo, la salud es la realizacin del potencial bio-psquico de las personas y de las poblaciones de acuerdo con las diferentes circunstancias en las que viven, sin limitaciones por lesiones, incapacidad o enfermedad y, en el
1

OMS, Constitucin de la Organizacin Mundial de Salud.

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1. Objetivo y objetos
El objetivo central y el objeto principal de la salud pblica es la salud de la poblacin. Esto incluye todos los aspectos de inters colectivo que contribuyan a mejorar la salud del pueblo y, por tanto, sus objetos especficos no deben limitarse a los llamados bienes y servicios pblicos o de externalidades significativas o a aquellas actuaciones reconocidas como responsabilidades del gobierno o del Estado. Esto, como se ha afirmado anteriormente, constituye una parte importante de la salud pblica y puede y debe ser su ncleo estratgico, sobre todo, dado el consenso que hay al respecto. Pero si la salud pblica se limitara a esto, no servira plenamente a los intereses del pblico; su mirada y su preocupacin tienen que extenderse ms all, hacia los factores determinantes externos de la salud y hacia las dimensiones colectivas de los sistemas de atencin, siempre sin dejar de tener en perspectiva su objetivo central, la salud de las poblaciones, aun cuando sus propios instrumentos de actuacin sean insuficientes por s solos, para modificarlos eficazmente. Dos consecuencias principales se derivan de este concepto: por una parte, la necesidad de actuaciones compartidas con otros sectores y, por otra, la preocupacin por la salud individual, en la medida en que algunos de sus aspectos adquieren un inters colectivo y son esenciales para la salud del pblico o en que los instrumentos operativos, como los servicios de salud y los recursos humanos, son compartidos. Se puede argumentar, con razn, que un entendimiento tan amplio del objeto de la salud pblica puede poner en peligro su eficacia y la definicin operativa de sus responsabilidades. Dichos argumentos deben ser tam-

bin tenidos en cuenta, aunque el criterio principal para ese anlisis debe ser el objetivo central de la salud pblica, la salud de las poblaciones. En la medida en que la salud pblica, entendida como la salud del pblico, est determinada por las condiciones de vida, por ejemplo, y la propia actividad de la salud pblica lo est por las condiciones de su contexto, esa actuacin no puede ser eficaz y es, en algunas ocasiones, imposible de conseguir, a menos que se trate de influir sobre dichas condiciones. Lgicamente, la funcin de la salud pblica en relacin a muchos de esos factores no es la de decidir o intervenir directamente, sino la de promocin y articulacin con la finalidad definida de proteger la salud de la poblacin. La eficacia de la salud pblica, por consiguiente, requiere ampliar su objeto en funcin de su objetivo central. En cuanto a la definicin de las responsabilidades especficas, el problema se puede resolver identificando sus responsabilidades directas propias, as como aquellas responsabilidades compartidas e identificando diferentes indicadores de desempeo para ambas categoras. Para las primeras se deben exigir indicadores ms precisos con relacin a la estructura, procesos, capacidad de produccin y resultados en salud; para las segundas, la medicin del desempeo y su evaluacin harn ms bien referencia a los procesos y a sus resultados: los impactos en las responsabilidades directas o en los factores determinantes de la salud pblica o en la misma salud de las poblaciones.

2. Campo de actuacin
El objetivo y los objetos marcan el campo o los campos de actuacin de la salud pblica.

En primer lugar, es importante precisar que la salud pblica implica un campo de conocimientos y, especialmente, un campo de prctica, susceptible de ser delimitado y organizado como tal. Sin embargo, la salud pblica no es una disciplina autnoma y los conocimientos que requiere para sustentar su ejercicio son aportados por disciplinas diversas, articuladas en funcin de su objetivo y de sus objetos. Esa articulacin del conocimiento en funcin de su prctica, abarcando una dimensin interdisciplinaria, es la esencia epistemolgica de la salud pblica, que puede trascender, a veces, a las disciplinas que estn a su servicio, pero sin llegar a constituir una disciplina especfica. Por otra parte, la articulacin del conocimiento necesita un instrumento o mtodo y la salud pblica puede hacer uso de mtodos de diferentes disciplinas, dependiendo del objeto y la prctica especfica para cada situacin. Existe, sin embargo, una disciplina que parece tener una presencia y potencial mayor en la salud pblica y que le sirve frecuentemente a su finalidad, la epidemiologa. Se trata de una epidemiologa ampliada tambin en sus objetos de estudio, de modo que pueda incluir todos los factores determinantes de la salud y los aspectos de su atencin, y no solamente el estudio de las enfermedades. En efecto, la epidemiologa, junto con la demografa, es una ciencia de la poblacin; sus objetos y mtodos son consistentes, en las formas y en sus consecuencias, con el concepto y los objetos de la salud pblica y evolucionan con ella, de modo que no es de extraar que la historia de la epidemiologa se confunda, a veces, con la historia de la salud pblica. En definitiva, el mtodo epidemiolgico es el instrumento ms potente y gene-

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ral aunque no el nico para la articulacin de la contribucin de las mltiples disciplinas a la salud pblica. Dado que posee un campo de conocimiento y de prctica, la salud pblica constituye tambin un campo de generacin de conocimiento que enriquece a las disciplinas que la sirven, o que le es especfico a ella misma. Es, pues, correcto hablar de conocimientos de salud pblica y de investigacin en salud pblica, y de campos funcionales que le son especficos. Los campos de actuacin manifiestan funcionalmente los objetos de la salud pblica, es decir, sus principales preocupaciones, los factores condicionantes, los riesgos, etc. Cubren, por tanto, todos los aspectos del proceso social de produccin de la salud colectiva. Las acciones de la salud pblica correspondientes son de responsabilidad especfica o compartida entre mltiples actores, como se explica en la seccin 4 de este captulo; sin embargo, es posible identificar un ncleo de funciones y responsabilidades propias de la autoridad sanitaria, cuyo cumplimento es requerido universalmente para la existencia de una buena salud pblica. Ese ncleo de funciones pblicas bsicas, constituye lo que en la Iniciativa se consideran las FESP, objeto operativo central del proyecto y que sern tratadas en los captulos siguientes de este documento, especialmente en el captulo 5 en las partes III y IV.

Figura 1.

mbitos de salud y componentes sociales

Sociedad

Sociedad civil Estado

mbito privado

Sistema de salud

mbito pblico no estatal

Salud pblica

general y abarca todos sus componentes, desde la perspectiva de salud de la poblacin. Las funciones de la salud pblica tienen lugar dentro del mbito ms amplio de las actuaciones en salud, por lo que el anlisis del concepto de salud pblica no puede completarse sino en el contexto de y frente a los conceptos de sistema de salud, atencin de salud y asistencia mdica, con los que est intrnsecamente relacionado. La salud pblica es parte integral del sistema de salud, entendiendo este como las intervenciones en la sociedad que tienen como propsito principal la salud.2 Esa concepcin del

3. Salud pblica, sistema de salud y asistencia mdica

El campo de actuacin de la salud pblica integra al campo de la salud en

2 WHO, The World Health Report 2000Health Systems: Improving Performance; 2000

sistema de salud comprende la atencin a las personas y al entorno hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, incluido el suministro de medios, recursos y condiciones para ello; incluye tambin esta definicin las actuaciones ejercidas sobre los factores determinantes generales de la salud y realizadas con el fin de mejorar la salud o facilitar su atencin, independientemente de la naturaleza de los agentes pblicos, estatales, no estatales y privados que las realizan. El sistema de salud es ms amplio que el sistema de atencin o el de los servicios de atencin de salud, que incluye a la asistencia mdica. En la figura 1 se intenta representar grficamente esos mbitos de salud y sus relaciones con los principales componentes sociales: la sociedad civil, de funcionamiento

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fundamentalmente privado y que incluye el mercado, el sector pblico no estatal3 o comunitario, y el Estado. El crculo inscrito en el rea mayor, que es la sociedad, representa el sistema de salud, que a su vez contiene el sistema de atencin (representado por la figura oval con lnea interrumpida), ambos con sus componentes estatal, privado y pblico no estatal. El rea sombreada, de formato irregular, representa el campo de la salud pblica, que cubre parte del sistema de atencin pero tambin aspectos externos a l. En realidad, como se ver en el apartado 4.1 y en el captulo 5, el concepto de salud pblica abarca aspectos externos al sistema de salud importantes para la salud de la poblacin; sin embargo, es conveniente limitar su extensin al sistema de salud. La operatividad del concepto aade otra dimensin al esquema, la del sector de la salud. En cada situacin institucional o rgimen poltico-jurdicoadministrativo existen organizaciones institucionalmente formalizadas, cuya finalidad principal es trabajar para la salud. Al conjunto de esas instituciones y de sus relaciones entre s y con otras instituciones se le denomina, convencionalmente, sector de la salud. El concepto de sector, por ser convencional y utilitario en trminos administrativos, se ajusta a cada circunstancia y, en el caso del sector de la salud, contiene tambin generalmente un subsector pblico estatal, uno pblico no estatal as como subsectores priva3

dos de inters pblico o privado relacionados con el mercado u otras denominaciones. El sector est delimitado normalmente en el mbito del sistema de salud pero raramente coincide con l; una mayor coincidencia ocurre con el sistema de atencin, y tampoco hay coincidencia con los campos de la salud pblica en la actualidad. Por otro lado, aunque definido con una finalidad administrativa, en la realidad actual no existe necesariamente una organicidad funcional bien establecida. Con frecuencia, algunas instituciones y organizaciones relacionadas con la salud estn adscritas a otros sectores desde el punto de vista administrativo, como el saneamiento bsico ambiental, la produccin de equipos e insumos de salud, la seguridad alimentaria y los seguros de salud. Prevalece, pues, la naturaleza de la organizacin productiva sobre la finalidad, como regla para pertenecer a un sector u otro. Las proporciones de los elementos representados en la figura 1 no reproducen ninguna situacin concreta, como tampoco implican un modelo. Sin embargo, reflejan de manera general la situacin ms frecuente en la Regin de las Amricas, eso es, el hecho de que los sistemas de salud y de atencin de salud son mayoritariamente privados, aunque cuentan con una participacin estatal significativa, y de que el campo de la salud pblica es principalmente pblico y comprende la mayor parte de la participacin estatal en el sistema de salud y slo una pequea parte viene de la participacin privada como tal. Hechas estas consideraciones sobre la organizacin general de las acciones de salud, conviene analizar brevemente

el objetivo principal, los contenidos generales y las funciones bsicas universales del sistema de salud, relacionndolos con el objetivo y campos o funciones de salud pblica, con la finalidad de situar las acciones, responsabilidades y relaciones de la salud pblica dentro del sistema de salud. El sistema de salud y el sistema de atencin que lo compone tienen como finalidad fundamental producir salud de la mejor manera posible en cada situacin especfica, lo que constituye el eje del proceso social de generacin de salud, es decir, producir salud para las personas, pero especialmente para la poblacin en su conjunto. La eficacia social del sistema es, por tanto, su principal indicador de desempeo. No basta, sin embargo, con ser eficaz y producir salud socialmente, sino que el sistema debe hacerlo generando satisfaccin individual y, sobre todo, social. La satisfaccin no es slo un atributo o el resultado de la calidad de la atencin y, por ello, algo necesario para su eficacia. En las sociedades democrticas, regidas por los derechos humanos y por valores humanitarios reales, la satisfaccin es un valor esencial para alcanzar una calidad de vida plena y con una gran importancia poltica para la legitimacin del sistema poltico y el ejercicio de la ciudadana. El nivel de satisfaccin constituye as el segundo indicador del desempeo global de los sistemas de salud y de atencin de salud, especialmente cuando viene complementado con la evaluacin de sus principales factores: la calidad de la atencin, definida por la capacidad de solucin de problemas y las formas de prestacin, y la respuesta a las expectativas de salud u otras de la poblacin. La eficacia y la satisfaccin

Pblico no estatal: organizaciones de la sociedad civil sin nimo de lucro y con fines de servicio pblico y social, tales como entidades de beneficencia y asociaciones comunitarias.

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sociales son as los dos objetivos finales siempre presentes en los sistemas de salud y de atencin de salud, ya sea de forma explcita o implcita. Los sistemas de salud estn basados en valores y algunos de ellos constituyen principios estructurales de los sistemas, condicionando su organizacin y funcionamiento y calificando sus objetivos finales. Constituyen as objetivos complementarios y/o intermedios de los objetivos finales y, en algunos casos, justificables y buscados en s mismos. Actualmente, en las Amricas, se enmarcan en esa categora los siguientes elementos: a) La equidad, considerada como valor esencial para la corrccin de las desigualdades injustificables y la injusticia social existentes y tambin por su importancia para lograr la eficacia y la satisfaccin sociales. La equidad es tambin condicin necesaria y estratgica para alcanzar el acceso universal a la atencin, segn las necesidades y las posibilidades existentes. b) La participacin social, entendida como el derecho y la capacidad de la poblacin para participar efectiva y responsablemente en la adopcin de decisiones y en su ejecucin, en relacin al cuidado de la salud. La participacin social en salud se expresa en la participacin ciudadana general que es condicin para la vigencia de la libertad, democracia y control social de la accin pblica y, por tanto, de equidad; es tambin condicin esencial para la eficacia y la satisfaccin y en el contexto de las actuaciones en materia de salud es un fin deseable por s mismo.

c) La eficiencia en el uso de los recursos en relacin con los objetivos y principios establecidos, sobre todo teniendo en cuenta su escasez. d) La descentralizacin, que mantiene el equilibrio ms adecuado de responsabilidades complementarias entre los distintos niveles de actuacin y como elemento facilitador de los principios anteriores y de los objetivos finales de los sistemas de salud y de atencin de salud. e) La integralidad de la atencin, segn las necesidades impuestas por la gravedad de los daos y los problemas que requiere de una atencin progresiva; constituye un requisito para la eficacia, la satisfaccin y la equidad. f ) La solidaridad en el enfrentamiento de la incertidumbre y la complejidad de los problemas de salud relativos tanto a los riesgos como a las enfermedades, y en la organizacin de las respuestas. La solidaridad es un criterio fundamental para la modulacin de la financiacin, entendida como la distribucin del esfuerzo con justicia y la cobertura colectiva de costos para la prestacin de servicios de acceso equitativo y universal, as como para el reconocimiento de situaciones e intereses comunes y la asociacin dirigida a unir esfuerzos de proteccin de la salud; es decir, para la organizacin y ejecucin de la atencin necesaria. La solidaridad es as una condicin de la equidad y de la participacin y contribuye a la eficiencia y productividad, con lo que constituye un factor fundamental de la efica-

cia y satisfaccin sociales de los sistemas de salud. Los sistemas de salud en general y de atencin personalizada, en lo particular, de salud requieren recursos y condiciones para alcanzar sus objetivos finales y para la aplicacin de los principios estructurales que se adopten. Las caractersticas de esos recursos y situaciones son cruciales para el desempeo de los sistemas y constituyen los objetos inmediatos de su gestin, lo que a su vez plantea el riesgo situacin que se da muy frecuentemente de estar desvinculados de los objetivos y valores o principios a los que deben servir y de ser transformados en objetivos independientes. Esa ha sido, en definitiva, la gran equivocacin de muchas de las reformas sectoriales recientes. Entre los recursos y condiciones ms importantes, se presentan los siguientes: i) El liderazgo, entendido como la capacidad de formular y poner en prctica planes y proyectos, que comprende la capacidad de desarrollar acuerdos y apoyos, de confrontar eficazmente a las partes opuestas, de movilizar voluntades y recursos, y finalmente, de crear las condiciones y situaciones ms favorables para la realizacin de los objetivos, principios y funciones del sistema. Es el atributo intrnseco ms esencial para el buen cumplimento de la funcin de gestin. ii) La informacin, considerada insumo indispensable para la idoneidad de las decisiones adoptadas y las actuaciones llevadas a cabo, siempre y cuando se produzca y utilice de forma idnea para la generacin de la inteligencia requerida.

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iii) Los recursos humanos adecuados y la capacidad fsica productiva apropiada; iv) Los conocimientos y la tecnologa apropiados; v) La financiacin. Al tratarse de un instrumento que permite hacer factibles los dems recursos y condiciones y depender, en general, de decisiones externas al sistema de salud, la financiacin adquiere una connotacin especial. Importa su nivel en relacin a la riqueza del pas, que pone de manifiesto el grado de esfuerzo de la sociedad y de suficiencia o produccin posibles; su origen o fuentes, que definen el nivel de solidaridad, o de ausencia de ella, y de equidad en la distribucin de ese esfuerzo; y su uso (proceso de asignacin y distribucin y la produccin generada), que manifiesta la esencia del modelo de gestin, su nivel de eficiencia y el destino final de los recursos, es decir, qu necesidades se satisfacen y quines son los beneficiarios. Los objetivos, principios bsicos y condiciones y recursos requeridos orientan la definicin de funciones de los sistemas as como su organizacin y funcionamiento generales. En este documento, consideramos solamente las funciones globales como marco de referencia de las funciones de la salud pblica. La OMS identifica cuatro funciones globales y universales de los sistemas de salud:4 rectora; prestacin de servicios; generacin de recursos, constituida por inversiones y formacin de recursos humanos; y, financiacin, que incluye recaudacin, agrega4

cin y compras. La OPS, por su parte, al tratar las dimensiones de la rectora en salud,5 tambin identifica cuatro funciones globales de los sistemas de salud: rectora, prestacin de servicios, financiacin y aseguramiento de la atencin. Las Funciones Esenciales de Salud Pblica forman parte de la rectora junto con la conduccin, regulacin, armonizacin de la prestacin de servicios, modulacin de la financiacin y supervisin, y aseguramiento de la atencin. Entre las subfunciones de la rectora, y considerada en parte como una funcin esencial de la salud pblica, est la informacin pblica. No se trata aqu de la informacin para la gestin en sentido amplio, que estara incluida en los requisitos de las otras funciones, o de la informacin usada como propaganda institucional, que es exigencia de la funcin de rectora o auxiliar de las otras funciones. Se trata as de la informacin dirigida al pblico para capacitarlo y hacerlo copartcipe de la responsabilidad de la salud y del control sobre la actuacin pblica; se trata de la informacin para la formacin de la ciudadana, para la afirmacin de los valores y su institucionalizacin por medio de las prcticas sociales. Todo ello forma parte de un proceso ms amplio bajo la responsabilidad esencial del sector pblico, pero se manifiesta especficamente como funcin fundamental de los sistemas de salud. Se incluye tambin aqu el concepto de transparencia en la gestin pblica, lo que permite su control permanente y efectivo por parte de la sociedad.
5

WHO, op. cit.

OPS, La rectora de los Ministerios de Salud en los procesos de reforma del sector de la salud; 1996.

El anlisis anterior, en este mismo apartado, permite situar a la salud pblica dentro del sistema de salud y considerarla como una parte, o mejor dicho, como una manifestacin del sistema de salud dentro de la perspectiva de la salud de la poblacin. Es ms que una funcin del sistema de salud, es su realizacin en la dimensin colectiva y social. Los objetivos finales del sistema de salud y de la atencin de salud, particularmente el de eficacia social, son tambin objetivos de la salud pblica. Los valores y principios bsicos son parmetros de la salud pblica, que los aplica como objetos propios en funcin de su objetivo central, la salud de la poblacin. Las condiciones y los recursos esenciales de los sistemas de salud son tambin preocupacin de la salud pblica en la medida en que son tambin requisitos necesarios para la salud de la poblacin. Las funciones globales de los sistemas de salud, en sus relaciones con la salud de la poblacin, son referencias para las funciones de salud pblica. La salud pblica, por sus funciones esenciales (FESP), apoya e integra la rectora, asumiendo incluso directamente la responsabilidad de algunas de sus tareas y transformndolas en funciones de la salud pblica; se interesa por la financiacin como requisito para la salud colectiva; comparte la responsabilidad de la creacin de la capacidad productiva para asegurar que responda a los requisitos de la salud de la poblacin; se preocupa por los aspectos colectivos de prestacin de servicios para conseguir la eficacia social (organizacin, calidad, coberturas, acceso, etc.); y adems, asume como propia la funcin de informacin al pblico, una funcin de carcter colectivo por excelencia. De este modo, la salud pblica contribuye

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a la ejecucin de las funciones del sistema de salud y a su organizacin; no es solamente un componente, aunque pueda ser identificada en sus lmites y contenidos. Esta visin de la salud pblica permite entender sus relaciones de interdependencia con la asistencia mdica y al mismo tiempo sus diferencias y complementariedad. La medicina se convierte as tambin en una de las ciencias al servicio de la salud pblica, pero no la define ni se confunde con ella. El acto mdico en s no es parte de la salud pblica, pero la suma de sus actuaciones y su contribucin a la salud colectiva s lo son; una vacuna individual puede no ser parte de la salud pblica pero pasa a serlo cuando es repetida con la finalidad de proteger a la poblacin y conseguir el control de la enfermedad. Esa misma relacin se pone tambin de manifiesto si las funciones bsicas del sistema de salud o de atencin de salud son definidas en la perspectiva ms limitada y tradicional de la historia natural de la enfermedad, segn las fases de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. No es sorprendente o contradictorio, por lo tanto, que la salud pblica acte tambin por medio de los recursos adscritos operativamente a la atencin personal de la salud y haga uso de esa misma atencin. Al contrario, la naturaleza de ambos dominios y su carcter complementario aconsejan el uso de recursos comunes y el aprovechamiento de las oportunidades creadas por los servicios de salud y las atenciones personales para la realizacin de intervenciones de la salud pblica. El contacto del mdico con el paciente, por ejemplo, da oportunida-

des importantes para la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, adems de otras actuaciones de salud pblica dirigidas al individuo y a la familia, y a sus relaciones en el entorno y en la comunidad en que viven. Lo mismo ocurre en relacin a las otras categoras del equipo de salud. Esa actuacin conjunta potencia la atencin personal de la salud y otorga a la salud pblica un alcance social que no se puede conseguir de otra forma. En el caso de la atencin al ambiente, es ms que articulacin o complementariedad, es la propia salud pblica en funcionamiento.

la sociedad, de las redes informales o formales de apoyo, de las diversas comunidades de intereses y hasta de los sentimientos especficos o difusos de satisfaccin o insatisfaccin pblicas. Todas esas manifestaciones de la poblacin en la sociedad y de lo pblico no estatal constituyen la base social de la salud pblica, sus destinatarios y tambin sus instrumentos de actuacin, inspiracin y fortaleza.

4.2 El Estado, lo pblico no estatal y lo privado

Las sociedades establecen instituciones reconocidas jurdicamente con el fin de cumplir las funciones de inters comn o de grupos socialmente significativos. La principal de esas instituciones es el Estado, una de cuyas responsabilidades prioritarias consiste en vigilar el cumplimiento de las funciones pblicas, entre ellas las de salud pblica. El Estado, en nombre de la poblacin, tiene un papel central como sujeto-actor de la salud pblica, dada su responsabilidad directa a la hora de garantizar que sus funciones sean llevadas a cabo, algunas en forma directa y en rgimen de exclusividad, como son aquellas vinculadas al poder poltico formal adscripcin obligatoria de valores jurdicos por medio de la legislacin y otras normas de aplicacin general, al poder de coercin y de justicia, mediante el uso legal de la fuerza, o al establecimiento de compromisos internacionales formales, o a la defensa de la soberana e integridad nacionales; otras, en cambio, se realizan por medio de delegacin, promocin, complementariedad o subsidiaridad. En efecto, entre las responsabilidades principales del Estado en materia de salud pblica, se encuentran las de movilizar, articular, orientar

4. Actores o sujetos
La salud pblica es ejercida por muchos actores. Dado que tiene un campo de actuacin tan amplio y variado, exige la participacin de prcticamente todos los actores sociales.

4.1 La sociedad
El sujeto bsico y permanente de la salud pblica es la misma poblacin organizada en la sociedad. El pblico no es solamente el objeto central de la salud pblica, sino que es su principal actor. La salud pblica es la salud de la poblacin, para la poblacin y por la poblacin. La actuacin de la sociedad en pro de la salud se manifiesta en las instituciones y prcticas sociales y en los valores socialmente reconocidos que modelan las actitudes, comportamientos y conductas sociales en favor de la vida y la salud. Tambin se observa en el reconocimiento de las necesidades y demandas y en los esfuerzos colectivos para satisfacerlas. La actuacin de la poblacin como actor de la salud pblica se manifiesta a travs de los grupos organizados de

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y apoyar la actuacin de la sociedad y, especialmente, de sus actores pblicos no estatales. Esa sinergia entre Estado y sociedad civil es el factor instrumental ms importante para alcanzar una salud pblica eficaz. La actuacin de agentes sociales privados ampla las posibilidades de la salud pblica, la capacidad del mismo Estado y es coherente con el concepto de salud pblica que estamos analizando. En particular, el papel de las organizaciones sociales, el sector pblico no estatal, ofrece oportunidades innegables para el sistema de salud en general, y para la salud pblica en particular. Estas organizaciones de inters pblico no sufren algunas de las deficiencias de la actuacin estatal, no se comportan segn las reglas del mercado y suelen operar con mayor proximidad a la poblacin y las comunidades. La posibilidad no es, sin embargo, una alternativa a la actuacin del Estado y no lo exime de sus responsabilidades hacia la salud pblica. Por su parte, los agentes privados propiamente dichos tienen tambin funciones, aunque limitadas, en materia de salud pblica. En efecto, las deficiencias o imperfecciones del mercado en relacin a la salud en general se magnifican en relacin a la salud pblica donde prevalecen, por definicin, los bienes pblicos o los de externalidades significativas, donde destacan la asimetra de informacin, la complejidad y la incertidumbre y donde los riesgos morales y las selecciones adversas son aun ms condenables. El mercado en la salud pblica es un mecanismo adicional que se usa en situaciones especiales o para corregir alguna deficiencia de la gestin pblica. Sin embargo, algunos agentes

del mercado, como empresas y corporaciones, pueden asumir un inters pblico compatible con su naturaleza e incluso legitimarse socialmente y hacer contribuciones de importancia a la salud pblica. Hay situaciones en las que, incluso los entes tpicamente privados, como las empresas, pueden actuar como sujetos de la salud pblica, por ejemplo, en el campo de la salud ocupacional, con respecto a la proteccin ambiental o, de forma voluntaria, en otros campos. Esta visin de la salud pblica en la sociedad aproxima, como ya se ha mencionado, la atencin individual a la atencin colectiva. En efecto, muchas actuaciones colectivas de salud pblica resultan de atenciones individuales, es decir, de la proteccin especfica de todos mediante la proteccin de muchos individuos, o de conductas personales comunes. Por otro lado, la atencin individual requiere condiciones de carcter pblico como la financiacin, la organizacin, la regulacin, etc. La incorporacin de una perspectiva de salud pblica en la atencin personal de salud complementa a sta y le confiere mayor calidad y eficacia, al mismo tiempo que ampla la capacidad de la salud pblica al ofrecerle oportunidades de actuacin en todos los niveles de asistencia.

4.3 Profesiones y profesionales

La salud pblica como campo de conocimientos propios implica, en su aplicacin, la actuacin de agentes especficamente capacitados, o sea, profesiones y profesionales. Las profesiones de la salud pblica corresponden, en primer lugar, a las disciplinas que contribuyen a su realizacin, diferenciadas en su ejercicio por su finalidad

especfica, que es la salud de la poblacin. Algunas de esas profesiones se identifican ms ampliamente con la salud pblica en la medida en que la disciplina correspondiente est ms dedicada a su objetivo y objetos, como es el caso de la epidemiologa, ntimamente integrada a la salud pblica en todas sus manifestaciones, desde la investigacin etiolgica y el control de enfermedades transmisibles, hasta la formulacin de polticas y la gestin de sistemas y servicios y su evaluacin; se puede incluso afirmar que la calidad de la salud pblica est en relacin directa con la epidemiologa que est a su servicio, y viceversa. Por otro lado, es posible identificar profesionales que proceden de una de las disciplinas contribuyentes, entregados a la tarea de articulacin del conocimiento en funcin del objetivo y objetos de la salud pblica, y que se dedican exclusivamente al ejercicio de la salud pblica, lo que los caracteriza como profesionales orgnicos de este campo. Ese hecho manifiesta el carcter cientficotcnico y profesional de la salud pblica, esencial para su ejercicio, pero siempre inmerso en el contexto que la conforma y al servicio de los valores que la sustentan. La excelencia cientfico-tcnica es, sin embargo, estratgica para una salud pblica de calidad, aunque dicha excelencia slo se puede alcanzar teniendo en cuenta todas las dems dimensiones. La salud pblica no se agota en el trabajo de sus profesionales orgnicos, debe expandirse por la incorporacin al trabajo de todos los trabajadores de la salud y de los sectores relacionados, especialmente en el nivel primario de atencin. En efecto, uno de los desafos principales de los agentes de salud pblica es su habilidad de hacer que los objetos y las actuaciones de salud p-

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blica sean comprendidos por otros e incorporados en su propia actuacin. En resumen, los sujetos de la salud pblica son mltiples y sus ejes de actuacin estn en la misma sociedad, en la forma de diferentes organizaciones y, particularmente, en el Estado, como institucin social que concentra la esfera del sector pblico. El xito de la prctica de la salud pblica est en saber cmo contribuyen todos esos actores a la finalidad comn y en facilitar esas contribuciones, en forma articulada y sinrgica, de tal modo que respondan con eficacia, responsablemente y de manera socialmente controlable al inters de la poblacin. Esto es tambin, fundamentalmente, una tarea de los poderes pblicos.

mos del ser humano dotado de derechos y responsabilidades, entre ellos, el derecho superior a la proteccin social de sus bienes supremos y la responsabilidad compartida de cuidarlos. Est tambin la aceptacin de que es funcin de una sociedad organizada sumar los esfuerzos de sus miembros en la actuacin solidaria para el cumplimiento de esa responsabilidad en favor de la salud de todos, o sea, de la salud pblica; y corresponde al Estado, su principal institucin, la obligacin de dirigir la realizacin de esa aspiracin social. De estos valores fundamentales surgen otros valores, tales como la solidaridad, el uso eficiente de los recursos disponibles, la participacin y el control sociales, y la equidad en el acceso a los bienes y servicios que producen salud. El enunciado anterior parece demasiado obvio, dado que difcilmente alguien podra o se atrevera a negarlo. Sin embargo, tiene implicaciones conceptuales y operativas determinantes y define los propsitos finales, aunque generales, para la actuacin, para el desarrollo del conocimiento y de la tecnologa y, por supuesto, para la salud pblica. De la percepcin e identificacin de las necesidades a la definicin y aplicacin de las respuestas para satisfacerlas, los valores deben preceder a la razn o, mejor dicho, la razn se construye sobre la base de esos valores. En consecuencia, la salud pblica como actuacin cientfica y tcnica valora la evidencia identificable y medible y busca basar sus decisiones e intervenciones en ella; conoce, sin embargo, las limitaciones de la evidencia cientfica dentro de la realidad social, especialmente en situaciones de subdesarrollo, y la importancia de los valores en su conformacin. Asimismo, siem-

pre tratar de compatibilizar la evidencia cientfica con los valores, aunque reconocer, en principio, la precedencia de stos. Desde otra perspectiva, el ocaso de los valores debilita la consideracin de los fines ltimos de las prcticas humanas y, en definitiva, de la naturaleza de la humanidad y el valor de la vida y de su proteccin por medio de la salud. En esta situacin, la ciencia deja de ser episistema para dedicarse fundamentalmente a la construccin de modelos de lo real, sin preocuparse por el examen de los valores que los legitiman y que deberan orientar las prcticas promovidas por esos modelos, lo que se opone a la finalidad de la salud pblica. El riesgo del abuso en nombre de los valores es siempre menor que el riesgo del abuso de la racionalidad formal de apariencia cientfica para justificar opiniones y hasta intereses, o sea, la imposicin de valores sobre los dems. En efecto, con frecuencia se ha observado la afirmacin de verdades incontestables en el campo social que luego son negadas o modificadas por la realidad. Las deficiencias en la definicin de objetos y mtodos de observacin, de la informacin recopilada, de la misma observacin y del observador, son demasiado obvias en el campo social para que se sustente una confianza completa en la evidencia y, especialmente, si es independiente de la finalidad y de los principios bsicos que deben regir en los sistemas de salud, y en la salud pblica en especial. Esa llamada de advertencia no pretende disminuir la importancia de la evidencia; al contrario, apunta a ensanchar esta importancia al dejar que los valores la condicionen.

5. Proceso de construccin
Con tal arraigo en lo social, la salud y la salud pblica resultan de un complejo proceso social histricamente construido en el que se dan la generacin y regeneracin de valores que se manifiestan en instituciones y organizaciones de salud pblica o que contribuyen a su ejercicio. Este hecho es esencial para la comprensin de la salud pblica en cada situacin y cultura y tambin con respecto a los aspectos generales comunes relativos a su concepto y a su ejercicio.

6. Valores y principios
Como proceso sociocultural e histrico y como actividad humanstica por excelencia, la salud pblica es conocimiento y tcnica manifestados en una prctica al servicio de y basada en unos ciertos valores. En el extremo de esos valores est la consideracin de la salud y de la vida como bienes supre-

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En esta dimensin valorativa, la salud pblica se asocia y se reviste de tica y la extiende por todos sus mbitos de actuacin: en la sociedad, en el Estado, en sus quehaceres especficos o compartidos, y hasta en la consideracin de las necesidades individuales. Es una tica con dimensiones sociales que refuerza la primaca de la poblacin y la sociedad. Es desde esa perspectiva, que un valor especialmente rezagado en las Amricas adquiere una importancia significativa y sintetiza la dimensin valorativa de la salud pblica: la equidad. En lo que se refiere a la atencin de salud, la equidad pone de manifiesto el valor de la vida humana y la tica absurda de los privilegios basados en diferencias tnicas, de condicin econmica y de gnero, culturales o de lugar de residencia; aboga as por y exige el acceso universal a la atencin de salud y la responsabilidad social por parte del Estado de garantizarlos, especialmente para los grupos en desventaja. La equidad requiere tambin la integralidad y calidad de la atencin y, en definitiva, una eficiencia mxima en el uso de los recursos disponibles. Para la salud pblica, el principio de la equidad es un eje central de actuacin que modelar la financiacin de la salud, la organizacin y la gestin del sistema de atencin, la generacin de recursos reales para el cumplimiento pleno de las funciones del sistema de salud y para la propia salud pblica. La equidad es ms central en cuanto las realidades muestran grandes desigualdades e injusticias en las situaciones de salud en los pases y entre ellos. Y se ha demostrado que la falta de un trato de equidad es el factor principal para un desempeo social deficiente de los sistemas de salud.

7. La poltica y las leyes

La salud pblica est subordinada o depende en gran medida de la poltica y en muchos aspectos los actores correspondientes tienen que actuar en funcin de ella.

como parte de sus funciones globales, que queda inscrita especialmente en la rectora y debe ser asumida, operativamente, por la salud pblica. Una consecuencia de ese hecho es la formulacin, aprobacin y ejecucin de polticas pblicas ms saludables. A la salud pblica le corresponde especficamente promover y propugnar esas polticas pblicas saludables en todos los sectores y evaluar los proyectos relacionados con las mismas para determinar as el impacto de las polticas aprobadas o ejecutadas sobre la salud de la poblacin. Le compete, asimismo, promover y preparar los instrumentos jurdicos necesarios para el ordenamiento de sus funciones y promover las actuaciones dirigidas a su aprobacin y ejecucin.

7.1 Democracia, participacin y polticas pblicas saludables

La ampliacin y profundizacin de la democracia como marco de referencia y de realizacin de la participacin ciudadana es el principal condicionante poltico de la salud pblica y de las prcticas sociales que la forman. Un proceso poltico e instituciones polticas socialmente legitimadas son, a su vez, condicin y resultado de una democracia efectiva y de polticas pblicas saludables que responden adecuadamente a las necesidades de salud de las poblaciones. En esencia, esos aspectos se refieren a las caractersticas del proceso y del rgimen poltico y a la democratizacin del poder a travs de la capacitacin y participacin ciudadanas, un hecho que conferir al proceso una legitimidad y una capacidad de actuacin pblica socialmente correcta. Desde esa perspectiva, la salud pblica mejora con la democracia y la participacin, y es en ese contexto en el que se hace posible la verdadera integracin social de los valores que orientan a la salud pblica y la verdadera capacitacin, incluso poltica, de la poblacin para corresponsabilizarse de la salud de todos y de la responsabilidad efectiva y socialmente controlada del Estado en relacin a la salud de la poblacin. Esa condicin esencial obliga a los sistemas de salud a incorporar el fortalecimiento del proceso de democratizacin y participacin social

7.2 Legislacin y Estado de derecho

La salud pblica es el reconocimiento y aplicacin de valores socialmente aceptados de proteccin de la vida y de la salud y la asignacin de valores relacionados con la salud en la sociedad. Este esfuerzo requiere de normas jurdicas y de su cumplimiento por la sociedad en un estado de derecho, en el que el monopolio del poder poltico institucional ejercido por el Estado produce las leyes necesarias y asegura su cumplimiento en igualdad de condiciones para todos. Slo en esas condiciones existe una garanta de la neutralidad personal de la ley y de su aplicacin ecunime en beneficio de la salud de todos. El trabajo de elaborar, proponer y propugnar la legislacin necesaria para la proteccin de la salud, de hacerla surgir de forma complementaria en el mbito de las atribuciones de la autoridad sanitaria y de velar por su

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correcta aplicacin, incluso utilizando el poder de vigilancia conferido por la legislacin al sector, constituye el componente esencial de regulacin de la funcin de rectora del sistema de salud que tiene, en la salud pblica, su principal beneficiario y ejecutor.

cin intencional y desarrollada de forma congruente, con la finalidad de conseguir los resultados polticos deseados. Ello requiere al menos: a) La comprensin del proceso poltico y de sus factores y actores relevantes en relacin con las decisiones deseadas y la capacidad de elaborar estrategias eficaces para ello. b) El anlisis de las polticas en la perspectiva de la salud de la poblacin, sus virtudes y sus defectos y su contribucin para alcanzar polticas saludables. c) El fomento de los intereses de la salud pblica, mediante el uso del poder de la tcnica y de la ciencia y de la capacidad de movilizacin de la sociedad y de las alianzas ms eficaces segn la situacin y el momento. d) La contribucin al desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin social, especialmente a travs de la informacin, la educacin en salud y la organizacin para la participacin comunitaria. e) La constitucin de alianzas y la movilizacin de apoyos polticamente significativos. Entendiendo la poltica como el ejercicio del poder, tanto el real con su capacidad de influir, ejercido por la sociedad, como el formal o institucional, consustancial a los poderes del Estado, la esencia del proceso poltico consiste en canalizar las demandas de la sociedad hacia el Estado para que sean examinadas y atendidas. Ello no deja de lado la importancia de las decisiones privadas de algunos actores de la so-

7.3 Viabilidad de la prctica de la salud pblica

La viabilidad de la prctica de la salud pblica viene determinada por el nivel de aceptacin y el apoyo a las medidas preconizadas que redundan en su cumplimiento efectivo. El desarrollo de esa viabilidad es, en esencia, un proceso poltico de creacin del consenso, de establecimiento de alianzas y de neutralizacin de oposiciones en la sociedad civil, en las diversas instituciones del Estado y en el propio sistema de salud. El esfuerzo requerido forma parte de la funcin de rectora del sistema de salud y es de especial importancia para la salud pblica. La viabilidad de la prctica de la salud pblica se completa con la viabilidad de las condiciones y recursos necesarios para la realizacin de sus funciones. De este modo, lo viable poltica y culturalmente se hace entonces factible materialmente.

7.4 La salud pblica y la poltica

De lo anterior se deduce la importancia de la consideracin de la poltica dentro de la salud pblica. No se trata, evidentemente, de politizar la salud pblica en el sentido de subordinarla a ideologas polticas o a intereses partidistas, aunque debe reconocerse la importancia de unos y de otros. Lo que es preciso es la actua-

ciedad civil; pero esas decisiones tienen carcter voluntario y sus efectos apenas se manifiestan para los que aceptan pertenecer al mbito restringido en que operan y son acatadas, sin olvidar que algunas de ellas afectan indirectamente a algunos que se encuentran fuera de ese mbito. Slo el Estado recibe de la sociedad la facultad de decidir por todos. El gran problema es la gran concentracin del poder real en la sociedad, que deforma el proceso poltico haciendo que los gobiernos tomen, a veces, decisiones socialmente perjudiciales y no saludables. De ah que una tarea importante de la salud pblica sea contribuir activamente al desarrollo de la ciudadana y a la democratizacin del poder en la sociedad. Se trata del principio de que una poblacin informada y consciente de sus derechos y responsabilidades y organizada para la participacin democrtica es la garanta ms eficaz del ejercicio democrtico y socialmente beneficioso, tambin en materia de la salud, del poder real y del poder poltico o formal. Para ello, el principal instrumento poltico de la salud pblica consiste en disponer de un proyecto de transformacin que, estratgicamente, movilice a la sociedad y sea apoyado por ella, y que, en el plano coyuntural, sirva al desarrollo de alianzas y apoyos polticos que lo hagan viable. Es indispensable tambin que se pueda demostrar una capacidad efectiva de realizacin y de los beneficios que se obtienen de ello.

8. Prcticas sociales y salud pblica

De todo lo anterior resulta evidente la estrecha relacin de la salud pblica con las prcticas sociales que favorecen la salud. Esta relacin, ya mencio-

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nada varias veces, ser una matriz para la identificacin de las funciones esenciales de la salud pblica y de ellas trataremos en el captulo 5 de este libro.

9. Intersectorialidad y salud pblica

La naturaleza multisectorial de los factores determinantes de la salud alcanza tambin, lgicamente, a la salud pblica y la importancia de la actuacin intersectorial se refuerza por medio de los diversos aspectos del concepto de salud pblica que hemos analizado. En efecto, aspectos como la alimentacin, la salud ambiental, la participacin ciudadana, y en definitiva, la creacin de mejores condiciones de vida y de polticas pblicas saludables, exigen la cooperacin con otros sectores para su realizacin. Pero incluso aspectos especficos de los servicios de atencin de salud dependen del apoyo de otros sectores, como insumos, servicios de transporte y comunicacin, etc, para su realizacin o la mejora de su calidad. La salud pblica no es slo un campo de conocimiento multi e interdisciplinario, es tambin una prctica social inevitablemente intersectorial. No hay funcin de la salud pblica que no requiera, en mayor o menor grado, la cooperacin con otros sectores. Por eso, uno de los desafos de la salud pblica es asegurar esa cooperacin.

10. Dimensin internacional de la salud pblica

Los riesgos y los factores condicionantes de la salud no existen slo dentro de las fronteras nacionales. Desde hace

mucho tiempo se sabe que la enfermedad no obedece a las fronteras. En un mundo inmerso en la mundializacin, las amenazas y posibilidades de soluciones en materia de salud son mucho ms probables que las relativas a la transmisin de enfermedades. Con frecuencia, muchas de las principales decisiones sobre factores condicionantes de la salud son inducidas o elaboradas fuera de los pases, especialmente si stos estn en la periferia mundial. Algunas de esas influencias globales fueron mencionadas en el captulo 3, cuando analizamos la mundializacin y sus manifestaciones, as como las redes actuales de la salud pblica. Pero adems, hoy son bien conocidos los efectos globales de la contaminacin ambiental, la pandemia de SIDA o el resurgimiento de la tuberculosis, el inters comercial de las corporaciones transnacionales en la industria de la salud y la concentracin y seleccin socialmente perversa de la produccin de conocimientos y de tecnologa, entre otros. Estn tambin las catstrofes naturales o las causadas por el hombre y las organizaciones criminales vinculadas al consumo de drogas y otras formas de violencia. Por otro lado, estn las promesas de la ciencia y de la tecnologa, las intensas y progresivas relaciones de interdependencia y solidaridad entre pases y pueblos, los pactos regionales y universales y las organizaciones internacionales, ya sean intergubernamentales o privadas, con la finalidad de analizar los problemas de la humanidad y promover soluciones para ellos. Los aspectos mencionados en el prrafo anterior constituyen bienes o males pblicos que afectan a la poblacin mundial o regional de mbito supranacional. Ello requiere que su pro-

duccin y muchos aspectos de su regulacin deban ser de carcter internacional, lo que exige una institucionalizacin que asegure la capacidad de decisin necesaria para realizarlas. Adems, las profundas diferencias entre los pases en materia de desarrollo y de capacidad de realizacin de las funciones pblicas esenciales, entre ellas, las de salud pblica, requieren un nivel creciente de cooperacin internacional en materia de salud, que tiene como eje de desarrollo de la salud pblica. El mundo se ha integrado y la salud de las poblaciones recibe la influencia creciente de los acontecimientos y los procesos externos a los pases, o comunes a algunos o a todos ellos. La salud internacional es as un componente de la salud pblica, una salud pblica que es tambin, cada vez ms, universal: la salud de la humanidad.

11. Una definicin

Es imposible sintetizar en una definicin breve todos los aspectos conceptuales analizados, por lo que una nocin consensual de la salud pblica es prcticamente imposible. Sin embargo, es una realidad que una definicin sinttica facilitar la divulgacin de los conceptos y el fortalecimiento del ejercicio de la salud pblica. Hay varias propuestas de definicin en la literatura, todas con ventajas e insuficiencias. Quizs la ms aceptada y completa de todas ellas es la propuesta por Winslow en 1920:6 la salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida,
Winslow, C.E.A. The Untilled field of Public Health, Modern Medicine, 2: 183, March; 1920.
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fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio; 2) el control de las enfermedades transmisibles; 3) la educacin de los individuos en los principios de la higiene personal; 4) la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades; y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada individuo est en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad. Es una definicin muy amplia que incluye la mayor parte de los elementos de la salud pblica en el momento actual, a pesar de haber sido propuesta hace 80 aos; su nfasis est todava, sin embargo, en la enfermedad y en el paradigma higinico/sanitario hegemnico en la poca, aunque incorpora la dimensin social de la salud y la naturaleza colectiva de la actuacin de la salud pblica. Una definicin ms reciente (Pidrola Gil et al., 1991) simplifica la de Winslow: La salud pblica es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad. Esta definicin simplifica y ampla el campo de actuacin de la salud pblica e incorpora de manera especfica el rea de la restauracin de la salud; el nfasis de lo colectivo, sin embargo, est ms acorde con la forma de actuar mediante los esfuerzos colectivos, que con los objetos de la accin. La idea de centrar el concepto de salud pblica en la salud de la pobla-

cin viene adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en ese sentido. El concepto comprende los elementos esenciales de las definiciones anteriores, es congruente con la comprensin actual del proceso de salud y tiene el potencial de abarcar la complejidad de la salud pblica en el mundo de hoy y de poner de manifiesto su ejercicio con el fin de responder a los desafos que todo ello plantea. El concepto de salud pblica ha cambiado a lo largo de la historia de la humanidad de acuerdo con la comprensin de la realidad y de los instrumentos de intervencin disponibles. La complejidad de la salud pblica necesaria en el mundo actual hace de ella un poliedro de muchos y cambiantes lados que justifican la variedad de miradas con que lo reconocemos, manifestadas en las mltiples maneras de definirlo y actuar sobre l, incluso en el uso de expresiones sustitutivas o complementarias referentes al todo o a las partes del tema, como por ejemplo, la medicina social, la salud comunitaria, etc. As pues, como ya se ha dicho, una definicin sinttica, suficiente y consensual es imposible. La que proponemos a continuacin combina elementos comunes a muchas anteriores y pretende ajustarse a los conceptos analizados en ese captulo: La salud pblica es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de sus instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo.

Bibliografa
Berkman L y Lochner K. Social Determinants of Health; Meeting at the Crossroads, Health Affairs, Book Review Essay; marzo/abril, 2002. Claeson M et al. Public Health and World Bank Operations. Washington: HNP/ World Bank; 2002. Cordeiro H. Sistema nico de Sade, Ayuri Editorial Ltda., Rio de Janeiro; 1991. Escuela de Salud pblica del Ecuador y OPS. Salud pblica Ciencia, poltica y accin, Quito; 1993. Frenk J. The new Public Health, En: Annual Review of Public Health, Vol. 14, pgs. 469490; 1993 Frenk J. La salud de la poblacin Hacia una nueva salud pblica, Fondo de Cultura Econmica, Mxico; 1994. Glonberman S. Towards a New Perspective on Health Policy, CPRN Study no. H/03, Renouf Publishing CO, Lrd, Ottwawa; 2001. Granda E. Salud pblica e identidad, presentacin en el Foro Modelos de Desarrollo, Espacio Urbano y Salud, Santa Fe de Bogot; abril, 1999. Guimares R y Tavares R. Sade e Sociedade no Brasil Anos 80, Relume Dumar, Rio de Janeiro; 1994. Hanlon JJ. Principios de Administracin Sanitaria, Parte I Introduccin, 2 edicin, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico; 1963. Hartge P. Epidemiologic tools for today and tomorrow, Anal of the New York Academy of Sciences, 954: 295310; 2001. Henderson H. Paradigms in Progress, 1994. Healthier Communities Summit, Anaheim, CA; 1994. Hertzman C. The Social dimensions of Public Health in World Science Report 1999, pgs. 341351, Londres; 1999. Kawl I y Faust M. Global public goods and health: taking the agenda forward, Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79: 869874.

47

Koplan JP. From Anthrax to Zyban: 20th Century Triumphs and Implications for the New Millenium: 1999 Fred T. Foard Memorial Lecture, University of North Carolina School of Public Health; abril 1994. Last JM. Public Health and Human Ecology, Appleton & Lange; 1987. Legowski B y Mckay L. Health beyond Health Care: twenty-five years of Federal Health Policy Development, Canadian Policy Research Networks, IN; 2000. Londoo JL y Frenk J. Structural pluralism: towards and innovative model for Health System Reform in Latin America, in Health Policy, 41:136; 1997. Lpez-Acua D et al. Reorienting Health Systems and Services with Health Promotion Criteria: A critical component of Health Sector Reforms, Technical Paper for the Fifth International Conference on Health Promotion, Mexico; junio 2000. Maxcy-Rosenau. Preventive Medicine and Public Health, Ninth Edition, Edited by Phillip Sartwell, Appleton Century Crofts, N. York; 1965. Milio N. Promoting Health Through Public Policy, Canadian Public Health Association, Ottawa; 1989. Mullan F. Public Health then and now Don Quixote, Machiavelli and Robin Hood: Public Health Practice, past and present, in American Journal of Public Health, Vol. 90 no. 5, May 2000, pgs. 702706. Musgrove P. Protecting Health in Latin America: what should the State do?, mimeografiado, World Bank, Washington, D.C.; 2001. Musgrove P. Public spending on Health Care: how different criteria related?, The World Bank Institute, World Bank; 1999 (mimeografiado). OPS. El desafo de la epidemiologa, Pblicacin Cientfica n. 505; 1988. OPS. La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate, Pblicacin Cientfica, n. 540, Washington; 1992.

OPS. La rectora de los ministerios de salud en los procesos de reforma del sector de la salud, Documento presentado al cuadragsimo Consejo Directivo; 1996. OPS. Las condiciones de salud en las Amricas, Edicin 1994, Vol. I, Pblicacin Cientfica, n. 549; 1994. OPS. Las condiciones de salud en las Amricas, Edicin 1998, Vol. I, Pblicacin Cientfica, n. 569. OPS. Promocin de la salud: una antologa, Pblicacin Cientfica n. 557, Washington, DC; 1996. OPS. Sobre la teora y prctica de la salud pblica: un debate, mltiples perspectivas, Washington; 1993. PAHO. Division of Health and Human Development Principles and Basic Concepts of Equity and Health, October; 1999. Paim JS y Almeida Filho, N. A crise de Sade Pblica y a utopia da Sade Coletiva, Casa da Qualidade Editora, Salvador, BA; 2000. Piedrota G et al. Medicina preventiva y salud pblica, 9a edicin, Ediciones Cientficas y Tcnicas AS, Barcelona; 1991. Preker A, Harding A, y Girishauker. The Economics of Private Participation in Health Care: New Insights from Institutional Economics, World Bank, Washington; 1999. Rebecca S. The Policy Process: an overview, Overseas Development Institute, London; 1999. Restrepo H. Increasing Community Capacity and Empowering communities for Promoting Health, Technical Report 4 to the Fifth Global Conference on Health Promotion, Mexico City; junio 2000. San Martin H. Administracin en Salud pblica, Parte I: objetivos de los Sistemas de Servicios de Salud, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico; 1988. Schaeffer M. Salud, Medio Ambiente y Desarrollo, OMS/EHE/93.1, OMS/ OPS; 1994.

Solimano G e Isaacs S. (EE): De la Reforma para unos a la Reforma para todos, Editorial Sudamericana, Santiago; 2000. Strategies for Population Health Investing in the Health of Canadian, Ottawa; 1994. The Belmont Vision for Health Care in America, Institute for Health Futures, Alexandria, VA; 1992. The Core Functions Project Steering Group. Health Care Reform and Public Health: a paper on Populationbased core functions, Journal of Public Health Policy, Vol. 19 nr. 4, pgs. 394418. UN/Committee on Economic, Social and Cultural Rights, Twenty-second Session: The right to the highest attainable standard of Health, Ginebra; 2000 (unedited version). US Institute of Medicine. The Future of Public Health, National Academy Press; 1988. Whitehead M. The concepts and principles of equity and Health, International Journal of Health Services, Vol. 22, Number 3, pgs. 429445; 1992. WHO . The World Report 1999Making a difference, Ginebra; 1999. WHO. Health a precious Asset, accelerating follow-up to the World Summit for Social Development,. Ginebra; 2000. WHO. The World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance, Ginebra; 2000. Why are some people healthy and other not? The determinants of Health of Populations, Editors Robert Evans, Morris Barer and Theodore Marmor, Aldine de Gruyter, N. York;1994. Wilkinson R, y Marmot, M. (EE) Social determinants of Health: The Solid Facts, WHO/EURO, Copenhague, 2000. Winslow CEA. The untilled field of Public Health, Modern Medicine, 2: 183; marzo 1920.

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Prcticas sociales y salud pblica

tos positivos son ampliados cuando son ejecutadas, conscientemente, con ese propsito. La salud es as parte de la vida cotidiana de la poblacin, tanto individualmente como en grupo y resultado de sus acciones e interacciones en la sociedad. Las acciones e interacciones sociales son, habitualmente, expresiones de los valores, costumbres, creencias y normas incorporados en la sociedad o en los grupos sociales, que rigen las actitudes y los comportamientos de sus miembros. Adems de orientar y condicionar el comportamiento de los individuos a travs del sistema de premios y sanciones explcitos o implcitos, tales valores y normas definen tambin la estructura de la organizacin y las relaciones de la sociedad hacia fuera de ella y tambin dentro de ella misma. En otras palabras, los valores institucionalizados configuran organizaciones sociales y redes de relaciones por medio de las cuales la sociedad funciona y da respuesta a las necesidades de sus miembros; ste es tambin el mecanismo principal de renovacin y creacin social que determina la forma, la capacidad de autogeneracin y el carcter sostenible de las sociedades. Cuando los valores hegemnicos privilegian la vida y llevan al establecimiento de condiciones, situaciones y comportamientos que favorecen la salud, la salud pblica se fortalece y mejora. De ah que las sociedades ms solidarias, con mayor disposicin para la sociabilidad y la asociacin, con niveles ms altos de confianza entre sus miembros y organizaciones, y por tanto con un mayor nivel de cooperacin, muestran una tendencia a ampliar los espacios pblicos dentro de la actividad social, favorecen el desarrollo del espritu cvico y de valoracin de los bienes comunes y, por consiguiente, propician el desarrollo de los recursos humanos, la proteccin del ambiente mediante el uso racional de los recur-

1. Cultura, capital social y prcticas sociales

El concepto de salud pblica no hace referencia solamente a la salud de la poblacin, sino tambin a la salud generada por la poblacin. En efecto, la sociedad, entendida como la poblacin organizada, es el principal actor de la salud pblica y tiene, en ltima instancia, la responsabilidad de los medios colectivos de proteccin de la salud de sus miembros, incluidas las actuaciones del Estado, como su principal instrumento institucionalizado. Sin embargo, el papel de las poblaciones en la salud pblica no lo llevan a cabo en la sociedad solamente las organizaciones formales. Es tambin resultado de actuaciones e interacciones sociales, formalmente organizadas o no, que repercuten positiva o negativamente, directa o indirectamente, en la salud. Para su eficacia no exigen una intencin o una finalidad definidas con relacin a la salud, pero sus efec-

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sos naturales y una mejor utilizacin del capital artificial, tanto financiero como tecnolgico. Son sociedades en las que el desarrollo humano sostenible tiene mayores probabilidades de producirse con ms equidad, bienestar y salud de todos. Al conjunto de esos valores positivos convertidos en instituciones sociales y que se manifiestan en forma de organizaciones sociales activas y en redes de relaciones es a lo que el pensamiento actual sobre el desarrollo ha llamado capital social, de importancia cada vez ms reconocida como fundamental para el propio desarrollo. El capital social se construye sobre las bases de la cultura, que consiste en valores o instituciones y otros productos culturales como las creencias, las artes o el idioma que definen la identidad de los pueblos y naciones y sustentan la cohesin, la estabilidad y el cambio deseado de la sociedad, condiciones esenciales para el dinamismo y el sostenimiento del desarrollo integral. En teora, el capital social y la cultura definen los procesos sociales de decisin y, por consiguiente, la orientacin y las caractersticas del desarrollo. Una sociedad bien estructurada, con un elevado nivel de capital social y con una fuerte identidad cultural, tendr la cohesin necesaria para definir sus necesidades y las formas de satisfacerlas, para lograr un consenso en forma autnoma y mediante pactos sociales efectivos sobre los proyectos de desarrollo propios y, adems, para controlar la distribucin y el ejercicio del poder poltico, incluido especialmente el de su instrumento principal: el Estado. Las polticas pblicas generadas en esas circunstancias que seran necesariamente saludables y salu-

gnicas1 se orientarn a la optimizacin del uso del potencial de desarrollo, en forma sostenible y para el beneficio de todos. La afirmacin de los valores bsicos de solidaridad y responsabilidad sociales contribuir a la estabilidad y a la reduccin de la incertidumbre, estimular la creatividad y, entre otros, reducir los costos de transaccin, condiciones esenciales para el incremento de la produccin en mercados regulados y con alguna responsabilidad social. El equilibrio y la complementacin entre sociedad, Estado y mercado se darn con la primaca de la primera, que ser la referencia y finalidad de todo el proceso. La democracia, expandida hasta las formas de vida cotidianas y puesta de manifiesto mediante la participacin ciudadana permanente y sustentada por un pleno estado de derecho, es el rgimen poltico necesario en esta situacin; las representaciones polticas y los gobiernos, legitimados como expresin autntica de la voluntad popular, se mantienen fieles a los mandatos y expectativas de las poblaciones, bajo el control social permanente y efectivo ejercido por mecanismos e instrumentos mltiples y convergentes. La confianza provista por la conciencia de su propia identidad, la solidaridad entre sus miembros y la adquisicin de un proyecto de futuro confieren a la sociedad la disposicin y capacidad para la realizacin de los cambios necesarios que la renueven y le den un carcter sostenible. Esta visin resumida sirve slo para resaltar el posible proceso beneficioso

de un fuerte capital social que tiene como base una cultura propia positiva. En la prctica, esta visin utpica es casi imposible en los pases perifricos, en los que es mayor la tendencia hacia la heteronoma que hacia la autonoma cultural. El capital social es dbil, e incluso, presenta manifestaciones negativas. Los valores bsicos de confianza, solidaridad y espritu cvico estn solapados; el cuerpo social se desintegra, aumentan la incertidumbre y la inseguridad, al paso que instituciones fundamentales como la familia y la religin se debilitan y las organizaciones sociales y polticas pierden legitimidad y credibilidad. La modernidad actual est comprometiendo as las posibilidades del desarrollo necesario, precisamente por no considerar la importancia del capital social y de la cultura. En la salud pblica, la cultura y el capital social son an ms importantes, puesto que adems de los efectos de su importancia general y del desarrollo consiguiente, repercuten directamente en la salud, al favorecer el desarrollo de condiciones y comportamientos que reducen los riesgos para la misma, aumentan el potencial de salud de las personas y las poblaciones y la capacidad y eficacia de la respuesta social a las necesidades sanitarias. Promover el desarrollo de esas condiciones favorables y de los comportamientos saludables y salugnicos consiguientes constituye la esencia de la salud pblica. Hay suficiente evidencia, experiencias y anlisis para demostrar el modo en que algunas comunidades o poblaciones, con recursos materiales similares, difieren con relacin a las condiciones de salud en funcin de sus culturas y, sobre todo, de los valores, creencias, instituciones, organizaciones y proce-

El neologismo salugnico es utilizado aqu para designar la capacidad de generar salud.

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sos sociales especficos. No analizaremos aqu esa evidencia o ejemplos, pues basta con mantener la afirmacin de que la salud pblica depende fuertemente del capital social, constituido sobre las bases de la cultura. Las intervenciones tcnicas, sin duda muy valiosas, ofrecen oportunidades y soluciones especficas, cuyo aprovechamiento y eficacia completos dependen del modo en que la sociedad las utiliza. La integridad y el carcter sostenible de la salud pblica slo se alcanzan cuando la poblacin incorpora dentro de sus prcticas habituales las medidas de proteccin de la salud como componente permanente, incluido el uso adecuado de la atencin, mediante intervenciones basadas en la ciencia y la tcnica. La cultura es una amalgama de valores, tradiciones, costumbres, creencias y normas sociales acumulados a lo largo de la historia, que nos permite enfrentarnos a la realidad, interpretarla y actuar sobre ella; se trata de la perspectiva con la que miramos la vida y participamos en ella. La cultura tambin son los productos permanentes de su aplicacin a lo largo de la historia incorporados al acervo con que vivimos el presente y construimos el futuro. El capital social, a su vez, es la capacidad establecida de actuacin, construida sobre la base de la cultura; es una estructura hecha de valores capitales, instituciones, organizaciones y relaciones, que configuran la naturaleza y la capacidad de accin de las sociedades. Es esa forma de accin social la que confiere a la cultura y al capital social sentido y finalidad para la poblacin. Es esa accin social, manifestada por medio de prcticas que caracterizan los procesos sociales, lo que realmente demuestra el dina-

mismo o la inercia de la cultura y del capital social acumulados. En definitiva, es lo que realmente define la salud pblica posible en una sociedad. En otras palabras, los valores socialmente sancionados en la cultura establecen las pautas para la comprensin y construccin de la realidad y orientan o determinan el comportamiento de los individuos y de los grupos sociales. En esencia, definen la formas en que las sociedades y sus componentes actan esforzndose por satisfacer las necesidades de todos y cada uno de sus miembros, incluido en lo relativo a la formacin de las instituciones, organizaciones y relaciones sociales y a los modos generales de su operacin a travs del capital social. A este conjunto de hechos y actuaciones socialmente reconocidos y ejecutados por las sociedades, ya sea colectiva o individualmente, pero siempre con significado pblico, es a lo que hemos venido llamando prcticas sociales. Se trata, pues, en otras palabras, de la manifestacin evidente de la cultura y el capital social en accin; comprenden todos los aspectos de la vida en sociedad y sirven a los diferentes fines de su existencia, incluido al de mejorar la salud de las poblaciones. Como ya lo hemos constatado, la salud pblica tiene su realizacin plena cuando sus propsitos y prcticas son aceptados por la sociedad e incorporados a las prcticas sociales. Como destacamos en el captulo 3, la conjuncin de valores positivos para la salud e institucionalizados por la sociedad y la disponibilidad de conocimientos y tecnologas socialmente eficaces han sido, histricamente, la fuerza motriz del avance en la salud pblica. Adems, el efecto de

esa conjuncin viene aumentado por la existencia de poderosos intereses convergentes, circunstancias polticas favorables y liderazgos apropiados. El capital social, del mismo modo que el capital humano y fsico, puede ser producido y acumulado, y es adems productivo en el sentido econmico. La produccin del capital social, sin embargo, es sobre todo indirecta y se expresa, normalmente, en externalidades de uso y en propiedad pblicas, tales como la reduccin genrica de los costos de produccin, el conocimiento compartido, la confianza, el asociacionismo y la cooperacin. El capital social se convierte as en un bien pblico y su produccin tiende a ser espontnea en el seno de la sociedad, fruto de la interaccin social, de la imitacin o de la continuidad cultural, por medio de la socializacin. Sus plazos de formacin son lentos pero su existencia y efectos tienden a ser duraderos. Desde otra perspectiva, el capital social tiene gran importancia para la gobernabilidad y el desempeo social de los gobiernos, como lo demostr R. Putman2 en su amplio estudio del proceso de regionalizacin en Italia. En muchos sentidos el capital social se confunde con la nocin de ciudadana, condicin indispensable para conseguir una democracia y un estado de derecho plenos. Se opone, por otro lado, a las corrupciones del poder poltico clientelismo, caudillismo, etc. y a la subordinacin del Estado a los intereses privados, mientras que promueve
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Putman, R. Comunidade e Democracia a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas; 1996.

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la renovacin y legitimacin sociales de la representatividad y la responsabilizacin de organizaciones pblicas y de autoridades gubernamentales. El capital social, sin embargo, puede ser usado negativamente, como ocurre con el capital humano cuando se emplea para la opresin y la tortura, o con el capital fsico cuando se dedica a producir armas o drogas ilcitas. Asimismo, los valores y normas negativos pueden promover el conflicto innecesario, la violencia y la destruccin. Estas reflexiones tericas iniciales tienen la finalidad de facilitar la comprensin de las dos secciones siguientes, en las que se intenta desarrollar la cuestin de las prcticas sociales en relacin con la salud y la salud pblica.

Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud. Atencin a las necesidades y demandas de salud. Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daos a la salud colectiva. Desarrollo de la ciudadana, y de la capacidad de participacin y control sociales. Los cuatro grupos y los fines que los definen se corresponden tambin con una posible clasificacin de los retos de la salud pblica en la actualidad y en el futuro inmediato. Las diversas prcticas dentro de cada grupo y entre los grupos se complementan y refuerzan continuamente, diluyendo los lmites entre s. Ms an, una misma prctica social puede servir a ms de una finalidad, aunque se incluir en el grupo cuya finalidad sea la principal de la prctica correspondiente.

la paz, la solidaridad y la participacin democrtica. Una cultura de la vida no es la negacin del yo, pero exige la conciencia del otro, del mismo modo que la proyeccin del yo en la existencia del otro es necesaria para la proteccin del desarrollo de la vida dentro de la comunidad. Esto abre el camino al reconocimiento de la unidad de la vida y de la interdependencia de todas las formas de vida, en que la muerte es slo una contingencia de la necesidad biolgica o una imposicin de la supervivencia, supeditada a la manutencin de las especies. Con ese entendimiento es con el que se construye la estructura de la convivencia pacfica basada en la colaboracin entre todos los miembros de la sociedad. La cultura de la vida est asociada a la calidad de vida e intenta siempre mejorarla, al igual que el bienestar individual, de los grupos y de toda la poblacin. En este sentido, la cultura de la vida exige un verdadero desarrollo humano que tiene, al final, los mismos objetivos. La calidad de vida y el bienestar determinan, de muchas maneras, la salud, y, al mismo tiempo, estn conformados por ella. En efecto, la salud, en la acepcin ms amplia dada por la OMS, se confunde con el bienestar y es indispensable para la calidad de vida y el desarrollo social. Una cultura de la vida es necesariamente tambin una cultura de la salud, que se convierte as en la principal condicin para la proteccin y la calidad de la vida. As pues, no se trata solamente de sobrevivir, sino de vivir una vida plena y saludable. La cultura de la salud aade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promocin y a la proteccin de la salud, a su recuperacin cuando est perdida o

2. Las prcticas sociales y la salud

Dada la naturaleza de la salud, las prcticas sociales que le afectan son mltiples y abarcan el amplio campo de sus factores condicionantes y determinantes y de su atencin especfica; no son, por tanto, nicamente las prcticas especficas de salud las que interesa identificar. Por otro lado, no cabe en el mbito y espacio de este documento una investigacin exhaustiva de todas las prcticas sociales de inters para la salud y, por ello, nos limitamos a establecer una agrupacin de las prcticas sociales pertinentes para la salud en campos de accin amplios, definidos en funcin de los grandes fines generales que expresen los esfuerzos de la sociedad dirigidos a mejorar la salud de las poblaciones. As pues, se proponen cuatro grupos de prcticas sociales de acuerdo con sus finalidades principales:

2.1 Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud

Las prcticas incluidas en este grupo tienen como propsito convertir la vida y la salud en valores fundamentales, en derechos y responsabilidades del ser humano dentro de la sociedad. Una cultura de la vida es garanta del carcter sostenible y del desarrollo de la sociedad que la mantiene. La cultura de la vida contiene los valores esenciales para la convivencia, el respeto mutuo y la cooperacin entre los actores sociales; es, adems, la fuente de algunos valores relacionados, como

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afectada y a la eliminacin o disminucin de cualquier discapacidad. Una cultura de la salud es, por su parte, fundamento permanente y bsico para el desarrollo pleno de la salud pblica. Adems de su importancia para la estructura y el funcionamiento de las sociedades y para la salud de las poblaciones, una cultura de la vida y de la salud se corresponde con los ms altos dictados ticos reconocidos universalmente. El derecho a la proteccin de la vida y a la salud est incluido entre los derechos humanos fundamentales y universales y es reconocido como el primero de todos los derechos. Desgraciadamente, la realidad sigue lejos de reflejar ese reconocimiento y la vida humana, desde la perspectiva econmica y poltica, tiene valores diferentes segn la situacin nacional o social; asimismo, la vida de mucha gente, a veces de la mayora, tiene muy poco valor. La actual negacin prctica de la cultura de la vida y de la salud no debe ser, sin embargo, impedimento para su defensa y promocin, sino ms bien un estmulo. Una cultura de la vida y de la salud requiere, adems de valores y creencias positivas, instituciones, organizaciones y relaciones sociales apropiadas, o sea un capital social adecuado, que se manifestarn por medio de prcticas sociales e individuales saludables y salugnicas. Entre las instituciones que pueden favorecer una cultura de la vida y de la salud destacan, entre otras, particularmente la familia, la religin, la educacin en general y otros mecanismos de socializacin. Esas organizaciones desempean un papel fundamental. En particular, son portadoras de los valores que sustentan la vida y la salud como derechos humanos fundamenta-

les y, ms an, le aseguran a la vida humana un carcter trascendental, que est ms all de simples resultados de procesos biolgicos y que, por tanto, est por encima del valor de las cosas materiales. La transmisin de este concepto, por una cuestin de fe y de principios ticos o de simple creencia en un destino especial de la humanidad, es esencial para el fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud. La cultura de la vida es la expresin ms esencial del humanismo, es el encuentro de la fe, de las creencias y de la esperanza en el futuro de la humanidad. En este contexto, los agentes de la salud pblica no son solamente instrumentos que aportan soluciones tcnicas; deben ser, sobre todo, transmisores de valores y de esperanza, coconstructores y hasta quijotes, de proyectos destinados a proteger y mejorar la vida. Las prcticas sociales de y para una cultura de la vida y de la salud preceden y sirven de origen y base a los otros grupos de prcticas, a la vez que son inspiradoras de las otras prcticas que las complementan y refuerzan.

puesta en marcha, o sea, se ocupa de la demanda social y de una oferta de servicios en respuesta a los problemas, necesidades y demandas de atencin. En la confluencia de esos dos tipos de acciones estn las prcticas de autocuidado, de la demanda y usos de los servicios organizados de salud y, en general, las formas en que la sociedad conforma y usa los sistemas de salud y de atencin de salud. Las prcticas de este grupo se derivan, en gran medida, de las prcticas de otros grupos. La forma de comprender la salud y de reconocer la enfermedad o la necesidad de atencin, as como la demanda hacia la atencin, incluido el autocuidado, vienen determinados principalmente por la cultura de la vida y de la salud; las maneras de enfermar resultan de las condiciones de vida, de los ambientes y de los riesgos en que y con que se vive. As pues, las necesidades, la percepcin y las demandas son, fundamentalmente, resultado de los modos y condiciones de vida. Por otro lado, aun cuando la amplitud de los sistemas de salud y, especficamente, la oferta de servicios de atencin de salud resulten de decisiones de naturaleza cientfico-tcnica y se deriven de la racionalidad en el uso de los recursos disponibles, la utilizacin de esos servicios depende fuertemente de la cultura. Ms an, la misma racionalidad cientfico-tcnica y, particularmente, la racionalidad en lo que respecta a la asignacin de recursos, especialmente los pblicos, es tambin de naturaleza poltica y, por tanto, depende de la distribucin y el uso del poder en la sociedad y de los valores que rigen su ejercicio; o sea, depende de la capacidad social de participar y controlar el poder poltico y, por ex-

2.2 Atencin a las necesidades y demandas de salud

Este grupo contiene las prcticas sociales especficas y necesarias para la atencin de la salud. Contempla la forma en que la sociedad y sus miembros reconocen los problemas de salud y las necesidades de atencin, lo que constituye las bases para la demanda de servicios de salud, incluidos los ms informales o alternativos. Comprende tambin los esfuerzos para la creacin de servicios de atencin de salud, su organizacin y

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tensin, de aplicacin de las decisiones adoptadas y los recursos asignados. Eso incluye tambin, en muchos aspectos, el control sobre el funcionamiento de los mercados en materia de salud y la generacin de demandas espontneas. Estas observaciones no pretenden quitar importancia a las prcticas sociales especficas en el campo de la atencin de salud, que son realmente vitales para la salud pblica. Su importancia, sin embargo, est relacionada con su dependencia de los otros grupos de prcticas, sin lo que su comprensin y, en definitiva, su consideracin dentro de la salud pblica quedaran seriamente perjudicadas.

mente importantes las que se refieren a la salud ambiental y las que se destinan a satisfacer las necesidades esenciales de vida de las poblaciones, como la produccin de bienes y servicios, su distribucin, su uso y su complemento: la generacin y distribucin de los ingresos, as como los mecanismos de proteccin social o, en otras palabras, el modelo y el dinamismo del proceso de desarrollo. Este grupo de prcticas se encuentra en la confluencia de los otros tres: la cultura de la vida contiene una cultura positiva hacia el medio natural y social, y sus valores exigen que los niveles de equidad y solidaridad social bsicos sean satisfechos en cada sociedad, con el fin de evitar los estados de necesidad extremos. O sea, el bienestar colectivo es la principal razn de ser de las sociedades y de sus instituciones, especialmente del Estado, y esto se transforma en una cuestin poltica fundamental, dependiente de la distribucin, de las relaciones y del ejercicio del poder poltico, y cuya solucin se da en la existencia de una efectiva ciudadana, en la vigencia de una verdadera democracia y del estado de derecho. Finalmente, una demanda manifiesta de las necesidades de salud que reciba la mxima atencin y la mejor respuesta posible es parte esencial de las condiciones de vida y de un entorno saludable. Adems, las prcticas sociales relativas a la atencin de salud comparten con este grupo de prcticas la finalidad del control de riesgos y daos a la salud: la reduccin de riesgos y daos gracias al desarrollo de entornos saludables resulta complementada con la actuacin de proteccin especfica sobre la salud de la atencin personal, ambiental o colectiva.

Las prcticas sociales de este grupo, aunque ejercidas con fines de salud, son de inters intersectorial, lo que refuerza, en el seno mismo de la sociedad, el carcter multi e intersectorial del proceso de produccin de salud, especialmente en su dimensin colectiva de salud pblica. En este grupo de prcticas sociales, desempean un papel fundamental los mecanismos de aculturacin y socializacin, especialmente la educacin y la comunicacin social, las organizaciones vinculadas a la produccin y al trabajo, las redes que configuran movimientos sociales y de solidaridad y, lgicamente, las instituciones del Estado, especialmente a travs de las polticas pblicas. En realidad, el papel y la responsabilidad del Estado, como propulsor y garantizador fundamental de esas prcticas, son todava ms importantes y decisivos que en los otros grupos. Las prcticas de ese grupo son ejercidas, casi siempre, con relacin a los bienes o males de naturaleza pblica, lo que las hace particularmente pertinentes al campo de la salud pblica; muchas de estas cuestiones, como la disminucin de la capa de ozono, el efecto invernadero, la contaminacin de los ocanos, la conservacin de las especies, los desechos contaminantes, la paz y la seguridad mundial, el consumo de drogas, el terrorismo internacional, la equidad en el comercio mundial, etc., son bienes o males pblicos mundiales, cuyo tratamiento exige una gran cooperacin entre los pases y un autntico control internacional, o sea, requiere la existencia de unas prcticas sociales saludables de mbito universal.

2.3 Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daos a la salud colectiva

El origen de las sociedades est en la necesidad de la proteccin colectiva de la vida con miras a la supervivencia de sus miembros. Esta motivacin permanece todava vigente en las sociedades actuales, y ms an, cuanto ms fuerte y estructurada es la cultura de la vida. La consecuencia y el cumplimiento de este principio son lo que lleva a la proteccin colectiva de la salud, que requiere entornos no agresivos y condiciones de vida favorables. En efecto, todas las prcticas sociales que conducen a la mejora de las condiciones de vida y a la proteccin del medio, las actuaciones de y en la sociedad, que modifican los factores condicionantes y los factores determinantes externos de la salud, deben ser tenidas en cuentas al analizar la salud y la salud pblica. Son particular-

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2.4 Desarrollo de ciudadana y de la capacidad de participacin

Este grupo de prcticas es fundamental para las estrategias sociales endgenas o interpuestas a las sociedades, constituyen el motor principal de la sociedad en movimiento y aportan dinamismo al proceso de creacin y desarrollo de las instituciones y organizaciones a travs de las cuales esta misma sociedad opera. Adems, y especialmente, le permiten ejercer su dominio y control sobre ellas, incluso para evitar que algunos grupos particulares se apropien de ellas, con lo que se reducira o eliminara su carcter social. Una ciudadana eficaz, consciente y participativa es el fundamento de la democracia real y del poder creador o regenerador de una sociedad. En realidad, la participacin ciudadana concede a la sociedad la ampliacin de un poder de afirmacin cultural, a la vez que le aporta la instrumentacin de los valores por medio de instituciones fuertes y organizaciones eficaces; modula la distribucin y el ejercicio del poder, manteniendo al Estado fiel a sus compromisos sociales. Se puede decir que la ciudadana, a travs de la participacin, es el hecho que marca la diferencia hacia un desarrollo integral que incorpora necesariamente a la salud pblica, o a la salud en general, en sus dimensiones colectiva e individual. La ciudadana es as expresin y factor de la cultura y del capital social; es el fermento que conduce a prcticas sociales saludables y salugnicas. Si la cultura es la base y el capital social es la estructura productiva, la ciudadana es el motor de las prcticas sociales saludables.

El desarrollo de la ciudadana se basa en la capacitacin por medio del conocimiento y en la experiencia que aporta el aprender las cosas hacindolas; es tambin consecuencia de la herencia cultural que configura el marco del aprendizaje social; y es la existencia de mecanismos efectivos de participacin dentro de la organizacin social y del Estado, que traducen la ciudadana en hechos, al tiempo que favorecen su desarrollo. En este proceso, tienen una significativa importancia los mecanismos de informacin y educacin y las instituciones comunitarias de participacin directa. El intercambio con el poder poltico formal es tambin indispensable en ambos sentidos: hacia la sociedad civil, como canalizador de demandas que fortalecen la participacin estableciendo cauces para su mayor eficacia, y hacia la representacin poltica y el gobierno, como legitimador de procesos, autoridades y decisiones. Pero la ciudadana y la participacin ciudadana van ms all, son la fuente permanente de creacin y ampliacin del capital social necesario para aumentar la productividad, la estabilidad y la previsibilidad necesarias para el buen funcionamiento de los mercados, al tiempo que constituyen tambin una reglamentacin automtica de su operacin que corrige muchas de sus deficiencias; a su vez, el mercado puede ser un instrumento de educacin permanente de la ciudadana en lo relacionado con la racionalidad econmica, para las decisiones que tienen que ver con el consumo e inversin. La ciudadana y la participacin repercuten tambin, de manera extensa y

profunda, en la gestin pblica, desde la aprobacin de polticas, planes, etc., hasta la gerencia de servicios, con demandas, contribuciones y exigencias de transparencia y de control que limitan las desviaciones indeseables y socialmente perjudiciales. En el ltimo anlisis, el desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin es condicin para la plena realizacin de la democracia y la total vigencia del estado de derecho que, a su vez, garantizan la cohesin y la estabilidad sociales, y crean posibilidades reales para un verdadero desarrollo humano. En la salud y, sobre todo, en la salud pblica, la ciudadana y la participacin social constituyen la base para la realizacin mxima de sus objetivos y para la garanta de su carcter sostenible.

3. Desarrollo de prcticas sociales saludables

Las prcticas sociales son el resultado del proceso social y, al mismo tiempo, una de sus manifestaciones, lo que implica que son, simultneamente, instrumento de consolidacin de la cultura y de su cambio o renovacin. El lento proceso repetitivo y evolutivo de la historia puesto de manifiesto en las prcticas sociales concretas genera tambin los estmulos, la necesidad y los cambios de valores, normas, creencias e instituciones que marcan la pauta de las mismas prcticas. Se trata de un proceso bsicamente endgeno a la sociedad, en el que el cambio puede, sin embargo, ser inducido y acelerado por factores inicialmente externos hasta llegar a situaciones de rupturas culturales o incluso de revo-

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lucin cultural. En realidad no se construyen prcticas sociales, sino elementos de la cultura y del capital social que las producirn. As pues, las prcticas sociales son la accin misma hecha posible por el capital social dentro de un contexto cultural. Sin embargo, los cambios en la cultura y en el capital social se manifiestan a travs de la accin social, es decir, de las prcticas sociales. De este modo se completa la unidad, conceptual y prctica, de esta trinidad. En otras palabras, la cultura y el capital social que sirven de base y estructuran las prcticas sociales pueden ser objeto de una construccin o una destruccin deliberadas, lo que dar origen a nuevas prcticas que, a su vez, modificarn la cultura y el capital social. En la actualidad, una cultura mundializada, al servicio de una visin del mundo basada en los mercados, se viene imponiendo sobre las culturas nacionales y las modifica en aspectos fundamentales. En efecto, la fuerza de las tcnicas modernas de comunicacin, especialmente la mercadotecnia y los efectos de demostracin e imitacin, vienen universalizando los patrones de consumo y de organizacin social de modo que se estn cambiando las expectativas y los comportamientos hacia un hedonismo materialista, el individualismo exagerado, la competencia destructiva y la cosificacin de la vida humana. Los resultados negativos de este fenmeno son la marginacin o exclusin de los dbiles, la postergacin de valores como la solidaridad y la cooperacin, la relegacin de instituciones fundamentales como la familia y la religin, y la erosin del significado de lo pblico o de lo social. En las sociedades estructuralmente ms maduras, cuna

de esa cultura mundializada, la existencia de una red de instituciones y organizaciones sociales amplia, compleja y estable ha suavizado el impacto de la ruptura cultural, garantizando la estabilidad suficiente para la propia regeneracin social y la formacin de los nuevos valores y normas requeridos. En cambio, en las sociedades perifricas, la ruptura sin sustitutos y sin un fuerte capital social establecido con frecuencia implica una prdida de referentes ticos propios, que se manifiestan en el aumento de la incertidumbre, de la inseguridad, de la corrupcin en todos los sentidos y de la violencia en todas sus formas. Las sociedades, en esos casos, son menos solidarias, en el sentido de compartir fines y valores comunes a pesar del florecimiento reciente de tantas organizaciones sociales, ya que la velocidad de descomposicin es mayor que los esfuerzos de desarrollo o mantenimiento. Por consiguiente, las prcticas sociales resultantes de este proceso son, con frecuencia, no saludables y la formacin del capital social no acompaa a las necesidades del desarrollo necesario y en ciertos momentos o situaciones presenta un balance negativo. De este modo, la salud pblica experimenta un desarrollo mucho menor del que sera posible. Sin embargo, los mecanismos que se utilizan para esta degradacin cultural pueden usarse para la afirmacin de los valores de una cultura de la vida y de la salud, para la construccin de condiciones y situaciones que, afirmando la identidad cultural de las poblaciones, inspiren la confianza necesaria para la realizacin del capital social en la solidaridad y la cooperacin, para que a su vez sustenten un verdadero desarrollo humano en be-

neficio de todos. No se pretende el aislamiento y el mantenimiento cultural; al contrario, se trata de utilizar el estmulo externo de la interaccin entre culturas para impulsar los procesos endgenos y autctonos de cambio y, por tanto, socialmente legtimos. El equilibrio adecuado entre autonoma y heteronoma dar como resultado sociedades con un carcter ms sostenible y mayor capacidad de autogeneracin, dentro de una cultura y un capital social que produzcan prcticas sociales saludables y salugnicas. En los cuatro grupos mencionados, las prcticas especficas pueden ser ejercidas por grupos organizados o por individuos que reproduzcan modelos socialmente establecidos. Pero lo importante para la salud pblica es la presencia de un significado colectivo, incluso en las actuaciones individuales repetidas y agregadas. La vinculacin del mbito poblacional de las prcticas sociales con el de las prcticas individuales concede una dimensin social a la agregacin y a la organizacin de prcticas individuales y justifica la actuacin individual o de grupos para la promocin de prcticas sociales saludables y su contribucin a la salud pblica. El proceso de construccin y desarrollo de las prcticas sociales puede ser analizado en las siguientes fases, siempre presentes en las sociedades, y que se suceden y complementan permanentemente: a) la construccin, acumulacin o afirmacin de valores y de los conocimientos y contenidos operativos que los sustentan y a travs de los que se manifiesta; b) la formacin de instituciones y organizaciones, de los actores que aplican los valores y el conocimiento y de las relaciones que

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se establecen entre ellos, desde las ms simples hasta las ms complejas; c) la movilizacin de los esfuerzos dentro y por medio de las prcticas sociales propiamente dichas; y d) el refuerzo, la expansin, la renovacin y el cambio de todo el proceso. Esta visin del proceso de construccin de las prcticas sociales expresa la importancia de la conjuncin de valores, conocimientos e instituciones que intervienen en su desarrollo, y su importancia para la salud pblica. La educacin, en todas sus formas, como estrategia de formacin para la ciudadana es uno de los principales instrumentos impulsores del proceso; o mejor dicho, un instrumento que permite la transferencia de informacin que capacita y que debe ser complementada con la creacin de los mecanismos para su uso efectivo. El cuarto grupo de prcticas, el del desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin social, pasa a ser as la principal estrategia para la promocin de las prcticas sociales deseadas. La construccin de la ciudadana es, en esencia, un proceso de adquisicin de poder y de las condiciones para su ejercicio efectivo. Se trata, por tanto, de un proceso fundamentalmente poltico en el que hay que estar preparado para la seleccin consciente de proyectos propios pero compartidos y, por consiguiente, con un cierto potencial transformador. Segn la definicin de Savater,3 es la capacidad de hacer, ms que simplemente de ser. O, en otras palabras, de afirmar la propia identidad y la pertenencia a una

cultura, a un grupo o a una comunidad el ser como base para la participacin el hacer, que se transforma en el fin principal de todo el proceso. La ciudadana slo se completa en la participacin, al compartir valores, derechos y deberes, y proyectos de actuacin para la construccin del futuro, o sea, para la transformacin de la realidad. Lo anterior no implica una situacin de ideas y pensamientos nicos; al contrario, se trata de potenciar la pluralidad por medio de la homogeneizacin de derechos, deberes y posibilidades, para que cada actor pueda participar en la formulacin y ejecucin de proyectos comunes manteniendo, por otro lado, propuestas propias especficas individuales o del grupo. Desarrollar la ciudadana en realidades sociales no ideales implica as, normalmente, un propsito de cambio, de transformacin y, por consiguiente, las prcticas sociales que resultan tienen tambin esa finalidad. Por otro lado, desarrollar la ciudadana y su capacidad de participacin es construir y acumular capital social positivo; es crear, al mismo tiempo, mecanismos, socialmente endgenos, para corregir las distorsiones o problemas de las actuaciones sociales y colectivas: el oportunismo negativo que se manifiesta a travs del aprovechamiento personal o de grupos cerrados, el corporativismo y las prcticas polticas anticuadas, como el clientelismo o el nepotismo, la pasividad y la corrupcin. Lgicamente, las prcticas sociales no presentan una uniformidad consistente entre s, ni siempre son portadoras de propsitos comunes y virtuosos, as que en la gran complejidad y diversidad de los procesos sociales co-

existen prcticas divergentes y conflictivas. Lo que importa es la posibilidad de establecer cursos de actuacin viables para la realizacin de fines mayoritariamente aceptados por la sociedad y conformados por prcticas virtuosas, socialmente hegemnicas. La salud pblica puede, y debe, aprovechar el elevado consenso de valor existente en materia de salud y de la vida para participar en el esfuerzo, necesariamente intersectorial, de impulsar el desarrollo de las condiciones que produzcan prcticas sociales saludables. En ese sentido, los actores personales, que son los profesionales de la salud pblica, deben ser tambin, y especialmente, mensajeros y promotores del cambio cultural y de la formacin del capital social que llevan a las prcticas sociales saludables y salugnicas, o sea, al desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin. Esta es, sin duda, la misin ms importante que tienen dentro de la salud pblica. El proceso es simultneamente dinmico, gracias a la evolucin continua de la sociedad, y suficientemente estable, gracias a los valores de sustentacin, lo que permite desarrollar estrategias en plazos razonables. En todo esto, y especialmente para la salud pblica, se vuelve a insistir en el papel fundamental del Estado como principal institucin social. A pesar del carcter bsicamente endgeno del proceso, el Estado puede estimularlo e impulsarlo mediante el reconocimiento de su importancia, incluso para la gobernabilidad, la educacin en todos sus niveles, la informacin pblica formativa y la creacin de mecanismos institucionales adecuados que adems de hacer efectiva la participacin, permitan tambin recompensarla con resultados

Savater, F. Elegir la Poltica, Letras Libres, Espaa, 2002.

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y beneficios concretos; quizs el ms importante de los papeles especficos del Estado, en ese campo y en el mundo actual, sea el de ampliar la actuacin pblica mediante la movilizacin y articulacin de los actores sociales de carcter pblico no estatal para que tengan una actuacin sinrgica hacia propsitos comunes, sin olvidar sus responsabilidades directas que no puedan o no deban ser delegadas, o de muy difcil delegacin en circunstancias concretas. El cumplimiento de ese papel significa, de hecho, devolver a la sociedad la potestad sobre el mismo Estado y someter la intervencin estatal al control social ejercido por la ciudadana. Esto, llevado a la salud pblica, significa darle su expresin ms amplia y ms efectiva a la hora de compartir la responsabilidad con su principal actor, la poblacin.

versity of Texas Medical Branch; 2000. Pp. 251255. CEPAL. Equidad, desarrollo y ciudadana. 28 Perodo de Sesiones. Mxico, D.F.; 2000. Vase especialmente el captulo 14, Ciudadana, igualdad y cohesin social: la ecuacin pendiente. Coleman J. Foundations of Social Theory. Harvard University Press; 1990. Collier P. Social Capital and Poverty. World Bank, Social Capital Initiative; Nov. 1998. Evans T et al. Desafo a la falta de equidad en la salud de la tica a la accin. OPS; 2002. (Publicacin Cientfica y Tcnica 585). Cardoso FH y Lanni O. Homem e sociedade Leituras bsicas de sociologia geral. Companhia Editora Nacional, 7 Edio; 1972. Fukuyama F. Social Capital and Civil Society, IMF. Washington D.C.: Conference Agenda; 1999. Health Canada. Salud de la poblacin, conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables. Washington D.C.: OPS; 2000. Kliksberg B. Capital social y cultura; claves olvidadas del desarrollo. www. worldbank.org/poverty; 1999. Etzioni A y E. Los cambios sociales fuentes, tipos y consecuencias. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1968. Pancer M y Nelson G. Enfoques de la promocin de la salud basados en la comunidad: gua para la movilizacin comunitaria. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557). Mcalister A. Cambio de conducta de la poblacin: un enfoque con base terica. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557).

Milbrath LW. Envisioning a sustainable society Learning our way out. State University of New York Press; 1989. Milton T. Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teora de la salud. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557). PNUD. Desarrollo humano en Chile 1998: las paradojas de la modernizacin, Santiago, Chile; 1998. Prats J. Gobernabilidad, globalizacin: los desafos del desarrollo para despus del 2000. En: Gobernabilidad y salud polticas pblicas y participacin social. OPS; 1999. Prats J. Liderazgos, democracia y desarrollo: la larga marcha a travs de las instituciones (ponencia a debate). prats@ campus.uoc.es, Barcelona; 1999. Putman RD. Comunidade e democracia a experincia da Itlia Moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas; 1996. Restrepo HE. Increasing Community Capacity and Empowering Communities for Promoting Health. Technical Report 4 to the Fifth Global Conference on Health Promotion. Mxico D.F.; junio de 2000. Rex J. Problemas fundamentales de la teora sociolgica. 2 ed. Buenos Aires: Amorrotu; 1971. Rodrigues-Noboa P. Programacin del cambio social. En: Planificacin Social en Amrica Latina y el Caribe. Santiago, Chile: ILPES/UNICEF; 1981. Pp. 141175. Savater F. Elegir la poltica. Espaa: Letras Libres; 2002. Pp. 1215. Wright Mills. La imaginacin sociolgica. 3 ed. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1971.

Bibliografa
Borsoti CA. En: Planificacin social en Amrica Latina y el Caribe. Chile: ILPES-UNICEF; 1981. Pp. 47117. Borsoti CA. La teora sociolgica y la planificacin social. Diferentes paradigmas y sus consecuencias. Pp. 97117. Carin E. The Social and Cultural Matrix of Health and Disease. En: Why are some people health and others not? Nueva York: Aldine de Gruyter; 1994. Pp. 93 132. Casas JA, Dela Casco, R. y Torres-Pasodi, C. Toward Health and Human Development. En: Health & Human Development in the New Global Economy. Washington D.C.: PAHO/WHO, Uni-

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Funciones esenciales de salud pblica

car este ncleo funcional estratgico de la salud pblica en las Amricas, al tratarse de las funciones que estn bajo la responsabilidad directa del Estado, y hay tres tipos de razones que lo justifican, y hasta obligan a llegar a esa conclusin. En primer lugar, el Estado es el principal actor institucional de la salud pblica y es una entidad individualizada desde el punto de vista operativo, con personalidad jurdica e instrumentos de actuacin propios y poderosos; la identificacin operativa, en particular, la asignacin de responsabilidades y la posibilidad de reclamar su cumplimiento, se hace todava ms fcil si se centra en las instituciones pertenecientes al Estado que son responsables directos del sector de la salud (el ministerio o la secretara de salud), a las que denominaremos autoridad sanitaria nacional (ASN), regional/provincial/estadual (ASR) o local (ASL). En segundo lugar, los objetos de la salud pblica son, mayoritariamente, de naturaleza pblica, tales como los bienes pblicos o de mrito social y, por lo tanto, el principal responsable es tambin el Estado. Por ltimo, como ya hemos visto, una de las funciones ms importantes del Estado en materia de salud pblica es la movilizacin de la sociedad civil y la capacitacin de la poblacin para la participacin social. De este modo, a partir de las funciones estatales desempeadas por la autoridad sanitaria, no slo es posible alcanzar a todos los dems actores y todo el campo de la salud pblica, sino que tambin resulta ser la manera ms adecuada y, estratgicamente, la forma ms poderosa de hacerlo. As, el uso de los instrumentos de actuacin del Estado es la base obligatoria y la mejor para la prctica ms eficaz de la salud pblica. En las partes III y IV se tratarn detalladamente algunos aspectos operativos especficos de ese enfoque. El presente captulo se centrar en los aspectos ms generales de las funciones de la salud pblica, desde el punto de vista de las

En este captulo empezamos la transicin que va desde el concepto de la salud pblica hasta su puesta en prctica, y que continuar en el captulo siguiente con la misma finalidad, es decir, la de definir elementos y formas por medio de los aspectos conceptuales analizados en los captulos 3, 4, y 5 pueden expresarse en instrumentos operativos y en su aplicacin en la prctica de la salud pblica. La amplitud del concepto de salud pblica que hemos analizado, la complejidad resultante de su campo, as como la multiplicidad y variedad de los objetos considerados plantean dificultades evidentes para su funcionamiento. Esto obliga a la adopcin de un planteamiento operativo centrado en un ncleo funcional bien definido y, por tanto, manejable, pero de amplitud y significacin estratgica suficiente para que pueda abarcar ntegramente a toda la salud pblica. Afortunadamente, es fcil identifi-

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responsabilidades de la autoridad sanitaria, con el fin de precisar ms el concepto y hacerlo ms operativo, desde los cuatro aspectos siguientes: El concepto de Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP). Las Funciones Esenciales de Salud Pblica y las prcticas sociales para la salud. Las responsabilidades institucionales en materia de salud pblica. Las Funciones Esenciales de Salud Pblica.

homogneos, las funciones, con una identidad operativa definida con relacin a objetivos o tareas propios necesarios para la consecucin del objetivo final de la salud pblica. La operatividad de una funcin depende, en primer lugar, de una definicin suficiente de sus contenidos, objetivos y actividades y tambin de la asignacin especfica de a quien corresponde la responsabilidad de su ejecucin. Sin la identificacin precisa de responsabilidades es imposible la verificacin, el acompaamiento y la evaluacin operativa y la planificacin o programacin de estrategias y actividades. De ah la necesidad de una definicin operativa que incluya la identificacin de contenidos y responsabilidades de la salud pblica en cada situacin concreta. En este documento, y en consonancia con el marco conceptual descrito en el captulo 4 y las razones mencionadas en la introduccin del presente captulo, hemos adoptado como eje operativo para la salud pblica las responsabilidades que debe asumir el Estado, y ms exactamente lo que le corresponde hacer, dentro de los gobiernos, a las autoridades oficiales en materia de salud, a las que hemos llamado de forma genrica autoridad sanitaria. Esto incluye no slo las responsabilidades de ejecucin directa de actividades o actuaciones especficas de salud pblica, sino tambin y, de forma estratgicamente prioritaria, las actuaciones de movilizacin, promocin, orientacin y articulacin de los otros agentes sociales y el apoyo que se necesita de ellos a la hora de que se cumplan las actuaciones en materia de salud pblica; en otras palabras, se trata de hacer que los dems las cumplan antes bien que hacerlas directamente. En este sentido, es de

particular importancia el trabajo de promocin de las prcticas sociales saludables; en efecto, el trabajo de promocin de estas prcticas, como vector principal del fomento y proteccin de la salud, es el componente estructural bsico de una buena salud pblica. De esta manera, el Estado, haciendo de actor conductor por medio de la autoridad sanitaria, moviliza a la sociedad en general y a los diversos agentes sociales en todos los sectores pertinentes, para conseguir el cumplimiento de las funciones de la salud pblica. La salud pblica se percibe as como una obligacin social que, sin embargo, se manifiesta especialmente en la responsabilidad especfica y definida operativamente de la autoridad sanitaria, que es el instrumento institucional capaz de movilizar a todos los actores pertinentes y el portador de las funciones ejecutivas propias. El carcter social y amplio de la salud pblica adquiere as una manifestacin operativa concreta que posibilita su planificacin, seguimiento y evaluacin. El concepto de responsabilidad como responsable de queda articulado con el concepto de asumir responsabilidad, como responsable ante o de rendir cuentas por la responsabilidad. La responsabilidad social genrica y por lo tanto difusa y de responsabilizacin impracticable es sustituida por la responsabilidad operativa precisa y amplia de la autoridad sanitaria, que se manifiesta como indicadora de aquella. Las funciones de salud pblica, definidas como las funciones que estn bajo la responsabilidad de la autoridad sanitaria, constituyen as un recorte operativo que sirve como indicador de todo el campo de la salud pblica, para cuyo fin ser necesario identificarlas y definirlas.

1. El concepto de funciones esenciales de salud pblica

Por sus objetos, sus sujetos y los campos de conocimiento y de prctica que le son propios, la salud pblica es una parte funcional y operativa identificable dentro del sistema de salud en el que se incluye y puede tener, como se ha visto, identidad funcional y operativa especficas. En consecuencia, no slo es posible, sino necesario, identificar las funciones de la salud pblica para caracterizarla operativamente como parte del sistema de salud y para optimizar su desempeo. Se entiende como funciones de la salud pblica al conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtencin del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pblica, es decir, mejorar la salud de las poblaciones. En otras palabras, dentro del conjunto de todas las actuaciones y responsabilidades de la salud pblica, es posible y conveniente definir subconjuntos especficos ms

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Sin embargo, las actuaciones en materia de salud pblica, an con la limitacin operativa discutida, pueden dar origen a la identificacin de numerosas funciones, dependiendo de los criterios utilizados. Cuanto mayor sea el nmero de funciones, mayor ser la complejidad de su operatividad articulada para la realizacin del objetivo final de la salud pblica; una agregacin exagerada que a su vez reduzca la especificidad de la funcin con relacin a sus objetivos propios determinados y mensurables, deja de lado algunos referentes prcticos importantes. Como solucin para esta disyuntiva, el concepto de funcin esencial de la salud pblica es de gran utilidad. As pues, se trata de reunir las intervenciones en materia de salud pblica dentro de grupos funcionales limitados e identificables desde el punto de vista operativo con la identificacin de su finalidad, objetivos, actividades, recursos y formas de organizacin que sean esenciales al fin ltimo de la salud pblica, es decir, la salud de las poblaciones, y que sean suficientes para expresarla en su totalidad. Se entiende que es esencial lo que se considera fundamental e incluso indispensable para la realizacin de los objetivos y para la caracterizacin de la salud pblica como tal. Adems, el trmino hace referencia tambin a la definicin de las responsabilidades del Estado a travs de las autoridades sanitarias, consideradas esenciales para el desarrollo y la prctica de la salud pblica. Las FESP constituyen, en consecuencia, el ncleo de la caracterizacin funcional de todo el campo de la salud pblica y son, a su vez, requisitos indispensables para la mejora de la salud de las poblaciones. Se pueden aadir otras funciones o no, pero las esenciales deben estar siempre presentes, ya que configuran tambin la

matriz para la construccin de la infraestructura operativa de una salud pblica eficaz dentro de las circunstancias y posibilidades de cada mbito de trabajo: nacional, regional y local. Segn la complejidad y la variedad de las situaciones sociales y de los sistemas de salud, se puede identificar un gran nmero de funciones de salud pblica. Diferentes perspectivas y situaciones darn origen a listas diferentes de funciones de salud pblica. Sin embargo, es posible, de acuerdo con criterios acordados previamente, identificar un nmero limitado de funciones esenciales de la salud pblica, manejable desde el punto de vista operativo, que cumplan las caractersticas mencionadas anteriormente y cuenten con un elevado nivel de consenso para una aplicacin internacional, como en el caso de las Amricas y, ms particularmente, en los pases de Amrica Latina y el Caribe. Una lista de este tipo permite el desarrollo de instrumentos comunes para el diagnstico de la situacin de salud pblica en la regin e incluso el anlisis comparativo del desempeo en el cumplimiento de las funciones, as como para el diseo de las intervenciones necesarias correspondientes, sin olvidar nunca la situacin especfica de cada pas. En la seccin 4 de este captulo se presenta una lista de las FESP que han sido adoptadas por la iniciativa La salud pblica en las Amricas, junto con los principales criterios utilizados para identificarlas. En la parte III del libro se detallan las caractersticas de cada FESP como base del procedimiento para evaluar su cumplimiento o desempeo. Como la finalidad central de la Iniciativa es el desarrollo de la capacidad institu-

cional de la autoridad sanitaria para el ejercicio de una buena prctica de salud pblica, el principal criterio para la identificacin de las FESP es privilegiar las funciones que permitan dicha capacidad. Las actuaciones en materia de salud pblica se llevan a cabo sobre objetos sustantivos de su campo de actuacin, tales como la salud ambiental, salud ocupacional, salud maternoinfantil, enfermedades crnicas, etc. La intervencin en esas reas de actuacin es posible gracias a la ejecucin de funciones genricas que se aplican sobre los diversos campos de actuacin especficos o programticos. Estas funciones genricas conforman as el ncleo de la capacidad de actuacin de la salud pblica. Son ejemplos de estas funciones el seguimiento del estado de salud, la vigilancia de la salud pblica, la regulacin y fiscalizacin, etc. Si las funciones esenciales son definidas adecuadamente e incluyen las capacidades requeridas para la buena prctica de la salud pblica, su funcionamiento apropiado estar asegurado en todas y cada una de las reas de trabajo. El cuadro 1 representa de forma esquemtica lo descrito. La distincin entre funciones estructurales y reas o campos de actuacin programticos es de gran utilidad para la seleccin de las funciones esenciales destinadas al proceso de desarrollo de la capacidad institucional en materia de salud pblica. No implica, sin embargo, conceptos absolutos mutuamente excluyentes, sino que las funciones estructurales son tambin reas de actuacin propias de tipo programtico y los campos de actuacin especficos conllevan a su vez un significado funcional evidente y algunos de ellos pueden ser tan importantes para la salud pblica en situaciones concretas que se imponen como esenciales.

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Cuadro 1

Funciones esenciales y campos de actuacin de la salud pblica

reas de aplicacin de las FESP Otras

FESP Salud ambiental 1. Seguimiento del estado de salud Seguimiento de riesgos ambientales Salud ocupacional Seguimiento de riesgos en el lugar de trabajo Salud materno-infantil Seguimiento de riesgos para la salud de las madres y los nios Seguimiento del cumplimiento de leyes de proteccin de la maternidad Enfermades crnicas Seguimiento de riesgos de salud en enfermedades crnicas Segumiento del cumplimiento de normativas que fomenten comportamientos saludables

2. Regulacin y fiscalizacin

Establecimiento de normas y seguimiento de su cumplimiento

Seguimiento de la legislacin sobre salud de los trabajadores

3. Etc.

En realidad, habr siempre un equilibrio entre los dos tipos de actuacin, aunque con la primaca de las funciones estructurales. Ese equilibrio depende, en general, de la magnitud e importancia de los problemas especficos que aborde la salud pblica y del nivel de desarrollo de las sociedades y de su estructuracin institucional en el rea de la salud. En las sociedades mejor estructuradas, que cuentan con una infraestructura institucional de salud consolidada y eficaz, las funciones genricas o estructurales, que constituyen el eje de la infraestructura necesaria de salud pblica, son, generalmente, suficientes para responder a las necesidades de intervenciones especficas para la solucin de los problemas de salud pblica. En cambio, en las sociedades con riesgos y daos colectivos importantes y prioritarios para la salud pblica que tienen una base institucional dbil y poco eficaz, puede ser necesario adems considerar una mayor presencia de funciones especficas o programticas que conforman una capacidad de respuesta directa de la salud pblica a las necesidades prioritarias de la poblacin.

Algunos de estos aspectos sern tratados con ms detalle en el captulo 7. En relacin con los objetivos ltimos del sistema de salud y de la salud pblica, las funciones pueden ser consideradas finalistas o instrumentales. Las funciones finalistas contribuyen directamente a la realizacin de esos objetivos, tales como el fomento de la salud, el control de riesgos y daos, la proteccin del ambiente o la calidad de la atencin. Las funciones instrumentales, por su parte, sirven como medio para conseguir esos objetivos, creando o contribuyendo a la creacin de condiciones u otros elementos para la realizacin de acciones finalistas, como el seguimiento y anlisis de la situacin de salud, el desarrollo de los recursos humanos y de la informacin pblica, y la regulacin en materia de salud pblica. Otra dimensin del concepto de funciones esenciales de salud pblica es la relativa a los aspectos colectivos de la atencin personal de salud. Es difcil establecer una separacin ntida entre las

responsabilidades en materia de salud pblica propias de la autoridad sanitaria en cuanto a la prestacin de servicios dirigidos a la prevencin de enfermedades y a la promocin de la salud en grupos de poblacin, y aqullas que tienen que ver con la organizacin de servicios dirigidos a la curacin individual. Los distintos aspectos en esta materia tienen, sin duda, una importancia diferente pero es responsabilidad esencial de la salud pblica el dedicarse a la primera de las funciones sealadas ms arriba. En lo que respecta a la segunda, las responsabilidades esenciales de la salud pblica apuntan ms a la preocupacin por el acceso equitativo a los servicios, la garanta de su calidad y la incorporacin de una visin de la salud pblica en la orientacin de los servicios de salud individuales. Por este motivo, una de las FESP definidas se dirige al refuerzo de la capacidad de la autoridad sanitaria para asegurar el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud, pero no se contempla una funcin esencial para la prestacin de tales servicios.

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2. Las funciones esenciales de la salud pblica y las prcticas sociales para la salud
Las funciones esenciales de la salud pblica no son sinnimo de las prcticas sociales que afectan a la salud. Las prcticas sociales configuran mbitos mucho ms amplios que el de las funciones esenciales de la salud pblica y son actuaciones de toda la sociedad aunque las realicen, especficamente, unos sectores o actores particulares. En cambio, las funciones esenciales son las actuaciones de un segmento especfico y funcional del sistema de salud. Sin embargo, las prcticas sociales en materia de salud y las funciones esenciales de la salud pblica estn ntimamente vinculadas, ya que ambas pertenecen a la sociedad y las prcticas sociales son la matriz principal para la conformacin de las funciones, a la vez que stas deben servir como instrumento para el desarrollo de aqullas. En efecto, las funciones esenciales de la salud pblica deben ser vistas e identificadas, en primer lugar, como funciones que nacen de las prcticas sociales y al mismo tiempo tienen como uno de sus fines principales promover y reforzar prcticas sociales saludables; o sea, que integren y promuevan simultneamente las prcticas sociales. Asimismo, uno de los fines estratgicos principales de la salud pblica es, concretamente, la comprensin de las prcticas sociales y la contribucin para el desarrollo de sus beneficios para la salud. La prctica de la salud pblica, a travs de sus funciones esenciales, viene as a formar parte de las prcticas sociales en materia de salud, que en ltimo trmino la determinan y, al mismo tiempo, estn afectadas por ella. En apartados anteriores de este captulo, al analizar una concepcin operativa de

las funciones esenciales, se ha afirmado tambin que las FESP son instrumentos e indicadores de las prcticas sociales, entendidas como la responsabilidad social hacia la salud pblica. Es, pues, necesario tener en consideracin las funciones esenciales de la salud pblica con relacin a los grupos de prcticas sociales, a pesar de que la correspondencia entre unas y otras no es unvoca o nica; depende, en cambio, de los criterios con que han sido clasificadas y de los limites convencionales establecidos, que no eliminan las superposiciones o, por lo menos, la existencia de extensas reas de contenidos comunes y complementarios. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos de esas relaciones para cada uno de los grupos de prcticas sociales:

salud, la vigilancia de la salud pblica y el control de daos y riesgos en la salud pblica, la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud, as como la regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica.

2.3 Desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin social

Las funciones esenciales correspondientes seran, por ejemplo, la participacin social y la capacitacin ciudadana en materia de salud, la promocin de la salud y el desarrollo de polticas, planificacin y gestin en materia de salud pblica.

2.1 Desarrollo de una cultura de la vida y la salud

Debemos recordar que este grupo de prcticas sociales tiene, de acuerdo con la finalidad que la define, la tarea de incorporar conocimientos y formar valores culturales compartidos socialmente y puestos de manifiesto en sus instituciones, organizaciones y relaciones sociales que componen el capital social y que sirven de base para la formacin de los comportamientos sociales en relacin con la vida y la salud. Las FESP que se corresponden ms tpicamente con este grupo son el fomento de la salud y la promocin de la salud y la participacin social.

2.4 Atencin de las necesidades y demandas de salud

Dentro de la salud pblica, las funciones esenciales correspondientes a este grupo de prcticas sociales podran ser, por ejemplo, la garanta de calidad de la atencin, la promocin del acceso a los servicios de salud, as como la regulacin y fiscalizacin. Algunas FESP se relacionan directamente con el conjunto de las prcticas sociales y esto ocurre, sobre todo, cuando se trata de las funciones esenciales genricas o estructurales. Algunos ejemplos posibles son el seguimiento y anlisis del estado de salud, el desarrollo de los recursos humanos, o el fomento de la investigacin y del desarrollo de la tecnologa en materia de salud. El potencial de la perspectiva de la salud pblica en el contexto de las prcticas sociales que conciernen a la salud parece ser extraordinario para el desarrollo de la salud pblica, especialmente en las condiciones que se

2.2 Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daos para la salud

Las FESP que ejemplifican la correspondencia con este grupo de prcticas sociales podran ser la promocin de la

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dan en los pases de Amrica Latina y el Caribe. Sin embargo, su comprensin y gestin, estn todava en un estado incipiente y el aumento del esfuerzo sistemtico para aplicarlas y mejorar su gestin es uno de los objetivos de la Iniciativa La salud pblica en las Amricas.

3. Las responsabilidades institucionales en materia de salud pblica

La principal responsabilidad institucional con respecto a la salud pblica corresponde al Estado, como la institucin social fundamental que debe interpretar las necesidades de la sociedad y responder a ellas y actuar para satisfacerlas de la manera ms eficaz posible. Esa responsabilidad principal del Estado no debe emplearse para eliminar o inhibir las responsabilidades y actuaciones de otras instituciones u organizaciones sociales. As pues, el Estado no debe pretender hacerse con el monopolio de la salud pblica, aunque sea su principal responsable al servicio de la sociedad. Al contrario, el mejor cumplimiento de esa responsabilidad le exige la movilizacin, orientacin, articulacin y apoyo de los diversos agentes sociales y de la propia sociedad a favor de la salud de la poblacin y la insistencia en ello est justificada por su importancia para la salud pblica. Esta responsabilidad se distribuye entre los diversos poderes que constituyen el Estado y entre los sectores del gobierno que cubren las reas relacionadas con la salud pblica, pero est concentrada en el sector de la salud y ms exactamente en la institucin u organizacin con responsabilidad de la rectora del sector, el ministerio o secretara nacional de salud, o sea, lo que hemos llamado la autoridad

sanitaria nacional (ASN). La ASN recibe pues del Estado, como parte del gobierno, la responsabilidad legal de velar por la salud de la poblacin, por la salud pblica. Pero se trata de mucho ms que de una mera responsabilidad formal, es el compromiso moral y tico de asumir los intereses de la sociedad y de la poblacin en el rea de la salud y la obligacin de hacerlos suyos. El compromiso implica la bsqueda de los mejores resultados en la ejecucin directa de las actuaciones que se encuentran bajo su responsabilidad especfica y la mxima eficacia en la movilizacin de los diversos agentes sociales en favor de la salud pblica. Es, por consiguiente, un compromiso con dimensiones tcnico-cientficas y de gestin, pero tambin y principalmente, un compromiso poltico y social que tiene sus orgenes en el pacto que da vida y sustenta a la misma sociedad y al Estado que la representa. En el cumplimiento de su responsabilidad, la ASN es consideraba responsable ante el gobierno al que pertenece y en cuyo nombre acta, ante el Estado como un todo, incluidos los otros poderes que no son el ejecutivo y, sobre todo, en ultima instancia, ante la sociedad a cuyo servicio se encuentra. La responsabilidad principal de la ASN con respecto a la salud pblica no es, sin embargo, un monopolio dentro del Estado. Los poderes del Estado tienen sus parcelas especficas de responsabilidad de la salud pblica en cuanto al ejercicio de atribuciones intransferibles: el poder legislativo, en lo relativo a la legislacin y al control poltico y de la gestin general del gobierno en nombre de la poblacin a la que representa polticamente; el poder judicial, en cuanto al cumplimiento de las leyes; el ministerio pblico o su equivalente (procuraduras, etc.), en cuanto a otros mecanismos de defensa de los derechos del ciu-

dadano, que es cada vez ms el cuarto poder en las democracias modernas y cuya responsabilidad radica en la vigilancia del respeto a los derechos legalmente reconocidos. Dentro del poder ejecutivo, es decir del gobierno en sentido estricto, del cual forma parte la ASN, hay otros sectores que intervienen de forma muy significativa en la salud pblica, aunque lo hagan sin la finalidad especfica o primordial de proteger la salud de la poblacin. Tambin en el llamado sector de la salud existen generalmente instituciones y organizaciones que no estn formalmente subordinadas a la ASN y que realizan intervenciones en materia de salud pblica. Todos estos actores e instituciones deben coordinarse para que acten de forma sinrgica en favor de la salud pblica, lo que representa una parte importante de la misin y responsabilidad de la ASN. La actuacin del Estado, coordinada por la ASN, se proyecta hacia la sociedad civil, articulndose y complementndose con la intervencin de los agentes sociales no estatales, como instituciones u organizaciones, en el esfuerzo de movilizacin de toda la sociedad a favor de la salud pblica que se manifestar en prcticas sociales saludables y generadoras de salud. La indicacin sucinta de ese proceso realza, una vez ms, su carcter social integral y el mbito ampliado de las responsabilidades de la autoridad sanitaria indicadas en las FESP. Las condiciones del ejercicio de las atribuciones de la autoridad sanitaria son variables con relacin a las situaciones nacionales y subnacionales correspondientes. Hay, sin embargo, caractersticas genricas que parecen comunes a la mayor parte de esas situaciones y que pueden ser consideradas como referentes para la especificacin de las condiciones

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de cada caso. Examinaremos ahora de forma breve las caractersticas ms importantes y volveremos a la cuestin ms detenidamente en el captulo 7: 1) Las relaciones de complementariedad con los sectores pertinentes de la actuacin del Estado, desde la definicin del marco jurdico necesario que incluye la definicin de las propias atribuciones de intervencin y de normativa de la ASN, hasta la actuacin intersectorial en la atencin integrada a la poblacin. 2) La incorporacin eficaz de la salud pblica en el proyecto integral de desarrollo, condicin que favorece la actuacin intersectorial eficaz y de gran significado poltico para la salud pblica y la ASN. 3) La distribucin de responsabilidades entre los niveles y los componentes dentro de la misma autoridad sanitaria, entre los niveles poltico-administrativos del Estado y los componentes de organizacin de la ASN y su articulacin efectiva en funcin de un proyecto comn. La consecuencia de esto es la integracin de la salud pblica como componente esencial de los sistemas de salud. 4) El desarrollo de una capacidad efectiva para la participacin real de la poblacin, lo que implica, entre otras cosas, el desarrollo de un capital social adecuado, la transparencia, la comunicacin, la gestin participativa y la aceptacin del control social ejercido por la ciudadana. 5) La optimizacin en el uso de los instrumentos cientficos y tcnicos destinados al mejor reconocimiento de las realidades y la seleccin y ejecucin

de las mejores soluciones posibles. Como ya se ha afirmado anteriormente, sta es una estrategia bsica para aprovechar al mximo la capacidad de la ASN de facilitar la creacin de las otras condiciones, puesto que le confiere reconocimiento, prestigio y autoridad para su actuacin. Esto implica asimismo la importancia del desarrollo de la capacidad institucional para el fortalecimiento de la prctica de la salud pblica. Una simple mirada hacia esas condiciones realza la complejidad de la misin de la ASN en el cumplimiento de su responsabilidad respecto a la salud pblica y a sus funciones esenciales. As pues, aparte de la disponibilidad de recursos e instrumentos legales, hay cuatro requisitos fundamentales para el desempeo satisfactorio de esta misin: a) Optimizacin en la realizacin de las funciones reconocidas como propias o especficas, que sirven de base al reconocimiento de la capacidad de la ASN y favorece el cumplimiento de las funciones de relacin (vase tambin la caracterstica (5)); b) Capacidad de conocimiento de la realidad y de sustentar sus propuestas con pruebas irrefutables. c) Posesin de un proyecto consistente, siempre inacabado y en evolucin permanente, aunque con referentes bsicos, como la finalidad, las estrategias y la configuracin operativa, suficientemente estables y ejecutables. d) Y, por ltimo, una capacidad de dilogo, convencimiento y negociacin que permita movilizar apoyos y neutralizar oposiciones, o sea, una autntica capacidad de actuacin poltica.

Los cuatro requisitos exigen un liderazgo eficaz y productivo. No se trata solamente de formas de liderazgo personal o carismtico en el sentido weberiano del trmino, sino de una capacidad que va ms all de eso; es el liderazgo multiplicado en la actuacin de diversos lderes y sustentado por la vigencia de valores y fines comunes. No se prescinde del carisma, de la autoridad o de la tradicin, pero tampoco se depende exclusiva o principalmente de ellos. Construido sobre ideas y valores compartidos y con la participacin de muchos actores, permite incluso la renovacin de los lderes en las posiciones de poder sin que ello perjudique la evolucin del proceso; es el liderazgo propio de una democracia plena, que se manifiesta tambin por medio de una participacin permanente. La responsabilidad institucional con respecto a la salud pblica es parte de la responsabilidad global hacia el bienestar de la poblacin. No slo porque la salud es producto y fin de las condiciones y calidad de vida, sino tambin porque la salud pblica es componente y estrategia para mejorarlas. De ese modo, la responsabilidad hacia la salud pblica implica tambin parte de la responsabilidad mayor hacia el desarrollo humano integral, lo que se convierte en un aspecto fundamental para el desarrollo de polticas y estrategias de salud pblica fuertemente dependientes de las polticas y estrategias de desarrollo. La responsabilidad de la ASN con respecto a la salud pblica y sus funciones esenciales es parte de la funcin global de rectora del sistema de salud, tambin responsabilidad de la ASN, lo que no implica que la autoridad sanitaria cumpla directamente cada funcin. Las FESP son instrumentos de la ASN dentro de la rectora del sistema de salud que ayudan

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a cumplir las funciones especficas de la rectora, como son la conduccin, la ordenacin de la prestacin de servicios de atencin, la modulacin de la financiacin y la garanta de la proteccin social de la salud, su regulacin, etc. Funcionan tambin como criterio de orientacin de las otras funciones globales del sistema de salud, como ya se ha mencionado en el captulo 4. En efecto, la salud de la poblacin y, especialmente, su promocin y proteccin, deben ser un criterio rector fundamental de todo el sistema de salud y, particularmente, del modelo de atencin que le da contenido y que, en definitiva, es el referente principal de su organizacin y su funcionamiento. Por ltimo, en el seno de la sociedad civil, la responsabilidad de las instituciones sociales privadas o no estatales con respecto a la salud pblica puede ser especfica, es decir, la principal de la organizacin, o secundaria y puede ser formal o informal. Las organizaciones sociales privadas especficas de salud incorporan en su constitucin una responsabilidad principal hacia la salud de las personas o de la poblacin. Otras organizaciones sociales, con fines ms amplios o relacionadas con la salud, contribuyen a la salud pblica como parte de esas responsabilidades. Ambas estn obligadas formalmente a no causar daos a la salud en los lmites de las disposiciones jurdicas vlidas para todos, pero desarrollan esencialmente sus actividades como consecuencia de decisiones voluntarias. La contribucin de esas instituciones y organizaciones puede ser de gran valor para la salud pblica. Desde la familia a las organizaciones comunitarias o no gubernamentales de salud o correlacionadas con ella, desde la religin o las iglesias a la prensa, desde la escuela a los sindicatos y los partidos polticos, todas estas organizaciones constituyen un universo creciente de actores

que pueden asociarse en redes de relaciones y actuaciones que permiten contribuir decisivamente a la mejora de la salud pblica. Estos mltiples agentes sociales son la manifestacin organizada de la sociedad civil que completa y hasta conforma la actuacin del Estado y de la ASN y cuya movilizacin y articulacin eficaces son fundamentales para que las funciones esenciales de la salud pblica, bajo la responsabilidad de la autoridad sanitaria, se proyecten hacia toda la sociedad, se vinculen efectivamente con las prcticas sociales y se constituyan en indicadores idneos de todo el mbito social de la salud pblica.

funciones genricas o estructurales, como ya se ha mencionado, constituyen la base de la infraestructura funcional de la salud pblica y se aplican a sus diversos campos de actuacin. 2) La comparacin entre los tres estudios que han tratado con anterioridad de forma especfica la identificacin de las funciones esenciales de la salud pblica ha mostrado un gran nivel de coincidencia en las funciones identificadas. El siguiente esquema (figura 1) demuestra esta afirmacin. Aparecen nueve funciones comunes a los tres documentos, una recursos humanos es comn a los documentos del NPHPSP y de la OPS y tres lo son a los documentos de la OMS y de la OPS. Tan slo una funcin, la gerencia de la salud pblica, aparece de forma aislada en el estudio de la OMS. Esta coincidencia aval desde el principio el proceso de definicin de las funciones y fue a partir de esta convergencia que se traz el primer borrador de un instrumento para la medicin del desempeo de las FESP, en el que se inclua adems la definicin de cada una de las doce funciones esenciales seleccionadas, as como los indicadores y estndares para la evaluacin del desempeo de las mismas. Este borrador se entreg a diferentes grupos de expertos y profesionales de salud pblica, en un proceso de evaluacin que culmin con la reunin de la red de instituciones y expertos convocada por la OPS.1 3) Fue importante tambin la necesidad de definir las funciones como los conjuntos de actuaciones que pue1

4. Las Funciones Esenciales de la Salud Pblica en las Amricas

La Iniciativa ha elaborado una lista de 11 funciones esenciales de la salud pblica. No se trata de un nmero de funciones establecido a priori, sino que es el producto de un proceso de anlisis, definicin de criterios bsicos, discusin y pruebas de campo que han llevado a su determinacin. A continuacin se resumen los criterios bsicos adoptados para la identificacin de las FESP que mejor respondieran a las circunstancias de la regin de las Amricas y para su validacin, aunque en los captulos 8, 9 y 10 de la parte III se describir ms detalladamente todo el proceso: 1) Como el objetivo principal de la Iniciativa es la promocin de la infraestructura permanente de la salud pblica, se ha dado prioridad a la seleccin de funciones genricas o estructurales desde un enfoque estrictamente funcional, en relacin con las funciones especficas relativas a campos de actuacin determinados. Las

Consulta a expertos: Funciones esenciales de la salud pblica y medicin de su desempeo en la prctica de la salud pblica. Washington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.

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Figura 1

FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial de la OPS4

NPHPSP

Desarrollo de recursos humanos

OPS

Monitoreo situacin salud Vigilancia epidemiolgica Promocin de la salud y empoderamiento de la gente Participacin social e intersectorialidad Planificacin estratgica en salud pblica Regulacin y fiscalizacin Garanta de acceso a la atencin de salud Evaluacin de eficacia, acceso y calidad Ambiente de los servicios de salud Desastres Desarrollo e investigacin Salud ocupacional

Estudio Delphi
Gerencia de la salud pblica

OMS
2 3

National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), EE.UU. WHO. Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study, World Health Statistics 51, 1998. 4 OPS. Las Funciones Esenciales de la Salud Pblica: documento de posicin, 1998.

den ser puestos en prctica de forma adecuada. Esto implica la suficiente homogeneidad para permitir la identificacin de objetivos precisos, componentes y procesos productivos verificables y evaluables y mecanismos operativos responsables a los que se puede pedir rendicin de cuentas. 4) La lista inicial de 12 funciones, que fueron detalladas en un instrumento para medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica, fue sometida a una prueba piloto en Colombia, Jamaica y Bolivia. Las experiencias de estas pruebas fue-

ron analizadas hasta llegar a la lista de 11 funciones esenciales, que se presenta en el cuadro 2 y se definen a continuacin. La lista est sujeta, obviamente, a mejoras y no pretende abarcar todas las visiones que existen sobre este tema en el mundo de la salud pblica pero, sin perjuicio de esto ltimo, se han hecho esfuerzos destinados a reducir al mnimo los sesgos y a recoger los aspectos pertinentes expuestos por los expertos y actores vinculados a la adopcin de decisiones polticas de salud, en cada una de las ocasiones en que se ha contado con su opinin. Debe te-

nerse presente que las FESP definidas constituyen un primer paso en el esfuerzo de medicin del desempeo en materia de salud pblica en los pases de la regin de las Amricas, una actividad que, sin duda, podr ser perfeccionada en el futuro. FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud Definicin: Esta funcin incluye: La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de salud del pas

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Cuadro 2
FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

Funciones esenciales de la salud pblica

sarias para la identificacin y el control de nuevas amenazas para la salud. El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y de control de enfermedades infecciosas. La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor inters. La preparacin de la ASN y el fortalecimiento de la capacidad de vigilancia a nivel local para generar respuestas rpidas, dirigidas al control de problemas de salud o de riesgos especficos. FESP 3: Promocin de la salud 5 Definicin: El fomento de los cambios en los modos de vida y en las condiciones del entorno para impulsar el desarrollo de una cultura de la salud. El fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin de hacer ms eficaces las acciones de promocin. La evaluacin del impacto en la salud de las polticas pblicas. El desarrollo de acciones educativas y de comunicacin social dirigidas a promover condiciones, modos de

Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Promocin de la salud Participacin de los ciudadanos en la salud Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud pblica Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Investigacin en salud pblica Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

y de sus factores determinantes, con atencin especial a la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluidas la evaluacin de los riesgos de la salud y la demanda de servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y de la situacin especfica de grupos de especial inters o de mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud. La identificacin de recursos externos al sector que puedan mejorar la promocin de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida. El desarrollo de la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica, incluidos los actores externos, los proveedores, y los ciudadanos.

La definicin y el desarrollo de organismos de evaluacin de la calidad de los datos reunidos y de su correcto anlisis.

FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Definicin: La capacidad para llevar a cabo la investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y los modelos de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de comportamiento, accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de anlisis de poblacin, estudios de caso e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica capaces de realizar anlisis rpidos y de procesar un alto volumen de pruebas nece-

La funcin aborda la definicin de aquellas capacidades que se requieren especficamente para desarrollar, desde la perspectiva de la ASN, los componentes de la promocin de salud definidos en la Cartas de Ottawa y Bogot reafirmados en la reciente Conferencia de Mxico. Dado que se ha estimado necesario definir adems una funcin esencial de participacin social, se ha concentrado en esta ltima la definicin de las capacidades que apuntan, en buena medida tambin, a la promocin de la salud.

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vida, comportamientos y ambientes saludables. La reorientacin de los servicios de salud con el fin de desarrollar unos modelos de atencin que favorezcan la promocin de la salud. FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud Definicin: El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de manera que influyan en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso a unos servicios adecuados de salud pblica. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la poblacin y la promocin de entornos que favorezcan la vida saludable. FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica Definicin: La definicin de objetivos de salud pblica en todos los niveles, que sean medibles y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad. El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones polticas en materia de salud pblica, a travs de un proceso participativo, que sea coherente con el contexto poltico y eco-

nmico en el que se desarrollan esas decisiones. La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de salud pblica, incluida la planificacin estratgica, con especial inters en los procesos de construccin, ejecucin y evaluacin de iniciativas dirigidas a resolver los problemas de salud de la poblacin. El desarrollo de competencias para la adopcin de decisiones, basadas en pruebas que incorporen su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y de comunicacin eficaces, el desarrollo organizativo y la gestin de los recursos. El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Definicin: La capacidad institucional para desarrollar el marco reglamentario con el fin de proteger la salud pblica y la fiscalizacin de su cumplimiento. La capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos dirigidos a mejorar la salud de la poblacin, as como a fomentar el desarrollo de entornos saludables. La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de la regulacin de forma oportuna, correcta, congruente y completa.

FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios Definicin: La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstculos de acceso a las intervenciones en materia de salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir la financiacin de esta atencin. El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios por medio de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural, que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las injusticias y desigualdades en la utilizacin de los servicios. La estrecha colaboracin con instituciones gubernamentales y no gubernamentales con el fin de fomentar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Definicin: La identificacin de un perfil para los recursos humanos en la salud pblica que sea adecuado para la asignacin de los servicios de salud pblica. La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica con el fin de identificar las necesidades de los servicios de salud pblica y de la atencin de salud, de enfrentarse efi-

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cazmente a los problemas prioritarios de la salud pblica y de evaluar adecuadamente las acciones en materia de salud pblica. La definicin de requisitos para la acreditacin de profesionales de la salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en la salud pblica significativas para todos los estudiantes, as como la formacin continua en materia de gestin de los recursos humanos y desarrollo del liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicultural en materia de salud pblica. La formacin tica del personal de salud pblica, con especial atencin a principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Definicin: La promocin de la existencia de los sistemas de evaluacin y el mejoramiento de su calidad El fomento de la elaboracin de normas sobre las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de garanta y mejoramiento de la calidad y

supervisin del cumplimiento de los proveedores de servicios que tengan esta obligacin. La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los usuarios. La existencia de un sistema de evaluacin de las tecnologas de la salud que colabore en los procesos de adopcin de decisiones de todo el sistema de la salud y contribuya a mejorar su calidad. La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de diverso grado de complejidad en materia de salud. La existencia de sistemas de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios y el uso de esta evaluacin para mejorar la calidad de los servicios de salud. FESP 10: Investigacin en salud pblica Definicin: La investigacin rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopcin de decisiones en sus diferentes niveles. La ejecucin y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado. El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos que apoyen la adopcin de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en todo su campo de actuacin.

FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 6 Definicin: El desarrollo de polticas, la planificacin y realizacin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica. Un enfoque integral con relacin a los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas. La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial e interinstitucional en la reduccin del impacto de emergencias o desastres. La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de los problemas de salud generados por emergencias y desastres.

Bibliografa
CDC/CLAISS/OPS. La salud pblica en las Amricas. Instrumento para la medicin de las funciones esenciales de la salud pblica Prueba piloto (documento de trabajo); abril 2000. Bettcher DW, Saprie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the international Delphi Study. Ginebra: WHO, World Health Statistics, n. 51; 1998. OPS. Funciones esenciales de salud pblica: documento de posicin. Divisin de De-

La reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud incluye la prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin ante desastres naturales, tecnolgicos y complejos.

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sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, (borrador); mayo 1998. OPS. Funciones esenciales de salud pblica (doc.). CE126/17 (Esp.), abril 2000. Secretary of State for Social Services. Public Health in England. The Report of the

Committee of Inquiring into the Future Development of the Public Health Function. Londres: Her Majestys Stationary Office; 1988. The Core Functions Project. Health Care Perform and Public Health: a paper on

Population-based Core Functions. Journal of Public Health Policy, Vol. 19, n. 4, 294418. US Institute of Medicine. The Future of Public Health. National Academy Press; 1988.

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Marco de actuacin para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

entre los grupos, lo que obliga a una visin de conjunto e integral en lo que respecta al diseo de estrategias de accin eficaces. Para responder a ello, el anlisis de los grupos se har de forma secuencial, con la intencin de reproducir la realidad de la forma ms aproximada posible, aunque implicar alguna recurrencia inevitable o deseada. En el ltimo apartado se har una presentacin resumida e integral de todo el captulo, o sea, del proceso necesario para el desarrollo de la prctica de la salud pblica. a los prcticos con cierta soberbia y hasta con desprecio. En general, los que se comportan de este modo saben que no tienen razn, pues conocen la interdependencia entre la teora y la prctica, entre los conceptos y la accin. En efecto, la teora que no conduce a la prctica es estril y toda prctica es, por su parte, manifestacin de una representacin conceptual de la realidad. Es posible que los conceptos que justifican una prctica no estn explicitados o, incluso, que no sean percibidos por quienes actan de acuerdo con una experiencia no analizada o por la mera aplicacin de unos procedimientos y rutinas definidos por otros. Sin embargo, un ejercicio realizado en esas condiciones puede ser efectivo si las condiciones de la experiencia previa y de las normas establecidas se cumplen, pero no contiene los elementos de autoevaluacin y adecuacin a situaciones diferentes o cambiantes y, a la larga, perder su eficacia, si es que alguna vez la tuvo. La prctica, especialmente en el mbito so-

En este captulo se presentan los principales aspectos de las intervenciones destinadas a mejorar la prctica de la salud pblica de acuerdo con los conceptos adoptados y la estrategia operativa de las FESP. Aunque se pretende abarcar los aspectos ms significativos dentro de la prctica de la salud pblica, la exposicin que se hace a continuacin es ms conceptual que operativa. Se identificacan y caracterizan los factores que son importantes para una buena prctica de la salud pblica, sin la preocupacin de la instrumentacin necesaria para su aplicacin. En las Partes III y IV del libro se profundizar en la caracterizacin operativa y en las especificaciones de aplicacin de algunos de estos factores. La amplitud y multiplicidad de los aspectos que deben ser tenidos en cuenta aconsejan su agrupacin y un tratamiento de grupo dentro de las secciones que los identificarn. Se reconoce, sin embargo, la complementariedad de los componentes tanto de cada grupo como

1. Conceptos y prctica
Desgraciadamente todava son frecuentes en el campo social, manifestaciones que ponen en evidencia una falsa antinomia entre la teora y la prctica. Muchos de los que se consideran prcticos y pragmticos rechazan la teora y a los tericos, a quienes consideran alienados de la realidad y a quienes califican como acadmicos o soadores. Y por otro lado, algunos de los llamados tericos miran

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cial y, en particular, en la salud pblica, pone a prueba y a la vez valida la teora y, lo que es ms importante, constituye el mecanismo ms eficaz para su perfeccionamiento y ampliacin. Una situacin similar puede producirse con un discurso diferente: la negacin del concepto por razones ideolgicas. Esto ocurre, frecuentemente, en el mbito de la salud, especialmente con relacin a sus factores sociales. Resulta difcil negar la determinacin social de la salud y de la salud pblica, pero cuando se analizan los impactos negativos de los modelos econmicos o de los procesos polticos que producen polticas pblicas no saludables, es frecuente que aparezca el argumento de que la salud pblica debe limitarse a sus propios fundamentos cientficos, entendidos stos como los provistos por las ciencias biolgicas e instrumentales (epidemiologa, estadstica) y no inmiscuirse en la poltica y la economa. El riesgo de ello es que sirva de justificacin a la falta de accin social bajo el disfraz de un cientificismo biomdico supuestamente neutral que, al fin y al cabo, est motivado ideolgicamente. En las sociedades avanzadas que han satisfecho sus necesidades sociales ms bsicas, esta posicin tiene efectos negativos pero mitigados por la poca necesidad de cambios sociales profundos; en cambio, en las sociedades en las que esos cambios son indispensables para el desarrollo de la salud pblica, sus consecuencias son lamentables. A modo de resumen, una base conceptual slida y bien definida, que oriente y fundamente la accin en la prctica y que sea validada y perfeccionada por ella, constituye un punto de partida imprescindible para el desarrollo de la salud pblica. La transicin de la teora a la prctica en la produccin de bienes se realiza me-

diante la tecnologa y la organizacin de la produccin; o sea, las demandas reales insatisfechas o potenciales actan como estmulos para la transformacin del conocimiento bsico en las formas de producir los bienes correspondientes mediante la tecnologa, y para fomentar la iniciativa de organizar la produccin de esos bienes y ofrecerlos en el mercado a los posibles demandantes. Por otro lado, las polticas pblicas promueven o inhiben el proceso mediante incentivos fiscales, crdito, asistencia tcnica, capacitacin, etc. Sin embargo, en el campo de la salud pblica el proceso es muy diferente: una parte importante del conocimiento terico es producto del anlisis de la realidad y de la experiencia y, por lo menos parcialmente, ya tiene manifestaciones en la prctica. As pues, se trata, principalmente, de recabar este conocimiento, de darle mayor consistencia y mejor organizacin y de ampliar su aplicacin. Los bienes en cuestin son generalmente bienes pblicos o de gran mrito social, con grandes externalidades y que no pueden ser apropiados individualmente, lo que conlleva una insuficiencia de la demanda y, por lo tanto, un aprovisionamiento precario por parte del mercado, lo que exige, en definitiva, una responsabilidad fundamental del Estado. As pues, las FESP son responsabilidad fundamental de la ASN, desde la generacin del conocimiento, el desarrollo de la tecnologa y su cumplimiento adecuado a travs de la organizacin de su produccin. De la misma manera, la transicin de los conceptos a la accin es un proceso fundamentalmente institucional. Los requisitos esenciales para la realizacin de ese proceso son, por lo tanto, la capacidad institucional para realizarlo, cuya construccin y ejercicio sern discutidos en las secciones que si-

guen. Se trata, en esencia, de la capacidad de conocer adecuadamente la realidad y de intervenir sobre ella, o sea, de disponer de informacin e inteligencia y de los medios de intervencin, es decir, los recursos reales, especialmente humanos, y de buena organizacin y capacidad de gestin. La prctica de la salud pblica est fuertemente influenciada por la cultura en que se desarrolla. La dimensin valorativa es un factor importante para la aplicacin de los instrumentos tcnicos. Las caractersticas de los procesos sociales, incluidos los econmicos y polticos, determinan las posibilidades y las oportunidades de intervencin. Por otro lado, la disponibilidad de recursos y su calidad tambin definen las posibilidades de actuacin. De todo esto resulta la necesidad de la consideracin de los aspectos coyunturales de intervencin inmediata y los estructurales del contexto y de la naturaleza de la propia prctica de salud pblica. As pues, la prctica es siempre especfica a una situacin concreta nacional o internacional. Sin embargo, esto no niega la validez general del conocimiento y hasta la posibilidad de generalizacin del uso de algunos instrumentos operativos, siempre y cuando cuenten con una evaluacin de las diferencias y variaciones a fin de realizar las adaptaciones imprescindibles. La posibilidad de generalizacin es una ventaja muy significativa para el progreso, por el uso que puede tener en comparaciones, apoyos mutuos, aprendizaje y desarrollos compartidos, etc. De ese modo, el proceso de desarrollo de la prctica de la salud pblica se basa en una pertenencia nacional abierta a la cooperacin y al progreso compartido internacionalmente. En el captulo 6 se defini la estrategia funcional bsica para el desarrollo de la

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salud pblica, es decir, la ejecucin de las FESP bajo la responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional. Esa estrategia est justificada, no slo como categora manejable en el campo de la salud pblica, sino tambin por su potencial para alcanzar el desarrollo integral de la salud de la poblacin. La prctica de la salud pblica por medio del desarrollo de las FESP es el mejor camino para alcanzar prcticas sociales saludables y salugnicas. De esta manera, la puesta en prctica de los conceptos de la salud pblica se plasma en el ejercicio adecuado de las FESP y el eje operativo es la evaluacin de su desempeo para el desarrollo de la capacidad institucional de la ASN. Esto lleva al cumplimiento ptimo de las acciones que conforman las FESP, incluida la movilizacin de los otros actores del Estado y de la sociedad civil.

La conduccin es la funcin central de la rectora. Conducir significa llevar el sistema de la salud de una situacin dada, considerada insatisfactoria, a una situacin futura mejor, establecida como el objetivo a alcanzar. La conduccin implica, segn esta visin, una evaluacin de la situacin existente y la definicin de la situacin establecida como meta la visin de lo deseado y posible conformada por los objetivos de salud. De ello se deriva el diseo, la implantacin y la ejecucin de las estrategias para la realizacin del cambio propuesto. En el ejercicio de la rectora, la conduccin modula las dems dimensiones de la accin, incluso las FESP. La conduccin es el eje del proceso de toma de decisiones. Es en la conduccin donde se manifiestan, con mayor presencia, las dimensiones poltica e intersectorial de la salud, del sistema de la salud y de la salud pblica. Es en la conduccin donde se construyen las alianzas y los apoyos para la puesta en prctica de la visin y de los objetivos propuestos, donde se definen y organizan las tareas de movilizacin y cooperacin, donde debe residir la mayor capacidad de liderazgo y promocin. Es en ella donde se definen y articulan las estrategias generales de actuacin, se conforman y negocian las polticas sectoriales y se definen las caractersticas de los procesos de planificacin, organizacin y gestin. Es tambin en la conduccin donde se decide sobre las condiciones generales que lleven a una buena ejecucin de los programas y actividades dentro del sistema de salud: la organizacin institucional, las condiciones de financiacin, la asignacin de responsabilidades y recursos y la vigilancia y la evaluacin de todo el proceso. Sin una conduccin eficaz no es posible, en consecuencia, una buena

salud pblica y toda la rectora y el desempeo global del sistema de la salud quedan tambin menoscabados. La rectora debe reconocer y adoptar a la salud pblica como eje de la conduccin, lo que conlleva el cumplimiento de las FESP como su principal instrumento. Ello abarca el diseo de los modelos de atencin, en el aseguramiento y la garanta de calidad de la asistencia, la organizacin de los sistemas de servicios y la evaluacin del desempeo del sistema de la salud. La conduccin es, por consiguiente, una condicin previa para una buena prctica de la salud pblica que, a su vez, se beneficia de ella.

3. Aspectos sistmicos y especficos de las FESP

En el captulo anterior, al analizar el concepto de funcin esencial de salud pblica, se hizo una diferenciacin entre funciones sistmicas o estructurales y funciones especficas o programticas, y se establecieron las relaciones entre las dos categoras, representndolas grficamente. Esta diferenciacin es de gran utilidad para la mejora de la prctica de la salud pblica y para el establecimiento de prioridades al interior de las FESP. Si las FESP incluyen todas las intervenciones significativas de carcter sistmico que definen la capacidad esencial de actuacin de la salud pblica, y esas intervenciones son llevadas a cabo de manera adecuada, la prctica en los diversos campos de accin especficos o programticos ser muy satisfactoria. La prctica de la salud pblica requiere de una adecuada seleccin y definicin de las FESP. Las funciones definidas permitiren elegir los mejores componentes que las conforman y los indicadores ms adecuados para la construc-

2. La conduccin como condicin previa

Como hemos visto en el captulo 4, la salud pblica forma parte del sistema de la salud, y las FESP son una de las dimensiones de la funcin de rectora ejercida por la ASN. Las FESP estn relacionadas con todas las dimensiones de la rectora, que se mencionan en el captulo 2, complementndolas en relacin con los objetivos que se refieren a la salud de la poblacin. En este sentido, las FESP adems de ser componentes de la rectora y del sistema de la salud, son referentes generales e instrumentos de intervencin presentes en todas las actuaciones que contribuyan a mejorar la salud de las poblaciones. La rectora del sistema de la salud debera orientarse, en primer lugar, por el objetivo fundamental: la salud de la poblacin, y para ello, las FESP pueden ser el mejor instrumento.

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cin de un instrumento de medicin de su desempeo. El diagnstico del desempeo de las FESP, se hace con relacin al grado cumplimiento de estndares ptimos, consensuados para toda la Regin, que permitiren la identificacin de las diferencias entre la situacin existente, lo posible y lo deseable.1 A partir de ese diagnstico se tendrn identificadas las debilidades o deficiencias que deben corregirse y las fortalezas que deben ser consolidadas. Las estrategias y los programas de actuacin resultantes estarn centrados en las FESP como capacidad de actuacin y como base para mejorar la intervencin en los campos de accin especficos de los programas de salud pblica. En un momento posterior, se evalan las situaciones particulares de los programas y se definen las medidas de correccin o fortalecimiento necesarias. Se promueve, asmismo, la profundizacin del conocimiento en relacin con algunos aspectos que permiten ampliar la capacidad de actuacin en relacin con las prcticas sociales dentro de la salud pblica. Las intervenciones para la mejora del desempeo de las FESP conllevan acciones especficas para cada una de ellas, pero deben privilegiar aspectos comunes a algunas o a todas ellas. Esos aspectos comunes aparecern como rasgos frecuentes en el diagnstico de situacin y generalmente manifiestan deficiencias de la infraestructura general de la salud pblica que afectan a varias o a todas las funciones esenciales. Esta cuestin se aborda en los apartados que siguen.

4. Complementariedad y desarrollo integral de las FESP

Debido a que su objetivo fundamental es la salud de la poblacin, la salud pblica exige una visin integral. Por otro lado, por su complejidad y la variedad de objetivos o campos de accin, requiere una visin analtica. Los resultados de la accin global de la salud pblica se manifiestan en los productos especficos de sus partes y en la contribucin a la salud de la poblacin que resulta del conjunto y que puede ser mucho mayor que la mera suma de los resultados parciales cuando hay un objetivo comn. Las FESP, comparten esas caractersticas de individualidad y de complementariedad entre s. Cada FESP tiene una identidad funcional propia, y procesos especficos que generan productos y resultados particulares. Pero al mismo tiempo, comparten recursos comunes y se complementan entre s. Ello conlleva tambin una cuestin de eficacia: el uso de los recursos compartidos y el aprovechamiento ptimo de las oportunidades de la sinergia aumentan el beneficio alcanzado en relacin con el costo, por cada unidad de costo que se aade. El balance ptimo entre la especificidad de cada funcin y la integracin ms eficaz de los aspectos comunes constituye as una regla de oro para la administracin de las FESP. En este sentido, la identificacin de las FESP que se ha hecho (Captulo 6) bsca avanzar en direccin hacia ese equilibrio. Las FESP 1 (seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud), 5 (desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica), 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin

en salud pblica) y 10 (investigacin en salud pblica) son ejemplos de funciones sistmicas que apoyan o complementan a las dems y que constituyen reas de capacidades comunes a todas las actuaciones de la salud pblica. Las FESP 3 (promocin de la salud) y 4 (participacin de los ciudadanos en salud), requieren la contribucin de algunas de las otras pero sobre todo, cambian las condiciones operativas de todo el sistema de la salud, ampliando el impacto de las acciones especficas. La FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica), es instrumental y bsica para garantizar el funcionamiento adecuado de todo el sistema de la salud en sus dimensiones colectivas o de salud pblica, a la vez que necesita de la aportacin de las otras FESP para su cumplimiento. Por otro lado, las FESP 2 (vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica), 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios) y 9 (garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos), directamente vinculadas a los objetivos finales de la salud pblica, tambin se sirven de las otras FESP para su desempeo. Por ltimo, la FESP 11, de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en salud, sirve de ejemplo de una funcin ms especfica, identificada con un campo de actuacin concreto pero que requiere el apoyo de las FESP ms sistmicas para el desarrollo institucional que le es propio. Los ejemplos mencionados resaltan la interrelacin entre las FESP por una parte, y otras reas de intervencin en los sistemas de salud. El enfoque especfico, conlleva riesgos significativos de duplicacin injustificada de esfuerzos y, en con-

Vase la Parte III para ms detalles sobre el instrumento y el proceso de medicin del desempeo de las FESP.

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secuencia, de disminucin de la eficacia por reduccin de la sinerga posible. En este sentido, la estrategia que sirve para alcanzar el equilibrio ms adecuado entre especificidad e integracin de las FESP es el desarrollo de la infraestructura comn de la salud pblica y su articulacin con las otras funciones de la rectora y con los recursos y actuaciones del sistema de salud que estn relacionados. De esta manera, la estrategia principal para el desarrollo de la salud pblica y de su prctica forma parte tambin de las estrategias para el fortalecimiento de la rectora en materia de salud y para el perfeccionamiento del sistema de salud. En otras palabras, la mejora de la prctica de la salud pblica, o el desarrollo integral de la salud pblica, tiene tambin como propsito servir al desarrollo de la rectora como eje del perfeccionamiento del sistema de salud y definicin en trminos del aumento de eficacia y satisfaccin sociales. Al cumplir este propsito, la salud pblica se fortalece y ampla tambin su eficacia en la consecucin de su objetivo fundamental, la salud de la poblacin.

Funcionalmente, sus elementos constitutivos fundamentales son los siguientes: La informacin, que implica la existencia de sistemas de informacin adecuados y la capacidad de transformarla en inteligencia para la accin. En el apartado 6 de este captulo se profundizar el anlisis de este aspecto. Los recursos humanos calificados y con condiciones de trabajo satisfactorias. En el apartado 8 se ampliar la discusin de este punto y en el captulo 15 de la Parte IV del libro el tema se presenta en su detalle. La organizacin, como el elemento articulador de los recursos, que les confiere unidad funcional y hace posible, la accin de salud pblica. La organizacin, como infraestructura, define las caractersticas institucionales de la salud pblica y, especficamente, las relativas al cumplimiento de las FESP. Comprende las bases jurdicas de la salud pblica, o sea, de la ASN con relacin a la salud pblica, sus atribuciones y responsabilidades, la asignacin de estas atribuciones y responsabilidades a los elementos y niveles de la organizacin y los mecanismos y procesos de responsabilizacin y evaluacin, entre otros. La organizacin define, en suma, cmo se organiza la infraestructura y cmo puede ser gestionada para producir las acciones de salud pblica. La organizacin comprende tambin los procesos tcnicos fundamentales que modelan la accin cientfico-tcnica especfica de la salud pblica en la ejecucin de sus funciones esenciales y los procesos bsicos administrativos o de gestin. Los procesos tcnicos fundamentales son las normas tcnicas o criterios tcnicos generales y bsicos que orientan el tra-

bajo sustantivo de la salud pblica. No son manuales pero s parmetros fundamentales para su elaboracin. La distincin entre procesos administrativos y cientfico-tcnicos es importante para la mejora de la prctica de la salud pblica porque singulariza la labor cientfico-tcnica diferencindola de la gestin o administracin, lo que permite un mejor tratamiento de su especificidad en la construccin de sus bases estructurales. Los tres elementos funcionales anteriores operan sobre la base de recursos fsicos indispensables y de servicios esenciales de apoyo o auxiliares Los servicios de apoyo o auxiliares abarcan los laboratorios de salud pblica y las unidades especiales de investigacin y de capacitacin. Los laboratorios de la salud pblica, son estructurales para las FESP, e indispensables para su buen desempeo. En algunos casos, las unidades especiales de investigacin y de capacitacin pueden ser cruciales para el desarrollo global de la salud pblica y se comportan como elementos estructurales de importancia. La infraestructura funcional requiere espacios e instrumentos fsicos tales como equipos y locales de trabajo para su operacin. Ello es tanto ms necesario cuanto ms rezagadas estn las funciones de salud pblica. Los ejemplos ms evidentes de ello son los sistemas de computacin y comunicacin para la administracin de la informacin, las instalaciones y equipos de laboratorio y los establecimientos y equipos para las funciones de gestin y la labor del personal de salud pblica. En muchos pases estos requisitos no existen o son sumamente precarios. El desarrollo de la salud pblica y de su prctica exige disponer de estos equipos e instrumentos

5. Infraestructura de la salud pblica y desarrollo de la capacidad de accin

La infraestructura de la salud pblica es el conjunto de medios articulados y recursos estables para la realizacin de actividades en este campo. En sentido amplio, es la base permanente de recursos organizados para la accin y define la capacidad de la ASN para el cumplimiento de las FESP. La infraestructura es, por lo tanto, la base sobre la cual se promueve el desarrollo de la capacidad institucional en materia de salud pblica y se desarrollan condiciones para mejorar su prctica.

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fsicos por lo menos en un nivel esencial que habr que definir en cada caso. De acuerdo con la base conceptual adoptada, el capital social positivo que produzca unas prcticas sociales saludables y salugnicas y se manifieste tambin en la participacin ciudadana en la salud es, sin duda, otro elemento de infraestructura, en este caso de naturaleza social, que se corresponde y complementa con la infraestructura institucional de la que nos ocupamos ahora. En el apartado 12 se aborda este tema. Lo principal de la articulacin entre los conceptos y la prctica en la salud pblica se hace por medio de la capacidad institucional de intervencin, determinada por la infraestructura, o por la capacidad social de actuacin positiva, determinada por el capital social, que se gesta en la cultura y se manifiesta en las prcticas sociales saludables y en la participacin ciudadana. La creacin o el fortalecimiento de las infraestructuras institucional y social de la salud pblica son, por lo tanto, las condiciones principales y el factor fundamental para alcanzar una prctica eficaz. La infraestructura institucional de la salud pblica es especfica pero su actuacin quedara muy limitada si estuviera restringida a la capacidad que se ha constituido de manera natural en su decurso como campo de accin. Por tanto, la ASN debe utilizar la capacidad de otras reas del sistema de lsalud y de otros sectores, especialmente de los incluidos en la propia rectora y en la prestacin de atencin, para ampliar la capacidad de accin en materia de salud pblica. De hecho, en un extremo del sistema de atencin, las acciones de salud pblica estn integradas en la asistencia y con frecuencia las ejercen los

mismos agentes, especialmente en el nivel bsico. De la misma forma, las FESP se superponen a las funciones de la rectora, las complementan pero dependen decisivamente de la funcin de conduccin. Por ltimo, algunas acciones importantes de la salud pblica, incluso de carcter sistmico, como la regulacin, el control de riesgos y daos y desarrollo de recursos humanos, dependen de la intervencin de otros sectores o son realizadas por ellos. Por este motivo, la actuacin intersectorial es tambin una forma de ampliar la capacidad de accin de la salud pblica y significa un rea de oportunidad para ampliar o fortalecer su propia infraestructura. El diagnstico de la situacin y, especialmente, la evaluacin del desempeo de las FESP deber servir para identificar las debilidades de la infraestructura institucional de la salud pblica, lo que permitir intervenciones diseadas especficamente para corregirlas. La utilizacin combinada de los hallazgos de la evaluacin del desempeo de las FESP con la comprensin conceptual renovada de la salud pblica permitir la preparacin de estrategias y planes cuya ejecucin, redunda en el fortalecimiento necesario de la infraestructura y el desarrollo de la capacidad institucional de intervencin en la salud pblica, de acuerdo con las posibilidades y las necesidades de cada situacin. Ms an, el desafo es articular la capacidad institucional con la contribucin de la sociedad. El captulo 13 de la Parte IV trata este aspecto con ms detenimiento. En esencia, el proceso de fortalecimiento de la infraestructura y del desarrollo consecuente de la capacidad institucional de actuacin es el resultado de decisiones tomadas en el mbito de la rectora por medio de su funcin de

conduccin, tiene naturaleza poltica y es un ejercicio del poder institucional. En el mbito nacional, esas decisiones tendrn ms fuerza y capacidad de sostenerse si son asumidas por el gobierno y, sobre todo, si se transforman en funcin de Estado. Con ello se fortalecen no slo las decisiones, sino toda la salud pblica al conferirsele mayor relevancia a la ASN, y con ella acrecentar su autoridad para el ejercicio de la funcin de rectora del sistema de salud. Una vez adoptada la decisin poltica, el proceso de su aplicacin pasa a ser principalmente una cuestin de gestin con menor contenido poltico. Ser, en todo caso, un proceso complejo y lento, que siempre depender de los atributos virtuosos de una buena conduccin sectorial y del uso que se hace de ella.

6. La informacin y la inteligencia en la salud pblica

La informacin es el insumo general ms integrado a la infraestructura de la salud pblica. Es tambin un insumo indispensable, ya que no existe una buena prctica de la salud pblica sin informacin o con una informacin ineficaz o insuficiente. Se puede afirmar que la mejora de la prctica de la salud pblica depende de la informacin disponible y es tan buena como la calidad de esa informacin. La informacin requerida para una buena prctica de la salud pblica es muy variada y se relaciona con mltiples aspectos, tales como los objetos y campos de la salud pblica, su contexto y factores determinantes externo. Esto conlleva varios procesos de acopio, anlisis y uso. Para obtener una visin sinttica de todo el complejo proceso de administracin de la informacin, se

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pueden construir matrices de relacin entre las distintas categoras de la informacin, los campos de los objetos principales de observacin y las FESP. Las categoras de uso sugeridas tienen una gran significacin estratgica puesto que definen no slo el uso o la finalidad, sino tambin y al mismo tiempo, sus usuarios. Hay una variedad de objetos entre los que se incluyen tanto los objetos especficos de la salud pblica como las funciones esenciales, los riesgos y daos en la salud, los recursos humanos, y, por otro lado, los objetos ms amplios, con informacin de uso exclusivo de la salud pblica y de uso comn con otras funciones de la rectora y del sistema de salud. En general, el uso sirve de gua a la seleccin de los objetos. A partir de este ejercicio simple e imaginario, resulta evidente que la prctica de la salud pblica y de las FESP requiere informacin sobre los objetos especficos de la salud pblica, as como informacin ms general, no especfica de la salud pblica, pero indispensable para su capacidad de actuacin. Sin embargo, no es suficiente disponer de informacin; es indispensable que sta sea de calidad satisfactoria, que sea oportuna y que sea procesada adecuadamente para generar inteligencia. Los mecanismos y procesos para evaluar y garantizar la calidad de la informacin son tan importantes o ms que los sistemas de recopilacin, transmisin y procesamiento primarios. La inteligencia es el parmetro para medir la utilizacin y el valor de uso de la informacin. El conocimiento de los objetos y de las situaciones es la primera parte de la inteligencia en salud pblica que propicia o complementa la capacidad de elegir; significa la capacidad de realizar o promover la ejecucin de las acciones ms efectivas en funcin de los objetivos determinados.

El concepto de informacin utilizado aqu es bastante amplio, ya que abarca la informacin objetiva, cuantificable y fundamentada cientficamente, y la informacin cualitativa con fundamentos formales menos rigurosos. Se refiere preferentemente a hechos observados y registrados objetivamente, pero tambin a las percepciones y opiniones de actores fiables. Afortunadamente, existen tcnicas para analizar y minimizar las imprecisiones, variaciones y errores, lo que permite llegar a conclusiones fiables o aceptables para las acciones correspondientes. Por ejemplo, para la medicin y la evaluacin del desempeo de las FESP en los pases se ha diseado y utilizado con xito un instrumento basado en las opiniones de grupos de expertos conocedores de la situacin. Cabe mencionar aqu las limitaciones de las pruebas o las observaciones en el campo de la salud pblica y reiterar asimismo la importancia de la evidencia cualitativa, incluso debido a las limitaciones de la discrecionalidad de variables importantes que deben considerarse. Sin embargo, es necesario reafirmar que es deseable fundamentar la inteligencia en salud pblica en pruebas cientficamente incontestables y, por lo tanto, la necesidad de un esfuerzo permanente para ampliar la disponibilidad de esas pruebas. Hechas estas consideraciones queda por responder la cuestin de la pertenencia de los sistemas de informacin en la salud pblica: Son propios o compartidos? Parece que no puede haber dudas de que la respuesta es: Ambos. Para la informacin que afecta especficamente a los objetos propios de la salud pblica habr sistemas tambin propios de informacin que pueden llegar, en su especificidad, al mbito particular de cada FESP, en el caso de componentes muy

especficos. Para la informacin ms amplia, la salud pblica se articular con los sistemas correspondientes para tener acceso a la informacin necesaria. El criterio rector para las decisiones a este respecto consiste en buscar el equilibrio ms adecuado entre especificidad e integracin en la rectora y en el sistema de salud. Lo ideal sera la concepcin de un sistema de informacin de salud que fuera de naturaleza integral, pero con componentes especializados en funcin de la naturaleza de la informacin que debe ser producida y de su uso principal, adems de contar con una base de uso comn. En un sistema as, la salud pblica y las FESP tendran un componente especializado, con las dimensiones adecuadas para sus especificidades indispensables, poniendo la informacin generada a disposicin del sistema comn en unos formatos previamente acordados, y accediendo a la base comn y a otros componentes especializados para la obtencin de datos e informacin necesaria que pueda ser manejada en formatos de manejo prctico. En cualquier caso, la capacidad de anlisis para usos especficos y para formar la propia inteligencia requerida, debe ser siempre propia, aunque no cerrada y exclusiva. Una precaucin que debe tenerse con relacin a la informacin y que se olvida con frecuencia es la de no exagerar ni en el volumen ni en la variedad de los datos y la informacin, de forma que no llegue a superar la capacidad de uso, lo que en ese caso implicara, adems del despilfarro de recursos, el riesgo de distorsiones serias en todo el proceso y la posibilidad de perjudicar seriamente, la creacin de inteligencia. La informacin en materia de salud pblica tiene confirmada su utilidad y se transforma en inteligencia completa

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cuando sirve para la formulacin de planes y polticas, para un proceso de planificacin adecuado y para una gestin eficaz y eficiente, incluida la evaluacin con amplitud y profundidad suficientes. No nos detendremos, sin embargo, aqu en esos aspectos,2 aunque sean esenciales para la mejora de la prctica de la salud pblica. Por ltimo, el diagnstico inicial de situacin de las FESP a travs de la medicin y la evaluacin de su desempeo, constituye tambin un punto de partida para la administracin de la informacin en la salud pblica. Los indicadores de desempeo son guas excelentes para la identificacin de la informacin necesaria y el ejercicio de aplicacin del instrumento de medicin revela los vacos de informacin existentes, las deficiencias de la informacin disponible e incluso, en algunos casos, la existencia de informacin intil o no utilizable; revela asimismo las debilidades y fortalezas de la infraestructura de salud en ese aspecto. A partir de este conocimiento ser posible disear intervenciones correctoras o de fortalecimiento, y promover estrategias de ampliacin, estructuracin y perfeccionamiento de los sistemas correspondientes.

Tanto la salud pblica como la atencin individual son parte integrante del sistema de salud y comparten las responsabilidades de contribuir a la realizacin de sus objetivos. Por otro lado, la salud pblica contiene actividades de atencin personal de salud y acta por medio de ellas, diluyendo as la distincin entre los campos. En el caso de la atencin al ambiente, la distincin desaparece puesto que la intervencin sobre el ambiente tiene siempre una connotacin de salud pblica, independientemente de que sea ejercida dentro o fuera del sector salud, bajo la responsabilidad o no de la ASN. En este sentido, la salud ambiental, es un campo de actuacin de la salud pblica debido a la naturaleza de los servicios que produce y al alcance que su cobertura tiene en la poblacin. Las cuestiones principales para la prctica de la salud pblica, y de las FESP en particular, son bsicamente las de definicin de responsabilidades institucionales y su consiguiente articulacin. Ya se ha hecho mencionado anteriormente a las relaciones de la salud pblica con la atencin a las personas en todos los niveles de su prestacin pero especialmente en la atencin primaria. Se ha hablado de los sistemas de apoyo comunes, y la complementariedad de la informacin. Todas esas conexiones tienen una gran importancia para la prctica de la salud pblica y para el desempeo de las FESP. En esta ocasin cabe subrayar la influencia de salud pblica en la organizacin y en el funcionamiento del sistema de atencin a las personas y del sistema de la salud. Ello puede ser el factor principal para la orientacin de las reformas sectoriales de salud y, al mismo tiempo es de gran importancia para la mejora de la prctica de la salud pblica.

El objetivo ltimo de un sistema de salud consiste en mejorar la salud de la poblacin y hacer que la atencin que presta genere satisfaccin social. Ambos objetivos la eficacia anteriormente destacada y la satisfaccin social tienen una significacin colectiva, se refieren a la salud de las poblaciones y son, por tanto, los objetivos de la salud pblica. La visin de la salud pblica debe ser, por consiguiente, el criterio principal para la conformacin, rectora, y gestin de los sistemas de salud. As pues, es dentro de esta perspectiva como se pueden definir, con propiedad, los objetivos globales de salud, as como la organizacin deseable del sistema. Los instrumentos de actuacin de la salud pblica, fundamentalmente puestos de manifiesto en las FESP, sirven tambin para alcanzar ese objetivo as como para el cumplimiento de los principios estructuradores de la atencin individual de la salud. La equidad y la universalidad de la atencin son objetivos de la FESP 7; la calidad de la atencin y, en consecuencia, su eficacia y la generacin de satisfaccin, lo son de la FESP 9 y los modelos de atencin que deben basarse en la precedencia de la promocin de la salud y de la prevencin, de las FESP 2 y 3. La salud pblica y las FESP, como ya se ha destacado anteriormente, son instrumentos de la ASN para el ejercicio de la rectora del sistema de salud, especialmente de su conduccin. Ms all del mbito especfico de la atencin propiamente dicha, la salud pblica, es fundamental para la promocin de la participacin ciudadana en materia de salud (FESP 4): no slo para la proteccin de la salud y el uso adecuado de los servicios de atencin por parte de la poblacin, sino tambin para el ejercicio del control sobre las acciones pblicas y para la pro-

7. La prctica de la salud pblica y los servicios de atencin de salud

No hay que olvidar las estrechas relaciones de complementariedad que existen entre las acciones de la salud pblica y las de atencin individual de salud, que se manifiestan de formas mltiples.

Ver el captulo 13 de la Parte IV para ms informacin a ese respecto.

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mocin de las demandas sociales de polticas pblicas saludables. El menosprecio de la importancia de la salud pblica en la organizacin y el funcionamiento de los sistemas de atencin y de servicios de salud es quizs, la causa principal de la baja eficacia social de los sistemas de salud, de los niveles bajos de satisfaccin de la poblacin con respecto a la atencin recibida y de los fracasos de algunas reformas sectoriales realizadas en los ltimos dos decenios. Por ello el desarrollo de una nueva generacin de reformas en la que esa deficiencia sea corregida se torna fundamental. No se trata de reducir la importancia de la atencin individual a la salud ya que da respuesta a necesidades sentidas y demandas urgentes de las personas. Esa atencin estar siempre en el centro de las prioridades de la salud, incluso como respuesta especfica al reconocimiento de un derecho humano fundamental: la recuperacin de la salud perdida. Lo que se debe buscar en cambio, es la organizacin de la prestacin de esa atencin de acuerdo con criterios de eficacia social, para sacar el mximo partido de su contribucin a la mejora de la salud de la poblacin. La prctica de la salud pblica, desde ese punto de vista, adquiere dimensiones ms amplias y ms significativas socialmente, al situarla en el centro de las decisiones y actuaciones de la rectora sectorial y de las caractersticas fundamentales de los sistemas de salud. En resumen, la salud pblica, y las FESP en particular, nunca deben ser vistas de forma aislada con respecto a la atencin individual de salud, incluida la atencin mdica, y en antagonismo con ella. Al contrario, la salud pblica y las FESP coexisten articuladamente en sus conceptos y en sus prcticas con la aten-

cin individual en los sistemas de salud; contribuyen decisivamente a la adecuacin, calidad y eficacia social de la atencin y se benefician de las oportunidades que ella crea incluyendo la gestin de sus recursos para ampliar el campo de accin, mejorando consecuentemente la eficacia de las acciones de salud pblica, sin que esto signifique ninguna prdida o debilitamiento de las reciprocidades indispensables.

8. Recursos humanos 3
Los recursos humanos constituyen un factor fundamental y esencial para la prctica de la salud pblica, y es uno de los pilares de su infraestructura; en realidad, la prctica de la salud pblica es fundamentalmente el producto de las prcticas del personal que trabaja en salud pblica. No obstante, la fuerza de trabajo de salud pblica es uno de los recursos ms descuidados y menos valorados dentro del sector de la salud en las Amricas, lo que se corresponde con el menosprecio al que se enfrenta la propia salud pblica. Es ms, ni siquiera existe, en la mayora de los pases, una caracterizacin de los trabajadores de la salud pblica que pudiera dar origen a un tratamiento diferenciado de su desarrollo y de su gestin. De acuerdo con las caractersticas del campo, los objetos de la salud pblica y la naturaleza de sus acciones y relaciones, la fuerza de trabajo de la salud pblica tiene caractersticas diferenciales dentro del sistema de salud. Al ocuparse de las dimensiones colectivas de la salud, los profesionales de la salud pblica actan con conocimientos mltiples y con instrumentos de intervencin que alcan3

zan a toda la poblacin. El mbito de actuacin abarca los riesgos y daos especficos de la salud, sus causas directas y sus determinantes generales; las respuestas sociales e instrumentales para atender las necesidades colectivas de salud; los sistemas de salud; las prcticas sociales; los procesos polticos y de gestin, entre otros, todos ellos aspectos mltiples, interrelacionados y cambiantes que tienen efecto sobre la salud de la poblacin. Estn combinando siempre las diversas formas de saber y la informacin, as como aplicando y renovando los instrumentos de su utilizacin para la solucin de los problemas de salud pblica. Por ello, debido a la variedad de las capacidades necesarias para hacer frente a la complejidad, y diversidad de los objetos de su accin, el trabajo en salud pblica, basado en la administracin del conocimiento, es fundamentalmente un trabajo de equipo de carcter interprofesional, en el sentido de que necesita las aportaciones especficas de muchas profesiones o disciplinas. As pues, el trabajo en la salud pblica no slo tiene objetivos de carcter colectivo, sino que es colectivo en s mismo. Por otro lado, los trabajadores de la salud pblica son, simultneamente, trabajadores del conocimiento y creadores de conocimiento o de formas de su aplicacin como parte de su accin colectiva. Las caractersticas mencionadas amplan la necesidad de contar con profesiones de origen diverso en la composicin de la fuerza de trabajo de salud pblica. Aunque se contina suponiendo que las llamadas profesiones bsicas de salud, y en particular la medicina, ofrecen ventajas para la formacin de los trabajadores de la salud pblica debido a su formacin biomdica, sta ya no es una ventaja generalizable o una condicin indispensable, ya que en determinados

Ver captulo 15 en la Parte IV para una exposicin ms extensa y completa del tema.

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campos de actuacin o para algunas FESP puede haber otras profesiones que tengan una mayor idoneidad. Sin embargo, lo que se confirma es que la formacin especfica en materia de salud pblica se superpone, como una especializacin, a las profesiones de otros orgenes para llegar a constituir una fuerza de trabajo especfica de salud pblica, creando as lo que podemos considerar un grupo de profesionales orgnicos, dedicados al ejercicio de la salud pblica en sus diversas manifestaciones. Esa variedad de manifestaciones, que exige la especializacin profesional para los diferentes campos de actuacin de la salud pblica, exige tambin una accin de agregacin e integracin permanente que, a su vez, requiere atributos especiales con el fin de evitar la dispersin y la disgregacin debido a una divisin exagerada de la salud pblica en compartimentos operativos y en especialidades. La salud pblica no est, sin embargo, restringida al trabajo de sus profesionales orgnicos o de sus trabajadores especficos. Habida cuenta de que su prctica se proyecta en el trabajo de otros mbitos de la salud, en especial en la atencin a las personas y al ambiente, e incluso en el trabajo de otros sectores, se puede hablar de una fuerza de trabajo asociada, que debe ser objeto de una formacin y un apoyo para cumplir de forma satisfactoria las actividades de salud pblica que le son encomendadas. En efecto, una de las habilidades o competencias de los trabajadores propios de la salud pblica es crear la sensibilidad y el conocimiento de que la salud pblica es una responsabilidad de todos, tanto de profesionales de la salud en general, como de los trabajadores en actividades relacionadas, as como, en definitiva, de todos los ciudadanos. En este sentido,

los trabajadores de salud pblica son algo ms que agentes tcnicos encargados de la aplicacin de sus conocimientos, son mensajeros del comunicado social de la salud pblica, promotores de las prcticas sociales saludables y de la participacin de todos en la tarea comn de mejorar la salud y el bienestar de la poblacin. La formacin en salud pblica debe responder, por tanto, a estas caractersticas de sus trabajadores, de sus recursos humanos, por lo que una de sus tareas principales es la de ensear a aprender de forma autnoma y permanente. Si se consigue este objetivo, estar asegurada tambin la educacin permanente necesaria gracias al acceso a la informacin capacitante y a la creacin de oportunidades y de ambientes de reflexin colectiva, que multipliquen la habilidad individual de aprender y la capacidad conjunta de crear y producir. Hay que considerar tambin que, por todo lo mencionado, en la salud pblica, la inteligencia emocional, el sentido de la tica social y la capacidad de trabajar en equipo son, con frecuencia, cualidades ms importantes que una capacidad tcnica muy depurada que funcione en forma aislada. Los trabajadores de salud pblica tratan fundamentalmente con bienes de naturaleza pblica o de gran mrito social, y por tanto realizan una actividad muy poco reconocida en el mercado laboral. La organizacin y la gestin de la fuerza de trabajo de salud pblica son, de este modo, una cuestin eminentemente pblica, una responsabilidad del Estado. En general, el trabajo en salud pblica exige de los profesionales orgnicos, una dedicacin integral debido a la naturaleza de las funciones, a la limitacin de las oportunidades que existen en el mercado y a

los numerosos conflictos de intereses que surgen. Estos hechos condicionan una gestin especial del personal que trabaja en salud pblica, lo que implica nuevas categoras laborales y carreras propias, incentivos que equilibren las ventajas individuales en funcin de los mritos y estmulos colectivos, para que se promuevan simultneamente el desempeo personal y el trabajo en equipo; as como procesos de evaluacin bien estructurados y condiciones generales de trabajo compatibles con las caractersticas de las intervenciones en la salud pblica. En resumen, la buena prctica de la salud pblica depende de una atencin prioritaria y una consideracin adecuada de los recursos humanos que la ejecutan. El instrumento usado para la medicin y la evaluacin del desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas ha incluido indicadores sobre la disponibilidad de los recursos humanos clave para cada una de las funciones esenciales, adems del empleado para el diagnstico de la situacin de la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica). Los resultados de este ejercicio inicial pueden servir para avanzar en la materia y como refuerzo significativo al trabajo que est realizando actualmente la OPS, en apoyo a los pases.

9. Salud pblica, FESP y programas

La prctica de la salud pblica y de las FESP y su organizacin exigen una delimitacin bastante precisa de cada una de las FESP, con el fin de hacer posible la identificacin de los productos, de las actividades correspondientes, de los re-

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cursos necesarios y de la forma de organizarlos, para llevar a cabo el proceso de produccin. Con esto ser posible estimar los gastos y costos, as como definir la financiacin y el presupuesto necesarios y la gestin de los mismos.4 En casi todos los pases de la Regin de las Amricas, las FESP no estn aglutinadas organizativamente. Sus contenidos, o algunos de ellos, estn mezclados con otras actividades y en diferentes rganos o instituciones con poca articulacin o sin conexin alguna entre ellos. No obstante, existe una precisin algo mejor en la definicin de algunos programas tpicos de la salud pblica, que estn tambin dispersos en la organizacin institucional del sector de la salud o fuera de l. En cualquier caso, la tarea de reorganizacin que se necesita para darles identidad y unidad funcionales a las FESP es compleja y difcil. Es posible que en algunos casos quizs se consiga solamente una identificacin funcional sin unidad operativa, o sea, sin una organizacin estructural propia para cada una de las FESP, o, en el mejor de los casos, una estructura virtual de carcter provisional. De cualquier manera, ser indispensable llevar a cabo el proceso de identificacin y delimitacin funcional para que sea posible mejorar el desempeo. En este sentido, se puede afirmar que aunque el instrumento de medicin y evaluacin, y su aplicacin han conseguido avances, todava queda mucho por hacer. La prctica de la salud pblica en la institucin rectora del sistema de salud (ministerio o secretara de salud) puede ser estudiado en cuatro componentes distintos con significacin estructural:
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La prctica especfica de las FESP consideradas individualmente y en conjunto, que son el ncleo estructural de la salud pblica. La prctica realizada en campos de actuacin especficos, generalmente estructurada en forma de programas de salud pblica, como los de salud ambiental, vigilancia sanitaria, control de enfermedades (SIDA, tuberculosis, malaria) entre otros. Los resultados de la salud pblica se consiguen por medio de la ejecucin de programas, que son definidos como un conjunto de recursos organizados para la realizacin de actividades determinadas con el fin de alcanzar objetivos definidos. Algunos de esos programas o partes de ellos integran una FESP, como el programa de preparativos contra desastres, con relacin a la FESP 11, el de vigilancia sanitaria o el de vigilancia epidemiolgica y la FESP 2, el de promocin de la salud y la FESP 3, y el de informacin en salud y la FESP 1, etc. La prctica incorporada en otras atenciones de la salud, particularmente, en la atencin a las personas de carcter individual en el nivel bsico. La prctica de la salud pblica realizada por otras instituciones pero sujeta a la regulacin y fiscalizacin por parte de la ASN. La pertenencia a una estructura u organizacin forma parte de la definicin de los dos ltimos, con lo que la prctica incorporada a la atencin individual permanece as, como una parte de la gestin de los servicios respectivos. Por consiguiente se cuentan en las FESP correspondientes solamente las actividades de apoyo, as como sus respectivos

costos. El ejercicio realizado por otras instituciones queda incorporado al funcionamiento de esas instituciones, y la regulacin y fiscalizacin llevadas a cabo por la ASN como parte de las FESP correspondientes. El proceso de organizacin funcional de la salud pblica abarca a las FESP y a los programas de salud pblica especficos. Estos constituyen, por lo tanto, los mbitos de la gestin de la salud pblica. Con relacin a los programas existe una definicin de objetivos y de productos para realizarlos, una identificacin suficiente de las actividades y procesos para su produccin, as como de los recursos requeridos. Es fcil asignar responsabilidades, establecer mecanismos de seguimiento y evaluacin, determinar costos y gastos, y preparar presupuestos especficos, de modo que ya son conocidos o reconocibles los requisitos para una buena prctica o una buena gestin. Sin embargo, con relacin a las FESP, la situacin es bastante ms complicada para aquellas que no se corresponden con programas o que no estn organizadas como unidades funcionales bien definidas: en primer lugar es necesario construir esa unidad para que el proceso pueda realizarse y, como ya se ha mencionado anteriormente, no se trata de una tarea fcil y menos si se suma a ello la necesidad o conveniencia de contar con una infraestructura comn a dos o ms FESP. En la prctica de la salud pblica, uno de los aspectos cruciales que deben desarrollarse es el que respecta a su organizacin y gestin, para lo que las ideas contenidas en este libro no son sino el comienzo de un largo proceso que ir perfeccionandose con la experiencia. Sin embargo, parece evidente que la organizacin y gestin de la salud pblica y de

Vase el captulo 14 en la Parte IV para ms detalles.

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Cuadro 1

Organizacin de la salud pblica en el sistema de salud

Limite de la Rectora
Sentido de las relaciones

RECTORA S. Pblica / FESP Programas5 1 2 N

OTRAS FUNCIONES C A

FESP 6 F1

FN

Infraestructura Comn

SISTEMA DE SALUD

las FESP deben ser incluidas en la organizacin y gestin de la rectora, bajo el control de la ASN, con las articulaciones y relaciones necesarias con otras reas del sistema de la salud, con otros sectores y con los mecanismos de participacin ciudadana. El cuadro 1 que aparece a continuacin intenta representar esa situacin con relacin al sistema de la salud y a su rectora. En ella se ilustran las mltiples relaciones que existen entre las FESP, los programas especficos de salud pblica y otras funciones no tipificadas. Como puede apreciarse la rectora enmarca tanto a las FESP como a otras funciones, quedando en el mbito de prestacin social o colectiva a la formulacin y aplicacin de los programas de salud pblica que pueden estar incorporados fuera de la gida directa de la fun5

cin rectora. Lo anterior no obsta para que algunas FESP puedan ser organizadas en forma de programas.

10. Financiacin, intersectorialidad y viabilidad poltica

Estas tres grandes reas de accin son decisivas para el desarrollo de la salud pblica y de su prctica. No hay prctica sin recursos reales que la cumplan y no hay recursos reales sin financiacin. Las soluciones de los problemas de la salud pblica conllevan, casi siempre, algn grado de intervencin de otros sectores, sin el que la eficacia de la salud pblica estar en peligro y no se podr realizar, lo que es inviable polticamente. La financiacin en materia de salud pblica consiste, fundamentalmente, en la asignacin de recursos, puesto que su fuente es normalmente el presupuesto pblico, especialmente en el caso de las FESP. Existen excepciones, como la financiacin de la prestacin de servicios

Los programas especficos, no correspondientes a una FESP, son instrumentos de prestacin de servicios y como tales no se consideran parte de la funcin global de rectora. 6 F1 y FN pueden ser organizadas como programas.

pblicos que pueden ser pagados por los usuarios de forma obligatoria: tarifas, tasas, multas, como el caso de los servicios de saneamiento bsico y limpieza urbana y los de fiscalizacin del cumplimiento de la regulacin de bienes de mercado. Aparte de esto, la mayora de las acciones de salud pblica por medio de las FESP son responsabilidad del Estado y los intentos de recuperacin de costos son inefectivos porque es difcil y costoso excluir a alguien de los beneficios y la exclusin afectara a la eficacia de la intervencin. Por otro lado, existe tambin la posibilidad de la financiacin externa mediante prstamos o donaciones, que puede sustituir o complementar los recursos del Estado en algunos casos concretos, pero sta es una alternativa que debe ser ponderada a fin de no poner a reisgo la sustenibilidad futura de los esfuerzos. En todo caso la presencia del Estado es siempre determinante, incluso en los casos de la privatizacin de la prestacin de los servicios pblicos, como, por ejemplo el saneamiento bsico, ya que es el Estado

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el que determina y aprueba la estructura de las tarifas, la regulacin y fiscalizacin de la calidad y aspectos de la prestacin de los servicios. La financiacin de la salud pblica y de las FESP es, en definitiva, una decisin del gobierno. Existe la impresin generalizada de que las FESP y la salud pblica estn financiadas insuficientemente en la Regin de las Amricas. Los estudios disponibles, pocos o incompletos, indican un gasto en las actuaciones cubiertas por las FESP que es inferior al 1% del gasto pblico en salud; cuando se aade a esto el gasto de los programas especficos de salud pblica o de atencin a la poblacin, el porcentaje aumenta, pero continua siendo muy pequeo. En realidad, podemos afirmar que no se conoce con precisin la situacin, puesto que las actividades bsicas (FESP) no estn individualizadas y tampoco se conocen sus costos exactos. Como se dijo en el apartado anterior, se trata de una labor que todava tiene que llevarse a cabo7 por lo que la estimacin de las necesidades de financiacin es todava, por consiguiente, un ejercicio de aproximacin. Quizs se pueda trabajar inicialmente tomando como base los costos normalizados ajustados a la estructura de precios locales para una estimacin ms exacta de las necesidades de financiacin. En el mbito de las atribuciones de la ASN se recomienda una nueva reasignacin de los recursos disponibles a la nueva organizacin que se adopte, por lo menos en lo relativo al gasto actual de las actividades de las FESP. Queda tambin la posibilidad de aumentar la prioridad de la salud pblica y de las FESP, asignndoles incluso recursos de otras reas, teniendo en
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cuenta las restricciones impuestas por la rigidez de los recursos reales. La ASN, en el ejercicio de la rectora sectorial, debe liderar los esfuerzos para conseguir un aumento de la asignacin de los recursos destinados al sector, sobre todo de los destinados especficamente a las funciones de salud pblica. Se trata de un proceso eminentemente poltico, facilitado por los argumentos tcnicos de apoyo a la propuesta y de lo que trataremos en los apartados siguientes. La accin intersectorial puede ser promovida y realizada en todos los niveles del sistema de la salud, y se facilita su labor cuando la funcin de rectora y el liderazgo sectorial de la salud la adoptan como estrategia preferente. Adems, existen aspectos ms generales, como la articulacin de estrategias y polticas sectoriales, las condiciones institucionales comunes, etc., que tienen que ser tratados en el mbito nacional. La promocin de la intersectorialidad necesaria en salud pblica es as una responsabilidad tambin de la rectora, especialmente en lo que respecta al ejercicio de su funcin de conduccin. La salud pblica desempea un papel fundamental para ello, como la identificacin de los aspectos en los que se requiere la intersectorialidad y la indicacin de las formas para hacerla efectiva; tambin puede servir de apoyo al proceso de negociacin y para elaborar propuestas de acciones compartidas o complementarias y estimular y apoyar las iniciativas de los niveles locales o infranacionales. La salud pblica, al igual que la salud en general, goza de un alto nivel de consenso en cuanto a la aceptacin de los valores que la sustentan y de los objetivos que pretende lograr. Alcanza tambin una valoracin muy alta en la opinin pblica entre los muchos problemas e in-

tereses que afectan a las condiciones de vida de las poblaciones. Sin embargo, esa importancia en la retrica y en la opinin pblica no se manifiesta en hechos; ni siquiera dentro del sector de la salud o entre las autoridades sanitarias, lo que constituye un obstculo importante a la hora de hacer polticamente viables las acciones de salud pblica. La viabilidad de las estrategias y los planes de fortalecimiento de la salud pblica y la mejora de su prctica conlleva la realizacin de una estrategia poltica que incluye actividades directas, as como la creacin de condiciones favorables articuladas entre s. Para este objetivo, hay que convencer primero a la ASN para que asuma el liderazgo y conduzca el proceso. A partir de ah se requiere construir y demostrar una imagen de eficacia y eficiencia, y desarrollar la capacidad de conseguir apoyos en las instituciones concretando liderazgos polticos, tanto en el entorno de la sociedad civil, como en los poderes del Estado. Los instrumentos estratgicos para conseguirlo dependen de las situaciones concretas, pero los siguientes al parecer tienen una aplicacin universal: Informacin sobre los procesos de decisin y sobre los actores significativos participantes y el desarrollo de la capacidad de utilizar esa informacin inteligentemente. Calidad tcnica superior en la elaboracin de propuestas y proyectos, realizada con la participacin constructiva ms amplia posible pero sin perjuicio de la calidad y la oportunidad de los productos, para que se saque el mximo provecho de la identificacin de los actores de significacin poltica con el proceso y en los productos.

En el captulo 14, Parte IV, se ofrecen puestas metodolgicas para hacerlo.

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 Capacidad de negociacin y construccin de alianzas significativas. Demostracin de eficacia y eficiencia en la ejecucin, de forma que los resultados y beneficios sean percibidos y reconocidos. La construccin de relaciones de confianza y de solidaridad que permitan la cooperacin y el apoyo, lo cual implica transparencia, dedicacin y productividad. Y lo que quizs sea ms importante, la capacidad de movilizacin social y de construccin de condiciones de participacin efectiva de la poblacin que adoptar la propuesta de la salud pblica como suya y demandar el apoyo poltico formal de sus representantes. Como se ve, la construccin de viabilidad es un proceso poltico servido y consolidado por aspectos tcnicos y sociales generales. Se trata tambin de un proceso permanente, pues su propsito principal no es la aprobacin de una propuesta o documento, sino el desarrollo de la salud pblica y de su prctica con la creacin sostenible y siempre renovable y reconstruida si es necesario de las condiciones estructurales para su desempeo pleno, en particular las de carcter institucional, incluida su base jurdica. Tambin es permanente porque las condiciones en que se ejerce y los actores pertinentes estn en constante evolucin y cambio. Exige, adems, una capacidad formal y lgica, pero tambin una sensibilidad especial de la variedad y mutabilidad de las motivaciones y los comportamientos humanos. Es, por todo eso, la ms interesante de las dimensiones de la salud y de la salud pblica, y la ms noble de las capacidades

institucionales que aseguran su buena prctica.

estructura de salud pblica y de la capacidad de actuacin institucional. La articulacin de esta estrategia con el desarrollo de la capacidad de rectora y con la rectificacin de los procesos de reforma sectorial en marcha. La construccin de alianzas entre las organizaciones internacionales de cooperacin, incluyendo especialmente a los bancos de desarrollo, as como con los organismos bilaterales, sobre una base de proyectos comunes o compatibles a partir de posiciones internas consolidadas dentro de cada organizacin. Las labores de promocin, dentro de cada pas, para que se apropien de la Iniciativa, la hagan viable y la extiendan hacia todas sus dimensiones intersectoriales, as como a las prcticas sociales y de participacin, son un requisito fundamental e imprescindible para su desarrollo. La combinacin de buenas ideas y de instrumentos de aplicacin idneos para implantarlas con cooperacin tcnica de calidad y de financiacin suplementaria bien orientada y conveniente, tiene grandes posibilidades de xito, que pueden verse aumentadas gracias a la promocin y al apoyo de la cooperacin entre los pases, aprovechando sus fortalezas y complementariedades e intensificando el intercambio de informacin y el apoyo mutuo, especialmente entre los grupos subregionales. Tambin es de utilidad aprovecharse de los temas relacionados con la salud pblica y que sean prioritarios en la agenda internacional. El debate sobre los bienes pblicos mundiales y la cooperacin internacional, por ejemplo, es de gran inters para la promocin de la salud pblica, que de

11. Cooperacin internacional

La cooperacin internacional puede cumplir un papel vital en el desarrollo del ejercicio de salud pblica y de las FESP en la Regin de las Amricas. Desde la formalizacin y promocin de ideas, hasta el desarrollo de conceptos e instrumentos de aplicacin, al apoyo a los pases y a la cooperacin entre ellos, existe un espacio amplio para una cooperacin eficaz. El reconocimiento de la contribucin de la salud pblica, a la mejora de la salud y del desarrollo encuentra en la actualidad un ambiente favorable en el mbito internacional. El rescate progresivo de las funciones esenciales del Estado, la libertad relativa con relacin a la presin de la demanda de atencin mdica y las insuficiencias de iniciativas anteriores, imponen la consideracin de estrategias de cooperacin sectorial que contemplen a la salud pblica como un componente importante. La iniciativa La salud pblica en las Amricas llega as en un momento adecuado. Las estrategias de cooperacin tienen que contemplar todos los aspectos y las oportunidades existentes, as como ajustarse a las situaciones nacionales. Algunos aspectos podran, sin embargo, ocupar un papel fundamental en este proceso: El perfeccionamiento y la ampliacin progresiva de la estrategia operativa de las FESP, que incluyen la mejora de los instrumentos para la profundizacin del conocimiento de la situacin y para la correccin de las deficiencias detectadas, enfatizando su delimitacin y caracterizacin funcional y el fortalecimiento de la infra-

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por s es indudablemente un mbito de trabajo con bienes pblicos; el anlisis de la cuestin en el plano internacional refuerza la importancia de la salud pblica como campo de cooperacin y refuerza tambin la importancia de los bienes pblicos como responsabilidad del Estado en los pases, y por extensin, de la salud pblica. La prioridad manifestada en el incremento de recursos de cooperacin concedida actualmente al control de enfermedades prevenibles, particularmente al SIDA, la tuberculosis y el paludismo, crea oportunidades para realzar la importancia capital de la salud pblica en el control de esas enfermedades y por extensin en toda la salud. En sntesis, la cooperacin internacional puede tener una influencia decisiva en el desarrollo de la prctica de salud pblica en la Regin de las Amricas.

Estado. Esto no quita o disminuye la responsabilidad y la accin del Estado, sino que las califica y las orienta, dndoles una verdadera dimensin social al convertirlas en instrumentos reales al servicio de la poblacin. El ejercicio de la salud pblica y de las FESP en particular, se agranda en su campo de accin, sus propsitos y su trascendencia social. Sin duda, la ejecucin de las FESP en la perspectiva de las prcticas sociales aumentar su eficacia como estrategia preferente de salud pblica. Las consideraciones hechas en el captulo 5 y complementadas en el 6 ofrecen una aproximacin al concepto de prcticas sociales y a su aplicacin en la salud pblica, pero nos encontramos slo al principio de la comprensin del proceso y comenzando tambin a explorar su potencial para el ejercicio de la salud pblica. No obstante, hay aspectos o modos de intervencin que ya estn disponibles para la puesta en funcionamiento del proceso desde la accin institucional de la salud pblica: La capacitacin y el aumento del poder de la poblacin para la participacin puede ser acelerado por medio de la informacin y de la organizacin, en lo que las instituciones de la salud pueden desempear un papel muy importante. La salud y la salud pblica, gracias al consenso valorativo de que gozan, tienen una aceptacin social innegable, que sirve de plataforma ventajosa para la comunicacin social y la transferencia de informacin y el conocimiento capacitantes; sirven tambin como punto de partida para el estmulo y el apoyo a los procesos de organizacin social, especialmente en las comunidades, que se puede utilizar para sumar voluntades y acciones, ampliar las relaciones sociales, manifiestar

las demandas colectivas y consolidar los valores de confianza, solidaridad y cooperacin, ampliando as el capital social generador de prcticas salugnicas y capaz de facilitar proyectos de transformacin y progreso. Sin organizacin no hay voluntad social y participacin social eficaces. No basta, sin embargo, con capacitar y organizar. Es necesario crear mecanismos institucionales para la participacin que vinculen las instituciones pblicas de salud pblica y de salud a la sociedad organizada y participante. Los mecanismos especficos de participacin en salud deben estar articulados con otras formas de participacin tanto en otros sectores como de carcter general y deben contar con atribuciones reales en el proceso de toma de decisiones, lo que implica un cambio sustantivo de los modelos de gestin, para abrirlos al proceso participativo y al mismo tiempo beneficiarse de su potencial productivo. Los mecanismos de participacin deben ser representativos de la diversidad de la sociedad y conformarse y operar democrticamente, con capacidad para reconocer y procesar los intereses diversos y las opiniones representadas y para minimizar las distorsiones corporativas y resistirse a las manipulaciones, de todo tipo, para someterlos a los intereses de grupos, partidos, autoridades o ideologas. El proceso de promover la participacin es complejo, lento y muchas veces frustrante, pero por otro lado, tiene un potencial que va ms all de la salud, hacia la construccin de un futuro de mayor bienestar, de libertad y de verdadera democracia. La participacin social tiene costos, de los que el menor y ms fcil de solventar es el costo institucional de promo-

12. Hacia prcticas sociales salugnicas

La salud pblica alcanza su plenitud cuando pasa a ser propiedad de las personas, las comunidades y la poblacin y cuando queda incorporada a las prcticas sociales, o sea, manifestada en prcticas y actitudes sociales saludables y salugnicas. Por tanto, la estrategia operativa de las FESP tiene tambin ese propsito y es el camino idneo para realizarlo. Cada FESP, en su prctica, aporta algo a ese propsito, que es fundamental para las FESP 3 (promocin de la salud) y 4 (participacin de los ciudadanos en la salud). Por medio de ellas, la accin institucional se proyecta en la capacitacin y el aumento del poder de la poblacin para su participacin en salud y en la salud pblica, en el ejercicio de su derecho y de sus responsabilidades como su principal actor, al tiempo que ejerce tambin el control de las actuaciones del

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cin y apoyo. El costo de la poblacin, en tiempo, expectativas frustradas, desengaos, etc., es el precio social pagado por adelantado que requiere compensaciones en lo que respecta a las respuestas y resultados que gratifiquen y recompensen el esfuerzo realizado. En efecto, el proceso de participacin no es sostenible si los actores y la poblacin no reconocen su utilidad. La promocin de la participacin y de la formacin de la ciudadana como estrategia para la generacin de prcticas sociales saludables en salud pblica, es parte de un proceso ms amplio, tanto como en materia de salud general. En efecto, la ciudadana es un atributo integral que tiene manifestaciones especficas en los diversos campos de la actividad humana, por lo que no puede estar limitado a uno de esos campos. Si bien la salud pblica debe tener la responsabilidad, por medio de sus funciones esenciales, de promover el proceso en lo relativo a la salud, esa labor, para ser realmente eficaz, debe estar combinada con una actitud, voluntad e intervencin decidida por parte del Estado, en la que se involucre a todos los sectores o, por lo menos, aquellos con mayor potencial al respecto (educacin, trabajo, desarrollo social, ministerio pblico, etc.). Por otro lado, en esencia, como proceso de aumento del poder de la poblacin, es decir la transferencia o creacin de poder, el desarrollo de la ciudadana y de la participacin social es de naturaleza poltica, o sea, cambia la distribucin y el ejercicio del poder en la sociedad. Por este motivo, los mecanismos de participacin social deben estar combinados con el proceso poltico formal y encontrar, a travs de este

medio, los cauces propios de transmisin de las demandas sociales hasta el Estado con la fuerza suficiente para obtener respuestas. La informacin y la comunicacin son el insumo principal y el instrumento de accin ms potente en ese campo. En este sentido, destacan dos tipos de informacin particularmente indispensables: La informacin capacitante que contribuye a la formacin de la ciudadana y prepara a los individuos, las familias y las comunidades para el cuidado de su propia salud y del medio en el que viven, para hacer el uso ms adecuado de los servicios de atencin disponibles, para el control de la actuacin pblica y para participar en la elaboracin y realizacin de proyectos compartidos de vida y salud. La informacin sobre la actividad institucional que haga transparente la actuacin pblica y que permita el control social y una mayor garanta para que no existan desviaciones o distorsiones de las funciones pblicas. La comunicacin que transmite la informacin y, por lo tanto, la hace real, utiliza todos los medios, desde la comunicacin personal especfica en el momento de la atencin, hasta los medios de comunicacin de masas, poniendo nfasis en los de mayor alcance e impacto en cada situacin y ajustando el formato de los mensajes al pblico que se pretende alcanzar. El resumen que se ha ofrecido en los apartados anteriores da una idea de la

importancia y la naturaleza de la accin para la incorporacin de la salud en las prcticas sociales, as como de la promocin de la generacin de prcticas sociales salugnicas; indica tambin la complejidad del proceso y los caminos disponibles para llevarlo a cabo, haciendo hincapi en el desarrollo del capital social por medio de la construccin de la ciudadana y de la capacidad social de participacin, para lo que la informacin capacitante, la comunicacin eficaz, la promocin de la organizacin social y la creacin de mecanismos eficaces de participacin son los instrumentos principales de intervencin. La consideracin de las prcticas sociales califica y potencia el ejercicio de la salud pblica y de las FESP, a la vez que introduce posibilidades extraordinarias de progreso que, ms all de la salud, contribuirn al desarrollo humano sostenible.

13. Colofn
Los aspectos comentados en los apartados anteriores son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de construir una estrategia para la mejora de la prctica de la salud pblica. Constituyen, como el ttulo del captulo lo indica, un marco para la actuacin dirigida a esa finalidad. El proceso empieza con el reconocimiento de la importancia de la salud pblica y de la necesidad de mejorar su prctica. Esto debe manifestarse en la decisin firme de la ASN de adoptar la estrategia de las FESP para el desarrollo de la salud pblica y transformarlas en instrumento fundamental dentro del ejercicio de la rectora del sistema de la salud. Esa decisin implica el uso de sus atribuciones de conduccin, principalmente, con la finalidad de crear las condiciones

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para el desarrollo de la salud pblica y el mejor cumplimiento y desempeo de las FESP y su utilizacin en la conduccin de todo el sistema de salud. El paso siguiente es conocer la situacin, lo que se puede conseguir, en una primera aproximacin, por medio de la medicin y evaluacin del desempeo de las FESP que indicar, especialmente, las debilidades y fortalezas de la infraestructura existente y de su funcionamiento. La informacin recabada orientar la preparacin de intervenciones dirigidas al componente fundamental de la estrategia: la construccin de la capacidad institucional de accin por medio del desarrollo y el fortalecimiento de la infraestructura de salud pblica y de sus componentes: informacin y estrategia, recursos humanos, organizacin y procesos bsicos, y servicios esenciales de apoyo. Eso exige la profundizacin del diagnstico, amplindolo a otros aspectos, como la investigacin de actores relevantes, costos y gastos, etc. La propuesta resultante tiene carcter integral: el conjunto de las FESP y la infraestructura comn de la salud pblica, y sus aplicaciones en los campos de accin especficos mediante los programas, las relaciones en la rectora y en el sistema de la salud, los requisitos intersectoriales, etc., pero tendr como eje articulador y favorecedor el desarrollo de la infraestructura y

de la capacitacin institucional. El ciclo se completa con la definicin de la organizacin funcional para la gestin y ejecucin, incluida la asignacin de responsabilidades y de recursos, tales como la financiacin y el presupuesto, as como los mecanismos y procesos de seguimiento y evaluacin. El proceso incluye tambin, simultnea y permanentemente, la accin poltica para hacer viable la promocin de la accin intersectorial. Asimismo contempla la incorporacin de la cooperacin internacional para su dinamizacin y expansin. Desde el punto de vista estratgico, es importante tambin incorporar desde el principio la perspectiva de las prcticas sociales, ampliando al mximo el campo de accin de las FESP 3 y 4 y marcando el rumbo del desarrollo futuro. Con todo lo anterior se habr puesto en marcha un proceso de desarrollo de la salud pblica, a partir de las FESP, que producir la mejora progresiva y sostenible de su prctica y el aumento de su contribucin a la mejora de la salud de la poblacin y del desempeo de todo el sistema de salud.

nagement Practice, 6 (5), 93102, 2000, Aspen Publishers, Inc., 2002. Claeson M. et al. Public Health and World Bank operations, Washington, D.C. Banco Mundial; febrero de 2002. Leppo K. Strengthening capacities for policy development and strategic management in national health system, Ginebra: OMS; 2001. Macedo C. Desarrollo de la capacidad de conduccin sectorial en salud. Washington, D.C. Serie Organizacin y gestin de sistemas y servicios de salud 6, OPS; 1998. Macedo C. Modelo de gestin y eficacia de las reformas de salud en Amrica Latina. En: Solimano, G. Isaacs, S. De la reforma para unos a la reforma para todos. Santiago, Chile: Editorial Sudamericana; 2002. Milen A. What do we know about capacity building? An overview of existing knowledge and good practice. OMS, Ginebra; 2001. OPS. Desafos para la educacin en salud pblica. La reforma sectorial y las funciones esenciales de la salud pblica. Washington, D.C.; 2000. OPS. Educacin en salud pblica: nuevas perspectivas para las Amricas. Washington, D.C.; 2000. US Department of Health and Human Services. Public Health Infraesctructure: En: Healthy People 2010 objectives. Washington, D.C.; 1998. (Informe preliminar).

Bibliografa
Atchison C. et al. The Quest for an Accurate Accounting of Public Health Expenditures, En Journal of Public Health Ma-

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PA RT E I I I

Medicin del desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica

Lgica de la medicin del desempeo de las FESP

tervenciones y debates donde se sita la medicin del desempeo de las FESP por parte de las autoridades nacionales. La evaluacin del desempeo de los sistemas de salud deber estar vinculada a la adopcin de decisiones polticas, sociales y de gerencia por parte del sistema de salud y no ser concebida como un simple ejercicio acadmico. De igual manera, deber estar tambin vinculada a la definicin de los cambios deseados que estn contenidos en los programas actuales de reforma del sector de la salud, as como a la posibilidad real de llevar a la prctica dichos cambios. Tanto en un nivel nacional como internacional, los criterios para evaluar el desempeo de los sistemas de salud as como los indicadores utilizados para ello debern establecerse por consenso. De no ser as, la polmica sobre los criterios y los indicadores tender a empaar los resultados de la evaluacin y su posible uso por los responsables polticos y otras partes interesadas. Del mismo modo, la evaluacin del desempeo deber visualizarse como la evaluacin cuantitativa y cualitativa que

Existe consenso en que los procesos de modernizacin del Estado y de reforma en el sector han puesto de manifiesto la importancia de la evaluacin del desempeo de los sistemas sociales y, en especial, de los sistemas de salud, se requiere revelar con mayor precisin en qu medida cumplen con sus objetivos y con su razn de ser, para cubrir la necesidad de hacerlos ms transparentes y tiles a la hora de rendir cuentas ante la poblacin, particularmente en lo que se refiere a la asignacin, utilizacin y aprovechamiento de los recursos que la sociedad destina al cumplimiento de objetivos sociales y de polticas pblicas, en donde destacan las de salud. En este contexto, se han llevado a cabo distintas actuaciones y debates sobre el sentido, objeto, proceso y utilizacin de la medicin del desempeo de los sistemas de salud en los ltimos aos. En la Regin de las Amricas, sobresale la realizacin de una serie de consultas en las que los pases participantes deliberaron sobre el tema. Es en el marco de esas in-

1. Medicin y mejora del desempeo de los sistemas de salud

Las consultas regionales realizadas en la Regin de las Amricas sobre la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, llevaron consigo una accin concertada destinada a orientar el debate hacia el futuro y a contribuir al desarrollo de una definicin clara de la evaluacin del desempeo, y de la importancia de la fiabilidad, y utilidad de los datos obtenidos para los pases participantes. Como resultado de dichas consultas se extrajeron algunas consideraciones relevantes, que se resumen a continuacin.1

Organizacin Panamericana de la Salud. Evaluacin y mejora del desempeo de los sistemas de salud en la Regin de las Amricas. Washington, DC: OPS/OMS; 2001.

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pone de manifiesto el grado de xito obtenido en los objetivos y metas, y sobre todo constituye una referencia prospectiva que permitir operacionalizar y medir sucesivamente los logros de polticas y acciones de mejora continua de los sistemas. Mejorar la salud es la meta mxima que aspiran alcanzar las sociedades, por medio de sus sistemas de salud, mientras que la prestacin de servicios individuales y colectivos, al igual que las acciones intersectoriales, son slo una forma de mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, no hay que perder de vista que los factores vinculados a la situacin socioeconmica, al ambiente, a la gentica y al comportamiento colectivo e individual tienen una influencia poderosa sobre la salud. Por tanto, es necesario mejorar el conocimiento sobre la forma y la proporcin en que esos factores interactan, sobre cmo influyen en el estado de salud de los individuos y de las poblaciones, y sobre cmo contribuyen a alcanzar la meta fundamental del sistema de salud, por encima del desempeo exclusivo del sistema como tal. Todo lo anterior pone tambin de manifiesto la importancia de prestar una particular atencin a los objetivos intermedios de los sistemas, es decir, a lo que los sistemas realmente hacen y podran hacer mejor, y no centrar la evaluacin del desempeo solamente en objetivos finales que muchas veces quedan aislados del proceso y demasiado lejanos, o sea, en lo que los sistemas deberan hacer. No obstante, la evaluacin del funcionamiento y del desempeo en relacin con los objetivos intermedios siempre deber estar en funcin de los

objetivos finales del sistema, es decir, de la mejora de la salud y de la calidad de vida de los individuos y las sociedades, que son, en definitiva, la razn de la existencia y del funcionamiento del mismo. Esto plantea tambin el debate sobre la relacin entre los lmites del sistema de salud y la rendicin de cuentas sobre su desempeo por parte de la sociedad y la autoridad sanitaria. Del mismo modo, a diferencia de la comparacin entre el desempeo del sistema de salud de un pas consigo mismo a lo largo del tiempo, el poder comparar el desempeo de los sistemas de salud entre los distintos pases se ve como algo deseable, aunque difcil de llevar a cabo debido a razones tcnicas y polticas. As pues, para que sirva de estmulo a la formulacin de polticas de salud en los pases participantes, los trminos de la comparacin el marco conceptual, las variables que lo hacen operativo y los indicadores de medicin debern ser objeto de consenso entre los pases en donde tendr lugar la comparacin. En este sentido, para replantear y mejorar la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud se consider apropiado proponer un marco que tuviera en consideracin cuatro componentes: los insumos y los recursos, las funciones, los resultados u objetivos intermedios, y los objetivos finales del sistema. Igualmente, la evaluacin del desempeo deber incorporar los diferentes niveles del anlisis, es decir, nacional, intermedio y local, as como las diferentes funciones de los sistemas y adems tener en cuenta a varios receptores potenciales: polticos con poder de decisin, otros actores interesados, el pblico, etc.

As, la opinin manifestada durante las consultas ha sido que la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud deber incluir una amplia gama de reas y niveles de intervencin, en lugar de equiparar directamente el trmino desempeo con el concepto de eficacia. Esto permitir que los usuarios de la evaluacin del desempeo puedan considerar si se est progresando hacia unos objetivos especficos y si se estn emprendiendo las acciones adecuadas para facilitar la consecucin de estas metas. El valor de esta actividad radica en la capacidad de identificar las reas problemticas que pueden requerir una atencin especial, as como de encontrar mejores formas de poner en prctica el sistema, que puedan servir de modelo. De esta forma, la evaluacin del desempeo podra ser tambin un instrumento para la reglamentacin y para la asignacin de recursos. Asimismo, se consider importante definir unos procedimientos para medir el desempeo de la funcin de rectora de las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta las funciones asumidas en la mayora de los pases en los niveles central, intermedio y local del gobierno. Por ello, la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, tal como se ha hecho en la Regin de las Amricas, pone de manifiesto el potencial de un instrumento capaz de evaluar las posibilidades institucionales de las autoridades sanitarias. En primer lugar, mide un rea especfica dentro de la funcin de rectora del sistema de salud. Tambin puede ser utilizada para la mejora continua del ejercicio de la salud pblica y para reorientar la asignacin de recursos hacia determinadas

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intervenciones en salud pblica; y lo hace a travs de un proceso participativo y transparente dentro de cada pas en que se hace una autoevaluacin del desempeo de la autoridad sanitaria con relacin a las 11 funciones esenciales de la salud pblica. Por ltimo, hay que tener en cuenta que los resultados no se reducen a un indicador global y que tampoco estn orientados al desarrollo de una medida que sirva de resumen para comparar pases entre s.

sanitaria, en sus diferentes niveles de intervencin, pueda ejercer de forma ptima las funciones que le competen. Esta medicin resulta an ms pertinente en perodos como el actual, marcado por el afn de reformar los sistemas de salud con el fin de adecuarlos ms a la satisfaccin de las necesidades de salud del momento. En estos procesos, la salud pblica desempea un papel primordial, ya que es en su mbito de actuacin donde se da la posibilidad de lograr una mayor equidad en el acceso y utilizacin de servicios para el disfrute de mejores condiciones de salud. Dado que actualmente la mayora de los pases de la Regin de las Amricas toman decisiones respecto al destino de los recursos dirigidos al apoyo de los procesos de reforma, el contar con diagnsticos precisos de las reas de mayores carencias en materia de desarrollo de la salud pblica resulta muy valioso a la hora de orientar y movilizar los recursos de inversin dirigidos a su fortalecimiento, tal como lo reconocen ahora organismos financieros internacionales, como es el caso del Banco Mundial.2 Como ya se ha sealado, la fortaleza en materia de salud pblica es un sustento fundamental del ejercicio de la autoridad sanitaria, que resulta imprescindible para definir las polticas de salud de forma coherente con los principios inspiradores de los sistemas de salud, por ejemplo, la igualdad, la eficacia y la respuesta a las expectativas ciudadanas.

Asimismo, es necesario para asegurar su implantacin y su desarrollo de acuerdo con los mismos principios. Por este motivo, la medicin precisa de las carencias actuales es muy importante para los gobiernos y para los organismos de cooperacin tcnica y financiera implicados en la salud. Un inters que est presente actualmente en todos los procesos de reforma es el de la introduccin de una conciencia de evaluacin de resultados, derivados del uso de elementos relacionados y de recursos en aumento, que se destinan al cuidado de la salud de la poblacin. El instrumento de medicin propuesto por la Iniciativa La salud pblica en las Amricas se orienta fundamentalmente a la medicin del desempeo de las autoridades sanitarias en materia de salud pblica y, como resultado de su aplicacin, se cuenta con un diagnstico que no slo representa una imagen esttica del estado actual que presentan las FESP, sino que permite un anlisis dinmico de los resultados que se obtienen en la actualidad y abre una perspectiva de su posibilidad de desarrollo a futuro si se invierte en el cierre de las desviaciones en las vas de recursos, capacidades, procedimientos y resultados que se han detectado. La variedad y heterogeneidad de funciones y responsabilidades que corresponden a la salud pblica hace de ella una prctica social que, a menudo, se puede equiparar con el conjunto de funciones y actividades propias de un sistema de salud. De manera resumida se puede decir que el propsito de la medicin del desempeo es identificar las fortalezas y las debilidades en el ejercicio de las funciones

2. Finalidad de la medicin de las FESP en los pases de la Regin de las Amricas

Como ya se ha subrayado, las reformas del sector se enfrentan al desafo de fortalecer la funcin de rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en vigilar el cumplimiento de las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello se hace fundamental mejorar el ejercicio de la salud pblica y de sus instrumentos con el fin de valorar su estado actual y las reas en las que debe ser fortalecida. La medicin del desempeo de las FESP en el nivel de las autoridades sanitarias de los pases de la regin est destinada a permitir a los ministerios o secretaras de salud la identificacin de los factores crticos que deben ser tenidos en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pblica, entendida como el conjunto de recursos humanos, elementos de inteligencia, informacin y planeacin, as como formas de gestin y recursos materiales necesarios para que la autoridad

The World Bank. Public Health and World Bank Operations. Washington, D.C.: The Human Development Network: Health, Nutrition, and Population Series; 2002.

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de la autoridad sanitaria que son esenciales y necesarias para desarrollar la prctica de la salud pblica, de modo que permitan un diagnstico operativo de las reas de actuacin institucional que requieren mayor apoyo y desarrollo, contrarestando amenazas y capitalizando reas de oportunidad. El objetivo del desarrollo de la medicin propuesta y realizada es fortalecer la infraestructura de la salud pblica, entendida en su sentido ms amplio, con el fin de incluir las capacidades humanas, materiales y de organizacin necesarias para el buen desempeo de su ejercicio, tal como se analiza en los captulos 6 y 7. Para avanzar hacia este objetivo result importante que la decisin de medir se apoyara en el desarrollo de un instrumento de medicin que permitiera realizar un anlisis de la situacin de cada pas, as como de las subregiones y del conjunto de toda la Regin de las Amricas. Se trata de un instrumento que, sin duda, puede seguir perfeccionndose hasta alcanzar un grado ptimo razonable que permita su utilizacin sistemtica en los distintos niveles en los que se desarrolla la salud pblica en la Regin. El conjunto de indicadores, variables y medidas, de la manera en que se han definido en el instrumento, est sujeto a errores y, obviamente, no puede pretender satisfacer todos y cada uno de los puntos de vista que existen en el mundo de la salud pblica sobre el tema. Por ejemplo, decisiones como la inclusin de la atribucin del poder o del estmulo de la intersectorialidad en las funciones de promocin o participacin social implican un cierto grado de acuerdo arbitrario, por lo que resulta imposible evitar la repeticin de reas propias de

ms de una funcin, con intereses distintos, en la funcin ms relacionada con aqulla. Parece evidente que la realidad del ejercicio cotidiano de la salud pblica no permite separar de manera absoluta, ni siquiera en el trabajo de una misma persona, el momento en que est cumpliendo con una u otra funcin. Es importante referirse aqu a la confusin frecuente que existe entre la funcin del Estado en materia de salud, ejercida normalmente por el ministerio de salud o su equivalente como autoridad sanitaria, y la responsabilidad del mismo como responsable y garante del buen desarrollo de las FESP. Si bien el Estado desempea un papel indelegable en la cesin directa o en la garanta del cumplimento con las FESP, stas solo representan una fraccin de las responsabilidades estatales en el mbito de la salud. Es una fraccin muy importante, sin duda, cuyo adecuado cumplimiento no slo resulta fundamental para aumentar los niveles de salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que es a su vez un requisito necesario para dar una mayor credibilidad a la responsabilidad que el Estado tiene en materia de rectora, reglamentacin, modulacin de la financiacin, supervisin y ampliacin de la cobertura de la seguridad social en lo relativo a la salud y a otras materias. Para aclararlo con un ejemplo, un organismo de salud pblica que no cuente con un sistema de vigilancia de la salud mnimamente completo y fiable, difcilmente podr aspirar a ser credo cuando decide o acta asignando capital financiero a los distintos componentes o sectores que componen el sistema de salud. Tambin es necesario referirse a la dificultad que entraa el establecimiento de

una separacin ntida entre las responsabilidades propias de la salud pblica en la conduccin de servicios dirigidos a la prevencin de enfermedades y a la promocin de la salud en grupos de poblacin definidos, y las que tienen que ver con la organizacin de servicios dirigidos a la atencin curativa individual. Los intereses en esta materia son, sin duda, diferentes. Es patrimonio esencial de la salud pblica, dedicarse a la primera de las funciones arriba sealadas, al ser la nica que lo hace con profundidad y en forma sistemtica. En lo que respecta a la segunda, sus responsabilidades esenciales apuntan ms a la preocupacin por el acceso equitativo a los servicios, por la garanta de su calidad y por la incorporacin de la perspectiva de la salud pblica en las polticas nacionales de salud. Esto no impide que los responsables de la salud se formen para gestionar servicios individuales de salud. Por el contrario, resulta deseable que lo hagan, precisamente para incorporar la visin de la salud pblica al funcionamiento de tales organizaciones. Sin embargo, esta ltima actividad utiliza disciplinas que trascienden la prctica social que se ha convenido en llamar salud pblica. El concepto habitual de la salud pblica como sinnimo de la labor realizada en el campo de la atencin de servicios de salud, contribuye a un reparto de las responsabilidades sobre mbitos diferentes de esta ltima actividad y puede conducir a un uso poco eficaz de los recursos de salud. Para contribuir a evitar este riesgo, se han establecido la medicin de las funciones esenciales de la salud pblica y la evaluacin del desempeo de los ministerios y organismos de salud pblica.

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Con el fin de avanzar hacia el objetivo de fortalecer la capacidad institucional de la autoridad sanitaria nacional con respecto a la salud pblica, es importante que la decisin de medir el desempeo de las FESP est apoyada por el desarrollo de aquellos programas que pueden ser ejecutados con el fin de asegurar las mejoras constantes de la infraestructura y del ejercicio en los diversos niveles de la capacidad institucional en donde se desarrollan las acciones de salud pblica en la Regin de las Amricas. La definicin y medicin del desempeo de las FESP se concibe como una forma de contribuir al desarrollo institucional del ejercicio de la salud pblica y de mejorar el dilogo y la correspondencia entre la salud pblica y las otras disciplinas relacionadas con la salud. Es ms, la mejor definicin de lo que es esencial debe ayudar a mejorar la calidad de los servicios y llevar a una definicin ms detallada de las responsabilidades institucionales presentes en la realizacin de estas intervenciones. La buena disposicin de la salud pblica a rendir cuentas de su desempeo a los ciudadanos debera comenzar tambin por las reas de las que es exclusivamente responsable, es decir, las propias FESP. Asimismo, la legitimidad de la autoridad en salud pblica y su capacidad de convocar a otros sectores relacionados con la salud se incrementarn gracias a una medicin ms precisa de la esencia de su trabajo y su contribucin al bienestar y desarrollo social. Por otro lado, la medicin no pretende, en ningn caso, servir de mtodo de evaluacin externa de la gestin de los ministerios o ministros de salud, ni concluir con una clasificacin de los pases de acuerdo con su compromiso con la

salud pblica; por el contrario, es un proceso de autoevaluacin y de revisin interna que permita a la vez mejorar y optimizar los esquemas de apoyo y asesora para que el pas mejore el ejercicio de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Como impulso a la cobertura de estas necesidades, se cuenta con el mandato del Consejo Directivo, de ah que la OPS debi encargarse de facilitar la aplicacin del mismo instrumento en todos los pases de la Regin de las Amricas, lo que ha puesto de relieve la disponibilidad de un diagnstico de reas de debilidad y fortaleza en el conjunto de los pases participantes, que se detallar en el captulo siguiente. As pues, la finalidad de esta medicin es presentar una autoevaluacin de los pases en distintos momentos que permita la comparacin consigo mismos en el anlisis de la evolucin de la salud pblica en las Amricas. Tal como lo seal el Comit Ejecutivo de la OPS,3 el objetivo que persigue el instrumento no se conseguir a menos que esta medicin se realice en forma sistemtica y peridica, de tal manera que el instrumento se use de manera continua y permanente. Con este fin, tanto este ejercicio de medicin como los que se realicen en el futuro se harn en estrecha colaboracin entre los pases participantes y la OPS. El instrumento ofrece un marco comn para la medicin del desempeo de las FESP, aplicable a todos los pases, que respeta la estructura organizativa del sistema de salud propio de cada pas. As, en pases de estructura federal, por ejemplo, ser necesario orientar la me-

dicin de acuerdo con el ejercicio descentralizado de la autoridad propia de cada una de los organismos implicados. En el caso de los pases unitarios el ejercicio obedecer a sus formas de organizacin y procesos de distribucin de competencias en el ejercicio de la ASN. Por ltimo, la definicin de las FESP y la medicin de su grado de desempeo en la Regin son fundamentales para fortalecer la educacin sobre salud pblica en las Amricas, una actividad cuya crisis actual tiene mucho que ver con la falta de una definicin ms precisa de su labor. Al definir esta tarea se contribuye tambin con este esfuerzo de medicin, aunque su sentido no sea estrictamente el de definir el mbito de actuacin de la salud pblica en cuanto disciplina o interdisciplina acadmica. En este sentido, unos acuerdos recientes de la Asociacin Latinoamericana de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) respaldan el desarrollo de la iniciativa, que consideran que tendr un aporte importante para el desarrollo de la docencia y la investigacin en salud pblica. La medicin de las FESP, entendidas como capacidades y competencias de la autoridad sanitaria nacional necesarias para mejorar el ejercicio de la salud pblica, tiene el propsito de: 1) Contribuir a mejorar la calidad del ejercicio de la salud pblica a travs del fortalecimiento de algunas reas de desempeo crticas en la ASN. 2) Estimular la rendicin de cuentas en el ejercicio de la salud pblica, promoviendo el compromiso por parte de la ASN de llevar a cabo programas pblicos para el fortalecimiento de las FESP.

126 Sesin del Comit Ejecutivo de la OPS, junio del 2000.

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3) Impulsar el desarrollo de la salud pblica basada en la situacin real, mejorando la calidad y el contenido de la informacin de utilidad para los responsables de las decisiones relacionadas con las polticas de salud. 4) Fortalecer la infraestructura de la salud pblica en su concepcin ms amplia de inversin para el desarrollo de las capacidades institucionales

de la ASN, que incluye infraestructura, desarrollo tecnolgico, desarrollo de los recursos humanos, disponibilidad de recursos financieros, insumos, etc. Para cumplir los propsitos mencionados se requieren asumir los criterios y especificaciones considerados en el diseo y desarrollo del instrumento, los mismos que sern detallados en la des-

cripcin tanto del propio instrumento de medicin en donde se especifican la definicin, los estndares de desempeo y la propia descripcin del instrumento en sus alcances y limitaciones, incluyendo las partes que lo conforman, como el proceso de medicin en si, en donde se pormenorizan los trabajos preparatorios y los ejercicios de aplicacin, captulos 9 y 10.

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Desarrollo del instrumento de medicin

ferentes ejercicios en Bolivia, Colombia y Jamaica, en donde pudieron ser validadas las variables y los procedimientos de medicin, para finalmente aplicarlo en Chile de manera integral en donde se prob el instrumento en forma completa y se puso especial atencin al manejo de los puntajes. reunido en el ao 2000 aprobaron por unanimidad una resolucin que, en lo esencial, recomend1 instar a los Estados Miembros a: 1) Que participaran en el ejercicio regional de medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, a fin de facilitar un anlisis del estado de la salud pblica en las Amricas; y 2) Que utilizaran la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica para mejorar el ejercicio de la misma, desarrollar la infraestructura necesaria para tal efecto y fortalecer el papel rector de la autoridad sanitaria en todos los niveles del Estado.

El desarrollo de instrumentos para medir el desempeo de las FESP supuso un complejo y largo proceso de colaboracin y discusiones para arribar a la definicin de las funciones cuyo desenvolvimiento tendra que ser medido con elementos de deslinde y operacionalizacin, tal como fue concebido a travs de la construccin de indicadores del desempeo, las variables y las medidas que serviran como sus verificadores. Para el desarrollo de este instrumento se cont con la colaboracin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), quienes partieron de la experiencia desarrollada en los Estados Unidos de Amrica, a travs del Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de la Salud Pblica (NPHPSP). Cabe sealar que en el proceso de aplicacin experimental se desarrollaron di-

1. Definicin de las FESP para la Regin de las Amricas

A travs de una accin participativa, las FESP fueron definidas operativamente, de acuerdo con el marco conceptual expuesto en el captulo 6, como el conjunto de acciones realizadas por la autoridad sanitaria, tanto sustantivas como de apoyo, que permitirn generar las condiciones necesarias para una prctica mejor de la salud pblica. Por su parte, los ministros de salud asistentes al Consejo Directivo de la OPS

Resolucin CD42.R14. Funciones Esenciales de Salud Pblica. 42o Consejo Directivo de la OPS. Washington, D.C.; 25 al 29 de septiembre de 2000.

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Asimismo, la XVI Reunin del Sector Salud de Centroamrica y de la Repblica Dominicana (RESSCAD) acord apoyar la propuesta de efectuar la medicin de las FESP y de fortalecer la rectora de los ministerios de salud en los pases de la subregin como parte del proceso de cooperacin tcnica de la OPS y la OMS para el fortalecimiento institucional y sectorial de la salud pblica.2 Para dar cumplimiento a los citados acuerdos de las autoridades sanitarias nacionales se procedi como una de las primeras actividades, a la elaboracin de un instrumento para hacer la medicin del desempeo de las FESP. Para ello, se estableci una alianza de colaboracin entre la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS). A partir de estos antecedentes normativos, una de las decisiones ms importantes adoptadas en el curso del desarrollo de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas, relacionadas especficamente con el diseo del instrumento de medicin, tuvo que ver con la necesidad de adoptar la definicin de los indicadores y los estndares para la medicin del desempeo de las FESP que permitieran orientar el fortalecimiento del ejercicio de la salud pblica mediante el refuerzo de las capacidades institucionales de la autoridad sanitaria. La lista de las FESP que se definen en el instrumento est basada en un proceso
2

exhaustivo de anlisis y reflexin colectiva, como se describi en el captulo 6. Sin embargo, todas las definiciones estn, obviamente, sujetas a mejoras y no pretenden representar todos los puntos de vista que existen acerca de este tema en el mundo de la salud pblica. Sin perjuicio de esto ltimo, se han realizado esfuerzos encaminados a reducir al mnimo las desviaciones y a recoger los aspectos ms importantes expuestos por expertos y actores vinculados a las decisiones polticas sanitarias en cada una de las ocasiones en que se ha contado con su opinin. Debe tenerse presente que este instrumento constituye una primera labor de medicin del desempeo de la salud pblica en los pases de la Regin de las Amricas, tarea que, sin duda, es mejorable en el futuro, especialmente si los pases mantienen la apropiacin y el perfeccionamiento del instrumento.

gin o bien una definicin del mnimo requerido para ejercer una funcin segn el juicio de un grupo de expertos. La decisin a favor de estndares ptimos se consider ms adecuada siempre que, obviamente, se relacionaran con la situacin general de la Regin, ya que esta definicin del estndar identifica desviaciones de la situacin actual con respecto a un punto ptimo, lo que estimula a la mejora continua, que es precisamente lo que se quiere fomentar. Dada la heterogeneidad del ejercicio de las FESP en el contexto de la Regin, los estndares ptimos se definieron considerando las mejores condiciones que puedan ser alcanzadas en todos los pases de la Regin dentro de unos plazos razonables, lo que implic la necesidad de confiar en la opinin de los expertos para determinar cules son esas condiciones. Aparte de este hecho, optar por estos ptimos razonables pareci ms apropiado y congruente con el objetivo de perfeccionar la infraestructura de los servicios de salud pblica en el plazo ms breve posible. A partir de la seleccin de las FESP, se procedi a determinar el estndar ptimo de su desempeo general capaz de facilitar, para el grupo evaluador, la elaboracin de ese objetivo para el desempeo previsto de cada funcin. A continuacin la identificacin y adjudicacin de prioridades de los indicadores fue uno de los pasos ms complejos y difciles en el diseo del instrumento. Los indicadores, utilizados como medidas de resumen del desempeo de cada funcin, son el componente ms importante del instrumento y determinan su calidad y su utilidad. En definitiva, constituyen el corazn de la medicin.

2. Definicin de los estndares de desempeo de las FESP

La informacin obtenida con los instrumentos de medicin de este tipo que aspiran a ayudar a la ASN a definir y evaluar con mayor eficacia la funcin de la salud pblica en el sector de la salud debe mostrar una visin del objetivo que se prev alcanzar. As pues, del mismo modo que en otros procesos de medicin del desempeo, hubo que optar entre estndares aceptables y ptimos. La definicin de niveles aceptables era difcil y necesariamente arbitraria, pues supona o bien la eleccin de un nivel comparable al promedio hipottico de la realidad de la Re-

Acuerdo 14 de la XVI Reunin del Sector Salud de Centroamrica y la Repblica Dominicana. Tegucigalpa, Honduras; 1213 de septiembre de 2000.

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De la determinacin de los indicadores, surgi la identificacin de variables que deban medirse y la descripcin de las mediciones y submediciones, en forma de preguntas, que permitan caracterizar el desempeo de las funciones. Con el fin de ayudar a la objetividad de la medicin, se incluyeron mediciones que, en la medida de lo posible, actan como verificadores del cumplimiento de un desempeo adecuado. El objetivo de esta tarea es que, mediante la respuesta del pas a varias mediciones y submediciones, se pueda obtener un perfil lo ms completo posible del estado del ejercicio de la salud pblica desde la perspectiva nacional, en cuanto a estructura, capacidades institucionales, procesos y resultados especficos. Cuando se evalan los indicadores y sus variables, mediante las mediciones, ha sido importante tener en cuenta la fuente de informacin en la que se basa la respuesta. Esta informacin debe venir del conocimiento del grupo de entrevistados clave, seleccionados para realizar esta evaluacin, as como de la existencia de fuentes disponibles y fcilmente accesibles de informacin, tanto de datos cuantitativos como cualitativos. En ltimo trmino, los indicadores clave son capaces de relacionar los resultados con los procesos decisivos del sistema. As pues, la validez de los indicadores permitir asegurar la continuidad de la vigencia del instrumento y mejorar en el futuro la garanta de calidad en el ejercicio de la salud pblica. Un primer borrador del instrumento, que incluye la definicin de las funciones que deben ser medidas y la definicin de los estndares ptimos de los indicadores, fue compartido por el grupo

interinstitucional encargado de la elaboracin del instrumento con diversos grupos de profesionales y expertos en salud pblica, proceso que tuvo su culminacin formal en una reunin de la red de instituciones y expertos convocada por la OPS con esta finalidad.3 Posteriormente, el instrumento, que contiene los indicadores, variables y mediciones para cada uno de los indicadores, fue validado en cuatro pases de la Regin: Bolivia, Colombia, Jamaica y Chile. La validacin se realiz con grupos de informantes clave que incluan a directivos de los diferentes niveles de la autoridad sanitaria central, intermedio y local, investigadores y representantes de asociaciones de salud pblica o de otras instituciones vinculadas con la salud pblica. Esos ejercicios permitieron perfeccionar el instrumento de medicin recogiendo la experiencia y la opinin de los participantes.

un recuadro que contiene las prcticas que identifican la labor propia de cada FESP y los indicadores, de tres a cinco por funcin, cada uno de los cuales consta de: Un estndar del indicador, que describe el ptimo de cumplimiento deseable. Un conjunto de variables que identifican las caractersticas operativas del indicador que son objeto de medicin y que se manifiesta en un porcentaje de cumplimiento en funcin de la respuesta dada a las mediciones. Un conjunto de mediciones y submediciones que sirven de verificadores del desempeo de cada variable dentro de cada indicador, que admiten respuestas dicotmicas: afirmativas o negativas. Esta metodologa est basada en la respuesta por consenso del grupo evaluador, o, en su caso, cuando las opiniones eran de importante controversia y no permitan llegar a un acuerdo, se sugera al pas responder negativamente, con el fin de facilitar un anlisis posterior ms exhaustivo en cuanto a la identificacin de desviaciones con respecto al nivel ptimo fijado.

3. El instrumento de medicin de las FESP para la Regin de las Amricas

El instrumento diseado para la medicin de las FESP en la Regin (vase el Anexo I) tiene la estructura siguiente: Una breve introduccin que contiene los fundamentos de la Iniciativa y las caractersticas del instrumento. Las 11 funciones esenciales de la salud pblica, cada una con su correspondiente definicin, presentadas en
3

3.1 Secciones del instrumento

El instrumento se divide en 11 secciones, una para cada funcin esencial de la salud pblica, y cada funcin va encabezada por una definicin de un conjunto seleccionado de las capacidades necesarias para ejercer dicha funcin, a partir de las cuales se construyen los indicadores y sus respectivas variables y mediciones.

Reunin de consulta de expertos. Funciones esenciales de la salud pblica y medicin del desempeo del ejercicio de la salud pblica. 910 de septiembre, 1999. Washington, DC.

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A partir de esta definicin, se establecen los indicadores para cada funcin, los que se usan para medir la infraestructura, las capacidades institucionales, los procesos clave y los resultados implicados, y el ejercicio descentralizado en el desempeo de la misma. En general, todas las funciones comienzan con indicadores de resultados intermedios, tales como: FESP 1: indicador Guas de seguimiento y evaluacin de la situacin de la salud FESP 2: indicador Sistema de vigilancia para identificar los riesgos para la salud pblica FESP 3: indicadores Construccin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud y Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin FESP 4: indicadores Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones en materia de salud pblica y Fortalecimiento de la participacin social en materia de salud A continuacin se incorporan indicadores de algunos procesos considerados decisivos para el buen desempeo de cada funcin esencial, como son: FESP 1: indicador Evaluacin de la calidad de la informacin FESP 2: indicador Capacidad de los laboratorios de salud pblica FESP 3: indicador Apoyo a las actividades de promocin, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas

a favorecer conductas y ambientes saludables FESP 5: indicador Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica Todas las funciones incluyen indicadores que miden la capacidad institucional para el desempeo de las FESP, as como indicadores destinados a medir el apoyo tcnico a los niveles subnacionales, lo que permite evaluar las labores realizadas a favor de la descentralizacin y que suelen ser los ltimos indicadores de cada funcin. Algunos ejemplos de indicadores orientados a evaluar la capacidad institucional son: FESP 5: indicadores Desarrollo de la capacidad institucional de la gestin de la salud pblica y Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica FESP 6: indicador Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador FESP 7: indicador Conocimientos, habilidades y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y los servicios de salud necesarios Como criterio general se establecieron, para cada funcin, indicadores que cubran las cinco reas que determinaban el desempeo: 1) los resultados del ejercicio de la funcin; 2) los procesos principales para lograr tales resultados;

3) las capacidades institucionales para llevar a cabo los procesos; 4) la infraestructura bsica necesaria, y 5) las competencias delegadas a los niveles subnacionales para el ejercicio descentralizado de la funcin. Es importante considerar que en ciertas funciones no se consideraron algunos indicadores por no ser pertinentes para el momento del estudio o correspondan a indicadores difciles de identificar; y poco sensibles con respecto a las cinco reas arriba indicadas; pero hay que tomar en cuenta que en todas las funciones se tuvo como criterio el hecho de que se cubriera la medicin de los siguientes aspectos: resultados y procesos, capacidad institucional e infraestructura, y, tambin, las competencias descentralizadas. Cada indicador tiene, a su vez, un patrn modelo que describe con detalle los parmetros del desempeo ptimo de la funcin. Por ltimo, se han identificado las variables que deben ser medidas para cada uno de los indicadores y se han diseado las mediciones y submediciones en forma de preguntas que detallan an ms las capacidades especficas descritas en el estndar especfico para cada medicin. Esas mediciones son las que en definitiva dan cuenta del grado de desarrollo o el nivel acercamiento al ptimo de desempeo idealmente esperado. Como se describi en los prrafos previos y se ejemplifica a continuacin, el formato del instrumento es el siguiente:

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Figura 1

Formato del instrumento de medicin del desempeo

B. Indicador: 7.1 Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios Estndar del indicador: La ASN: Conduce el seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de atencin individual y de salud pblica de los habitantes de la jurisdiccin, al menos cada dos aos. Realiza la evaluacin en colaboracin con los niveles subnacionales de la salud pblica, con los sistemas de prestacin de atencin clnica y con otros puntos de acceso al sistema de atencin de salud. Determina las causas y efectos de los obstculos de acceso, recogiendo antecedentes de los afectados por ellos, e identifica las mejores prcticas para reducirlos y aumentar la igualdad en el acceso a los servicios de atencin de salud. Utiliza los resultados de la evaluacin para la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios para toda la poblacin del pas. Colabora con otros organismos para asegurar el seguimiento del acceso a los servicios de salud de grupos de poblacin que tienen una prestacin de servicios inferior a la necesaria para atender sus problemas de salud. C. Variable: 7.1.1 La ASN conduce una evaluacin nacional del acceso a los servicios de salud colectivos necesarios.

A. FUNCIN ESENCIAL

B. Indicador

C. Variable

D. Medicin E.1 Submedicin E.2 Submedicin

A continuacin se presenta un ejemplo que permite ver con mayor claridad lo descrito anteriormente: A. Funcin esencial 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Definicin: Esta funcin incluye: La promocin de la igualdad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstculos de acceso a las ac-

tuaciones de la salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir la financiacin de esta atencin. El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios por medio de proveedores pblicos o privados, a travs de un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las desigualdades en la utilizacin de los servicios. La estrecha colaboracin con organismos gubernamentales y no gubernamentales para facilitar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

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D. Mediciones: La evaluacin: 7.1.1.1 Tiene indicadores para evaluar el acceso? 7.1.1.2 Se basa en la definicin previa de un conjunto de servicios de salud colectivos que deben ser accesibles a toda la poblacin? 7.1.1.3 Tiene informacin disponible de los niveles subnacionales con el fin de realizar una evaluacin? 7.1.1.4 Se realiza en colaboracin con los niveles subnacionales y otras entidades distintas de la ASN? E. Submediciones: Si es as, la evaluacin: 7.1.1.4.1 Se realiza en colaboracin con los niveles intermedios? 7.1.1.4.2 Se realiza en colaboracin con el nivel local? 7.1.1.4.3 Se realiza en colaboracin con otras entidades gubernamentales? 7.1.1.4.4 Se realiza en colaboracin con otras entidades no gubernamentales?

Con el fin de hacer viable el proceso de medicin, la opcin elegida se concentr en un conjunto reducido pero representativo de indicadores, que permitieran caracterizar adecuadamente el desempeo de las 11 funciones esenciales, y orientaran la intervencin de un programa de fortalecimiento de la infraestructura y de los procesos significativos para la salud pblica, desde la perspectiva del papel que le corresponde a la ASN. En la seleccin de indicadores de cada FESP, se incluyeron elementos de anlisis que estuvieran significativamente vinculados a: iii) Resultados directos o procesos clave; iii) La capacidad institucional o la infraestructura necesaria, y; iii) Grado de apoyo de los niveles subnacionales para el fortalecimiento descentralizado del ejercicio de cada FESP Asimismo se defini, para cada indicador, un subconjunto limitado de variables que deban medirse y que tambin son representativas de su funcionamiento, pero que en ningn caso dan cuenta con detalle de todo lo que es necesario llevar a cabo para un buen cumplimiento de los objetivos de salud pblica. Por otro lado, es importante tener en cuenta las restricciones impuestas por la metodologa utilizada para la medicin, basada en la opinin consensuada de un grupo de expertos clave con suficiente representacin de la realidad de la salud pblica nacional, que fueron seleccionadas por la ASN para participar en el proceso de evaluacin. Sin embargo, la seleccin del grupo evaluador nacional no

est exenta de los problemas que determinan los contextos polticos e institucionales existentes en el momento de llevar a cabo esta medicin, ni de las caractersticas culturales relacionadas con la evaluacin del desempeo en general de las tareas de gobierno. En este sentido, se pueden identificar desviaciones derivadas de la seleccin del grupo evaluador, y es tambin perfectamente posible que el nivel de xito alcanzado por un pas no las tendencias que se muestran en el perfil global difiera dependiendo del momento en el que se realiz esta evaluacin, ya sea al comienzo del perodo de gobierno, cerca del final o en mitad de la gestin gubernamental; as como tambin puede variar dependiendo de la mayor o menor amplitud y complementariedad de las perspectivas de los participantes, que principalmente son representantes de los niveles centrales de la ASN y, en mayor o menor grado, de los niveles subnacionales y de algunos agentes externos a la ASN. Como consecuencia, es importante estudiar los resultados obtenidos como una manifestacin del conjunto de capacidades con que la salud pblica cuenta en la actualidad en los pases afectados, construido a partir del consenso del grupo de expertos seleccionado por la autoridad sanitaria en el gobierno en el momento de realizarse la medicin. Aunque estos resultados pudieran diferir para un mismo pas con respecto a los resultados que se hubieran obtenido para un grupo distinto de expertos nacionales, lo cierto es que responden bastante fielmente a la realidad nacional de la situacin segn lo reconocieron y manifestaron las autoridades nacionales, y constituyen el mejor reflejo de una autoevaluacin con respecto al desempeo de las FESP, del modo en que lo presentaron los minis-

3.2 Limitaciones del instrumento

La tarea dirigida al desarrollo de un instrumento comn de medicin del desempeo de las FESP determina un conjunto de lmites autoimpuestos para el diseo y la seleccin de indicadores y variables que, al tratar de ser representativos de la labor de la ASN, no pretenden agotar toda la variedad de la funcin y de las acciones de la ASN en materia de salud pblica.

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tros de salud en los organismos directivos de la OPS. Ms all de la puntuacin especfica obtenida para cada FESP y para cada indicador, lo importante ha sido que las tendencias identificadas dentro de las reas crticas fueron significativas para cada pas y, por tanto, servan como base aceptable de los procesos destinados a su mejora. Por otro lado, el diseo del instrumento y la metodologa de la evaluacin no tienen la pretensin de ser definitivos, ya que admiter la posibilidad de ajuste o error en las respuestas especficas si se contrasta el resultado de la medicin con el juicio de otro observador o de un arbitraje independiente. Las respuestas reflejan la opinin de los participantes respecto del ejercicio en que intervinieron, por lo que otro lector de los resultados, que crea conocer la realidad nacional, podra diferir en su juicio respecto a esa opinin. Sin embargo, ms all de las limitaciones en cuanto a su validez, el instrumento presenta un panorama de las reas crticas razonablemente creble; si bien es posible que las respuestas especficas varen si se forma otro grupo de participantes, es de esperar que las reas crticas sigan siendo las mismas, lo cual confirma la validez del diagnstico integral que se ofrece. El inters del diseo del instrumento de medicin de las FESP, cuya metodologa es eminentemente cualitativa, apunta a construir una imagen sobre el estado de las FESP dentro de cada pas. La gran ventaja de esta medicin estriba precisamente en la capacidad que ella misma tiene para rescatar las peculiaridades de cada uno de los pases, as como en la posibilidad de iniciar un anlisis ms profundo a partir del desempeo de la

ASN en relacin con las FESP. El ejercicio de medicin y las iniciativas posteriores de los pases relacionadas con el desarrollo de acciones dirigidas a superar las principales reas crticas encontradas, demuestran que estos objetivos se cumplieron plenamente. Los problemas anteriores podran haber sido resueltos mediante la evaluacin externa realizada por un mismo organismo evaluador en todos los pases de la Regin de las Amricas. Sin embargo, el valor de los procesos de autoevaluacin, especialmente en cuanto al compromiso de las autoridades nacionales para el fortalecimiento de las reas crticas diagnosticadas, refuerza el diseo metodolgico elegido. Por otra parte, se ha optado por no elaborar un indicador compuesto que abarque todas las FESP, dado que cada una de ellas tiene valor en s misma y contempla capacidades significativas para el desarrollo de la salud pblica en los pases correspondientes, por lo que resultara poco adecuado calcular una puntuacin unificada de todas las FESP como manifestacin de la realidad de la salud pblica en su conjunto dentro de cada pas o en el total de la Regin. El hecho de que las puntuaciones alcanzadas por cada pas sean cualitativas y no comparables cuantitativamente entre s, debido a que dependen de una gran variedad de factores propios de la realidad del pas previamente sealados, y porque se quiere estimular la cooperacin entre los distintos pases para mejorar el desempeo de la salud pblica, es el motivo por el que no se elabora una clasificacin de los pases segn su preocupacin mayor o menor por la salud pblica. Por el contrario, la presentacin de los resultados aporta una visin de las

reas de mayor debilidad, para apoyar as con la evidencia las polticas y los planes de desarrollo de la salud pblica en los contextos nacional y regional. Sin embargo, a pesar de lo afirmado anteriormente, la presentacin del panorama del conjunto tambin permite a los responsables de adoptar decisiones comparar su realidad con la de los otros pases, as como definir reas de colaboracin para los mismos propsitos de fortalecimiento de la salud pblica en los mbitos de su responsabilidad.

4. Anlisis de los resultados de la medicin

Para la representacin y el anlisis de los resultados de la medicin, se estableci un sistema de puntuacin que permitiera cuantificar las respuestas cualitativas de las mediciones y de las submediciones. De forma complementaria, se desarroll el criterio para su clasificacin como fortalezas o debilidades de las puntuaciones obtenidas en los indicadores y, finalmente, para identificar las reas de atencin e intervencin prioritarias en los procesos siguientes de fortalecimiento de la capacidad institucional con el fin de mejorar el desempeo de las FESP.

4.1 Puntuacin de la medicin

A continuacin se describe la metodologa que se ha utilizado para elaborar el sistema de puntuacin a partir de las respuestas, y que constituye la base cuantitativa para el anlisis de los resultados en la medicin. La puntuacin de cada uno de los indicadores que forman parte de la medicin de cada funcin se basa en la puntuacin obtenida en las distintas

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variables. Esas variables tienen la posibilidad de oscilar entre unos valores de 0,00 y 1,00, dado que se elaboran sobre la base del valor medio de respuestas afirmativas que aparecen en las mediciones y submediciones que se detallan en su interior. Las preguntas correspondientes a las medidas y submedidas slo tienen las alternativas de respuesta afirmativa y negativa. Si la respuesta consensuada era s se asignaba un valor de 1 a la medicin o submedicin en cuestin; si la respuesta era no se asignaba un valor de 0 en la pregunta correspondiente y, adems, no se aceptaba en ellas la respuesta parcial. Por esta razn, la forma en que se construye la respuesta colectiva para cada medida y submedida era una cuestin significativa. Como orientacin metodolgica para este ejercicio de medicin, se propuso a los pases que en caso de no lograrse una respuesta de consenso de todo el grupo, al menos el 60% de los participantes deberan estar a favor de la opcin s para que la respuesta colectiva a la pregunta fuera afirmativa. La puntuacin de cada indicador y sus variables se ha calculado segn el porcentaje de las respuestas afirmativas a las mediciones y submediciones. Se asigna esta puntuacin a cada indicador y, finalmente, se usa para calcular el promedio del nivel de desempeo de cada funcin de la salud pblica. Para facilitar la medicin, el instrumento se ha apoyado en un programa informtico especfico que permite el clculo directo de la puntuacin final de cada variable en funcin de las respuestas a las medidas y submedidas que la componen y, a partir de esto, facilita el clculo automtico de la puntuacin de los indicadores y las funciones, y su re-

presentacin grfica. La utilizacin del mismo programa informtico en todos los ejercicios de medicin permiti que la recopilacin de la informacin se hiciera de manera instantnea y utilizando los mismos criterios. Para esta primera medicin en los pases de la Regin de las Amricas, se ha optado por una modalidad de puntuacin en la que todas las funciones, indicadores, variables y medidas tienen el mismo peso relativo, aunque esto puede ser modificado en el futuro. Esta decisin se bas en la dificultad para determinar a priori pesos relativos diferentes para cada funcin o para los diferentes indicadores y variables, ya que resulta ms lgico intentarlo desde la realidad de cada pas, una vez realizada esta medicin sin diferenciar el peso relativo de cada una de las preguntas. En primer lugar, el anlisis de los resultados de cada pas en que se efecta la medicin lo ha realizado el equipo responsable constituido para cada pas y para ello ha contado con el apoyo de los instrumentos de sntesis que se ponen a disposicin del pas y que se adjuntan en un anexo. Para la interpretacin global del desempeo alcanzado por cada pas, se propuso la siguiente escala, que sirve de gua convencional: 76 100% (0,76 a 1,0) Cuartil de desempeo ptimo 51 75% (0,51 a 0,75) Cuartil de desempeo medio superior 26 50% (0,26 a 0,50) Cuartil de desempeo medio inferior 0 25% (0,0 a 0,25) Cuartil de desempeo mnimo

Aunque se reconoce que el mecanismo de puntuacin no es todava exacto en su totalidad, resulta suficiente para identificar las fortalezas y debilidades del sistema, as como para permitir el anlisis de las FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) del sistema de salud pblica de los pases correspondientes, especialmente desde la perspectiva de un proceso sistemtico y continuo de desarrollo. Por otra parte, la utilizacin del instrumento en sucesivas mediciones permitir identificar la evolucin de las debilidades en la infraestructura del sistema de salud pblica y permitir orientar mejor las sucesivas intervenciones recomendadas para el fortalecimiento de la capacidad institucional.

4.2 Identificacin de las reas de intervencin

Para la elaboracin de planes de desarrollo de la capacidad institucional de la autoridad sanitaria orientados a mejorar el ejercicio de las FESP que son de su competencia, que es el objetivo inmediato de este ejercicio de medicin del desempeo, se parte de dos premisas bsicas: a) Favorecer el desarrollo de la capacidad institucional en materia de salud pblica, lo que implica un abordamiento integral, mas que por medio de intervenciones aisladas, de los mbitos especficos de cada funcin. Para tal finalidad se ha realizado una integracin de los indicadores de todas las funciones en las reas estratgicas de intervencin. b) Las intervenciones para el desarrollo institucional deben estar destinadas a superar las deficiencias, haciendo uso, a su vez, de las fortalezas. Para clasificar el desempeo en los distintos indicadores como fortalezas o debilidades, se requiere un valor de re-

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ferencia que deber ser identificado por cada pas en los diferentes momentos del proceso, en funcin del nivel de desempeo y de las metas de desarrollo. Los criterios fundamentales para establecer dicha lnea de referencia son, por un lado, que no se acepten ni consoliden las deficiencias diagnosticadas y, por otro, que represente un desafo alcanzable y un estmulo razonable en relacin con la labor continua de mejora. A partir de las caractersticas de los indicadores utilizados para la medicin de las FESP en los cinco aspectos que determinan el nivel de desempeo, es decir, resultados, procesos, capacidades, infraestructura y descentralizacin, fue posible identificar tres grandes grupos de indicadores que representan reas estratgicas de intervencin susceptibles de ser incluidas en los programas de fortalecimiento de la salud pblica. Dichas reas estratgicas son las siguientes: 1) rea de intervencin para el cumplimiento de resultados y procesos clave, que es el componente fundamental mediante el que se manifiesta la labor de la autoridad sanitaria en materia de salud pblica y, consecuentemente, debe ser el objeto central de las intervenciones para mejorar su desempeo. Est relacionado con la eficacia, es decir con los resultados, y tambin con la eficiencia o los procesos con que se realizan las funciones que competen a la autoridad sanitaria en materia de salud pblica. Por tanto, una ejecucin adecuada de los procesos clave permitir el xito en cuanto a resultados previstos de la labor desempeada por la ASN en materia de salud pblica. Para ello, este mbito se concentra principalmente en reas crticas que requieren las intervenciones y el seguimiento de tipo gerencial para mejorar el desempeo de las

FESP en los pases correspondientes, tales como: Articular la salud pblica con las polticas pblicas a travs de la definicin de los objetivos sanitarios, la comprensin, el anlisis, el fomento, la contribucin y la negociacin de las polticas, as como de su traduccin jurdico-normativa. Facilitar el papel de la poblacin no slo como objeto la salud de la poblacin sino igualmente como sujeto actor de la salud pblica es decir, la salud para la poblacin, que incluye el desarrollo y el fortalecimiento de la promocin de la salud, de la construccin de entornos saludables y libres de riesgos o daos para la salud colectiva, y el desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin y de control social. Asegurar la garanta del acceso equitativo y de calidad a los servicios de salud necesarios para toda la poblacin y mejorar la satisfaccin de los usuarios. Promover y aprovechar el reconocimiento del carcter intersectorial y la elaboracin de alianzas para mejorar los xitos de la salud pblica. 2) rea de intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales y de infraestructura, entendidas como la suficiencia cualitativa y cuantitativa de las capacidades humanas, tecnolgicas, de conocimientos y de recursos necesarias para el desempeo ptimo de las funciones que son competencias de la autoridad sanitaria en materia de salud pblica. La dotacin adecuada y el desarrollo de tales capacidades y recursos condicionan el cumplimiento de las funciones y la consecucin de los resultados previstos dentro de la labor de-

sempeada por la ASN en la salud pblica. Por otro lado, este tipo de intervenciones es fundamentalmente de inversin, en su sentido ms amplio, y contemplan aspectos tales como: El fortalecimiento de la organizacin institucional. La potenciacin de la capacidad de gerencia. El desarrollo de los recursos humanos. La asignacin y la organizacin del presupuesto en funcin del desempeo de las FESP. El fortalecimiento de la capacidad de la infraestructura institucional. El desarrollo y la ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin, gestin y operacin. 3) rea de intervencin para el desarrollo de competencias descentralizadas, relacionadas con actuaciones dirigidas a transferir facultades, competencias, capacidades y recursos a los niveles subnacionales, y a apoyarlos para fortalecer el ejercicio descentralizado de la autoridad sanitaria en materia de salud pblica, de acuerdo con los requisitos de modernizacin del Estado y del sector de la salud. Esto requiere, principalmente, intervenciones que apunten a la reorganizacin de la autoridad en combinacin con la poltica nacional de descentralizacin. A continuacin se presentan con detalle los indicadores seleccionados para cada rea de intervencin estratgica. Con el propsito de facilitar la consolidacin de los resultados de las distintas evaluaciones en los pases de la Regin

107

Cuadro 1

Indicadores para cada FESP segn el rea de intervencin estratgica

Cumplimiento de resultados y procesos clave
1.1 Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud. 1.2 Evaluacin de la calidad de la informacin

FESP
1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud

Desarrollo de capacidades e infraestructura

1.3 Apoyo experto y recursos para el seguimiento y la evaluacin del estado de salud 1.4 Soporte tecnolgico para el seguimiento y la evaluacin del estado de salud

Desarrollo de competencias descentralizadas

1.5 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para el seguimiento, la evaluacin y el anlisis de la situacin

2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica

2.1 Sistemas de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica 2.4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de salud pblica

2.2 Capacidad y conocimientos en epidemiologa 2.3 Capacidad de los laboratorios de salud pblica

2.5 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en cuestiones de vigilancia, investigacin y control de riesgos y daos

3. Promocin de la salud

3.1 Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervencin a favor de comportamientos y ambientes saludables 3.2 Desarrollo de alianzas sectoriales y extrasectoriales 3.3 Planificacin y coordinacin nacional de estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para fomentar la salud 3.4 Reorientacin de los servicios hacia la promocin

3.5 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las intervenciones sobre la promocin de la salud

4. Participacin de los ciudadanos en la salud

4.1 Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en las decisiones en materia de salud pblica 4.2 Fortalecimiento de la participacin social en la salud

4.3 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud

108

Cuadro 1

(continuacin)
Cumplimiento de resultados y procesos clave
5.1 Definicin nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pblica 5.2 Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica 6.1 Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador 6.2 Hacer cumplir la normativa en materia de salud 7.1 Evaluacin del acceso a los servicios necesarios 7.3 Fomento y actuacin para mejorar el acceso a los servicios necesarios

FESP
5. Desarrollo de polticas y de la capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud pblica

Desarrollo de capacidades e infraestructura

5.3 Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de sistemas de salud pblica 5.4 Gestin de la cooperacin internacional en la salud pblica 6.3 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador

Desarrollo de competencias descentralizadas

5.5 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de polticas y de la planificacin y gestin de la salud pblica

6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica

6.4 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para la generacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos

7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios de salud a la poblacin

7.4 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud 8.5 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de los recursos humanos

8. Desarrollo de los recursos humanos y de la formacin en salud pblica

8.2 Mejora de la calidad del personal 8.4 Perfeccionamiento de los recursos humanos destinados a la cesin de servicios apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios 9.1 Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios individuales y colectivos 9.2 Mejora de la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios

8.1 Caractersticas del personal que trabaja en la salud pblica 8.3 Educacin continua y de postgrado en salud pblica

9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

9.3 Sistemas de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia de salud para apoyar la adopcin de decisiones en salud pblica

9.4 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud con el fin de asegurar la calidad de los servicios

(continuacin)

109

Cuadro 1

(continuacin)
Cumplimiento de resultados y procesos clave
10.1 Desarrollo del programa de investigacin en materia de salud pblica 11.1 Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y los desastres 11.2 Desarrollo de normas y alineamientos que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en la salud 11.3 Coordinacin y alianzas con otros organismos e instituciones

FESP
10. Investigacin en materia de salud pblica 11. Reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en la salud

Desarrollo de capacidades e infraestructura

10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin

Desarrollo de competencias descentralizadas

10.3 Asesora y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica 11.4 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales con el fin de conseguir la reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en la salud

de las Amricas y con el fin de facilitar la formulacin de un plan de actuacin regional, se ha efectuado la clasificacin de fortalezas y debilidades a partir de las mediciones obtenidas en estas primeras aplicaciones, estableciendo como valor de referencia convencional el promedio de los resultados globales en las 11 funciones; de forma que la mitad de los in-

dicadores queden clasificados como debilidades que deben ser superadas. Hay que tomar en cuenta que a pesar del uso uniforme de este criterio para la evaluacin regional, puede ser posible que las autoridades nacionales determinen un nivel de referencia diferente, y puedan ser ms o menos exigentes en algunas valoraciones especficas de acuerdo a su

inters. Debemos recordar que este ejercicio tiene como principal propsito a la autoevaluacin, por lo tanto, cada pas puede dirigir los esfuerzos nacionales con distinto nfasis, de acuerdo a su particular propsito hacia la mejora del desempeo de las FESP.

110

10

Proceso de medicin
instituciones, como se pudo elaborar la medicin en cada pas, disponiendo de una gua de aplicacin orientadora que permitiera homogeneizar y dar unidad normativa al proceso de medicin de las FESP. Hay que considerar que en este primer ejercicio el principal propsito de la medicin de las FESP ha sido la autoevaluacin del desempeo de la ASN, que constituye la institucin responsable de la rectora, lo que implica, como fue mencionado en la Parte I del libro, la responsabilidad de cumplir con otras grandes atribuciones como son la definicin de polticas de salud, la modulacin del financiamiento, el aseguramiento de los servicios y la reglamentacin del sector salud y que, como ya se ha sealado, en la mayora de los pases de la Regin corresponde a la denominacin de Ministerio de Salud (MINSA), o secretara de salud (SS). En funcin de que el trabajo de la ASN en salud pblica implica la colaboracin de una amplia gama de instituciones gubernamentales y no gubernamentales considerando desde luego a las universidades, los centros de investigacin en salud, as como los proveedores de servicios pblicos y privados, sin dejar de incluir tambin a sectores del gobierno dedicados a otras reas de colaboracin como la educacin y el medio ambiente, la medicin del desempeo de las FESP se ha realizado por un grupo de actores clave, capaces de representar, lo ms fielmente posible, al amplio y diverso panorama de la salud pblica en cada contexto nacional. Debido a la complejidad que implica un proceso de autoevaluacin y de construccin de consensos para la medicin del desempeo de las FESP, fue necesario realizar previamente un esfuerzo de sensibilizacin e induccin a los ministerios o secretaras de salud sobre la importancia y trascendencia del tema y los contenidos de la metodologa, para dar paso a la preparacin de un grupo de facilitadores que tuvieran el

Es necesario destacar que el instrumento de medicin fue diseado por grupos de expertos de los diferentes pases de la Regin y por el personal de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Amrica y del Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), con la finalidad de que fuera aplicado por un conjunto de actores nacionales clave quienes, mediante la elaboracin de respuestas de consenso a las medidas establecidas, fueran dando cuenta del perfil del desempeo de las FESP en su respectivo pas. Se debe tomar en cuenta que durante todo el proceso, se cont con el respaldo y el apoyo de cada una de las instituciones participantes mencionadas, junto con la contribucin y conduccin de las autoridades sanitarias nacionales quienes han sido un factor invaluable para el logro de los objetivos del proceso de medicin. Fue as, mediante esta frmula de colaboracin entre mltiples

111

conocimiento y la capacidad de apoyar las mediciones nacionales, con el fin de asegurar una correcta ejecucin y un mayor control del proceso, que permitiera dar confiabilidad a los resultados. En trminos generales, los pasos que se han seguido para realizar la aplicacin del instrumento en cada pas corresponden a los siguientes: a) Adopcin de un acuerdo poltico entre la OPS y el gobierno para la realizacin del ejercicio. b. Formalizacin de un acuerdo entre la OPS y el ministerio de salud para efectuar el ejercicio. c. Identificacin del personal del ministerio de salud que asumira las responsabilidades para la preparacin y ejecucin del ejercicio. d. Desarrollo de un ciclo de reuniones entre ambas contrapartes en las que se debati sobre: La filosofa que subyace en la Iniciativa La salud pblica en las Amricas. Las caractersticas y detalles de la elaboracin del instrumento de medicin. La necesidad de adelantarse a los problemas con el fin de controlar los riesgos potenciales que pueden presentarse durante la preparacin y ejecucin del ejercicio, tales como: El temor infundado de lo que podra implicar una supuesta evaluacin externa de la gestin superior de salud y de la de

cada responsable de las reas abordadas en forma especfica por el instrumento. El temor a que la evaluacin d paso a una clasificacin de los pases de la Regin segn su grado de apoyo al ejercicio de la salud pblica. e) Seleccin de participantes en el ejercicio como competencia exclusiva de la Autoridad Sanitaria Nacional. El perfil de los participantes sugerido fue orientado a que el ministerio los pudiera seleccionar buscando la mayor representatividad e interdisciplinariedad en la composicin del grupo, asegurando la procedencia plural de sus integrantes, segn su pertenencia al nivel central o subnacional de la estructura de la ASN, as como su adscripcin a instituciones no gubernamentales o de carcter acadmico. f ) Preparacin de los aspectos logsticos del ejercicio. Aqu se incluyeron actividades tales como seleccin del lugar y precisin de fechas, convocatoria de los participantes, financiacin de la estancia para los que procedan de lugares alejados a la sede, apoyo secretarial, insumos, infraestructura informtica, etctera. g) Realizacin del ejercicio de medicin. Este fue el ejercicio propiamente dicho, en donde con la metodologa de taller y la gua de aplicacin se reuna a todos los participantes implicados, para realizar la tarea de contestar el instrumento de medicin en forma exclusiva e intensiva. Fue as como, una vez conformados los equipos, durante un promedio de tres das de actividad los

participantes se centraron en el ejercicio de medicin, a travs de la estructuracin de una respuesta consensuada de cada una de las preguntas aplicando las mediciones y submediciones contenidas en los indicadores de las 11 funciones esenciales.

1. Descripcin del proceso de preparacin y medicin del desempeo de las FESP en los pases de la Regin
La responsabilidad de organizar el apoyo a la medicin en la Regin de las Amricas le correspondi a la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) de la OPS, cuyas principales funciones fueron: a ) impulsar, en estrecha colaboracin con las autoridades sanitarias nacionales, la aplicacin del instrumento en todos los pases de la Regin; b ) apoyar el proceso de medicin nacional a travs de las delegaciones de la OPS en cada pas; c) colaborar en la formacin del conjunto de facilitadores que participaran en la aplicacin; d ) recoger las evaluaciones realizadas en cada pas; y, por ltimo, e) sistematizar y analizar la informacin recibida, as como elaborar los informes de los resultados del ejercicio de medicin del desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas. Se debe resaltar que el proceso ha implicado un esfuerzo de interlocucin en diferentes idiomas que incluy un ejercicio de intercambio y coherencia lingstica y

112

conceptual en ingls, francs, portugus y holands, tanto para la formulacin y aplicacin del instrumento de medicin, como para la ejecucin del programa informtico, el anlisis de resultados y la elaboracin del informe final. As fue como tomando como base el establecimiento de los acuerdos del Consejo Directivo de la OPS, y habiendo constituido y validado el instrumento de medicin, se puso en prctica el proceso de implantacin del ejercicio de autoevaluacin en cada uno de los pases de la Regin, concretndose las siguientes etapas: 1.1 Capacitacin de facilitadores 1.2 Conformacin del grupo de participantes 1.3 Organizacin y desarrollo de los ejercicios de medicin

Cuadro 1
Subregin

Talleres de formacin de facilitadores en la aplicacin del instrumento

Fecha del taller
68 de marzo de 2001 2931 de mayo de 2001 1620 de octubre de 2001 2931 de mayo de 2002

Participantes
57 profesionales 59 profesionales 24 profesionales 14 profesionales 154 profesionales

Centroamrica/Costa Rica Sudamrica/Argentina Caribe anglfono/Jamaica Caribe francfono/Hait Total de facilitadores formados:

Cuadro 2
Pas
Puerto Rico Brasil Paraguay Curaao

Talleres de formacin de facilitadores en la aplicacin del instrumento

Fecha del taller
14 de agosto de 2001 912 de enero de 2002 37 de octubre de 2001 1416 de noviembre de 2001

Participantes
15 profesionales 15 profesionales 50 profesionales 7 profesionales

1.1 Capacitacin de facilitadores

Como primer paso se procedi a la seleccin y formacin de facilitadores que tuvieran el liderazgo y el conocimiento apropiado para apoyar el ejercicio de aplicacin del instrumento; para ello se tom en cuenta el hecho de que los trabajos se realizaran en el contexto de un proceso de medicin novedoso, en donde las tareas de ponderacin implicaban un alto grado de complejidad por la necesidad de integrar respuestas de consenso, que provenan de los grupos de informantes cuya conformacin era heterognea, ya que respondan a diferentes disciplinas de formacin, as como a distintos niveles de conocimiento, experiencia, responsabilidad e inters, lo que permitira que fueran lo suficientemente representativos de la realidad que existe en el ejercicio de la salud pblica de cada pas.

Bajo estas premisas fue como se desarrollaron talleres subregionales en Argentina, Costa Rica, Hait y Jamaica, obtenindose como resultado la conformacin de un equipo de por lo menos tres expertos de los ministerios de salud de cada pas, que tenan la distincin de haber sido nombrados por el ministro o secretario de salud correspondiente. Cabe destacar que este trabajo y todo el proceso de medicin hasta la conclusin de los informes estuvo respaldado por el personal de las delegaciones nacionales de la OPS en los mismos pases, quienes formaron parte del ncleo principal encargado de formular el programa de trabajo y realizar los preparativos requeridos para llevar a cabo el proceso de medicin de las FESP. A este grupo central se incorporaron, posteriormente, otros funcionarios nacionales que fueron formados con el fin de ampliar el grupo de facilitadores,

para lo cual se realizaron nuevos talleres de capacitacin en Brasil, Puerto Rico, Paraguay, como se detalla en el cuadro y Curaao.

1.2 Conformacin del grupo de participantes

En atencin al mandato del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), sobre la importancia de que esta medicin fuera un ejercicio de autoevaluacin, es necesario reiterar el respeto absoluto que se sigui para salvaguardar la autonoma de la ASN en la definicin de los participantes, en funcin de la recomendacin presentada1 y de las consideraciones tcnicas y polticas que eran de su exclusiva responsabilidad. Con esto toma
1

El equipo responsable de la Iniciativa confeccion un perfil de participantes que le fue recomendado a cada ASN.

113

mayor dimensin la labor dirigida a lograr la efectiva apropiacin por parte de cada ASN sobre el instrumento y el proceso de medicin, y en consecuencia de los resultados obtenidos, de manera que se pudiera asegurar la subsecuente implantacin de estrategias y acciones destinadas a atender las reas crticas que present su perfil de desempeo. Por lo consiguiente, los ministerios de salud participantes de cada pas en la Regin, seleccionaron a un conjunto de tcnicos y profesionales procedentes de diversas instituciones representativas de los sectores relacionados con la salud pblica, quienes se integraron en grupos de trabajo y asumieron la responsabilidad de contestar a las preguntas contenidas en el instrumento de medicin, bajo una concepcin de colaboracin honesta y en un esquema de participacin activa y ordenada. En cada uno de los 41 pases se puso especial atencin en asegurar un balance en la participacin de profesionales de la ASN de los niveles identificados como nacional y subnacional, en donde se enfatizaba la necesidad de contar con la presencia representativa de informantes de los niveles intermedios es decir, departamentales, estatales o provinciales e, incluso, en ocasiones del nivel local, promoviendo la incorporacin de representantes del sector acadmico y de las reas de investigacin, as como de las instituciones y organismos pblicos y privados que realizan la atencin de salud y de la seguridad social, incluyendo a organismos no gubernamentales, y a otros actores de la salud pblica nacional. Contando con la ayuda y la coordinacin de las delegaciones de la OPS, se logr que un conjunto representativo de

Cuadro 3

Talleres nacionales y participantes en la medicin del desempeo de las FESP

Fechas Total de participantes 19 participantes 30 participantes 35 participantes 25 participantes 71 participantes 36 participantes 31 participantes 54 participantes 60 participantes 66 participantes 48 participantes 56 participantes 16 participantes 40 participantes 25 participantes 56 participantes 55 participantes 35 participantes 30 participantes 24 participantes 29 participantes 24 participantes 27 participantes 27 participantes 31 participantes 40 participantes 25 participantes 46 participantes 93 participantes 108 participantes 155 participantes 154 participantes 102 participantes 41 participantes 27 participantes 28 participantes 36 participantes 42 participantes 23 participantes 45 participantes 83 participantes 1.997 personas

Pas

Anguila 2931 de enero de 2002 Antigua y Bermuda 2022 de febrero de 2002 Argentina 1315 de noviembre de 2001 Araba 2021 de marzo de 2002 Bahamas 23 de mayo de 2002 Barbados 2527 de marzo de 2002 Belice 2527 de julio de 2001 Bolivia 1516 de noviembre de 2001 Brasil 1517 de abril de 2002 Colombia 1921 de septiembre de 2001 Costa Rica 2526 de abril de 2001 Cuba 1922 de noviembre de 2001 Curaao 1214 de noviembre de 2001 Chile 1315 de diciembre de 2000 Dominica 1012 de diciembre de 2001 Ecuador 1011 de octubre de 2001 El Salvador 2123 de mayo de 2001 Granada 1820 de febrero de 2002 Guatemala 1721 de mayo de 2001 Guyana 67 de diciembre de 2001 Hait 2426 de junio de 2002 Honduras 68 de junio de 2001 Islas Vrgenes 57 de marzo de 2002 Isla Caimn 1113 de diciembre de 2001 Jamaica 1011 de diciembre de 2001 Mxico 1920 de febrero de 2002 Montserrat 57 de febrero de 2002 Nicaragua 2829 de mayo de 2001 Panam 2729 de junio de 2001 Paraguay 1315 de febrero de 2002 Per 2829 de noviembre de 2001 Puerto Rico 1719 de octubre de 2001 Repblica Dominicana 710 de junio de 2001 Saint Kitts y Nevis 1214 de febrero de 2002 Santa Luca 1315 de febrero de 2002 San Vicente y las Granadinas 28 de enero1 de febrero de 2002 Suriname 2426 de abril de 2002 Trinidad y Tabago 27 de febrero1 de marzo de 2002 Islas Turcas y Caicos 31 de abril1 de mayo de 2002 Uruguay 2425 de mayo de 2002 Venezuela 68 de febrero de 2002 Total de participantes en la medicin de la Regin

actores clave participaran en la aplicacin del instrumento hasta cubrir el total de las 11 funciones. Este esfuerzo realizado por los pases de la Regin para asegurar los resultados comprometidos se pone de manifiesto en el listado siguiente, en el que, si bien el nmero y el perfil puede tener a primera vista una

apariencia discordante, esto se debe a las particularidades propias de cada pas y a la decisin exclusiva de los ministerios para efectuar la convocatoria. Para complementar la descripcin anterior por lo que se refiere a la representatividad, se presenta a continuacin un

114

Cuadro 4
Categora

Perfil de los participantes que evaluaron el desempeo de las FESP en los pases de la Regin
Tipo de participantes
Ministros o secretarios de salud Asesores de ministros Secretara de polticas de salud Secretara de gestin en inversiones en salud Consejo Nacional de Salud Consejo Nacional de Secretaras Municipales de Salud Directores de departamentos de administracin Directores generales de programas de salud y del ambiente Directores de promocin Directores de desarrollo de los servicios de salud Directores de programas nacionales de vigilancia de la salud Directores de desarrollo de recursos humanos Directores de reas de planificacin y desarrollo institucional Directivos de centros nacionales de epidemiologa Unidad de comunicacin social Secretaras de salud provinciales o estaduales Directores de regiones sanitarias Delegados subregionales Coordinadores regionales o provinciales Directores de APS Directores de salud municipales Directores de hospitales nacionales Directores de hospitales provinciales Jefes de unidades clnicas Ministerio de Accin Social Ministerio de Trabajo Ministerio de Agricultura y Ganadera Ministerio de Hacienda o sus equivalentes Secretaras de Asistencia Social Sindicatos Representantes de colegios profesionales (mdicos, otros profesionales de la salud, abogados, etc.) Organizaciones no gubernamentales Cruz Roja UNICEF Organismo Alemn para la Cooperacin Tcnica (GTZ) Intendentes Alcaldes Representantes de pueblos indgenas Escuelas de salud pblica Representantes de universidades del pas Representantes de institutos de estadsticas vitales Institutos de ciencia y tecnologas Iglesias Escuelas nacionales de enfermera Seguros sociales, institutos de seguros sociales Oficinas del Defensor del Pueblo o de los Ciudadanos Sanidad militar, centros mdicos navales y de las fuerzas areas. Institutos nacionales de diabticos, de cardiologa, de SIDA, de control de drogas y adicciones, etc.

ASN: representantes del Nivel nacional 54% de los participantes de la ASN

ASN: representantes de los niveles subnacionales 46% de los participantes de la ASN

Otras instituciones 15% de todos los participantes

cuadro que resume el tipo de participantes que asistieron a los ejercicios de medicin del desempeo de las FESP. Si bien la naturaleza de los participantes variaba entre los distintos pases, es im-

portante sealar que en todos los casos exista una amplia gama de profesionales capaces de responder apropiadamente sobre el desempeo que registran las diferentes funciones de la salud pblica.

Por otra parte, es necesario considerar que se procur contar con una amplia representatividad de las diversas disciplinas vinculadas a la labor de la salud pblica: epidemilogos, salubristas, eco-

115

nomistas de la salud, abogados, y especialistas en promocin de la salud, participacin social, sistemas de informacin en materia de salud, laboratorios de salud pblica, recursos humanos, comunicaciones y relaciones pblicas, salud ambiental, emergencias y desastres, planificacin, etctera. A la vez que se hizo un esfuerzo por asegurar la representatividad intersectorial en la materia segn la estructura y organizacin de cada pas. Organizacin y desarrollo de los ejercicios de medicin Entre abril de 2001 y junio de 2002 es decir, durante quince meses de trabajo continuado se llevaron a cabo un total de 41 talleres nacionales de medicin del desempeo de las FESP. Todos ellos contaron con una amplia participacin del grupo seleccionado para el ejercicio que, cabe aclarar en algunos casos por lo numeroso de los grupos fueron divididos en subgrupos asegurndose que en su conjunto fueran encargados de dar respuesta a las distintas secciones del instrumento de medicin; identificadas por las 11 funciones esenciales. En trminos generales, los grupos de respuesta tuvieron una configuracin similar, contando en cada uno de ellos con la representacin de los diversos sectores y disciplinas que conforman o son afines a la salud pblica y que fueron oportunamente convocados. Es necesario destacar que durante todo el proceso se cont con el firme respaldo de los ministros de salud, que dieron todo su apoyo a la Iniciativa. Cabe sealar que como apoyo adicional un equipo de dos o tres expertos de las instituciones participantes en el diseo del instrumento de medicin intervinieron como facilitadores externos para otorgar un mayor respaldo a cada uno de los ejercicios.

Para abrir el proceso, los ministros de salud de los pases convocaron a una reunin de trabajo destinada a obtener respuestas a las preguntas contenidas en el instrumento de medicin. Por el carcter de automedicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, y para procurar una familiarizacin de los participantes con los instrumentos, se anexaban a la convocatoria los documentos bsicos para el desarrollo del ejercicio y, en general, se procur seleccionar un sitio con las caractersticas y el ambiente apropiado para que el grupo de autoevaluacin se pudiera concentrar exclusivamente en la medicin de las FESP durante el transcurso del taller, mismo que tena una duracin de dos a tres das. Para el proceso de medicin se estableci en cada pas un ncleo coordinador, el cual fue responsable de elaborar la respuesta sobre los aspectos generales y particulares del instrumento. Adems, como tambin ya se coment, se cont con la participacin de actores clave, expertos o especialistas conocedores del rea y del proceso, que aportaron informacin complementaria de especial valor para el logro de la medicin de cada funcin, tanto en lo general como en lo especfico. Un aspecto destacable sobre la medicin, fue el esfuerzo dirigido a la elaboracin de respuestas de consenso a partir del punto de vista de diferentes actores, de modo que el instrumento no se convirtiese en una herramienta dirigida exclusivamente a los expertos de cada una de las FESP, sino que se obtuviese una visin lo ms representativa posible acerca de las diferentes reas del nivel nacional o subnacional, que revelara de manera integral el desempeo nacional. Es importante insistir en que uno de los objetivos principales de esta medicin

ha sido lograr que cada pas se apropie del instrumento, con el fin de poderlo perfeccionar si lo considera necesario para posteriores ejercicios de seguimiento en su territorio, por lo que la designacin y formacin de facilitadores nacionales que posteriormente pudieran hacer un seguimiento del uso del instrumento resultaron fundamentales. Para ello, en diversos pases se llev a cabo un ciclo de reuniones para lograr que los facilitadores locales se hicieran cargo de la Iniciativa y fueran responsables de realizar la medicin. Cabe mencionar que, en la mayora de las aplicaciones, los participantes llevaron al encuentro la informacin que consideraron pertinente como apoyo a las respuestas que iban efectuando a cada una de las preguntas contenidas en el instrumento. Esta informacin pudo ser puesta a disposicin del equipo responsable de la medicin de las FESP, especialmente en lo relacionado con las preguntas especficas definidas como medios de verificacin. Como criterio general, y dada la limitacin del tiempo disponible para la aplicacin total del instrumento, en los casos en que no se obtuviera mayora se adopt el criterio de tratar de lograr el consenso mediante un par de rondas de votacin y exposiciones; si, una vez finalizada la discusin en grupo, se continuaba sin llegar al consenso mayoritario, la respuesta se consideraba como negativa; esto en funcin de que ante la duda sobre el desempeo era preferible asumirla como una deficiencia que haba que superar. La elaboracin del consenso permiti a aquellos que tenan puntos de vista diferentes sobre el grado de desarrollo de la salud pblica de su pas, hacer su apor-

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tacin e informar a los que no estuvieran familiarizados con una funcin en particular. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que todos los participantes pudieron contribuir a una respuesta colectiva para aplicar el instrumento completo y tuvieron la oportunidad de aportar su conocimiento a los contenidos y aspectos implicados en el proceso. Como resultado, se reconoci en todos los casos que se haba realizado el mayor esfuerzo porque el ejercicio de medicin permitiera obtener la representacin ms realista posible del desempeo de las funciones de la salud pblica en cada pas y facilitar la identificacin de las reas dbiles que requieren un fortalecimiento. Para registrar y procesar los resultados de las respuestas del grupo evaluador, se utiliz un programa informtico que permite calcular de forma directa e instantnea la puntuacin final de cada variable, en funcin de las respuestas efectuadas a las medidas y submedidas que las componen, y mostrar en un cuadro los resultados obtenidos. Para utilizar este instrumento slo era necesario conocer el manejo del programa Microsoft Excel. Despus de haber realizado la medicin exhaustiva de cada funcin en cada uno de los pases, el taller inclua una parte destinada a la presentacin resumida de los resultados obtenidos y al anlisis de las reas deficitarias en materia de salud pblica, con el fin de acordar las conclusiones preliminares de la medicin. Fue de esta manera como, a partir de la presentacin y el anlisis de los perfiles de desempeo de cada funcin, los participantes hicieron aportaciones para contrarrestar las insuficiencias detectadas y sugirieron posibles mtodos futuros de actuacin, que fueron recogidos

para la elaboracin del informe final del pas correspondiente. Este momento fue el ms significativo del ejercicio ya que, a partir de la presentacin de las debilidades y las fortalezas, se avanz hacia la elaboracin de una visin consensuada del estado de la salud pblica en cada pas y se aportaron elementos muy significativos para la elaboracin de un plan que oriente las intervenciones requeridas para mejorar el desempeo institucional de las FESP. Finalizado el ejercicio, cada pas resumi los resultados de la medicin en un documento de caractersticas y formato similares, mismo que fue elaborado sobre la base del borrador preparado por los coordinadores nacionales y los expertos externos que sirvieron de apoyo para el desarrollo de cada uno de los ejercicios. Este informe fue el resultado de la descripcin del proceso de medicin que contiene los resultados de la aplicacin del instrumento, segn las puntuaciones obtenidas en las FESP y los valores de los indicadores considerados, as como las posibles interpretaciones de los resultados con relacin a los factores y circunstancias que pueden explicar las puntuaciones finales y la identificacin de las reas prioritarias de intervencin. Algunos de esos informes han sido publicados por las autoridades nacionales y varios pases ya se han comprometido para que en un plazo de entre dos y tres aos se vuelva a medir el desempeo de las FESP y se identifiquen los avances concretos que en lo general y en lo particular han sido alcanzados. Vase para ello el ejemplo del Anexo B. Durante el taller, se dispuso tambin de un momento para que todos los participantes pudieran entregar al equipo encargado del proyecto, su retroalimenta-

cin sobre el contenido, la metodologa y otros aspectos del proceso de medicin que consideraran mejorables. Esto se hizo mediante unos formularios de evaluacin del ejercicio, que fueron analizados con posterioridad y cuyos resultados se presentan ms adelante. Por ltimo es importante resumir las principales lneas de continuidad y, en su caso, la resolucin que definieron los pases, tanto en forma particular como a nivel subregional. A pesar de las dificultades que implicaba completar la medicin en todos los pases de la Regin, es importante destacar el corto perodo en que se llev a cabo todo este proceso, lo que demuestra el inters y el grado de compromiso de los pases ante este desafo. Cabe agregar que diversos pases de la Regin, han iniciado un proceso de planificacin del desarrollo de las capacidades institucionales para superar las deficiencias identificadas y consolidar los avances y logros obtenidos. Otros se encuentran en proceso de adaptacin del instrumento para avanzar en la medicin de las FESP en los niveles subnacionales, lo que comprueba la motivacin generada a raz del ejercicio de medicin. Especial mencin merece el hecho de que en la subregin integrada por los pases participantes en la reunin del Sector Salud de Centroamrica y de la Repblica Dominicana (RESSCAD), se adopt una resolucin2 destinada a concertar y formular un proyecto subregional que apoye a los pases con intervenciones conjuntas en las funciones que resultaron evaluadas con un desempeo
2

Acuerdo XVII RESSCAD-NIC-6. Managua, Nicaragua; 29 y 30 de agosto de 2001.

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menor (funciones 8, 9 y 10); para ello tuvo lugar una reunin especfica de concertacin subregional3 y se llev a cabo un proceso de formulacin del proyecto con un alto grado de participacin.

Cuadro 5
Pas

Pases en que se pudo calcular la tasa de retorno

Tasa de retorno
95% 89% 88% 81% 80% 77% 72% 70% 69% 67% 65% 64% 64% 63% 61% 58% 54% 52% 50% 50% 48% 42% 41%

No. de participantes inscritos

22 27 27 32 20 27 40 39 93 36 29 81 30 19 18 31 55 21 18 27 31 64 41

2. Evaluacin de los participantes en la aplicacin del instrumento de medicin del desempeo

Para enriquecer este apartado en donde se han descrito cada una de las etapas del proceso de medicin, finalmente se har alusin a un componente muy importante significado por la evaluacin del propio instrumento y del proceso de medicin, mismo que fue llevado a cabo por los propios participantes de los diferentes pases. Para este propsito se elabor un cuestionario de evaluacin de la aplicacin de la metodologa y del instrumento de medicin del desempeo, gracias a la colaboracin de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Dicho cuestionario se us para recopilar datos sobre el proceso de medicin realizado a travs de los talleres anteriormente descritos; por tanto el cuestionario de evaluacin se distribuy el ltimo da del taller con el fin de cumplir con los siguientes objetivos: Obtener retroalimentacin de los participantes acerca de sus impresiones sobre la experiencia.

Granada Jamaica Honduras Antigua y Barbuda Belice Santa Luca Nicaragua Ecuador Venezuela Barbados San Vicente y las Granadinas Repblica Dominicana Saint Kitts y Nevis Guyana Dominica Islas Caimn Brasil Montserrat Anguila Islas Vrgenes Britnicas Guatemala Colombia Trinidad y Tobago

Nota: los pases que respondieron en forma oportuna y completa el cuestionario, pero de los que no fue posible calcular la tasa de retorno, fueron: Argentina, Bolivia, Cuba, El Salvador, Paraguay, Per y Puerto Rico.

Recibir sugerencias para mejorar el proceso de medicin, as como sobre el contenido del instrumento. Pedir a los participantes una puntuacin en una escala anloga a la del instrumento, de acuerdo a la perspectiva de la Autoridad Sanitaria Nacional. Para iniciar este proceso de evaluacin, se pidi a todos los participantes que contestaran en forma annima un cuestionario y lo entregaran antes de retirarse de la sesin. Esta encuesta se aplic a prcticamente la totalidad de los participantes, slo en dos pases no fue posible hacerlo, pero el nmero total de cuestionarios devueltos debidamente contestados, ascendi a 891 y de

stos pudieron ser procesados y analizados un total de 882 que corresponden al 45% del universo total de participantes; con respecto a este universo es que se presentan los resultados que a continuacin son expuestos: Resultados Tasa de retorno Los formularios de evaluacin se obtuvieron a tiempo para completar el anlisis de los datos para 30 pases (vase cuadro 3), no se cuenta con datos de evaluacin de los otros pases debido a que no completaron el ejercicio. Ms an, slo fue posible calcular las tasas de retorno para 23 pases (cuadro 5). En los siete pases que no fue posible calcu-

Reunin subregional sobre funciones esenciales de la salud pblica como continuacin al acuerdo n 6 de la XVII RESSCAD. Santo Domingo, Repblica Dominicana; 1517 de abril de 2002.

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larlas, se debi a que no haba suficiente informacin sobre el nmero de participantes inscritos. En muchos casos se cont con una lista de los participantes invitados divididos en grupos, pero no se pudo emplear como lista de inscripcin para verificar que todos los invitados estuvieran presentes (nmero real de participantes); por otra parte, existi la posibilidad de que, en la dinmica de los talleres, las personas se hubieran cambiado de grupo para responder a funciones especficas, de modo que usar esta lista no dara un total exacto de participantes. A partir de los datos disponibles de los pases que ejecutaron un proceso estricto de inscripcin, se logr obtener la siguiente informacin sobre el nmero de participantes inscritos y las tasas de retorno. La tasa de retorno promedio fue de 66%. Afiliacin a la Autoridad Sanitaria Nacional De los 882 formularios entregados, slo 768 (93%) contenan datos generales sobre el tipo de institucin a la que pertenecan los participantes y el nivel donde se ubicaba su trabajo; ello se debi a que la pgina con este tipo de datos, no se haba incluido en algunos formularios, mientras que en otros casos los participantes decidieron no suministrar esta informacin. Algunos participantes creyeron sin motivos fundados que revelar esa informacin permitira rastrear su identidad, siendo que la informacin que se solicitaba era tan solo sobre si tenan afiliacin con la Autoridad Sanitaria Nacional, cul era su nivel de adscripcin, y si la especialidad primaria era la salud u otra. De los formularios que consignaron esta informacin, 54% eran de nivel nacional y 46%

se autoclasificaron como de nivel subnacional. De los 768 formularios que consignaron informacin sobre la especialidad primaria, 84% de los participantes respondieron salud como la especialidad primaria. El resto se inclin por otras especialidades primarias. La categora otras inclua a personas de la Autoridad Sanitaria Nacional, el cuerpo de mdicos del Ejrcito, organismos internacionales, universidades, iglesias, organizaciones de derechos humanos al igual que prestadores del sector privado. Adems de sus responsabilidades primarias en la autoridad sanitaria, un nmero reducido de participantes (1%) tambin tena responsabilidades conjuntas en otras organizaciones de salud pblica, incluidas escuelas de salud pblica y proteccin ambiental. Percepcin de los entrevistados sobre su nivel de preparacin para participar en el proceso En trminos generales el 37% refirieron no sentirse bien preparados; el 40% se sintieron bastante preparados y el 23% manifestaron estar bien preparados. Si bien los suficientemente preparados y los bien preparados representaron el 63% de las respuestas, las observaciones de los entrevistados que indicaron no sentirse preparados fueron significativas. La principal preocupacin manifestada por los participantes fue la falta de instrucciones estandarizadas y la falta de habilidad de los facilitadores de explicar concisamente el objetivo y la metodologa de la aplicacin. Indicaron que las instrucciones cambiaban en diferentes ocasiones y que daba lugar a un percepcin inconsistente del proceso. Estas observaciones se repitieron aun entre los entrevistados que dijeron que se sintieron suficientemente preparados. Cabe

sealar que al principio del proceso de aplicacin hubo un buen nmero de este tipo de observaciones, pero al ir adquiriendo mayor experiencia y haber ampliado la lista de preguntas ms frecuentes, las expresiones de escepticismo y las actitudes negativas fueron disminuyendo y, paralelamente, las presentaciones en los talleres fueron mejor dirigidas, se mejoraron las estrategias y los participantes comprendieron mejor el proceso. El 90% de los entrevistados indicaron que recibieron orientacin suficiente de los facilitadores sobre cmo responder a las preguntas. Claridad de las instrucciones El 94% de los entrevistados informaron que las instrucciones fueron adecuadas o suficientemente claras; 6% de ellos sealaron que las instrucciones no eran claras, debido a que: Los facilitadores no indicaban la metodologa con claridad Cambio de instrucciones Nuevamente, estos comentarios tuvieron ms que ver con las primeras aplicaciones. Distribucin de los materiales para el curso El 54% de los participantes dijeron que era necesario mejorar ese aspecto del proceso haciendo circular los materiales con mayor anticipacin a la realizacin del taller para que pudieran leerse de antemano y comprenderse mejor. Es pertinente sealar los factores que contribuyeron a este retraso: Poco tiempo de preparacin antes de la realizacin de los talleres

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 Insuficiente aviso a los participantes de las fechas y contenidos de los talleres Distribucin tarda de los materiales. Claridad del formato del instrumento Los resultados fueron muy alentadores: 89% consideraron que el formato era comprensible o fcil de comprender; slo el 11% lo encontr difcil de comprender. La razn ms comn de la falta de claridad tuvo que ver con la formulacin de las preguntas, al igual que el lenguaje empleado. Ello sucedi tanto con las versiones en espaol como en ingls. Las personas de ambos grupos consideraron que algunas preguntas eran ambiguas y preferiran que se usara un lenguaje ms claro y conciso. En los pases hispanos, la diferencia de significado entre las palabras jug un papel decisivo para evaluar si el instrumento sera apropiado para uso local. Un porcentaje pequeo tambin indic que sera til tener otras opciones, que no fueran s o no : una escala de tipo parcial o anlogo en la respuesta para que se pudieran incluir trabajos en proceso, proyectos o identificar cambios en los trabajos sealados. Ello eliminara, desde luego, la capacidad del instrumento de medir condiciones que prevalecieran en ese momento. Ello no fue aceptado ya que la finalidad del ejercicio era tomar una foto instantnea de la situacin actual, no acerca de cmo podra ser la situacin con la opcin parcial. Cabe sealar, que una vez que se explic a los participantes que el instrumento estaba destinado a medir lo que ya exista concretamente, y no lo potencial o planificado, la falta de una opcin de respuesta intermedia o parcial no se consider tan significativa.

Nmero de preguntas El 62% de los entrevistados indicaron que el nmero de preguntas (medidas) fue suficiente, 34% consideraron que haba demasiadas preguntas. Es necesario aclarar que se identificaron ciertas reas de redundancia y, por tanto, se est planificando un examen del instrumento con miras a simplificar y eliminar las posibles reiteraciones o duplicaciones. Claridad de las normas para los indicadores Los resultados en este sentido fueron tambin muy alentadores: 56% de los entrevistados opinaron que las normas eran apropiadas pero necesitaban ms aclaracin; 42% opinaron que estaban bien escritas, eran claras y comprensibles. Slo 2% opinaron que eran inadecuadas para su uso. El ltimo grupo perteneca en general a las naciones insulares muy pequeas, los participantes de esos pases sugirieron que se examinaran las normas para que fueran ms aplicables a los pases pequeos. En vista de estas respuestas, se realizar un examen de las normas, su redaccin y contenido. Ello debe hacerse en cooperacin con los propios pases que presentan menor tamao para responder mejor a las necesidades del contexto local. Dificultad en responder las funciones, medidas y submedidas El 76% de los entrevistados indicaron que tuvieron dificultad en responder algunas de las medidas y submedidas. De este grupo, 63% sealaron como razn que el tema estaba fuera de su rea de especialidad. El 37% que experimentaron la dificultad sin que el tema estuviera fuera de su rea, ya que adujeron no haber comprendido la pregunta debido a la redaccin ambigua o poco clara de las preguntas, a veces debido al tipo de lenguaje empleado. Si bien el formulario

de evaluacin permiti a los participantes hacer observaciones sin restricciones sobre el contenido del instrumento, los participantes prefirieron hacer los comentarios en el taller mismo. Los comentarios se registraron para ser utilizados en el proceso de desarrollo iterativo del instrumento. Vinculacin de este instrumento para uso con otras actividades nacionales de mejoramiento o evaluacin de calidad Con relacin a este punto los entrevistados ofrecieron tres opciones: a) validar otros esfuerzos nacionales o subnacionales ya existentes b) proporcionar datos que puedan usarse conjuntamente con los de otras actividades para mejorar la planificacin de los niveles nacional y subnacional c) tanto a como b De los 825 entrevistados, 767 (93%) respondieron esta pregunta; 71% seleccionaron la opcin a, 87,5% la opcin b, 59% la opcin c. El 59% que seleccion la opcin c consider que los datos derivados de este instrumento jugaron un papel ms significativo y ms amplio, ya que el uso de los datos podra validar los ya existentes, al igual que se puede obtener informacin adicional que podra usarse junto con los datos ya existentes de otras actividades para mejorar la planificacin de los niveles nacional y subnacional. Algunos participantes sealaron la necesidad de contar con un mecanismo que validara objetivamente los datos registrados. Con respecto a la pregunta relativa a otras reas de posible vinculacin que deberan de usar estos datos, los entrevistados contestaron:

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 Proporcionar datos a los legisladores para redefinir mejor y ayudar a formular polticas y leyes Promover la autoevaluacin en otras reas para analizar la calidad Trabajar con otras dependencias gubernamentales, especialmente con las reas de formulacin de convenios interinstitucionales Fortalecer la capacidad de organizacin y manejo a todo nivel Realizar el mejoramiento continuo de la calidad Buscar coincidencias ms afines en materia de recursos humanos para el sistema Adiestramiento en liderazgo y gestin Uso para educar e informar al personal en todos los niveles del sistema Vincular los datos con las normas y acreditacin de las organizaciones en el sistema de salud pblica Tipo de informes que seran de mayor utilidad para los entrevistados Las opciones presentadas fueron: a) Grficos que indiquen los niveles de xito alcanzado por medio de funciones o indicadores b) Un anlisis de los puntos fuertes y dbiles, oportunidades, amenazas (FODA) c) Recomendaciones e intervenciones basadas en los resultados del proceso que mejoran el desempeo del sistema

d) Todas las opciones anteriores La opcin c fue seleccionada en 73% de los casos, seguida de 70% para la opcin b. Slo 61% consideraron que la opcin a por s misma sera til. El 61% de los entrevistados indicaron que un informe que incluyera las 3 opciones sera til. Ello indica muy claramente que el tipo de informe que la mayora de los pases considerara til incluira un anlisis grfico de los puntos fuertes y dbiles del sistema, junto con recomendaciones apropiadas de intervenciones que mejoraran el desempeo del sistema. Uso de los resultados: informes generados a partir de esta actividad Las opciones presentadas en el cuestionario, fueron: a) Usar los resultados para mejorar el desarrollo de la fuerza laboral de salud pblica b) Mejorar la responsabilizacin del sistema c) Determinar y fortalecer las reas de debilidad en el sistema d) Planificacin estratgica general para mejorar el sistema en todos los niveles e) Evaluacin de polticas f ) Desarrollo de capacidad g) Uso para fortalecer la capacidad de gestin de la organizacin h) Uso para promover el cambio dentro del sistema descartando los procesos que ya no funcionan i) Promover mayor adhesin a las normas de parte de la Autoridad Sanitaria Nacional

j) Modificar los programas existentes y los programas de estudio en salud pblica para adecuarlos ms a las necesidades del sector sanitario k) Uso para definir mejor cules deben ser los productos de salud pblica segn las realidades del pas l) Evaluar la capacidad de liderazgo eficaz de la Autoridad Sanitaria Nacional m) Todas las opciones anteriores. Los entrevistados podran seleccionar una o todas las opciones que consideraran apropiadas. Las opciones seleccionadas ms comnmente fueron a, c, d y h : ms de 75% de las veces. Las opciones a y c fueron las ms comunes, lo cual indica que los entrevistados consideraron el instrumento y la metodologa como una herramienta de anlisis de brechas para la evaluacin del sistema. Fue importante el hecho de que la opcin fue seleccionada slo 54% de las veces, lo cual indic que los participantes no parecan vincular el proceso y el instrumento con una evaluacin de la capacidad de liderazgo eficaz de la Autoridad Sanitaria Nacional. Slo 33% de los entrevistados reconocieron la utilidad de los informes aplicables a todas las reas. Ello indica la necesidad de garantizar que las presentaciones ofrecidas de antemano brinden informacin pertinente que permita a los participantes establecer una conexin entre el tipo de informe generado y la labor de la Autoridad Sanitaria Nacional. Hacer el enlace ms evidente permitir a los participantes comprender mejor la pertinencia y lo adecuado de la aplicacin de los instrumentos a su trabajo.

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Uso del instrumento para evaluar el desempeo de la Autoridad Sanitaria Nacional El 77 por ciento de los entrevistados indic que pensaban que el instrumento podra medir con exactitud el desempeo de la ASN. No hubo una diferencia significativa en este porcentaje entre los participantes que vinieron de los niveles nacional o subnacional (ji al cuadrado = 0,025, P=0,8). El 23 por ciento de los participantes que no consideraron que el instrumento medira el desempeo de la Autoridad Sanitaria Nacional, adujo que: Las opiniones expresadas por los participantes no coinciden con la realidad y expresan slo una idea inexacta del sistema. No existe una forma de validar las respuestas. Las preguntas son demasiado subjetivas. Los indicadores no son aplicables a ciertos pases. Falta de participantes con experiencia para responder las preguntas, composicin inapropiada de los grupos, no representativa del sistema. Slo mide ciertas reas de actividad. La Autoridad Sanitaria Nacional en algunos pases no usa el marco de FESP. Clasificacin de la utilidad del instrumento en la prctica diaria La escala anloga usada por los entrevistados para clasificar la utilidad del instrumento en la prctica diaria fue de: 0 = ninguna, 1= poco uso, 2 = algn uso, 3 = uso promedio, 4 = muy til, 5 = de mucha importancia.

La baja dispersin de las respuestas ratifica que la mayora de los participantes le asigna una alta valoracin al uso de ese instrumento para evaluar el uso de la salud pblica, donde el 70% opina que el instrumento es muy til o mucha importancia. Menos del 10% de los participantes evalu el instrumento con un grado bajo de utilidad. El grfico 1 ilustra la distribucin de las respuestas respecto a este punto. Frecuencia de aplicacin El 73% de los participantes dijo que el instrumento y el proceso de medicin deban administrarse cada 1 2 aos, optando el 48% de este grupo por realizarlo anualmente. Los resultados pueden observarse en el cuadro siguiente. Sugerencias de los entrevistados para mejorar los talleres en el futuro Esta pregunta abierta solicit comentarios de los participantes, quienes se basaron en la experiencia de haber contes-

tado el instrumento y participado en el taller. Los comentarios son muy perspicaces y deben tenerse muy en cuenta para ayudar a organizar ms eficaz y eficientemente los talleres en el futuro. Garantizar diversidad en la composicin del grupo y representacin apropiada de todos los niveles para cada funcin. Tener los documentos de apoyo a mano para validar las respuestas. Celebrar talleres previos en el pas para explicar los objetivos y metodologa, de modo que los participantes puedan estar bien preparados. Asegurarse de que la gua prctica sea concisa y el glosario lo suficientemente amplio para cubrir toda la terminologa usada. Mejor orientacin y normas.

Grfico 1
350 300 Nmero de participantes 250 200 150 100 50 0

Clasificacin de la utilidad del instrumento

Poco uso

Algn uso

Uso promedio Niveles de utilizacin

Muy util

Mucha importancia Varianza = 4

Promedio = 4

Desviacin estndar = 4

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Cuadro 6
Frecuencia de aplicacin

Frecuencia recomendada de aplicacin

Nmero de respuestas
288 313 190 33

el pas por medio de reuniones preliminares y talleres. b) Asegurarse de que existen estrategias eficaces que garanticen el recibo oportuno de los documentos antes de los talleres y los ejercicios de recoleccin de datos. c) Educar a los facilitadores y promover una distribucin ms eficaz de los materiales por parte de los facilitadores y los puntos focales antes del taller. d) Apoyar la celebracin de talleres de sensibilizacin o induccin en cada pas para promover una mejor comprensin del concepto, las metas y los objetivos de la evaluacin. Ello promover tambin una mejor aceptacin de los participantes. Nunca ser excesivo insistir en la importancia de asignar a los participantes a grupos bien balanceados y representativos del rea temtica a analizar, buscando elementos que permitan favorecer la armona y colaboracin entre los asistentes. Aunque todos los participantes no eran peritos en todas las medidas, ello fue positivo ya que permiti mejorar la vinculacin en los grupos, donde cada participante tena un rea especfica de especializacin y poda hacer aportes significativos en esa rea. Si bien existe la necesidad de garantizar que la seleccin de los entrevistados sea apropiada con respecto a la funcin que se mide, es tambin importante evitar introducir sesgos al tener demasiados expertos en un grupo determinado. Tal como se observa en la informacin recabada, existe sin duda la necesidad de algn tipo de validacin objetiva de las respuestas, con el fin de asegurar que

Porcentaje de respuestas
35 38 23 4

Anualmente = A 2 aos = B 35 aos = C 510 aos = D

Discusin, conclusiones y enseanzas extradas de la evaluacin Desde la perspectiva de los participantes, el instrumento y la metodologa han demostrado ser muy tiles. Ello se observa en la alta clasificacin de utilidad asignada y el deseo de repetir el proceso todos los aos o cada dos aos. Las inquietudes principales se centraron en la necesidad de reformular las preguntas usando un lenguaje ms conciso para evitar ambigedades o falsas interpretaciones. Los instrumentos de este tipo evolucionan en forma constante a medida que van pasando por un proceso iterativo de refinacin. A pesar de haber atravesado por una fase rigurosa de pruebas piloto, ciertos problemas no se evidenciaron hasta que el instrumento se us en el campo. Por estas razones actualmente se trabaja en un examen intensivo de la redaccin y el contenido de las normas, medidas y submedidas antes de producir la prxima versin del instrumento. Como parte integrante del proceso de aplicacin, es necesario emplear un enfoque ms estricto para que los facilitadores ejecuten el proceso de evaluacin (especialmente en la recoleccin de los formularios contestados) y garantizar que se pueda contar desde el principio con una lista exacta de todos los participantes que han sido inscritos. De esta manera, se puede calcular la tasa de retorno. Debe hacerse hincapi en este

componente del proceso de aplicacin. A pesar de que no hay tasas de retorno para todos los pases, se obtuvo informacin de 825 participantes. Este tipo de informacin cualitativa obtenida por retroalimentacin de los participantes result muy til para aportar datos sobre su percepcin acerca del instrumento y el proceso de aplicacin. Qued claro que sera til contar con mejores estrategias a nivel de pas al preparar a los participantes para que estos comprendan mejor los objetivos del ejercicio y la metodologa. En la mayora de los pases, los facilitadores locales realizaron una serie de reuniones anteriores al taller para familiarizarse con la metodologa del taller y garantizar que los talleres se desenvolvieran sin tropiezos. Lamentablemente, esto no se hizo en todos los pases. La seleccin y el adiestramiento de los facilitadores es de suma importancia y es necesario seleccionar personas del perfil, la experiencia y la responsabilidad apropiada para la funcin de facilitador. Como componente principal en el proceso de preparacin y planificacin de los pases que desean usar este instrumento y esta metodologa, debe hacerse hincapi en lo siguiente: a) Asegurarse de que existe voluntad poltica y aceptacin de los encargados de adoptar decisiones clave en

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los datos recogidos tengan validez cientfica. La forma en que las aplicaciones fueron ejecutadas por algunos pases no permiti a los participantes tener acceso al instrumento en su conjunto, sino slo a secciones o funciones de las que su grupo fue responsable. Los participantes, por ende, no tuvieron una vista panormica del instrumento. Una mezcla equilibrada de participantes provenientes de diversos niveles del sistema actu en ocasiones como control de las respuestas mismas y evit la introduccin de sesgo excesivo de parte de individuos dominantes en el grupo. Ante las situaciones en que hubo una falta de validacin objetiva, el equilibrio o autovalidacin introducido por la composicin del grupo marc una diferencia. Tambin resulta til pedir a los participantes que estudien el instrumento de antemano y traigan al taller cualquier documento que ayude a validar sus respuestas a las medidas. Aunque los participantes reconocieron algunas deficiencias en la ltima versin del instrumento y la metodologa, pudieron usar el instrumento y los datos para el proceso de anlisis de brechas. Ello subraya el xito del ejercicio, y, como se dijo anteriormente en este captulo, algunos pases ya han analizado esta informacin y han redactado sus propios informes de pas y planes de accin con esta base. Es necesario reiterar que, ya se han celebrado reuniones regionales para explorar la elaboracin de planes de accin regional y cooperacin interregional a fin de formular intervenciones estratgicas; todas ellas orientadas a mejorar la capacidad institucional de la infraestructura que dar lugar al mejoramiento de la prestacin de servicios de salud pblica a nivel regional.

3. Enseanzas de carcter general derivadas de la medicin

Para el conjunto de los Estados Miembros, los resultados que se presentan en el captulo 11, as como los informes propios de cada pas, proveen una cantidad importante de informacin til para la definicin de sus propios planes de fortalecimiento de la salud pblica. La identificacin de las reas comunes de debilidad y fortaleza puede ser de gran utilidad al servir como argumento de apoyo al esfuerzo de los ministerios de salud de la Regin para hacer presin ante los responsables de las decisiones de cada uno de sus gobiernos con el fin de obtener la ayuda necesaria para desarrollar sus capacidades sanitarias. Sin embargo, sin dejar de resaltar la importancia del proceso de medicin y el inters de los resultados obtenidos con el fin de constituir una buena representacin de la realidad nacional, subregional y regional en su conjunto, no deben olvidarse las limitaciones y las restricciones de la metodologa y del instrumento de medicin sealadas en el captulo anterior. As pues, la relatividad de los resultados de las mediciones especficas no debe inducir a conclusiones apresuradas, sino que debe orientar a profundizar en el diagnstico actual, mediante el uso de instrumentos ms objetivos y un anlisis ms detallado de las reas crticas identificadas. Solamente de esta manera se podr garantizar el desarrollo de programas para el mejoramiento de la salud pblica que respondan eficazmente a las necesidades de cada pas.

Del mismo modo, dadas las diferencias en la seleccin del grupo evaluador nacional y la asimetra de la informacin existente entre los participantes, es probable que la calificacin obtenida para algunas funciones o indicadores no sea totalmente aceptable para los mismos o para otros expertos nacionales. En caso de ser as, se deberan activar unos mecanismos complementarios para mejorar el diagnstico alcanzado con el fin de asegurar unas respuestas fiables que sirvan para conocer y aceptar los desafos nacionales en materia de salud pblica. En este sentido, esta medicin diagnstica puede servir tambin de marco de referencia para todas aquellas instituciones interesadas en cooperar en el fortalecimiento de la salud pblica en las Amricas. Por este motivo, a partir de la primera medicin en el nivel de la Regin, es posible concluir que el instrumento y el proceso de aplicacin deben ser perfeccionados. Las mediciones y submediciones pueden reducirse significativamente en funcin de su poder explicativo, lo que no era posible de determinar antes de concluir esta primera ronda de aplicacin realizada en cada pas y, de igual manera, tambin es posible equilibrar la jerarqua y la cantidad de medidas y submedidas de cada indicador. Sin embargo, a pesar de que el instrumento no tiene las pretensiones de validez exigidas a una prueba diagnstica tpica, es importante destacar la posibilidad de perfeccionar las medidas para asegurar una mayor fiabilidad y, por consiguiente, una mayor reproductibilidad de las respuestas nacionales, lo que concede un valor mayor y ms objetivo a las medidas, independientemente del evaluador que las realice.

124

En otro sentido y respondiendo a las demandas de los pases de la Regin, es posible tambin avanzar en la depuracin y el diseo de instrumentos dirigidos a la medicin de las FESP en los niveles subnacionales o en campos especficos de actuacin de la salud pblica, que permitan un aprovechamiento mayor de las conclusiones obtenidas. Por consiguiente, la elaboracin de este instrumento de medicin es el punto de partida de un proceso de evaluacin que permitir a los pases orientar mejor su labor dirigida a la mejora del ejercicio de la salud pblica. Se puede afirmar, por tanto, que su perfeccionamiento y evolucin estarn determinados por las autoridades sanitarias nacionales y por las instituciones de cooperacin internacional que, preocupadas por mejorar el desempeo de la salud pblica de cada pas, hagan de este instrumento una herramienta para el cambio y lo adapten a sus necesidades particulares. Tras esta

primera tarea de evaluacin, ya han surgido iniciativas dirigidas a adaptar el instrumento para realizar mediciones subnacionales, as como planteamientos destinados a conseguir un mayor nivel de exigencia en la definicin de los estndares, hechos que avalan el reconocimiento de que ste es efectivamente un instrumento til y en proceso permanente de perfeccionamiento. Desde la perspectiva de las instituciones a cargo del proceso de medicin en la Regin, el ejercicio ha aportado contribuciones de gran importancia. La principal satisfaccin es la de comprobar que el instrumento y la metodologa de la medicin desarrollados resultan de utilidad y dan un sentido a los responsables del desempeo de la salud pblica en cada uno de los pases. El ejercicio ha puesto en evidencia tambin las reas y los procesos en los que la medicin puede ser perfeccionada, tanto en lo que respecta al instrumento como a la meto-

dologa de aplicacin del mismo, a lo que sin duda han contribuido los participantes en el ejercicio con un entusiasmo que hace obligado el esfuerzo por mejorarlos. Sin embargo, el resultado ms importante de toda esta experiencia ha sido quizs el asistir a la adopcin del instrumento de medicin y de la metodologa de aplicacin del mismo por parte de los pases participantes. Por ltimo, la medicin del desempeo de las FESP contribuye a la elaboracin de una lnea de base a partir de la que se puede analizar al estado de la salud pblica en la Regin de las Amricas y aporta un punto de partida para evaluar, en el futuro, los avances alcanzados por los pases en el mejoramiento de su desempeo, a la vez que recupera el valor estratgico que, en s misma, tiene la puesta en marcha de la prctica de autoevaluacin del desempeo institucional de la ASN.

125

11
Introduccin

Resultados de la medicin de las funciones esenciales en las Amricas

desempeno que han presentado las subregiones, bajo el siguiente orden: Centroamrica, Andina, el Caribe y, Cono Sur y Mxico. Finalmente, se termina la exposicin de este captulo con un apartado de conclusiones que, lejos de constituir una discusin y anlisis acabado producto de muchas sesiones de trabajo con el conjunto de participantes y con diferentes expertos en el tema, tanto de los pases como de las instituciones asistentes, representa una puerta abierta a la comunicacin y la discusin continuada para avanzar en el propsito de impulsar el desarrollo de las FESP, a partir de los cimientos de una autoevaluacin de los pases que ha tenido siempre la intencin de ser objetiva e integral. las FESP, a continuacin se presenta un cuadro con los valores de las medianas para este conjunto de pases (grfica 1). Se ha elegido este tipo de resumen porque los resultados de cada pas no permiten descartar en ninguna de las FESP la distribucin normal como modelo explicativo del comportamiento del pas. En trminos generales, se observa un perfil de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP. El mejor desempeo relativo se observa en las funciones de reduccin del impacto de emergencias y desastres (FESP 11) y de vigilancia de la salud pblica (FESP 2), sin que ninguna de ellas supere el 70% de cumplimiento respecto del estndar utilizado para esta evaluacin. Con un menor desempeo se presentan las funciones de garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios (FESP 9), el desarrollo de recursos humanos para la salud pblica (FESP 8) y la investigacin en salud pblica (FESP 10).

En este captulo se presentan los resultados obtenidos en la medicin del desempeo de las Funciones Esenciales de Sald Pblica. Para favorecer su exposicin y dar cauce a su anlisis, se ha procedido a una explicacin de manera particular para su expresin regional y para cada una de sus modalidades subregionales. Es as como se pone a disposicin del lector el resumen de lo que constituye todo un esfuerzo de trabajo colegiado y altamente participativo en donde, como se pudo observar en el captulo anterior, se ha congregado el esfuerzo de 1997 trabajadores de salud calificados y debidamente registrados en un ejercicio de medicin llevado a cabo en 41 pases territorios y de la Regin. En primer lugar se revisarn los resultados promedio obtenidos de las once Funciones Esenciales de Salud Pblica en el universo de pases participantes en la Regin; en segundo lugar, se da cuenta del

1. Anlisis Regional
1.1 Resultados generales de la medicin
Como muestra del resultado obtenido en la Regin respecto del desempeo de

127

Grfica 1
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30

Desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas1

0.71 0.63 0.57 0.54 0.46 0.52 0.44 0.36 0.21 0.35 0.56

0.20 0.10 0.00

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

Se encuentran en un nivel de desempeo intermedio superior las funciones de seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud (FESP 1), la evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP 7), el desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de la salud pblica (FESP 5) y la promocin de la salud (FESP 3). Finalmente, en un nivel de desempeo intermedio inferior, se encuentran la participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4) y el fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin de la salud pblica (FESP 6). Este perfil de las FESP pone en evidencia, en general, el mayor desempeo de las funciones que pueden considerarse parte de la tradicin del desarrollo de
1

la salud pblica (FESP 2 y 11) y un menor desempeo de las funciones ms recientes, como la de garanta de calidad (FESP 9), lo que exige de la regin una profunda revisin de su quehacer en salud pblica, especialmente con vistas al desarrollo de su capacidad institucional para abordar los nuevos desafos sanitarios y de gestin. Es importante sealar como rea de preocupacin el desempeo bajo observado en la funcin de desarrollo de recursos humanos (FESP 8), realidad muy a tener en cuenta, si se considera que el futuro fortalecimiento de la salud pblica pasa por el desarrollo de competencias de los recursos humanos, en los que se asienta la fortaleza institucional de la ASN. Si se analiza la dispersin de los resultados obtenidos para la Regin de las Amricas (grfica 2), se observa que la funcin FESP 1 (seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud), la funcin FESP 2 (vigilancia de la salud pblica), la FESP 6 (la referida

a la reglamentacin y fiscalizacin) y la FESP 9 (garanta de calidad de los servicios) presentan un comportamiento ms homogneo entre los diferentes pases. Por el contrario, las FESP 7 (garanta de acceso a los servicios de salud), 10 (investigacin en salud pblica) y 4 (participacin en salud pblica) presentan el mayor grado de variabilidad, lo que indica que es posible recoger la experiencia de algunos pases, que dentro de la Regin presentan un mejor desempeo. Para el resto de las funciones se observa una dispersin intermedia. Esto, en trminos generales, tambin es indicativo de que existen grupos de pases con mayores fortalezas, que podran contribuir al mejoramiento de la situacin de otros pases de la zona que presentan un desempeo insuficiente y que es necesario mejorar. Esto muestra que salvo algunos casos excepcionales de pases que, en general, presentan un mejor desempeo para el conjunto de las FESP, la gran mayora de los pases de la Regin de las Amricas presentan mbitos con

Para un mayor detalle de los resultados globales en cada una de las funciones, al final del captulo se presentan todas las medidas de resumen: mediana, desviacin estndar, percentiles 25 y 75.

128

Grfica 2
1.0

Distribucin del desempeo de cada FESP en los pases de la Regin

cador 2) con los cuales se construye el perfil del estado de salud, tal como lo muestra la grfica 4. Indicadores:

.8

1. Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud. 2. Evaluacin de la calidad de la informacin. 3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud.
FESP_1 FESP_2 FESP_3 FESP_4 FESP_5 FESP_6 FESP_7 FESP_8 FESP_9 FESP_11 FESP_10

.6

.4

.2

0.0

4. Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud. 5. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica. Al analizar la dispersin en el comportamiento de estos indicadores para la Regin de las Amricas, se puede concluir que existe un alto grado de variabilidad entre los pases de la zona, especialmente para el indicador de ms desempeo bajo (evaluacin de la calidad de la informacin) en el que, si bien para la mayora de los pases de la Regin de las Amricas se observan debilidades, otros presentan un desempeo adecuado. Una situacin similar respecto de la variabilidad encontrada se observa en relacin al indicador 5 que, al contrario del caso anterior, para la mayora de los pases es una fortaleza, aunque para algunos sigue siendo una debilidad importante. El indicador 3, que es el que presenta el mejor desempeo, tiene un bajo nivel de variabilidad, de lo que se puede deducir que las capacidades y competencias institucionales en la Regin de las

un mejor desempeo y otras reas ms crticas. Los resultados con relacin al valor de la mediana, la primera desviacin estndar (que representa al 66% de los pases) y los valores mximos y mnimos2 para cada funcin se presentan en el cuadro siguiente. Como se puede observar, la mayora de los pases se ubican en un intervalo de desempeo similar. Solamente se presenta un mayor intervalo de variabilidad para la FESP 7.

A pesar de que esta funcin es una de las que presenta un desempeo medio superior en la Regin, existen pases para los cuales sigue siendo un rea que debe fortalecerse. A continuacin (vase la grfica 3), con una mediana para la Regin de 0,58, se presenta el resultado obtenido en un histograma de frecuencia del comportamiento de los pases que componen este anlisis, que se ubican en un intervalo entre 0,24 y 0,97. En el desempeo de esta funcin, se encuentran mayores fortalezas en la capacidad institucional de la ASN para el desempeo de la misma (indicador 3). En una situacin intermedia se encuentran el apoyo tecnolgico necesario para la ejecucin de esta funcin (indicador 4) y la ayuda que entrega la ASN a los niveles subnacionales (indicador 5). Las reas ms crticas son las referidas a la existencia de guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud en los pases de la zona (indicador 1) y la evaluacin de la calidad de los datos (indi-

1.2 Resultados de la medicin por funcin

A continuacin se presenta el anlisis del desempeo de cada una de las FESP. FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud de la poblacin
este anlisis se han excluido algunos resultados que aparecen identificados en el anlisis estadstico como valor aberrante (outliers).
2 En

129

Grfica 3
10

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 1 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar= .17 Media = .58 N = 41.00

tndar (que representa al 66% de los pases) y los valores mximos y mnimos3 para cada indicador se presentan en el cuadro siguiente (grfica 5). En lo que respecta a las caractersticas comunes a todos o a la mayora de los pases en el desempeo de esta funcin, se puede destacar lo siguiente: En alrededor del 70% de los pases participantes existen guas para medir el estado de salud en el mbito nacional e intermedio y un nmero algo superior afirma contar con guas en los niveles locales.

0 .25 .38 .50 .63 .75 .88 1.00

Grfica 4
1.00 0.90 0.80 0.70

Desempeo de los indicadores de la FESP 1

0.94

0.62 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.25 0.52 0.54

En la mayora de los pases, el perfil del estado de salud se actualiza cada ao y seala la utilizacin de servicios de salud individuales y colectivos. Se utiliza adems para efectuar el seguimiento de las tendencias y definir objetivos y metas nacionales. Sin embargo, an persisten insuficiencias para que los datos puedan dar cuenta de las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios, para que sirvan de orientacin a actuaciones destinadas a mejorar la eficacia de los servicios y provean informacin sobre los cambios en el perfil de factores de riesgo en la salud y los condicionantes que afectan al estado de salud. Los principales datos utilizados para medir el estado de salud son la mortalidad, los indicadores socioeconmicos y el nivel de uso de los servicios de salud. En general, no se efecta el seguimiento de los obstculos para el ac-

Amricas son una fortaleza para el desempeo de esta funcin. El resto de los indicadores, es decir, guas y evaluacin del estado de salud (indicador 1) y apoyo tecnolgico (indi-

cador 4), deben ser revisados por cada pas, ya que constituyen debilidades importantes para algunos. Los resultados en relacin con el valor de la mediana, la primera desviacin es-

En este anlisis se han excluido algunos resultados que aparecen identificados en el anlisis estadstico como valor aberrante.

130

Grfica 5
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 1 en los pases de la Regin

de tomar decisiones la informacin pertinente sobre el estado de salud del pas y sus tendencias. El 76% de los pases utiliza recursos informticos para el desempeo de esta funcin en los niveles intermedios y solamente el 27% de los pases tambin cuenta con ellos en el mbito local. El 43% de los pases cuenta con sistemas de comunicacin electrnica para difundir datos a los niveles subnacionales. Un rea crtica comn es la falta de acceso rpido al mantenimiento especializado para los sistemas y equipos informticos.

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

ceso a la atencin, menos del 30% de los pases incluye el seguimiento de los factores de riesgo de las patologas ms importantes y los datos sobre morbilidad se registran en grado variable. Con relacin a la calidad de la informacin, solo el 16% de los pases cuenta con un organismo de evaluacin externo al ministerio. El 30% de los pases afirma haber realizado auditoras con el fin de evaluar la calidad de los datos. Un rea crtica comn es la falta de procesos de mejora continua de los sistemas de informacin y tambin se reconoce la ausencia de procedimientos para distribuir la informacin respecto del estado de salud de la poblacin a los medios de comunicacin y al pblico en general (en la mitad de los pases se permite el acceso a la informacin al pblico). Por ltimo, muy pocos pases realizan una evaluacin peridica del uso que hacen los destinatarios de la informacin transmitida sobre el estado de salud.

Si bien existen organismos de coordinacin nacional de las estadsticas significativas para la salud, en menos de un tercio de los pases dicho organismo se rene al menos una vez al ao para analizar y evaluar su desempeo y coordinacin. En la formacin de recursos humanos, el 80% de los pases cuenta con profesionales titulados en salud pblica en los niveles intermedios y la mitad de los pases tiene al menos un profesional con el ttulo de doctor en los niveles centrales. La mayora de los pases cuenta con personal capacitado para el diseo de planes para muestreo y recoleccin de datos generales y especficos respecto del estado de salud. Estos profesionales son capaces de consolidar datos de diversas fuentes, pueden realizar anlisis integrados de datos, interpretar resultados, formular conclusiones vlidas y comunicar a los responsables

En general se reconoce que la ASN asesora a los niveles subnacionales en materia de recopilacin de datos, aunque se presentan mayores debilidades en el apoyo para la interpretacin de resultados. FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Esta es una de las funciones que presenta mejor desempeo para los pases de la Regin de las Amricas, con una mediana de 0,63. Se observa un perfil consistente en la mayora de los pases analizados,4 tal como lo muestra la grfica 6 que seala el histograma de distribucin de la mediana de los pases para esta funcin. Al revisar el comportamiento de sus indicadores, se observa que la mayora de los indicadores presentan un desempeo superior al 50%. Destacan como
4

Menos del 25% de los pases presenta un cumplimiento menor al 50%, segn los estndares definidos para esta funcin.

131

Grfica 6
10

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 2 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar= .17 Media = .58 N = 41.00

en el indicador relativo a la capacidad de respuesta oportuna y efectiva, que, si bien en general constituye un rea crtica para la Regin de las Amricas, en algunos pases su desempeo constituye una fortaleza. El menor grado de variabilidad en el comportamiento de los pases es el resultado del indicador 1 (sistema de vigilancia en salud pblica), lo que se puede definir como una fortaleza en la Regin. El resto de los indicadores se presentan con una dispersin intermedia en los resultados, tal como se muestra en la grfica 8.

0 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94

Las principales caractersticas que definen el desempeo de esta funcin son las siguientes: Los sistemas de vigilancia permiten identificar la magnitud y la naturaleza de las amenazas, seguir las circunstancias adversas y los riesgos en el tiempo, definir las amenazas que requieren respuesta y analizar las tendencias de las

principales fortalezas el nivel alcanzado en la existencia de sistemas de vigilancia adecuados para identificar amenazas a la salud pblica, la capacidad de los laboratorios de salud pblica y el apoyo a los niveles subnacionales. La principal debilidad la representa la falta de la capacidad de respuesta oportuna y eficaz sobre el control de problemas de salud pblica, tal como se observa en el cuadro siguiente (grfica 7). Indicadores: 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica. 2. Competencia y conocimientos sobre epidemiologa. 3. Capacidad de los laboratorios de la salud pblica. 4. Capacidad de respuesta oportuna y efectiva dirigida al control de los problemas de la salud pblica.

5. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica. La mayor dispersin en torno a los resultados obtenidos por los pases se presenta

Grfica 7
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

Desempeo de los indicadores de la FESP 2

0.83 0.75

0.82

0.51

0.33

3 Indicadores

132

Grfica 8
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 2 en los pases de la Regin

buen desempeo de los equipos de vigilancia de la salud pblica. Si bien la gran mayora de los pases puede dar ejemplos de alguna amenaza a la salud pblica detectada en forma oportuna en los ltimos dos aos, solamente un tercio de los pases evala la capacidad de respuesta del sistema de vigilancia, comunica sus resultados y supervisa la implantacin de medidas correctivas. Los pases mantienen un catastro actualizado de los laboratorios de salud pblica, poseen mecanismos formales de coordinacin y referencia y evalan peridicamente la calidad de los diagnsticos usando laboratorios internacionales como parmetros de referencia. Sin embargo, se reconocen debilidades para la evaluacin, respecto de cmo funcionan los procedimientos de coordinacin y referencia, entre los laboratorios de salud pblica y la mayora de los pases no cumplen la normativa dirigida a garantizar la calidad de sus laboratorios. En todos los pases la ASN asesora y apoya a los niveles subnacionales para que el desarrollo y el fortalecimiento de sus capacidades de vigilancia alcancen un desempeo ptimo. FESP 3: Promocin de la salud Esta funcin presenta un desempeo intermedio, con una mediana para la Regin de las Amricas de 0,53. Si bien la mayora de los pases se ubican en torno a valores intermedios, es posible identificar algunos que se escapan del desempeo medio de la Regin y que presentan un mejor y menor desempeo respectivamente, como se presenta en la grfica 9.

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

enfermedades consideradas prioritarias por el pas. Los sistemas de vigilancia se encuentran integrados por los niveles subnacionales y tambin se integran a sistemas de vigilancia supranacionales. Sin embargo no integran la informacin generada por otros actores (los proveedores de salud privados, las ONG, etc.) La mayora de los pases tienen definidas las funciones y las responsabilidades de los distintos niveles, especialmente en lo relativo al mbito local. Nuevamente, se manifiestan debilidades en la evaluacin de la calidad de la informacin producida por los sistemas de vigilancia, y son escasos los pases que cuentan con mecanismos establecidos y formales de retroalimentacin sobre el funcionamiento de los sistemas de vigilancia. La mayora de los pases han desarrollado protocolos dirigidos a identifi-

car las principales amenazas a la salud pblica de cada pas. Cuentan con personal calificado para la vigilancia en las reas de saneamiento bsico, enfermedades infecciosas, as como tambin manejan tcnicas de evaluacin y tamizaje rpido y estn en condiciones de realizar diseos de nuevos sistemas de vigilancia para problemas que puedan surgir. Un menor nmero de pases (24%) cuenta con sistemas de informacin geogrfica como apoyo a la vigilancia. Las mayores debilidades estn en el conocimiento y experiencia del personal para la investigacin epidemiolgica de enfermedades crnicas, de accidentes, as como de salud mental ocupacional, y que constituyen los principales desafos sanitarios para la Regin de las Amricas. Un rea crtica identificada es la ausencia de mecanismos de incentivo y reconocimiento para estimular el

133

Grfica 9
10

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 3 en los pases de la Regin

educacin y comunicacin social para la promocin de la salud. 4. Reorientacin de los servicios de la salud hacia la promocin. La variabilidad en los resultados es menor para los indicadores 2, 3 y 5. Para el resto de los indicadores, se observa una mayor dispersin, lo que confirma la existencia de pases para los cuales la promocin de la salud constituye una fortaleza y otros para los cuales es una debilidad. Los principales elementos que reflejan el desempeo de esta funcin, en general comunes a todos los pases, son: La mayora de los pases tienen en cuenta las recomendaciones de los congresos internacionales sobre promocin y las incorporan en las lneas de actuacin de cada pas. El 49% de los pases ha definido metas en promocin de la salud y desarrollan ac-

Desviacin Estandar= .19 Media = .52 N = 41.00

0 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94

Un objetivo fundamental de la promocin de la salud es aumentar el acceso a los factores protectores presentes en el ambiente, tales como el apoyo social, las comunidades seguras, las oportunidades laborales y una mayor educacin, que puedan contribuir a atenuar algunas de las desigualdades sanitarias relacionadas con un nivel socioeconmico bajo o desfavorecido. Por todo lo anterior es necesario que los pases de la Regin de las Amricas realicen los esfuerzos necesarios para mejorar las reas crticas que el desempeo de esta funcin presenta. Para todos los indicadores que reflejan esta funcin se observa un desempeo muy similar e intermedio (vase la grfica 10). Indicadores: 1. Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas a favorecer comportamientos y ambientes saludables.

2. Construccin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud. 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin,

Grfica 10
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.58

Desempeo de los indicadores de la FESP 3

0.65 0.50 0.50 0.50

0.33

3 Indicadores

134

Grfica 11
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 3 en los pases de la Regin

de los pases declara haber realizado campaas por Internet. Existe un escaso desarrollo de organismos especialmente dedicados a informar y educar al pblico sobre la salud y los que existen no son evaluados. El uso de la pgina web y la lnea telefnica dedicadas a este fin, alcanza a menos de un tercio de los pases de la Regin de las Amricas. El 70% de los pases promueven el desarrollo de modelos de atencin con poblacin a travs de equipos de salud que tengan formacin en promocin de la salud, como la principal estrategia en el campo de la reconversin de los servicios de salud hacia la promocin. Sin embargo, solamente el 35% de los pases seala que han desarrollado mecanismos que incentiven y promuevan el enfoque promocional en la atencin primaria de la salud. Destacan como debilidades en la reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin el hecho de que solamente el 5% de los pases haya desarrollado mecanismos de pago que incentiven la promocin, que ningn pas haya promovido mecanismos de pago que estimulen la promocin en los seguros de salud y que en la mayora de los pases no se incluyan actuaciones para la promocin en los planes de salud. Adems, se reconoce la ausencia de reconocimiento de la formacin en promocin en los procesos de acreditacin profesional en la salud. Los pases afirman que cuentan con personal capacitado para esta tarea. El 59% de los pases estimula a los centros de formacin para la inclusin de estos aspectos en el currculo de for-

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

tuaciones del tipo municipios saludables en el mbito local. Un rea crtica es el bajo desarrollo de sistemas que estimulen la promocin en los niveles subnacionales. Solamente en un 23% de los pases existen sistemas de reconocimiento y premios a la promocin, un 35% de los pases cuenta con fondos concursables, dirigidos a estimular estas intervenciones, y el 76% financia actuaciones sobre la capacitacin del personal en promocin. Si bien existen polticas y normas dirigidas a estimular comportamientos y ambientes saludables y se aboga por el desarrollo de polticas pblicas saludables (especialmente en materia de medio ambiente), solamente el 43% de los pases planifica anualmente actuaciones en este campo, lo cual puede explicar que los resultados observados sean escasos. En general, se observa una ausencia de anlisis sistemtico por parte de la

ASN respecto del impacto de las polticas pblicas sobre la salud de la poblacin que permita actuar proactivamente para promover comportamientos y ambientes saludables. Solamente el 22% de los pases dispone de recursos para medir el impacto de las polticas pblicas en salud. Con relacin a la alianza con otros actores y sectores, el 35% de los pases menciona la existencia de planes de intervencin concretos dirigidos a este fin y menos de la mitad de ellos evala peridicamente sus resultados y corrige el desarrollo de la intervencin. En todos los pases, la ASN apoya activamente el fomento de actividades de promocin de la salud, especialmente de educacin para la salud en los niveles locales y se coordina con otros actores, aunque no se evalan los resultados alcanzados. El uso de la televisin, la radio y la prensa escrita es comn a la mayora de las campaas llevadas a cabo por los pases; solamente el 14%

135

macin acadmica y el 78% lo ha incluido en sus propios programas de formacin de recursos humanos. Las principales reas crticas de la ASN para el apoyo a los niveles subnacionales estn en la falta de planes basados en las necesidades de fortalecimiento de los niveles subnacionales para desempear la funcin de promocin, as como en la necesidad de mejorar la evaluacin y las actuaciones de apoyo dirigidas a los niveles subnacionales. FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud Esta funcin presenta un desempeo intermedio para la Regin, con una mediana de 0.49. El perfil de desempeo de los pases es bastante homogneo, con excepcin de algunos que se escapan al intervalo intermedio, tal como se presenta en la grfica 12. Al igual que en la funcin anterior, los indicadores medidos presentan un nivel de desempeo intermedio, aunque el de fortalecimiento de la participacin social en salud es un poco ms alto (grfica 13). Indicadores: 1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre la salud pblica. 2. Fortalecimiento de la participacin social en la salud. 3. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud. La menor variabilidad de los resultados en la Regin se observa en el indicador

Grfica 12

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 4 en los pases de la Regin

7 6 5 4 3 2 1 0 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00 Desviacin Estandar= .20 Media = .48 N = 41.00

de mejor desempeo (fortalecimiento de la participacin social en salud) y es mayor la dispersin en el comportamiento del indicador 3 (apoyo a los niveles subnacionales). La existencia de pases que, en general, presentan mejor y menor desempeo se expresa en la

existencia de valores extremos como se observa en el cuadro siguiente (grfica 14). Las principales caractersticas que determinan el nivel de desempeo de esta funcin en la Regin son:

Grfica 13
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Desempeo de los indicadores de la FESP 4

0.54 0.44 0.42

2 Indicadores

136

Grfica 14
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 4 en los pases de la Regin

estas buenas prcticas mientras que el 70% cuenta con acceso a recursos (sectoriales y extrasectoriales) para promover actuaciones de participacin comunitaria. En la mayora de los pases existen mecanismos formales de participacin en salud en los niveles locales e intermedios, se cuenta con directorios de organizaciones y se promueven encuentros, foros, talleres y otras actividades para promover la participacin en temas relacionados con la salud. En general, no se evala la capacidad de estimular la participacin social en materia de salud ni de hacer uso de los resultados obtenidos con el esfuerzo realizado. Con relacin al apoyo a los niveles subnacionales, las principales debilidades se encuentran en la evaluacin de los resultados de participacin, el diseo de mecanismos de recepcin y respuesta a la opinin ciudadana, el diseo de sistemas de explicacin sobre el estado de salud, y los mecanismos de resolucin de conflictos. FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud pblica Esta funcin presenta un desempeo intermedio con una mediana de 0,56 para la Regin de las Amricas. En general se puede observar que la mayora de los pases se encuentran en un nivel de desempeo intermedio y solamente un pas declara una condicin ptima, como se puede apreciar en la grfica 15. Los indicadores medidos para esta funcin presentan un perfil en el que el desempeo ms bajo se tiene en la defini-

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3

El 84% de los pases cuenta con organismos formales de recepcin de opinin de la sociedad civil en salud y el 57% cuenta con espacios formales de consulta ciudadana sobre la salud. Sin embargo menos de un tercio de los pases asegura dar una respuesta a las opiniones recibidas. En la mitad de los pases existe un organismo del tipo Defensor del Ciudadano, independiente del Estado y con atribuciones legales y de actuacin pblica para proteger a los ciudadanos en materia de salud. El 62% de los pases declaran que se realiza un informe pblico nacional sobre el estado de salud, al menos cada 2 aos, aunque slo el 24% difunde sus resultados por los medios de comunicacin y son escasos los pases que cuentan con canales formales para recibir opinin ciudadana con respecto de estos resultados. No hay procedimientos ni canales formales para asegurar la recepcin y

respuesta de la opinin ciudadana en materia de salud. El 65% de los pases seala la existencia de consultas de opinin que ayudan a definir los objetivos y metas nacionales de la salud y puede mencionar ejemplos concretos de contribuciones realizadas por los ciudadanos en este aspecto. Se reconocen debilidades en el desarrollo de estrategias para dar a conocer a la poblacin sus derechos sobre la salud. Solamente el 32% de los pases dicen contar con actuaciones concretas orientadas a este fin. Se cuenta con personas capacitadas para promover la participacin comunitaria en los programas de salud, aunque se presentan mayores debilidades en los mbitos de liderazgo, trabajo en equipo y resolucin de conflictos. Aunque se estimula el desarrollo de buenas prcticas de participacin, el 49% de los pases difunde a los otros

137

Grfica 15
14 12 10 8 6 4 2 0 .19 .25

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 5 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar= .18 Media = .56 N = 41.00

3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica. 4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. 5. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica. De los indicadores que presentan un desempeo ms alto, la baja dispersin en el desarrollo, seguimiento y evaluacin de polticas en materia de salud pblica (indicador 2) permite afirmar que sta es un rea que presenta fortalezas en la Regin de las Amricas. No ocurre lo mismo respecto de la gestin de la cooperacin internacional (indicador 4), que es el indicador de mayor variabilidad entre los pases de la Regin: aunque, en general, presenta un desempeo adecuado, sigue siendo un rea dbil para algunos pases.

.31

.38

.44

.50

.56

.63

.69

.75

.81

.88

.94

1.00

cin de objetivos sanitarios nacionales (indicador 1) y el apoyo de las ASN a los niveles subnacionales para el cumplimiento de esta funcin (indicador 5). Las reas con el desempeo ms alto son el fomento de polticas de salud pblica (indicador 2) y la capacidad de gestin de la cooperacin internacional (indicador 4). En situacin intermedia se encuentra el desarrollo de la capacidad institucional para la gestin en salud pblica (indicador 3), como se puede observar en la grfica 16. Las mayores debilidades en el rea de gestin de la salud pblica deben alertar a los encargados de formular las polticas, y a la ASN en general, sobre los retos actuales y futuros que exige la gestin de la salud pblica. Asimismo, se debe ayudar a identificar las medidas que las autoridades sanitarias deben tomar para potenciar las capacidades institucionales, con el objetivo final de mejorar la salud de la poblacin.

Indicadores: 1. Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica. 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica.

Grfica 16
1.00 0.90

Desempeo de los indicadores de la FESP 5

0.80 0.80 0.70 0.60 0.50 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.37 0.40 0.72

138

Con respecto a los indicadores que presentan un desempeo menor e intermedio (la definicin de objetivos de salud pblica, la gestin en salud pblica y el apoyo a los niveles subnacionales), algunos pases presentan un desempeo ptimo mientras que para muchos otros constituye una debilidad, tal como se observa en la grfica 17. Entre los resultados de la medicin de desempeo de esta funcin destacan las siguientes caractersticas: En la mayora de los pases, la ASN liderea los procesos de definicin de metas y objetivos sanitarios y estos estn basados en las prioridades en materia de salud de cada pas. Sin embargo, los pases reconocen debilidades en la actualizacin de las prioridades sanitarias y en el 43% de ellos los objetivos sanitarios y los objetivos de las polticas sociales estn directamente relacionados. La construccin de estos objetivos no siempre cuenta con la participacin de los actores pertinentes, tales como la sociedad civil. El 51% de los pases seala que los objetivos sanitarios definidos cuentan con indicadores que permiten medir su desempeo efectivo. En general, los pases cuentan con planes de poltica sanitaria respaldados por el poder ejecutivo y, en menor medida (un 68% de los pases), se cuenta con el respaldo del poder legislativo. La mayora de los pases traduce sus polticas en instrumentos legales y en la legislacin necesaria para su ejecucin. Menos de la mitad de los pases evala a sus aliados actuales y potenciales para determinar el grado de apoyo

Grfica 17
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 5 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

para el desarrollo y la ejecucin y evaluacin del proceso nacional de mejora en materia de la salud. Sin embargo, con frecuencia no se cuenta en estos procesos con el sector privado ni con la poblacin. Los pases cuentan con personal capacitado en elaboracin de polticas, preparacin de instrumentos legales y priorizacin de polticas de salud pblica, as como tambin la mayor parte de los pases cuenta con personal calificado y recursos para gestionar proyectos y programas de cooperacin internacional. En relacin con la capacidad institucional para la gestin se observan fortalezas en la planificacin estratgica y el liderazgo en materia de salud. En la planificacin estratgica, la mayora de los pases seala que cuenta con personal con conocimientos y aptitudes en la materia, el 64% afirma que han realizado un ejercicio de plani-

ficacin en el ltimo ao y que la mayor debilidad en esta rea es la evaluacin y el seguimiento de estos procesos. En el liderazgo, la mayora de los pases reconoce que cuenta con capacidades para generar consensos y promover la colaboracin interinstitucional en materia de salud pblica y el 65% de los pases de la zona utiliza esta experiencia para movilizar los recursos hacia la salud. Las mayores debilidades se observan con relacin a la capacidad de resolver conflictos y en la falta de habilidad comunicativa. Los pases sealan que no se cuenta con mecanismos de financiacin adecuados que ayuden a conseguir los objetivos sanitarios. Adicionalmente, se observan debilidades en la definicin de indicadores de desempeo que permitan medir el cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos. Solamente el 51% de

139

los pases cuenta con indicadores y el 38% desarrolla la evaluacin a travs de procesos participativos. De los actores consultados, la mayora de los pases no incorpora al sector privado en esta evaluacin. La ASN tiene dificultades en la creacin de alianzas para ejecutar las polticas de salud; en general no se trabaja con el sector privado que presta los servicios de salud ni se incluyen a los aseguradores y/o responsables de la seguridad social en salud, ni tampoco a los consumidores. Las principales debilidades en la capacidad institucional para la gestin en materia de salud pblica estn en los esfuerzos dirigidos a la toma de decisiones, basadas en la evidencia y el desarrollo organizativo con el fin de conseguir los objetivos de salud pblica buscados. El 43% de los pases declara que no cuenta con una visin organizativa clara que permita orientar su gestin; solamente el 32% de los pases aprende de los cambios y el 27% evala el desempeo institucional. En relacin con el apoyo a los niveles subnacionales, las reas deficitarias coinciden con las debilidades procedentes de la ASN, mientras que, en la mayora de los pases, el reconocimiento de dificultades para detectar en forma oportuna las necesidades de apoyo en la gestin de los niveles subnacionales y, por tanto, su incapacidad para responder oportuna y adecuadamente constituyen un rea comn de insuficiencia. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica

Grfica 18
12

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 6 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar= .18 Media = .46 N = 41.00

10

0 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

En general, el desempeo de la mayora de los pases respecto de esta funcin se ubica en un nivel intermedio inferior, con una mediana de 0,47 y con un comportamiento bastante homogneo, tal como se observa en la Grfica 18. Con excepcin del mejor desempeo relacionado con el desarrollo de marcos reguladores para la salud pblica (indicador 1), el resto de los indicadores se encuentran en niveles de desempeo bajo, especialmente el de hacer cumplir la normativa (indicador 2), tal como se muestra en la grfica 19. La legislacin sanitaria se concibe como un instrumento para la aplicacin de las polticas en materia de salud frente a la evolucin de las funciones del Estado y a su relacin con la sociedad civil. En este sentido, los esfuerzos que los pases han realizado hacia la reformulacin de los marcos jurdicos existentes con el propsito de reglamentar

los deberes y derechos relativos a la salud exigen hoy el desafo de parte de la ASN para facilitar el ejercicio efectivo de los derechos y responsabilidades de los ciudadanos, y las responsabilidades del Estado y del sector privado en relacin con la salud. Indicadores: 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador. 2. Hacer cumplir la normativa en salud. 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador. 4. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en la generacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos.

140

Grfica 19
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

Desempeo de los indicadores de la FESP 6

0.75

0.41 0.31 0.30

Los pases realizan actuaciones relacionadas con la revisin de las normativas existentes para la generacin y modificacin de proyectos de ley; sin embargo solo el 11% de los pases participantes seala que lo hace de forma oportuna (anticipando problemas) y un 24% que lo hace peridicamente. Ms bien se acta como reaccin a presiones externas a la ASN, tanto de los gobiernos como de otros actores. La ASN lidera los procesos de modificacin del marco regulador, ofreciendo asesoramiento directo a los legisladores y abogando con actores pertinentes que hagan posible las modificaciones legales sugeridas. Si bien la mayor parte de los pases identifican a los responsables de la fiscalizacin, solo el 30% de ellos seala que supervisa los procedimientos de fiscalizacin y un porcentaje inferior efecta el seguimiento de la oportunidad y la eficacia de la fiscalizacin realizada. El 80% no

2 Indicadores

El grado de variabilidad en los resultados obtenidos para cada pas demuestra una menor dispersin en las debilidades relacionadas con hacer cumplir las normas (indicador 2), as como en el nivel de desempeo respecto del marco normativo (indicador 1). El mayor ndice de variabilidad se observa en el apoyo a los niveles subnacionales. Esto lleva a la conclusin de que la debilidad a la hora de hacer cumplir la norma es comn para la mayora de los pases. Aunque para algunos pases constituyen una fortaleza la existencia de las competencias y aptitudes institucionales, as como en el apoyo a los niveles descentralizados, existen pases para los cuales estas reas continan siendo crticas (vase la grfica 20). Las principales caractersticas que determinan el nivel de desempeo de esta funcin en la Regin son: La mayora de los pases cuenta con personal competente, conocedor de los procedimientos legislativos y reguladores

en materia de salud pblica, tienen suficiente asesora de los organismos internacionales en estas materias y poseen competencias y recursos institucionales suficientes para elaborar normativas en materia de salud.

Grfica 20
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 6 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4

141

supervisa el abuso o mal uso de la autoridad por parte de los organismos fiscales y, en general, los pases no cuentan con sistemas de incentivos para el buen uso de la autoridad por parte del personal. El 51% de los pases asegura tener mecanismos para educar a la poblacin respecto de la importancia de cumplir la normativa vigente y solamente el 11% cuenta con incentivos dirigidos a favorecer el cumplimiento de las normas por parte de la poblacin. Otra rea crtica es la relativa al fomento de planes y actuaciones para evitar la corrupcin. Aunque en algunos pases existen medidas al respecto, no se evalan y menos contemplan actuaciones destinadas a evitar la intervencin de grupos de poder. El 46% de los pases cuenta con sistemas de advertencia y castigo de las prcticas ilegales y stos son conocidos por la poblacin en el 35%. En general, los pases no cuentan con personal ni recursos suficientes para desarrollar las actuaciones en materia de fiscalizacin, lo que constituye la principal rea crtica de la Regin de las Amricas para el desempeo de esta funcin. A pesar de que se orienta al personal nuevo en materias de fiscalizacin y se ofrecen cursos de formacin, solo el 24% de los pases asegura la preparacin continua en la materia. El 40% de los pases seala que evala su capacidad de formacin. En la mayora de los pases, se apoya a los niveles subnacionales en la implantacin de procedimientos de fiscalizacin y en operaciones de fiscalizacin complejas. Sin embargo, no se evala peridicamente la asistencia tcnica entregada

Grfica 21

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 7 en los pases de la Regin

6 Desviacin Estandar = .25 Media = .55 N = 41.00

0 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

y no se apoya a los niveles subnacionales para contar con conocimientos sobre el desarrollo de normas locales. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Esta funcin presenta un desempeo intermedio para la Regin, con una mediana de 0,55. El perfil de desempeo de los pases es bastante heterogneo y se encuentran algunos grupos de pases con diferente nivel de desarrollo de esta funcin, tal como se presenta en la grfica 21. A pesar de que existen pases con desempeo inferior, es importante destacar que hay un nmero considerable de pases que presentan un desempeo superior al 70% respecto de los estndares utilizados, lo que, de alguna manera, refleja los esfuerzos destinados a este objetivo en materia de salud. El desempeo ms bajo lo obtiene la evaluacin del acceso a los servicios (indicador 1). En una situacin intermedia se encuentran todos los dems indica-

dores, es decir, las capacidades institucionales y formacin del personal para el desarrollo de actuaciones dirigidas a acercar los servicios de la salud a las personas (indicador 2), el fomento de las actuaciones dirigidas a mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios (indicador 3) y el apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo de esta funcin (indicador 4). Indicadores: 1. Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios. 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios de salud necesarios. 3. Abogaca y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. 4. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud.

142

Grfica 22
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

Desempeo de los indicadores de la FESP 7

ceso, as como su difusin. En general se observa una baja utilizacin de los resultados de estas evaluaciones para la aplicacin de estrategias dirigidas a reducir los obstculos de acceso. De los obstculos de acceso que los pases consideran en los anlisis, destaca que un porcentaje bajo de los participantes identifica obstculos relacionados con etnias, barreras culturales, religiosas y de orientacin sexual. El 46% de los pases seala que incluye la diferencia por razn de sexo como criterio en este anlisis. Las mayores debilidades en la generacin de estrategias y actuaciones para acercar los servicios de salud a quienes no acceden a los mismos estn relacionadas con el conocimiento y la experiencia del personal para orientar a los usuarios cuando existen barreras lingsticas, as como con disear actuaciones dirigidas a acercar los servicios a las poblaciones ms vulnerables. Otra debilidad es la falta de evaluacin sistemtica de los esfuer-

0.72 0.66 0.58

0.30

2 Indicadores

Con relacin a la variabilidad del desempeo de los indicadores entre los distintos pases de la Regin de las Amricas, es posible apreciar que el indicador 7.3 presenta un mejor desempeo general y una menor dispersin, lo que, en general, confirma la apreciacin de que esta rea es una fortaleza para la Regin. Todos los dems indicadores presentan una dispersin mxima, lo que implica que existen pases agrupados con un mejor desempeo relativo y, por otro lado, confirma la existencia de otro grupo de pases para los cuales estos indicadores constituyen reas crticas que deben ser mejoradas (vase la grfica 23). En relacin con el desempeo de esta funcin, las caractersticas que son comunes a todos o a la mayora de los pases son: En general, la evaluacin del acceso a los servicios de salud colectivos es mejor que para los individuales (especialmente debido a la ausencia de informacin del sector que facilita los

servicios de salud privados y de las instituciones de seguridad social). El 57% de los pases seala que dispone de indicadores para evaluar objetivamente el acceso a los servicios de salud. Un rea crtica, comn a toda la Regin de las Amricas, es la falta de identificacin de buenas prcticas para eliminar los obstculos de ac-

Grfica 23
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 7 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4

143

zos realizados para reducir los obstculos de acceso a los servicios. Por otro lado, la mayora de los pases cuenta con capacidades institucionales para desarrollar programas de deteccin precoz e implantacin de mtodos innovadores para mejorar el acceso (dispensarios mviles, ferias, etc.) Un buen desempeo de los pases se da en el desarrollo de leyes y la normativa que mejoren el acceso de los ms necesitados y el de actuaciones directas con el fin de reducir los obstculos de acceso, especialmente en grupos vulnerables. La mitad de los pases aboga por incorporar estos conocimientos en la formacin de recursos humanos e informa a los responsables de las decisiones de los hallazgos encontrados en relacin con los obstculos de acceso. En general, las mayores debilidades de la ASN se observan en el desarrollo de acciones hacia otros actores responsables de la prestacin de servicios de salud para que estos reduzcan los obstculos de acceso (organismos privados e instituciones responsables de la seguridad social). Todos los pases presentan, como una actuacin dirigida a reducir las brechas existentes, fortalezas en la capacidad de informar a la poblacin sobre el acceso a los servicios de salud. Existen grandes debilidades en el desarrollo de sistemas de incentivos para los encargados de prestar los servicios (pblicos y privados) con el fin de reducir las brechas de acceso encontradas. El 46% de los pases indica que cuenta con dispositivos locales que ayudan al desarrollo de acciones para promover un acceso ms equitativo a los servicios de salud.

Grfica 24
6

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 8 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar = .20 Media = .38 N = 41.00

0 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94

Todos los pases asesoran a los niveles subnacionales en la definicin de un conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar disponibles para toda la poblacin; sin embargo, no se evala regularmente el cumplimiento por parte de los encargados de la prestacin de este conjunto bsico de servicios preestablecidos, especialmente con relacin a las poblaciones ms vulnerables o aquellas poblaciones insuficientemente atendidas. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Esta funcin presenta un desempeo bajo, con una mediana para la Regin de las Amricas de 0,38. En general, se puede afirmar que la situacin de la mayora de los pases se ubica en un nivel de desempeo bajo e intermedio, sin embargo un nmero reducido presenta un mejor desempeo, tal como se muestra en la grfica 24.

Aunque todos los indicadores presentan un desempeo bajo, resultan crticos para la Regin de las Amricas los esfuerzos destinados a mejorar la calidad, a estimular la formacin continua y de postgrado en materia de salud pblica y a aumentar la preocupacin por la formacin del personal en aspectos que favorezcan la estimulacin del suministro de servicios de salud adecuados a las diversas realidades socioculturales de la poblacin de estos pases (vase la grfica 25). Indicadores: 1. Caracterizacin de la fuerza de trabajo en la salud pblica. 2. Mejora de la calidad de la fuerza de trabajo. 3. Formacin continua y de postgrado en materia de salud pblica. 4. Perfeccionamiento de los RH destinados a la prestacin de servicios

144

Grfica 25
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1
0.40

Desempeo de los indicadores de la FESP 8

salud pblica, tanto aquellos que forma ella misma, como aquellos que salen de los centros de formacin. Por otro lado, una de las mayores debilidades se observan en los criterios para establecer las necesidades de crecimiento futuro. Respecto de la mejora de la calidad del personal, aunque se cuenta con pautas para acreditar al personal, no se evala el cumplimiento de estos criterios en la contratacin. En pocos pases se evalan las estrategias de seleccin y retencin de trabajadores y slo el 19% de los pases participantes seala la existencia de planes de formacin que incluyen la dimensin tica como lnea pertinente. No hay desarrollo de incentivos para potenciar el liderazgo de los recursos humanos en salud pblica y slo el 11% de los pases participantes promueve la retencin de sus lderes. Aunque en la mitad de los participantes existen sistemas de evaluacin del desempeo, el 32% de ellos cuenta con definicin de resultados mensurables y

0.40 0.28 0.17

0.40

3 Indicadores

apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios. 5. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos. En general, en esta funcin se observa un menor grado de variabilidad en los resultados obtenidos por los pases para el indicador 8.3 (formacin continua) y 8.2 (mejora de la calidad). Los dems indicadores (8.1, 8.4 y 8.5) presentan mayor dispersin, lo que indica que existen algunos pases que presentan un mejor desempeo comparado con el resto de la Regin de las Amricas (grfica 26). En lo que respecta a las caractersticas comunes a todos o a la mayora de los pases en el desempeo de esta funcin, se puede destacar lo siguiente: Aunque los pases participantes evalan las caractersticas de la fuerza de trabajo, solo el 50% de ellos definen

las necesidades de personal para el desempeo de la salud pblica, incluidos la definicin del tamao de la planta de personal, su perfil y las competencias requeridas. Todo ello dificulta los esfuerzos de la ASN destinados a potenciar el desarrollo de recursos humanos adecuados para la

Grfica 26
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 8 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

145

pocos utilizan los resultados para asignaciones de responsabilidad e incentivos para la retencin de los trabajadores de acuerdo con los mritos demostrados. En la mayora de los pases participantes se incentiva la participacin en la educacin continua, se ofrece formacin al personal de menos experiencia y se llevan a cabo acuerdos con los centros de formacin para su perfeccionamiento. Sin embargo, en ninguno de los pases se cuenta con polticas y normas claras que permitan asegurar un nivel adecuado de formacin del personal, no se cuenta con sistemas para evaluar los resultados obtenidos con la formacin y preparacin del personal y no poseen mecanismos para retener al personal mejor calificado, lo que genera una prdida constante de las posibilidades obtenidas a travs de estas actuaciones de educacin y formacin. Con relacin al apoyo a los niveles subnacionales para el desempeo de esta funcin, menos de un tercio ofrece apoyo para identificar recursos humanos apropiados a las caractersticas socioculturales y lingsticas de los usuarios, y el 51% de los pases participantes no estimulan estrategias descentralizadas para mejorar la gestin de estos recursos de acuerdo con las necesidades de los niveles intermedios y locales. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivos Esta es la funcin que presenta el menor desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana de 0,26. El perfil de los pases participantes presenta

Grfica 27

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 9 en los pases de la Regin

8 Desviacin Estandar= .21 Media = .26 N = 41.00 6

0 0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88

resultados similares, todos con un nivel de implantacin de bajo a intermedio, con excepcin de un pas de mejor desempeo, que claramente se aleja del conjunto de la Regin, tal como se presenta en la grfica 27. A pesar de que todos los indicadores presentan muy bajo nivel de implantacin, destacan los mnimos avances en materia de evaluacin de tecnologas sanitarias para apoyar la toma de decisiones en salud pblica (indicador 3) y la mejora de la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud (indicador 2). El bajo apoyo a los niveles subnacionales (indicador 4) es consecuencia del bajo desarrollo de esta funcin en general (vase la grfica 28). Indicadores: 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.

2. Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud. 3. Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de salud para apoyar la toma de decisiones en salud pblica. 4. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios. La mayor variabilidad en los resultados obtenidos por los pases participantes se encuentra en la definicin de estndares y en la evaluacin del mejoramiento de la calidad de los servicios de salud (indicador 9.1), y en el apoyo a los niveles subnacionales (indicador 9.4), en los que, a pesar de constituir una debilidad para la Regin de las Amricas, se observan avances importantes en algunos pases. Por otra parte, la preocupacin por la mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud es un

146

Grfica 28
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40

Desempeo de los indicadores de la FESP 9

0.31 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.17 0.10 0.25

de carcter nacional dirigidas a evaluar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud (tanto para los servicios de salud individuales como colectivos), aunque los pases participantes aportan algunas experiencias aisladas en los niveles intermedios y locales. El 41% de los pases utiliza sus resultados para el perfeccionamiento de las estrategias de mejora de la calidad de los servicios de salud, sin embargo se reconoce que stos no sirven para orientar la toma de decisiones en la materia y que los resultados no se comunican a los usuarios. En general la mayora de los pases no cuenta con mecanismos para asegurar la confidencialidad de la informacin aportada por los usuarios. El 30% de los pases cuenta con un organismo responsable de la gestin tecnolgica y del apoyo a la toma de decisiones en la materia, sin que se puedan evidenciar grandes xitos en lo relativo a ayudar en los procesos de toma de decisiones en polticas de salud ni en cuanto a entregar reco-

rea crtica para todos los pases participantes y presenta un nivel de dispersin menor. En lo relativo al indicador 9.3, se constata que un tercio de los pases de la Regin no presenta ningn desarrollo en esta lnea (vase la grfica 29). Las caractersticas ms significativas que presenta el desempeo de esta funcin para la mayora de los pases son las siguientes: El 49% de los pases cuentan con el desarrollo de polticas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios, el 43% aplica estndares de desempeo de la calidad y el 27% ha medido sus avances en la materia. En general, pocos pases evalan la calidad de los servicios y menos difunden estos resultados a la poblacin. Solo el 22% de los pases cuenta con un organismo autnomo que acredite y evale la calidad de los responsables de prestar los servicios de la salud. Se observa en general, un mayor aumento de las actuaciones dirigidas a

evaluar la calidad de los servicios de salud individuales (especialmente para evaluar los procesos y, con menor frecuencia, los resultados), que para evaluar los servicios de salud colectivos. En general, existe un escaso desarrollo de estrategias sistemticas y peridicas

Grfica 29
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 9 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4

147

mendaciones respecto del uso de tecnologas a los encargados de los servicios de salud. Aunque insuficientes, los pases reconocen algunos avances en la evaluacin de la seguridad y la efectividad de las tecnologas. En correspondencia con el bajo nivel de implantacin alcanzado por esta funcin, se observa que las ASN apoyan parcialmente a los niveles subnacionales, especialmente en lo relativo a evaluar la calidad de los servicios de salud individuales. FESP 10: Investigacin esencial para el desarrollo y la aplicacin de soluciones innovadoras en salud pblica La investigacin en salud pblica es otra de las funciones que presenta un bajo nivel de desempeo, con una mediana de 0,42. Segn los resultados obtenidos, el perfil de distribucin de los pases participantes presenta una agrupacin mayoritaria en torno al desempeo bajo e intermedio, con excepcin de algunos pases que presentan un desempeo ms alto, tal como lo muestra la grfica 30. Con respecto al desempeo obtenido para los indicadores utilizados en esta medicin, la falta de unos planes nacionales de investigacin en salud pblica constituye la principal debilidad de la Regin de las Amricas. Un mejor desempeo relativo se alcanza con relacin al desarrollo de la capacidad institucional de la ASN para llevar a cabo investigaciones en materia de salud pblica (grfica 31). Indicadores: Desarrollo de planes de investigacin en materia de salud pblica. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin.

Grfica 30
10

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 10 en los pases de la Regin

Desviacin Estandar= .25 Media = .55 N = 41.00

0 0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Asesora y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica. Con relacin al nivel de dispersin de los resultados, en general se observa una baja variabilidad en el indicador 10.1,

lo que pone en evidencia que la falta de un programa nacional de investigacin en salud pblica es una debilidad para la Regin de las Amricas. Los otros indicadores presentan mayor variabilidad y, aunque para la mayora de los pases estas reas presentan un desarrollo insu-

Grfica 31
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Desempeo de los indicadores de la FESP 10

0.47

0.50

0.05 1 2 Indicadores 3

148

Grfica 32

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 10 en los pases de la Regin

1.0

.8

y expertos para el fomento de la investigacin en materia de salud pblica y los resultados de las investigaciones realizadas suelen ser utilizados por la ASN. La gran mayora de los pases puede dar ejemplos de investigaciones en salud pblica en los ltimos dos aos. Las mayores competencias para la investigacin estn en los brotes epidmicos y las intoxicaciones alimentarias, mientras que las debilidades se concentran en la investigacin de factores de riesgo de enfermedades crnicas y la investigacin sobre intervenciones colectivas y salud comunitaria. Existe un apoyo parcial a los niveles subnacionales en la materia y la mayora estimula la participacin de esos profesionales en la investigacin. Adems, el 32% de los pases participantes indica que difunde los resultados de estas investigaciones. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en la salud Esta es una de las funciones que presenta un mejor desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana de 0,69. El perfil de los pases respecto de la puntuacin lograda en esta funcin muestra una baja dispersin en los resultados especficos obtenidos por cada uno de los pases, con excepcin de algunos para los cuales sta contina siendo un rea crtica, tal como se presenta en la grfica 33. Aunque la mayora de los indicadores presentan un buen nivel, an se observan insuficiencias en el desempeo de la gestin de la ASN para la reduccin de emergencias y desastres (indicador 1). Este perfil de la Regin de las Amricas

.6

.4

.2

0.0 IND1 IND2 IND3

ficiente, algunos pases presentan fortalezas en este campo (vase la grfica 32). Los aspectos destacables que se deducen del anlisis del desempeo de esta funcin y que son comunes a todos o a la mayora de los pases son: A pesar de que el 49% de los pases reconoce la existencia de un organismo encargado del programa nacional, se observan debilidades importantes a la hora de elaborarlo. En general, los pases sealan que la investigacin en materia de salud pblica no recoge las carencias de conocimiento existentes en materia de control de las prioridades de la salud, ni presenta pruebas para la mejora de la gestin de los servicios de salud ni para asegurar la factibilidad y sostenibilidad econmica de las innovaciones en la salud pblica, y tampoco sirve de apoyo para la toma de decisiones polticas importantes en materia de salud pblica. No se evala peridicamente el avance en el cumplimiento del pro-

grama de investigacin esencial en salud pblica y, si se hace, no se comunican los resultados a las partes implicadas. Existe debilidad en la interaccin con los investigadores, especialmente si son de fuera de la ASN (p.ej. del mbito acadmico), y los resultados de las investigaciones que realiza la ASN se difunden slo parcialmente al resto de la comunidad cientfica. No existen mecanismos para asegurar la correspondencia entre la investigacin en salud pblica y las prioridades nacionales. A pesar de que en la mitad de los pases se cuenta con procedimientos para aprobar las investigaciones, el 19% incluye una evaluacin sobre la importancia del tema. En pocos pases se indica la existencia de mecanismos formales y transparentes de asignacin de recursos a la investigacin. Una fortaleza comn a todos los pases es que se cuenta con herramientas

149

Grfica 33
8

Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 11 en los pases de la Regin

Del anlisis de esta funcin destacan algunos aspectos que son comunes a toda la Regin de las Amricas: El 80% de los pases tiene planes sectoriales integrados a un programa nacional de emergencia y el 50% cuenta con un mapa de amenazas y riesgos para emergencias y desastres. Adems, el 70% de los pases tiene un organismo especializado dedicado al tema y el 30% seala que este organismo tiene un presupuesto asignado. La falta de capacidad de coordinacin en el interior del sector de la salud frente a emergencias y desastres es una de las reas crticas que los pases reconocen en la gestin de la ASN frente a emergencias y desastres. Las principales debilidades del sector de la salud en la gestin de emergencias y desastres estn en el abordaje de problemas de salud mental, la gestin de los servicios de salud frente a estos acontecimientos y la realizacin pe-

Desviacin Estandar= .19 Media = .68 N = 41.00 6

0 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

pone en evidencia que, a pesar de contar con los mecanismos institucionales, los resultados obtenidos en la gestin de emergencias y desastres son insuficientes. Indicadores: 1. Gestin de la reduccin del impacto de emergencias y desastres. 2. Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud. 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos y/o instituciones 4. Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud. Respecto de la variabilidad entre los pases, se observa que es mayor para los indicadores 11.1 y 11.2. Especialmente con relacin al desarrollo de normas y lneas

de actuacin, algunos pases sealan un avance nulo en esas materias. Esto indica que a pesar de que, en general, esta funcin se cumple en forma aceptable en toda la Regin de las Amricas, an existen pases que presentan importantes debilidades en su desempeo.

Grfica 34
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

Desempeo de los indicadores de FESP 11

0.84 0.77

0.85

0.49

2 Indicadores

150

Grfica 35
1.0

Distribucin del desempeo de los indicadores de la FESP 11 en los pases de la Regin

.8

.6

.4

autoridad sanitaria de los pases participantes, as como la estructuracin de un programa para el fortalecimiento de la salud pblica en la Regin de las Amricas, se han ordenado los indicadores de manera que faciliten un anlisis integrado. Para la mayora de los pases, consistir en indicadores de trminos de fortalezas que es necesario mantener y potenciar y de otras reas de menor desempeo que deben ser fortalecidas. El desempeo ms bajo de la Regin se observa en relacin con el desarrollo de programas nacionales de investigacin en salud pblica.

.2

0.0 IND1 IND2 IND3 IND4

ridica de ejercicios de simulacin. Por otra parte, con respecto a la formacin del personal, se reconoce un desempeo adecuado de la capacidad institucional para abordar temas tales como el saneamiento bsico, los vectores, y las enfermedades infecciosas y transmisibles. En las normativas vigentes, la mayor debilidad est en el tratamiento de los problemas de salud mental, donde el 50% de los pases reconoce que existe una debilidad respecto al tema de la vulnerabilidad de la infraestructura de la salud. Se reconoce una buena coordinacin con el resto de instituciones y organismos nacionales e internacionales en estos casos. En general, se mantienen alianzas con la gran mayora de los organismos vinculados a temas de actuaciones en momentos de desastres y se colabora con naciones vecinas y otros organismos, en caso de emergencias. Con respecto al apoyo de la ASN a los niveles subnacionales, en general

existe un elevado nivel de apoyo y de desarrollo de actuaciones para fortalecer a los niveles descentralizados. Destaca que un 70% de los pases participantes indica que realiza evaluaciones peridicas de las necesidades de los niveles subnacionales frente a emergencias y desastres, sin que ello necesariamente signifique la correccin de las insuficiencias encontradas, debido a la escasa disponibilidad de recursos para su resolucin.

Coincidiendo con el menor desempeo de la funcin, todos los indicadores relativos a la garanta de calidad de los servicios de salud (definicin de estndares, seguimiento de la calidad de los servicios, mejora de la satisfaccin de los usuarios, evaluacin de las tecnologas en la salud) constituyen un aspecto crtico que debe ser fortalecido. Tambin la preocupacin por el desarrollo de los recursos humanos para la salud pblica y, en particular, los esfuerzos destinados a mejorar su calidad, constituyen un importante desafo para asegurar el fortalecimiento de la salud pblica en los pases de la Regin de las Amricas. Asimismo, la evaluacin de la calidad de la informacin para la posterior evaluacin del estado de salud, el seguimiento del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios y la generacin de respuestas oportunas frente a amenazas contra la salud pblica constituyen reas crticas comunes que deben ser mejoradas. Finalmente, un tema crtico en el mbito del papel de la ASN en materia de

1.3. Identificacin de reas de intervencin para la elaboracin de un programa de fortalecimiento de las FESP para la Regin de las Amricas
1.3.1 Perfil del total de indicadores
Con el objetivo de contar con argumentos que orienten la elaboracin de planes nacionales y regionales de desarrollo de la capacidad institucional de la

151

Grfica 36
10.1 9.3 8.4 9.2 9.4 1.2 8.2 9.1 6.4 2.4 7.1 6.2 5.1 5.5 8.3 8.1 8.5 6.3 4.3 4.1 10.2 11.1 3.3 10.3 3.2 5.3 3.4 1.1 2.2 4.2 1.5 7.2 3.1 1.4 3.5 7.3 7.4 5.2 2.3 6.1 11.3 5.4 2.5 2.1 11.2 11.4 1.3 0.00

Desempeo de los indicadores de las FESP en los pases de la Regin por cuartiles

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

152

Desempeo alto
1.00

Desempeo intermedio alto

Desempeo intermedio bajo

Desempeo bajo

reglamentacin es el desempeo bajo alcanzado en el cumplimiento de las normativas existentes.

pblica, y la capacidad de gestin de la cooperacin internacional. En cuanto al desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica, es necesario mantener el apoyo a los niveles subnacionales en relacin con la vigilancia de la salud pblica, la investigacin y el control de riesgos y daos, as como tambin para la reduccin del dao en caso de emergencias y desastres. Utilizando como criterio un nivel de xito igual o inferior al 40% respecto de los estndares definidos, las principales debilidades que presenta la Regin de las Amricas y que deberan formar parte de un programa de fortalecimiento de la salud pblica son las siguientes: Para el fortalecimiento de procesos de importancia se debe avanzar en la evaluacin en la calidad de la informacin para el seguimiento del estado de salud de la poblacin, en hacer cumplir la normativa en materia de salud, en mejorar la satisfaccin de los usuarios y en desarrollar programas nacionales de investigacin en la salud pblica. En el mbito de la inversin en capacidades institucionales y en infraestructura, tal como se seal previamente, se requiere insistir en el mejoramiento de la calidad de los recursos humanos, en desarrollar actuaciones para la educacin continua, permanente y de postgrado en materia de salud pblica, as como en el perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios acordes con las caractersticas socioculturales de los usuarios. Por ltimo, la principal debilidad de la

1.3.2 Anlisis de indicadores por reas de intervencin

A continuacin se presenta el perfil de todos los indicadores calificados como fortalezas o debilidades para la Regin de las Amricas, referidas a las tres reas de intervencin enunciadas en el captulo anterior. Para facilitar el anlisis, se han diferenciado por colores segn la funcin. Tomando como parmetro un nivel de xito igual o superior al 70% del estndar establecido, las principales fortalezas que presentan la mayora de los pases de la Regin de las Amricas para el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica y que deberan ser mantenidas en los programas de los pases implicados, son: En el mbito de intervencin y actuacin en los procesos de importancia para el logro de los resultados, los sistemas de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica, el desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud, la revisin, evaluacin y modificacin del marco regulador, el desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud, as como la coordinacin y las alianzas con otros organismos y/o instituciones para este fin. Con respecto al desarrollo de capacidades institucionales y de infraestructura en materia de salud pblica, las capacidades para el seguimiento y la evaluacin del estado de salud, la capacidad de los laboratorios de salud

Regin de las Amricas la constituye el insuficiente desarrollo de sistemas de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de salud, que puedan servir de ayuda a la hora de tomar decisiones. Respecto del apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo de las funciones de salud pblica, las principales debilidades estn en la fiscalizacin de leyes y normativas en materia de salud y en la garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de la salud individuales y colectivos.

1.3.3 Perfil segn las prioridades de actuacin del Banco Mundial

Por ltimo, con el propsito de hacer operativos los resultados de la medicin de las FESP en el marco de las estrategias de cooperacin del Banco Mundial, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. De este modo, se facilita la identificacin de prioridades de actuacin en funcin de las brechas significativas del perfil de la salud pblica para los pases implicados, as como las necesidades de inversin. Las categoras propuestas son:5 1. Desarrollo de polticas de salud. 2. Recopilacin y diseminacin de pruebas que orienten las polticas, estrategias y actuaciones en salud pblica. 3. Prevencin y control de enfermedades. 4. Intervencin intersectorial para mejorar el nivel de la salud.
5

Al trmino del captulo se presenta la definicin de los indicadores asignados a cada una de estas categoras.

153

Grfica 37
10.1 8.4 9.2 1.2 7.1 2.4 6.2 9.1 5.1 4.1 11.1 3.2 3.4 1.1 4.2 3.1 7.3 5.2 6.1 2.1 11.2 9.3 8.2 8.3 8.1 6.3 10.2 3.3 5.3 2.2 7.2 1.4 2.3 11.3 5.4 1.3 9.4 6.4 8.5 5.5 4.3 10.3 1.5 3.5 7.4 2.5 11.4 0.00

Desempeo de los indicadores de las FESP segn las prioridades de intervencin

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

154

Apoyo a la descentralizacin
1.00

Capacidades e infraestructura

Procesos claves

5. Desarrollo de recursos humanos y construccin de una funcin institucional destinada a la salud pblica Estas categoras permiten dar prioridad a las actuaciones en salud pblica en el dilogo sobre polticas de salud y financiacin, con lo que se obtiene una mejor definicin de metas para mejorar la salud, basadas ms bien en las caractersticas de su sistema sanitario, infraestructura y capacidad institucional de respuesta a las necesidades de la poblacin, que en los problemas sanitarios especficos. El nivel de desempeo de las FESP permite poner a prueba los efectos de las polticas y de los programas de salud, lo que contribuye a identificar y fundamentar cmo y por qu los esfuerzos no logran el desempeo esperado y, de este modo, se pueden ajustar las polticas y los programas de actuacin cuando sea necesario. Tambin es posible utilizar los resultados de la medicin de las FESP para efectuar el seguimiento y evaluar la formulacin y puesta en funcionamiento de las estrategias de salud destinadas a reducir la pobreza, especialmente las relativas a la garanta de igualdad en el acceso y a la calidad de los servicios de la salud. Midiendo las FESP es posible identificar las brechas en el conocimiento, los recursos, el capital humano y la capacidad institucional para responder a los desafos sanitarios de los pases, contribuyendo a una mejor cuantificacin de los recursos necesarios para asegurar una adecuada infraestructura de la salud pblica. Desarrollo de polticas de salud Las reas que es necesario fortalecer se relacionan con la capacidad de definir

objetivos nacionales en materia de salud en conjunto con actores que intervienen en la mejora de la salud; asimismo, es necesario que estos objetivos sean coherentes con las decisiones sobre la estructuracin del sistema de la salud. Es particularmente importante destacar que una de las debilidades ms importantes es la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales en el tiempo. A pesar de que se cuenta con conocimientos y capacidades institucionales para llevar a cabo el seguimiento y la evaluacin de las polticas de salud, estos esfuerzos siguen centrados en mirar lo que hace el sector pblico, sin considerar la existencia y los aportes que pueden realizar los otros a las polticas de salud (sector privado, seguridad social y otros). Un tema crtico de la Regin de las Amricas se encuentra en la falta de capacidad de la ASN para responder al desafo de garanta de calidad de los servicios de salud, tanto individuales como colectivos, siendo especialmente dbil la capacidad de definir estndares que permitan su evaluacin posterior. La preocupacin por el desarrollo de estrategias destinadas a incluir la satisfaccin de los usuarios como un elemento determinante en las actuaciones de mejoramiento de los sistemas de salud es un desafo pendiente. Recopilacin y diseminacin de pruebas de orientacin de las polticas, estrategias y actuaciones en salud pblica. Un rea crtica que es necesario fortalecer es la definicin de un programa de investigacin prioritario en materia de salud para los pases de la Regin de las Amricas y promover una mayor interaccin con las comunidades cientficas y con otros actores capaces de aportar datos que sirvan

para respaldar la toma de decisiones. La Regin de las Amricas presenta un incipiente desarrollo de estrategias y actuaciones de gestin tecnolgica y de evaluacin de las tecnologas sanitarias que, efectivamente, podran contribuir a mejorar las polticas de salud pblica. Tambin se debe considerar que muchos pases no han desarrollado una prctica sistemtica de evaluacin de la calidad de la informacin recopilada por las autoridades nacionales sanitarias, una debilidad que es muy importante corregir si se piensa que el panorama cambiante de las prioridades nacionales hace necesario abordar permanentemente la necesidad de nuevos datos en el mbito de los daos y de los factores de riesgo, as como en lo relativo al uso y acceso a los servicios de salud. El seguimiento y evaluacin del estado de salud en muchos pases no incorpora el anlisis de factores de riesgo, variables pertinentes para nuevas enfermedades y para identificar tendencias sobre problemas epidemiolgicos que hoy resultan prioritarios. Una especial debilidad se observa en los temas relacionados con la salud mental, con los factores de riesgo de las enfermedades crnicas y con la salud ocupacional, entre otros. Prevencin y control de enfermedades Es importante destacar que se observan, en ms de la mitad de los pases participantes, insuficiencias en la integridad de las fuentes de informacin sobre la prevencin y el control de las enfermedades. Los datos siguen estando centrados en el sector pblico, pese al creciente papel que asume el sector privado con y sin fines de lucro en materia de prestacin de servicios y, que por tanto, hace necesaria esta informacin para vigilar los daos a la salud pblica. En lo que respecta a las nuevas reas de desarrollo, las principales carencias se observan en

155

Grfica 38

Desempeo de los indicadores del las FESP segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial

9.2 9.1 6.2 5.1 4.1 3.4 5.2 6.1 10.1 9.3 1.2 10.2 3.3 1.1 8.4 2.4 7.1 11.1 7.2 3.1 2.3 2.1 3.2 4.2 7.3 11.3 9.4 8.2 6.4 5.5 8.3 8.1 8.5 6.3 4.3 10.3 5.3 2.2 1.5 1.4 3.5 7.4 5.4 2.5 11.4 1.3 0.00 0.10 0.20
FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

Desarrollo de polticas de salud

Recoleccin y diseminacin de evidencia para las polticas de salud pblica

Prevencin y control de enfermedades

Accin intersectorial

Des. RRHH y construccin de capacidad institucional

0.30

0.40

0.50
FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP 9 FESP 10 FESP 11

156

la vigilancia de daos a la salud mental, daos derivados del ambiente laboral y enfermedades o factores de riesgo de enfermedades crnicas. En materia de servicios de salud es preocupante el hecho de que las evaluaciones del acceso de la poblacin a los servicios son poco utilizadas para corregir las polticas y los planes dirigidos a acercar a los servicios a las poblaciones mal atendidas. En la mayora de los pases, la ASN atribuye las prioridades por actuaciones directas dirigidas a corregir las brechas en las poblaciones de mayor riesgo, y es menor el esfuerzo por abogar para que otros actores responsables del tema asuman su funcin y responsabilidad ante al problema. Desarrollo de los recursos humanos y construccin de una capacidad institucional En esta rea es necesario fortalecer la capacidad institucional para el desempeo de las funciones de salud pblica llamadas emergentes, tales como la garanta de calidad, el desarrollo de las estrategias destinadas a acercar los servicios de salud a las personas y el apoyo a los niveles subnacionales con el fin de aumentar la promocin y la participacin social en la salud. Tal como se ha mencionado previamente, la mayora de los pases presenta, en general, un desempeo bajo con respecto al desarrollo de los recursos humanos destinados a la salud pblica, lo que constituye un grave riesgo para el mejoramiento de las FESP en la Regin de las Amricas.

desempeo de las funciones esenciales de salud pblica con algunas caractersticas de importancia de los pases participantes: Aunque no es el principal propsito de esta evaluacin, se ha considerado interesante analizar el comportamiento de las FESP en funcin de algunos de los indicadores, con la finalidad de identificar si existen diferencias entre los perfiles de las FESP asociadas a estas variables. Es importante sealar que este anlisis solamente pretende mostrar las relaciones que se observan y no trata de explicar las relaciones observadas y menos an establecer relaciones de causalidad, ya que avances en tal sentido van ms all del propsito de esta evaluacin. Sin embargo, se espera que a partir de los resultados que se muestran a continuacin, se abran nuevas lneas de investigacin que permitan avanzar en tal sentido. Los indicadores seleccionados son los siguientes: Caractersticas demogrficas y socioeconmicas de los pases Se entienden por tales las variables que son independientes del desempeo de la salud pblica y que podran ser determinantes de los resultados obtenidos por los pases en esta medicin. Poblacin Porcentaje de ruralidad Producto interno bruto por habitante Igualdad de ingresos de la poblacin: 20% ingreso superior/20% ingreso inferior Gasto total en salud por habitante Tipo de organizacin de los pases. Se refiere especialmente a las modalidades

de organizacin de los gobiernos y de los sistemas de salud. Estados federales/estados unitarios Tipo de sistema de salud: pblico integrado, mixto regulado y segmentado. Indicadores de resultados en la salud y la calidad de vida. Son variables que pueden estar influidas por el desempeo de las funciones de salud pblica. Mortalidad infantil Mortalidad materna Mortalidad por enfermedades infecciosas Esperanza de vida al nacer Indice de desarrollo humano Para todo el anlisis que se presenta a continuacin, se ha utilizado como medida de resumen del desempeo de las FESP la mediana de los diferentes grupos de pases que se utilizan para evaluar el desempeo.6

1.4.1 Las FESP y las caractersticas demogrficas y socioeconmicas de los pases

Las FESP y la poblacin Al comparar el desempeo de cada funcin esencial entre el grupo de pases que tiene menor poblacin (menos de 120.000 habitantes) con el grupo de mayor poblacin (ms de 10 millones de habitantes), en general se observa un perfil de desempeo similar. Para las FESP 3 (promocin de la salud), FESP 5 (polticas y gestin en salud pblica), FESP 8 (desarrollo de RH) y FESP 11 (reduc-

1.4 Anlisis de exploracin inicial sobre el desempeo de las FESP y su relacin con otros indicadores
A continuacin se presenta un primer anlisis de exploracin de la relacin del

Los pases de la Regin se han agrupado por cuartiles y terciles para analizar los grupos con mayor o menor indicador.

157

Grfica 39
0.8

Desempeo de las FESP segn tamao de poblacin de los pases de la Regin

Menor poblacin Mayor poblacin

poblacin, ya que los pases pequeos del Caribe son los que tambin presentan un mayor porcentaje de alfabetizacin. Las FESP y la ruralidad Al analizar el desempeo de las FESP en los pases agrupados segn el porcentaje de ruralidad de su poblacin, se observa que para todas las funciones (con excepcin de la FESP 11) la puntuacin media alcanzada por el grupo de menor ruralidad (con menos del 25% de poblacin rural) es significativamente superior al del grupo de pases con mayor ruralidad (con ms del 53% de poblacin rural), como se observa en la grfica 40. Si se analiza el desempeo de los pases en los cuartiles de ruralidad, se puede afirmar que, en general, el grupo de pases con menor ruralidad presenta un perfil de nivel de xito significativamente mejor que el resto de los grupos, tal como se presenta ms adelante (vase la grfica 41).

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

cin de desastres), el desempeo de los pases ms pequeos en general es levemente superior al de los pases ms grandes. Una situacin inversa se observa para el resto de las funciones y se da el caso de que el desempeo es muy similar en cuanto a la FESP 9 (garanta de calidad) y a la FESP 7 (garanta de acceso). Al analizar el comportamiento de la FESP 87 por cuartiles de poblacin, aunque se observa una tendencia inversa entre poblacin de desempeo FESP, esta situacin se modifica para el tercer cuartil (pases con poblacin entre 2 y 10 millones de habitantes). Dejando aparte este dato, se podra afirmar que la posibilidad de un mayor desempeo de esta funcin puede estar condicionada por el tamao de los pases. En general, los pases ms concentrados geogrficamente, que, para efectos de este anlisis, corresponden a los pases ms pequeos del Caribe, podran alcanzar mejor desem7

peo en el desarrollo de RH debido a que la inversin necesaria para ello es mucho menor que en los pases de mayor tamao. Lo anterior se ratifica por el hecho de que tambin existe una correlacin positiva entre el desempeo de esta funcin y el nivel educacional de la

Grfica 40
0.8

Desempeo de las FESP segn el porcentaje de ruralidad de los pases de la Regin

Menor ruralidad Mayor ruralidad

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

Que corresponde a la FESP que presenta una mayor diferencia en ambos grupos.

FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4

FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

158

Grfica 41
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .1 0.0 I

Desempeo de las FESP segn cuartiles de ruralidad de los pases de la Regin

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 10 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles de ruralidad

FESP 6

.2

En la grfica 43 se muestra el perfil de esta FESP en los pases participantes, agrupados por cuartiles. El cuartil de pases ms pobres claramente destaca del resto de los grupos, donde el desempeo de esta funcin va mejorando en funcin del crecimiento del producto interno por habitante, lo que confirma lo sealado previamente, ya que es precisamente en los pases ms pobres del mundo donde los organismos de cooperacin internacional centran sus intervenciones. Por otra parte, el desempeo de la funcin de garanta para el acceso equitativo a los servicios de salud (FESP 7) muestra la situacin inversa, donde el grupo de pases ms ricos presentan un mejor resultado en esta rea. Esto es, en parte, reflejo de un mejor nivel de vida de la poblacin en general; por lo tanto son usuarios ms exigentes que, probablemente, piden a la autoridad sanitaria un mayor compromiso con esta tarea fundamental para la poblacin y que tambin poseen ms recursos para salud.

II

III

IV

Cuartiles de ruralidad

Por lo anterior, es importante tener en consideracin que los resultados son ms difciles de alcanzar en pases con mayor ruralidad, y adems se observa que el punto de ruptura se produce alrededor del 25% de poblacin rural (ltimo cuartil). Las FESP y el producto interno por habitante El perfil de desempeo de las FESP entre los grupos que tienen un mayor PIB por habitante (superior a US$ 8.400) respecto de los que lo tienen inferior (hasta US$ 3.800) es heterogneo. Sobre todo la FESP 7 y, en menor medida, las FESP 9 y 11 tienen una correlacin positiva con el gasto; es decir, que el grupo con mayor nivel de gasto por habitante tambin presenta un mejor desempeo de estas funciones. Por otro lado, para la FESP 4 y, con diferencias no significativas para las FESP 1, 5, 6, 8 y 10, se da la situacin inversa. Las FESP 2 y 3 prcticamente no presentan diferencias entre ambos grupos. El mejor desempeo de la funcin de participacin social en salud (FESP 4)

en el grupo de los pases ms pobres es consistente con los importantes esfuerzos y xitos alcanzados por parte de los gobiernos de estos pases. Estos esfuerzos iban destinados a promover, en general, una mayor participacin ciudadana y, en particular, en salud y eran apoyados, en muchas ocasiones, por organismos no gubernamentales y por programas de cooperacin internacional.

Grfica 42
0.8

Desempeo de las FESP segn nivel del PIB por habitante

Menor GDP cpita Mayor GDP cpita

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

159

Grfica 43 Desempeo de la FESP 4 segn el nivel del PIB por habitante

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles PIB por habitante

de aquellos con mayor equidad,8 se observa que existe un mejor desempeo en el grupo con menor equidad (excepto para la FESP 11). Considerando que los sistemas de salud y, en particular, la salud pblica debe priorizar sus esfuerzos para atender a los grupos de mayor riesgo en salud, y la pobreza como consecuencia de la inequidad en el nivel de ingresos es un factor de riesgo importante para la salud de la poblacin, es posible concluir que el desempeo de los pases y, en particular del Estado, ha ido en la direccin correcta, en relacin con las funciones de la salud pblica. Al analizar el perfil de desempeo de diversas FESP para los pases de la Regin de las Amricas agrupados segn cuartiles de equidad en la distribucin de los ingresos, siempre se observa una tendencia de los pases a ir mejorando su desempeo cuando presentan una menor equidad en la distribucin de ingresos, particularmente en el cuarto cuartil, que agrupa a los pases con menor equidad en la Regin de las Amricas. Este hallazgo permite ver (o al menos no puede descartar) que aquellos pases que tienen una mayor poblacin de riesgo han llevado a cabo mayores esfuerzos en el campo de la salud pblica. Las FESP y el gasto total en salud Se ha analizado la relacin entre el desempeo de las FESP y el nivel de gasto total en salud por habitante y se ha observado que, en general, el desempeo medio del grupo de pases con un mayor nivel de gasto en salud es mejor
8

al del grupo de pases que disponen de un menor gasto (vase la grfica 45). La mayor diferencia entre ambos grupos se observa en relacin al desempeo de la FESP 7 (garanta de acceso a los servicios de salud), lo que es razonable dado que, en general, los pases que invierten ms en salud lo hacen en servicios de salud que atiendan las demandas de la poblacin, y por ello es de esperar que se observe un mejor desempeo en los pases que disponen de un mayor nivel de gasto en salud. En una situacin similar se encuentra la FESP 10 (investigacin en salud pblica), probablemente debido a que los pases con mayores recursos en salud tambin pueden invertir en investigacin. Esto no ocurre en los pases que tienen mayor restriccin financiera en salud, donde seguramente las prioridades de asignacin se orientan principalmente a tratar de resolver problemas bsicos del acceso a la salud de su poblacin. En particular, al analizar el desempeo medio de la FESP 7 en los cuartiles de pases diferenciados por nivel de gasto en salud, se observa una correlacin positiva (a mayor gasto, mejor desempeo) en los primeros tres cuartiles, mientras que se reduce para el grupo de pases con mayor disponibilidad de recursos en salud. Lo observado coincide con otros estudios sobre variables de salud que han demostrado que hasta un cierto nivel de gasto en salud su incremento es significativo, mientras que por encima de l los resultados no son mejorados slo con un aumento del gasto (grfica 46). Una situacin inversa se observa con respecto al desempeo de la FESP 4 (participacin social en salud), lo que indica que los resultados del anlisis de

Aunque el grupo de pases ms pobres presenta un promedio levemente superior al cuartil que le sigue, a pesar de la variabilidad de los resultados observados en los pases de este grupo, en parte esto podra ser reflejo de los esfuerzos de los organismos multilaterales en las ltimas dcadas, que precisamente han invertido en proyectos orientados a mejorar el nivel de acceso a los servicios de salud de la poblacin en general y, en particular, de los que tienen menos posibilidades econmicas. Las FESP y la equidad en la distribucin de ingresos Para este anlisis se ha utilizado como indicador el coeficiente entre el nivel de ingresos del 20% ms rico y el nivel de ingresos del 20% ms pobre, por ser un estimador internacionalmente aceptado para medir equidad y porque era un dato disponible para la mayora de los pases de la Regin de las Amricas. Al comparar el desempeo de las FESP entre los pases con menor equidad en la distribucin de los ingresos respecto

Es importante sealar que la comparacin es entre los pases de la Regin, lo que implica que la calificacin de mayor equidad puede diferir si se evala este indicador con todos los pases del mundo.

160

Grfica 44
0.8

Desempeo de las FESP segn grado de equidad en la distribucin de ingresos en los pases de la Regin
Mayor equidad ingresos Menor equidad ingresos

FESP en pases unitarios y compararlas con las de los pases federales, cuyos resultados se presentan en la grfica 47. En general el perfil de desempeo de los pases federales para todas las funciones es superior al de los pases unitarios, adems que se encuentran mayores diferencias en las FESP 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 10, las que requieren para su desempeo de una capacidad institucional importante, tanto en trminos de infraestructura como en trminos de desarrollo organizativo. Estos resultados reflejan de algn modo lo que ocurre tambin con otras instituciones del Estado, en las que, por la condicin de estados federales, se obliga a un mayor desarrollo institucional en el mbito descentralizado, al no ser suficiente contar con las capacidades en el nivel central. Las FESP 8 y 9 no presentan diferencias significativas, lo que puede ser reflejo del retraso en el desarrollo de esta funcin en general para todos los pases de la Regin de las Amricas, independientemente de esta variable del anlisis. An existiendo mayor capacidad institucional para la salud pblica en los pases federales, el tema del fortalecimiento de los recursos humanos en salud pblica y la garanta de calidad de los servicios presentan an un desarrollo incipiente. Las FESP y el tipo de sistema de salud Los sistemas de salud de los pases de la Regin de las Amricas se han agrupado en funcin de la similitud de sus sistemas de salud en las categoras definidas por la OPS: 1) sistema pblico integrado, 2) sistema mixto regulado y 3) sistema segmentado.

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

esta funcin no estn necesariamente asociados a la disponibilidad de recursos y, por lo tanto, es posible que pases con menores recursos en salud puedan (si lo desean) obtener mejores resultados en esta rea. Este desempeo es tambin coincidente con lo observado sobre el producto interno por habitante.

1.4.2 Las FESP y el tipo de organizacin de los pases

Las FESP y la condicin administrativa de los Estados Resulta interesante evaluar las diferencias en el perfil de desempeo de las

Grfica 45
0.8

Desempeo de las FESP segn el nivel de gasto total en salud por habitante en los pases de la Regin
Menor gasto salud Mayor gasto salud

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

161

En general el desempeo de las FESP en los pases con sistemas pblicos integrados es mejor (o muy similar en el caso de la FESP 2) que el de los otros sistemas de salud, mientras que el sistema mixto regulado es el que presenta un nivel de desempeo de las funciones de salud pblica inferior (a excepcin de la FESP 11). Esta afirmacin es consistente con los resultados del desempeo global de las funciones de salud pblica, presentados previamente, que dan cuenta de unos modelos de gestin de la salud pblica ms tradicionales, con la asignacin de un papel importante a los niveles centrales de la autoridad sanitaria. Ante esta evidencia, es necesario revisar con mayor profundidad lo relativo a la forma en que se ha afectado el desempeo de la salud pblica, especialmente lo relacionado con las reformas de los sistemas de salud puestas en marcha en la Regin de las Amricas, orientadas a sistemas mixtos (pblico-privados) donde

Grfica 47
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

Perfil de desempeo de las FESP en pases unitarios y federales

Unitario Federal

FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4

FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

Grfica 48
0.8

Desempeo de las FESP segn el tipo de sistema de salud de los pases

Pblico integrado Mixto regulado Segmentado

0.7 0.6 0.5

Grfica 46 Desempeo de la FESP 7 segn el nivel de gasto total en salud de los pases participantes
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles Gasto en Salud por habitante

0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

el papel del Estado es principalmente de reglamentacin. Es sabido que la separacin de funciones en salud, concentrando a la autoridad sanitaria en un papel regulador y supervisor del buen desempeo de los dems actores del sistema de salud (se-

guros y prestadores de servicios), ha sido un proceso difcil que an est muy lejos de lograr un desempeo ptimo, lo que en este caso tambin afecta al desempeo de la salud pblica. Este hallazgo aparece tanto en funciones consideradas como tradicionales (p.ej. la FESP 1 de seguimiento del estado de

162

salud) como en otras funciones, mientras que es de especial significacin el desempeo bajo de este grupo (mixto regulado) en la FESP 8 (desarrollo de RH ) que sin duda afecta o afectar en el futuro a la posibilidad de un mayor desarrollo de las capacidades institucionales para la salud pblica. En el caso de la FESP 7 (Garanta de acceso a servicios de salud) se presenta una gran dispersin en el desempeo de los pases con sistemas de salud mixtos regulados lo que revela la variabilidad respecto de un rea que ha tenido nfasis en los procesos de reforma (vase la grfica 49).

Por otra parte, el desempeo de la FESP 9 (garanta de calidad) se encuentra en un nivel inferior en el grupo de pases que tienen un sistema de salud segmentado, con respecto al resto de la Regin. Esto podra explicarse por la mayor debilidad que tiene la autoridad sanitaria en este tipo de sistemas, ya que sta es la entidad responsable del desarrollo de estndares y de la acreditacin y evaluacin del desempeo de los prestadores de servicios con relacin a la calidad de los servicios de salud entregados. Probablemente si hubiera que priorizar alguna de las funciones de la salud p-

blica para este grupo de pases, sta debera constituirse en una prioridad. La mayor dispersin en el desempeo de esta funcin en los pases con sistema de salud mixto regulado debera estudiarse con mayor profundidad para obtener datos de utilidad de aquellos pases que logran un mejor desempeo.

1.4.3 Las FESP y los indicadores de resultado en salud y calidad de vida

Se han seleccionado algunos indicadores de resultado en salud y de medicin de la calidad de vida y se han escogido los que con mayor frecuencia estn disponibles para todos los pases de la Regin de las Amricas. Teniendo en consideracin que los resultados en salud y especficamente cualquiera de los indicadores que se utilizan en este anlisis son de origen multicausal, no se pretende afirmar aqu que sea necesariamente el mejor o peor desempeo de las funciones esenciales la causa del resultado en salud, aunque s puede influir en l. Por ello, para esta parte del anlisis se evaluar el comportamiento de determinadas funciones en relacin con estos indicadores y se seleccionarn aquellas FESP en las que se observan diferencias importantes. Las FESP y la mortalidad infantil El desempeo medio de la FESP 7 (garanta de acceso) y la FESP 9 (garanta de calidad) presentan una correlacin inversa con los grupos de pases agrupados en cuartiles. Los pases que presentan una menor tasa de mortalidad infantil (menos de 12,8 por 1.000 nacidos vivos) tienen un mejor desempeo relativo en ambas funciones, comparado con el grupo que tiene una mayor tasa

Grfica 49
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 1 .1 0.0 1 .2

Desempeo de las FESP 1, 7 y 8 segn el tipo de sistema de salud de los pases

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 7 2 3 .2 .1 0.0 1 2 3 Tipo de sistema de salud

Tipo de sistema de salud

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 8 .2 .1 0.0 1 2 3 Tipo de sistema de salud (1) sistema pblico integrado; (2) sistema mixto regulado, y (3) sistema segmentado

163

FESP 7

.1 0.0 I II III IV Cuartiles de mortalidad materna

FESP 9

de mortalidad (mayor de 23,5 por 1.000 nacidos vivos), como se observa en la grfica 50. Aunque el resultado de la mortalidad infantil est afectado por un conjunto de factores, es posible sealar que existe una relacin entre el desempeo de estas funciones y este indicador, lo que confirma la importancia de mejorar su desempeo, en especial con respecto a la garanta de calidad de los servicios de la salud, cuyo desempeo es insuficiente para toda la Regin. Las FESP y la mortalidad materna Una situacin muy similar a la anterior, pero con diferencias menos significativas, se observa al relacionar el desempeo de las FESP 7 y 9 con la tasa de mortalidad materna (vase la grfica 51). Este mismo perfil tambin se presenta con respecto al desempeo de la FESP 11 (reduccin de desastres). Las FESP y la mortalidad por enfermedades infecciosas Al analizar el perfil de desempeo de las FESP segn la tasa de mortalidad

Grfica 51
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2

Desempeo de las FESP 7 y 9 segn el nivel de mortalidad materna

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles de mortalidad materna

Nota: el cuartil 1 es el de menor mortalidad materna y el cuartil 4 el de mayor.

Grfica 52
0.8

Desempeo de las FESP segn el nivel de mortalidad por enfermedades infecciosas

Mayor mortalidad Menor mortalidad

0.7 0.6 0.5

Grfica 50 Desempeo de la FESP 9 segn el nivel de la mortalidad infantil

1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles de mortalidad infantil Nota: el cuartil 1 es el de menor mortalidad infantil y el cuartil 4 el de mayor.

0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

por enfermedades infecciosas, se comprueba que en general el perfil de las funciones de salud pblica (exceptuando las FESP 3 y 10) es mejor en el grupo de pases que presenta una menor tasa (menor de 41.8 por 100.000 personas), comparado con el grupo de

pases con una tasa ms elevada (por encima del 82), como se muestra en grfica 52. Nuevamente, las mayores diferencias se observan en el desempeo de las FESP 7 y 9.

164

Grfica 53
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 8 .2 .1 0.0 I

Desempeo de las FESP 8 y 10 segn el nivel de esperanza de vida al nacer en los pases de la Regin
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 10 .2 .1 0.0 I II III IV Cuartiles de esperanza de vida al nacer

II

III

IV

Cuartiles de esperanza de vida al nacer

bien son expresin del nivel de desarrollo general de los pases. En este sentido, el mejor desempeo en las FESP 8 (desarrollo de RH) y FESP 10 (investigacin en salud pblica) asociado a pases que presentan mayor esperanza de vida puede ser reflejo de esto, porque es probable que los pases que presentan un mejor nivel de desarrollo en general inviertan ms en estas reas de la salud pblica debido a que cuentan con infraestructura y capacidad institucional para hacerlo (centros de formacin, recursos humanos y financieros para la investigacin, etc.). Las diferencias se acentan en el cuartil 4 que agrupa a los pases con mayor esperanza de vida dentro de la Regin. Las FESP y el ndice de desarrollo humano El ndice de Desarrollo Humano (IDH) es otra medida utilizada para medir el nivel de desarrollo de los pases. Este indicador resulta del promedio simple de tres indicadores que reflejan el xito de los pases para alcanzar un estado de salud y longevidad de su poblacin (medido a travs de la expectativa de vida y de los nacimientos), un nivel de educacin (medido a travs del nivel educacional de la poblacin adulta) y un estndar de vida (medido a travs del Producto Interno Bruto por habitante, corregido por paridad en el poder adquisitivo). Dicho indicador pone en evidencia lo lejos que estn los pases de alcanzar las siguientes metas: 1) 85 aos de expectativa de vida, 2) 100% de la poblacin adulta alfabetizada y 3) un PIB real por habitante de US$ 40.000. En la relacin entre las FESP y el IDH ocurren dos fenmenos que no son fciles de diferenciar: a) por una parte, al incluir indicadores de resultado en salud (expectativas de vida), se podra

Grfica 54
0.8

Desempeo de las FESP segn el nivel de desarrollo humano en los pases de la Regin
Menor IDH Mayor IDH

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 5 6 7 8 9 10 11

Las FESP y la esperanza de vida al nacer Al analizar el perfil de las FESP de los pases participantes en el estudio en funcin de la esperanza de vida al nacer, se observa una correlacin positiva en el caso de las FESP 7 y 9, lo que es una seal ms de las conclusiones ya encontrados con respecto a la mortalidad infantil y a las

enfermedades infecciosas, ya que para los pases de la Regin de las Amricas, la esperanza de vida est fuertemente determinada por la tasa de muertes en nios, especialmente en los menores de un ao. Asimismo, se encuentra tambin una correlacin positiva con respecto a otras funciones de salud pblica que ms

165

Grfica 55
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 7 .1 0.0 1 .2

Desempeo de las FESP 7 y 9 segn el nivel de desarrollo humano en los pases de la Regin
1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 FESP 9 .2 .1 0.0 1 Terciles de IDH 2 3

sempeo de dichas funciones. Tal como se muestra en el cuadro siguiente (grfica 55), en el caso de la FESP 7 (garanta de acceso a los servicios), el menor desempeo se observa en los pases que estn en el primer tercil, con un IDH por debajo de 0,72; en cambio para el caso de la salud funcin de garanta de calidad (FESP 9), se observa un crecimiento sostenido para cada tercil en relacin directa con la mejora del IDH.

Terciles de IDH

1.5. Correlaciones del desempeo entre funciones

Tambin se realiza a continuacin el estudio del anlisis de la correlacin9 de los resultados obtenidos por los distintos pases entre las FESP. Este anlisis muestra una alta correlacin entre las diversas funciones (grfica 56), con excepcin de la FESP 11 (reduccin del impacto en caso de desastres), cuyo perfil de desempeo presenta una correlacin muy baja y no significativa con el
9

decir que el desempeo de las FESP puede contribuir a un mejor nivel del indicador y 2) el IDH como medida de resumen del desarrollo del pas puede afectar de algn modo al nivel de desarrollo de la autoridad sanitaria y en consecuencia a su posibilidad de conseguir un buen desempeo de las FESP. Como se muestra en la grfica anterior, el perfil de las FESP para la mayora de las funciones es relativamente similar

para el cuartil que presenta el menor IDH con respecto del grupo de pases con mayor IDH. Incluso para algunas funciones como las de promocin de la salud y participacin, el perfil se invierte, lo que al menos permite inferir que su desempeo est afectado por otros factores externos. Sin embargo, para las FESP 7, 9 y 10, se observa que s existe una correlacin positiva, es decir, a mayor IDH, mejor de-

Utilizando el mtodo de correlacin de Pearson, que se explica brevemente al final del captulo.

Grfica 56

Correlacin del desempeo entre las FESP

FESP 2
0.733 0.733 0.502 0.500 0.512 0.609 0.476 0.475 0.496 0.622 0.036 0.559 0.608 0.577 0.599 0.360 0.478 0.436 0.350 0.146

FESP 1
FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

FESP 3
0.502 0.559 0.662 0.670 0.511 0.676 0.668 0.523 0.372 0.049

FESP 4
0.500 0.608 0.662 0.663 0.663 0.640 0.703 0.650 0.367 0.161

FESP 5
0.512 0.577 0.670 0.663 0.702 0.532 0.611 0.524 0.393 0.169

FESP 6
0.609 0.599 0.511 0.663 0.702 0.407 0.614 0.637 0.449 0.120

FESP 7
0.476 0.360 0.676 0.640 0.532 0.407 0.626 0.553 0.430 0.262

FESP 8
0.475 0.478 0.668 0.703 0.611 0.614 0.626 0.589 0.352 0.194

FESP 9
0.496 0.436 0.523 0.650 0.524 0.637 0.553 0.589 0.345 0.242

FESP 10 FESP 11
0.622 0.350 0.372 0.367 0.393 0.449 0.430 0.352 0.345 0.157 0.036 0.146 0.049 0.161 0.169 0.120 0.262 0.194 0.242 0.157

166

Grafica 57

Resumen de las principales medidas de tendencia central y distribucin del desempeo de las FESP en los pases de la Regin
FESP 1 FESP 2
41 0.63 0.63 0.17 0.52 0.75

FESP 3
41 0.52 0.54 0.19 0.41 0.64

FESP 4
41 0.48 0.46 0.20 0.33 0.60

FESP 5
41 0.56 0.53 0.18 0.49 0.70

FESP 6
41 0.46 0.44 0.18 0.34 0.56

FESP 7
41 0.55 0.56 0.25 0.33 0.73

FESP 8
41 0.38 0.36 0.20 0.21 0.51

FESP 9 FESP 10 FESP 11

41 0.26 0.21 0.21 0.08 0.39 41 0.42 0.35 0.23 0.24 0.54 41 0.68 0.71 0.19 0.54 0.87

Nmero pases Promedio Mediana Desviacin estndar Percentil 25 Percentil 75

41 0.58 0.57 0.17 0.46 0.64

Nota: se ha definido como muy alta correlacin un p < 0,01 y como alta correlacin un p < 0,05

resto de las funciones esenciales. La FESP 10 (investigacin en salud pblica) slo presenta una correlacin significativa con el desempeo de la FESP 1 (seguimiento del estado de salud). Entre las correlaciones observadas destaca la fuerte asociacin que presenta el desempeo de la FESP 5 (polticas y gestin en salud) con la gran mayora de las funciones, especialmente con el desempeo de la promocin de la salud (FESP 3) y con el fortalecimiento de la capacidad de reglamentacin y fiscalizacin (FESP 6), lo que confirma la importancia de concentrar ms esfuerzos en mejorar las reas crticas que presenta esta funcin para la Regin de las Amricas. Un aspecto de la salud pblica que constituye una responsabilidad primordial de la autoridad sanitaria es el relativo a asegurar el acceso a los servicios de salud, especialmente para los sectores de poblacin ms necesitados. Su elevada correlacin con el desempeo de otras funciones consideradas como emergentes (promocin de la salud, participacin en salud, garanta de calidad de los servicios) permite afirmar que, en la situacin actual, el reforzar estas nuevas funciones de salud pblica tiene una funcin fundamental en la garanta del acceso a la salud. Asimismo, su correla-

cin con el desarrollo de los recursos humanos en salud pblica (FESP 8) obliga a los pases participantes a continuar sus esfuerzos destinados al desarrollo de estas capacidades, como un paso esencial para mejorar su desempeo y dar una mayor garanta de acceso a la salud.

rica. Todo ello bajo la perspectiva de identificar o construir estrategias de cooperacin entre pases.

2.1 Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

2.1.1 Resultados generales de la medicin A continuacin se presentan los resultados de la medicin en los siguientes pases: Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua, Panam, Puerto Rico y Repblica Dominicana. Con el fin de dar cuenta del resultado obtenido por la subregin respecto del desempeo de las FESP, a continuacin se presenta un grfico del resumen del promedio obtenido por este conjunto de pases (grfica 58). Se ha elegido este promedio como medida de resumen, a fin de evitar la influencia de los valores extremos en una serie pequea de observaciones como la que corresponde a los nueve pases evaluados. En trminos generales, se observa un perfil de desempeo relativo mejor en algunas funciones: vigilancia de la salud pblica (FESP 2) y reduccin del impacto de las emergencias y desastres (FESP 11).

2. Anlisis Subregionales
De manera complementaria al anlisis de la Regin, a continuacin se presentan los resultados de la medicin de los pases agrupados en subregiones: Centroamrica, Caribe, Area Andina, Cono Sur y Mxico. Los criterios utilizados para esta agrupacin estn basados, por un lado, en la posibilidad de facilitar que en el futuro se lleven a cabo entre los pases estrategias y acciones de cooperacin; por ejemplo, pases que forman parte de acuerdos o actividades de cooperacin previas como lo son: La Red de Servicios de Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana (RESSCAD), El Pacto Andino y El Mercado Comn del Cono Sur (MERCOSUR). Por otro lado, est el sentido de agrupacin por la existencia de rasgos o caractersticas comunes como son el caso de la agregacin de Mxico con los pases del Cono Sur, Belice con los pases del Caribe y Cuba, Repblica Dominicana, Puerto Rico y Hait con la subregin de Centroam-

167

Grfica 58

Desempeo de las FESP en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.62 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.73 0.67 0.60 0.53 0.46 0.51 0.49 0.43 0.36

0.20

Con un desempeo menor se presentan las funciones de garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios (FESP 9) y desarrollo de recursos humanos para la salud pblica (FESP 8). Las funciones de un nivel de desempeo intermedio superior son: seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud (FESP 1); promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP 7); participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4); desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin de la salud pblica (FESP 5), y fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica (FESP 6). En un perfil de desempeo intermedio inferior se encuentran la promocin de la salud (FESP 3) y la investigacin en salud pblica (FESP 10). En general, el perfil de las FESP para Centroamrica presenta un mejor desempeo en las funciones que pueden considerarse parte de la tradicin del

desarrollo de la salud pblica (FESP 2 y 11) y un peor desempeo en las funciones emergentes (FESP 9). Adems, es importante sealar como un rea de preocupacin el bajo desempeo observado en la funcin de desarrollo de recursos humanos (FESP 8), dato muy importante para tener en cuenta si se considera que el futuro fortalecimiento de la salud pblica en la subregin pasa por el desarrollo de las competencias de los recursos humanos, en los que se asienta la fortaleza institucional de la ASN. Si se analiza la variabilidad de los resultados obtenidos para Centroamrica (grfica 58), se observa que la FESP 9 (garanta y mejoramiento de la calidad), que presenta el menor nivel de desempeo, al igual que la FESP 8 (desarrollo de los recursos humanos), representan una debilidad en todos los pases de la subregin. Por otra parte, la FESP 10 (investigacin en salud pblica), si bien representa una debilidad en la subregin, su

mayor grado de dispersin indica que, en algunos pases, constituye una fortaleza. Se observa una situacin similar en las FESP 5 (polticas y gestin en materia de salud pblica) y 7 (garanta de acceso a los servicios de salud), para las que en algunos pases se observa un desempeo adecuado, mientras que en otros son reas crticas que requieren intervencin. Al realizar un anlisis del perfil del desempeo de los pases en las Funciones Esenciales de la Salud Pblica, se puede observar que, con excepcin de un pas que en general presenta un buen desempeo de todas las funciones, el resto de los pases de la subregin10 registran mbitos con un mejor desempeo y otras reas ms crticas, que varan en los distintos pases. La FESP que se refiere a la reduccin de las emergencias y desastres (FESP 11), presenta un mejor desempeo y baja va10 En adelante la subregin se refiere a Centroamrica y a los pases previamente mencionados.

168

Grfica 59

Distribucin del desempeo de cada FESP en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

ten algunas debilidades comunes en el conjunto de la subregin. En primer lugar, resulta necesario destacar que los pases no han establecido una prctica sistemtica de evaluacin de la calidad de la informacin recopilada por las autoridades nacionales de salud, debilidad que es muy importante corregir si se piensa que el panorama cambiante de las prioridades nacionales hace necesario abordar permanentemente la necesidad de nuevos datos en el mbito de los daos y factores de riesgo, as como en la utilizacin de los servicios sanitarios y el acceso a llos. Por otra parte, dado que los procesos de reforma implican una separacin cada vez ms ntida entre las funciones de prestacin de servicios y las de financiacin y reglamentacin del sistema de salud, es importante establecer pautas claras de recopilacin y evaluacin de la calidad de la informacin que se recoge, as como evaluar tambin la utilidad real de la misma para adoptar decisiones. En la mayora de los pases, no se dispone de pautas o guas claras para que este propsito se cumpla en los diversos niveles de ejercicio de la autoridad sanitaria y en el conjunto de los actores dedicados a la prestacin de servicios. Tambin es importante sealar que, pese a que los pases de la Regin declaran su preocupacin primordial por mejorar la equidad en el acceso a la salud, la mayor debilidad de los sistemas de informacin est precisamente en su capacidad de evaluar sistemticamente la distribucin del acceso a la salud, sobre todo la de aquellos grupos ms postergados. En lo que respecta a la gestin del sistema de seguimiento, la escasa coordinacin del mismo con los sistemas nacionales de estadsticas aparece tambin como una falencia que requiere atencin

Centroamrica
1.0

.8

.6

.4

.2

0.0
FESP_1 FESP_2 FESP_3 FESP_4 FESP_5 FESP_6 FESP_7 FESP_8 FESP_9 FESP_11 FESP_10

riabilidad, lo que indica que, en trminos generales, es un rea de mayores fortalezas para Centroamrica en su conjunto. Por otra parte, las FESP 8 (desarrollo de recursos humanos) y 9 (garanta de calidad de los servicios de salud), que presentan un bajo desarrollo, tienen un comportamiento homogneo en toda la subregin, lo que implica una debilidad en todos los pases. Algunas funciones que presentan un desempeo intermedio tienen tambin un comportamiento similar entre los pases de Centroamrica, como la participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4), y la reglamentacin y fiscalizacin (FESP 6). Por ltimo, las FESP 5 (polticas y gestin de la salud pblica) y 7 (promocin del acceso equitativo a los servicios de salud) son las que presentan la mayor variabilidad de resultados entre pases,

lo que abre la posibilidad de cooperacin de aqullos que han logrado mayores avances con los que an registran una importante debilidad en estas reas. 2.1.2 Resultados por funcin de la medicin A continuacin se resumen las principales conclusiones que es posible extraer a partir del anlisis de cada una de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica en el contexto de la Subregin. FESP 1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud El buen desempeo relativo de la FESP 1, con un promedio de 0,64 para la subregin, representa un aspecto fundamental para la adopcin de decisiones de la autoridad sanitaria sobre la base de una informacin slida, enfocada a las prioridades de la poltica nacional en materia de salud. Pese a que el desempeo de esta funcin presenta un nivel de cumplimiento medio superior, exis-

169

Grfica 60

Desempeo de los indicadores de la FESP 1 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

0.94 0.83

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 0.26 0.58

0.62

La FESP 2 es la mejor evaluada en la subregin, con un nivel de desempeo del 0.74. A pesar de ello es posible identificar algunas reas que requieren mayor refuerzo con el fin de adaptar el buen cumplimiento de una funcin tradicional de los sistemas de salud pblica al panorama epidemiolgico de la salud pblica actual y de la salud pblica en su conjunto. La mayor dispersin de los resultados de la medicin de esta FESP en la subregin se da en aquellos indicadores diseados para evaluar la capacidad de respuesta oportuna para el control de daos a la salud pblica. Dada la trascendencia de esta capacidad, que es la que da sentido a la informacin e investigacin de los riesgos y daos, es importante recalcar que es aqu donde deberamos centrar los esfuerzos de fortalecimiento en materia de vigilancia. Al igual que en la FESP 1, tambin es posible apreciar carencias en lo que respecta a la evaluacin de la calidad de la informacin recopilada en los programas de vigilancia, lo que resulta esencial fortalecer para asegurar la proteccin de la poblacin frente a amenazas derivadas de daos conocidos o de enfermedades emergentes. Tambin es importante destacar que, en algunos pases, se observan deficiencias en materia de integridad de las fuentes de informacin, que siguen centralizadas en el sistema pblico pese al creciente papel del sector privado, con y sin fines de lucro en materia de suministro de servicios y, por ende, de la informacin necesaria para vigilar los daos a la salud pblica. En relacin con las nuevas reas de desarrollo, las principales carencias se aprecian en la capacitacin de los equipos responsables de la vigilancia de la bsqueda y el anlisis de informacin sobre daos a la salud mental, daos

3 Indicadores

y que resulta fundamental para abordar la medicin de la situacin de salud desde una perspectiva intersectorial. Otro aspecto digno de destacar, dado el papel cada vez ms importante de las personas en lo que respecta al cuidado de su salud y en relacin con su participacin en la adopcin de decisiones de los sistemas de salud, es el refuerzo de las competencias para la comunicacin adecuada de los resultados del seguimiento de la situacin de salud a los distintos actores sociales y a la ciudadana en general. En general, no se observan debilidades importantes en los conocimientos y aptitudes de los recursos humanos para el seguimiento y anlisis de la situacin de salud, incluso en los niveles intermedios, lo que pone de manifiesto el buen desempeo de este indicador (indicador 3). A pesar de que los pases han ido abordando la cuestin del apoyo informtico con diversas iniciativas en los ltimos aos (indicador 4), las mayores debilidades se observan en el terreno del equipo

y las tecnologas en materia de aplicaciones informticas en los niveles locales, y una deficiencia generalizada en la falta de mantenimiento del equipo. Indicadores 1. Pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud 2. Evaluacin de la calidad de la informacin 3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica FESP 2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica

170

Grfica 61

Desempeo de los indicadores de la FESP 2 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

0.87

FESP 3. Promocin de la salud El panorama de la subregin en materia de desempeo de esta FESP es claramente ms heterogneo. En algunos de los pases se aprecia un mayor desarrollo de la promocin de la salud que en otros y, en general, se observan debilidades en las siguientes reas. En primer lugar, un escaso desarrollo en lo que respecta a la participacin de la autoridad sanitaria en el diseo de polticas pblicas de reconocido impacto en la salud de la poblacin. Si bien es cierto que, en general, existe algn tipo de comisin intersectorial destinada al desarrollo de planes promocionales, es menester fortalecer el esfuerzo sistemtico del mbito de la sanidad para influir en las polticas de educacin, vivienda, obras pblicas, transporte y otros sectores, especialmente en relacin con la evaluacin de los efectos que tienen tales polticas sobre la salud. Dada la trascendencia que tienen las instancias de comunicacin y educacin de

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.53 0.83 0.71 0.83

derivados del ambiente laboral y enfermedades, o factores de riesgo de enfermedades crnicas. En materia de gestin del sistema de vigilancia, es importante destacar que se aprecian deficiencias en la coordinacin de las redes de laboratorios de salud pblica en el plano nacional e internacional. Por ltimo, en la evaluacin del desempeo de esta funcin ha quedado en evidencia la falta de un sistema de incentivos destinado a fomentar el rendimiento de los equipos humanos, de los que dependen la vigilancia y la proteccin de la salud de la poblacin ante daos susceptibles de controlarse gracias a estos sistemas de alerta. Indicadores 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica 2. Capacidad y pericia en epidemiologa 3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica

4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica

Grfica 62

Desempeo de los indicadores de la FESP 3 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.61 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.42 0.45 0.45 0.53

171

los ciudadanos en materia sanitaria para lograr mejores condiciones de salud de la poblacin, es importante destacar que la medicin en la subregin pone de manifiesto una debilidad en la evaluacin del impacto de estas instancias en la salud de la poblacin, esencial para la adopcin de decisiones en este terreno. Si bien todos los pases suscriben las recomendaciones surgidas de las conferencias mundiales en materia de promocin de salud, una de las reas ms dbiles est relacionada con una de esas recomendaciones, concretamente con la importancia de adaptar los servicios sanitarios individuales a la promocin de la salud. Prcticamente ninguno de los pases declara contar con una poltica de incentivos claros destinados a reorientar los servicios hacia la promocin. Por ltimo, es importante destacar que, en cuanto a la promocin, en la subregin se aprecia una carencia generalizada en materia de desarrollo de planes de promocin en los niveles subnacionales que cuenten con el apoyo central de los ministerios de salud. Indicadores 1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes saludables 2. Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud 4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin

Grfica 63
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Desempeo de los indicadores de la FESP 4 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

0.53

0.57

0.38

2 Indicadores

5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promocin de la salud FESP 4. Participacin de los ciudadanos en la salud Esta funcin esencial tambin presenta un desempeo intermedio, pero es posible apreciar variaciones importantes en la subregin. Todos los pases sealaron poseer alguna instancia del tipo defensor del ciudadano capaz de velar por los derechos de las personas en materia sanitaria. Sin embargo, llama la atencin la ausencia de cauces formales de participacin social que aseguren la recepcin y la respuesta a las inquietudes y opiniones ciudadanas respecto al funcionamiento de las polticas sanitarias y la organizacin de los servicios. Tampoco se percibe con claridad la preocupacin de las autoridades nacionales sanitarias por analizar y canalizar las contribuciones de la ciudadana en la definicin de metas y estrategias sectoriales.

La educacin de la ciudadana acerca de sus derechos sanitarios es una carencia destacable. Al igual que en otras funciones, tambin es posible apreciar debilidades en la evaluacin sistemtica de la participacin social en materia de salud. Por ltimo, el apoyo de la autoridad nacional a los niveles descentralizados para el desempeo de esta funcin es el indicador de menor desempeo, lo que implica una debilidad del sistema si se considera que el mbito local es el lugar privilegiado para establecer contacto entre la ciudadana y los sistemas de salud. Indicadores 1. Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica 2. Fortalecimiento de la participacin social en la sanidad 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer

172

Grfica 64
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

Desempeo de los indicadores de la FESP 5 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

sarrollo organizativo, que no se definen estndares ni se evala el desempeo institucional en materia de salud pblica. Indicadores

0.75

0.78

1. Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de sistemas de salud pblica

0.48 0.43 0.41

3 Indicadores

4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica FESP 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica El desempeo de esta FESP puede considerarse de nivel intermedio. En general, es mejor en cuanto a la capacidad del personal vinculada al desarrollo de instrumentos de reglamentacin, que en lo relativo a velar por el cumplimiento de las normas existentes. Si bien los equipos estn adecuadamente capacitados para la fiscalizacin, se seala la carencia de recursos humanos y financieros como la principal falencia en materia de hacer cumplir el marco reglamentacin. Los pases no revisan con regularidad sus normativas de reglamentacin del sistema y tienden a basarlas, sobre todo, en la definicin de leyes y reglamentos ms que en la definicin de incentivos

la participacin social en materia de salud FESP 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica Si bien hay tres pases de la subregin que presentan un mayor desarrollo en la elaboracin de polticas de salud pblica, es necesario evaluar estos resultados teniendo en cuenta que, por lo menos dos de ellos, hoy por hoy, estn inmersos en procesos de reforma de sus sistemas de salud que han marcado un hito en materia de definicin de nuevas leyes sanitarias. En ellos se tiende a evaluar positivamente la capacidad de su ministerio de salud en cuanto al desarrollo de polticas, capacidad que puede estar influida directamente por el xito de la mencionada reforma. Las reas en las que se aprecian carencias especficas estn relacionadas con la capacidad de definir objetivos nacionales de salud vinculados a las decisiones tomadas en materia de estructuracin

del sistema sanitario. Resulta especialmente importante destacar que una de las debilidades ms significativas en este terreno es la relacionada con la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales a lo largo del tiempo. Es fundamental destacar que prcticamente todos los esfuerzos polticos en el rea de la salud pblica guardan relacin con el desarrollo del sector pblico. Si bien es lgico prever que ste sea el sector pertinente cuando evaluamos el desempeo de la autoridad sanitaria en sus competencias rectoras, es importante destacar que el sector privado est prcticamente ausente de las decisiones nacionales en materia de salud de la poblacin. Por ltimo, es posible apreciar en la totalidad de los pases que el esfuerzo para basar en los datos las decisiones polticas en materia de salud pblica requiere un importante fortalecimiento. Asimismo, es esencial sealar que los pases reconocen insuficiencias en relacin con el de-

173

Grfica 65

Desempeo de los indicadores de la FESP 6 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.36 0.30 0.45 0.82

ral, se aprecia un mayor cumplimiento en lo que respecta a velar por el acceso de la poblacin a los servicios sanitarios. En materia de servicios individuales, es digno de mencin el hecho de que las evaluaciones del acceso de la poblacin a dichos servicios se utilizan poco para corregir las polticas y planes destinados a acercar los servicios a las poblaciones subatendidas. Preocupa especialmente la dificultad de la ASN para incrementar su papel en la tarea de acercar los servicios sanitarios, en un panorama en el cual se separa la funcin rectora de la funcin proveedora. De este diagnstico se infiere que, en los pases de la subregin, la ASN an mantiene su papel de dispensador de servicios (principalmente destinados a los ms pobres), a travs del cual procura resolver el problema. La falta de comprensin de los elementos culturales ligados al acceso a los servicios ofrecidos constituye una debilidad que es necesario abordar, especialmente en los pases que presentan una heterogeneidad cultural importante.

destinados al cumplimiento tico de las reglamentaciones. Cabe destacar que no parece haber una preocupacin especfica por la definicin de polticas con el fin de prevenir la corrupcin de los funcionarios y los abusos de autoridad en que pueden incurrir. En todos los pases se reconoce como una carencia muy importante, dada la exposicin de los fiscalizadores a estas faltas administrativas y jurdicas. Indicadores 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin 2. Hacer cumplir la normativa en materia de salud 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de reglamentacin 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud p-

blica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos FESP 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Se trata de una funcin de desempeo muy variable en la subregin. En gene-

Grfica 66

Desempeo de los indicadores de la FESP 7 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

0.80

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.40 0.56 0.66

174

Los pases sealan tambin como carencia importante la experiencia del personal en materia de tcnicas y conocimientos que permitan acercar los servicios de salud adecuados a dichas poblaciones, en especial la falta de competencias que permitan adaptar los servicios a las caractersticas culturales de la poblacin. Es importante destacar tambin que los pases reconocen dificultades para promover el mejoramiento del acceso de la poblacin a los servicios de salud ante otros rganos de decisin que puedan influir en este tema. Dada la importancia que el acceso a los servicios tiene para los procesos de reforma sanitaria, es significativo el hecho de que los pases, frente a uno de los temas que marcan las tendencias centrales de dichos cambios, es decir, la definicin de planes garantizados de beneficios sanitarios, manifiesten dificultades para evaluar el grado de cumplimiento del acceso a tales planes en el contexto de sus pases. Indicadores 1. Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin 3. Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud FESP 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

Grfica 67

Desempeo de los indicadores de la FESP 8 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.24 0.27 0.40 0.32 0.56

El bajo desempeo en relacin con el desarrollo de los recursos humanos para la salud pblica constituye uno de los principales problemas que los pases deben abordar. Esta insuficiencia pone en peligro el capital acumulado para el adecuado desempeo de las FESP, con lo cual se arriesga la inversin realizada durante aos en esta materia. El bajo desempeo obtenido por los pases en el desarrollo de recursos humanos para la salud pblica es una seal de alerta para la ASN de estos pases en el sentido de perder el liderazgo en los desafos de reforma sectorial. Prcticamente, en ninguno de los pases se hacen esfuerzos para establecer las caractersticas de la fuerza de trabajo necesaria para las responsabilidades actuales de la salud pblica, de manera que se incluyan los requisitos en materia de competencias y formacin profesional. Tambin destaca la deficiencia en materia de interaccin entre la autoridad sanitaria y los centros de formacin de re-

cursos humanos para establecer planes y programas de capacitacin y formacin continua. En lo que respecta a la retencin y desarrollo de los recursos humanos, es manifiesta la carencia de incentivos al desempeo de los trabajadores de la salud pblica. Por ltimo, deben destacarse las carencias en materia de capacitacin de los trabajadores sanitarios para la interaccin con poblaciones de culturas diversas, diferentes a la dominante en cada uno de los pases. Indicadores 1. Descripcin de la fuerza de trabajo de salud pblica 2. Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo 3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica

175

Grfica 68

Desempeo de los indicadores de la FESP 9 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.01 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.28 0.17 0.28

La preocupacin sistemtica por la evaluacin y la mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos, es una de las debilidades ms notorias que resulta de la evaluacin subregional. Indicadores 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 2. Mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud 3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud pblica 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud para asegurar la calidad de los servicios

4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos FESP 9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Un tema crtico que constituye una importante debilidad de la subregin es el relacionado con la capacidad de la ASN para responder al desafo de la garanta de calidad de los servicios de salud, tanto individuales como colectivos. Las deficiencias se aprecian en la capacidad para asegurar la calidad de los servicios individuales y colectivos, siendo mayor el dficit que se aprecia en estos ltimos. Ms de la mitad de los pases no seala desarrollo alguno en la gestin de tec-

nologas de la salud, como herramienta fundamental para aumentar la calidad de ambos tipos de servicios. Tambin debilita la capacidad de las ASN en esta materia la dificultad que se aprecia en la definicin de estndares de calidad de los servicios de salud.

Grfica 69

Desempeo de los indicadores de la FESP 10 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3
0.05 0.33 0.58

176

FESP 10. Investigacin en salud pblica La capacidad de investigacin, junto con las FESP 9 y 8, presenta un bajo desempeo en el conjunto de la subregin. Cabe destacar la falta de definicin de un programa de investigacin prioritario en materia de salud en todos los los pases y la deficiente interaccin de los ministerios con las comunidades cientficas del mbito de la salud pblica, tanto en el plano nacional como internacional. Los pases reconocen como reas de gran carencia en materia de investigacin la evaluacin del impacto de las intervenciones dirigidas a la salud de la poblacin y la falta de estudios sobre los factores de riesgo de enfermedades crnicas segn la realidad de los pases. La investigacin de sistemas y servicios de salud presenta tambin un escaso desarrollo. Indicadores: 1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica

2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin 3. Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica FESP 11. Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud Se aprecia un buen cumplimiento relativo de esta funcin en los pases de la subregin. Sin perjuicio de esta constatacin, es importante sealar la necesidad de mejorar la coordinacin interior del sector de la salud de los pases con el fin de abordar de forma eficaz las emergencias y su impacto en la salud. La vulnerabilidad de la infraestructura hospitalaria y la debilidad de las polticas y planes destinados a su mejor evaluacin, asi como la correccin de las deficiencias que sta presenta para enfrentarse a emergencias que pueden daarla y dificultar su capacidad de reducir el dao general producido por las catstrofes, es una rea especialmente

sensible, susceptible de mejoras en la totalidad de los pases de la subregin. Indicadores: 1. Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres 2. Desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 2.1.3 Identificacin de reas de intervencin prioritarias 2.1.3.1 Desempeo del total de indicadores A continuacin se presenta el perfil de todos los indicadores calificados como fortalezas o debilidades de la subregin. Para facilitar el anlisis se han diferenciado por color segn los indicadores correspondientes a cada funcin (vase grfica 71). De acuerdo con el perfil general de las funciones, las principales debilidades se encuentran en todos los indicadores de la FESP 9 (garanta de calidad de los servicios); especialmente se reconoce la falta de avances en el rea de evaluacin de tecnologas sanitarias. La FESP 8 (desarrollo de recursos humanos) concentra sus indicadores en un desempeo bajo, con excepcin de la educacin continua y de posgrado, que est en un nivel intermedio.

Grfica 70

Desempeo de los indicadores de la FESP 11 en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.41 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.75 0.86 0.87

177

Grfica 71
9.3 10.1 9.2 8.1 1.2 8.2 9.1 9.4 6.4 8.4 10.2 6.2 4.3 8.3 7.1 5.5 11.1 3.2 5.1 6.3 3.3 3.4 5.3 3.5 4.1 2.2 7.2 8.5 4.2 10.3 1.1 3.1 1.4 7.3 2.3 5.2 11.2 5.4 7.4 6.1 1.5 2.4 2.1 11.3 11.4 2.5 1.3 0.00

Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin Centroamrica Caribe Hispanoparlante y Hait
Desempeo bajo
0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90
FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

178

Desempeo alto
1.00

Desempeo intermedio alto

Desempeo intermedio bajo

Tambin se reconocen escasos avances en la definicin de un programa nacional de investigacin en materia de salud pblica y hay un nivel de desarrollo insuficiente de la capacidad de investigacin directa de la ASN. Si bien se alcanza un desempeo adecuado con respecto a la elaboracin de marcos de reglamentacin en materia de salud, ste contrasta con una consecucin muy baja en la capacidad de hacer cumplir las normativas existentes. Por otro lado, la subregin presenta fortalezas evidentes en lo relativo a la gestin de emergencias y desastres, en el desarrollo de sistemas de vigilancia en materia de salud pblica y en la capacidad de respuesta oportuna a amenazas. 2.1.3.2 Desempeo por rea de intervencin Las principales fortalezas considerando un nivel de desempeo igual o superior al 70% del estndar establecido que presentan la mayora de los pases de Centroamrica en el desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica y que el plan subregional debe mantener, son las siguientes (Vase grfica 72): En el mbito de la intervencin en procesos pertinentes: sistemas de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica; capacidad de respuesta oportuna y eficaz, destinada al control de problemas de salud pblica; desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica; revisin, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin en materia de salud pblica; desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres; y capacidad de coordinacin y alianzas con otros organismos e insti-

tuciones para la gestin de emergencias y desastres. En el mbito de la intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: existencia de capacidad y apoyo experto para el seguimiento y evaluacin del estado de salud; capacidad de los laboratorios de salud pblica; y capacidad de gestin de la cooperacin internacional. En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica: apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo de las funciones; seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud; vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos; evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; y, reduccin del dao de las emergencias y desastres. Teniendo en cuenta un nivel de desempeo igual o inferior al 40% del estndar establecido, las principales debilidades que presenta la Subregin y que deberan formar parte de un programa de fortalecimiento de la salud pblica en Centroamrica son las siguientes: En el mbito de la intervencin en procesos pertinentes: evaluacin de la calidad de la informacin para el seguimiento del estado de salud de la poblacin; definicin de objetivos nacionales y subnacionales de salud pblica; vigilancia del cumplimiento de la normativa de salud; descripcin de las caractersticas de la fuerza de trabajo de salud; educacin continua en salud pblica; definicin de estndares y evaluacin de la calidad para el mejoramiento de los servicios sanitarios individuales y colectivos; mejora-

miento del grado de satisfaccin de los usuarios; y, desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica. En el mbito de la intervencin en el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: mejoramiento de la calidad de los recursos humanos en salud pblica; perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de la poblacin; desarrollo de sistemas de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas de la salud para apoyar la adopcin de decisiones; y, desarrollo de la capacidad institucional de investigacin en salud pblica. En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica; apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo de las funciones; asesoramiento y apoyo a los niveles subnacionales en el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica; asesoramiento y apoyo a los niveles subnacionales para la fiscalizacin de leyes y reglamentos; y, garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios individuales y colectivos. 2.1.3.3 Desempeo segn las prioridades de accin del Banco Mundial Con el propsito de que los resultados de la medicin de las FESP sean operativos, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin de: a) diferencias significativas del perfil de la salud pblica en los pases, y b ) necesidades de inversin. A continuacin

179

Grfica 72

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait segn reas prioritarias de intervencin

10.1 9.2 8.1 1.2 9.1 8.4 6.2 8.3 7.1 11.1 3.2 5.1 3.3 3.4 4.1 4.2 1.1 3.1 7.3 5.2 11.2 6.1 2.4 2.1 11.3 9.3 8.2 10.2 6.3 5.3 2.2 7.2 1.4 2.3 5.4 1.3 9.4 6.4 4.3 5.5 3.5 8.5 10.3 7.4 1.5 11.4 2.5 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

180

Apoyo a la descentralizacin
1.00

Capacidades e infraestructura

Procesos claves

se enumeran las categoras examinadas y el resultado del anlisis: Desarrollo de polticas de salud Recopilacin y divulgacin de datos para orientar las polticas pblicas, las estrategias y las acciones en materia de salud pblica Prevencin y control de enfermedades Accin intersectorial para mejorar el nivel de salud Desarrollo de recursos humanos y creacin de competencias institucionales para la salud pblica a) Desarrollo de polticas de salud Las reas en que es posible apreciar carencias especficas se relacionan con la capacidad de definir objetivos nacionales de salud vinculados a las decisiones adoptadas en materia de estructuracin del sistema sanitario. Es especialmente importante destacar que una de las debilidades ms graves en esta materia, guarda relacin con la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales a lo largo del tiempo. A pesar de que se dispone de conocimientos y capacidades institucionales para efectuar el seguimiento y evaluar las polticas de salud, el enfoque se concentra en el examen de la actividad del sector pblico, sin tener en cuenta la existencia de polticas de salud ni lo que pueden aportar otros (sector privado, seguridad social, etc.) a esas polticas. Tambin se observa como carencia de la Subregin la limitacin en los esfuerzos destinados a incorporar a otros actores en la definicin y el diseo de las polticas de salud.

Una cuestin crtica que constituye una importante debilidad de la Subregin es la de las capacidades de la ASN para responder al desafo de la garanta de calidad de los servicios de salud, tanto individuales como colectivos, en particular la capacidad de definir estndares que permitan su evaluacin posterior. La preocupacin por el desarrollo de estrategias destinadas a incluir la satisfaccin de los usuarios como un elemento esencial de las acciones de mejoramiento de los sistemas de salud sigue siendo un desafo pendiente. b) Recopilacin y divulgacin de datos para orientar las polticas pblicas, las estrategias y las acciones en materia de salud pblica Merece destacarse la falta de definicin de un programa de investigacin prioritario de salud en los pases de la Subregin y la dbil interaccin entre las comunidades cientficas y otros actores capaces de suministrar datos para mejorar los procesos de adopcin de decisiones. Las estrategias y acciones de gestin tecnolgica y de evaluacin de las tecnologas sanitarias, que efectivamente podran contribuir a mejorar las polticas de salud pblica, presentan un desarrollo incipiente. Tambin hay que tener en cuenta que muchos pases no han establecido una prctica sistemtica de evaluacin de la calidad de la informacin recopilada por la autoridad nacional sanitaria, deficiencia que es muy importante corregir si se piensa que, en el panorama cambiante de las prioridades nacionales, es menester abordar de forma permanente la necesidad de nuevos datos sobre

daos y factores de riesgo, as como el uso y el acceso a los servicios de salud. En muchos pases, en el seguimiento y evaluacin del estado de salud no se incorpora el anlisis de los factores de riesgo, variables pertinentes de las enfermedades emergentes que permiten identificar tendencias en relacin con problemas epidemiolgicos que hoy resultan prioritarios (se observa, en especial, una debilidad en aspectos relativos a la salud mental, los factores de riesgo de enfermedades crnicas y la salud ocupacional, entre otros). c) Prevencin y control de enfermedades Es importante destacar que, en ms de la mitad de los pases, se observan carencias en materia de integridad de las fuentes de informacin, que siguen centradas en el sistema pblico pese al creciente papel del sector privado, con y sin fines de lucro, en materia de prestacin de servicios y, por ende, poseedor de informacin necesaria para vigilar los daos a la salud pblica. En lo que respecta a nuevas reas de desarrollo, las principales carencias se observan en la vigilancia acerca de daos a la salud mental, daos derivados del ambiente laboral y enfermedades o factores de riesgo de enfermedades crnicas. En materia de servicios sanitarios se observa el hecho de que las evaluaciones del acceso de la poblacin a tales servicios se utilizan poco para corregir polticas y planes destinados a acercar los servicios a las poblaciones subatendidas. En general, en la mayora de los pases, la ASN, por s sola, establece como prioridad las acciones destinadas a corregir las diferencias en poblaciones de

181

Grfica 73

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante y Hait segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial

9.2 9.1 6.2 5.1 3.4 4.1 5.2 11.2 6.1 9.3 10.1 1.2 10.2 3.3 1.1 7.1 11.1 7.2 3.1 2.3 2.4 2.1 3.2 4.2 7.3 11.3 8.1 8.2 9.4 6.4 8.4 4.3 8.3 5.5 6.3 5.3 3.5 2.2 8.5 10.3 1.4 5.4 7.4 1.5 11.4 2.5 1.3 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50

Desarrollo de polticas de salud

Recoleccin y diseminacin de evidencia para las polticas de salud pblica

Prevencin y control de enfermedades

Accin intersectorial

Des. RRHH y construccin de capacidad institucional

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

182

mayor riesgo, pero es menor el esfuerzo para fomentar la participacin de otros actores responsables con miras a que asuman su papel y responsabilidad frente al problema. d) Accin intersectorial para mejorar el nivel de salud En general, la subregin presenta un desempeo adecuado en este aspecto, pero el establecimiento de alianzas para la promocin de la salud sigue siendo un rea crtica. Es posible que los pases puedan aprender del proceso de establecimiento de alianzas para la gestin de casos de emergencias y desastres, que presenta el mejor desempeo dentro de esta categora. e) Desarrollo de recursos humanos y de competencias institucionales Las principales carencias en materia de desarrollo de la capacidad institucional se localizan en el desempeo de las funciones de la salud pblica llamadas emergentes, como la garanta de calidad, el desarrollo de estrategias para acercar los servicios de salud a las personas, y el apoyo a los niveles subnacionales para la promocin y participacin social en salud. La mayor parte de los pases presenta un desempeo menor en lo relativo al desarrollo de los recursos humanos para la salud pblica, lo que constituye un grave riesgo para el mejoramiento de las FESP en la regin. 2.1.4 Conclusiones Los resultados de esta primera medicin del desempeo de las FESP en la subregin de Centroamrica tienen un carcter eminentemente descriptivo, sin perjuicio de que a partir de los hallazgos sea posible hacer un anlisis de las grandes

tendencias de la situacin de los pases en relacin con el desempeo de las FESP. A partir de esta medicin, cada pas dispone de un detallado anlisis de la realidad del desempeo de la salud pblica a nivel de la autoridad sanitaria nacional. Este perfil del estado actual de la infraestructura sanitaria puede ser de gran utilidad para la adopcin de decisiones en materia de fortalecimiento de capacidades bsicas para ejercer la funcin rectora sobre el conjunto del sistema de salud. Como han reconocido categricamente los participantes en los ejercicios de medicin, la riqueza del instrumento utilizado no estriba en su perfeccin en cuanto a prueba diagnstica, sino en su capacidad de promover una discusin propositiva acerca del estado actual de la salud pblica nacional, de las razones que explican este estado y de las frmulas adecuadas para superar las debilidades y apoyar las fortalezas. Al revisar transversalmente el desempeo de todas las funciones se detectan algunas reas crticas comunes que afectan a un conjunto de funciones esenciales de la salud pblica y que deberan constituirse en prioridades para el fortalecimiento del desempeo de las ASN en los pases. Estas reas crticas son: Fortalecimiento de la capacidad de evaluacin peridica de las medidas y estrategias aplicadas (incluida la retroalimentacin de los actores pertinentes: niveles descentralizados de las funciones de la ASN, otros actores y la comunidad en general), diseo y aplicacin de una poltica de estmulos o incentivos orientados a la consecucin de resultados en salud pblica, y

mejora de los sistemas de informacin en salud pblica especialmente orientados a apoyar la adopcin de decisiones basada en los datos. Desde la perspectiva subregional, este ejercicio ha permitido sacar algunas conclusiones acerca de las reas comunes de debilidad y fortaleza, que pueden ser de gran utilidad para fundamentar el esfuerzo de los ministerios de salud y fomentar en las instancias decisorias de cada uno de los gobiernos el apoyo necesario para desarrollar sus capacidades sanitarias. Este primer diagnstico tambin debera servir de marco de referencia para todas aquellas instituciones interesadas en cooperar con estos esfuerzos nacionales. Se puede concluir que, en general, las reas crticas en el desempeo de las FESP de la subregin son: el fortalecimiento de las funciones de garanta de calidad de los servicios de salud (especialmente en cuanto a consideracin de la satisfaccin de los usuarios como indicador de calidad); el desarrollo de los recursos humanos de salud pblica; el fortalecimiento de la capacidad de fiscalizacin para el cumplimiento de las normativas en materia de salud pblica; y el desarrollo de programas nacionales de investigacin en salud pblica. Todas ellas son susceptibles de mejora mediante acciones concertadas para el conjunto de estos pases. Un rea que requiere especial atencin para su desarrollo es la gestin y evaluacin de tecnologas de la salud para orientar con datos a las instancias decisiorias de mbitos tan destacados como las inversiones, y a los clnicos en la aplicacin de protocolos clnicos que mejoren la prctica sanitaria. Para el resto de las funciones esenciales, las prioridades del programa dependern del anlisis que realice cada pas en

183

Grfica 74
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 0.56

Desempeo de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

0.71 0.63 0.55 0.46 0.53 0.42 0.45 0.38 0.26 0.63

FESP1

FESP2

FESP3

FESP4

FESP5

FESP6

FESP7

FESP8

FESP9

FESP10

FESP11

Funcin Esencial

particular respecto de su propio perfil de desempeo, lo que en definitiva orientar sus prioridades nacionales para el fortalecimiento de la salud pblica.

cada una de las FESP evaluadas. Para ello, se utiliza el promedio como medida de resumen, a fin de evitar la influencia de los valores extremos. El desempeo general es de moderado a bajo. En esta subregin, slo la funcin de reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud (FESP 11) podra considerarse de desempeo adecuado. Las funciones relacionadas con la evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP 7); la vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica (FESP 2); el seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud (FESP 1); la promocin de la salud (FESP 3) y el desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica (FESP 5) podran considerarse en un nivel moderado superior. Las funciones que presentan un desempeo moderado bajo son: participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4); desarrollo de recursos humanos y capa-

citacin en salud pblica (FESP 8); fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica (FESP 6). El menor desempeo de los pases de la subregin se presenta en la Investigacin en salud publica (FESP 10) y en la FESP 9, que corresponde a la garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. Este perfil muestra que los pases del Caribe no han logrado, en general, niveles de desempeo de funciones esenciales de salud pblica satisfactorios en las reas consideradas ms tradicionales. Sin embargo, hay avances en otras de impulso ms reciente gracias a los procesos de reforma, como la evaluacin del acceso equitativo a los servicios de salud y la promocin de la salud, as como el fortalecimiento de la capacidad de gestin institucional para la salud pblica. Se demuestra la necesidad de fortalecer las funciones relacionadas con la capacidad rectora del sector, la gestin de los recursos y, especialmente, la garanta

2.2 Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

En este informe se presentan los resultados de la medicin de los veinte pases que constituyen la regin del Caribe: Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba, Barbados, Bahamas, Islas Vrgenes Britnicas, Islas Caimn, Curaao, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Luca, San Vicente, Suriname, Turks y Caicos y Trinidad y Tobago.11 2.2.1 Resultados generales de la medicin A continuacin (grfica 74) se presenta el desempeo global obtenido por los pases de la subregin con respecto a
Aunque Belice geogrficamente pertenece a Centroamrica, se ha incluido en este grupo por sus caractersticas poltico-sanitarias, ms cercanas al perfil de un pas del Caribe.
11

184

Grfica 75

Distribucin del desempeo de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

salud necesarios). En este ltimo caso, esta funcin representa una fortaleza en algunos pases de la subregin. 2.2.2 Resultados de la medicin por funcin Se analiza el desempeo de cada una de las funciones esenciales de la salud pblica en el contexto de la subregin, identificando y describiendo sus elementos constitutivos. FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud En el Caribe, esta funcin tiene un desempeo que, de acuerdo con el valor promedio, alcanza el 56% del estndar ptimo preestablecido para esta medicin. En el cumplimiento de esta funcin slo destaca la capacidad institucional para efectuar el seguimiento y evaluacin del estado de salud (indicador 3), gracias a la existencia de recursos humanos con buenos niveles de capacitacin. En las reas de elaboracin de pautas y procesos para el cumplimiento de esta funcin, as como de soporte tecnolgico y apoyo a los niveles subnacionales, el ndice alcanzado en la subregin es slo moderado. Respecto de la informacin disponible, ningn pas cuenta con informacin sobre los obstculos de acceso a la atencin sanitaria y son escasos los pases que incluyen el seguimiento de los factores de riesgo pertinentes en su perfil epidemiolgico, lo cual impide que el perfil del estado de salud contribuya a resolver tanto los problemas de inequidad como a evaluar el impacto de las iniciativas tendentes a controlar o modificar los factores de riesgo para la salud.

El Caribe
1.0

.8

.6

.4

.2

0.0
FESP_1 FESP_2 FESP_3 FESP_4 FESP_5 FESP_6 FESP_7 FESP_8 FESP_9 FESP_11 FESP_10

de calidad de los servicios ofrecidos a la poblacin. Para profundizar en este comportamiento global, es necesario analizar la dispersin existente en el desempeo de cada una de las FESP en los pases de la subregin. Para ello, la grfica 75 indica el valor promedio, la primera desviacin estndar (que representa al 66% de los pases) y los valores mximos y mnimos12 para cada funcin. El perfil de desempeo de los pases del Caribe en relacin con las once funciones esenciales de la salud pblica muestra la existencia de un patrn relativamente homogneo entre todos los pases analizados (grfica 75). En general, los pases presentan desempeos que varan entre el 40 y el 80% para las funciones 1 a 6. A partir de all, se evidenEn este anlisis se han excluido algunos resultados que son identificados en el anlisis estadstico como outliers (elementos externos).
12

cia una mayor dispersin de los valores, con una marcada tendencia a valores inferiores para la FESP 9. An cuando la funcin de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11) presenta el mejor desempeo de la subregin, se observa una alto grado de dispersin entre los pases, lo que en algunos casos puede constituir una debilidad. Las dos funciones de menor desempeo global (FESP 9 y 10) tambin muestran una alta dispersin y los valores ms altos no alcanzan a convertirlas en una fortaleza para algunos pases de la subregin. Entre las funciones de desempeo moderado alto, llama la atencin la escasa dispersin entre pases en el desempeo de la FESP 2 (vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica) y, por el contrario, la alta dispersin en el cumplimiento de la FESP 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de

185

Grfica 76

Desempeo de los indicadores de la FESP 1 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas
0.94

dio del 63% respecto del estndar ptimo definido. Destaca por su escaso desempeo la capacidad de respuesta oportuna y eficaz a los problemas de salud pblica (indicador 4) y el desarrollo insuficientemente experto en epidemiologa a nivel de la ASN (indicador 3). Indicadores 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica 2. Capacidad y pericia en epidemiologa

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 0.25 0.55

0.58 0.44

3 Indicadores

3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica 4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica La mayora de los pases dispone de un buen sistema de vigilancia para identificar las amenazas y daos a la salud pblica que incluye una red de laboratorios de apoyo, pero cuya calidad, en general, no es evaluada regularmente. Aunque en la subregin se asesora de manera relativamente adecuada a los niveles subnacionales para apoyar la capacidad de vigilancia, la autoridad sanitaria no cuenta, en general, con mecanismos apropiados y oportunos de retroalimentacin de la informacin producida en dichos niveles. En relacin con la pericia en epidemiologa, la subregin dispone de personal

Aunque se elabora material adecuado, hay fallas en el proceso de divulgacin del mismo. En el diseo de estos instrumentos no se toma en cuenta el pblico al que estn dirigidos y hay deficiencias en cuanto a la oportunidad con la que se divulga la informacin. El grado de menor desempeo se presenta en la evaluacin de la calidad de la informacin. Esto se debe a que en la mayora de los pases de la subregin no existe una instancia al nivel de la autoridad sanitaria responsable de llevar a cabo esta funcin, ni se efectan auditoras para evaluar la calidad de los datos. Tambin se presentan deficiencias en la coordinacin intersectorial para recopilar la informacin pertinente sobre estadsticas vitales que requiere el seguimiento del estado de salud. A pesar de lo anterior, todos los pases registran un buen desempeo en lo relativo a la certificacin mdica de las defunciones.

Indicadores 1. Pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud 2. Evaluacin de la calidad de la informacin 3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica. Esta funcin tiene un desempeo moderado en la subregin, con un prome-

186

Grfica 77

Desempeo de los indicadores de la FESP 2 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

mejor el relacionado con el asesoramiento a los niveles subnacionales (grfica 78). En la subregin se registran niveles diversos de apoyo a las actividades de promocin, a pesar de que la mayora de los pases pone de manifiesto su importancia a travs de polticas de promocin escritas. En general, los niveles de participacin de otros sectores y actores de la sociedad son bajos. Se han logrado avances en la promocin de comportamientos y ambientes saludables, sin embargo no se dispone de mecanismos que permitan evaluar el impacto de las polticas sociales y econmicas. La autoridad sanitaria de los pases del Caribe no cuenta con una buena capacidad de convocatoria y aun menos de alianzas con otros sectores, especialmente por la baja retroalimentacin que

1.00 0.90 0.80 0.70 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.25 0.53 0.83 0.78

capacitado y con experiencia. Destacan las fortalezas en el mbito de la salud mental, y sus principales deficiencias se asocian a la falta de evaluacin regular de los sistemas de vigilancia, as como a las debilidades en cuanto a la vigilancia de accidentes y salud ocupacional. Por ltimo, a pesar de la existencia de personal capacitado y de protocolos de actuacin que permitiran a la autoridad sanitaria tener una buena capacidad de respuesta frente a las amenazas y daos a la salud pblica, no se estimula ni evala peridicamente la capacidad de respuesta oportuna, ni se han definido estmulos para mejorar el desempeo del personal que trabaja en vigilancia de la salud pblica. FESP 3: Promocin de la salud El desempeo de la subregin para esta funcin es de moderado a bajo, con un promedio que alcanza al 55% del desempeo ptimo.

La subregin registra un desempeo moderado y relativamente homogneo para todos los indicadores, siendo levemente

Grfica 78

Desempeo de los indicadores de la FESP 3 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.58 0.50 0.51 0.52 0.69

187

se recibe de los esfuerzos que realizan en conjunto. A pesar de lo anterior, la mayora de los pases de la subregin han preparado programas de divulgacin y educacin de la poblacin en temas promocionales. Algunos han realizado campaas de promocin, que no han sido evaluadas, o establecido instancias con el fin de divulgar estos temas entre la poblacin. Es frecuente la discusin de la promocin en los rganos de decisin de la subregin. Adems, se est reforzando la atencin primaria y se realizan esfuerzos de capacitacin de los recursos humanos en este mbito. En general, los pases an no han desarrollado acciones tendentes a reorientar los servicios sanitarios hacia la promocin. Aunque se dispone de capacidad para apoyar a los niveles subnacionales y se ha logrado fortalecer el uso de herramientas para mejorar el acceso de la poblacin a la promocin, la mayor parte de los pases de la subregin desconoce las necesidades de personal capacitado. Indicadores 1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes saludables 2. Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud

Grfica 79

Desempeo de los indicadores de la FESP 4 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.32 0.54 0.50

4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promocin de la salud FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud Esta es una funcin que presenta un desempeo de moderado a bajo en los pases del Caribe, de acuerdo con el valor promedio (46%). El aspecto que presenta un mejor, aunque moderado, desarrollo en el ejercicio de esta funcin es el relacionado con el fortalecimiento de la participacin social en la salud (grfica 79). En cuanto al fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica, existe cierto grado de avance gracias a la puesta en prctica

de mecanismos de consulta ciudadana, aunque stos son generalmente de carcter informal y no se recogen sus aportes en el diseo de las polticas de salud. La grfica del defensor del ciudadano y la rendicin pblica de cuentas son elementos de incipiente aparicin. El fortalecimiento de la participacin social en materia sanitaria es un aspecto de desarrollo irregular en la subregin y, aunque en casi todos los pases la participacin ciudadana es un elemento de la poltica, su aplicacin es informal. Lo habitual es que no se hayan establecido instancias para tener en cuenta la opinin ciudadana en la toma de decisiones y que la informacin a la comunidad sobre sus derechos en materia de salud sea limitada. No obstante lo anterior, la mayor parte de los pases cuentan con personal capa-

188

Grfica 80

Desempeo de los indicadores de la FESP 5 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

nocer los aliados necesarios para la consecucin de los mismos. La autoridad sanitaria de los pases asume el liderazgo del proceso de desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica a travs de un programa que dispone del apoyo de todos los poderes del Estado, pero con escasa participacin de otros sectores. Y, aunque se han puesto en prctica polticas que se traducen en cuerpos de leyes, para lo que se dispone de personal capacitado, no todos han evaluado su impacto. La mayor parte de los pases de la subregin, an disponiendo de la capacidad de recursos humanos en el rea de gestin en materia de salud pblica, presenta poca capacidad para ejercer el liderazgo en ella y tiene debilidades en los mecanismos de supervisin. Existe escasa capacidad institucional para tomar decisiones basadas en los datos, principalmente por el limitado acceso a sistemas de informacin de apoyo y de manejo de dicha informacin. En relacin con el uso de la planificacin estratgica para la gestin, la mayora de los pases acta en ese mbito, pero no de manera sistemtica. Hay poco desarrollo organizativo y escasa capacidad institucional para la gestin de recursos, especialmente ligado a la carencia de personal cualificado. En lo que se refiere a la gestin de la cooperacin internacional, la mayora de los pases del Caribe dispone de recursos, tecnologa y competencias para efectuar y negociar los procesos, y conoce los mecanismos y requisitos de las diferentes organizaciones internacionales para la asignacin de recursos. En cuanto al asesoramiento a nivel subnacional, los pases disponen de personal

1.00 0.90 0.80 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.33 0.68 0.53 0.46

citado para trabajar en estos temas y han asignado financiacin especfica para el desarrollo de acciones. Falta, sin embargo, la evaluacin de estos aspectos. Por ltimo, aunque el apoyo a los niveles subnacionales se lleve a cabo con cierta regularidad, sus alcances son limitados. Indicadores 1. Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica 2. Fortalecimiento de la participacin social en la sanidad 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en materia de salud FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica.

El desempeo de esta funcin en la subregin es moderado y alcanza un valor promedio del 53%. En el desarrollo de esta funcin, destaca, por un lado, el buen nivel logrado en la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica, y, por el otro, el bajo nivel en la capacidad para definir los objetivos de salud pblica, tanto a nivel nacional como subnacional (grfica 80). El bajo nivel que presenta la subregin con respecto al desarrollo de planes con metas y objetivos relacionados con las prioridades sanitarias se debe a que, si bien es un proceso liderado por la autoridad sanitaria, no existe un perfil bien definido del sistema de salud en el cual basarse, falta financiacin para la ejecucin de planes y programas, y no se ha logrado disear los indicadores adecuados para la evaluacin del desempeo o el logro de los objetivos, ni desarrollado adecuadamente la capacidad para reco-

189

Grfica 81

Desempeo de los indicadores de la FESP 6 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

hacer cumplir el marco de reglamentacin 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos La mayor parte de los pases del Caribe, para ejercer la funcin de reglamentacin y fiscalizacin en salud pblica, disponen de los recursos y el asesoramiento adecuados para desarrollar los mecanismos pertinentes, pero presentan limitaciones en cuanto a la oportunidad y periodicidad con que estas funciones se realizan. Aunque la mayora de los pases ha diseado pautas e identificado a los responsables del proceso para hacer cumplir la normativa, no disponen, en general, de mecanismos de supervisin de los procedimientos. Se educa a aquellos que ejercen la fiscalizacin, pero no se incentiva el cumplimiento. Por otra parte, la aplicacin de mecanismos de prevencin de la corrupcin no es una prctica frecuente. La capacidad institucional para ejercer la funcin normativa y fiscalizadora registra un desempeo irregular en la subregin, principalmente por las limitaciones de capacidad tcnica y recursos, tanto para ejercer la funcin como para hacer cumplir la normativa establecida por la autoridad sanitaria. La capacitacin del personal es incompleta y, en general, no se han establecido mecanismos de evaluacin de sus necesidades de formacin. Como consecuencia de lo anterior, la asistencia a los niveles subnacionales es reducida y generalmente se circunscribe al apoyo en materia de fiscalizacin. No

1.00 0.90 0.80 0.70 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.38 0.31 0.30

capacitado, pero existen limitaciones a la prctica del mismo relacionadas con las polticas, la planificacin y gestin de las actividades en materia de salud pblica, la capacitacin continua y la disponibilidad de recursos, a lo que se suma una incapacidad para detectar las necesidades de asesoramiento a esos niveles. Indicadores 1. Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica 4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica

FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Esta FESP tiene un nivel de desempeo bajo en la subregin, con un valor promedio de un 46%. En el grupo de pases que integran la subregin, slo destaca, en un nivel de desarrollo moderado, la capacidad de establecer marcos de reglamentacin en materia de salud. Las dems reas presentan un desarrollo limitado (grfica 81). Indicadores 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin 2. Hacer cumplir la normativa en materia de salud 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y

190

Grfica 82

Desempeo de los indicadores de la FESP 7 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.42 0.59 0.71 0.70

En la mayora de los pases, la autoridad sanitaria conoce el patrn de utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin, pero con limitaciones debidas a las deficiencias ya mencionadas y, por lo tanto, con una reducida capacidad de acercamiento a la comunidad para influir sobre su comportamiento. A esto se suma que el personal, aunque capacitado en diversos mbitos, no est sujeto a una evaluacin peridica, ni se mide el impacto de su actuacin. En la subregin, las acciones de fomento para la mejora del acceso de la poblacin a los servicios de salud se llevan a cabo con diferentes grados de xito y se acompaa, en la mayora de los casos, con acciones concretas no siempre evaluadas. Asimismo, existe una debilidad en la aplicacin de mecanismos para incentivar en los prestadores la promocin del acceso a los servicios sanitarios. El apoyo a los niveles subnacionales se realiza de manera variable, segn los diferentes pases de la subregin, con mayor xito en las reas de coordinacin y divulgacin de informacin, pero con grandes falencias en la capacidad de deteccin de obstculos, tal como sucede a nivel de la autoridad sanitaria. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Esta funcin tiene un nivel de desempeo bajo, con un valor promedio del 45%. En el Caribe, el nivel de desempeo de cada uno de estos aspectos es limitado, especialmente el vinculado al perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios (grfica 83).

existe un proceso de evaluacin de la calidad de la asistencia tcnica o de su impacto. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Esta es una funcin de desempeo moderado, con un valor promedio que alcanza el 63%. Los pases de la subregin han hecho avances en el cumplimiento de esta funcin en lo que se refiere al fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios y el asesoramiento a los niveles subnacionales. En los otros aspectos su nivel de desempeo es menor, especialmente en el seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios sanitarios (grfica 82). Indicadores 1. Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios

2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin 3. Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios sanitarios El seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios necesarios es un proceso que, en la mayora de los pases, efecta la autoridad sanitaria respectiva, pero de manera ms o menos centralizada, lo que se traduce en un anlisis incompleto de los niveles de acceso de la poblacin, especialmente por las dificultades para identificar los obstculos a dicho acceso. En consecuencia, no se cuenta con los elementos de juicio necesarios para promover la equidad en el acceso a los servicios esenciales.

191

Grfica 83

Desempeo de los indicadores de la FESP 8 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.17 0.59 0.50 0.41 0.40

de los usuarios, tanto a nivel de la autoridad sanitaria como a nivel subnacional. En este mbito, sin embargo, en la mayora de los pases se apoya la puesta en prctica de planes de desarrollo y gestin descentralizada de los recursos humanos. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos sta es la funcin con menor nivel de desempeo entre los pases del Caribe, con un valor promedio slo del 26%. El desempeo de los pases de esta subregin es bajo para todos los aspectos mencionados, especialmente con respecto a la mejora del grado de satisfaccin de los usuarios (grfica 84). Indicadores 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 2. Mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud 3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la toma de decisiones con respecto a la salud pblica 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud para asegurar la calidad de los servicios Para el cumplimiento de la funcin de definicin de estndares y evaluacin con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos, slo la autoridad sanitaria de algunos pases de la subregin aplica una poltica de mejora continua de la cali-

La mayora de los pases de la subregin han tomado medidas tendentes a definir las caractersticas de la fuerza de trabajo, como las competencias requeridas para ejercer funciones esenciales y servicios colectivos de salud pblica, pero se presentan dificultades en el momento de identificar las diferencias. La evaluacin no siempre se realiza con la periodicidad adecuada, no se mantiene un inventario actualizado de la oferta ni se realizan previsiones de necesidades futuras. Tampoco se hace participar a otro tipo de instituciones en este proceso. Indicadores 1. Descripcin de la fuerza de trabajo en salud pblica 2. Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo 3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica

4. Perfeccionamiento de los RH para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos Las estrategias para mejorar la fuerza de trabajo son limitadas, principalmente en los aspectos que hacen al desarrollo de la carrera funcionarial, la formacin tica y el fortalecimiento de liderazgo. La mayora de los pases de la subregin dispone de sistemas de evaluacin del desempeo funcionarial, pero esta informacin raramente se utiliza para la mejora de la toma de decisiones. Asimismo, existe una marcada limitacin en los planes de educacin continua. El aspecto ms carente es el perfeccionamiento de la fuerza de trabajo en funcin de las caractersticas socioculturales

192

Grfica 84

Desempeo de los indicadores de la FESP 9 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

ralmente limita a aspectos de estructura organizativa y capacidad global. FESP 10: Investigacin en salud pblica

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.31 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.19 0.24 0.22

La funcin de investigacin en salud pblica presenta el segundo ms bajo desempeo en la subregin, con un valor promedio del 38%. De los tres aspectos, el que registra menor progreso es el que se refiere al desarrollo de un programa de investigacin. Los aspectos de capacidad institucional y asesoramiento a los niveles subnacionales, tienen un nivel de desempeo intermedio (grfica 85). Indicadores 1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica 2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin

dad de los servicios de salud. No es frecuente la elaboracin de estndares ni la evaluacin peridica de su cumplimiento, tanto en lo que se refiere a servicios colectivos como individuales, excepto en cuestiones relacionadas con la fiscalizacin. Los esfuerzos para evaluar el grado de satisfaccin de los usuarios por los servicios recibidos son muy limitados. Generalmente se realiza a travs de encuestas a la poblacin atendida y sobre los servicios individuales, raramente sobre servicios colectivos. En la subregin, no es frecuente que la autoridad sanitaria impulse la gestin tecnolgica y la evaluacin de tecnologas; esta ltima, cuando se realiza, por lo general se limita a aspectos de seguridad y eficacia. En consecuencia, las decisiones en materia de tecnologa no suelen basarse en los datos disponibles. Adems, es infrecuente que la autoridad sanitaria evale su capacidad en esta rea.

A nivel subnacional, el apoyo para el desarrollo tecnolgico y la evaluacin de la calidad de los servicios, tanto colectivos como individuales, es limitado. Gene-

Grfica 85

Desempeo de los indicadores de la FESP 10 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.00 0.50 0.61

193

3. Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica La ausencia generalizada en la subregin de un programa de investigacin en materia de salud pblica es la principal debilidad en el desempeo de esta funcin. No obstante, existe cierto nivel de desarrollo de la capacidad institucional de la autoridad sanitaria para la investigacin autnoma, gracias a la disponibilidad de equipos tcnicos capacitados y de equipamiento informtico para apoyar el anlisis de la informacin de manera adecuada. Asimismo, se ofrece cierto asesoramiento a los niveles subnacionales en metodologa de investigacin operativa y reciben apoyo para interpretar los resultados. Lamentablemente, aunque se estimula a los profesionales de estos niveles para participar en investigaciones de alcance nacional, no es frecuente que los resultados se divulguen entre ellos o al resto de la comunidad cientfica. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud Esta es la funcin de mejor desempeo en los pases del Caribe, con un valor promedio del 71%. De todos estos aspectos, el de mayor nivel de desarrollo es la elaboracin de normas y directrices, mientras que el de menor desempeo es el de gestin. Los dems han alcanzado, en general, niveles de moderados a altos (grfica 86). Indicadores 1. Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres

Grfica 86

Desempeo de los indicadores de la FESP 11 en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas
0.94 0.85 0.77 0.62

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1

2 Indicadores

2. Desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud La gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres es limitada en la subregin debido a que no todos los pases disponen de un plan nacional institucional para enfrentarse a estas situaciones, hecho, en general, asociado a la falta de una unidad especfica dentro de la autoridad sanitaria que, adems, disponga de una partida presupuestaria especfica. El nivel de capacitacin del personal de la subregin asignado a estas funciones

es relativamente alto, pero no es habitual que se incluyan contenidos relacionados con el control de estas situaciones en los programas de formacin profesional. La normativa y la elaboracin de directrices para enfrentarse al impacto y las consecuencias de situaciones de emergencia y desastres es claramente una fortaleza de la subregin y abarca todos los aspectos, salvo el impacto sobre la salud mental. En los pases del Caribe, es frecuente la coordinacin de la autoridad sanitaria con otros organismos o instituciones, tanto a nivel nacional como internacional, para afrontar este tipo de situaciones. A esto se suma la presencia de protocolos para divulgar la informacin pertinente a travs de los medios de comunicacin. La asistencia a los niveles subnacionales en este mbito tiene un amplio desarrollo en la subregin, especialmente en lo

194

Grfica 87

Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas

10.1 8.4 9.2 9.4 9.3 2.4 1.2 6.4 6.2 9.1 4.1 5.1 6.3 8.3 8.2 7.1 1.5 5.5 10.3 8.5 4.3 3.2 3.3 3.4 2.2 5.3 4.2 1.1 1.4 3.1 7.2 8.1 10.2 11.1 5.2 3.5 7.4 2.3 6.1 7.3 11.3 2.5 5.4 2.1 11.4 11.2 1.3 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

195

Desempeo alto
1.00

Desempeo intermedio alto

Desempeo intermedio bajo

Desempeo bajo

que se refiere al fortalecimiento de la capacidad tcnica y de gestin de recursos, gracias a una evaluacin de necesidades a estos niveles. 2.2.3 Identificacin de reas de intervencin prioritarias 2.2.3.1 Desempeo del total de indicadores Para identificar las reas de intervencin prioritarias y evaluar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un perfil de todos los indicadores de las FESP de la subregin, en orden creciente, clasificados segn su nivel de desempeo de bajo, moderado bajo, moderado superior y alto. Para facilitar el anlisis, se han diferenciado por color los indicadores correspondientes a cada funcin (Vase grfica 87). Las principales reas crticas de la subregin se observan en todos los indicadores de la funcin de garanta de calidad de los servicios, en la mayor parte de los aspectos evaluados relativos al desarrollo de recursos humanos y en relacin con las capacidades de orientacin y reglamentacin, con excepcin de la capacidad de desarrollo del marco de reglamentacin. Por otra parte, ningn pas registra avances en la elaboracin de un programa nacional de investigacin en salud pblica. En relacin con los mbitos ms tradicionales del desempeo de la salud pblica, se observan debilidades importantes en la capacidad de respuesta oportuna frente a amenazas para la salud pblica. La evaluacin de la calidad de la informacin para el seguimiento del estado

de salud tambin constituye un rea crtica que debe ser fortalecida. Por otra parte, las principales fortalezas de la subregin se encuentran en los aspectos relacionados con la gestin de emergencias y desastres, la existencia de sistemas de vigilancia de la salud pblica y la pericia en epidemiologa a nivel de las ASN. 2.2.3.2 Desempeo por rea de intervencin Las principales fortalezas de la mayora de los pases del Caribe para el desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica, que el plan subregional debe mantener, segn las reas ya identificadas son: En el mbito de intervencin en procesos relevantes: el desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; el sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica; la coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones; el fomento y la accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios, y la revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin. En el mbito de intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: el apoyo experto y los recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud; y la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. En el mbito de desarrollo de competencias descentralizadas: el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del

impacto de las emergencias y desastres en la salud; y el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en materia de vigilancia de la salud pblica. Por el contrario, las principales debilidades que presenta la subregin y que deberan formar parte de un programa de fortalecimiento de la salud pblica en el Caribe, segn los mbitos ya indicados, son: En el mbito de intervencin en procesos relevantes: el desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica; el perfeccionamiento de los RH para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios; la mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud; la evaluacin de la calidad de la informacin; la capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de los problemas de salud pblica; el cumplimiento de la normativa en materia de salud; la definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; el fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica; la definicin nacional y subnacional de objetivos en salud pblica; y la educacin continua y de posgrado en salud pblica. En el mbito de intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: el sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas de la salud para apoyar la toma de decisiones en materia de salud pblica; y los conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar,

196

Grfica 88

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas segn las prioridades de intervencin

10.1 8.4 9.2 2.4 1.2 6.2 9.1 4.1 5.1 8.3 7.1 3.2 3.3 3.4 4.2 1.1 3.1 8.1 11.1 5.2 6.1 7.3 11.3 2.1 11.2 9.3 6.3 8.2 2.2 5.3 1.4 7.2 10.2 2.3 5.4 1.3 9.4 6.4 1.5 5.5 10.3 8.5 4.3 3.5 7.4 2.5 11.4 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

197

Apoyo a la descentralizacin
1.00

Capacidades e infraestructura

Procesos claves

Grfica 89

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial

9.2 6.2 9.1 4.1 5.1 3.4 5.2 6.1 11.2 10.1 9.3 1.2 3.3 1.1 10.2 2.4 7.1 3.1 7.2 11.1 2.3 2.1 3.2 4.2 7.3 11.3 8.4 9.4 6.4 6.3 8.3 8.2 1.5 5.5 10.3 8.5 4.3 2.2 5.3 1.4 8.1 3.5 7.4 2.5 5.4 11.4 1.3 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50

Desarrollo de polticas de salud

Recoleccin y diseminacin de evidencia para las polticas de salud pblica

Prevencin y control de enfermedades

Accin intersectorial

Des. RRHH y construccin de capacidad institucional

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

198

perfeccionar y hacer cumplir el marco de regulacin. En el mbito de desarrollo de competencias descentralizadas: el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios; y el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos.

b) Recopilacin y divulgacin de datos para polticas pblicas en materia de salud Aunque existe un buen nivel de avance en los aspectos de regulacin ligados al seguimiento y evaluacin de la situacin de salud y de la capacidad institucional para la investigacin, no se han complementado con una adecuada evaluacin de la calidad de la informacin. Las reas que requieren un mayor fortalecimiento por parte de la autoridad sanitaria se relacionan con la gestin de tecnologas y, especialmente, con la elaboracin de un programa de investigacin en salud pblica. c) Prevencin y control de enfermedades La subregin presenta un buen desarrollo de la capacidad de vigilancia de los daos a la salud pblica, ligado a un buen apoyo de laboratorio. No obstante, para cumplir adecuadamente las funciones de prevencin y control de enfermedades, es necesario que la autoridad sanitaria sea capaz de responder de manera oportuna y adecuada a los daos detectados. d) Accin intersectorial para mejorar la salud La accin intersectorial es, en general, un rea de desarrollo relativamente buena en la Regin del Caribe, especialmente en lo que se refiere a las acciones que realiza la autoridad sanitaria para promover un acceso adecuado a los servicios necesarios y para coordinarse con otros organismos e instituciones. Sin embargo, el establecimiento de alianzas para la promocin de la salud y

los esfuerzos para estimular la participacin ciudadana en materia de salud presentan importantes debilidades. e) Desarrollo de recursos humanos y creacin de competencias institucionales para la salud pblica En la subregin del Caribe, las autoridades sanitarias han logrado un avance en el apoyo a los niveles subnacionales para la ejecucin de la mayor parte de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Sin embargo, destaca la insuficiencia de estas aciones en los mbitos de la reglamentacin y fiscalizacin, especialmente en el desarrollo de aptitudes y competencias. Los mbitos en los que se requiere esfuerzos importantes guardan relacin con la capacitacin y formacin continua en salud pblica, el desarrollo de capacidades para evaluar la calidad de los servicios y, especialmente, la adecuacin de los recursos humanos a las caractersticas socioeconmicas de la poblacin. 2.2.4 Conclusiones El anlisis del desempeo de las FESP en la Regin del Caribe demuestra que, aunque existen diferencias entre los pases que la componen, hay reas comunes de debilidad, como los aspectos relacionados con la reglamentacin y planificacin, la gestin de recursos y el apoyo a los niveles subnacionales para desempear las funciones esenciales de salud pblica. La insuficiente capacidad para evaluar y elaborar la informacin necesaria para la toma de decisiones limita el proceso de formulacin de polticas y planes que se adapten a los cambios que plantean el perfil epidemiolgico y los problemas sanitarios emergentes.

2.2.3.3 Desempeo segn las prioridades de accin del Banco Mundial Con el propsito de que los resultados de la medicin de las FESP sean operativos y, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin de: a) diferencias significativas del perfil de la salud pblica en los pases y b) necesidades de inversin. A continuacin se enumeran las categoras consideradas y el resultado del anlisis:

a) Desarrollo de polticas de salud En este mbito, la subregin ha avanzado en la definicin de los objetivos de salud pblica y en la participacin de los ciudadanos en la toma de decisiones en este aspecto. Sin embargo, es necesario fortalecer la autoridad sanitaria de los pases del Caribe en aspectos relacionados con la calidad de los servicios, la satisfaccin de los usuarios y la capacidad para hacer cumplir la normativa.

199

Grfica 90
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Desempeo de las FESP en la Subregin Andina

0.65 0.58

0.30

0.32

0.35 0.27 0.31 0.30 0.19 0.30

FESP1

FESP2

FESP3

FESP4

FESP5

FESP6

FESP7

FESP8

FESP9

FESP10

FESP11

i l

La escasez de recursos humanos capacitados dificulta el cumplimiento de las funciones, y esta limitacin se refleja especialmente en la capacidad de hacer cumplir la normativa sanitaria y, por ende, asegurar el respeto a los derechos de la poblacin en materia de salud. En este mbito, deben hacerse esfuerzos por mejorar cualitativamente los recursos humanos y la infraestructura para la gestin, as como para potenciar los mecanismos de coordinacin intra y extrasectoriales. Dos elementos en especial requieren un esfuerzo mayor por parte de las autoridades sanitarias de los pases del Caribe: la incorporacin de la medicin del grado de satisfaccin de los usuarios como una variable que evale los resultados del sistema de salud y la adecuacin de los servicios de salud a las caractersticas socioculturales de la poblacin usuaria. Por ltimo, la falta de avances en materia de definicin de una agenda nacional de investigacin en salud pblica hace de ste un mbito prioritario que hay que fortalecer, de modo que las capacidades disponibles de investigacin estn mejor orientadas y se dirijan a los

principales objetivos sanitarios que preocupan a estos pases.

2.3 rea Andina

2.3.1 Resultados generales de la medicin A continuacin se presentan los resultados de la medicin de los pases del rea Andina, constituida por Venezuela, Colombia, Ecuador, Per y Bolivia. El desempeo global obtenido por los pases de la subregin con respecto a cada una de las FESP evaluadas se ofrece en la grfica 89. Para ello, se utiliza el promedio como medida de resumen, a fin de evitar la influencia de los valores extremos en un grupo de slo cinco observaciones. En general, la mayora de las funciones presenta un nivel de desempeo que no supera el 40% del estndar definido para esta medicin. Las FESP con un mejor desempeo corresponden a aqullas relacionadas con la reduccin del impacto de la emergen-

cias y desastres en la salud (FESP 11); seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud (FESP 1); y vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica (FESP 2). Por otro lado, el menor desempeo de los pases de la subregin se presenta en la FESP 9, que corresponde a garanta de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. El resto de las FESP presentan un discreto nivel de desempeo, de valores relativamente semejantes. Estas funciones son: promocin de la salud (FESP 3), participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4); desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica (FESP 5); fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica (FESP 6); evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP 7); desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica (FESP 8), e investigacin en salud publica (FESP 10).

200

Grfica 91

Distribucin del desempeo de las FESP en la Subregin Andina

ses) y los valores mximos y mnimos13 para cada funcin en la subregin. De acuerdo con la grfica, de las funciones que, como grupo, presentan un mejor desempeo, la ms coherente es la FESP 11 (reduccin del impacto de las emergencias y desastres). En el caso de las FESP 1 (seguimiento de situacin de la salud) y 2 (vigilancia de la salud pblica), hay pases en los cuales su desempeo representa una debilidad. En el grupo de FESP consideradas para la subregin como de desempeo discreto, destacan las de promocin de la salud (FESP 3), participacin ciudadana (FESP 4) y desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin (FESP 5), entre las de mayor dispersin. De modo que en algunos pases, especialmente en el caso de la participacin, el nivel de desempeo puede considerarse una fortaleza. Por otra parte, las FESP 9 (garanta de calidad de los servicios), 10 (investigacin en materia de salud publica) y 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios), presentan un comportamiento relativamente semejante, lo que indica su debilidad en toda la subregin. 2.3.2 Resultados de la medicin por funcin A continuacin se analiza el desempeo de cada una de las Funciones Esenciales de Salud Pblica en el contexto de la subregin, identificando y describiendo sus elementos constitutivos.

Area Andina
1.0

.8

.6

.4

.2

0.0
FESP_1 FESP_2 FESP_3 FESP_4 FESP_5 FESP_6 FESP_7 FESP_8 FESP_9 FESP_11 FESP_10

Este perfil demuestra que, desde una perspectiva global, los pases del rea Andina ejercen de manera ms satisfactoria las funciones asumidas tradicionalmente por la salud pblica. Sin embargo, el nivel de desempeo relativamente bajo de las funciones relacionadas con el papel rector de la autoridad sanitaria, como la planificacin y reglamentacin, entre otras, coloca a los pases de esta subregin en una situacin de mayor debilidad ante el desafo que implica el proceso de reforma sectorial que se viene desarrollando en todo el continente. En ese mismo contexto, es preocupante observar la debilidad de los pases en el ejercicio de funciones relacionadas con la promocin y la participacin ciudadana, elementos sustantivos para alcanzar una mejora de las condiciones de salud de la poblacin. Lo mismo se observa en la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Si se considera que para el fortalecimiento de la salud pblica es esencial el desarrollo de la capacidad de los recur-

sos humanos, resulta preocupante observar el escaso desempeo de esta funcin en la subregin. El comportamiento global del grupo presenta diferencias si se analiza la dispersin que existe en el desempeo de cada una de las FESP en los cinco pases que integran la subregin. Los resultados de los pases del rea Andina muestran que para las primeras siete FESP, se perfilan dos subgrupos de pases, uno con un nivel de desempeo que en general supera el 50%, y otro con cifras de desempeo cercanas o inferiores al 40%. No obstante, esta diferencia se reduce en el caso de las FESP 8 a 11. Asimismo, el desempeo de cada pas vara en relacin con cada una de las FESP analizadas, lo que da cuenta de que si bien en algunos pases algunas reas resultan crticas, en otros, estos mismos aspectos se encuentran en un estado de desarrollo relativamente mayor. La grfica 90 muestra los valores del promedio, la primera desviacin estndar (que representa al 66% de los pa-

13 En este anlisis se han excluido algunos resultados que son identificados en el anlisis estadstico como valores aberrantes.

201

Grfica 92
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.37

Desempeo de los indicadores de la FESP 1 en la Subregin Andina

Asimismo, y a pesar de que todos los pases de la Regin disponen de personal con experiencia y capacitacin en epidemiologa y estadstica, la capacidad para divulgar informacin sobre el estado de salud de la poblacin es limitada. El elemento de menor desarrollo global en los pases del rea Andina es la evaluacin de la calidad de la informacin, principalmente por la inexistencia de una instancia dedicada a ello y la falta de auditoras peridicas para evaluar la calidad de los datos. Un elemento que refuerza las deficiencias en este sentido es que, en la mayora de los pases, no es fiable la informacin con respecto de la certificacin de defunciones. FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Esta funcin tiene un desempeo que, aunque moderado, est entre los mejores de la subregin, con un valor promedio del 58%. Los aspectos de mayor fortaleza en la subregin vienen dados por la existencia de sistemas de vigilancia y el asesoramiento y apoyo tcnico que se realizan a los niveles subnacionales (grfica 93). Los sistemas de vigilancia estn en condiciones de identificar las amenazas que requieren la respuesta de la salud pblica, cuentan con responsables en todos lo niveles y desarrollan mecanismos adecuados de divulgacin. La fortaleza del apoyo tcnico a los niveles subnacionales se basa en el conocimiento que sus integrantes tienen de la red, el acceso a la capacitacin, la existencia de estndares de comunicacin y una adecuada divulgacin de los resultados de la vigilancia.

0.69 0.61

0.67

0.28

3 Indicadores

FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud En el rea Andina, la funcin de seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud de la poblacin tiene un desempeo que, de acuerdo con el valor promedio, alcanza el 60%. Los aspectos de mayores logros de esta funcin son el soporte tecnolgico, el asesoramiento tcnico y el apoyo a los niveles subnacionales de la salud pblica, as como la capacidad institucional de apoyo experto y recursos (grfica 92). De hecho, todos los pases cuentan con acceso a equipos informticos para la gestin de la informacin sobre la situacin de salud de manera oportuna y actualizada. Indicadores 1. Pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud 2. Evaluacin de la calidad de la informacin

3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica Aunque se ha avanzado en la formulacin de pautas y en el diseo de procesos para la evaluacin y seguimiento, esta funcin no est desarrollada completamente en todos los pases de la subregin, y se registran las principales deficiencias en el desarrollo de pautas para el mbito local. No existen metodologas que permitan la normalizacin y actualizacin de la informacin recogida, no se suministra informacin a los ciudadanos en forma peridica ni existe una preocupacin genuina por proteger la confidencialidad de los datos individuales.

202

Grfica 93
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.75

Desempeo de los indicadores de la FESP 2 en la Subregin Andina

FESP 3: Promocin de la salud El desempeo de la subregin para esta funcin es, en general, bajo; pero su comportamiento, muy heterogneo entre los pases. En general, la subregin presenta debilidades importantes en todos los aspectos evaluados. No obstante, existe un mayor nivel de desarrollo en el rea de asesoramiento a los niveles subnacionales (grfica 94). Indicadores

0.75 0.63 0.48

0.25

3 Indicadores

Indicadores 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica 2. Capacidad y pericia en epidemiologa 3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica 4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica Por el contrario, la mayor debilidad que presentan los pases del rea Andina se relaciona con la oportunidad y eficacia de la respuesta para controlar los problemas detectados. No existe, en general, un desarrollo adecuado de las capacidades para analizar las amenazas y peligros, no se han elaborado protocolos ni se evala con regularidad la capacidad de respuesta del sistema de vigilancia frente a las emergencias. Tampoco se ha desa-

rrollado adecuadamente un seguimiento regular de las tendencias de las respuestas de seguridad. Asimismo, en lo referido a los laboratorios de salud pblica, existe una escasa reglamentacin y certificacin de la calidad de los mismos en la subregin.

1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes saludables 2. Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, edu-

Grfica 94
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50

Desempeo de los indicadores de la FESP 3 en la Subregin Andina

0.54 0.41

0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.22

0.31 0.19

3 Indicadores

203

cacin y comunicacin social para la promocin de la salud 4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promocin de la salud En el cumplimiento de esta funcin, los pases del rea Andina no han logrado avances significativos en lo que se refiere al reconocimiento de la importancia de la promocin de la salud, lo que se traduce en que la mayor parte de ellos presentan debilidades en la formulacin de polticas de promocin, en el impulso de la participacin en actividades relacionadas con el tema y en la creacin de ambientes y comportamientos saludables. No obstante, se han hecho eco de las pautas sealadas por las conferencias internacionales y se comienzan a utilizar herramientas que permitan potenciar en la poblacin el impacto de y la accesibilidad a la promocin de la salud. Existe debilidad en la coordinacin intersectorial y con la sociedad civil. Las funciones de fomento de polticas sociales y econmicas a favor de la salud son un rea de desarrollo incipiente en la subregin. Hay escasa planificacin y coordinacin de estrategias para la comunicacin de aspectos relacionados con la promocin, lo que se refleja en la inexistencia de instancias dedicadas al suministro de informacin y material educativo al pblico en general, que tiende a ser escaso. Asimismo, y de manera incipiente, empiezan a elaborarse estrategias para la reorientacin de los servicios centrados en la promocin, para lo cual la mayor parte de los pases est elaborando pro-

tocolos clnicos destinados a la prctica de acciones de promocin de la salud a nivel individual. An no se han tomado medidas tendentes al fortalecimiento de la atencin primaria ni de los recursos humanos. FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud Esta funcin presenta un desempeo bajo entre los pases del rea Andina, de acuerdo con el valor promedio (32%), aunque para algunos pases representa una fortaleza. Los aspectos que registran un desarrollo mejor, aunque limitado, en el ejercicio de esta funcin estn relacionados con el fortalecimiento de la participacin social en la salud (grfica 95). Indicadores 1. Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica

2. Fortalecimiento de la participacin social en la sanidad 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en materia de salud La mayor parte de los pases de la subregin dispone de instancias formales de consulta y participacin ciudadana y alguna institucin autnoma del Estado que ejerce las funciones de defensor del ciudadano, con atribuciones en materia de salud. Tambin se han desarrollado programas de informacin y educacin a la ciudadana con respecto a sus derechos en materia de salud. En los diferentes niveles, la mayora de los pases del rea Andina cuenta con redes de participacin en la comunidad y personal capacitado para promover la participacin comunitaria en programas de salud colectivos e individuales.

Grfica 95

Desempeo de los indicadores de la FESP 4 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.41 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.25 0.48

204

Sin embargo, an es dbil el desarrollo de polticas orientadas a tener en cuenta la participacin ciudadana como eje para la definicin y aplicacin de los objetivos y metas de salud pblica. De hecho, tanto la capacidad de los pases para rendir cuentas a la ciudadana sobre el estado de salud y la gestin de los servicios sanitarios, a nivel individual y colectivo, como los mecanismos para utilizar la opinin ciudadana con respecto a estos temas, son limitados. Otro de los aspectos de escaso desarrollo es el fomento de las buenas prcticas de participacin social en materia de salud, acentuado por la dificultad para evaluar la capacidad que tiene la autoridad sanitaria para impulsarlas y para asesorar y apoyar a los niveles subnacionales en el fortalecimiento de los mecanismos de participacin social que permitan tomar decisiones en materia de salud. FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica

El desempeo de esta funcin en la subregin es bajo, con un valor promedio de un 35%. La subregin presenta un perfil variable para el desempeo de esta funcin, con pases que reconocen avances importantes, mientras que otros la evalan como una debilidad significativa. En el desarrollo de esta funcin por parte de los pases del rea Andina, destaca el alto nivel logrado por la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica, mientras que se evidencia una limitacin de la capacidad para definir los objetivos de la salud pblica, tanto a nivel nacional como subnacional (grfica 96). Indicadores 1. Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica

4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica La mayor parte de las autoridades sanitarias de los pases de la subregin desarrolla planes con metas y objetivos relacionados con las prioridades sanitarias, basados en el perfil del sistema de salud, y ha identificado a los responsables de los diferentes niveles para su aplicacin. No obstante, hay deficiencias en lo que se refiere al ejercicio del liderazgo en el proceso de mejoramiento de la salud, dificultad para desarrollar mecanismos de financiacin que permitan ejecutar dichos planes y programas, as como limitaciones en el diseo y utilizacin de indicadores para medir el cumplimiento de los objetivos planteados. Todos los pases de la subregin han puesto en prctica polticas que se traducen en cuerpos de leyes, para lo cual disponen de personal capacitado. En el desarrollo del plan nacional de polticas de salud pblica, la autoridad sanitaria, aunque solicite y considere la opinin de otros actores y reconozca la importancia nacional de los acuerdos, por lo general tiene poca capacidad de liderar este proceso y, en la prctica, la participacin de los dems sectores es limitada. En la mayor parte de los pases de la subregin, aunque se disponga de recursos humanos en el rea de gestin de la salud pblica, se observa poca capacidad para ejercer el liderazgo en este terreno. La capacidad institucional para la adopcin de decisiones basadas en los datos es escasa, principalmente por el acceso limitado a sistemas de informa-

Grfica 96

Desempeo de los indicadores de la FESP 5 en la Subregin Andina

0.95

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 0.17 0.43 0.34

0.21

205

cin de apoyo. En relacin con el uso de la planificacin estratgica para la gestin, la mayora de los pases realiza acciones en este mbito, a pesar de que se reconoce que no se hace un uso sistemtico de esta metodologa. En cuanto a la gestin de los recursos, el nivel de desarrollo es moderado, y la mayor parte de los pases no dispone de capacidad de reasignacin de los mismos en funcin de las prioridades y los cambio que se necesitan. En cuanto a la gestin de la cooperacin internacional, todos los pases del rea Andina disponen de recursos, tecnologa y capacidades, y conocen los mecanismos y requisitos de las diferentes organizaciones internacionales para la asignacin de recursos. Sin embargo, en todos se registran deficiencias en los procesos de evaluacin sistemtica de los resultados con sus homlogos. Los pases disponen de personal capacitado para el asesoramiento a nivel subnacional, pero existen serias limitaciones para la prctica del mismo relacionadas con las polticas, planificacin y gestin de las actividades de salud pblica, a las que se suma la incapacidad de detectar las necesidades de asesoramiento a esos niveles. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Esta FESP tiene un nivel de desempeo bajo en la subregin, con excepcin de uno de los pases que la integra, en el cual esta funcin puede considerarse un rea suficientemente desarrollada. En el grupo de pases que componen la subregin, slo destaca, en un nivel

Grfica 97

Desempeo de los indicadores de la FESP 6 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.19 0.27 0.23 0.54

de desarrollo moderado, la capacidad de la ASN para elaborar los marcos de reglamentacin en materia de salud. Las dems reas presentan un desarrollo limitado (grfica 97). Indicadores 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin 2. Hacer cumplir la normativa en materia de salud 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de reglamentacin 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos La mayor parte de los pases del rea Andina, para ejercer la funcin de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica, dispone de los recursos y

el asesoramiento adecuados para la elaboracin de normativas, aunque stas no siempre se revisan oportuna y peridicamente para estudiar el impacto o los efectos adversos de las reglamentaciones establecidas. En todos los pases se reconoce como debilidad el hecho de que las revisiones al marco de reglamentacin, as como sus modificaciones, no se efecten de manera oportuna, sino que, en general, suelan ser una respuesta a las presiones externas. Aunque en la subregin se ha identificado a los responsables de las tareas de fiscalizacin, la autoridad sanitaria no dispone de procesos sistemticos para hacer cumplir la normativa. Esto queda de manifiesto en la ausencia de pautas para el apoyo al proceso de fiscalizacin, en el desarrollo irregular de instancias de capacitacin y educacin sobre el cumplimiento de la normativa y en la falta de incentivos al cumplimiento. En general, no se han desarrollado polticas y planes dirigidos a la prevencin de la corrupcin en el sistema de salud p-

206

blica ni a evitar el abuso de autoridad por parte de los fiscalizadores. No obstante, aunque la mayor parte de los pases registran suficiente capacidad institucional para ejercer las funciones normativa y fiscalizadora, para lo cual disponen de equipos competentes y cualificados, as como de recursos institucionales, presentan importantes limitaciones en el acceso a los recursos financieros necesarios para hacer cumplir el marco de reglamentacin. Con respecto a los agentes fiscalizadores, se realizan actividades de orientacin, pero no hay planes de capacitacin continua. La autoridad sanitaria de la mayor parte de los pases del rea Andina, en su relacin con los niveles subnacionales, ha desarrollado mecanismos de apoyo para situaciones de fiscalizacin complejas, pero por lo general no existe asesoramiento para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos, no se han desarrollado protocolos que apoyen la gestin a nivel subnacional, ni se realiza peridicamente una evaluacin de la asistencia tcnica prestada. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios sta es una funcin de escaso desempeo en todos los pases del rea Andina, con un promedio del 37% en relacin a los valores ptimos definidos para su medicin. En el cumplimiento de esta funcin, los pases de la subregin han logrado avances moderados en el fomento del acceso a los servicios de salud necesarios y en las acciones para mejorarlo, pero no muestran niveles de desarrollo aceptables en los dems aspectos (grfica 98).

Grfica 98

Desempeo de los indicadores de la FESP 7 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.22 0.22 0.24 0.58

Indicadores 1. Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin 3. Fomento del acceso a los servicios de salud necesarios y accin para mejorarlo 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud A pesar de que en la mayora de los pases de la subregin se dispone de informacin, la autoridad nacional ejerce una direccin dbil de la evaluacin a nivel nacional del acceso a los servicios de salud colectivos e individuales. Muchos de ellos no disponen de indicadores y presentan una limitada capacidad

para identificar los obstculos de acceso a la atencin sanitaria. En cuanto a la capacidad para acercarse a la comunidad y guiar a la poblacin sobre la utilizacin de los servicios sanitarios, slo algunos de los pases disponen de personal capacitado para ello. Los pases de la subregin desarrollan acciones de fomento de polticas o reglamentaciones destinadas a incrementar el acceso de la poblacin ms necesitada, para lo cual se han formalizado alianzas estratgicas con otros sectores e instituciones, especialmente en aspectos de recursos humanos, sobre los que se conocen, en general, las deficiencias. En este campo, algunos pases han establecido incentivos a los proveedores de servicios destinados a disminuir la desigualdad de acceso a los servicios. Adems, en la mayora de los pases existen programas nacionales orientados a resolver los problemas de acceso.

207

Los pases del rea Andina han identificado de manera parcial un conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar a disposicin de toda la poblacin, y han desarrollado programas complementarios de acercamiento a la comunidad para el fomento del acceso equitativo a los servicios; sin embargo, la asistencia a los niveles subnacionales en la promocin de estas iniciativas es escasa. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Esta funcin tiene un nivel de desempeo bajo, situacin relativamente similar para todos los pases de la subregin. En el rea Andina, el nivel de desempeo de cada uno de los aspectos de la funcin es limitado, especialmente con respecto al mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo que aparece como la mayor debilidad de esta funcin (grfica 99). Indicadores 1. Descripcin de la fuerza de trabajo de salud pblica 2. Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo 3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica 4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos Algunos de los pases de la subregin han emprendido acciones tendentes a esta-

Grfica 99

Desempeo de los indicadores de la FESP 8 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.05 0.34 0.34 0.32

blecer las caractersticas de la fuerza de trabajo, definiendo las competencias requeridas para ejercer funciones esenciales y los servicios colectivos de salud pblica. Lo mismo sucede en relacin con la identificacin de las diferencias que hay que superar en materia de composicin y disponibilidad de la fuerza de trabajo. No obstante, todos los pases del rea Andina, con mayores o menores limitaciones, tienden a evaluar peridicamente las caractersticas de la fuerza de trabajo de salud pblica existente, aunque slo uno de ellos ha efectuado un anlisis cualitativo de la misma. Ninguno ha elaborado un perfil de los puestos de trabajo. Casi todos los pases han desarrollado estrategias para el mejoramiento de la calidad de los recursos humanos en salud pblica, pero con las limitaciones dadas por la falta de normas de acreditacin y de garantas de los niveles de capacitacin. No se han establecido incentivos a la carrera funcionarial en la subregin ni puesto en prctica planes

que incorporen aspectos ticos. Tampoco se han aplicado sistemas de evaluacin del desempeo. En cuanto a la educacin continua, no es frecuente su promocin ni la evaluacin de su impacto. Para el perfeccionamiento de la fuerza de trabajo de salud pblica, la mayor parte de los pases asume la direccin del proceso de adecuacin de los recursos humanos a los servicios, considerando las caractersticas de los usuarios, principalmente sus condiciones socioculturales. En la subregin, se apoya de forma parcial a los niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos, especialmente mediante mecanismos de gestin descentralizada. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos sta es la funcin con menor nivel de desempeo entre los pases del rea An-

208

Grfica 100

Desempeo de los indicadores de la FESP 9 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.07 0.02 0.32 0.25

blemente, en los escasos esfuerzos realizados para este fin, los resultados no se utilizan para tomar decisiones sobre aspectos relacionados con el mejoramiento de los servicios de salud o el perfeccionamiento del personal sanitario. Las actividades tendentes a desarrollar sistemas de gestin tecnolgica o mecanismos de evaluacin de tecnologas de la salud presentan un desarrollo muy incipiente en toda la subregin. En el rea Andina, el asesoramiento a los niveles subnacionales para la recopilacin y anlisis de la informacin sobre calidad de los servicios sanitarios colectivos se realiza parcialmente y las acciones de asesoramiento tcnico sobre evaluacin de tecnologas son escasas. FESP 10: Investigacin en salud pblica La funcin de investigacin en salud pblica presenta un desempeo bajo en la regin, con un valor promedio del 30%, nivel compartido por cuatro de los cinco pases que forman el rea Andina. De estos tres aspectos, el de menor avance es el que se refiere al desarrollo de un programa de investigacin. Los aspectos relacionados con la capacidad institucional y el asesoramiento a los niveles subnacionales tiene un nivel de desempeo intermedio (grfica 101). Indicadores 1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica 2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin 3. Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica

dina, con un promedio de logros del 19% con respecto al estndar ptimo establecido para esta medicin. El desempeo de los pases de esta subregin es bajo en todos los aspectos mencionados, pero principalmente en el de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas que apoyen la adopcin de decisiones en materia de salud pblica y de mejora del grado de satisfaccin de los usuarios (grfica 100). Indicadores 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 2. Mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud 3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud pblica

4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud para asegurar la calidad de los servicios En algunos pases del rea Andina, existe un desarrollo parcial de una poltica de mejora continua de la calidad de los servicios sanitarios. El desarrollo de estndares es insuficiente y no se establecen metas nacionales de desempeo para servicios de carcter colectivo. Con respecto a los servicios individuales, su calidad se acredita y fiscaliza con cierta regularidad. Sin embargo, el uso de instrumentos de medicin de los resultados es limitado y por lo general stos no se divulgan. Ningn pas dispone de un organismo independiente para la acreditacin y evaluacin de la calidad. En lo relativo a la evaluacin del grado de satisfaccin del usuario, algunos pases han desarrollado mecanismos para conocer la respuesta general de la poblacin, mediante encuestas. Estas evaluaciones no se dirigen a servicios especficos, ya sean colectivos o individuales. Lamenta-

209

Grfica 101

Desempeo de los indicadores de la FESP 10 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.05 0.43

culados a los brotes epidmicos. El asesoramiento sobre investigacin de la eficacia de las intervenciones a nivel colectivo, servicios sanitarios o salud comunitaria se realiza slo en uno o dos pases de la subregin. Lo mismo sucede en relacin con la interpretacin de los resultados. El impulso que se da a nivel subnacional a la investigacin es limitado, as como el fomento del uso de los resultados para mejorar las prcticas de la salud pblica. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud Esta es la funcin de mejor desempeo en los pases del rea Andina, alcanzando en algunos de ellos niveles muy satisfactorios. De todos los aspectos, el que presenta menor nivel de desarrollo es el de gestin. Los dems llegan, en general, a niveles ms que moderados (grfica 102).

0.39

Respecto al desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica, ciertos pases de la subregin slo logran identificar alguna instancia en la estructura de la autoridad sanitaria con capacidad para ocuparse de dicho programa, y, salvo excepciones, no se han elaborado planes nacionales de investigacin con participacin amplia de los afectados ni se evala su cumplimiento. Todos los pases de la subregin han puesto en prctica, en alguna medida, estrategias para el desarrollo de la capacidad institucional de investigacin, pero slo tres estn en condiciones de mantener un dilogo con otros organismos de investigacin. La mayora reconoce su capacidad autnoma para efectuar investigaciones sobre temas pertinentes de salud pblica, proceso que ha sido protocolizado parcialmente en dos de ellos, para lo cual cuenta con equipos y programas informticos. La limitacin se da en el terreno de los recursos humanos capacitados para el anlisis y actualizacin de la informacin de que se dispone.

A nivel subnacional, la autoridad sanitaria de los pases del rea Andina tiene capacidad para asesorar sobre metodologa de investigacin, en mayor o menor grado, principalmente sobre temas vin-

Grfica 102

Desempeo de los indicadores de la FESP 11 en la Subregin Andina

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.36 0.85 0.74 0.83

210

Indicadores 1. Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres 2. Desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud Aunque todos los pases de la subregin disponen de un plan nacional institucionalizado de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud y con una unidad responsable a nivel de la autoridad sanitaria, su calidad y cobertura son variables. Esto se debe, principalmente, a las deficiencias de coordinacin sectorial y de los mecanismos de evaluacin peridica del plan. El personal sanitario recibe capacitacin en la materia, pero estos contenidos an no forman parte del programa de formacin profesional. Todos los pases de la subregin han diseado estrategias y elaborado normas sanitarias para el plan nacional de emergencias, que abarcan la mayor parte de los aspectos pertinentes, excluido, por lo general, el relacionado con la construccin y mantenimiento de la infraestructura fsica. En los pases de la subregin, es infrecuente la elaboracin de normas para afrontar las consecuencias de los desastres, salvo aquellas destinadas a orientar

la prestacin de servicios durante las emergencias, que constituye la funcin primordial del sector sanitario en estas situaciones. La coordinacin entre la autoridad sanitaria y otros sectores u organismos se lleva a cabo en todos los pases del rea Andina, pero con diferente nivel de cobertura y compromiso. Lo habitual es la coordinacin con el organismo nacional de proteccin civil respectivo u otros organismos de responsabilidad multisectorial. En todos los pases se han establecido alianzas en el mbito internacional para abordar las emergencias. La asistencia a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres se realiza de manera adecuada en la mayora de los pases de la subregin. En ellos, la colaboracin con estos niveles para crear capacidad de respuesta, elaborar normativas e identificar a los responsables de la gestin de los planes de emergencia se realiza en grados variables. Lo que registra una debilidad general es la capacidad limitada de evaluar las necesidades que se presentan en esos niveles. 2.3.3 Identificacin de reas de intervencin prioritarias 2.3.3.1 Desempeo del total de indicadores Para identificar las reas de intervencin prioritarias y apreciar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un perfil de todos los indicadores de las FESP de la subregin, en orden creciente, clasificados por desempeo bajo, moderado bajo, moderado superior y alto (grfica 103). Para facilitar el anlisis, se han diferenciado por color los indicadores correspondientes a cada funcin.

El perfil general muestra debilidades importantes para la subregin en prcticamente todos los indicadores de la FESP 9 (garanta de calidad), particularmente en lo relativo al mejoramiento del grado de satisfaccin de los usuarios. En el desarrollo de recursos humanos para la salud pblica es especialmente crtico el nivel del mejoramiento de la calidad de los mismos y las acciones de educacin continua y perfeccionamiento. En particular, se reconocen debilidades en los conocimientos y pericia para el desarrollo de estrategias que acerquen los servicios sanitarios a la poblacin y en el desarrollo de acciones de fiscalizacin del marco de reglamentacin en materia de salud. La capacidad institucional para la gestin en materia de salud pblica y la gestin sectorial ante las emergencias y desastres tambin se consideran como reas crticas. En general, se observa un desarrollo muy incipiente de los esfuerzos para definir los objetivos sanitarios nacionales y subnacionales que orienten las polticas pblicas y sectoriales y se reconocen tambin debilidades en el perfeccionamiento y desarrollo de polticas de salud acordes con los nuevos desafos sanitarios. Al igual que en otras subregiones, existen escasos avances en el desarrollo de un programa nacional de investigacin en salud, evaluacin de la calidad de la informacin para el seguimiento del estado de salud y en la capacidad de respuesta oportuna y eficaz a las amenazas a la salud pblica. Por otro lado, las principales fortalezas de la subregin se observan en la gestin de la cooperacin internacional, en el resto de los indicadores relacionados con la gestin de desastres y en la dis-

211

Grfica 103
9.3 10.1 8.2 9.2 5.1 3.4 6.2 8.3 5.5 7.2 7.1 3.1 6.4 7.4 9.4 4.3 2.4 6.3 1.2 3.2 9.1 8.5 8.1 8.4 5.3 11.1 1.1 10.3 3.3 4.1 5.2 10.2 4.2 2.2 3.5 6.1 7.3 1.3 2.3 1.5 1.4 11.3 2.5 2.1 11.4 11.2 5.4 0.00

Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin Andina

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

212

Desempeo alto
1.00

Desempeo intermedio alto

Desempeo intermedio bajo

Desempeo bajo

ponibilidad de sistemas de vigilancia de la salud pblica. 2.3.3.2 Desempeo por rea de intervencin Las principales fortalezas que presentan la mayora de los pases del rea Andina para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, que el plan subregional debe mantener, son las siguientes: En el mbito de la intervencin en procesos pertinentes: desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; sistema de vigilancia para identificar las amenazas y daos a la salud pblica; y coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud. En el mbito de la intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: gestin de la cooperacin internacional en salud pblica. En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; y asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la vigilancia de la salud pblica, la investigacin y el control de riesgos y daos en materia de salud pblica. Por el contrario, las principales debilidades que presenta la subregin y que deberan formar parte de un programa de fortalecimiento de la salud pblica en el rea Andina, son como sigue:

En el mbito de la intervencin en procesos pertinentes: desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica; mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios sanitarios; definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica; reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin; hacer cumplir la normativa en materia de salud; educacin continua y de posgrado en salud pblica; seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios; apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones con el fin de favorecer comportamientos y ambientes saludables; capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de problemas de salud pblica; evaluacin de la calidad de la informacin; establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud; definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios individuales y colectivos; descripcin de la fuerza de trabajo de salud pblica; perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios; gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres; y pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud. En el mbito de la intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas de la salud para apoyar la adopcin de decisiones en materia de salud pblica, mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo; conocimientos, aptitudes y mecanismos

para acercar los programas y servicios a la poblacin; conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de reglamentacin; y desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica (indicador 5.3). En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica; asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos; asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud; asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud; asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud para asegurar la calidad de los servicios; asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de los recursos humanos; y asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica. 2.3.3.3 Desempeo segn las prioridades de accin del Banco Mundial Con el propsito de que los resultados de la medicin de las FESP sean operativos y, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin de: a) diferencias significativas del perfil de la salud p-

213

Grfica 104

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin Andina segn reas prioritarias de intervencin

10.1 9.2 5.1 3.4 6.2 8.3 7.1 3.1 2.4 1.2 3.2 9.1 8.1 8.4 11.1 1.1 3.3 4.1 5.2 4.2 6.1 7.3 11.3 2.1 11.2 9.3 8.2 7.2 6.3 5.3 10.2 2.2 1.3 2.3 1.4 5.4 5.5 6.4 7.4 9.4 4.3 8.5 10.3 3.5 1.5 2.5 11.4 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

214

Apoyo a la descentralizacin
1.00

Capacidades e infraestructura

Procesos claves

Grfica 105

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin Andina segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial

9.2 5.1 3.4 6.2 9.1 4.1 5.2 6.1 11.2 9.3 10.1 1.2 1.1 3.3 10.2 7.2 7.1 3.1 2.4 11.1 2.3 2.1 3.2 4.2 7.3 11.3 8.2 8.3 5.5 6.4 7.4 9.4 4.3 6.3 8.5 8.1 8.4 5.3 10.3 2.2 3.5 1.3 1.5 1.4 2.5 11.4 5.4 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50

Desarrollo de polticas de salud

Recoleccin y diseminacin de evidencia para las polticas de salud pblica

Prevencin y control de enfermedades

Accin intersectorial

Des. RRHH y construccin de capacidad institucional

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

215

blica en los pases, y b) necesidades de inversin. A continuacin se enumeran las categoras consideradas y el resultado del anlisis: a) Desarrollo de polticas de salud En este mbito, la subregin muestra debilidad en la definicin de los objetivos de salud pblica, situacin acompaada de una escasa orientacin de las polticas hacia el mejoramiento del grado de satisfaccin de los usuarios y de una reorientacin de los servicios hacia la promocin de la salud. En los aspectos de reglamentacin, es necesario fortalecer las polticas tendentes a hacer cumplir las normativas. b) Recopilacin y divulgacin de datos para polticas pblicas en materia de salud En la subregin se registran avances en el asesoramiento tcnico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud, pero ste no ha ido acompaado de la evaluacin de la calidad de la informacin obtenida. Un elemento de muy limitado desarrollo es el programa de investigacin en salud pblica. Asimismo, la preocupacin por el rea de gestin tecnolgica y evaluacin de la tecnologa apropiada es muy incipiente. c) Prevencin y control de enfermedades La subregin dispone de un buen sistema de vigilancia, pero hay deficiencias en la oportunidad y adecuacin de las respuestas frente a la presencia de daos que afectan a la poblacin. A esto se suma la incapacidad de la ASN para acercar los servicios a la poblacin e incorporar iniciativas de carcter pro-

mocional que permitan mejorar su calidad de vida. d) Accin intersectorial para mejorar la salud En este aspecto, el rea Andina dispone de buenos mecanismos de coordinacin intersectorial, pero es preciso fortalecer el establecimiento de alianzas para mejorar la ejecucin de la promocin de la salud. e) Desarrollo de recursos humanos y de competencias institucionales para la salud pblica En esta rea, la subregin se caracteriza por una buena gestin de la cooperacin internacional y una buena capacidad de asesoramiento a los niveles subnacionales en relacin con las funciones esenciales de la salud pblica. Sin embargo, es importante destacar que hay aspectos en el desarrollo de los recursos humanos que requieren un fortalecimiento, porque an no se ha logrado una capacidad adecuada para identificar y calificar la fuerza de trabajo de salud pblica, lo que deteriora an ms el escaso acceso que tienen a la educacin continua y al asesoramiento para la gestin de las funciones de la salud pblica ms complejas, como la elaboracin de polticas y mecanismos de reglamentacin, las garantas de acceso equitativo a los servicios, y la promocin y participacin, entre otros elementos. Llama la atencin la limitada accin de la ASN para asegurar la adecuacin de los recursos humanos a las caractersticas socioeconmicas de la poblacin, as como el anlisis de la calidad de la atencin y los dispensadores de servicios.

2.3.4 Conclusiones El anlisis del desempeo de las FESP en la subregin demuestra que, aunque haya diferencias entre los pases que la componen, hay reas comunes de debilidad, como los aspectos relacionados con la reglamentacin y planificacin, la participacin ciudadana y la promocin de la salud. En cuanto a las reas crticas comunes a todas las funciones esenciales, destaca la insuficiente capacidad de gestin de la informacin, que produce limitaciones en el proceso de formulacin de polticas y planes y entorpece el adecuado seguimiento y evaluacin del xito o fracaso de las estrategias aplicadas para hacerlas ms operativas, de lo que se deduce que es un rea que debe fortalecerse. Asimismo, es menester hacer esfuerzos para mejorar cualitativamente los recursos humanos y la infraestructura de gestin y potenciar los mecanismos de comunicacin intra y extrasectoriales.

2.4 Cono Sur y Mxico

2.4.1 Resultados generales de la medicin En el presente captulo se exponen los resultados de la medicin de los seis pases que constituyen el Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay) y Mxico.14 A continuacin (grfica 106) se presenta el desempeo global obtenido por los pases de la subregin con respecto a cada una de las FESP evaluadas. Para ello, se utiliza el promedio como medida de resumen a fin de evitar la in-

Se incluye en este grupo de pases por su similitud geopoltica con los pases del Cono Sur.

14

216

Grfica 106
1.00 0.90 0.80 0.70 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
FESP1

Desempeo de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico

0.75 0.65 0.51 0.47 0.35 0.29 0.66 0.67 0.51 0.70

FESP2

FESP3

FESP4

FESP5

FESP6

FESP7

FESP8

FESP9

FESP10

FESP11

Funcin Esencial

fluencia de los valores extremos en un grupo de slo seis pases. El nivel de desempeo de la subregin en 8 de las 11 funciones esenciales supera el 50% del estndar preestablecido para la medicin. La grfica muestra que las FESP que presentan un mejor desempeo corresponden a las relacionadas con: vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica (FESP 2); seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud (FESP 1); y reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11). El menor desempeo de los pases de la subregin se observa en la FESP 9, que corresponde a garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos, y en la FESP 8, sobre desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. El resto de las FESP presenta un nivel de desempeo moderado. En orden de-

creciente, son: evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP 7); desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud pblica (FESP 5); promocin de la salud (FESP 3); participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4); y for-

talecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en salud pblica (FESP 6). En general, el logro alcanzado en investigacin en salud publica (FESP 10) es superior a otras subregiones y al perfil de toda la regin.

Grfica 107

Distribucin del desempeo de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0
FESP_1 FESP_2 FESP_3 FESP_4 FESP_5 FESP_6 FESP_7 FESP_8 FESP_9 FESP_11 FESP_10

217

Este perfil muestra que los pases del Cono Sur y Mxico no slo han alcanzado niveles de desempeo en las funciones esenciales de la salud pblica en reas tradicionales, como la vigilancia epidemiolgica y el seguimiento de la situacin sanitaria, sino tambin en otras de ms reciente aplicacin, impulsadas en los procesos de reforma sectorial, como la promocin de la salud y la evaluacin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud. Tambin hay avances significativos en las funciones de planificacin y gestin, as como en promocin del acceso equitativo a los servicios de salud. Probablemente, las funciones que requieran un mayor impulso sean las relacionadas con aspectos ms cualitativos de los factores rectores del sector de la salud, como la reglamentacin y fiscalizacin del cumplimiento de la normativa sanitaria, el desarrollo de los recursos humanos y, especialmente, la garanta de calidad de los servicios ofrecidos a la poblacin. El perfil de desempeo de los pases del Cono Sur y Mxico, en relacin con las 11 funciones esenciales de la salud pblica, muestra para todos los pases reas de mayor y menor fortaleza en materia de salud pblica, lo que abre la posibilidad de impulsar la cooperacin entre pases de la subregin para mejorar el desempeo de la salud pblica. En la siguiente grfica, se presentan los resultados en trminos del valor promedio, la primera desviacin estndar (que representa al 66% de los pases) y los valores mximos y mnimos15 para cada funcin.
En este anlisis se han excluido algunos resultados que son identificados en el anlisis estadstico como valores aberrantes.
15

De acuerdo con esa grfica, la FESP 5 (planificacin y gestin de la salud pblica) y la FESP 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios) son las que presentan menor dispersin, de manera que es posible concluir que ambas funciones representan, en general, una fortaleza para todos los pases analizados. El desempeo de la FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica), que presenta, en general, un nivel de moderado a bajo, tiene una variabilidad menor, lo que significa que es un rea crtica que debe fortalecerse en la mayora de los pases de la subregin. Las mayores variaciones en los niveles de cumplimiento se presentan en la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos), con niveles globales de desarrollo considerados moderados, y la FESP 9 (garanta de calidad de los servicios), la de menor desempeo global en la subregin. En este caso, en algunos de los pases analizados el de-

sempeo de estas funciones puede considerarse un punto fuerte, mientras que en otros, una debilidad, lo que abre la posibilidad de cooperacin entre los pases. 2.4.2 Resultados de la medicin por funcin En esta seccin, se analiza el desempeo de cada una de las funciones esenciales de la salud pblica en el contexto de la subregin, identificando y describiendo sus elementos constitutivos. FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud En el Cono Sur y Mxico, la funcin de seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud de la poblacin tiene un desempeo que, de acuerdo con el valor promedio, alcanza el 70% del estndar previsto, con escasa variacin entre los pases que forman la subregin. Indicadores 1. Pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud

Grfica 108
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.67

Desempeo de los indicadores de la FESP 1 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.85 0.70 0.69

3 Indicadores

218

2. Evaluacin de la calidad de la informacin 3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica En esta funcin todos los aspectos tienen un nivel de desempeo satisfactorio (grfica 108), especialmente el relacionado con la disponibilidad de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin. Al contrario de lo que ocurre en el resto de la regin, destaca el buen nivel alcanzado en el mbito de la investigacin En los aspectos relacionados con las pautas y procesos de seguimiento y evaluacin, la revisin peridica y actualizacin de sus contenidos no es la ptima y hay dificultades para divulgar adecuadamente la informacin producida. En cuanto a la evaluacin de la calidad de la informacin, los pases reconocen que las instancias designadas para cumplir esta funcin no son suficientemente independientes de la autoridad sanitaria. La subregin dispone de un contingente adecuado de apoyo experto y de recursos para efectuar el seguimiento del estado de salud de la poblacin. El buen nivel alcanzado por el soporte tecnolgico para cumplir esta funcin se ve limitado por su baja utilizacin en el mbito local y la dificultad para acceder a un mantenimiento adecuado. El asesoramiento a los niveles subnacionales para el cumplimiento de esta fun-

cin slo presenta deficiencias en la oportunidad con la que estas acciones se llevan a cabo. FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica sta es la funcin que presenta el mejor nivel de desempeo en la subregin, alcanzando un valor promedio del 75%, cifra relativamente homognea en todos los pases analizados. Todos los aspectos tienen un nivel de desempeo alto, exceptuando el relacionado con la capacidad y pericia en epidemiologa, que slo alcanza niveles moderados (grfica 109). Indicadores 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica 2. Capacidad y pericia en epidemiologa 3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica

4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica El sistema de vigilancia aplicado por la autoridad sanitaria tiene un buen nivel de desarrollo en los pases de la subregin, pero no suele incluir indicadores de calidad de vida. El sistema tiene algunas dificultades para obtener retroalimentacin de la informacin y no tiende a utilizar la informacin producida por otros organismos o instituciones que tambin se ocupan de la vigilancia en el pas. El menor nivel de desempeo que se registra en la pericia en epidemiologa est relacionado con la escasa utilizacin de sistemas de informacin geogrfica por parte de los responsables de la autoridad sanitaria de los pases de la subregin, a lo que se suma la falta de capacitacin en salud mental y ocupacional. Otra li-

Grfica 109

Desempeo de los indicadores de la FESP 2 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

0.89

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.59 0.63 0.83 0.73

219

mitacin es la periodicidad en el anlisis de la informacin. En relacin con los laboratorios de salud pblica, la mayora de los pases dispone de una red consolidada, pero presenta algunas falencias en la certificacin de la calidad de dichos laboratorios. La capacidad de respuesta de la autoridad sanitaria es alta en todos los pases de la subregin. Slo tienen dificultades para poner en prctica mecanismos que reconozcan el buen desempeo de los responsables de las tareas de vigilancia y de respuesta a las emergencias que se presentan. El asesoramiento a los niveles subnacionales se realiza adecuadamente, pero la autoridad sanitaria no suele recibir informes peridicos de dichos niveles sobre la situacin de la vigilancia en sus territorios. FESP 3: Promocin de la salud El desempeo de la subregin para esta funcin es moderado, con un valor promedio del 65%, muy semejante en todos los pases que la componen. La subregin registra un desempeo moderado en todos los aspectos, destacando el buen nivel alcanzado en la elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer los comportamientos y ambientes saludables (grfica 110). Indicadores 1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes saludables 2. Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud

Grfica 110

Desempeo de los indicadores de la FESP 3 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.90 0.80 0.69 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.56 0.58 0.53 0.88

3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud 4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promocin de la salud Todos los pases han elaborado polticas de promocin que incluyen las recomendaciones internacionales e incorporan tecnologas de la informacin para impulsar la promocin. Esas polticas definen metas a corto y largo plazo. No siempre las autoridades sanitarias logran comprometer a todos los niveles y todos los actores, y no se evala regularmente la aplicacin de estas polticas. En todos los pases, se fomenta el desarrollo de normas e intervenciones orientadas a promover comportamientos y ambientes saludables.

Aunque todos los pases de la subregin disponen de una instancia coordinadora que rene a los dems sectores para alcanzar las metas programadas, no todos han elaborado un plan de accin. La mayora tiene dificultades para efectuar el seguimiento de las acciones conjuntas y analizar el impacto de las polticas sociales y econmicas. No obstante, una de las fortalezas de la subregin es el fomento de la incorporacin de estos aspectos en las polticas sanitarias y, especialmente, de promocin de la salud. Existen programas de educacin de la comunidad, en colaboracin con otros sectores e instituciones, destinados a producir mejoras en las condiciones de salud de la poblacin. Lamentablemente, es frecuente que las campaas de promocin que se realizan no se evalen. En la subregin, no est identificada la instancia especfica que se dedica a informar a la poblacin y suministrar material educativo. Un tema discutido en las instancias decisorias en materia de salud es la reorienta-

220

cin de los servicios sanitarios hacia la promocin, puesto de manifiesto por la presencia de mecanismos de financiacin de proyectos con este objetivo. La aplicacin de otras estrategias como mecanismos de pago que incentiven la promocin en los sistemas de seguros, tanto pblicos como privados; diseo de protocolos clnicos; o fortalecimiento de la atencin primaria por medio de equipos de salud, con capacitacin en promocin, que se responsabilicen de grupos de poblacin definidos y ejecuten programas de promocin especficos tiene escaso desarrollo en la subregin. Las autoridades sanitarias disponen de personal experto para asesorar a los niveles subnacionales. Hay limitaciones de materiales que incorporen la diversidad cultural y de evaluacin de las necesidades de especialistas en educacin para salud en los niveles subnacionales. A este nivel existe coordinacin con otros actores sociales. Por otra parte, se hace un buen uso de herramientas para potenciar el impacto y el acceso a la promocin de la salud en el pas. FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud sta es una funcin que presenta un desempeo moderado en los pases del Cono Sur y Mxico, de acuerdo con el valor promedio (51%), con poca variacin entre ellos. El aspecto que presenta un mejor, aunque moderado, desarrollo en el ejercicio de esta funcin es el relacionado con el fortalecimiento de la participacin social en la salud (Grfica 111). Indicadores 1. Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica

Grfica 111
1.00 0.90 0.80 0.70

Desempeo de los indicadores de la FESP 4 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

0.59 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.50 0.41

2. Fortalecimiento de la participacin social en la sanidad 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en materia de salud Para fortalecer el poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica, existe un moderado avance en la puesta en prctica de mecanismos de consulta ciudadana y de recepcin de su opinin, en instancias formales y a todos los niveles. No se han establecido an los procedimientos para responder a las opiniones de la sociedad civil. La institucin del defensor, de carcter autnomo y con capacidad jurdica para proteger los derechos de salud de la poblacin del ciudadano, est presente en la mayora de los pases. En todos los pases, en mayor o menor medida, se rinde cuenta pblica del estado de salud y de la gestin de los ser-

vicios sanitarios, pero no se solicita retroalimentacin ciudadana. En cuanto al fortalecimiento de la participacin social en materia de salud, la mayora de los pases expresan la importancia de sta como eje para definir y llevar a la prctica los objetivos y metas de salud pblica, para lo cual han establecido instancias formales, por lo general en los niveles intermedios y locales. Lamentablemente, muy pocos pases disponen de programas de informacin a los ciudadanos sobre sus derechos en materia sanitaria, uno de los pilares que permiten responsabilizar a las personas con respecto a la salud. Todos los pases de la subregin cuentan con personal capacitado para promover la participacin ciudadana y las buenas prcticas de participacin social en la salud. La mayora de ellos asigna recursos a organizaciones para desarrollar programas de salud pblica. Existe una amplia convocatoria para impulsar la participacin en materia de

221

salud, pero pocas veces se evala esta capacidad. En cuanto al asesoramiento a los niveles subnacionales, todos los pases tienen capacidad de promover el desarrollo de mecanismos de participacin en la adopcin de decisiones sobre salud pblica, pero presentan deficiencias para evaluar el impacto de estas acciones y asegurar una respuesta adecuada a las necesidades planteadas por la poblacin a esos niveles. FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica El desempeo de esta funcin en la subregin es moderado y tiene un valor promedio del 66%, un resultado bastante uniforme en los cinco pases que la componen. En el desarrollo de esta funcin, destaca el alto nivel logrado en el seguimiento y

evaluacin de las polticas de salud pblica y la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica, al mismo tiempo que se evidencia una mayor limitacin en la capacidad de la ASN de asesorar a los niveles subnacionales en estas materias (grfica 112). Indicadores 1. La definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica 4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica

La mayor parte de los pases de la subregin desarrolla planes con metas y objetivos relacionados con las prioridades sanitarias, basados en el perfil del sistema de salud. Se trata de un proceso liderado por la autoridad sanitaria y complementado con responsables identificados en los diferentes niveles para su aplicacin. Existe un buen nivel general de diseo y utilizacin de indicadores para medir el logro de los objetivos planteados. No obstante, se observan deficiencias a la hora de disponer de mecanismos de financiacin que promuevan la orientacin de la gestin hacia objetivos sanitarios. Todos los pases de la subregin han aplicado polticas que se traducen en cuerpos de leyes, para lo que disponen de personal capacitado. El desarrollo del plan nacional de polticas de salud pblica es un proceso liderado por la autoridad sanitaria y cuenta con la participacin de los dems sectores. Por otra parte, en general se ha logrado una elevada capacidad de seguimiento y evaluacin del impacto de estas polticas. Se observa un buen ejercicio del liderazgo de la gestin de salud, gracias a que la mayora de los pases dispone de pericia tcnica y los procesos de planificacin, toma de decisiones y evaluacin de actividades por lo general se basan en los datos. Se suma a esto un adecuado apoyo de sistemas de informacin (deficientes slo en el rea de la calidad), personal calificado para su utilizacin y mecanismos de supervisin y evaluacin. Sin embargo, en la subregin an no se hace uso de indicadores de desempeo que permitan continuar mejorando la gestin en materia de salud pblica. El desarrollo organizativo, que presenta deficiencias en todos sus aspectos, es una de las reas de menor avance en los pases analizados.

Grfica 112

Desempeo de los indicadores de la FESP 5 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

0.90

1.00 0.90 0.81 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.47 0.66 0.61

222

En cuanto a la gestin de recursos, la mayora de los pases de la subregin dispone de la capacidad adecuada y tiene experiencia en su reasignacin en funcin de las prioridades sanitarias y las necesidades detectadas. La gestin de la cooperacin internacional se desarrolla adecuadamente en todos los pases de la subregin, gracias a que stos disponen de recursos, tecnologa y capacidades, y conocen los mecanismos y requisitos de las diferentes organizaciones internacionales para la asignacin de recursos. Slo uno de los pases analizados tiene algunas deficiencias en esta rea. En cuanto al asesoramiento a nivel subnacional, los pases disponen de personal capacitado, pero tienen deficiencias en reas de definicin de polticas, planificacin estratgica y mejoramiento continuo de la gestin. Las mayores dificultades que presenta la subregin estn ligadas a la incapacidad para detectar las necesidades de asesoramiento a esos niveles. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Esta FESP es una de las de menor desempeo en la subregin, con un valor promedio del 47% y escasa variacin entre los pases que la constituyen, lo que confirma su carcter de debilidad para la subregin. En el grupo de pases que integran la subregin, destaca el alto nivel de desarrollo de los procesos de seguimiento del marco de reglamentacin, seguido de un buen desempeo de las capacidades para hacerlo cumplir. Sin embargo, como se ve en la grfica 113, no se refleja en los resultados, que presentan un bajo

Grfica 113
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 0.85

Desempeo de los indicadores de la FESP 6 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

0.53 0.38 0.27

2 Indicadores

desempeo en la capacidad institucional para hacer cumplir las normas. Indicadores 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin 2. Hacer cumplir la normativa en materia de salud 3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de reglamentacin 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos La mayor parte de los pases del Cono Sur y Mxico, para ejercer la funcin de reglamentacin y fiscalizacin en salud pblica, disponen de los recursos y el asesoramiento adecuados para la elaboracin de normativas, aunque stas no siempre se revisan oportuna y peridi-

camente para estudiar el impacto o los efectos adversos de las reglamentaciones establecidas. Aunque en la subregin se han identificado los responsables de efectuar las tareas de fiscalizacin y se dispone de pautas para apoyarlas, la autoridad sanitaria no establece procesos sistemticos para hacer cumplir la normativa. Esto queda demostrado por la falta de supervisin del proceso de fiscalizacin, de un desarrollo regular de instancias de capacitacin y educacin respecto al cumplimiento de la normativa y de incentivos al cumplimiento. En general, no se han desarrollado polticas ni planes destinados a la prevencin de la corrupcin en el sistema de salud pblica. La mayor parte de los pases presentan suficiente capacidad institucional para ejercer las funciones normativa y fiscalizadora, para lo que disponen de equipos competentes y cualificados y de recursos institucionales. Sin embargo, adolecen de una marcada limitacin en el acceso a los

223

recursos financieros necesarios para hacer cumplir el marco de reglamentacin y en el volumen adecuado de recursos humanos para ejercer esta funcin. Con respecto a los agentes de fiscalizacin, se realizan actividades de orientacin, pero no hay planes de capacitacin continua. La autoridad sanitaria de la mayor parte de los pases de la subregin, en su relacin con los niveles subnacionales, ha desarrollado mecanismos de apoyo para situaciones de fiscalizacin complejas, pero por lo general no existe asesoramiento para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos, no se han desarrollado protocolos que apoyen la gestin a nivel subnacional, ni se efecta peridicamente una evaluacin de la asistencia tcnica prestada. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Esta es una funcin de desempeo moderado, con un valor promedio del 67% y poca dispersin entre los pases que componen la subregin.

En el cumplimiento de esta funcin, el aspecto de mayor desarrollo es el asesoramiento a los niveles subnacionales, que alcanza los niveles ptimos, seguido por el fomento y la accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. Sin embargo, en el seguimiento y evaluacin del acceso a servicios necesarios se observa un cumplimiento menor (grfica 114). Indicadores 1. Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin 3. Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud En la subregin, la autoridad sanitaria ejerce la conduccin de la evaluacin

del acceso a los servicios esenciales de manera irregular, tanto en lo que se refiere a los servicios colectivos como individuales, principalmente debido a que en el proceso no se suele contar con la colaboracin de otros organismos o instituciones y la identificacin de los obstculos al acceso es incompleta (por lo general no se incluyen las variables tnica, cultural, religiosa, idiomtica, de discapacidad fsica o mental). A esto se suma que no todos los pases analizados utilizan metodologas para detectar desigualdades y, por lo tanto, la promocin de la equidad en el acceso a los servicios sanitarios esenciales es reducida. Se dispone de suficiente personal capacitado para acercarse a la comunidad y orientar a la poblacin sobre la utilizacin de los servicios de salud, aunque se observan deficiencias en las metodologas para informar al ciudadano. Por otra parte, la autoridad sanitaria no evala esta capacidad con la frecuencia apropiada. Los pases de la subregin llevan a cabo acciones de fomento de polticas o reglamentaciones con el fin de incrementar el acceso de la poblacin ms necesitada, para lo cual se han formalizado alianzas estratgicas con otros sectores e instituciones, especialmente en aspectos de recursos humanos, y, en general, se conocen las desigualdades. En este campo, tres pases han aplicado polticas de incentivos a los proveedores de servicios, orientadas a disminuir la desigualdad en el acceso a los servicios. Por otra parte, en la mayora de los pases existen programas nacionales para resolver los problemas de acceso. La autoridad sanitaria del Cono Sur y Mxico tiene capacidad suficiente para asesorar a los niveles subnacionales en todos los mbitos, como la definicin

Grfica 114

Desempeo de los indicadores de la FESP 7 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.73 0.76

224

del conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar a disposicin de toda la poblacin, la identificacin de las necesidades insatisfechas y los obstculos de acceso, y el desarrollo de programas complementarios de acercamiento a la comunidad para fomentar el acceso equitativo a los servicios. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Esta es una de las funciones de menor desempeo en la subregin, con un valor promedio del 35%. No obstante, se observan diferencias elevadas entre los pases que la componen, por lo que en alguno de ellos es una funcin de desempeo satisfactorio. En el Cono Sur y Mxico, tanto la definicin de caractersticas de la fuerza de trabajo en salud pblica como el asesoramiento a los niveles subnacionales presentan un buen desempeo global, al que se contraponen los bajos niveles alcanzados en mejoramiento de la calidad y la capacitacin continua de los recursos humanos y su perfeccionamiento

para adecuarse a las necesidades de los usuarios (grfica 115).

Indicadores 1. Descripcin de la fuerza de trabajo en salud pblica 2. Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo 3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica 4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos La autoridad sanitaria de la subregin tiene suficiente capacidad para definir las necesidades de personal en el campo de la salud pblica, con una descripcin de su perfil e identificacin de las com-

petencias requeridas. Se registran logros en cuanto a la identificacin de las diferencias existentes a nivel nacional. Sin embargo, hay deficiencias en la evaluacin de la fuerza de trabajo existente, especialmente por un acceso limitado a sistemas de informacin que permitan conocer su distribucin y elaborar un inventario actualizado y completo. En este mbito, es poco frecuente la coordinacin con otras instituciones para realizar la evaluacin de la cantidad y calidad del personal de salud pblica. En los pases del Cono Sur y Mxico, las autoridades sanitarias elaboran normativas de acreditacin y certificacin para apoyar la contratacin de personal de salud pblica, cuyo cumplimiento se evala regularmente. Existen, adems, polticas definidas de capacitacin que cuentan con el apoyo de las instituciones de enseanza, con las que se ha elaborado el plan de estudios bsico de salud pblica. Lamentablemente, no es frecuente la evaluacin del impacto de estas polticas. Lo mismo sucede con el plan de mejora de la calidad de la fuerza de trabajo en salud pblica. Aunque la autoridad sanitaria brinda oportunidades para el desarrollo del liderazgo en salud pblica y tiene capacidad para identificar los posibles lderes, no se promueve su permanencia ni se aplican incentivos para potenciar las capacidades de su personal de salud pblica. El rea que presenta el menor desarrollo por parte de la autoridad sanitaria de los pases analizados es la relacionada con la disponibilidad de sistemas de evaluacin del desempeo de los trabajadores de la salud pblica. Dicha evaluacin se efecta slo parcialmente en dos de los cinco pases de la subregin.

Grfica 115

Desempeo de los indicadores de la FESP 8 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.21 0.20 0.32 0.58 0.50

225

Para promover la educacin continua y la formacin de posgrado en salud pblica, se ha desarrollado cierto grado de coordinacin con entidades educativas, pero no se efecta el seguimiento del personal capacitado ni se han puesto en prctica estrategias para asegurar su permanencia en los puestos de trabajo. La adecuacin de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas de los usuarios es dbil en la subregin, principalmente por el desconocimiento de los obstculos existentes y la ausencia de polticas de contratacin de una fuerza de trabajo culturalmente adecuada. No obstante, existe una buena asistencia global a los niveles subnacionales para el desarrollo de recursos humanos, mediante la aplicacin de estrategias para asegurar el acceso a programas de formacin continua que tengan en cuenta las caractersticas socioculturales locales y el desarrollo de la capacidad de planificacin y gestin descentralizada de estos recursos, as como su apoyo. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Esta es la funcin con menor nivel de desempeo en los pases del Cono Sur y Mxico, con un valor promedio del 29%. Sin embargo, la alta dispersin en el comportamiento hace que, por lo menos en dos pases, se hayan alcanzado niveles de desempeo moderados. El desempeo de los pases de esta subregin es bajo en todos los aspectos mencionados, excepto en la definicin de estndares y en la evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos (grfica 116).

Grfica 116

Desempeo de los indicadores de la FESP 9 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.17 0.23 0.34 0.52

Indicadores 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 2. Mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud 3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud pblica 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud para asegurar la calidad de los servicios Todos los pases, en grados variables, ejecutan polticas para la mejora continua de los servicios sanitarios que tienen en cuenta estndares y metas de desempeo a nivel nacional, cuyo cumplimiento se evala de manera ms o menos regular. En este proceso se incorpora el uso de nuevas metodologas para la evaluacin de la calidad y se incluye la evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios. Las

autoridades nacionales han logrado un buen desarrollo de estas estrategias, tanto para los servicios colectivos como individuales. Lamentablemente, existen deficiencias a la hora de divulgar los resultados de las evaluaciones a los proveedores y usuarios. Cuatro de los cinco pases disponen de un organismo autnomo e independiente para la acreditacin y evaluacin de la calidad de los servicios individuales. Slo en dos pases de la subregin, la autoridad sanitaria ha conseguido impulsar a la comunidad a evaluar el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios sanitarios prestados. Esta evaluacin, tanto de los servicios colectivos como individuales, se lleva a cabo con escasa regularidad y no incorpora a todos los actores pertinentes. Los resultados, que habitualmente permiten orientar las estrategias para mejorar el acceso, no se divulgan a la comunidad ni a los prestadores. La gestin tecnolgica y la evaluacin de tecnologas son un rea de escaso desa-

226

rrollo en la regin. Aunque las autoridades sanitarias han intentado impulsarlas e identificado las instancias responsables de ellas, por lo general sus opiniones no se tienen en cuenta en la toma de decisiones o la formulacin de polticas sanitarias. Asimismo, no se produce un desarrollo de estrategias que asegure el adecuado funcionamiento del sistema de gestin tecnolgica existente. Slo en tres pases se observa un cierto grado de evaluacin de las tecnologas disponibles y de fomento de su utilizacin por parte de los rganos de decisin. El apoyo a los niveles subnacionales para asegurar la calidad de los servicios es limitado. Aunque el asesoramiento en metodologas de recopilacin y anlisis de la informacin es bueno, slo en uno de los pases analizados se impulsa la utilizacin de instrumentos para la gestin y evaluacin de tecnologas. FESP 10: Investigacin en salud pblica La funcin de investigacin en salud pblica presenta un desempeo mode-

rado en la regin, con un valor promedio del 51% y escasa variacin entre los pases que la constituyen. De los tres aspectos, el que registra menores avances es el referido al desarrollo de un programa de investigacin. La capacidad institucional y el asesoramiento a los niveles subnacionales tienen, en cambio, un adecuado nivel de desempeo (grfica 117). Indicadores 1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica 2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin 3. Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica Todos los pases de la subregin han desarrollado un programa de investigacin en salud pblica, pero con un conte-

nido que se limita, en general, a conocer las posibles fuentes de financiacin y los organismos de colaboracin existentes. El cumplimiento se evala slo en uno de los cinco pases analizados. En el Cono Sur y Mxico existe un buen desarrollo de la capacidad institucional para la investigacin en salud pblica, gracias a la disponibilidad de equipos tcnicos capaces de realizar investigacin autnoma, as como de instrumentos de anlisis cualitativo y cuantitativo para la investigacin de problemas de salud colectivos, y al apoyo de sistemas de informacin apropiados. La autoridad sanitaria de los pases de la subregin asesora adecuadamente a los niveles subnacionales con respecto a la metodologa de investigacin operativa en salud pblica e interpretacin de los resultados. Asimismo, se promueve la participacin de los profesionales de esos niveles en investigaciones de alcance nacional. Lo que an no se ha conseguido es la creacin de una red de instituciones que puedan beneficiarse de los resultados de las investigaciones pertinentes. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Grfica 117

Desempeo de los indicadores de la FESP 10 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 0.13 0.77 0.63

sta es una de las funciones con un buen desempeo en los pases de la subregin, con un valor promedio que alcanza el 70% y escasa dispersin entre stos. Los pases, en el cumplimiento de esta funcin, han logrado altos niveles de desempeo en el asesoramiento a los niveles subnacionales y el desarrollo de normas y directrices. Destaca el bajo nivel alcanzado en la gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres (grfica 118).

227

Grfica 118

Desempeo de los indicadores de la FESP 11 en la Subregin del Cono Sur y Mxico

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.76 0.72 0.88

presente en todos los pases de la subregin, con buen nivel de cobertura y compromiso, principalmente a escala nacional. Son habituales la coordinacin con el organismo nacional de proteccin civil respectivo u otros organismos de responsabilidad multisectorial y el establecimiento de alianzas a nivel internacional para enfrentarse a las emergencias. La asistencia a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres se realiza de manera adecuada, tanto en el terreno de la colaboracin con esos niveles para establecer una capacidad de respuesta, como en el apoyo para la elaboracin de normativas e identificacin de responsables de la gestin de los planes de emergencia. Lamentablemente, a pesar de que la autoridad sanitaria tiene capacidad para detectar las necesidades que se presentan en los niveles subnacionales, no proporciona los recursos adecuados para responder a las mismas. 2.4.3 Identificacin de reas de intervencin prioritarias 2.4.3.1 Desempeo del total de indicadores Para identificar las reas de intervencin prioritarias y evaluar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un perfil de todos los indicadores de las FESP de la subregin, en orden creciente, clasificados segn su nivel de desempeo de bajo, moderado bajo, moderado superior y alto (grfica 119). Para facilitar el anlisis, se han diferenciado por color los indicadores correspondientes a cada funcin. De acuerdo con este panorama global, las principales reas crticas se observan en el mbito del desarrollo de recursos humanos (especialmente en el mejora-

Indicadores 1. Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres 2. Desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud Todos los pases de la subregin disponen de un plan nacional institucional de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud, de una unidad responsable de este mbito a nivel de la autoridad sanitaria, y de un presupuesto asignado. No obstante, la autoridad sanitaria carece de la capacidad suficiente para coordinar todo el sector, a pesar de que cuenta con redes

de comunicacin y transporte, cuyo funcionamiento no suele evaluarse. Por su parte, el personal responsable est debidamente capacitado, pero estos contenidos an no estn integrados en la formacin profesional. La autoridad sanitaria en el Cono Sur y Mxico ha alcanzado un nivel adecuado de desarrollo de estrategias para reducir el impacto de las emergencias y desastres, lo que incluye la elaboracin de normas sanitarias para el plan nacional de emergencias y para hacer frente a las consecuencias. Los aspectos que registran menores avances en esta rea son los relacionados con la salud mental, las normas para la donacin de medicamentos e insumos y la construccin y mantenimiento de la infraestructura sanitaria. Destaca el buen nivel alcanzado por tres de los cinco pases en el desarrollo de normas para la prestacin de servicios sanitarios durante las emergencias. La coordinacin entre la autoridad sanitaria y otros sectores u organismos est

228

Grfica 119

Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico
Desempeo bajo

10.1 9.2 8.3 8.2 9.3 6.2 8.4 9.4 6.4 7.1 11.1 4.1 5.5 8.5 4.3 9.1 6.3 3.5 3.3 3.4 8.1 2.2 4.2 5.3 10.3 2.4 5.1 1.1 1.4 3.2 1.2 11.3 2.5 7.2 7.3 11.2 10.2 5.2 2.1 6.1 1.5 11.4 3.1 2.3 5.4 7.4 1.3 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

1.00

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

229

Desempeo alto

Desempeo intermedio alto

Desempeo intermedio bajo

Grfica 120

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico segn reas prioritarias de intervencin

10.1 9.2 8.3 6.2 8.4 7.1 11.1 4.1 9.1 3.3 3.4 8.1 4.2 2.4 5.1 1.1 3.2 1.2 11.3 7.3 11.2 5.2 2.1 6.1 3.1 8.2 9.3 6.3 2.2 5.3 1.4 7.2 10.2 2.3 5.4 1.3 9.4 6.4 5.5 8.5 4.3 3.5 10.3 2.5 1.5 11.4 7.4 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

230

Apoyo a la descentralizacin
1.00

Capacidades e infraestructura

Procesos claves

Grfica 121

Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial

9.2 6.2 4.1 9.1 3.4 5.1 11.2 5.2 6.1 10.1 9.3 3.3 1.1 1.2 10.2 7.1 11.1 2.4 7.2 2.1 3.1 2.3 4.2 3.2 11.3 7.3 8.3 8.2 8.4 9.4 6.4 5.5 8.5 4.3 6.3 3.5 8.1 2.2 5.3 10.3 1.4 2.5 1.5 11.4 5.4 7.4 1.3 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50

Desarrollo de polticas de salud

Recoleccin y diseminacin de evidencia para las polticas de salud pblica

Prevencin y control de enfermedades

Accin intersectorial

Des. RRHH y construccin de capacidad institucional

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4

FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8

FESP 9 FESP 10 FESP 11

231

miento de su calidad y los esfuerzos para asegurar una educacin continua y un perfeccionamiento de posgrado); en la ausencia de un programa nacional de investigacin en materia de salud pblica que permita orientar la investigacin hacia las prioridades sanitarias; en el bajo nivel de preocupacin por el grado de satisfaccin de los usuarios; en los avances incipientes en evaluacin de tecnologas sanitarias; en las deficiencias para hacer cumplir los marcos de reglamentacin sanitaria existentes, y en la capacidad de gestin frente a las emergencias y desastres. Por otra parte, se observa un muy buen desempeo subregional del apoyo a las entidades descentralizadas para asegurar el acceso a los servicios de salud, la capacidad y pericia para el seguimiento del estado de salud y la vigilancia de la salud pblica, la capacidad para la gestin de la cooperacin internacional, y el desarrollo de planes nacionales y subnacionales de fomento de la salud. 2.4.3.2 Desempeo por rea de intervencin Las principales fortalezas de la mayora de los pases del Cono Sur y Mxico para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, que el plan subregional debe mantener, segn las reas ya identificadas son las siguientes: En el mbito de la intervencin en procesos relevantes: apoyo a actividades de fomento de la salud; elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes saludables; desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; coordinacin y alianza con otros sectores y actores para la reduccin de desastres;

evaluacin de la calidad de la informacin; revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin; fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios; sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica; y desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica. En el mbito de la intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud; desarrollo de la capacidad institucional de investigacin; capacidad de los laboratorios de salud pblica; conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin; y gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios sanitarios; asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales en materia de vigilancia de la salud pblica; y asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales de salud pblica. Por el contrario, las principales debilidades que presenta la subregin y que deberan formar parte de un programa de fortalecimiento de la salud pblica en el Cono Sur y Mxico, segn los mbitos ya indicados, son como siguen:

En el mbito de la intervencin en procesos pertinentes: desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica; educacin continua y de posgrado en salud pblica; mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios sanitarios; hacer cumplir la normativa en materia de salud; seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios, y gestin sectorial para la reduccin de desastres. En el mbito de la intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo; perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios sanitarios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios; y sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas de la salud para apoyar la adopcin de decisiones en materia de salud pblica. En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos; y asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles subnacionales de salud para el mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios. 2.4.3.3 Desempeo segn las prioridades de accin del Banco Mundial Con el propsito de hacer operativos los resultados de la medicin de las FESP y, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin de: a) diferencias significativas del perfil de

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la salud pblica en los pases, y b) necesidades de inversin. A continuacin se enumeran las categoras examinadas y el resultado del anlisis: a) Desarrollo de polticas de salud En este mbito, la subregin presenta un buen nivel de desempeo general, pero es necesario aplicar estrategias que permitan fortalecer el poder de la autoridad sanitaria para hacer cumplir las normativas sanitarias. Asimismo, un aspecto que hace falta fortalecer es el de las polticas para mejorar el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios prestados. b) Recopilacin y divulgacin de datos para polticas pblicas en materia de salud Para desarrollar de manera adecuada este aspecto, las autoridades sanitarias de los pases de la subregin deben avanzar en la elaboracin de un programa de investigacin completo e impulsar la gestin tecnolgica y la evaluacin de tecnologas, para poder aprovechar la capacidad tcnica y de infraestructura con que ya cuentan. c) Prevencin y control de enfermedades Esta rea, en general, representa una fortaleza en la Regin. Sin embargo, hay algunos temas susceptibles de mejora, especialmente en relacin con el seguimiento del acceso a los servicios necesarios y la gestin del impacto de las emergencias y desastres. d) Accin intersectorial para mejorar la salud Se trata de un rea de buen desarrollo global, pero an es preciso avanzar en la creacin de alianzas y el fortalecimiento

de la participacin ciudadana en materia de salud. e) Desarrollo de recursos humanos y de competencias institucionales para la salud pblica Si bien el desarrollo de los recursos humanos presenta un nivel de avance moderado superior en la mayora de los pases de la subregin, es necesario que las autoridades sanitarias fortalezcan las competencias institucionales descentralizadas en materia de reglamentacin y fiscalizacin, y de planificacin y diseo de polticas, que son las dos reas de menores logros. En cuanto a la fuerza de trabajo en salud pblica, es necesario reforzar las polticas tendentes a mejorar su calidad, especialmente mediante un seguimiento adecuado, el impulso de las instancias de educacin continua y el incremento del perfeccionamiento para la adecuacin a las caractersticas socioculturales de la poblacin atendida. 2.4.4 Conclusiones El anlisis del desempeo de las FESP en la subregin indica que, en general, existe un buen nivel en la mayora de ellas, con variaciones no muy pronunciadas. Sin embargo, hay aspectos comunes de debilidad, como la capacidad de fiscalizacin para hacer cumplir los marcos de reglamentacin, el fortalecimiento de los recursos humanos especialmente en cuanto a calidad, la valoracin de la percepcin de la poblacin respecto al grado de satisfaccin con los servicios ofrecidos, y el poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud. Esto ltimo, ligado al escaso desarrollo alcanzado en la gestin tecnolgica, limita la toma de decisiones en cuanto a la oferta de servicios adecuados a las necesidades y basados en datos que permi-

tan logros satisfactorios en el nivel de salud de la poblacin. La posibilidad de avanzar en la elaboracin de programas nacionales de investigacin en materia de salud pblica permitira orientar los esfuerzos de las instituciones en funcin de las necesidades y prioridades sanitarias de los pases y enriquecer la prctica de la salud pblica. Es posible iniciar un camino de cooperacin entre los pases de la subregin en la mayora de las FESP, de manera que los que presentan mayores fortalezas en ciertos aspectos contribuyan a la solucin de las debilidades de los otros.

3. Principales conclusiones de la primera medicin del desempeo de las FESP en la Regin

El propsito de este primer ejercicio de medicin desarrollado a partir de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas (SPA) ha sido respaldar a los Estados miembros en la obtencin de un perfil de la situacin actual de la prctica de la salud pblica. Como se ha podido apreciar, mediante el uso de un instrumento comn, en cada pas de la Regin se llev a cabo un ejercicio de autoevaluacin sobre el desempeo de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica, basado en estndares ptimos preestablecidos. Los objetivos de dicha medicin han sido identificar las reas fundamentales que requieren acciones prioritarias y revelar los elementos que obstaculizan o facilitan el desarrollo de la salud pblica en las Amricas. A partir de esta revisin completa, establecida a partir del consenso de un grupo de expertos representativos de cada pas,

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se pretende tener una visin de conjunto del estado de la salud pblica en las Amricas con el objeto de avanzar hacia su fortalecimiento futuro y potenciar as el liderazgo de las autoridades sanitarias en relacin con el conjunto del sistema de salud. Las reformas sectoriales se enfrentan al desafo de fortalecer la funcin rectora de la autoridad sanitaria, teniendo en cuenta que una parte importante de este papel consiste en cumplir con las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. El objetivo de identificar las fortalezas y debilidades de la prctica de la salud pblica en las Amricas es que los pases dispongan de un diagnstico operativo de las reas que requieren mayor apoyo para reforzar la infraestructura de la salud pblica en su ms amplia acepcin, lo que incluye tanto las competencias humanas como las instalaciones y equipamientos necesarios para un buen desempeo. Es necesario reiterar que, la medicin no pretende establecer una clasificacin de pases, sino aportar una visin de conjunto, y por subregiones, de las reas principales de mayor debilidad, para poder apoyar con informacin y evidencias las polticas y planes de desarrollo de la salud pblica en el contexto nacional, subregional y regional. Se ha optado por no elaborar un indicador compuesto que tenga en cuenta todas las FESP, dado que cada una de ellas tiene un valor en s misma y contempla las competencias pertinentes para el desarrollo de la salud pblica en los pases, por lo que resultara inadecuado establecer un promedio global con la puntuacin de cada una de las FESP

como reflejo de la realidad de la salud pblica en su conjunto en cada pas, en cada subregin o en toda la Regin. Sin perjuicio de lo anterior, la presentacin de una visin de conjunto tambin permite que las instancias decisorias comparen su realidad con la de otros pases y definan reas de colaboracin para objetivos comunes de fortalecimiento de la salud pblica, o que consideren las experiencias de otros pases en sus respectivos mbitos de responsabilidad. En esta primera medicin, el instrumento no pretende tener una validez cientfica incuestionable en el estricto sentido del trmino, ya que admite la posibilidad de perfeccionamiento o en algunos casos de error en la respuesta afirmativa o negativa a cada pregunta especfica, si dicha respuesta se contrastase con la realidad medida de acuerdo con el criterio de otro observador o de un arbitraje independiente. Las respuestas reflejan la opinin de los participantes en el ejercicio de medicin, por lo que el lector de los resultados, que crea conocer la realidad nacional de manera global o especfica, podra diferir de esta opinin. En todo caso, abrir el debate y la crtica permanente en torno a las FESP es uno de los objetivos del ejercicio. Ahora se puede revisar con valor operacional explcito y sistematizado lo que en el pasado no se haba podido ponderar bajo esta ptica. Pero ms all de las posibles limitaciones en cuanto a validez, el instrumento refleja un panorama razonablemente verosmil de las reas fundamentales para el desarrollo de la salud pblica en la Regin. Se hace hincapi en establecer una imagen consensuada de un grupo amplio y representativo de expertos nacionales sobre el estado de las FESP en cada pas,

y avanzar en la preparacin de un perfil del estado de la salud pblica en la Regin, a travs del anlisis de los comportamientos ms definidos y representativos para el conjunto de pases, y deja que cada pas revise internamente otras caractersticas que les son de inters particular y que pueden presentar resultados de mayor variabilidad. Los informes de cada uno de los pases cumplen con esta importante cualidad y permiten a las autoridades nacionales tomar decisiones con mayor grado de fundamentacin, basndose en datos e informacin que son ms precisos, respaldando la integracin de evidencias segn sus respectivas realidades.

3.1 El perfil de la Regin

Las principales conclusiones, resultado de los 41 pases autoevaluados, han sido las siguientes: Tras un anlisis del perfil de desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica en los pases, se observa que todos ellos presentan mbitos con un mejor desempeo y otros con rezagos crticos. Salvo algunas excepciones, en general no se observan pases con situaciones extremas por un mejor o peor desempeo relativo a todas las funciones evaluadas. En trminos generales, se observa un perfil de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP. El mejor desempeo relativo se observa en las funciones: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11) y Vigilancia de la salud pblica (FESP 2), sin que ninguna de ellas supere el 70% de cumplimiento respecto del estndar utilizado para esta evaluacin.

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 Con un registro de menor desempeo se presentan las funciones: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud (FESP 9) y Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica (FESP 8), que, a su vez, son las que presentan resultados de un nivel de variabilidad menor entre los pases, lo que confirma la necesidad de fortalecer estas reas en la gran mayora de los pases de la Regin. Si bien la FESP 5 (polticas y gestin de salud) presenta un grado de desempeo intermedio, es importante sealar que existe una correlacin alta entre sta y el desempeo de la gran mayora de las funciones, especialmente con la de promocin de la salud (FESP 3) y la de fortalecimiento de la capacidad de reglamentacin y fiscalizacin (FESP 6), lo que pone de manifiesto la importancia de concentrar esfuerzos para mejorar las reas fundamentales de esta funcin para la Regin. Un aspecto de la salud pblica que constituye una funcin primordial de la autoridad sanitaria es el relativo a asegurar el acceso a los servicios de salud necesarios (FESP 7), especialmente a los grupos de poblacin ms necesitados. Su elevada correlacin con el desempeo de otras funciones consideradas emergentes (promocin de la salud, participacin en la salud, garanta de calidad de los servicios) permite concluir que, en el panorama actual, reforzar estas nuevas funciones de salud pblica tiene un papel fundamental en la garanta de acceso a la salud. De la evaluacin surgen como reas prioritarias la necesidad de impulsar,

en el marco del desarrollo de polticas sanitarias, la definicin de objetivos sanitarios nacionales, en conjunto con los actores pertinentes, para el mejoramiento de la salud, incluidos el sector privado y la seguridad social, as como asegurar la compatibilidad de estos objetivos con las decisiones en materia de estructuracin del sistema de salud. Resulta especialmente importante destacar que una de las mayores debilidades es la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales a lo largo del tiempo. Los esfuerzos dirigidos a la recopilacin y divulgacin de datos que permitan tomar decisiones requieren avanzar y pasar de un enfoque centrado en la produccin y utilizacin de servicios sanitarios, por lo general slo del sector pblico, a una visin de conjunto de los sistemas de salud, desarrollando especialmente el rea de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas de la salud16 para proporcionar datos en relacin con la seguridad, el riesgo, la eficacia, la eficiencia, las repercusiones econmicas y de calidad ligadas a su uso, que orienten las decisiones (del personal sanitario, pacientes, instancias de financiacin, aseguradores, planificadores, administradores de servicios y rganos de decisin poltica, entre otros). En lo relativo al control y prevencin de enfermedades, las principales falencias se encuentran en la adaptacin de los sistemas de vigilancia a los nue16 En el sentido ms amplio de tecnologas de la salud, no slo el equipamiento y los frmacos, sino tambin los procesos de atencin, la prctica clnica, etc., tal como han sido definidas por OPS/OMS.

vos desafos epidemiolgicos: salud mental, factores de riesgo de enfermedades crnicas, salud ocupacional y medio ambiente. Si bien existe preocupacin por el acceso a los servicios de salud, no se dispone de mecanismos que permitan identificar los obstculos al acceso y, sobre todo los problemas de iniquidad en el acceso. La ausencia de coordinacin intersectorial entre los subsectores pblicos y privados, as como el escaso avance en el desarrollo total de la estrategia de atencin primaria de salud, son reas que la Regin debe fortalecer. Al revisar transversalmente el desempeo de todas las funciones, se detectan algunas reas fundamentales comunes que afectan a un conjunto de funciones esenciales de la salud pblica y que deberan establecerse como prioridades para el fortalecimiento del desempeo de las autoridades nacioanales en la mayora de los pases. Las reas fundamentales comunes que es preciso fortalecer son las siguientes: Evaluacin y seguimiento: en general los pases no realizan de forma peridica y sistemtica acciones destinadas a la evaluacin y seguimiento de las iniciativas planificadas y ejecutadas, debilidad que impide el mejoramiento de las estrategias diseadas en funcin de los logros alcanzados. Incentivos al desempeo: en todos los mbitos de desempeo de las FESP en los que se mide la existencia de incentivos, sta aparece como un rea crtica en todos los pases de la Regin. Constituye una debilidad importante por cuanto impide estimular y premiar el buen desempeo y convertirlo en una seal de

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refuerzo para mejorar el quehacer en materia de salud pblica. Gestin de la informacin: para incrementar el desempeo de varias de las funciones esenciales de la salud pblica, es necesario mejorar las condiciones en las cuales se lleva a cabo la recopilacin, anlisis y divulgacin de la informacin, especialmente en lo referente al control de calidad de los datos con los cuales se elaboran los indicadores en materia de salud pblica y que, en definitiva, orientan a los rganos de decisin con respecto a las prioridades sanitarias. Hay algunas caractersticas generales de los pases, tales como una escasa poblacin rural, mayor escolarizacin y ms gasto total en salud, que, en general, se asocian a un mejor desempeo de las FESP. Si bien los indicadores del dao en salud dependen de un conjunto amplio de factores sanitarios y de calidad de vida, los pases con mejor desempeo de las funciones ligadas a garanta de acceso y calidad de los servicios de salud, tienen mejores indicadores de mortalidad infantil, materna y por enfermedades infecciosas. Aun cuando las restricciones financieras, producto de las crisis econmicas sufridas por los pases de la Regin en las ltimas dcadas, han puesto de manifiesto las serias limitaciones de las instituciones de salud para la gestin de sus recursos, resulta interesante observar que los esfuerzos de los Estados de los pases que registran una mayor iniquidad en la distribucin del ingreso (y por ende mayor po-

breza), presentan un relativo mejor desempeo de las FESP. Esta conclusin permite suponer (o por lo menos no descartar) que en aquellos pases con una mayor poblacin de riesgo, los Estados han hecho mayores esfuerzos en el campo de la salud pblica. En general, el desempeo de las FESP en los pases con sistemas pblicos integrados es mejor (o muy similar en el caso de la FESP 2) que la de los otros sistemas de salud, y el sistema mixto reglamentado el que presenta un nivel de desempeo de las funciones de la salud pblica inferior (con excepcin de la FESP 11). En este sentido, es necesario revisar ms detenidamente cmo han afectado al desempeo de la salud pblica las reformas a los sistemas de salud puestas en marcha en la Regin y orientadas a sistemas mixtos (pblicoprivados) reglamentados. Se sabe que la separacin de funciones en materia de salud, fortaleciendo a la autoridad sanitaria y dndole un papel de reglamentacin y supervisin del buen desempeo de los dems actores del sistema de salud (seguros y prestadores), ha sido un proceso difcil que an est muy lejos de lograr un desempeo ptimo, lo que, en este caso, tambin afecta el desempeo de la salud pblica. Existe un conjunto de factores, coincidente con la evaluacin de los pases de la Regin respecto de la estrategia de salud para todos, que limitan un mejor desempeo de la salud pblica y entre los que se pueden mencionar: La limitada institucionalidad existente para asegurar una adecuada

interaccin en materia de salud entre el Estado, la sociedad civil y la poblacin en general, que favorezca el desarrollo de la salud pblica. La excesiva centralizacin de las decisiones y los recursos disponibles ha limitado considerablemente el desarrollo de los niveles descentralizados subnacionales, impidiendo la creacin de estrategias innovadoras y cercanas a la poblacin. La debilidad de los mecanismos de coordinacin intersectorial, que dificultan la integracin para definir, establecer prioridades y ejecutar estrategias de accin enfocadas a los grupos ms necesitados, impide la sinergia de esfuerzos que demanda la salud pblica. El desarrollo insuficiente de mecanismos de vigilancia y evaluacin del impacto de las polticas pblicas y estructurales que afectan a la salud, da como resultado respuestas ms bien reactivas de las autoridades sanitarias y no proactivas en materia de salud pblica para asegurar un mayor bienestar de la poblacin.

3.2 Elementos distintivos de las subregiones

Considerando que, en trminos generales, el perfil regional tambin es vlido para las subregiones, se sealan resumidamente slo los elementos ms caractersticos de cada subregin. La subregin del Cono Sur y Mxico, en general, presenta un buen nivel de desempeo para la mayora de las FESP, con variaciones no muy pronunciadas.

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Las reas de debilidad principales que se deben mejorar son: el aumento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud, la preocupacin por la satisfaccin de la poblacin usuaria, el seguimiento del acceso de la poblacin a los servicios y el avance en la elaboracin de un programa nacional de investigacin en salud pblica, puesto que se dispone de la capacidad institucional para efectuarlo. En el Caribe, destacan como debilidades la capacidad de respuesta oportuna y eficaz frente a problemas de salud pblica y las insuficiencias para apoyar a los niveles subnacionales en el desempeo de las FESP. Ningn pas presenta avances en el desarrollo de un programa nacional de investigacin. Por otra parte, es destacable el perfil de la funcin de garanta de acceso a los servicios de salud necesarios en los pases del Caribe por su buen desempeo y, en especial, por la capacidad de fomento para lograr que las instituciones prestadoras aseguren el acceso a la atencin sanitaria. La subregin de Centroamrica presenta un perfil muy similar al de toda la Regin de las Amricas, destacando, como un rea de logros, los esfuerzos por estimular la participacin social en salud y el empoderamiento de los ciudadanos de la salud pblica. En ninguno de los pases se reconocen avances en la evaluacin de tecnologas sanitarias para orientar la toma de decisiones. Por ltimo, los pases del rea Andina, presentan un bajo nivel de desempeo en todas las funciones, con excepcin de las FESP 1, 2 y 11. Probablemente las reas principales que deben fortalecerse estn relacionadas con el desarrollo de

polticas sanitarias y la capacidad institucional en materia de reglamentacin.

3.3 Fundamentos para la elaboracin de un plan de fortalecimiento de la salud pblica

A partir del diagnstico, surgen algunos ejes prioritarios para el fortalecimiento de la salud pblica: 1) Para la definicin de las nuevas funciones de la autoridad sanitaria nacional y el fortalecimiento del papel rector del Estado en materia de salud, se debera tener en cuenta, por lo menos, lo siguiente: La definicin de objetivos nacionales de salud La conduccin sectorial en funcin de la equidad de acceso a la salud El fortalecimiento de la capacidad de reglamentacin del sistema sanitario La financiacin de las intervenciones de salud prioritarias para alcanzar los objetivos nacionales de salud La armonizacin de la prestacin de servicios, con especial atencin en las estrategias de mayor impacto en la salud individual y de la poblacin La modulacin del aseguramiento, con nfasis en la garanta universal de los servicios sanitarios necesarios, tanto individual como colectivamente.

En suma, todo esto entraa desafos orientados a la inclusin de las reas de salud pblica en los planes de reforma sectorial. 2) Desarrollo de sistemas de informacin que contemple esfuerzos para: El mejoramiento de la calidad de los datos y estandarizacin de la informacin de salud pblica esencial para la toma de decisiones La orientacin de los sistemas de informacin para reducir las diferencias de equidad y para la igualdad de oportunidades de toda la poblacin en materia de salud El desarrollo de la capacidad de anlisis de la informacin, con especial atencin en la vigilancia de la salud pblica, que integre la vigilancia epidemiolgica y la evaluacin del desempeo de los servicios de salud El fortalecimiento de reas crticas en materia de informacin para la gestin superior del sistema sanitario, como sistemas de cuentas nacionales que suministren informacin con respecto al destino de los recursos econmicos del sistema de salud. 3) Desarrollo de competencias institucionales para la gestin de polticas de salud pblica con el fin de: Fortalecer las decisiones basadas en los datos y mejorar los sistemas de control de gestin Potenciar los mecanismos de rendicin de cuentas pblicas en materia de salud

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 Promover el desarrollo institucional de los ministerios de salud, especialmente la definicin de papeles, estructura, funciones, capacidades humanas y materiales necesarias para el ejercicio de la autoridad sanitaria Aumentar las competencias para el diseo y evaluacin de polticas pblicas asegurando un mayor impacto en la salud de las poblaciones Fortalecer la capacidad de liderazgo del ministerio de salud a travs de estrategias tales como la definicin de planes nacionales de salud y el fomento de una reorientacin de las reformas sanitarias basada en los principios de equidad, calidad, eficacia y sostenibilidad. 4) Formacin y desarrollo de recursos humanos en el mbito de la salud pblica que tenga en cuenta: La articulacin de alianzas con los centros de capacitacin de recursos humanos para el fortalecimiento de la educacin continua y los estudios superiores y de posgrado de salud pblica La mejora de gestin de los recursos humanos mediante la promocin de la descentralizacin de competencias, la capacidad de fomento y articulacin poltica, investigacin y produccin de tecnologas, cooperacin tcnica, liderazgo y solucin de conflictos La definicin de los perfiles profesionales necesarios para el desem-

peo de las FESP y el desarrollo de estrategias para la permanencia del personal capacitado El desarrollo de sistemas de incentivos orientados a mejorar el desempeo del personal de salud pblica. 5) Reorientacin de los servicios de salud hacia la atencin y manutencin de la salud que contemple: El desarrollo de servicios sanitario individuales y colectivos coherentes con los objetivos sanitarios definidos La creacin de incentivos reales a la promocin y proteccin de la salud de la poblacin, las familias y los individuos La asignacin prioritaria de recursos a la atencin primaria Los estmulos necesarios para fortalecer el compromiso de los ciudadanos con su salud y con la toma de decisiones sobre polticas de salud de mbito especfico y general. 6) Garanta de calidad de servicios de salud individuales y colectivos que fortalezca el desarrollo de: La evaluacin de tecnologas sanitarias y la gestin tecnolgica en materia de salud Las metodologas para el desarrollo de acciones de salud pblica basadas en datos

La acreditacin de prestadores e instituciones Las estrategias para orientar los servicios de salud hacia una mayor satisfaccin de los usuarios. 7) La innovacin en salud pblica debe incluir: La creacin de programas nacionales de investigacin que respondan a las prioridades sanitarias del pas El fortalecimiento de la investigacin esencial La promocin y desarrollo de polticas pblicas saludables basadas en los objetivos sanitarios En el mbito de la cooperacin internacional es posible avanzar en planteamientos que tiendan a: Promover la cooperacin tcnica a travs del intercambio de experiencias exitosas de otros pases, de la Regin y del mundo, que permitan establecer redes para fortalecer la salud pblica. Apoyar el proceso de reforma del sector sanitario fortaleciendo los programas de salud pblica. Reforzar el liderazgo de las autoridades sanitarias en todas las esferas de desarrollo que afectan a la salud, en especial las reas esenciales comunes de desempeo de las FESP en los pases de la Regin, reseadas previamente.

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12

Ejemplo de medicin subnacional: Estados Unidos de Amrica

En 1994, la Directora General de Salud de los Estados Unidos, Dra. Jocelyn Elders, y el Subsecretario de Salud, Dr. Phillip Lee, copresidieron un Comit Directivo de Funciones Esenciales. Este Comit se integr para caracterizar el papel de la salud pblica en los Estados Unidos. El Comit Directivo y un grupo de trabajo complementario se reunieron para: 1) elaborar una taxonoma de las funciones esenciales de salud pblica, y 2) crear mtodos para tratar las deficiencias identificadas en el informe de 1988 del Instituto de Medicina. La colaboracin del Comit Directivo de Funciones Esenciales, su grupo de trabajo, los representantes de los organismos de servicios de salud pblica y las principales organizaciones de salud pblica produjo una declaracin de consenso que describa la misin, la visin, las actividades y los servicios de la salud pblica en los Estados Unidos. El documento de consenso se conoce comnmente como la Declaracin sobre la Salud Pblica en los Estados Unidos. Las funciones de salud pblica descritas en ese documento se transforman en los resultados de salud mediante la ejecucin de las diez funciones esenciales de salud pblica. En 2001, el 70% de los organismos de salud pblica locales dieron cuenta del suministro de vacunas para adultos y nios, y de los siguientes servicios: control de enfermedades transmisibles, servicios perifricos comunitarios y educacin, epidemiologa y vigilancia, seguridad alimentaria, inspecciones de restaurantes y pruebas para la tuberculosis. En general, los organismos de salud pblica al nivel estatal y local previenen las epidemias y la propagacin de enfermedades; protegen contra los riesgos ambientales; previenen las lesiones; promueven y fomentan los comportamientos saludables; responden a los desastres

1. La salud pblica en los Estados Unidos de Amrica

1.1 Funciones esenciales de salud pblica
En 1988, el Instituto de Medicina defini las funciones de salud pblica en su informe decisivo, The Future of Public Health (1988). El Instituto identific la evaluacin, la formulacin de polticas y la seguridad como funciones esenciales de salud pblica. Esas funciones bsicas, aunque significativas para los lderes de salud pblica en los Estados Unidos, no encontraron eco en los legisladores y el pblico en general. La incapacidad para interpretar en su totalidad las funciones esenciales y la reforma de la atencin de salud en los aos noventa impuls a los lderes de salud pblica a describir con ms precisin las funciones esenciales.

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y ayudan a las comunidades a recuperarse; y aseguran la calidad y la accesibilidad de los servicios de salud.

1.2 Gestin de la salud pblica

El Departamento de Salud y Servicios Sociales es la principal instancia gubernamental responsable de la proteccin de la salud de todos los ciudadanos estadounidenses. El Departamento y los gobiernos estatales, locales y tribales, y otros diversos organismos administran los servicios de salud. Existen 11 divisiones operativas en el Departamento, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, la Administracin de Alimentos y Medicamentos, los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), el Servicio de Salud para Poblaciones Indgenas, la Administracin de Recursos y Servicios de Salud, la Direccin de Servicios para Abuso de Sustancias y de Salud Mental, el Organismo de Investigacin y Calidad de la Asistencia Sanitaria, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (anteriormente, la Administracin de Financiamiento de la Atencin de Salud), la Administracin para los Nios y Familias, y la Direccin de Asuntos de los Ancianos. Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), en colaboracin con los estados, proporcionan un sistema de vigilancia sanitaria para estar alerta y prevenir los brotes de enfermedades, ponen en prctica estrategias para la prevencin de enfermedades y mantienen las estadsticas nacionales. Adems, los CDC se ocupan de la prevencin de la transmisin internacional de enfermedades, los servicios de vacunacin nacionales, la seguridad en el lugar de trabajo y la prevencin de enfermedades ambientales.

El sistema de atencin de salud de los Estados Unidos tiene caractersticas nicas que lo distinguen de los del resto del mundo. La atencin de salud en los Estados Unidos no se ofrece a travs de una red de componentes interrelacionados concebidos para colaborar coherentemente, como sera previsible encontrar en un sistema genuino. Por el contrario, se trata de un caleidoscopio de mecanismos de financiamiento, de seguros, de prestaciones y de pago que permanecen sin normalizarse y con una coordinacin laxa. Dado que los sistemas de salud pblicos y privados no se integran lgicamente, es esencial contar con un marco nacional para la evaluacin que asegure la prestacin de servicios equitativos. Las Normas Nacionales de Desempeo de Salud Pblica proporcionan un marco de evaluacin lgica para mejorar la colaboracin e integracin de servicios entre las organizaciones de atencin de salud.

Centralizado (15 estados). Los organismos de salud pblica locales son operados por el estado o el estado presta servicios de salud locales directamente, sin organismos de salud locales. Descentralizado (2 estados). Los organismos de salud locales son administrados por los gobiernos locales. Compartido (2 estados). El estado ejerce algn control sobre los organismos de salud locales. Esto podra incluir el nombramiento de un funcionario de salud o requerir la presentacin anual de un presupuesto o plan de mejoramiento de la salud. Mixto (9 estados). Combina ambos marcos: centralizado y descentralizado. El estado acta como el organismo de salud local si no existe ninguno. Este tipo de marco mixto se halla comnmente all donde un gobierno local decide no constituir un organismo de salud local y el estado debe prestar servicios. Al nivel local, las jurisdicciones de salud pblica se establecen de conformidad con las unidades gubernamentales. Las jurisdicciones locales pueden corresponder a condados, ciudades, pueblos, municipios, distritos especiales o cualquier combinacin de estas categoras. La existencia de mltiples marcos operativos, estatales y locales hace ms compleja la tarea de evaluar los sistemas de salud pblica. El Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica (NPHPSP) fue creado en 1997 para establecer su excelencia en la prctica. Los organismos de salud pblica estatales y locales no se

1.3 Sistemas de salud pblica

En 2001, una base de datos de la Asociacin Nacional de Funcionarios de Salud de Ciudades y Condados (NACCHO) constaba de 2,912 entradas para los organismos de salud pblica locales. Segn la NACCHO, un organismo de salud pblica local es una unidad administrativa o de servicio del gobierno local o estatal abocada a temas de salud y con algn grado de responsabilidad sobre la salud de una jurisdiccin ms pequea que un estado. La relacin de un organismo pblico local con el organismo de salud pblica a nivel estatal vara de un estado a otro. En general, los sistemas de salud pblica estatales se organizan en un marco centralizado, descentralizado, compartido o mixto segn se expone a continuacin:

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evalan independientemente en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica; ms bien, la eficacia del sistema de salud pblica se evala para determinar si las funciones esenciales de salud pblica se prestan adecuadamente. Un sistema de salud pblica es una red compleja de personas, sistemas y organizaciones que trabajan en los niveles nacional, estatal y local. El sistema de salud pblica se diferencia de otras partes del sistema de atencin de salud en dos aspectos clave: su acento fundamental en prevenir las enfermedades y la discapacidad, y su nfasis en la salud de todas las poblaciones. Se debe considerar que los sistemas de salud pblica locales son subunidades de los sistemas de salud del estado y, en consecuencia, los sistemas de salud pblica del estado son las subunidades del sistema de salud nacional. Conjuntamente, los sistemas de salud nacionales, estatales y locales aseguran la prestacin de los servicios esenciales de salud pblica y las condiciones de vida conducentes para cuidar la salud. Los asociados del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica son: la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica, la Asociacin de Funcionarios de Salud de Estados y Territorios, la Asociacin Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades, la Asociacin Nacional de Juntas Locales de Salud, la Fundacin de Salud Pblica y los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades. Los asociados acadmicos que representan a la Asociacin de Escuelas de Salud Pblica tambin efectuaron considerables contribuciones. En junio de 1999, los CDC y las organizaciones de salud pblica nacionales presentaron al pblico el primer conjunto de borradores sobre las normas de desempeo.

El objetivo general del NPHPSP es mejorar la prctica de la salud pblica proporcionando liderazgo en la investigacin, el desarrollo y la ejecucin de normas de desempeo ptimas sobre una base cientfica, y cientficas. Los objetivos especficos del NPHPSP son: 1) mejorar la calidad y el desempeo de los sistemas de salud pblica, 2) aumentar la responsabilizacin, y 3) desarrollar adicionalmente la base cientfica para la prctica de la salud pblica. Esas metas se alcanzan, en parte, por medio de encuestas sistemticas a nivel nacional sobre los sistemas de salud pblica y abordando las brechas en la prestacin de servicios. La Oficina del Programa de Prctica de Salud Pblica de los CDC gestiona el NPHPSP en colaboracin con organizaciones de salud pblica nacionales.

El mejoramiento del sistema de salud pblica es la meta principal y, como tal, una propuesta de normas mnimas es inaceptable. Las normas mnimas crean potencialmente un techo para el desempeo con pocos incentivos para avanzar ms all de este umbral. Las normas de salud pblica se aplican a todas las comunidades. Las normas de desempeo deben usarse no slo para medir la capacidad de salud pblica sino tambin como una herramienta para lograr el consenso sobre el papel y la funcin de la salud pblica. Las normas de desempeo reflejan las funciones de los organismos de salud pblica como esenciales, pero inadecuadas para tratar las necesidades integrales de salud pblica. El sintagma sistema local de salud pblica es un trmino que describe la constelacin de organizaciones e individuos que ayudan a alcanzar las metas de salud pblica dentro de las comunidades. Un concepto similar se emplea para describir el sistema estatal de salud pblica donde la distincin primaria radica en el sitio exacto de la accin. La meta no es reducir al mnimo la funcin de las organizaciones de salud pblica del gobierno oficial, sino ms bien promover la inclusin de otras organizaciones que contribuyen a la prctica de salud pblica.

2. Evaluacin de la salud pblica

2.1 Marco terico
El sistema de salud pblica incluye entidades pblicas, privadas y voluntarias, as como personas y asociaciones informales que contribuyen a la prestacin de servicios esenciales de salud pblica. La medicin del desempeo de los sistemas de salud pblica sigue los principios establecidos para el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica con miras a facilitar la recopilacin de datos comparables de los distintos sistemas de salud pblica, a nivel local estatal y local. Los principios orientadores del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica son: Las normas de desempeo incluyen medidas de proceso y de resultado.

2.2 Metodologa de evaluacin

Las encuestas sobre Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales son autoevaluaciones voluntarias de los sistemas de salud pblica estatales y loca-

241

les, y de las juntas de salud locales. La recopilacin de datos se realiz durante la fase inicial del NPHPSP mediante encuestas impresas. Una vez perfeccionados el contenido y el formato, en abril de 1999 se realiz una encuesta del sistema de salud pblica local a travs de la web. Cuando los entrevistados contactaron a los CDC para llenar una encuesta del NPHPSP, se les asign un nmero de identificacin de usuario para permitir el acceso a los instrumentos facilitados en la web. El Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica es un foro destinado a los organismos de salud pblica para que acten como catalizadores y facilitadores con miras al mejoramiento de la salud pblica. Los organismos estatales y locales asumen un papel primordial en la organizacin de la recopilacin de datos. Dentro del departamento de salud estatal se designa a un enlace para facilitar el proceso de recopilacin de datos. Los CDC y las organizaciones de salud pblica nacionales se coordinan con los enlaces estatales para organizar las conferencias regionales de orientacin y desarrollar un cronograma para la recopilacin, anlisis y notificacin de datos. Los datos de la encuesta se recopilan en los niveles estatal y local. Los organismos de salud pblica del nivel local se clasifican en las categoras siguientes: de condado, de ciudad, de ciudad-condado, municipal o de multicondado/ distrital/regional. El tipo ms comn de organismo pblico local es el que se encuentra en el nivel de condado. As se han realizado encuestas especficas a los sistemas de salud pblica estatales, as como a las juntas de salud local. En condiciones ideales, los representantes del sistema de salud pblica estatal o local se

renen para llenar las encuestas del NPHPSP. Durante el proceso de recopilacin de datos, los CDC y la Oficina del Programa de Prctica de Salud Pblica proporcionan asistencia tcnica para responder a las preguntas sobre las encuestas y resolver los problemas que surgen con la entrada y presentacin de datos. Las encuestas del NPHPSP basadas en la web no pueden someterse a anlisis a menos que se responda cada pregunta. La informacin se registra en la base de datos de los CDC hasta que se completen los datos de cada una de las diez funciones esenciales. La incorporacin de datos en la web es el mtodo que ha sido diseado; sin embargo, las encuestas impresas estn disponibles si la tecnologa no permite la presentacin electrnica de datos. El anlisis de datos genera tanto puntuaciones cuantitativas para cada Funcin Esencial de Salud Pblica (FESP), como los indicadores y las medidas pertinentes que se debern asignar. La obtencin de datos, su anlisis y la produccin de informes se realizan utilizando programas informticos de anlisis estadstico. Los informes resumidos incluyen puntuaciones cuantitativas y un anlisis descriptivo de los puntos fuertes, los puntos dbiles, las oportunidades y las amenazas. Las puntuaciones numricas se calculan para proporcionar un mecanismo que permita comparar los sistemas de salud pblica similares a travs de la nacin. Las puntuaciones menores de 0,80 indican las posibilidades de mejoramiento o reduccin de las brechas en la prestacin de servicios. A los entrevistados se les remiten informes impresos que ilustran los datos en histogramas, cuadros y resmenes narrativos.

El Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica es una actividad en curso que seguir evolucionando con el transcurso del tiempo. En ltimo trmino, el anlisis y la notificacin de datos se automatizarn plenamente. El personal de los CDC y el de las organizaciones de salud pblica nacionales efectan visitas al sitio al trmino de cada recopilacin de datos para revisar los resultados y responder a las preguntas. Con la ejecucin total del NPHPSP en 2002, las visitas se efectuarn segn permitan los recursos federales. Los resultados de las encuestas de Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales definen el estado de la salud pblica en los Estados Unidos.

2.3 Instrumentos de evaluacin

Los CDC y las organizaciones de salud pblica nacionales crearon tres instrumentos de evaluacin complementarios para el NPHPSP: 1. El instrumento local de evaluacin del desempeo del sistema de salud pblica (instrumento local) 2. El instrumento estatal de evaluacin del desempeo del sistema de salud pblica (instrumento estatal) 3. El instrumento local de evaluacin del desempeo de la gobernanza de salud pblica (instrumento de gobernanza) Los instrumentos de evaluacin estn diseados para que los sistemas de salud pblica realicen autoanlisis voluntarios, es as como, los sistemas de salud pblica del Estado administran el ins-

242

trumento estatal para obtener un anlisis de los puntos fuertes, los puntos dbiles, las oportunidades y las amenazas. Del mismo modo, el instrumento local est diseado para la evaluacin local de los sistemas de salud pblica. En ambos casos, el Estado o el organismo de salud pblica local convoca a otros miembros del sistema de salud pblica para realizar en forma conjunta una evaluacin integral. Hay que tomar en cuenta que los rganos directivos de salud pblica, como las juntas locales de salud, conforman a los sistemas locales de salud pblica. Otra encuesta, el instrumento de gobernanza, ha sido diseado especficamente para evaluar la efectividad de organizacin de los cuerpos directivos de salud pblica. Cada instrumento de evaluacin se divide en diez secciones, cada una de las cuales se corresponde con una Funcin Esencial de Salud Pblica. El cuadro 1 presenta un esquema del formato de la encuesta. Los ttulos de las FESP estn seguidos de una breve descripcin de su alcance. En el nivel siguiente, un mximo de cuatro indicadores describe los

atributos de cada funcin esencial. Cada indicador posee una norma modelo de desempeo correspondiente. Las normas de desempeo representan el dictamen pericial en cuanto a las acciones y las capacidades que son necesarias cumplir para optimizar la eficacia del sistema de salud pblica. Cada norma modelo est seguida de una serie de preguntas que sirven de medidas de desempeo. En el cuadro 2 se muestra un ejemplo de una funcin esencial con un indicador, norma modelo y medidas.

por el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Para iniciar el proceso de recopilacin de datos, el oficial de salud estatal designa a un enlace estatal. El enlace y los CDC estatales organizan una reunin regional de un da para los miembros de los sistemas de salud pblica estatales y locales. Las reuniones regionales se planifican de modo que la participacin se efecte con arreglo a las regiones del Departamento de Salud y Servicios Sociales (vase figura 1). Los asistentes a la reunin se orientan de acuerdo con los conceptos fundamentales del NPHPSP, como el marco del sistema de salud pblica y el proceso de recoleccin de datos. Despus de la reunin regional, el enlace y los CDC estatales establecen un cronograma para el acopio y anlisis de datos. Los CDC proporcionan asistencia tcnica para facilitar la realizacin de las encuestas durante la fase emprica del proceso. Para obtener datos fidedignos que representan el estado de los sistemas de salud pblica, los organismos estatales y locales convocan al personal y a los representantes de otras organizaciones de salud pblica. En este foro, los representantes del sistema de salud pblica desarrollan respuestas consensuadas a las preguntas de la encuesta. La realizacin de encuestas en el estado o el nivel local puede requerir varias reuniones. El tiempo dedicado a la recopilacin de datos depende de los sistemas de salud pblica, pues stos varan a travs de la nacin. En general, el instrumento local requiere 24 horas para la orientacin, las reuniones de consenso, la recopilacin de datos y la presentacin. Completar los instrumentos del estado requiere 15 horas, mientras que el instrumento de gobernanza requiere 6 horas. La entrada

2.4 Recopilacin de datos

En el Programa de Desempeo de Salud Pblica Nacional existen tres estrategias para la recopilacin de datos: Recopilacin de datos nacional: Los CDC pueden recopilar sistemticamente los datos para evaluar y vigilar el desarrollo de la infraestructura de salud pblica en toda la nacin. En este caso, la participacin es prescrita por los protocolos de investigacin. Movilizacin para la accin mediante la planificacin y asociacin (MAPP): El MAPP es una herramienta de planificacin estratgica principalmente creada mediante un convenio cooperativo entre la Asociacin Nacional de la Ciudad y los Funcionarios de Salud del Condado y los CDC. El instrumento local es una de cuatro evaluaciones en el proceso de planificacin estratgica de MAPP para las comunidades. Autoevaluacin de sistemas de salud pblica: Los sistemas de salud pblica y las juntas de salud locales pueden recopilar voluntariamente los datos mediante las encuestas desarrolladas

Cuadro 1 Esquema de la encuesta del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica
Nivel I: Nivel II: Nivel III: Nivel IV: Nivel V: Nivel VI: Nivel VII: Funcin esencial de salud pblica (FESP) Indicador Norma de desempeo modelo Pregunta troncal (medida) Submedida de primer escaln Submedida de segundo escaln Submedida de tercer escaln

243

Cuadro 2

Ejemplo ilustrativo de funcin esencial de salud pblica con un indicador, norma modelo y medidas

des de mejoramiento de los sistemas de salud pblica.

FESP 10: Investigacin en salud pblica Para el sistema de salud pblica local (SSPL) esta funin incluye: Una gama continua de soluciones innovadoras a los problemas de salud que varan desde los esfuerzos prcticos basados en la experiencia de campo para fomentar el cambio en la prctica de la salud pblica, hasta los esfuerzos ms acadmicos para promover nuevas direcciones en la investigacin cientfica. Los enlaces con instituciones de enseanza superior e investigacin. La capacidad de efectuar anlisis de polticas sanitarias y epidemiolgicas oportunos y realizar investigaciones sobre los sistemas de salud. Indicador 10.1: Fomento de la innovacin Norma modelo para los sistemas de salud pblica locales: Las organizaciones comprendidas en el sistema de salud pblica local fomentan la innovacin para fortalecer la prctica de la salud pblica. La innovacin incluye esfuerzos prcticos basados en la experiencia de campo para fomentar el cambio en la prctica de la salud pblica as como los esfuerzos acadmicos para promover nuevas orientaciones en la investigacin cientfica. Para ello, las organizaciones comprendidas en el SSPL deben: Permitirle al personal identificar las soluciones nuevas para los problemas de salud en la comunidad proporcionndole el tiempo y los recursos necesarios para dirigir las pruebas piloto o realizar los experimentos para determinar la factibilidad de ejecutar nuevas ideas. Proponer a las organizaciones de investigacin uno o ms temas de salud pblica para su inclusin en su temario de investigaciones. Investigar y vigilar mejor la informacin sobre la prctica de otros organismos y organizaciones del nivel local, estatal y nacional. Promover la participacin comunitaria en el desarrollo y realizacin de investigaciones (por ejemplo, identificando prioridades de investigacin, diseando estudios y preparando comunicaciones relacionadas para el pblico en general). Srvase responder a las siguientes preguntas relacionadas con el Indicador 10.1: Medidas ilustrativas 10.1.1 Alientan las organizaciones del SSPL al personal para que desarrolle soluciones nuevas a los problemas de salud en la comunidad? En ese caso, 10.1.1.1 Proporcionan las organizaciones del SSPL tiempo o recursos al personal para guiar las pruebas piloto o realizar los experimentos para determinar las soluciones nuevas? Han identificado las organizaciones del SSPL obstculos para ejecutar las soluciones innovadoras a los problemas de salud dentro de la comunidad? Llevan a la prctica las organizaciones del SSPL las innovaciones que se consideran con grandes probabilidades de conducir a una mejor prctica de la salud pblica?

2.5 Ensayo sobre el terreno

El primer borrador del instrumento local se present a la comunidad de salud pblica en junio de 1999. Desde entonces, principalmente como resultado de los estudios de validez y los ensayos sobre el terreno, se revisaron sustancialmente los instrumentos estatales, locales y de gobernanza. El instrumento local ha experimentado la puesta a prueba ms rigurosa. La figura 2 ilustra los sistemas de salud pblica estatales y locales que han participado en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Los datos de esos sistemas de salud pblica estatales y locales no son fcilmente comparables ya que, con el transcurso del tiempo, se emplearon versiones mltiples de los instrumentos y los sistemas de salud pblica difieren por tipos de jurisdiccin, rganos directivos, poblacin servida, composicin de la fuerza de trabajo, y niveles y origen de los fondos. Hawai, Minnesota y Misisip completaron el instrumento estatal como parte del ensayo sobre el terreno de 2000 del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Posteriormente, el Servicio de Salud para Poblaciones Indgenas en Nuevo Mxico tambin complet el instrumento estatal para evaluar la prestacin de servicios de salud pblica. En Nueva York, Minnesota, Misisip, Hawai y San Diego (California), los organismos locales participaron en el ensayo sobre el terreno del instrumento local utilizando la versin 5b. En Massachusetts se ensay el instrumento de gobernanza. Los ensayos sobre el terreno se concibieron para evaluar la idoneidad de la pre-

10.1.1.2

10.1.1.3

y puntuacin de los datos a travs de la web facilitan el anlisis de los datos y la divulgacin de los resultados. Una vez recopilada la informacin, se asigna una puntuacin de desempeo cuantitativo

para el desempeo general y se calculan tambin las puntuaciones para cada subdivisin del instrumento. En los informes resumen se facilitan observaciones cualitativas para destacar las posibilida-

244

Figura 1

Mapa regional del Departamento de Salud y Servicios Sociales

I
BOSTON SEATTLE

X VIII VII
DENVER KANSAS CITY

II V
PHILA. CHICAGO

NEW YORK

IX
SAN FRANCISCO

III

D.C.

ATLANTA

IV VI
DALLAS

paracin efectuada para la recopilacin de datos, la eficiencia de su proceso de recopilacin, el formato de la encuesta y la validez de su contenido. De especial inters para los CDC y los asociados nacionales de salud pblica fue la factibilidad de convocar a los representantes de los sistemas de salud pblica estatales y locales para colaborar y completar los instrumentos de la encuesta. El objetivo del anlisis de datos era elaborar la metodologa para vigilar y promover el mejoramiento de los sistemas de salud pblica a lo largo del tiempo. Fue as como se formularon preguntas de evaluacin para valorar la utilidad de los resultados generados por los instrumentos de encuesta del NPHPSP, como consecuencia de la experiencia del ensayo sobre el

terreno se efectuaron una serie de recomendaciones para mejorar este proceso. Diversos organismos de salud pblica estatales y locales se autodesignaron para evaluar la utilidad de las normas de desempeo preliminares. Cabe sealar que en la fase de ensayo previo del desarrollo de encuestas, los funcionarios de salud que representaban a los organismos estatales y locales llenaron las encuestas e hicieron recomendaciones para mejorarlas, as como para perfeccionar el proceso de recopilacin de datos. Para evaluar la validez de las respuestas, la Universidad de Kentucky despleg un equipo de investigadores que realiz un estudio retrospectivo de los indicadores de desempeo seleccionados. Los inves-

tigadores llegaron a la conclusin de que existen pruebas que apoyan los datos generados por la autoevaluacin usando el instrumento local.

2.6 Limitaciones de los datos

La metodologa ms frecuentemente empleada para la recopilacin de datos en la investigacin son los cuestionarios autoadministrados. En el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica la recopilacin de datos se realiza mediante encuestas autoadministradas. Aunque se emplea de manera amplia, este enfoque de acopio de datos implica ventajas y desventajas. As es como la

245

Figura 2

Participacin de los sistemas de salud pblica estatales y locales en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica

Legend
Instrumento Estatal y Local Completado. Instrumento Estatal Completado Instrumento Estatal y Local en Desarrollo Instrumento Local completado Instrumento Local Completado por Movilizacin para la Accin y por Asociacin y planificacin

eficacia en funcin de los costos y la administracin simplificada son los beneficios obvios. Todo esto deriva del uso de encuestas a travs de la web en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica ampla la capacidad de los CDC y sus organizaciones asociadas para producir una base de datos nacional que permite describir la capacidad y las limitaciones de los sistemas de salud pblica existentes. La desventaja de la evaluacin voluntaria es que, en conjunto, los entrevistados autodesignados pueden formar muestras de conveniencia no representativas de la nacin. El marco del ensayo sobre el terreno de la encuesta se limit a una muestra de conveniencia de los estados participantes en el ensayo. Esa muestra quiz no sea representativa de la nacin; por consiguiente, los resultados no pueden generalizarse.

Las tasas de respuesta son tambin menos predecibles con las encuestas autoadministradas. La experiencia del ensayo sobre el terreno de la encuesta del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica puso de manifiesto que la tasa de alfabetismo, los obstculos idiomticos y el enunciado de las preguntas influyeron en los resultados. Las posibles respuestas a la pregunta del nivel de desempeo se limitan a: Alto, Medio alto, Medio bajo o Bajo. Las respuestas limitadas a esas cuatro opciones sin comentarios aclaratorios o datos cuantitativos para apoyarlas introducen un elevado grado de parcialidad. Todos los resultados de la encuesta estn sujetos a errores no atribuibles al muestreo, aleatorios y no aleatorios. Los errores aleatorios no atribuibles al muestreo son producto de las diversas interpretaciones a las preguntas de la encuesta.

Tambin se introduce cierta aleatoriedad cuando los entrevistados calculan la capacidad sobre la base de la experiencia con el programa, la documentacin actual y la pericia colectiva de los representantes del sistema de salud pblica. Los errores de muestreo no aleatorios tambin pueden surgir de las preguntas de difcil interpretacin, la falta de respuesta, las respuestas parciales o la informacin incorrecta. Los instrumentos de encuesta en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica se completan en el lugar y se remiten electrnicamente. Los datos de la encuesta no se procesan a menos que se hayan respondido todas las preguntas. Esta medida de calidad limita los errores de muestreo no aleatorios. La tolerancia de respuestas parciales, por el contrario, contribuye a errores que no son de muestreo.

246

Grfica 1

Perfil del estado A respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local
Estado A: (n = 81)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

El error de medicin puede ser generado por el formato de la encuesta (autoevaluacin) y la administracin no sistemtica de la encuesta en el nivel local. Algunos entrevistados en el ensayo sobre el terreno informaron que haban completado los instrumentos sin la participacin de otros representantes del sistema de salud pblica. El anlisis adicional de fiabilidad y validez se justifica para asegurar que las puntuaciones de desempeo representen la capacidad real de los sistemas de salud pblica para prestar las funciones esenciales de salud pblica.

0.0 ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

2.7 Revisin del formato y los procedimientos

Servicios Esenciales de Salud Pblica (SESP)

Grfica 2

Perfil del estado B respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local
Estado B: (n = 8)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

La autoevaluacin del sistema de salud pblica demostr ser un nuevo concepto para muchos organismos locales; los entrevistados formularon sistemticamente observaciones indicando que la informacin adicional sobre los componentes del sistema facilitara el proceso de recopilacin de datos. Por otra parte, tambin expresaron su inters en establecer otra seccin separada dentro de los instrumentos que producira una evaluacin del organismo adems del anlisis del sistema. Por consiguiente, los instrumentos actuales se concentran en el sistema; sin embargo, cada indicador es seguido ahora por dos preguntas de Likert para evaluar la percepcin de los entrevistados acerca de las aportaciones del sistema de salud pblica y la contribucin directa de los organismos de salud pblica. Los organismos de salud pblica convocaron a los representantes del sistema de salud pblica para completar los instrumentos estatales y locales. En muchos casos, los participantes informaron que no contaban con tiempo suficiente para obtener la colaboracin de asociados del sistema. La retroalimentacin sobre las

Servicios Esenciales de Salud Pblica (SESP)

Se analizaron los datos de la encuesta nominal mediante estadsticas descriptivas y se calcularon las puntuaciones de tendencia central para cada funcin esen-

cial. Los datos presentados en las grficas 1, 2 y 3 se obtuvieron tabulando una puntuacin promedio para los indicadores que apoyan cada funcin esencial.

247

Grfica 3

Perfil del estado C respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local
Estado C: (n = 42)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

ble la naturaleza subjetiva de las preguntas. Tambin sealaron sistemticamente la necesidad de explicar la terminologa usada en los instrumentos de evaluacin. Para mejorar su validez se prepararon un glosario exhaustivo y una seccin de referencias. Los instrumentos estatales, locales y de gobernanza fueron reorganizados despus del ensayo sobre el terreno para reducir la subjetividad y mejorar la validez nominal. Adems, las normas modelo se simplificaron y se resumieron en afirmaciones de carcter relevante que tienen correspondencia con preguntas troncales. Se revisaron los informes para retener la informacin en los datos proporcionando indicadores para mejorar el desempeo. Inicialmente, haba tres respuestas posibles para evaluar el nivel de desempeo en las preguntas de la encuesta del NPHPSP: Alto, Medio o Bajo. La retroalimentacin de la evaluacin indic que la categora medio era demasiado amplia. Los entrevistados quedaron confundidos por esa categora intermedia ofrecida como una alternativa de respuesta. Para aclarar las respuestas posibles, se revisaron los instrumentos de evaluacin con la finalidad de incluir cuatro posibilidades de respuesta con cuartiles numricos asignados a cada categora, segn se muestra en el cuadro siguiente: Con respecto de la eficiencia del proceso de recopilacin de datos, los participantes en el ensayo sobre el terreno que llenaron la encuesta instalada en la web promovieron su uso continuo. Los participantes se sintieron satisfechos con la disponibilidad de asistencia tcnica a travs de una lnea telefnica de consulta directa establecida para el apoyo de los ensayos sobre el terreno.

0.0 ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5 ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

Servicios Esenciales de Salud Pblica (SESP)

formas de evaluacin indica claramente que los entrevistados tambin necesitaban ms tiempo para las actividades de orientacin. Como resultado de esos hallazgos, el tiempo requerido para examinar, completar y presentar el instrumento local se calcul entre 8 y 24 horas. El tiempo fijado para completar los instrumentos estatales y de gobernanza tambin se aument como resultado de la retroalimentacin coherente de los participantes estatales y locales en el ensayo sobre el terreno. Muchas de estas observaciones son similares a las recibidas durante la evaluacin del ejercicio en Amrica Latina y el Caribe. La viabilidad de convocar a los representantes de los sistemas estatales y locales de salud pblica para obtener su colaboracin y completar los instrumentos de la encuesta, result un reto en casi todos los casos. Se emplearon diversos mtodos para generar respuestas. Algunos organismos locales completaron todo el instrumento, otros lo dividieron para

que fuera completado por las diversas divisiones dentro del organismo, y otros incorporaron unas pocas organizaciones clave. Se requiere trabajar ms para ayudar a los organismos estatales y locales en el anlisis de los interesados directos y en el uso de tcnicas eficaces para involucrar a los asociados del sistema de salud pblica. Los participantes opinaron que los instrumentos de evaluacin requieren mucho tiempo y trabajo, pero estuvieron de acuerdo en que los resultados del proceso seran beneficiosos para la evaluacin y las actividades de planificacin estratgica generales. La mayora de los entrevistados concordaron en que los instrumentos deben ser completados en colaboracin con otros representantes del sistema de salud pblica, no de manera independiente de otros organismos de salud pblica. Los entrevistados en el ensayo sobre el terreno estuvieron de acuerdo en que los instrumentos de encuesta eran tiles, pero recomendaron reducir en lo posi-

248

Cuadro 3
Respuesta
Alto Medio alto Medio bajo Bajo

Respuestas posibles en el instrumento de evaluacin

Descripcin
Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 75% de la actividad descrita en la pregunta. Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 50%, pero no ms del 75%, de la actividad descrita en la pregunta. Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 25%, pero no ms del 50 %, de la actividad descrita en la pregunta Dentro del sistema de salud pblica local se cumple menos del 25% de la actividad descrita en la pregunta.

8 y 9. El Comit Consultivo de los Servicios de Salud de la Comunidad del Estado de Minnesota planific usar la informacin sobre normas de desempeo para analizar ulteriormente las estrategias de poltica para abordar las brechas, centrarse en el desarrollo del personal y la planificacin estratgica directa. El estado de Misisip us las normas de desempeo para instruir a su rgano de Revisin de la Expiracin de Programas acerca de la salud pblica y su funcin. Asimismo, emple los datos de la evaluacin para apoyar el desarrollo de un proyecto sobre bonos para el aumento de las emisiones de capital. El proyecto de ley se present ante la legislatura del Estado para mejorar los sistemas de informacin y los sistemas de laboratorio de salud pblica. Los datos sobre normas de desempeo tambin se emplearon para desarrollar peticiones de subvenciones para estudiar el bioterrorismo y la salud ambiental. El estado hall que los datos sobre normas de desempeo eran tiles para la planificacin estratgica a nivel estatal. Esos datos se emplean para familiarizar a los nuevos funcionarios de salud con las posibilidades para el mejoramiento de la infraestructura de salud pblica.1

3. Utilizacin de datos
3.1 Experiencias estatales
El estado de Texas se ha comprometido activamente en el desarrollo del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Para ello, ha utilizado las Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales como una plantilla para esbozar las preguntas de la encuesta que fueran pertinentes para sus sistemas de salud pblica estatales y locales. Finalmente cre una versin propia especfica del instrumento local con miras a mejorar los preparativos de los organismos locales de salud pblica para responder a las amenazas y las emergencias de salud pblica. Adems, en la septuagsima sexta legislatura del estado de Texas se aprob el proyecto de ley 1444, que incorpora las funciones esenciales de salud pblica en el cdigo de salud y seguridad del estado. Los organismos estatales y locales que participaron en el ensayo sobre el terreno se propusieron usar los resultados para la planificacin estratgica, para la solicitud de subvenciones con miras a identificar las necesidades, para justificar un mayor financiamiento para ampliar la fuerza laboral, y para exponer la necesidad de fondos para desarrollar planes de mejoramiento de la salud comunita-

ria. Los entrevistados que completaron el instrumento local recomendaron firmemente compartir los resultados con los oficiales designados, con las juntas de salud locales y con otros organismos dentro del sistema de salud pblica. En Minnesota, teniendo en cuenta las limitaciones de los datos, los resultados de las Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales se compartieron con el Departamento de Estado de Salud y con los asociados de salud pblica locales para iniciar la discusin sobre las posibilidades de desarrollar la fuerza de trabajo y mejorar la tecnologa y los mtodos de evaluacin. En Minnesota se utilizaron las normas modelo para apoyar y mejorar el sistema estatal en la prestacin de servicios de salud comunitarios. Las normas modelo proporcionaron un marco para la exposicin a nivel estatal del mejoramiento de la salud pblica y para fortalecer la asociacin entre los organismos estatales y locales. Los participantes en la evaluacin de Minnesota apuntaron que los patrones seguidos en los datos tambin podran emplearse potencialmente para identificar los puntos fuertes y las necesidades estatales y regionales en cuanto a aumento de la capacidad. Se seal que las puntuaciones de desempeo fueron sistemticamente bajas en todo el estado para las funciones esenciales 1,

3.2 Anlisis de brechas del nivel local

En el verano de 2000, en los CDC se examinaron y resumieron los resultados de la evaluacin y los formularios de evaluacin de los entrevistados de varios estados. Las grficas 1, 2 y 3 ilustran la distribucin de las puntuaciones de desempeo del ensayo sobre el terreno
1 Kaye W. Bender, RN, PhD, FAAN, oficial adjunto de salud del estado (comunicacin personal).

249

Grfica 4
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 SSE1
SSE 1 SSE 2 SSE 3 SSE 4 SSE 5 SSE 6 SSE 7 SSE 8 SSE 9 SSE 10

Distribucin de las puntuaciones del desempeo de la FESP del estado A

para tres estados y 131 sistemas de salud pblica locales. Las puntuaciones generales variaron de 0.40 a 0.62 con el 1.00 como desempeo ptimo. Las grficas 1, 2 y 3 son diagramas de cajas con el recorrido de las puntuaciones posibles en el eje vertical y los factores de inters y las funciones esenciales de salud pblica en el eje horizontal. Cada figura contiene diez diagramas de cajas y cada uno representa una funcin esencial. El diagrama de cajas identifica la mediana, un cuartil inferior (el percentil 25) y un cuartil superior, (el percentil 75o). Adems, se calcul un recorrido intercuartil (la diferencia entre el cuartil superior e inferior, IC) como se muestra a continuacin: (I1) Cuartil inferior 1 = cuartil inferior 1.5 IC (I2) Cuartil inferior 2 = cuartil inferior 3.0 IC

0,77 0,64 0,44 0,35 0,28 0,24 0,37 0,22 0,60 0,39

SSE2

SSE3

SSE4

SSE5

SSE6

SSE7

SSE8

SSE9

SSE10

Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad. Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud. Elaborar las polticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria. Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad. Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisin de la atencin de salud cuando no se dispone de ella de otro modo. Asegurar una fuerza laboral de asistencia pblica e individual competente. Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en la poblacin. Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

Grfica 5
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 SSE1
SSE 1 SSE 2 SSE 3 SSE 4 SSE 5 SSE 6 SSE 7 SSE 8 SSE 9 SSE 10

Distribucin de las puntuaciones del desempeo de la FESP del estado B

0,87 0,79 0,65 0,69 0,61 0,52 0,42 0,70

(S1) Cuartil superior 1 = cuartil superior 1.5 IC (S2) Cuartil superior 2 = cuartil superior 3.0 IC En las grficas 1, 2 y 3 se traza una lnea del cuartil inferior al punto ms pequeo que es mayor que I1. Del mismo modo, la lnea del cuartil superior al mximo se traz al punto ms grande, ms pequeo que S1. Los puntos entre I1 e I2 o S1 y S2 estn dibujados como pequeos crculos. Los puntos menores que I2 o mayores que S2 se dibujan como crculos grandes. Los resultados del ensayo sobre el terreno pusieron de manifiesto una gran variacin entre los estados y en las categoras. El estado A representa un marco

0,45

0,37

SSE2

SSE3

SSE4

SSE5

SSE6

SSE7

SSE8

SSE9

SSE10

Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad. Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud. Elaborar las polticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria. Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad. Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisin de la atencin de salud cuando no se dispone de ella de otro modo. Asegurar una fuerza laboral de asistencia pblica e individual competente. Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en la poblacin. Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

250

Grfica 6
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 SSE1
SSE 1 SSE 2 SSE 3 SSE 4 SSE 5 SSE 6 SSE 7 SSE 8 SSE 9 SSE 10

Distribucin de las puntuaciones del desempeo de la FESP del estado C

0,67 0,61 0,51 0,42 0,54

0,72 0,61 0,51 0,36 0,59

En el cuadro 4 se proporcionan los perfiles estatales abreviados. Se ofrecen los factores que repercuten sobre la salud pblica, como la densidad de poblacin, la distribucin demogrfica metropolitana/no metropolitana, el producto interno bruto, los gastos de atencin de salud y el porcentaje de personas por debajo del umbral de pobreza, para caracterizar a cada estado. Sin calcular los coeficientes de correlacin, se puede observar una relacin evidente entre las puntuaciones del desempeo, la poblacin predominantemente metropolitana, el producto interno bruto y los gastos de atencin de salud. La densidad de poblacin es casi constante, con 60,3 personas por milla cuadrada para el estado A y 61,8 para el estado C. La puntuacin general del desempeo para el estado A (0.44) es apenas algo superior a la mitad de la norma 0.80. El estado A es principalmente no metropolitano, con un producto interno bruto unos gastos de atencin individual inferiores, pero con tasas de pobreza mayores que el estado C (vase cuadro 5). El estado C tiene una puntuacin general del desempeo sustancialmente mayor (0.60). Los gastos del estado C para la atencin individual son dos veces superiores a los del estado A. El estado C tambin tiene un producto interno bruto que duplica al del estado A y sus tasas de pobreza son dos veces ms bajas.

SSE2

SSE3

SSE4

SSE5

SSE6

SSE7

SSE8

SSE9

SSE10

Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad. Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud. Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud. Elaborar las polticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria. Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad. Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisin de la atencin de salud cuando no se dispone de ella de otro modo. Asegurar una fuerza laboral de asistencia pblica e individual competente. Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en la poblacin. Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

centralizado del sistema de salud pblica local-estatal y el estado C se organiza en un marco compartido. En el estado B, el departamento de salud estatal sirve al nivel local de una manera similar pero no equivalente a un sistema centralizado. En las grficas 1, 2 y 3 se proporcionaron las puntuaciones promedio por funcin esencial al nivel local para 131 sistemas de salud pblica locales. Con la excepcin de la FESP 6 (estado B), las puntuaciones del ensayo sobre el

terreno para esos estados cayeron sistemticamente debajo de la norma de 0.80. Entre la puntuacin ms alta y ms baja de la funcin esencial existe un intervalo de 65 (0.22-estado A, FESP 9; 0.87-estado B, FESP 6). Las posibilidades para el mejoramiento son ms fcilmente evidentes en algunas reas; sin embargo, esta gran variacin en las puntuaciones indica los riesgos potenciales para la salud pblica en cada categora de prestacin de servicios.

Cuadro 4

Perfiles abreviados de los estados1

NPHPSP Promedio general Densidad de poblacin
60,3 188,6 61,8

Metropolitana %
34,0 72,3 70,4

No metropolitana %
64,0 27,7 29,6

Producto bruto del estado *

62,2 39,7 161,4

Gastos por Poblacin debajo asistencia del nivel de pobreza individual** %

8,882 4,658 20,313 16,1 10,9 7,2

Estado A Estado B Estado C

1

0,44 0,56 0,60

Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadstico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

251

Cuadro 5

Comparacin de los perfiles estatales1

NPHPSP Promedio general Densidad de poblacin
60,3 61,8

Metropolitana %
34,0 70,4

No metropolitana %
64,0 29,6

Producto bruto del estado *

62,2 161,4

Gastos por Poblacin debajo asistencia del nivel de pobreza individual** %

8,882 20,313 16,1 7,2

Estado A Estado C
1

0,44 0,60

Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadstico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

Las puntuaciones del estado A cayeron sistemticamente por debajo de 0.50 para siete de las diez funciones esenciales de salud pblica. Las puntuaciones del estado C fueron uniformemente mayores que 0.50 para 8 de las diez funciones. Estos datos indican que los gastos de atencin de salud y el producto interno bruto pueden influir sobre la capacidad de desempeo en salud pblica y, en ltimo trmino, sobre los resultados de salud como la mortalidad infantil. La mortalidad infantil en el estado A en 1998 fue 10.1 y en el estado C hubo 5.9 defunciones por 1.000 nacidos vivos. Las puntuaciones se acercaron mucho en la FESP 1 (grficas 4, 5 y 6), con un intervalo de 10. Para la FESP 1, los tres estados recibieron puntuaciones similares de 0.35, 0.45 y 0.42. El primer filtro en los NPHSPS, la funcin esencial, seala a estos estados como orientados hacia una mejor metodologa para la evaluacin de las comunidades y la vigilancia sanitaria. Los tres indicadores para la FESP 1 (perfil de salud de la comunidad basado en la poblacin, acceso y uso de tecnologa actual, mantenimiento de registros de salud de la poblacin), aportan detalles adicionales para el anlisis de brechas relacionadas con la vigilancia del estado de salud. Puesto que la vigilancia es un viejo principio de la prctica de la salud pblica, es previsible que la FESP 2 obtenga puntuaciones altas. Cada uno de los tres

estados la calific con una puntuacin superior a 0.60, con un intervalo de 12. Las puntuaciones medias fueron 0.77, 0.79 y 0.67 respectivamente para los estados A, B y C. Globalmente, el estado A puntu mejor la FESP 2. Las preguntas de la encuesta relativas a la FESP 3 se concibieron para evaluar la capacidad del sistema de salud pblica para informar, instruir y facultar a las

comunidades. La gran variacin observada entre los estados en esa funcin esencial puede correlacionarse con el porcentaje de personas por debajo del umbral de pobreza o la insuficiente disponibilidad de recursos para la educacin sanitaria. El estado A tena el mayor porcentaje de personas por debajo del 16.1% del umbral de pobreza y presentaba la mortalidad infantil ms alta. El estado A tambin tuvo la pun-

Cuadro 6

Servicios esenciales de salud pblica

Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y riesgos para la salud en la comunidad Informar, educar y facultar a las personas sobre los temas de salud Movilizacin de las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud Elaboracin de las polticas y planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria Asegurar el cumplimiento de las leyes y reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisin de la atencin de salud cuando no se dispone de ella de otro modo Garantizar una fuerza laboral de asistencia pblica e individual competente Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y calidad de los servicios de salud personales y basados en la poblacin Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras para los problemas de salud

Servicio esencial #1:

Servicio esencial #2:

Servicio esencial #3:

Servicio esencial #4:

Servicio esencial #5:

Servicio esencial #6:

Servicio esencial #7:

Servicio esencial #8:

Servicio esencial #9:

Servicio esencial #10:

252

tuacin ms baja (0.44) en la FESP 3, mientras que los estados B y C registraron puntuaciones de 0.61 y 0.65, respectivamente. Los niveles de pobreza para los estados B y C fueron sustancialmente ms bajos, 10.9 y 7.2, respectivamente. La mortalidad infantil fue tambin ms baja en los estados B (5.9) y C (6.9). La variacin ms amplia entre los tres estados se observ para la FESP 4, movilizacin de asociaciones comunitarias. Con un intervalo de 33, las puntuaciones descendieron entre 0.28 y 0.61. El desarrollo de asociaciones es un agregado reciente al gestalt de intereses de salud pblica que puede remontarse a la Grecia antigua. La salud pblica tiene gran experiencia en vincular las condiciones ambientales con las enfermedades y una experiencia contradictoria en el desarrollo de asociaciones para ejecutar las FESP. La FESP 5 se centra en el desarrollo de polticas y planes para apoyar los esfuerzos de salud individuales y comunitarios. Las puntuaciones tambin variaron ampliamente, de 0.24 para el estado A a 0.54 para el estado C. Las puntuaciones sumamente bajas para esta funcin esencial sealan las posibilidades de mejorar la planificacin estratgica en mayor provecho de la salud comunitaria. El anlisis de brechas proporcionado por el NPHPSP est destinado a complementar, no a reemplazar, los esfuerzos locales para llevar a cabo las evaluaciones de salud comunitaria y elaborar los planes de mejoramiento de la salud comunitaria. Ambos son crticos con respecto a establecer asociaciones efectivas a nivel de todo el sistema para abordar cuestiones que obtengan resultados de salud deficientes. El producto interno bruto y los gastos de la atencin de salud individual pueden limitar la

disponibilidad de recursos para los esfuerzos de salud individual y comunitaria. Los datos proporcionados en el cuadro 4 ilustran el clima del presupuesto para estos estados en cuanto al producto interno bruto y los gastos de la atencin individual. La investigacin adicional en esta rea con un conjunto ms grande de datos puede confirmar la hiptesis de que existe una correlacin directa entre esos gastos y la capacidad organizativa para ejecutar las FESP. La mayora de los sistemas de salud pblica han afinado sus aptitudes en la observancia del cumplimiento y en la prestacin de servicios directos (FESP 6). El estado B (0.87) y el estado C (0.72) presentaron una puntuacin alta en esa funcin esencial. La puntuacin del desempeo para el estado A fue algo inferior (0.64). Como las reas de desempeo mximo no se reflejan estado a estado al nivel local, cabe la posibilidad de que la salud pblica no est manteniendo los beneficios del xito pasado. El mejoramiento continuo de la calidad centrado en la prestacin de funciones esenciales de salud pblica al nivel local sigue siendo una prioridad nacional para asegurar la accin de salud pblica eficaz. La FESP 7 present puntuaciones variadas dentro de un intervalo de 0.08. Las puntuaciones para los estados A, B y C fueron de 0.60, 0.69 y 0.61, respectivamente. Una funcin reconocida de los sistemas de salud pblica es actuar en calidad de red de seguridad dispensadora de atencin de salud directa para las personas sin acceso a la asistencia. Las puntuaciones correspondientes a la FESP 7 ponen de manifiesto una capacidad concordante en los tres estados. El desarrollo de la fuerza de trabajo es una competencia incipiente para los sistemas de salud pblica. En la FESP 8,

las puntuaciones de los estados variaron de 0.37 a 0.53, con un intervalo de 15. La evaluacin de la fuerza de trabajo es un proceso que muchos sistemas de salud pblica locales deben aadir al proceso de otorgar credenciales y licenciamiento para asegurar la competencia de la fuerza laboral. La evaluacin fue uno de los componentes ms dbiles de la prestacin de servicios en esta muestra de estados. Todos ellos puntuaron la FESP 9 por debajo de 0.40. Las estrategias que son especficas de una organizacin pueden no tener xito por s solas para hacer frente a las amenazas de salud pblica, las infecciones emergentes o el bioterrorismo. Los sistemas de salud pblica deben colaborar para evaluar la influencia combinada de esos problemas sobre la salud de la comunidad. La evaluacin eficaz de los programas es un modo sistemtico de mejorar las acciones de salud pblica incluyendo procedimientos que sean tiles, factibles, ticos y precisos. La investigacin no es una funcin tradicional para los sistemas de salud pblica locales. Adems de la salud ambiental, la medicina preventiva, la epidemiologa y el control de enfermedades, los sistemas de salud pblica locales tienen la responsabilidad primaria de la atencin mdica directa, el fomento de la sensibilizacin, la salud escolar, la respuesta a situaciones de crisis, la planificacin familiar, la atencin a los pobres, la atencin odontolgica, el otorgamiento de licenciaturas y certificaciones, la atencin de salud mental y la asistencia domiciliaria. A menudo, la fuerza de trabajo se ve forzada a prestar esos servicios con un presupuesto limitado. Los sistemas de salud pblica locales vinculados estrechamente a instituciones acadmicas tienen mayor probabilidad de ocuparse de las actividades de investigacin.

253

El estado A, con el 64% de la poblacin radicada en zonas no metropolitanas, obtuvo una puntuacin ms baja en la FESP 10 (0.36). La mayora de los residentes del estado B (72.3%) y el estado C (70.4%) vive en zonas metropolitanas. Los estados B y C puntuaron con 0.70 y 0.59 la FESP 10, respectivamente. La correlacin entre ruralidad y la capacidad para participar en la investigacin amerita un futuro anlisis. El NPHPSP es un programa de mbito nacional dirigido a identificar los elementos de la infraestructura de salud pblica que carecen de capacidad y recursos adecuados. La informacin generada por el proceso de evaluacin est concebida para su uso por los responsables de adoptar decisiones para crear sistemas de tecnologa de la informacin slidos con miras a compartir datos, desarrollar la fuerza de trabajo de salud pblica y mejorar la capacidad de organizacin. Estos son los elementos esenciales de la infraestructura de salud pblica.

de salud de la comunidad para evaluar su capacidad combinada de ejecutar las funciones esenciales. Como resultado de ello, el NPHPSP incorporar ejemplos de casos de todo el pas en el mdulo de orientacin para la puesta en prctica del programa. El anlisis de brechas para los sitios donde se hicieron los ensayos sobre el terreno necesit reforzarse con recomendaciones especficas para mejorar el desempeo en cada funcin esencial. Se han identificado recursos impresos y electrnicos para facilitar recomendaciones especficas con miras a abordar las brechas que pueden aparecer en la ejecucin de las funciones esenciales. Tambin se consider prioritario un componente de evaluacin ms fuerte para todas las fases de ejecucin (orientacin, administracin de encuestas y anlisis de datos). Por ltimo, se ha puesto en ejecucin un proceso de evaluacin formal con intervalos peridicos de anlisis de datos para identificar obstculos a la excelencia en la evaluacin de los sistemas de salud pblica.

proporciona un marco coherente para evaluar el desempeo de los sistemas de salud pblica y los rganos directivos, como las juntas de salud locales. Aunque los organismos de salud pblica estatales y locales toman la delantera en el proceso de recopilacin de datos, sirven slo de catalizadores para iniciar la participacin de los asociados del sistema. La responsabilidad de la interpretacin de datos y de la aplicacin de resultados recae enteramente sobre los sistemas de salud pblica estatales y locales en toda la nacin. La ejecucin completa del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica facilitar el desarrollo de una fuerza de trabajo de salud pblica capacitada, el desarrollo de sistemas slidos de datos e informacin, y de departamentos de salud y laboratorios eficaces. Los CDC y sus organizaciones de salud pblica nacionales asociadas se proponen ejecutar el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica en 2002. El sistema de recopilacin de datos nacional permitir a los lderes de la salud pblica vigilar las tendencias a lo largo del tiempo mientras los Estados Unidos se esfuerzan por alcanzar los objetivos de salud nacionales sealados en Healthy People 2010.

4. Enseanzas adquiridas
La experiencia del ensayo sobre el terreno del NPHPSP aport muchas enseanzas. Entre las prioridades definidas por medio de la experiencia figura la necesidad de: identificar ejemplos de casos de sistemas de salud pblica estatales y locales con un desempeo satisfactorio; efectuar anlisis de brechas detallados, y establecer mecanismos de evaluacin mejorados. Los participantes encontraron dificultades con la idea de reunirse con asociados

5. Conclusiones
El propsito del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica es proporcionar el enfoque y orientacin para el desarrollo proactivo, ms que reactivo, del sistema de salud pblica. La evaluacin del desempeo es un paso en un proceso de planificacin estratgica integral para los sistemas de salud pblica. Sin indicadores del desempeo uniformes y comparaciones sistemticas, la salud pblica carece de puntos de referencia tiles para las mejoras. El Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica indica los puntos de referencia para el mejoramiento de la salud pblica en conformidad con las funciones esenciales de salud pblica. El NPHPSP

Bibliografa
1. Institute of Medicine. The future of public health. Washington, D.C: National Academy Press; 1988. 2. Harrell JA, Baker EL. The essential services of public health. Leadership in Public Health 1994; 3(3):2731. 3. Hajat A, Brown C, Fraser M. Local public health infrastructure: a chartbook. Washington, DC: National Association of City and County Health Officials; 2001.

254

4. Department of Health and Human Services. HHS: what we do. 2002; [5 pantallas]. Disponible en: http://www.hhs. gov/news/press/2002pres/profile.html. Consulta realizada el 7 de mayo de 2002. 5. Leiyu S, Singh DA. Delivering health care in America, a systems approach. 2a. edicin. Gaithersburg, MD; 2001. p. 56. 6. Pickett G, Hanlon JJ. Public health administration and practice. 9a. edicin. St. Louis, MO: Times Mirror/Mosby College Publishing; 1990. p. 104105. 7. Department of Health and Human Services. Public healths infrastructure: a status report. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2000. p. 4. 8. Turnock B. Public health, what it is and how it works. 2a. edicin. Gaithersburg, MD: Aspen Publications; 2001. p. 338. 9. Halverson P. Performance measurement and performance standards: old wine in new bottles. J Public Health Management Practice, 2000 Sep; 6(5): viix. 10. Bouroque LB, Fielder EP. How to conduct self-administered and mail surveys.

Thousand Oaks, CA: SAGE Publications; 1995. 11. Local Public Health System Performance Assessment Instrument. 2001; [78 pantallas]. Disponible en: http://www. astho. org/phiip/pdf/pmlocal.pdf. Consulta realizada el 7 de junio de 2002. 12. State Public Health System Performance Assessment Instrument. 2001; [110 pantallas]. Disponible en: http://www. astho.org/phiip/pdf/pmstate.pdf. Consulta realizada el 7 de junio de 2002. 13. Local Public Health Governance Performance Assessment Instrument. 2001; [82 pantallas]. Disponible en: http:// www.nalboh.org/perfstds/govfinal.pdf. Consulta realizada el 7 de junio de 2002. 14. A strategic approach to community health improvement: mobilizing for action through planning and partnership. Washington, DC: National Association of City and County Health Officials; 2001. 15. Cleveland, WS. Visualizing Data. Summit, NJ: Hobart Press; 1993. p. 5. 16. State Community Health Services Advisory Committee, Assessing Organiza-

tional Capacity Workgroup. The public health performance assessment field test: Minnesotas experience and recommendations. St. Paul, MN: Minnesota Department of Health; 2001. p.15. 17. U.S. Census Bureau 2001 Statistical Abstract of the United States-Vital Statistics, 2001; [110 pantallas]. Disponible en: http://www.census.gov/prod/ 2002pubs/01statab/vitstat.pdf. Consulta realizada el 7 de junio de 2002. 18. U.S. Census Bureau 2001 Statistical Abstract of the United States-Population, 2001; [56 pantallas]. Disponible en: http://www.census.gov/prod/2002 pubs/01statab/vitstat.pdf. Consulta realizada el 7 de junio de 2002. 19. Milstein RL, Wetterhall SF. Framework for program evaluation in public health. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1999. 20. Healthy People 2010. 2000; [25 pantallas]. Disponible en: http://www. health. gov/healthypeople/Document/word/ volume2123phi.doc. Consulta realizada el 12 de junio de 2002.

255

PA RT E I V

De la medicin a la accin

13
1. Introduccin

Fortalecimiento Institucional para el desempeo de las funciones esenciales de Salud Pblica

2) Desarrollar la infraestructura para mejorar el desempeo de las FESP, y 3) Fortalecer el papel rector de la Autoridad Sanitaria Nacional Para cumplir lo anterior, resulta fundamental el diseo e instrumentacin de estrategias y cursos de accin dirigidos a la consecucin de estos objetivos y, consecuentemente, al cierre de las brechas existentes entre los ptimos deseables y el desempeo registrado en la medicin de las FESP. La medicin del grado en que se desempean las FESP en cada pas, mediante el uso de un instrumento comn, ha permitido la identificacin de reas crticas que son compartidas por dos o ms FESP y otras que resultan especficas a cada funcin. Por tanto, debe tenerse en cuenta que stas podrn requerir tanto acciones inmediatas de mejoramiento, como la identificacin de los principales elementos que favorecen u obstaculizan el desarrollo de la salud pblica en los pases de la Regin. Este diagnstico constituye un punto de partida, es decir, la lnea basal o punto de arranque en donde se ubica el nivel de desempeo de la Salud Pblica en los pases. La construccin de este diagnstico es lo que permitir avanzar con fundamentos y visin clara hacia la conformacin de una agenda para el fortalecimiento de la institucionalidad en salud pblica.

A partir de los resultados que se han obtenido del ejercicio de medicin de las funciones esenciales de salud pblica en la Regin de las Amricas, se presenta el desafo de estimular a los pases miembros para que desarrollen agendas nacionales de fortalecimiento institucional de las Autoridades Sanitarias Nacionales, para la mejora de la prctica de la salud pblica en el pas. Para la construccin de la agenda nacional, lo fundamental es que los actores involucrados visualicen la relacin que tiene la medicin del desempeo de las FESP con el que hacer institucional de la ASN, de manera que se pueda avanzar hacia el cumplimiento de los objetivos estratgicos planteados por esta iniciativa: 1) Mejorar la prctica de la salud pblica,

2. Orientacin para pasar del diagnstico a la accin

Una primera revelacin del diagnstico muestra que los pases presentan reas con mayores fortalezas en contraste con otros que manifiestan debilidades ms significativas, lo que deja claro que existen diversas situaciones que reclaman ejercicios de complementacin y

259

sinergismo entre pases vecinos o, incluso, entre pases de caractersticas polticas, demogrficas y socioeconmicas similares. Esto da cuenta de una gran potencialidad en la Regin para el establecimiento de alianzas y la posibilidad de estimular la cooperacin entre pases, en pro de un mejor desempeo de la salud pblica. La oportunidad de instaurar o consolidar espacios para el intercambio de experiencias, as como intensificar esfuerzos para la socializacin de prcticas exitosas en materias de salud pblica, surge de inmediato como una primera recomendacin para iniciar el trnsito del diagnstico a la accin. Sin perjuicio de las iniciativas que considere o emprenda cada pas, de acuerdo a sus capacidades, desafos y prioridades, lo cierto es que al analizar el promedio que, tras la aplicacin del instrumento, se registr para la Regin, destacan tres funciones esenciales que demandan esfuerzos redoblados para su mejoramiento nacional, subregional y regional, ya que resultan de gran relevancia para la conformacin de una agenda de fortalecimiento de las FESP. En orden de importancia corresponderan a: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios (FESP 9); Desarrollo de recursos humanos para la salud pblica (FESP 8), y; Desarrollo de polticas y gestin en salud pblica (FESP 5). Por otro lado, un aspecto de la salud pblica que constituye una funcin primordial de la Autoridad Sanitaria es el que corresponde al aseguramiento del acceso a los servicios de salud necesarios (FESP 7), especialmente para las poblaciones ms desprotegidas. Su elevada correlacin con el desempeo de otras funciones consideradas como emergentes en donde se puede reconocer a la

Promocin de la Salud (FESP 3) y a la Participacin Social (FESP 4), permite concluir que el reforzamiento de estas funciones de salud pblica tiene una importancia fundamental para la garanta de acceso a los servicios de salud y para la extensin de la proteccin social en salud a la poblacin excluida ya sea por razones econmicas, sociales, geogrficas o culturales. Sin dejar de lado a los diferentes perfiles que derivan del anlisis regional y subregional discutidos con detalle en el captulo anterior, se requiere que en el mbito de cada pas, se asegure la pertinencia y relevancia nacional de los temas crticos que proporciona el diagnstico sobre el desempeo de las FESP, de tal manera que se pueda perfilar una agenda apropiada para cada realidad nacional que de manera particular y especfica oriente la accin en salud pblica. En este sentido es conveniente tomar en cuenta algunas preguntas orientadoras que pueden contribuir a dicha discusin, y que pueden plantearse de la manera siguiente: Cules son los principales hallazgos en el diagnstico y qu relevancia tienen para el pas? Cmo afectan a la Autoridad Sanitaria Nacional los resultados que derivan de la evaluacin del desempeo? Qu decisiones deben tomarse para solucionar las deficiencias encontradas y reafirmar los procesos favorables? Es conveniente que los tomadores de decisiones establezcan parmetros y cuenten con elementos de juicio que les permitan identificar del conjunto de resultados, los problemas considerados como crticos y realizar su priorizacin para fines de abordaje. Esto supone que

cada pas requerir definir el umbral de diferenciacin entre fortalezas y debilidades lo que permitir determinar con objetividad cules puntajes sern considerados problemticos es decir como debilidades y cules sern vistos como relativamente satisfactorios, dicho de otra esto ultimo como fortalezas del sistema de salud pblica. Tanto en la seleccin del mtodo de determinacin del umbral como en la determinacin de los valores de referencia correspondientes, es preferible usar el consenso o la decisin colegiada entre los actores nacionales clave que han sido responsabilizados del proceso de evaluacin del desempeo de las FESP, ya que ello permitir dar representatividad y procurar objetividad en la priorizacin de los problemas y, por ende, incrementar la viabilidad del abordaje y la factibilidad de ejecucin de las estrategias y lneas de accin seleccionadas. Una vez definidas las principales reas crticas y antes de determinar las estrategias de la agenda nacional, es necesario precisar la visin a futuro y los escenarios deseables, lo que permitir orientar los esfuerzos hacia los resultados esperados. Para esto ser necesario analizar los ptimos de desempeo de los diferentes indicadores de medicin de las FESP, adaptndolos a la realidad nacional bajo la definicin de un ptimo posible que conduzca, dentro de plazos bien definidos y razonables, hacia la visin institucional que se plantea cada pas. Despus de especificar los aspectos ms positivos y los menos satisfactorios en el desempeo de las FESP en el anlisis a nivel de pas, ser conveniente identificar complementariamente las oportunidades y amenazas, es decir los factores externos que podrn incidir positiva o negativamente sobre la viabilidad de

260

las intervenciones para superar las debilidades o reafirmar las fortalezas en el desempeo de las FESP. El criterio para definir como externo un factor es la imposibilidad para incidir directamente sobre el mismo para modificarlo, con lo que se torna en una condicin ms que en un objeto de gestin.

3. Diseo de acciones de carcter sistmico

En particular, para cada uno de los pases que inicie el proceso de planificacin del desarrollo de las capacidades institucionales para el desempeo de las FESP, los resultados de su diagnstico constituirn el punto de partida o insumo primario. Para la incorporacin de dichos resultados dentro del proceso de planificacin, orientado hacia la generacin de intervenciones, es necesario utilizar una lgica con enfoque sinttico, que reconozca que el nivel de desempeo de las diversas FESP responde y puede ser afectada por elementos que son comunes a otras funciones o incluso al pleno de las once FESP. La metodologa de medicin del desempeo de las FESP y el instrumento de diagnstico, facilitan el paso que va del enfoque analtico-diagnstico, al enfoque sinttico de la intervencin situacin que permitir agrupar los resultados en tres reas de intervencin estratgica: 1. Desempeo adecuado de procesos clave y logro de resultados, 2. Desarrollo de capacidades institucionales y reforzamiento de la infraestructura, y 3. Apoyo al desarrollo de competencias descentralizadas.

Los indicadores de medicin fueron diseados con esta lgica y, en consecuencia, han sido organizados de forma consistente con esta categorizacin. As, del diagnstico se desprenden las principales fortalezas y debilidades que debern constituirse en el insumo bsico para la conformacin de una agenda de fortalecimiento de la salud pblica, en funcin de los objetivos estratgicos que defina cada pas, cada subregin o la Regin de las Amricas en su conjunto. (ver Ilustracin N1). Como puede apreciarse en esta ilustracin los factores sistmicos actan a nivel de varias FESP o inciden en su totalidad; es decir son factores que en el sentido grfico las afectan de manera horizontal o que las atraviesan por que tienen una influencia significativa que las impulsa o las contiene. En esta expresin grfica se puede apreciar cmo la planificacin de intervenciones o de acciones de mejora, toma como referentes a los objetivos de la planeacin y establece correspondencia con las reas de intervencin que podrn ser consideradas.

Algunos ejemplos de este tipo de intervenciones podran ser: el fortalecimiento de la red de laboratorios de salud pblica, el diseo de mecanismos de respuesta oportuno frente a las amenazas en salud pblica, el mejoramiento de la gestin del sector salud en casos de emergencias y desastres, entre otros. La particularidad de estas reas se refiere tanto a recursos como a intervenciones especficas de la salud pblica que se derivan del diagnstico, como a la especializacin de los actores involucrados y al campo de accin sobre el cual se incidir. Estas reas tienen gran importancia y por ello no deben olvidarse a la hora del diseo de la agenda, an cuando puedan ser motivo de estrategias ms puntuales y en algunos casos muy acotadas con relacin a su campo de accin o ms restringidas en lo que respecta a la convocatoria de los actores involucrados. Una mencin especial requiere el tema de Desarrollo de Recursos Humanos (FESP 8) que constituye un mbito especfico de accin, pero que, a la vez, su mejoramiento redunda en el fortalecimiento integral de la accin en salud pblica tal como se plantea en el Captulo 15. Los hallazgos del diagnstico sealan que tanto en el contexto de cada nacin como en el escenario regional, es urgente que los pases pongan en marcha estrategias para resolver las debilidades encontradas.

4. reas especficas de intervencin para mejorar el desempeo de las FESP

Adems de identificar aquellas intervenciones de carcter sistmico que afectan el desempeo de varias FESP y que impactan en las capacidades institucionales de orden general como podra ser la capacitacin de recursos humanos o el fortalecimiento de la infraestructura, tambin es indispensable identificar las debilidades y fortalezas de orden especfico a cada funcin y que son relevantes para cumplir con los elementos particulares que en cada caso hay que atender.

5. Establecimiento de prioridades
Para la definicin de prioridades interesa asegurarse que la formulacin de objetivos estratgicos del plan o agenda nacional guarden relacin o correspondencia con los intereses, objetivos y

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Ilustracin 1

Relacin entre diagnstico de FESP, planificacin e intervencin para el desarrollo de la capacidad institucional

Ejercicio de las FESP FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

Diagnstico de las FESP FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11 Planificacin del desarrollo de la capacidad instalada para desempear las FESP Mejorar la prctica de la salud pblica Desarrollar infraestructura para las FESP Fortalecer el rol rector de la ASN Cumplimiento de resultados y procesos claves Desarrollo de capacidades e infraestructura Desarrollo de competencias descentralizadas Objetivos de la planificacin Areas de intervencin

Factores sistmicos que definen el ejercicio de las FESP

experiencia de los actores clave de los contextos nacional, subnacional y local que estarn responsabilizados o se vern afectados con la propuesta. Por tanto, una convocatoria completa que refleje la representatividad de estos actores resulta de especial importancia. Para lograr una validacin prctica de la priorizacin de estrategias y lneas de accin, es recomendable recurrir al anlisis de relaciones causales entre los problemas identificados o reas crticas que requieren intervencin. Para poder efectuar un ejercicio de prelacin ordenado y objetivo, se sugiere la utilizacin de la siguiente taxonoma que permite efec-

tuar una clasificacin de los problemas para su ulterior anlisis y priorizacin: Urgentes: Corresponde a aquellos casos que por la exigencia, magnitud y trascendencia que implican no permiten postergacin. Sistmicos y de gran magnitud: Son aquellos que atienden a factores sistmicos que involucran varias FESPs y que reclaman acciones de gran envergadura y amplia expresin temporal. De alta vulnerabilidad: Son problemas de orden especfico o sistmico, cuya superacin es viable tcnica y fi-

nancieramente, que pueden ser abordados eficazmente y que estn dentro de los lmites de los recursos disponibles de manera inmediata o a corto plazo; De dimensiones mltiples y alta complejidad: Problemas cuyo eje de resolucin resulta difcil de precisar, requieren del esfuerzo de mltiples actores y supone dificultad financiera y tcnica. Una vez definidas las prioridades del plan o agenda nacional, se recomienda realizar un anlisis sobre las instituciones, organismos y actores involucrados,

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construyendo un mapa poltico de participantes, lo que permitir incorporar al plan las estrategias y mecanismos que le aseguren factibilidad de realizacin. Para este anlisis se requiere la elaboracin de una lista de participantes interesados o afectados por la instrumentacin del plan; para ello se debe identificar la posicin y el peso especfico que representan cada uno de ellos en el sistema de salud pblica. Finalmente, el mapa poltico de anlisis de participantes debe dar cuenta de la relevancia y del papel que a de jugar cada actor y cada instancia para cumplir con los contenidos que conformen al Plan, conteniendo informacin que permita efectuar un anlisis de coyuntura y perspectiva. Por ltimo, teniendo en consideracin que la definicin de prioridades para la agenda nacional de fortalecimiento de la salud pblica, va ms all del campo de accin del sector salud y que debe considerar a la totalidad del conjunto de interesados que forman parte de los distintos niveles de gobierno involucrados y de los diferentes actores de sociedad, se requerir proporcionarle un enfoque intersectorial y de amplia participacin social que permita la insercin de la agenda en las estrategias de desarrollo de carcter nacional. Por tanto, es indispensable establecer vnculos concretos entre estas prioridades y las estrategias de desarrollo poltico, social y econmico de cada pas, procurando que la instalacin de esta agenda quede en el marco de las polticas pblicas nacionales, para que puedan promover su corresponsabilidad con todo el universo de actores e instancias que figuren en el quehacer nacional, tanto de orden gubernamental como no gubernamental y que guarden relevancia para el xito de esta iniciativa.

6. Del diagnstico de desempeo de las FESP al desarrollo de la capacidad institucional de la Autoridad Sanitaria
El punto de partida para la articulacin del diagnstico y la agenda para el fortalecimiento de la salud pblica en los pases, se encuentra en el reconocimiento de que el desempeo de las FESP es una de las misiones fundamentales de la Autoridad Sanitaria Nacional. La naturaleza de las FESP ha sido ampliamente discutida en otros captulos y se ha podido ratificar el nivel de importancia y trascendencia de este quehacer. Para avanzar hacia la accin basados en la medicin del desempeo de las FESP, es necesario que el sector salud del pas y las instituciones involucradas se planteen al menos las siguientes preguntas: Cul es la definicin operacional de cada FESP en el pas? Qu valor tiene cada FESP, o que significa cada una de ellas para la prctica del sector? Qu significa cada FESP para la prctica de cada una de las instituciones participantes? Quines son los sujetos primarios y ms significativos de cada FESP? Cmo se comprometern las personas y las instituciones con el desempeo de cada FESP? Es a partir de este anlisis que resulta posible establecer una relacin prctica y objetiva con los principales elementos y dimensiones del desarrollo de la capacidad institucional de la ASN.

7. Desarrollo Institucional para el ejercicio de las FESP

El significado y alcance del concepto desarrollo institucional, implica centrarse en el mejoramiento continuo de las capacidades, competencias y habilidades de la fuerza laboral, as como de los medios e instrumentos que dan sustento a los sistemas de salud pblica para cumplir con su cometido de ejercer las funciones esenciales de manera apropiada, efectiva, eficiente y sostenible. La capacidad institucional no puede desarrollarse sin la apropiacin de la nocin de las FESP por parte de las instituciones nacionales y subnacionales, reconociendo tambin que el desempeo de un individuo, equipo u organizacin es una funcin sistmica, que incluye tanto factores internos como externos y, desde luego, afecta a el los sujetos directamente involucrados. Es importante establecer correspondencia y asegurar la adecuacin entre la capacidad institucional y la infraestructura del sistema de salud pblica. An cuando en determinadas ocasiones estos dos componentes fundamentales se manejan por separado, sabemos que se trata de nociones complementarias que se solapan. El tema de la capacidad o desarrollo institucional abarca tres amplios componentes: 1) Competencia laboral; 2) Sistemas de informacin y datos, y; 3) Capacidad de organizacin Estos componentes se interrelacionan estrechamente y las deficiencias en uno de ellos repercuten en los dems y, en

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ltima instancia, en el sistema completo. Por lo tanto, las intervenciones estratgicas para fortalecer la capacidad institucional debern dirigirse a todos los componentes en su conjunto. La capacidad institucional debe responder en forma oportuna y suficiente, y operar en forma sistmica articulando distintos tipos de recursos: de informacin, fsicos, humanos y financieros. Los recursos de informacin comprenden estructuras de recopilacin de datos, sistemas de tecnologa e informacin que se producen y utilizan como resultado de esta capacidad institucional. Los recursos humanos conforman el talento y el conjunto de aptitudes que se necesitan para realizar el trabajo de salud pblica. Existen dos rasgos distintivos que es necesario tener presente al analizar y tratar el tema de la capacidad de organizacin para el desarrollo institucional de los sistemas de salud pblica: Por un lado tenemos el hecho de que en muchos pases del mundo el ministerio de salud central es el responsable de la provisin de servicios tanto de atencin al individuo como a la poblacin. Por otro lado, se encuentra el precedente de que la salud pblica ha estado vinculada casi exclusivamente a ciertas actividades especficas o programticas, como por ejemplo: la erradicacin de la malaria, la prevencin y control del clera y la prevencin y el control del VIH/SIDA. Por ende, es importante examinar detenidamente la relacin que guardan estas actividades programticas con la capacidad institucional y la infraestructura del sistema, para as poder establecer las co-

nexiones entre el desarrollo institucional, la suficiencia de la infraestructura y la efectividad de la ejecucin de las FESP. Se acepta que un ingrediente esencial de la eficacia de los programas y servicios es una capacidad institucional basada en una infraestructura fuerte y funcional de salud pblica. La meta de esta infraestructura es la prestacin de servicios completos y de calidad. Esta meta se puede alcanzar ms fcilmente si la infraestructura del sistema se construye y se desarrolla conforme a una definicin conceptual explcita de las funciones esenciales y los servicios de salud pblica. Lamentablemente esta red de personas, organizaciones, recursos y sistemas presenta diferentes debilidades en distintos pases y ha estado bajo tensin durante muchos decenios. Por ello, contar con un marco de referencia que est suficientemente documentado acerca de la evolucin de la salud pblica en cada contexto se torna un insumo de especial valor para evaluar con suficiencia y objetividad la infraestructura existente; as se pueden obtener mayores dividendos o precisiones sobre el ejercicio de planeacin estratgica que se desea realizar. Este anlisis cobra mayor dimensin si consideramos que estas acciones de fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional, presentan entre los diferentes pases del continente, diversos grados de evolucin, suficiencia presupuestal y experiencia acumulada. Las actividades programticas no pueden realizarse en el vaco, sino que para poder funcionar debidamente, necesitan de un sistema que contribuya como respaldo en sus distintos procesos y las apoye. Una infraestructura apropiada

que soporte a la capacidad institucional para brindar los servicios, puede ser como una tarjeta de circuitos, que funciona con respecto a demandas diferenciadas, constantes y especficas, a la cual, de acuerdo al momento y tipo de requerimiento que se presente, responde con oportunidad y eficacia. Por ejemplo, en el caso de la vigilancia de las enfermedades crnicas, una capacidad institucional desarrollada, sustentada en una infraestructura slida le proporcionar al sistema de salud pblica la obtencin de datos ms fiables con un poder muy superior de inferencia analtica. Usar un marco de referencia de funciones esenciales de salud pblica, tambin facilita y da mayor orden a la elaboracin de intervenciones estratgicas para resolver los problemas con un sentido completo, y no solamente con respuestas aisladas que atiendan solamente a ciertos programas especficos: esto favorece la instrumentacin de mtodos ms integrados y con mayor capacidad resolutiva para cubrir asuntos y necesidades de salud pblica.

8. Capacidad y competencia laborales

Una fuerza laboral de salud pblica capacitada, es decir, tal y como se plantea en el captulo 15, con trabajadores de salud cuyas competencias y aptitudes sean las que exigen las tareas que van a llevar a cabo, es el eje central de un proceso de desarrollo de la capacidad institucional. La falta de una fuerza laboral formalmente adiestrada crea barreras al desarrollo del sistema y de la propia salud pblica en general. Un estudio que se efectu en Estados Unidos en 1997 indic que 78% de los directivos locales del Departamento de Salud no tenan ttulos de postgrado en salud pblica.

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Ese mismo estudio revel que sus profesionales carecan tambin de oportunidades de educacin continua en sus campos. Estas caractersticas ponen de manifiesto que existe una brecha que le exige ms a la fuerza laboral para que haga frente al cambio y a las necesidades cada vez ms complejas, y proporcionarle la tecnologa, los instrumentos y la capacitacin que precisan los trabajadores para atender estas necesidades crecientes. En este sentido es necesario articular creativamente: 1) el uso de competencias de salud pblica para elaborar programas de formacin y capacitacin en servicio centrados en la prctica; 2) un marco de referencia para la certificacin y el otorgamiento de acreditaciones, y; 3) el uso de la educacin y promocin en salud pblica por medios telemticos y de tecnologa apropiada.

entre s en el momento preciso, sino porque tambin entorpecen la comunicacin entre el personal de salud pblica, los mdicos privados y otras fuentes de informacin acerca de los problemas de salud emergentes. Estas brechas bsicas de comunicacin tambin fragmentan los sistemas de vigilancia por la gran variabilidad en la infraestructura de comunicaciones de los pases. Las entidades sanitarias necesitan abordar los temas relacionados con el fortalecimiento de la capacidad de la infraestructura de informacin y datos en sus sistemas de salud pblica. A tales efectos, har falta mucho ms que adquirir equipo. Conseguir los recursos humanos necesarios para operar el equipo y darle mantenimiento tambin tiene que ser una de las decisiones importantes que se tienen que tomar.

puesto que en el proceso hay que evitar que el sistema sea el resultado de soluciones parciales con variaciones amplias en su capacidad para funcionar. El primer paso para fortalecer la capacidad de organizacin consiste en evaluar las virtudes y deficiencias de las organizaciones o los sistemas, as como analizar sus amenazas y oportunidades. En la actualidad, se cuenta con muchos instrumentos para hacer este tipo de evaluacin de los sistemas de salud pblica. Por ejemplo, el Programa Nacional de Normas de Rendimiento en Salud Pblica (NPHPSP), del ingls Nacional Public Health Performance Standards Program, ha elaborado tres instrumentos para medir los resultados de los sistemas estatales y locales, que incluyen una medida de la eficacia de los consejos de gobierno de los organismos de salud locales. Estos instrumentos y los mtodos para utilizarlos se tratarn en ms detalle en los captulos siguientes. Las organizaciones internacionales y locales han ido cobrando conciencia de que, aunque los insumos tcnicos y financieros son fundamentales para ayudar a mejorar el funcionamiento de los sistemas, por s solos no aseguran que el sistema sea lo suficientemente flexible para adaptarse a un entorno cambiante y significativamente dinmico. Este fortalecimiento de las capacidades implica que la organizacin o el sistema es capaz de desempear las funciones bsicas y de comprender y atender sus propias necesidades de desarrollo en un contexto amplio y de una manera sostenible en cuatro dimensiones. Este concepto se basa en la identificacin de las capacidades que son indispensables para fortalecer la capacidad de cualquier organizacin. Las cuatro dimensiones se describen a continuacin.

9. Sistemas de informacin y datos

Fortalecer la capacidad institucional implica formalizar y reforzar sistemticamente los vnculos de los diferentes mbitos y responsabilidades institucionales de la prctica de la salud pblica. Es esencial que todos los componentes del sistema puedan compartir la informacin entre s y tener acceso a innumerables fuentes de datos. En algunos estudios se ha informado de deficiencias graves en la facilidad con que la informacin de salud pblica puede circular rpidamente por el sistema. Hay otros estudios que han revelado la existencia de lagunas ostensibles en el aprovechamiento de la infraestructura tecnolgica. Las deficiencias en la infraestructura bsica de informacin son un trastorno no solamente porque impiden que los organismos de salud pblica se comuniquen

10. Capacidad de organizacin

Hay muchas definiciones de capacidad, pero aplicado al campo de la salud, el trmino capacidad se podra definir como sigue: La capacidad de un profesional de la salud, un equipo, una organizacin o un sistema de salud es su habilidad para cumplir de manera eficaz, eficiente y sostenible con las funciones definidas para que contribuyan a la misin y visin institucional, las polticas y los objetivos estratgicos del equipo, la organizacin y el sistema de salud. Son muchos los componentes que integran el sistema de salud pblica y que deben trabajar al unsono para alcanzar la meta comn de realizar funciones y actividades de salud pblica de calidad. El fortalecimiento de la capacidad y organizacin en estas circunstancias puede constituir un desafo,

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Las capacidades humanas e institucionales son indispensables para el rendimiento idneo del personal. Si la organizacin donde trabajan las personas tienen deficiencias graves, como la falta de una misin y visin precisas; estructuras inadecuadas; prcticas, gestin y sistemas anmalos; falta de incentivos o de un ambiente que no promueve el rendimiento alto, el personal probablemente no rinda debidamente, al margen de sus conocimientos y aptitudes. Los mtodos y pasos que se requieren para el desarrollo de las capacidades humanas e institucionales deben ser diferentes. Las capacidades de planificacin y ejecucin son de carcter diferencial, pero interdependientes. La relacin estrecha que guardan las polticas, los planes y su ejecucin son fundamentales. Ambas capacidades se tienen que atender, pero sin exagerar la atencin de la una en detrimento de la otra. La dimensin micro y macro ponen de manifiesto la necesidad de diagnosticar la capacidad con respecto al nivel pertinente. En el nivel micro (por ejemplo, en un programa) hacen falta capacidades distintas de las que se necesitan en el nivel ms alto, donde hay que hacer hincapi en las capacidades relacionadas con las polticas y la planificacin. Las dimensiones cognoscitiva y prctica subrayan la necesidad de que las capacidades aumenten por encima del nivel que se puede obtener con la capacitacin formal o informal. Aprender por tanteo o empricamente, concebir prcticas y sistemas nuevos, y asimilar modos de trabajar, entre otros, son medios para aplicar y adaptar los conocimientos y forman parte del fortalecimiento de las capacidades. Este aprendizaje toma mucho tiempo, lo cual explica la necesidad

de una perspectiva a largo plazo para su fortalecimiento. De la clasificacin anterior se desprende que las capacidades relacionadas con algunas de estas dimensiones se pueden reforzar ms rpidamente con otras. Por lo tanto, el orden de prelacin de las dimensiones puede ser variable, sin descuidar el hecho de que el proceso de fortalecimiento de las capacidades exige una solucin para cada una de estas dimensiones en algn momento durante el proceso. Esto quiz sea de inters para los pases ms pequeos que no cuentan con suficientes especialistas tcnicos para fortalecer sus capacidades. En los casos en los que se pudiera necesitar asesoramiento tcnico externo, sera conveniente incorporar estas dimensiones en un plan de accin para definir las necesidades crticas en las que hace falta este nivel de pericia. Un recurso til para obtener ayuda externa es la red de centros colaboradores de la OMS, que ofrece una variedad amplia de asesoramiento tcnico. Estos centros colaboradores son las instituciones nacionales que la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud ha designado para formar parte de una red internacional de colaboracin encargada de llevar a cabo las actividades que apoyan el mandato de la OMS de trabajar en salud en el mbito internacional, as como sus prioridades programticas. La gua de estos centros se puede consultar en la pgina web siguiente: http-whqlily.who.int-search.asp. El fortalecimiento de las verdaderas capacidades en el sistema entero puede ser un desafo, puesto que suelen existir desigualdades estructurales entre los componentes que constituyen el sistema. De ah la necesidad de establecer un

proceso capaz de medir el rendimiento del sistema y evaluar sus capacidades totales. De esta forma, las carencias en cualquier punto del sistema se hacen palpables y se pueden detectar y corregir sistemticamente. Cualquier plan de fortalecimiento de la capacidad de organizacin debe comprender mejoras en la organizacin completa. Esto implica desarrollar las aptitudes de liderazgo de los gerentes; fortalecer sistemas eficaces de planificacin, finanzas y recursos humanos; y elaborar procesos que promuevan la sostenibilidad institucional, programtica y financiera. Merced a estas mejoras, las organizaciones no gubernamentales, las organizaciones comunitarias y los programas de salud del sector pblico, tienen la oportunidad de tomar decisiones de gestin ms acertadas, precisas y oportunas pera prestar servicios sanitarios sostenibles de alta calidad. Este enfoque promueve el fortalecimiento de las capacidades en la comunidad y fomenta la ampliacin e integracin ms satisfactoria de la capacidad general. Esta ampliacin en la comunidad puede lograrse mediante la formacin de asociaciones con visin de largo plazo y, por tanto, permitir desempear una funcin inestimable en la sostenibilidad del proceso de fortalecimiento de las capacidades. Las organizaciones han descrito estrategias para fortalecer la capacidad de organizacin. Al margen de las estrategias que se instituyan, es importante contar siempre con un mecanismo de supervisin y evaluacin del sistema con objeto de obtener retroalimentacin para mejorar su rendimiento del sistema y para usar adecuadamente las operaciones. Esta funcin de vigilancia y evaluacin es particularmente importante en el entorno de la reforma del sector de la salud, ya que

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es posible que se introduzcan cambios en las responsabilidades de las instituciones y en las tareas del personal como consecuencia de la reestructuracin del sistema sanitario. Hay que tomar en consideracin que pueda ser muy fcil que desaparezcan los procesos esenciales durante la reestructuracin y que, en vez de que el resultado sea el fortalecimiento de las capacidades del sistema, se produzca el efecto opuesto. Por este motivo, se recomienda que el proceso de planificacin para el fortalecimiento institucional requerido para el desempeo de las FESP, cuente con la participacin activa de los agentes sectoriales como sujetos responsables del apoyo financiero y tcnico del proceso, con una visin que vaya ms all de los lmites organizacionales tradicionales de la ASN. Si bien los objetivos, estrategias y acciones se orientan al desarrollo de la capacidad de desempeo de las FESP, las intervenciones que se requieren para su consecucin recaen finalmente en el desarrollo de reas concretas de trabajo institucional de la ASN. Algunos ejemplos prcticos de posibles reas de intervencin para el desempeo de las FESP, a partir del diagnstico realizado, son: El desarrollo y ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin, gestin y operacin; y el desarrollo del marco normativo y poltico; El fortalecimiento de la organizacin institucional de la ASN; La potenciacin de la capacidad gerencial; El desarrollo de los recursos humanos en salud pblica;

La organizacin del presupuesto en funcin del desempeo de las FESP; El fortalecimiento de la capacidad de la infraestructura institucional; El desarrollo y ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin, gestin y operacin, y La ampliacin de la participacin social en los procesos de decisin y fiscalizacin sectoriales. Al identificar las opciones de intervencin ms pertinentes que formarn parte de la agenda nacional de fortalecimiento de la salud pblica, se recomienda revisar si la propuesta contempla algunos de los elementos que la experiencia mundial en cuanto a desarrollo institucional, han resultado ser ms significativos para un desarrollo exitoso de la capacidad institucional, entre los cuales se destacan: Desarrollar habilidades para realizar la gerencia del proceso de cambio institucional, partiendo de la cultura de las organizaciones como contexo. Reconocer y considerar los incentivos y las limitaciones externas al cambio; Definir las fases del proceso de cambio, tomando en cuenta las restricciones contextuales, las fortalezas existentes y las rigideces de origen cultural o funcional. Asegurar que el inters nacional se traduzca en inversin sostenida, para la cual la cooperacin externa requerir ser complementaria, impulsando la conformacin de redes y alianzas amplias y participativas.

Confirmar que todos los participantes tengan claros los propsitos de las iniciativas, asegurando el compromiso de los participantes. Promover un ambiente abierto a la experimentacin en el desarrollo de procesos multi-nivel, con objetivos y prioridades claros que se puedan traducir en planes concretos. Al finalizar este proceso deben estar claras las intervenciones que podran ejecutarse para alcanzar los resultados esperados, definiendo el horizonte que caracterizar al pas una vez que se hayan superado las limitaciones detectadas y se efecte su priorizacin. Posteriormente debe avanzarse hacia la definicin del quehacer para el desarrollo de las FESP, que fundamente la razn para el fortalecimiento institucional, especifique las estrategias y cursos de accin necesarios, indique a quin se beneficia, qu servicios y acciones se llevarn a cabo y quienes tendrn responsabilidad de hacerlo. Este tipo de diseo deber responder al marco de los tres ejes fundamentales de la iniciativa: 1) mejorar la prctica de la salud pblica; 2) desarrollar infraestructura para ejercer las FESP; y 3) fortalecer el rol rector de la Autoridad Sanitaria Nacional. Para facilitar todo el proceso de planificacin y construccin de las agendas nacionales se ha preparado por parte de la OPS/OMS una gua prctica que rene un conjunto de instrumentos que est a disposicin de los pases.

11. Desarrollo de lneas de accin

Es conveniente que el marco de referencia para la elaboracin de la agenda na-

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cional para el fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pblica, responda a dos ejes centrales cuya instrumentacin y ejecucin debiera ser simultnea y sinrgica: a) el desarrollo de los objetivos nacionales de salud y b) el desarrollo de objetivos institucionales de la ASN para mejorar la prctica de la salud pblica en los pases. La definicin de objetivos sanitarios nacionales en la Regin, cuenta con ejemplos interesantes (EE.UU., Canad, Reino Unido, Chile y Uruguay, entre otros), todos ellos concuerdan en la formulacin de dos grandes objetivos generales: prolongar la vida saludable y reducir las iniquidades en salud. Las reas problemas relevantes suelen estar ligadas a: enfermedades crnicas, traumatismos, problemas del medio ambiente, salud mental y otras enfermedades derivadas de estilos de vida y; asimismo enfatizan en la necesidad de coordinar acciones con otros sectores sociales ya que muchos de los determinantes de la salud no son responsabilidad exclusiva del sector de la salud. Este marco de desafos sanitarios, que por lo dems tambin son comunes a los pases de la Regin, debiera constituir la base que reoriente los procesos de reforma sectorial en marcha, situando a los problemas de salud que afectan a la poblacin como el elemento central para orientar las polticas en la materia. El nfasis en la proteccin de la salud sin dejar de lado la atencin oportuna de las enfermedades, releva la importancia de situar a la Salud Pblica como eje prioritario de accin. A partir de estos objetivos sanitarios nacionales, se derivan estrategias para el logro de los resultados esperados, que tienen directa relacin con garantizar el

cumplimiento de las FESP, asegurar la ejecucin e intervenciones poblacionales para prevenir y reducir daos especficos en reas prioritarias (tuberculosis, etc.), as como tambin mantener las estrategias exitosas en el control de enfermedades de cada pas y abordar con oportunidad nuevas amenazas a la salud pblica. Teniendo en consideracin todo lo anterior, los objetivos institucionales para mejorar la prctica de la ASN deben orientarse hacia y estar insertos en objetivos sanitarios, lo que implica el desafo de disear nuevos arreglos institucionales de la ASN acordes con estos desafos sanitarios nacionales. Sin perjuicio de las prioridades que cada pas establezca para el fortalecimiento de la capacidad institucional de la ASN a partir de la identificacin de reas crticas en el desempeo de las FESP, del diagnstico regional y de los anlisis subregionales, se desprenden algunos cursos de accin que pueden contribuir al reposicionamiento y fortalecimiento de la ASN. Este fortalecimiento de la funcin rectora de la ASN pasa en parte importante por resolver y mejorar el desempeo de las FESP tanto en los niveles centrales como subnacionales (intermedios y locales). Reorientar la atencin de salud para reducir las iniquidades y las barreras de acceso; disear estrategias que incorporen a la proteccin social en salud a grupos cada vez mayores de personas que hoy se encuentran desprotegidos, asegurar una mayor eficacia y calidad de las intervenciones de salud para orientar en forma eficiente el uso de los siempre escasos recursos disponibles, reorientar hacia la promocin de salud los modelos de atencin de salud para evitar daos

crecientes; abogar por el establecimiento de polticas pblicas que protejan y mejoren la salud de la poblacin, son algunos de los aspectos que son necesarios de mejorar y cuyo cumplimiento no solo resulta fundamental para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que son, a su vez, parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud. Por otra parte, asegurar la provisin de bienes pblicos con externalidades positivas para la salud y que comprende bienes semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que la repercusin sobre la salud colectiva sea un factor importante, asegurando que sean adecuados y congruentes con las prioridades epidemiolgicas nacionales, tambin debe ser parte de cualquier agenda de fortalecimiento de la ASN para mejorar la prctica de la salud pblica nacional. El desarrollo de mayores competencias y habilidades para mejorar la prctica de la salud pblica, requiere tambin del desarrollo de estrategias para fortalecer la fuerza de trabajo en salud pblica, adoptando nuevos enfoques en la formacin, incorporando nuevas prcticas y nuevas formas de capacitacin y perfeccionamiento del personal que trabaja en salud pblica, as como tambin de otros recursos humanos que podran contribuir a la prctica de la salud pblica en general (ver captulo 15). Dirigir la brjula de la separacin de funciones del sector hacia el fortalecimiento de las funciones reguladoras y fiscalizadoras, sin olvidar mejorar la gestin en la provisin de servicios de salud, surgen como prioridades para el mejor desempeo de las FESP y complementado con la rendicin de cuenta pblica, lo que sin duda contribuye a

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fortalecer la imagen de la autoridad sanitaria ante la ciudadana. Avanzar en un desarrollo armnico de la capacidad normativa, tanto en el rea asistencial (los prestadores de salud pblicos y privados), como en torno al medio ambiente y a la salud ocupacional, de manera que se logre aumentar el impacto sanitario y se busque anteponer el bienestar de la poblacin a la presin que puedan ejercer los ms variados grupos de influencia, contribuye tambin a reposicionar el rol de la ASN. Mejorar la evaluacin del acceso a los servicios de salud, estimular el conocimiento, habilidades y el desarrollo de mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios de salud, y abogar y actuar para mejorar el acceso a los servicios, en un marco en que coexisten mltiples actores pblicos y privados responsables del acceso a la salud, resulta fundamental para reducir la desproteccin de las poblaciones ms vulnerables y con mayor riesgo de enfermedad. Los esfuerzos dirigidos a establecer derechos explcitos en salud, a travs de mecanismos que garanticen las prestaciones, incluyendo la generacin de los sistemas de regulacin que aseguren su fiel cumplimiento, as como poner a disposicin de los usuarios en forma oportuna la informacin necesaria, son otras de las reas de fortalecimiento de la capacidad institucional de la ASN que deben formar parte de las prioridades de la agenda nacional. El desafo de integrar adecuadamente las acciones de salud pblica, en un ambiente de creciente diferenciacin de funciones, procesos y actores que forman parte de los sistemas de salud, para asegurar el impacto sanitario de las medidas de promocin y prevencin, plan-

tea tambin la necesidad de rediseos organizacionales y funcionales de los programas de salud pblica para alcanzar los xitos esperados. La conduccin de la accin sectorial orientada al fortalecimiento de la capacidad de la ASN para formular, organizar y dirigir la ejecucin de la poltica nacional de salud mediante procesos que incluyen la actualizacin de polticas, la redefinicin de objetivos, la elaboracin y puesta en marcha de planes estratgicos que articulen esfuerzos de las instituciones pblicas y privadas del sector como de otros actores sociales, as como el establecimiento de mecanismos participativos y la construccin de alianzas y consensos que permitan viabilizar las propuestas, considerando desde luego la movilizacin de los recursos necesarios para llevar a cabo las acciones planteadas, requieren indiscutiblemente del fortalecimiento del liderazgo de la ASN. Por ltimo, es necesario subrayar la importancia de incluir en la agenda nacional, un marco de monitoreo y evaluacin del plan. Para ello se requiere la operacionalizacin de indicadores que den cuenta del desempeo institucional, la identificacin de responsabilidades para el monitoreo y evaluacin, y la asignacin de recursos especficos que hagan posible verificar la realizacin de las acciones planificadas, rendir cuentas, introducir los correctivos necesarios y extraer lecciones al respecto. Esto quiere decir, en suma, que el hecho de fortalecer los mecanismos y estrategias de control y evaluacin para la realimentacin continua y objetiva de los planes y programas de fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pblica, es una medida imprescindible para asegurar el cumplimiento de la Iniciativa

y, lgicamente, el mejoramiento de la salud pblica en la Regin.

Bibliografa
Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT. Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Statistics Quarterly 1998; 51: 4454. Harrell JA, & Baker EL. The essential services of public health. Reinventing public health. 1994, 3(3):2730. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Healthy People 2010 Objectives, Public Health Infrastructure, Objective #10. Draft for public comment. 1998. Office of Disease Prevention and Health Promotion, Washington, D.C. Spath, PL. Nursing performance measures go public. Outcomes Management for Nursing Practice. 1994. 2(3):1248; quiz 129. Addley K. How I address quality and teamwork issues in the occupational health department. Occupational Medicine. 1998. 48(4):2738. Anonymous. NCQA to count performance measures in accreditation score. American Journal of Health-System Pharmacy. 1998. 55(13):1352. McGlynn EA, Asch SM. Developing a clinical performance measure. American Journal of Preventive Medicine. 1998. 14(3 Suppl):1421. Scanlon DP, Chernew M, Sheffler S, Fendrick AM. Health plan report cards: exploring differences in plan ratings. Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1998. 24(1):520. Bryson, J.M. (1995). Strategic Planning for Public and Nonprofit Organizations. JosseyBass, San Francisco Centre for Development and Population Activities (2000). Planificacin Estratgica, un enfoque de indagacin. Serie de Manuales de Capacitacin de CEDPA. Fundacin Acceso. Metodologa de ACCESO de Planificacin Institucional. San Jos.

269

Ganeva, Iveta, Jos Mara Marn y Miguel Segovia (1993). Capacidad de negociacin en el sector salud. Proyecto Subregional de Consolidacin e Incremento de la Capacidad Gerencial de los Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud. Guatemala. Miln, Anneli (2001). What do we know about capacity building? An overview of existing knowledge and good practice. WHO (World Health Organization) Department of Health Service Provision, Geneva. OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud), CDC (Centers for Disease Control), CLAISS (Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud) (2001). Gua para la Aplicacin del Instrumento de Medicin del Desempeo de las

Funciones Esenciales de Salud Pblica. Iniciativa Salud Pblica en las Amricas, Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Washington, D.C. OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud) (2001). Desarrollo Institucional de la Capacidad de Rectora en Salud. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington D.C. (en edicin) OPS/OMS, CDC, CLAISS (2001). Instrumento para la medicin del desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas. Washington, D.C. OPS/OMS (2002). Fortalecimiento del desempeo institucional de las FESP. Gua metodolgica para el diseo de planes nacionales. Washington D.C. (en edicin).

Reich, Michael R. (1996). Applied Political Analysis for Health Policy Reform, Current Issues in Public Health (1996) 2:186 191. Reich, Michael R. y David M. Cooper (2000). PolicyMaker: Computer-Aided Political Analysis, versin 2.3.1, Brookline Massachussetts. USAID Center for Development Information and Evaluation (1996). Selecting Performance Indicators. Performance Monitoring and Evaluation TIPS, #6. PN-ABY-214. Washington. Valladares, Ricardo y Alvaro Fortn (2001) (en preparacin). Sistema de Monitoreo del Proyecto de Acceso a la Educacin Bilinge Intercultural (PAEBI): Descripcin del Modelo Global. World Learning/ USAID, GSD Consultores Asociados. Guatemala.

270

14
1.1 Introduccin

Estimacin de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para costearlas y presupuestarlas

pio, abog por reducir la intervencin del Estado. Pero este empeo por disminuir el papel del Estado perda de vista la importancia de revisar y reforzar su obligacin de asegurar los derechos de los ciudadanos al acceso a una serie de prestaciones y servicios, para los cuales el mercado per se ha demostrado no ser un buen administrador de recursos, sobre todo en lo que respecta a la equidad y al bienestar social. Una de las explicaciones de ello puede residir en el hecho de que hasta ahora no se contaba con un instrumento que permitiera medir el nivel de producto de los sistemas de salud en el rea de las FESP lo que corresponde a una seria carencia que dificulta el proceso de asignacin de recursos sobre todo si ste se lleva a cabo siguiendo criterios de racionalidad o, idealmente, si se pretende la rentabilidad. Desde el punto de vista del anlisis del gasto y del financiamiento, el fortalecimiento y el desarrollo de las FESP no ha recibido la debida atencin. Es ms, en lo relacionado con la atencin a las personas, durante muchos aos los estudios del sector mantuvieron en los distintos pases una especie de tradicin de concentrarse en los problemas del gasto y, en este contexto, la informacin se guiaba, generalmente, por cunto se gastaba en los diferentes niveles de atencin, y las conclusiones se centraban en la concentracin del gasto en el nivel terciario de las zonas urbanas. A falta de una informacin que permitiera el anlisis integral y detallado de las fuentes de financiacin, se llegaba, si acaso, a la conclusin de que era la poblacin urbana la que contaba con ms recursos, no el resto la que haca un uso intensivo de los establecimientos hospitalarios financiados con fondos pblicos. Con el propsito de analizar los flujos de financiacin del sector, en los ltimos aos los pases de la Regin han incorporado a las iniciativas mundiales dirigidas a desarrollar una metodologa que sea til en el diseo de las polticas

1. Estimacin del gasto y el financiamiento

Un factor fundamental para el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica (FESP) en cada pas est determinado por la gestin que realizan las instituciones y organizaciones que las ponen en prctica, por la capacidad de los recursos humanos implicados en el proceso y por la disponibilidad y distribucin de los recursos econmicos asignados para financiarlas. En el proceso de reforma del Estado y, particularmente, del sector de la salud en la Regin de las Amricas, el nivel de los recursos destinados a las FESP se ha visto afectado por la introduccin de modalidades tanto de organizacin como de financiacin que permiten algunos privilegios en lo relacionado a la atencin de las personas. La introduccin de esas modalidades se debi a un modelo econmico que, al princi-

271

sanitarias. En esta lnea, la mayora de los pases ha elaborado cuentas nacionales de salud (CNS), que son matrices que permiten presentar, de un modo organizado, la trayectoria que siguen los recursos financieros desde que se integran en el sector hasta su destino final. Si bien el desarrollo de las CNS ha sido una contribucin importante en los anlisis de algunas reas como la igualdad en la financiacin, es necesario tener presente que los sistemas de las CNS deben centrarse en garantizar la atencin. En consecuencia, algunos de los elementos de las FESP quedan en un apartado denominado gastos relacionados con la atencin de la salud, presentados en la jerga del sistema de cuentas nacionales de las Naciones Unidas con el nombre de bajo la lnea, para indicar que el epgrafe de gastos est relacionado, pero no es inherente a esas cuentas. Sin embargo, en los casos en que se ha tenido en cuenta el gasto en las FESP, ste ha quedado desdibujado como rubro de asuntos administrativos. La evaluacin del desempeo de las FESP en la Regin que se comenta en otro captulo de este libro demostr que, en general, los pases alcanzaron un alto nivel de desempeo en las funciones ms tradicionales por llamarlas de alguna manera de la salud pblica. Esta conclusin refuerza el concepto de la necesidad de reestructurar la forma en que se administra la salud pblica, con objeto de que los sistemas de salud estn adecuadamente preparados para abordar los problemas de salud que surgen en todo el mundo y para dar respuesta a las llamadas enfermedades de la pobreza, que afectan a una parte importante de la poblacin.

Como se ha dicho en otros captulos del libro, las FESP estn relacionadas fundamentalmente con la responsabilidad que, en el sector de la salud, corresponde a las autoridades sanitarias. As pues, su tarea fundamental consiste en establecer las reglas de funcionamiento del sistema de salud y de velar por su cumplimiento. Este papel del Estado es primordial con objeto de asegurar la igualdad, tanto en el acceso como en la financiacin de la atencin y la promocin de servicios sanitarios de calidad que, en definitiva, se traduzca en altos niveles de salud de la poblacin en su conjunto y de cada uno de los subgrupos identificables segn su etnia, sexo, edad y nivel de ingresos. Durante la etapa de evaluacin del desempeo de las FESP ha quedado comprobada la necesidad de estimar tanto el nivel de recursos que los pases destinan a ese propsito, como sus fuentes de financiacin. Conocer el nivel del gasto actual y compararlo con la estimacin del costo que exige el desempeo adecuado permitir tener un punto inicial de referencia y cuantificar los recursos adicionales requeridos, a esto se podr agregar informacin para argumentar bajo qu premisas y criterios se ha venido negociando la asignacin presupuestal. Al mismo tiempo, los datos sobre las fuentes de financiamiento facilitarn la posibilidad de determinar las fuentes adicionales requeridas. Sin embargo, durante la fase de desarrollo y ensayo de la metodologa que se ofrece en este captulo, quedaron en evidencia las dificultades de la tarea. A pesar de que hay varias razones en lo relacionado con fijar los lmites del anlisis, la ms importante es la forma y amplitud con que se presenta la infor-

macin sobre los presupuestos y los gastos. Adems, otro desafo viene dado por la participacin de mltiples instituciones en el desempeo de algunas FESP. En el presente captulo se esboza ya que esta tarea implica un trabajo especfico bien diferenciado que requerir tiempo y recursos dedicados ex profeso una propuesta metodolgica preliminar para la estimacin del gasto y financiamiento de las FESP,1 con el fin de que la aplicacin de una metodologa de estas caractersticas suministre datos que tengan una gran utilidad potencial en el desarrollo de las polticas y en el ejercicio de la salud pblica. A continuacin se sealan algunos de los beneficios de la propuesta: Mejorar la capacidad de asignacin de recursos tanto inmediatos como de inversin, en las FESP y, consecuentemente, en la eficacia del gasto pblico. Mejorar el conocimiento sobre cmo se lleva a cabo la ejecucin de las FESP y sobre la forma en que los pases se pueden ir aproximando al estndar. Contribuir al mejoramiento de la infraestructura de la salud pblica y al desempeo de las FESP. Mejorar la calidad de los sistemas de salud en su conjunto, aumentando la capacidad normativa de las autoridades sanitarias y su desempeo.
1

En otro captulo se presenta una propuesta para estimar el costo de implantacin de las FESP con un nivel de desempeo determinado.

272

 Dejar constancia de la asignacin de recursos de las FESP en las estadsticas presupuestarias y, en consecuencia, en las CNS. Por otro lado, la evolucin de las nociones relacionadas con las FESP y los intentos de cuantificar el esfuerzo de la sociedad para producirlas pueden clasificarse en tres grandes componentes: a. La Iniciativa de la OPS La salud pblica en las Amricas. Fundamentalmente, en lo que concierne a la metodologa para estimar el desempeo de las FESP en los pases de la Regin y a su posterior ejecucin. b. La estrategia del Banco Mundial segn la cual esa institucin plantea utilizar las herramientas de la salud pblica para mejorar la salud de la poblacin y contribuir a reducir la pobreza, ampliando el contenido y la calidad de su cartera de proyectos en materia de salud. c. Los estudios realizados en algunos estados y condados de los Estados Unidos de Amrica para estimar el gasto y financiamiento de las funciones esenciales definidas por ellos. A pesar de que este captulo plantea algunas propuestas y perfila ciertas estrategias sobre cmo incorporar la cuestin de las FESP a los estudios de financiacin a travs de las CNS, todava queda un reto mayor, que consiste en reconocer la necesidad de pasar del mbito restringido en la prestacin de la atencin de salud a uno ms amplio que incluya todos los componentes de gastos y fuentes de financiacin para los programas de salud pblica y que desde luego integre, en la medida de lo posible, a cada

una de las FESP en forma particular o, por lo menos, a todas ellas en conjunto.

actividades incluidas y no incluidas, lo que facilitara el proceso de estimacin de los recursos. A mediados de los aos noventa, la Secretara de Planificacin y Evaluacin del Departamento de Salud y Servicios Sociales recomend hacer un estudio sobre la posibilidad de recopilar informacin peridica sobre la infraestructura de salud, incluidos el gasto y el financiamiento. A pesar de que los criterios eran todava provisionales y, por lo tanto, no permitan establecer sistemas de informacin sistemticos y comparables, el trabajo dej claro el gran potencial de esa rea de estudio para responder a importantes cuestiones polticas relacionadas con el efecto de la infraestructura de salud pblica en el funcionamiento y en los resultados del sistema sanitario, a la vez que permiti establecerlas. Una primera estimacin del gasto estatal dedicado a la prevencin de enfermedades indic que los programas de salud pblica contaban slo con una asignacin del 1% del presupuesto nacional. Aunque el estudio reconoca que no era posible decir cul sera la cantidad adecuada, los resultados demostraban la necesidad de reforzar la infraestructura de salud pblica a fin de que, en el futuro, fuera capaz de reaccionar adecuadamente ante posibles brotes de epidemias. Se encomendaron tres estudios piloto del gasto estatal y local sobre

2. Estimaciones del gasto en salud pblica en los Estados Unidos

Desde hace una dcada, los Estados Unidos se han interesado por las FESP y se han preguntado cmo estimar la cantidad de recursos que se les asignan. Ya en 1993, recomendaron la necesidad de que las reformas estructurales del sector de la salud se dirigieran a modificar la asignacin de los recursos, para mejorar el sistema de salud y prevenir las enfermedades. As pues, era necesario saber a cunto ascenda la cantidad destinada a financiar la salud pblica. Como es natural, el primer problema que se deba abordar era el de definir las funciones o los servicios esenciales de salud pblica, pero la falta de un lenguaje comn confundi el debate poltico y tcnico durante el proceso de discusin de la reforma del sector de la salud en el pas. Para solucionar esta cuestin, se encomend a la Asociacin de Salud Pblica la tarea de estructurar ese lenguaje comn. Como ya hemos sealado, la Asociacin defini sus funciones o servicios mediante un proceso participativo, en el que numerosos organismos2 opinaron al respecto y lograron definir diez servicios esenciales, con sus respectivas lneas programticas de
2

Algunos de los organismos participantes en el Comit para las Funciones de Salud Pblica son los siguientes: Asociacin Americana de Salud Pblica, Asociacin de Escuelas de Salud Pblica, Asociacin de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud Pblica, Asociacin Nacional de Oficiales de Condados y Ciudades, Asociacin Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alcohol y Drogas, Asociacin Nacional de Directores de Programas de Salud Mental, Fundacin de Salud Pblica, Socios para la Prevencin, rgano para la Investigacin de la Calidad en la Salud, Centros de Control y Prevencin de Enfermedades, Administracin de Alimentos y Medicamentos, Administracin de Recursos y Servicios de Salud, Servicio de Salud de la Poblacin Indgena, Institutos Nacionales de Salud, Administracin de Salud Mental y Abuso de Sustancias.

273

Cuadro 1
Ao(s) de estudo y asociaciones
19951996 PHF

Caractersticas de los estudios sobre el gasto en materia de salud pblica realizados en los Estados Unidos

Objetivos del estudio

Crear instrumentos que faciliten la estimacin del gasto asignado a las FESP, con el fin de poder hacer comparaciones con los diferentes lugares Trasladar los resultados al mbito nacional Evaluar los puntos fuertes y dbiles de los instrumentos Perfeccionar y adaptar los instrumentos de medicin locales Realizar estudios sobre las experiencias de las instituciones implicadas en el proyecto Hacer recomendaciones con el fin de desarrollar una metodologa estndar y perfeccionar los instrumentos

Respuestas
9 Estados AZ, IA, IL, LA, NY, OR, RI, TX, WA

Conclusiones
1. El gasto pblico en salud puede ser medido y seguido a travs de las FESP 2. Las instituciones locales de salud deben estar implicadas directamente en el proceso de medicin del gasto 1. El proceso es seguro y los resultados son muy valiosos 2. A pesar de las diferencias de metodologa y preparacin, los resultados fueron aceptables 3. Las guas y reglas en cuanto a la adopcin de decisiones deben ser reforzadas con el fin de obtener mejores parmetros de comparacin 4. Los instrumentos mejorados deben ser probados en el mbito nacional 1. El proceso puede producir estimaciones fiables, que se pueden utilizar como gua para establecer polticas 2. Es necesario insistir ms en la toma de conciencia acerca de los beneficios del proyecto 3. El proceso puede encajar en las categoras establecidas por los presupuestos de salud

19971998 NACCHO, NALBOH, PHF

3 instituciones locales de salud. Onondaga, NY TriCounty, WA Columbus, OH

19981999 ASTHO, NACCHO, NALBOH, PHF

Revisar los instrumentos de medicin (mejorar las definiciones y reglas para la adopcin de decisiones, dar ejemplos) Recopilar en el mbito regional los gastos de todas las instituciones de salud, utilizando los instrumentos mejorados Evaluar la seguridad, fiabilidad y posibilidad de comparacin de la informacin Evaluar los paradigmas de servicios esenciales, tales como la educacin e instrumentos de comunicacin

Departamento de Salud de Maryland, y los 24 departamentos locales de salud de MD

los diez servicios esenciales, utilizando el marco de referencia de la Asociacin de Salud Pblica. El primer estudio lo hizo la Fundacin para la Salud Pblica que, en 1996, present los resultados en nueve estados. El segundo, realizado sobre la base del anterior, se hizo en tres jurisdicciones locales y fue concluido en marzo de 1998. El tercer estudio lo llev a cabo ms recientemente el organismo de salud del estado de Maryland e inclua todas sus jurisdicciones locales. El cuadro anterior muestra un resumen de los tres estudios.

Con respecto a los resultados obtenidos, resulta evidente la disparidad de fondos asignados a la salud pblica, en un intervalo que va desde los US$ 30 a los US$ 394. El motivo de estas diferencias puede atribuirse a las distintas organizaciones institucionales y a distintas prioridades polticas, pero tambin a la incoherencia en las definiciones. Todos los estudios presentaron sus resultados agrupando las funciones en servicios de salud pblica personales (considerados como los servicios clnicos

prestados a individuos) y en servicios de salud pblica a la poblacin (considerados como las medidas que fomentan la salud y previenen la enfermedad, en grupos de poblacin numerosos). Como era de prever, la mayor parte del gasto est concentrado en los primeros, segn demuestra el siguiente cuadro. Los resultados de los tres estudios sealan la necesidad de profundizar an ms en la definicin de las funciones, de modo que quede bien claro qu se incluye y qu se excluye, a fin de hacer po-

274

Cuadro 2

Gasto en servicios de salud por habitante, de acuerdo con los estudios realizados sobre las FESP
Gasto por habitante Servicios de salud personales (total en %)
US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 73 (66%) 29 (57%) 52 (61%) 168 (77%) 91 (63%) 78 (55%) 56 (64%) 72 (53%)

Estudio (fecha)
Estudio en algunos estados de los Estados Unidos (19951996)

Lugar
Arizona Iowa Luisiana Nueva York Oregn Rhode Island Texas Washington Columbus Onondaga TriCounty Maryland (total) Local Estatal

Servicios de salud a la poblacin (total en %)

US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 38 22 34 51 53 65 32 64 (34%) (43%) (39%) (23%) (37%) (45%) (36%) (47%)

Total de servicios esenciales de salud

US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 111 51 68 219 144 143 88 136

Estudio en LHD Dptos. locales de salud (19971998) Estudio en Maryland (19981999)

US$ 24 (49%) US$ 9 (19%) US$ 2 (4%) US$ 170 (73%) US$ 54 (53%) US$ 116 (89%)

US$ 25 (51%) US$ 42 (81%) US$ 35 (96%) US$ 62 (27%) US$ 48 (47%) US$ 14 (11%)

US$ 49 US$ 51 US$ 37 US$ 232 US$ 102 US$ 130

sible la comparacin entre las distintas jurisdicciones. De esta manera quedaron demostradas las grandes variaciones en los distintos tipos de organizacin institucional, con las correspondientes diferencias en lo que respecta a la responsabilidad pblica. Como conclusin, se recomienda repetir estos estudios en otras ocasiones, tanto en los mismos sitios donde se hicieron los estudios piloto como en localidades nuevas. Es la manera de seguir evaluando y mejorando la metodologa con el fin de obtener resultados vlidos, fiables y comparables. Otras recomendaciones incluyen la necesidad de instruir a los organismos pblicos, las instituciones sanitarias y los estudiantes de salud pblica acerca de las funciones esenciales. Asimismo, es necesario coordinar las tareas de las instituciones que trabajan en el desarrollo de los instrumentos para medir el desempeo de las funciones de salud pblica.

3. Las FESP en las cuentas nacionales de salud

Las cuentas nacionales de salud (CNS) constituyen un conjunto coherente de matrices que describen los flujos financieros dentro del sector de la salud en un ao determinado. Se diferencian de las cuentas nacionales que miden el producto y el ingreso nacional en el hecho de que no pretenden medir el valor sumado, sino los recursos financieros que se transfieren entre las distintas instituciones del sector. La metodologa utilizada es enteramente compatible con el Sistema de Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas. Las CNS informan del origen de los fondos, de su distribucin entre las distintas instituciones implicadas y del uso de los recursos, sobre la base de ciertos aspectos de inters que sirven para establecer las polticas de salud pblica. Las CNS son el instrumento ms apropiado

para analizar el gasto en salud de cualquier pas, si bien el rea correspondiente a la salud pblica no est todava muy desarrollada. A pesar de que muchos pases an no han elaborado las CNS, la mayora las tienen ya en proceso y, adems, para el marco metodolgico actual al estimar el gasto y el financiamiento de las FESP no es indispensable que los pases donde se vaya a aplicar tengan ya las CNS. Sin embargo, s se desea utilizar los principios y clasificaciones de las mismas, de tal manera que los resultados de estas investigaciones puedan ser aplicados a las CNS que se elaboren en el futuro. Para el anlisis de las CNS como instrumento fundamental de estimacin del gasto en las FESP, se revisaron las clasificaciones del documento Un sistema de cuentas de salud, que constituye el manual bsico de clasificacin de las partidas correspondientes al sector de la salud, preparado por la Organizacin de

275

Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) y publicado originalmente en el ao 2000 y reeditado en 2002. Asimismo, se estudi la ltima versin de la Gua de productores todava en fase de borrador, que est siendo elaborada por la iniciativa conjunta de la OPS, la OMS, el Banco Mundial y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), a travs del proyecto Partnerships for Health Reform (PHR). Tambin se revisaron el Manual del sistema de cuentas nacionales de las Naciones Unidas de 1993 y el Manual de estadsticas de finanzas pblicas del FMI. Es preciso sealar que el manual de cuentas de salud de la OCDE fue redactado tomando como base las clasificaciones de las Naciones Unidas y el FMI, as como otras clasificaciones internacionales (la de las industrias, por ejemplo). Por este motivo, es compatible con los sistemas de cuentas nacionales de todo el mundo. El rea de inters fundamental en las cuentas de salud es la atencin de salud y se limita a lo que se refiere a la prevencin de las enfermedades, la mejora de programas sanitarios, el tratamiento, la rehabilitacin y la atencin a largo plazo. La atencin sanitaria se refiere a los servicios individuales proporcionados de manera directa, a los servicios colectivos generalmente llamados de salud pblica, a la mejora de los programas sanitarios, a las normas de reglamentacin, as como a las tareas dirigidas a prevenir enfermedades y a la administracin del sistema.

Cuadro 3
Cdigo ICHA
HC.1 HC.1.1 HC.1.2 HC.1.3 HC.1.4 HC.2 HC.2.1 HC.2.2 HC.2.3 HC.2.4 HC.3 HC.3.1 HC.3.2 HC.3.3 HC.4 HC.4.1 HC.4.2 HC.4.3 HC.4.9 HC.5 HC.5.1 HC.5.2 HC.6 HC.6.1 HC.6.2 HC.6.3 HC.6.4 HC.6.5 HC.6.9 HC.7 HC.7.1 HC.7.2 HC.R HC.R.1 HC.R.2 HC.R.3 HC.R.4 HC.R.5 HC.R.6 HC.R.7

Clasificacin funcional del sistema de cuentas de salud

Clasificacin funcional
Servicios de tratamientos curativos Atencin curativa hospitalaria Atencin curativa en hospital de da Atencin curativa ambulatoria Servicios domiciliarios de atencin curativa Servicios de rehabilitacin Atencin hospitalaria de rehabilitacin Atencin de rehabilitacin en hospital de da Atencin ambulatoria de rehabilitacin Servicios domiciliarios de rehabilitacin Servicios de atencin de enfermera a largo plazo Atencin hospitalaria de enfermera a largo plazo Atencin de enfermera a largo plazo en hospital de da Atencin domiciliaria de enfermera a largo plazo Servicios auxiliares de salud Laboratorio clnico Imgenes diagnsticas Transporte de pacientes y rescate de emergencia Otros servicios auxiliares varios Productos sanitarios ofrecidos a pacientes ambulatorios Frmacos y otros productos sanitarios no duraderos Accesorios teraputicos y otros productos duraderos Servicios de prevencin y salud pblica Salud maternoinfantil, planificacin familiar y asesoramiento Servicios de salud escolar Prevencin de enfermedades transmisibles Prevencin de enfermedades no transmisibles Salud ocupacional Otros servicios varios de salud pblica Administracin de la salud y seguros de salud Administracin gubernamental general de la salud Administracin de la salud y seguros de salud privados Funciones relacionadas con la salud Creacin de capital de instituciones proveedoras de salud Educacin y capacitacin del personal sanitario Investigacin y desarrollo en salud Control de alimentos, higiene y agua potable Salud ambiental Administracin y suministro de servicios sociales en especie para asistir a personas enfermas o discapacitadas Administracin y suministro de beneficios en dinero efectivo

las funciones del sector de la salud enumerada en el cuadro 3. Se denomina gasto corriente en salud al conjunto de partidas econmicas dedicado a las funciones HC.1 a HC.7. El gasto total en salud se obtiene aadiendo

3.1 Clasificacin funcional

La clasificacin funcional del manual de cuentas de salud de la OCDE especifica

la funcin relacionada con la salud HC.R.1, que constituye la inversin de capital realizada en el sector. Las dems funciones relacionadas se aaden o no segn la poltica de cada pas, pero se dan por separado para permitir su comparacin en el mbito internacional.

276

Las funciones de salud pblica estn contenidas fundamentalmente en la categora HC.6, aunque algunas de ellas caben en la HC.7, referida a la administracin gubernamental. Otras se incluyen en alguna de las funciones relacionadas con la salud, es decir, HC.R. Como se muestra en el anexo A, la OMS hizo un primer intento de individualizar las nueve funciones esenciales identificadas. Sus conclusiones aparecen en el cuadro del manual de cuentas de salud de la OCDE, pero las funciones no son iguales a las analizadas en este documento que, como hemos dicho, son el resultado de un proceso de debate y consenso en la Regin durante los ltimos tres aos.

venciones en cada una de las FESP. Es evidente que, sin detallar las actividades ms importantes de cada FESP, esta clasificacin slo puede ser provisional. No obstante, cuando se haga la investigacin de campo que determine con exactitud cules son las tareas desempeadas por cada funcin y se defina cules son las actividades que deben asumir las autoridades sanitarias para llevar a cabo estas funciones de manera ptima, deber procederse a revisar la clasificacin. Es preciso sealar que la clasificacin del manual de la OCDE no concuerda con la descripcin de las FESP. Por ejemplo, el manual hace una mencin especial a la salud ambiental y a la salud ocupacional como funciones de salud pblica, ninguna de las cuales figuran entre las FESP, mientras que por el contrario excluye explcitamente como parte del gasto sanitario la reduccin del impacto de las emergencias y desastres. Mezcla, asimismo, las medidas colectivas con las medidas individuales y tambin con

las tareas normativas y de regulacin. Por ejemplo, una de las funciones de salud pblica del manual es la prevencin de las enfermedades transmisibles (HC.6.3). Dentro de ella tendran que incluirse la vigilancia epidemiolgica FESP y la mejora colectiva de los programas de salud FESP, funciones tpicas de las autoridades sanitarias y, por lo tanto, tareas correspondientes a la rectora.; pero tambin numerosas medidas individuales, como los consejos del nivel primario sobre la necesidad de hervir el agua para prevenir la diarrea, las inmunizaciones o el seguimiento de la tuberculosis, todas ellas competencia tambin de las autoridades sanitarias, pero no competencia esencial de la rectora. Evidentemente, es imprescindible una reflexin profunda en el mbito internacional sobre cul es la informacin que interesa en el campo de la salud pblica, cules son las actividades bsicas que permiten a las autoridades sanitarias ejercer plenamente su funcin de rectora, cmo pueden medirse esas actividades y cmo puede hacerse su seguimiento en el transcurso del tiempo. Y de este modo, el consenso al que se llegue servir de orientacin a la futura modificacin de las categoras relacionadas con la salud pblica, dentro del sistema de las cuentas de salud. Mientras tanto, habr que adaptarse a la clasificacin existente, elaborar las explicaciones necesarias y, en caso de que sea posible, ampliar un poco ms los criterios de clasificacin. Debemos sealar que el manual de cuentas de salud de la OCDE es un trabajo que se est todava realizando y que la primera versin acaba de publicarse. A la luz de su puesta en prctica en el nivel internacional y de las necesidades de informacin de los distintos pases, se ir modificando y adaptando a la rea-

3.2 Clasificacin funcional preliminar de las FESP

A continuacin se esboza un intento preliminar de clasificacin de las FESP, con el nico propsito de dar una idea de las partidas en las que probablemente se desenvolver la mayor parte de las inter-

Cuadro 4

Clasificacin preliminar de las FESP segn el manual de cuentas de salud de la OCDE

Cdigo ICHA (preliminar)
HC6.9 / HC7.1 HC6.3 / HC6.4 / HC7.1 HC7.1 / HC6.3 / HC6.4 HC7.1 / HC6.9 HC7.1 HC7.1 HC7.1 HC.R.2 HC.R.3 HC.R.3

Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP)

1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud 2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica 3. Promocin de la salud 4. Participacin de los ciudadanos en la salud 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica 9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos 10. Investigacin en salud pblica 11. Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

277

lidad. La clasificacin se ha hecho principalmente usando dos dgitos y, en la mayora de los casos, todava est en proceso de investigacin la manera de desglosar la clasificacin con ms exactitud. En este mismo sentido, los resultados del presente trabajo y de los estudios que, en cada caso, se realicen en varios pases para estimar el gasto y financiamiento de las FESP aportarn informaciones valiosas que harn reflexionar sobre cmo abordar la clasificacin de las tareas de la salud pblica dentro de las CNS. Por otro lado, es importante tener en cuenta que la mayora de los pases comienzan a desarrollar las CNS slo a partir de ahora y en muy pocos de ellos se considera que sta sea una actividad institucionalizada y permanente. En general, la realidad es que las CNS se hacen cada ciertos aos en forma de estudio espordico y aplicar la clasificacin del manual de la OCDE que constituye el modelo internacional es todava una iniciativa incipiente. Por esta razn, es difcil que las CNS ahora existentes sirvan para estudiar el gasto y financiamiento de las FESP. Sin embargo, es conveniente que los estudios centrados en el tema sigan su metodologa ya que las clasificaciones del sistema de cuentas de salud y la matriz de la estructura propuesta tanto por las CNS como por la mencionada Gua de productores, sern de mucha utilidad para comprender la forma en que se mueven los flujos financieros destinados a poner en prctica las FESP.

de productores. El primero denomina fuentes de financiacin a los que la segunda llama agentes financieros. En la Gua de productores se indica que las CNS deben estructurarse en tres niveles: el flujo de financiamiento entre las fuentes, los agentes financieros, y la manera de utilizarlos. Las fuentes son las mismas que en el sistema de cuentas nacionales de producto e ingreso, es decir: El gobierno, en sus diferentes niveles (gobierno central, gobiernos locales, instituciones descentralizadas, empresas pblicas, institutos de seguridad social); Las familias; Las empresas, y El resto del mundo. En ltima instancia, las fuentes seran las familias y el resto del mundo, porque el gobierno toma dinero de las familias en forma de impuestos y otras contribuciones. En cuanto a las empresas, bien se podran considerar sus gastos en salud como parte del costo de la mano de obra y, en definitiva, recaeran

asimismo sobre las familias. Sin embargo, por convencionalismo y dada la importancia de lo que representan, se hace la distincin entre las cuatro fuentes. El resto del mundo se refiere a los recursos destinados a un pas para financiar la salud por diferentes vas, tales como donaciones, prstamos y el saldo neto de los gastos de las personas que viajan por motivos de salud, tanto dentro como fuera del pas. Para el caso de las FESP, la mayor parte de la financiacin proceder del gobierno, aunque en algunos pases la cooperacin internacional tiene gran importancia en las medidas de salud pblica. Por otro lado, las medidas individuales, como las vacunaciones, pueden recibir tambin financiacin de las familias, en forma de tarifas o cuotas de recuperacin. En resumen, a travs de las fuentes se movilizan los recursos destinados a la salud. Los agentes financieros, por su parte, son los que asignan los fondos, es decir, quienes compran y pagan los servicios; se trata de las entidades que normalmente operan en el sector de la salud: ministerios, institutos de seguri-

Cuadro 5
Cdigo ICHA
HF.1 HF.1.1

Clasificacin de los agentes financieros

Agentes financieros
Administraciones pblicas Administracin pblica, excluida la seguridad social Administracin central Administraciones regionales/provinciales Administraciones locales/municipales Administraciones de seguridad social Sector privado Seguros sociales privados Empresas de seguros privados Familias Instituciones sin fines de lucro Empresas (excepto seguros mdicos) Resto del mundo

HF.1.2 HF.2 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5 HF.3

3.3 Clasificacin de las fuentes de financiacin y de los agentes financieros

En esta cuestin existe una diferencia de enfoque entre el sistema del manual de cuentas de salud de la OCDE y la Gua

278

dad social, organismos no gubernamentales y otros. La clasificacin internacional para los agentes financieros se presenta en el cuadro anterior. Para atender a los fines de este trabajo, utilizaremos el enfoque de la Gua de productores, que desglosan las fuentes de los agentes financieros.

les partidas. De todas maneras, este instrumento permitir conocer el total de gastos del gobierno en todas las tareas de salud pblica, aunque no se discrimine el tipo de gasto. Por ejemplo, las CNS de la Repblica Dominicana muestran los siguientes epgrafes donde podran encontrarse las FESP. El cuadro 6 revela una informacin sorprendente, que debera motivar a las autoridades sanitarias a realizar investigaciones ms profundas e, incluso, a replantearse sus prioridades. Es de destacar que el gasto en la mejora de los programas sanitarios y la atencin preventiva slo recibe el 1,3% del total que las autoridades sanitarias asignan a la salud del sector pblico. Sin embargo, el sector privado destina una cifra considerablemente superior a esas actividades. Cmo puede explicarse esa diferencia? Una explicacin real es que las familias dominicanas pagan de su bolsillo una parte importante de los servicios preventivos, ya sea por desconfianza en los servicios pblicos o por cualquier otra razn. Otra explicacin podra ser que los hospitales pblicos dispensan ciertos servicios primarios. De hecho, as es y el problema estriba en que la contabilidad no discrimina el gasto por niveles de aten-

4. Retos para la estimacin del gasto y el financiamiento de las FESP

Como vimos en la seccin anterior, en lo referente al enfoque de la matriz se recomienda seguir la metodologa de las CNS propuesta por el manual de cuentas de salud de la OCDE y la Gua de productores, adaptada segn las necesidades de las funciones esenciales de salud pblica. En los prrafos siguientes se presenta el formato que se prev conseguir, con los cuadros mnimos que resultaran de la investigacin de campo en cada pas donde se aborde su ejecucin.

cin dentro de los hospitales pblicos. Por lo tanto, esa prctica puede llevar a errores de clasificacin en las CNS, porque a partir de las estadsticas de ejecucin presupuestaria no es posible distinguir los gastos correspondientes a servicios preventivos de los gastos relativos a los servicios dispensados en los hospitales pblicos. Esa anomala exige llevar a cabo unas investigaciones especficas que an no se han realizado en el pas. Las partidas que probablemente incluiran a las FESP son las siguientes: Mejora de los programas de salud y atencin preventiva Investigacin y formacin de recursos humanos Regulacin Gestin Esas partidas suman un total de RD$ 1.215,2 millones para el ao 1996, equivalentes al 38,5% del gasto en salud del sector pblico, lo que representara el tope mximo para las FESP en ese ao. Es preciso sealar que el ao 1996 fue el nico en el que la Repblica Dominicana con el apoyo de la OPS y el pro-

4.1 Revisin de las cifras de las CNS

Un marco de referencia que les indique la importancia de identificar tales o cua-

Cuadro 6
Funciones

Repblica Dominicana: gasto en salud por funcin, 1996

Sector pblico
3.154,2 39,9 1.520,3 4,5 386,6 885,7 301,8 15,5

%
100,0 1,3 48,2 0,1 12,3 28,1 9,6 0,4

Sector privado
8.643,4 695,5 4.009,6 5,4 0,2 220,3 2.989,4 723,3

Resto del mundo

121,0 121,0

Total
11.918,7 735,1 5.650,9 9,8 386,8 1.106,0 3.291,2 738,8

%
100,0 6,2 47,4 0,1 3,2 9,3 27,6 6,2

Total Mejora de programas de atencin preventiva Atencin curativa Investigacin y formacin de recursos humanos Regulacin Produccin y compra de insumos Administracin Instalaciones

Fuente: Banco Central, Cuentas nacionales de salud del sector pblico, 1996 (citado En: Rathe, M. Salud y Igualdad).

279

yecto PHR elabor las CNS de manera completa, siguiendo la metodologa entonces desarrollada por la Universidad de Harvard, en un momento en el que todava no exista ni el manual de cuentas de salud de la OCDE ni la Gua de productores. En consecuencia, la clasificacin funcional utilizada no sigue el modelo internacional actual. En los aos siguientes, el Banco Central continu repitiendo las CNS del sector pblico con la misma metodologa de 1996, pero nunca se volvieron a hacer las investigaciones sobre el sector privado. En el caso dominicano estas cifras son aproximadas. Sin embargo, en los pases que ya aplicaron los nuevos avances metodolgicos, se podra disponer de informacin ms completa y detallada, aunque con las limitaciones sealadas previamente sobre la clasificacin funcional, que incluye las actividades en materia de salud pblica. Un ejemplo ms reciente es el de las CNS de Nicaragua, donde los servicios preventivos constituyeron un 7% del gasto sanitario total durante el periodo de 1977 a 1999. Esta cantidad, sin embargo, slo refleja el gasto en servicios de atencin del primer nivel los llamados SILAIS, pero no incluye las tareas relacionadas con las FESP, ya que stas no pueden ser identificadas en las CNS de Nicaragua porque estn incluidas dentro del gasto de administracin del MINSA. Algo similar sucedera si revisramos las CNS de cualquier otro pas: el problema de la falta de un formato explcito de las FESP, o el de la dificultad para desglosar las tareas reguladoras de los servicios, depende de la metodologa utilizada en la clasificacin funcional de las cuentas de la salud.

Como se ver ms adelante, las CNS tambin muestran aunque de manera general cules son las fuentes de financiacin de las autoridades sanitarias, lo que representa el primer paso para un anlisis detallado de este aspecto. Aunque no se especifiquen con claridad las actividades a las que se destinan, la identificacin de las fuentes de financiacin es el primer paso para un estudio ms detenido. Despus de hacer el anlisis inicial de esas cifras en su totalidad, habr que iniciar el trabajo de estimacin del gasto y el financiamiento de cada una de las FESP, una tarea que exige conocer la organizacin institucional necesaria para la puesta en funcionamiento de cada FESP.

se trata de la separacin existente entre la planificacin y la elaboracin del presupuesto, y su posterior ejecucin. Generalmente, no son los mismos departamentos los que elaboran el presupuesto y los que contabilizan su ejecucin sino que las guas de ejecucin presupuestaria siguen la metodologa nacional de elaboracin de los informes sobre este particular y, en el proceso, se pierde una gran parte de la informacin relacionada con los programas de salud. Se trata, pues, de un problema que afecta a todo el gobierno, no slo al sector de la salud. Como se puede observar, en el caso de la Repblica Dominicana la informacin que proporcionan los presupuestos en el mbito del gobierno central o, incluso, de la misma Secretara de Salud Pblica, no est todava desglosada con precisin. Por ello, para la estimacin del gasto y financiamiento de las FESP es necesario recopilar informacin primaria, para lo que hay que: Identificar la organizacin institucional que ejecuta la FESP en cuestin. Analizar el presupuesto de cada institucin o departamento. Desglosar las tareas de la entidad para cumplir con las otras FESP. Estimar el nivel de esfuerzo necesario para desempear las FESP. Identificar las fuentes de financiacin. Sumar los valores y presentar los resultados de manera coherente. Como es obvio, la realizacin de este trabajo requiere el apoyo incondicional de las autoridades sanitarias. Es indispensable visitar a las autoridades del mi-

4.2 Estadsticas presupuestarias del gobierno

En vista de que las cifras de las CNS no estn desglosadas como corresponde, es preciso adems revisar las estadsticas presupuestarias de ejecucin. En la mayora de los pases de Latinoamrica se utiliza el sistema de presupuesto por programas, sin que haya una clasificacin uniforme de los mismos. Por otra parte, en todos los casos es necesario analizar detenidamente los sistemas de ejecucin presupuestaria y conversar con los tcnicos que clasifican los gastos. En consecuencia, el trabajo tendr que llegar al nivel de cada una de las instituciones o departamentos vinculados con la FESP en cuestin, con el objeto de obtener, de primera mano, la informacin requerida. Como ejemplo, el cuadro 7 muestra algunos de los programas identificados en el caso de la Repblica Dominicana. Sin embargo, existe un problema adicional:

280

Cuadro 7
FESP 2

Identificacin de programas, subprogramas y actividades relacionados con la FESP 2 en la Repblica Dominicana

Programa
Programa 1: Administracin superior

Subprograma

Actividad

Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Principales instituciones o departamentos implicados: Direccin General de Epidemiologa

Programa 2: Coordinacin, normas y control de los programas de salud

Subprograma 1: Servicios de salud

Actividad 4: Control de enfermedades transmisibles y no transmisibles Actividad 1 en cada subprograma (servicios intermedios de coordinacin, supervisin y control) Actividad 2: Dpto. de laboratorio y banco de sangre Actividad 2: Dpto. de laboratorio y banco de sangre Actividad 1: Direccin de servicios de proteccin del ambiente Actividad 2: Saneamiento y control ambiental

Direcciones provinciales de salud

Programa 3: Servicios operativos

Subprogramas 1 al 8 (servicios a las regiones)

Laboratorio Nacional Dr. Defill

Programa 2: Coordinacin, normas y control de los programas de salud Programa 2: Coordinacin, normas y control de los programas de salud Programa 2: Coordinacin, normas y control de los programas de salud

Subprograma 1: Servicios de salud

Departamento de laboratorio y red provincial de laboratorios de salud pblica Direccin General de Ambiente

Subprograma 1: Servicios de salud

Subprograma 3: Atencin al medio ambiente

Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI (SESPAS) Departamento maternoinfantil (SESPAS) Programa 2: Coordinacin, normas y control de los programas de salud Subprograma 1: Servicios de salud Actividad 3: Servicios de salud maternoinfantil, nutricin

Direccin General de Control del SIDA y ETS (DIGECIT) Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillado (INAPA) Centro de Control de Enfermedades Tropicales (CENCET) Otras Programa 5: Financiacin a instituciones Programa 5: Financiacin a instituciones Actividad 1

Actividad 3

nisterio, explicar el trabajo y conseguir su cooperacin. Sugerimos tambin el asesoramiento de un experto en la FESP seleccionada que se pretende analizar, que conozca muy bien su ejecucin, as

como a las instituciones que intervienen y las personas clave. Por otro lado, para facilitar el trabajo de campo se recomienda tambin organizar un taller de induccin y un plan de visitas a las ins-

tituciones o departamentos, con el objeto de estimar el grado de esfuerzo exigido, tanto de los funcionarios de la OPS como de los tcnicos de las instituciones y los departamentos locales.

281

4.3 Ejemplo de organizacin institucional para ejecutar las FESP

Ya hemos sealado que, para estudiar las FESP, una de las primeras tareas que debe realizarse es desentraar cul es la organizacin institucional del pas de acuerdo a la FESP de que se trate. En el caso de la FESP 2 (vigilancia de la salud pblica), se detallan a continuacin de manera ilustrativa las entidades implicadas. Es preciso aclarar para el caso que se analiza que la columna denominada como actividades relacionadas con la FESP 2 se refiere, exclusivamente, a las que cita la Memoria de SESPAS del ao 2000 y destacar que todava falta por hacer una investigacin de campo ms detenida para deducir las lneas programticas fundamentales vinculadas con la FESP correspondiente. El cuadro siguiente muestra la complejidad del trabajo que significa estimar el gasto y financiamiento de las FESP, pues requiere investigar las distintas entidades que intervienen, desde una perspectiva diferente a la habitual. Sin embargo, merece la pena hacerlo ya que se trata de una manera de contribuir a la coordinacin de las actividades de todas ellas, bajo la rectora de las autoridades sanitarias.

completas, que servirn de base para los estudios que en cada caso se lleven a cabo en diversos pases de la Regin. La seccin se inicia ofreciendo los resultados de la investigacin, es decir, los cuadros bsicos obtenidos para las FESP, con la finalidad de estimar el gasto y financiamiento de las mismas. Esos cuadros se basan en los que propone el manual de cuentas de salud de la OCDE y la Gua de productores, pero han sido adaptados a la necesidad de comprender los flujos financieros dentro de las FESP. Despus de mostrar los cuadros, se ofrecen algunas pautas sobre como enfocar el trabajo y como analizar los resultados. El alcance del ejercicio se limita al gasto realizado por las autoridades sanitarias, es decir, a la investigacin del gasto de fondos pblicos. Por su parte, el financiamiento puede proceder tanto del erario pblico (a travs de diferentes vas o tipos de impuestos), como del sector privado (empresas y familias) o del resto del mundo (prstamos y donaciones). A continuacin, se ofrece una primera aproximacin a lo que sera el diseo de los instrumentos para la recopilacin de datos y algunos de los resultados intermedios del proceso. Luego se mostrarn algunas ideas sobre cmo abordar en la prctica el trabajo de campo y, finalmente, se expondrn algunas pautas para la recopilacin de datos y el anlisis de resultados.

de los distintos pases, as como las opiniones de los expertos, tanto en salud pblica como en las CNS. En ciertos pases existe la costumbre de financiar algunas actividades de salud pblica con impuestos o contribuciones especiales, lo que constituye una informacin que interesara conocer en detalle. En tales casos, adjuntar informacin auxiliar a la manera de las cuadros 5 y 6 podr servir para desglosar el origen de los fondos pblicos.

5.2 Diseo de instrumentos

Con el propsito de recabar informacin sobre el presupuesto relacionado con las FESP, se ha diseado un conjunto de instrumentos que contienen los datos bsicos, que se describen a continuacin. Instrumento 1: Informacin general de las FESP El propsito de este instrumento es dar a conocer la definicin de cada una de las FESP, los indicadores para la evaluacin del desempeo y los estndares vlidos para cada una de ellas, dado que muchos de los tcnicos que estarn implicados en el trabajo de recopilacin de datos financieros en las entidades del ministerio de salud no han estado vinculados al proceso de medicin del desempeo y, por tanto, no estn familiarizados con l. Instrumento 2: Cuestionario para estimar el gasto y el financiamiento de las FESP El propsito de este instrumento es identificar las tareas que realiza la institucin estn o no relacionadas con las FESP, con objeto de seleccionar las que no lo estn. Al mismo tiempo, se

5. Pautas metodolgicas para la estimacin

En este apartado se presentan los criterios metodolgicos preliminares para la estimacin del gasto y financiamiento de las funciones esenciales de salud pblica. Dichos criterios sern utilizados posteriormente en el estudio piloto que se har en la Repblica Dominicana. Una vez terminado, contaremos con un conjunto de pautas ms coherentes y

5.1 Resultados perseguidos

Como ya se ha sealado, el formato propuesto es preliminar a la elaboracin de los cuadros finales e ir mejorando a medida que se contraste con la realidad, una vez recopilados los datos especficos

282

Cuadro 8
Entidades

Ejemplo de entidades que intervienen en la ejecucin de la FESP 2 en la Repblica Dominicana

Tipo de entidad
Direccin general del gobierno central, dentro del marco de la SESPAS

Actividades relacionadas con la FESP 2

Investigacin de brotes (febriles, inmunoprevenibles, meningococemia, estadsticas vitales, mortalidad materna e infantil, etc.) Investigacin de casos aislados y comportamientos de brotes Talleres y capacitacin Participacin en congresos y reuniones internacionales Participacin en cursos nacionales e internacionales Apoyo a la vigilancia epidemiolgica de mbito internacional Apoyo a jornadas de vacunacin Evaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica Reglamentos Vigilancia y control entomolgicos, de la bilharziasis, el paludismo, el dengue y la filariasis, y el diagnstico de parsitos. Vigilancia epidemiolgica: Microbiologa (baciloscopia y parasitologa) Virologa Laboratorio nacional de referencia Vigilancia ambiental

Direccin General de Epidemiologa (SESPAS)

Centro Nacional de Control de Enfermedades Tropicales (CENCET)

Organismo descentralizado de la SESPAS Organismo descentralizado de la SESPAS

Laboratorio Nacional Dr. Defill

Direccin General de Ambiente (SESPAS)

Direccin general del Gobierno central, dentro del marco de la SESPAS

Programa Ampliado de Inmunizaciones (SESPAS) Programa de Tuberculosis (SESPAS) Programa de Nutricin (SESPAS) Centro de Control de la Rabia (SESPAS) Direccin maternoinfantil (SESPAS) Direcciones provinciales de salud (SESPAS) Direcciones provinciales

Vigilancia de brotes febriles eruptivos y parlisis flccida Vigilancia de la tuberculosis Vigilancia de la nutricin Vigilancia de la rabia Estadsticas vitales Existen ocho regiones de salud pblica y 29 provincias, cada una con su rea de epidemiologa. Las direcciones provinciales de salud tienen un papel fundamental en la deteccin, alerta y control de las enfermedades. El tipo de vigilancia que se hace en el pas es de enfermedades y sndromes, fundamentalmente infectocontagiosos. Coordina la red de laboratorios regionales de salud pblica Vigilancia de las enfermedades de transmisin sexual

Departamento de laboratorios de SESPAS Direccin General de Control del SIDA y las ETS (DIGECIT)

Departamento de SESPAS

Direccin general del Gobierno central, dentro del marco del SESPAS

(continuacin)

283

Cuadro 8
Entidades

(continuacin)
Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Departamento de Infectologa del Hospital Robert Reid Cabral Instituto Dermatolgico

Departamento de un hospital ONG con fondos pblicos en coordinacin con el CENCET Organismo autnomo del Estado

Vigilancia de enfermedades infecciosas

Vigilancia y control de la lepra

Instituto Nacional de Agua Potable (INAPA) Fuente: SESPAS, Memoria 2000.

Vigilancia de la calidad del agua

pretenden definir de la mejor manera posible las actividades programticas que la entidad considera parte de la FESP en cuestin, para posteriormente vincularlas a los indicadores de la evaluacin del desempeo. Instrumento 3: Estimacin del nivel de esfuerzo Con este instrumento pretendemos estimar el tiempo que dedica el personal de la entidad a cada una de las FESP. Partimos de la lista del personal, los salarios anuales y el tiempo estimado que se le dedica a cada funcin, as como a las labores administrativas y a otras tareas ajenas. Instrumento 4: Presupuesto ejecutado por programa, segn las fuentes de financiamiento Clasificados segn las fuentes de financiamiento, en esta hoja de clculo se detallarn los programas y las actividades, tal como se denominan normalmente en la preparacin del presupuesto de las instituciones, a partir de una informacin que se espera obtener directamente de los presupuestos de los distintos departamentos. Dentro de los programas se insertar la informacin obtenida con

relacin a las FESP, a partir de la aplicacin de los instrumentos anteriores. Instrumento 5: Presupuesto confeccionado segn las partidas de gasto Aqu se sealar el gasto realizado, la forma como se calcula habitualmente para la confeccin del presupuesto, pero sin distinguir a qu FESP corresponde. Todos estos instrumentos se ensayarn sobre el terreno. En la fase de realizacin del plan piloto en la Repblica Dominicana se requeria tratar el tema con los tcnicos que participan en la ejecucin de las FESP 2 y 9, y durante el proceso se pudieron detectar los puntos fuertes y dbiles del plan, adems de probar su utilidad y su capacidad de adaptacin a las necesidades reales. La informacin obtenida por cada institucin o departamento, por tanto, deber luego aadirse a las exigencias de la funcin, para poder definir la estructura de los cuadros finales.

ciones diferentes y dado que todava no est muy claro su contenido en lo relacionado con las actividades programticas, la investigacin exige la participacin de los tcnicos implicados en ellas. La primera tarea consiste, pues, en describir el organismo institucional implicado, de modo que cada FESP cumpla su cometido, para luego organizar un taller en el que, por consenso, se decida cules son las actividades fundamentales que van a definir a cada una de las FESP. La tarea podra hacerse en un slo da con grupos de trabajo de las FESP o en diversos talleres separados, uno por cada FESP. Este primer taller tambin tendr el propsito de dar a conocer la investigacin, la importancia de los resultados y los instrumentos ms convenientes para la recopilacin de datos. Hay que revisar a la vez los presupuestos pblicos, preferiblemente el informe de la confeccin del presupuesto del ao ms reciente. En general al menos, en la Repblica Dominicana, el informe publicado no desglosa con claridad los programas y actividades, ni tampoco ofrece informacin por separado sobre ciertos departamentos. En consecuencia, ser preciso obtener los cuadros de

5.3 Proceso de recopilacin de datos

En vista de que las FESP en la mayora de los casos son ejecutadas por institu-

284

las partidas detalladas o pedir una impresin especial al departamento de presupuesto del Ministerio de Salud. Con estos datos ser posible cumplir con los requisitos preliminares de los instrumentos 2 y 3 y as se sabr cules son las actividades y programas tal como los describe actualmente el Ministerio, las correspondientes fuentes de financiamiento y la clasificacin por partida de gasto. El paso siguiente ser identificar las FESP dentro de la clasificacin de programas y actividades y en esta etapa ser necesario el concurso de los tcnicos de cada entidad y la estimacin del esfuerzo exigido, en el que debe concentrarse la atencin de los investigadores. A continuacin hay que averiguar cuntas personas trabajan en la funcin correspondiente, el tipo de personal, los salarios y la cantidad de tiempo que esas personas dedican a la misma. Ser necesaria la colaboracin de cada institucin, las visitas de asistencia tcnica y la organizacin de talleres de debate, ya sean generales o para cada una de las FESP. La tarea siguiente a cargo de los investigadores es el desglose de las actividades de las FESP, y de otras acciones vinculadas, como la atribucin de los gastos administrativos, la recopilacin de las cifras, la codificacin segn la clasificacin de las cuentas de salud y, por ltimo, la presentacin de los resultados.

nismo institucional responsable de cada una de ellas. Es decir, en cada institucin o departamento hay que elaborar cuadros semejantes a los cuadros finales, cuyos datos totales se sumarn, posteriormente, para ofrecer la informacin correspondiente a cada una de las FESP.

6. Funciones esenciales de salud pblica: costos y presupuesto

6.1 Objetivo y fundamentos del enfoque propuesto
El objetivo de esta seccin ser el de intentar contribuir a la metodologa de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) y de sus procesos de medicin realizados en ms de 41 pases de la Regin de las Amricas, con el objetivo de identificar sus productos y brindar las herramientas conceptuales que permitan realizar su financiacin. Para ello se adopt un enfoque de insumo-producto, con el propsito de desarrollar el anlisis y definicin de los productos resultantes, as como el desglose de los mismos en subproductos, actividades, subactividades e insumos. A diferencia de los contenidos relacionados con el gasto y el financiamiento de las FESP3 que cuantifican el gasto actual de las mismas, este apartado de costos y presupuesto se orienta a la financiacin de los productos requeridos para lograr el desempeo ptimo de cada una de las funciones, con el objetivo de poder integrarlas posteriormente en un proceso integral de presupuesto. Es importante concentrarse en el concepto de gastos operativos de las FESP y en el proceso de costear las actividades financiadas con el presupuesto de operacin, mientras que la infraestructura requerida en sentido amplio (desarrollo

5.5 Presentacin de los resultados

De lo explicado en el prrafo anterior se deduce que esta investigacin exige un trabajo de campo intenso y debe hacerse en estrecha colaboracin con los organismos encargados de la ejecucin de las FESP. Una vez reunida toda la informacin, es necesario procesarla para estructurar los cuadros finales. La etapa siguiente es el anlisis de las cifras y la presentacin de los resultados. Se sugiere que el informe final del estudio se estructure de acuerdo con los siguientes epgrafes y secciones: I. Situacin de la salud pblica en el pas; II. Organizacin institucional general y de cada FESP en particular; III. Gasto y financiamiento de las FESP: 1. Diferencia entre el gasto en las FESP y el gasto en programas de salud pblica; 2. Cantidad de recursos movilizados; 3. Proporcin con respecto al gasto total en salud pblica; 4. Proporcin con respecto al gasto pblico en salud; 5. Otros indicadores de inters (proporcin con respecto al gasto total, con respecto al PIB, con respecto al gasto por habitante, etc.); 6. Anlisis de las fuentes de financiamiento; IV. Anlisis del gasto y financiamiento por cada funcin: de la FESP 1 a la 11; y V. Conclusiones y recomendaciones.

5.4 Suma de datos

Para poder hacer los cuadros finales que sern parte del resultado de la investigacin, ser preciso estructurar un conjunto de cuadros que reflejen la informacin proporcionada por los instrumentos de recopilacin de datos, dedicados a cada una de las FESP, a partir del orga-

Rathe, Magdalena. Estimacin del gasto y financiacin de las Funciones Esenciales de la Salud Publica (FESP): Un marco de referencia. Washington, D.C.: OPS; 2002.

285

de la capacidad o los medios de accin) est ms relacionada con el presupuesto de las inversiones, tema que se desarrolla detenidamente en el captulo 13 relativo al fortalecimiento de la capacidad institucional y la infraestructura para el desarrollo de las FESP.4 Finalmente, resulta oportuno aclarar que las FESP an no han sido costeadas y esto es debido a que se requiere un trabajo especfico que se base en el consenso regional sobre las actividades fundamentales que cada funcin debe incluir para cumplir cabalmente con su contenido. Esto constituye una dificultad importante, pero a la vez un apasionante desafo para todos aquellos que reconocen el valor estratgico que implica el conocimiento de los costos y la elaboracin de un presupuesto como herramientas especiales para el desarrollo de la gestin. Avanzar en este sentido resulta de sumo valor para los pases de la Regin, ms incluso si se tiene en cuenta que muchos de los debates remiten inexorablemente a la asignacin eficiente de los escasos recursos econmicos disponibles.

su eficacia, efectividad y rendimiento. A partir del anlisis realizado se debe determinar la necesidad, como ya ha sido sealado con anterioridad, de identificar los productos, subproductos, actividades e insumos que dan lugar al desempeo de cada una de las FESP. En este sentido, definiremos a los subproductos como los bienes o servicios requeridos para el desempeo de las FESP que son de ndole parcial o detallada y se diferencian por su alcance limitado o por su especificidad. Los productos, en cambio, son los bienes o servicios que se entregan a la poblacin y que, en muchos casos, estn integrados por un conjunto de subproductos. Las actividades son aquellas intervenciones necesarias para el desempeo efectivo de las FESP, que derivan en los efectos especficos y generales propios de cada una de ellas. Finalmente, se denominan insumos a los recursos aplicados al ejercicio de las FESP. Resulta importante destacar que estos recursos pueden ser agrupados o definidos de formas diversas dependiendo de cul sea la organizacin ejecutora o las caractersticas de la relacin insumo-producto utilizada en cada caso en particular. La definicin de productos, subproductos y actividades que se ejemplifica ms adelante se ha realizado de tal modo que sea posible realizar cuantificaciones y mediciones fsicas que faciliten la base de informacin necesaria para costear el desempeo de las FESP. Adems de realizar la discriminacin de productos y subproductos se ha considerado necesario aumentar la apertura con el fin de llegar a determinar los elementos operativos implicados en el ejercicio de las FESP.

Cabe mencionar que las actividades que se describen para cada una de las FESP son, en algunos casos, especficas para la obtencin del producto deseado dentro de una funcin especfica, y en otras ocasiones resultan ser comunes a ms de una, o a todas las funciones. Como ejemplo de la diferenciacin entre los distintos tipos de actividades, se detallan las siguientes: La actividad establecer y coordinar una red de laboratorios es especfica para lograr el subproducto 1 del producto 2 de la FESP 2. La actividad asesorar y brindar apoyo tcnico a los niveles subnacionales es comn a todas las FESP. Esta diferenciacin entre actividades comunes y especficas permitir, en el momento de elaborar los presupuestos, una mejor estimacin de los mismos. A continuacin se presentan algunos ejemplos del desglose de las funciones en productos, subproductos y actividades: Ejemplo 1 FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica De acuerdo con el propsito de esta funcin, que es la vigilancia permanente de la salud para que en el caso de la aparicin de epidemias o brotes de enfermedades o daos a la salud se disponga de la informacin adecuada al instante que facilite el proceso de adopcin de decisiones, el producto predominante debera ser la constitucin y el desarrollo de un sistema activo de vigilancia epidemiolgica y de control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.

6.2 Definicin de productos, subproductos y actividades. Marco metodolgico.

Para avanzar hacia la medicin de los costos de desempeo de las FESP, stas deben ser analizadas detalladamente de modo que se definan sus resultados por lo que se refiere a las consecuencias mensurables que permitan reconocer
4 Alvarado,

Flix. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica. Lineamientos para planes nacionales de accin. OPS/OMS; 2002.

286

Para la obtencin de este producto, podramos decir que es necesario obtener antes los siguientes subproductos: La existencia en los niveles subnacionales de sistemas de vigilancia activos y coordinados con el nivel nacional. La estructuracin de un sistema de alerta y seguimiento de las enfermedades transmisibles con prevalencia en el pas. La misma estructuracin para el seguimiento de las enfermedades no transmisibles. Las estructuras y procesos que detecten y efecten un seguimiento de los factores ambientales que inciden en las patologas transmisibles y no transmisibles. Entre otras actividades que deben desarrollarse para llegar al producto a travs de los diversos subproductos podramos destacar las siguientes: Elaborar instrumentos, en forma de guas normalizadas, que permitan la recopilacin de informacin para la vigilancia epidemiolgica. Desarrollar un proceso de capacitacin de todo el personal implicado en la recopilacin y anlisis de la informacin. Instrumentar una red adecuada de vigilancia epidemiolgica. Sistematizar y crear normas para el proceso de adopcin de decisiones. Evaluar y efectuar el seguimiento de la calidad del sistema para su mejora y adaptacin.

Ejemplo 2 FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica El gran producto de esta funcin es el establecimiento de una poltica sanitaria, para su constitucin se necesitaran a priori esencialmente dos subproductos: El primero sera la definicin de los objetivos sanitarios que se persiguen y el otro, el seguimiento y evaluacin del grado de cumplimiento de dichos objetivos. Para ello deberamos definir, entre otras, las siguientes actividades: Actualizar los instrumentos jurdicos que permitan desarrollar las polticas. Establecer foros de participacin que permitan consensuar las polticas. Establecer indicadores y utilizarlos en la evaluacin e implantacin de las polticas. Ejemplo 3 FESP 9: Granta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos El propsito en este caso es la mejora de la calidad de los servicios de salud y poder garantizar esta mejora a la poblacin, por lo que un producto vinculado a esta funcin podra ser el desarrollo de un programa de evaluacin y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. Luego, uno de los subproductos que contribuye a la consecucin de este producto podra ser la produccin de la normativa de estructura y procesos en los servicios de salud. Otro podra ser la

elaboracin y el uso de indicadores para evaluar la calidad de los servicios. Entre las actividades que se pueden desarrollar podramos sealar las siguientes: Instrumentar la elaboracin de la normativa sobre la estructura y los procesos de los servicios de salud. Promover el desarrollo de la calidad en los servicios de salud. Realizar el seguimiento y evaluacin de la calidad a travs de los indicadores. Capacitar de forma continua y sistemtica al personal.

7. Anlisis de las relaciones insumo-producto de las FESP con relacin al estndar de desempeo Regional ptimo
Por nivel o estndar de desempeo ptimo se ha acordado, en los trabajos previos vinculados con la definicin y mejoramiento de las FESP en las Amricas, que sea aquel que todos los pases de la Regin puedan obtener en las mejores condiciones y dentro de plazos razonables. Esta definicin y su utilizacin para medir los niveles de desempeo de cada pas requiere un conocimiento cabal de los recursos y procesos institucionales de los pases implicados. Adems, la especificacin exacta de cules son las mejores condiciones y qu son plazos razonables no puede hacerse con una objetividad absoluta, dado que los elementos de ponderacin incorporan aspectos subjetivos que deben ser discutidos y acordados.

287

Por todo lo expuesto, el nivel de desempeo ptimo es una cantidad que, al tiempo que debe estar adaptada a las condiciones actuales y potenciales de los pases de la Regin, debe ser concebida como un incentivo justo para el mejoramiento permanente, ya que si el nivel definido como ptimo fuera muy fcil de alcanzar, resultara ineficaz como estmulo pero, si fuera excesivamente exigente, resultara desalentador para los esfuerzos de mejora.

7.1 Fundamentos
Como se ha mencionado anteriormente, con el fin de avanzar en los proyectos de reforma del sector de la salud en los que se encuentran implicados la mayor parte de los pases de la Regin, la OPS ha puesto en marcha la Iniciativa La salud pblica en las Amricas y, en este marco, ha definido mediante un proceso participativo de mbito continental las FESP. En una etapa posterior, y a partir del desarrollo de un instrumento apropiado, se ha efectuado una medicin del desempeo de los pases en cuanto a las FESP. En este contexto son necesarios tres aspectos fundamentales: 1. Financiamiento asignado actualmente a la ejecucin de las FESP por cada pas. 2. Financiamiento necesario para desarrollar las FESP que funcionan deficientemente o que son directamente inexistentes (inversin necesaria para desarrollar la capacidad institucional y la infraestructura que permita desempear las FESP) 3. Financiamiento necesario para el funcionamiento y la puesta en marcha de las FESP.

Es preciso centrarse en el anlisis del ltimo de los aspectos citados. En este sentido, resulta importante distinguir entre los gastos destinados al desarrollo y/o fortalecimiento de la capacidad de desempeo de una determinada FESP, es decir del presupuesto de inversin necesario para el diseo, instalacin y prueba de nuevas competencias dentro del sector, y los gastos asociados a aquellas intervenciones que deben realizarse de forma continua si se desea asegurar el carcter sostenible de la capacidad para el desempeo de las FESP. Es as como el primer conjunto de gastos se corresponden con actuaciones que se realizan por una nica vez y el segundo se refiere a actividades que se efectan de forma repetida a lo largo del tiempo. Dicha diferencia debe ser reconocida tambin en la modalidad de financiacin incluida en el presupuesto para la ejecucin de las mismas, ya que en el caso de las primeras el presupuesto de inversin puede provenir en una primera instancia de una fuente externa. Para las segundas, en cambio, deber asegurarse el financiamiento desde una fuente propia, como presupuesto de gastos ordinarios para asegurar su continuidad en el tiempo. El inters nacional en la consecucin de un desempeo ptimo de las FESP debe traducirse, efectivamente, en el sostenimiento del gasto ordinario que ellas mismas implican. En resumen, la presente seccin del captulo se concentrar en el anlisis de costos operativos relacionados con los productos y actividades definidos para cada FESP. Se ha trabajado slo en el financiamiento de las actividades ordinarias desde la perspectiva de elaborar el costo operativo de las FESP. Por otra

parte, la financiacin de las inversiones relacionadas con la capacidad institucional, como la infraestructura, la dotacin de recursos, etc., est incluida en los planes de desarrollo del proyecto de Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP. En el primer caso, los costos podran ser asimilables a un concepto econmico de costos de corto plazo, mientras que en el segundo se introduciran elementos de costos de largo plazo.

7.2 Anlisis de las FESP, sus productos y costos

Para la identificacin de los gastos ordinarios asociados al desempeo de las FESP, es decir, la responsabilidad primaria a la que deben comprometerse las instituciones implicadas en su desempeo, resulta conveniente analizarlas como partes de una relacin insumoproducto. En el cuadro 9 se presentan esquemticamente los problemas asociados a la financiacin de las FESP. En el mismo se ha diferenciado el nivel nacional del subnacional, aunque en lo referente a las relaciones insumo-producto propias de cada una de las FESP su participacin es similar, razn por la cual en el presente captulo el enfoque se centrar principalmente en el anlisis del nivel nacional. El cuadro describe las relaciones y las actuaciones que se deben hacer para determinar, en primer lugar, el gasto asociado al desempeo de las FESP y, en segundo lugar, el gasto ordinario. De ah la necesidad de precisar el espacio de tiempo para el cual se realizar el anlisis. Como se ha sealado anteriormente, en esta etapa del anlisis ser necesario concentrarse en el desarrollo de una metodologa destinada a determinar la fun-

288

Cuadro 9

Problemtica asociada al financiamiento de las FESP

Desarrollo de las FESP en el nivel nacional

anlisis. El cuadro 10 da cuenta del proceso descrito hasta aqu.

7.3 Identificacin de los principales epgrafes de costos de las FESP

Para determinar tanto los epgrafes de los costos que integran las distintas relaciones insumo-producto propios de cada FESP como la proporcin en que participan de la misma, es fundamental realizar un anlisis institucional del desempeo y los gastos asociados. Este anlisis permitir conocer: La organizacin institucional vinculada a los productos que conforman cada una de las FESP en el nivel que se trate. Las actividades y subactividades que cada rea realiza en el marco de la relacin insumo-producto particular de un determinado subproducto. La asignacin de recursos humanos y materiales especfica de cada rea dentro del marco de la relacin insumo-producto de un determinado subproducto. Un aspecto central de la determinacin, dada la caracterstica de trabajo-intensivo de la mayora de las FESP, consistir en determinar en qu grado se ven afectados los recursos humanos necesarios para el desarrollo adecuado de las mismas. A pesar de esto, existen funciones que pueden requerir una gran variedad de insumos, por lo que se ha optado, en este trabajo, por adoptar una clasificacin amplia de los posibles insumos que conformaran las distintas relaciones insumo-producto y la imputacin pre-

La ASN tiene como objetivo mejorar el ejercicio de la salud pblica en los niveles nacionales y subnacionales Desarrollo de las FESP en el nivel subnacional Se deben identificar los organismos responsables de las prestaciones o actuaciones implicadas en cada funcin y las necesidades o exigencias a las que se debe dar respuesta, y se deben acordar indicadores cuantificables de las actuaciones que se determinen Identificacin de los productos y subproductos necesarios para satisfacer las necesidades en un determinado perodo Identificar para quines y por qu se va a desarrollar la funcin, en un perodo determinado Plantear en los distintos niveles, identificando responsabilidades, con qu recursos humanos y materiales se va a desarrollar la funcin en un perodo determinado. Identificacin de las funciones de produccin asociadas a los productos y subproductos que integran las FESP (gastos, costes, relaciones de oferta) Acordar criterios entre los distintos niveles que permitan confrontar los objetivos con los requisitos, decidir qu y cunto hacer, segun la disponibilidad de recursos Determinacin de las cantidades de productos y subproductos que dimensionan cada FESP y los requerimientos de recursos necesarios con objeto de definir metas para un cierto perodo (utilizando indicadores cuantificables acordados optimizacin) Ejecutar cada organismo responsable las acciones previstas segn lo proyectado y presupuestado. Comparar objetivos y metas con los resultados alcanzados para determinar el grado de cumplimiento

Identificacin y caracterizacin de los destinatarios de los productos y subproductos que integran las FESP

cin de produccin y los costos asociados a la misma en el nivel nacional. Al descomponer cada una de las FESP en productos, subproductos, activida-

des y subactividades ser posible identificar los insumos necesarios para el desarrollo de cada actividad, asignarle costos, clasificarlos en fijos y variables, directos e indirectos, segn convenga al

289

Cuadro 10

Determinacin del costo de la funcin

Costos directos
Nivel nacional Nivel subnacional

ao j

debemos tener en cuenta los valores de reposicin para el mediano y largo plazo y posibles de ser realizados en el marco del proyecto para el fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP. En segundo lugar, tampoco hemos incluido los gastos correspondientes a la carga por depreciacin de la capacidad productiva asignable a la actividad, ya que el desarrollo actual de las cuentas presupuestarias dificulta su determinacin de forma general, pues son escasos los pases de la Regin donde se ha avanzado en este sentido.

El gasto total en la actividad est determinado por la duracin, la frecuencia y los niveles en los que deba realizarse

Actividad

El gasto total en un subproducto est determinado por el gasto en las actividades que lo componen.

Subproducto

El gasto total en un producto est determinado por el gasto en los subproductos que lo componen.

Producto

8. Anlisis de costos para las FESP dentro de un escenario de nivel de desempeo regional ptimo
Las distintas relaciones insumo-producto propias de cada una de las FESP se ven afectadas por un conjunto de factores. Entre ellos destacan las caractersticas de organizacin poltica dentro del mbito del pas, ya sea unitario o federal, los distintos niveles de descentralizacin respecto de la ASN, la asignacin de las FESP a los distintos organismos (ministerios, organismos descentralizados, etc.) y las modalidades de produccin adoptadas en cada uno de ellos para producir las FESP: tecnologas intensivas de mano de obra o capital. Los insumos que integran cada una de dichas relaciones insumo-producto han sido caracterizados previamente y se pueden sintetizar como recursos humanos, y como bienes y servicios. El soporte fsico y los programas informticos tendrn un papel destacado como integrantes de la tecnologa asociada a la

El costo total de una funcin est determinado por el gasto en los subproductos y productos que lo componen.

Funcin

supuestaria de los gastos asociados a los mismos. El cuadro 11 presenta la categorizacin adoptada para los gastos.

El cuadro 12 da cuenta de la secuencia prevista para la financiacin de las FESP y sintetiza el desarrollo de la metodologa hasta aqu realizada. Existen dos tipos de gastos que son claves para la determinacin de los costos, pero que no se han incluido en el cuadro y en cuyo tratamiento se considera oportuno profundizar en las prximas etapas del desarrollo de la metodologa. En primer lugar, los gastos de capital, por considerarlos en primera instancia gastos de nica vez aunque siempre

7.4 Anlisis de costos

La presente propuesta de financiacin de las FESP se basa de este modo, de acuerdo a lo desarrollado hasta aqu, en procurar exponer de forma explcita las distintas relaciones insumo-producto propias de cada FESP por lo que se refiere a los productos, subproductos y actividades que las constituyen.

290

Cuadro 11
GASTOS

Caracterizacin presupuestaria de gastos

EPGRAFE CATEGORIAS SUBCATEGORIAS Superior Jerrquico Administrativo Personal Permanente Profesional Docente Tcnico Obrero Contratado Transitorio Mensualizado Jornalizado Productos medicinales y famacuticos Bienes Bienes y servicios no personales Servicios Materiales y suministros Equipos mdicos y sanitarios Publicidad y propaganda Comunicaciones Otros Equipamiento hospitalario Instrumental tcnico y cientifico Bienes de capital Equipamiento informtico Vehiculos y embarcaciones Inmuebles Otras adquisiciones Construccin de edificios pblicos Construcciones Mantenimiento de bienes preexistentes Obras de infraestructura Otras obras Rehabilitacin y reparacin de edificios pblicos

financiamiento de las FESP y de dichos indicadores como parte de las mismas se basa en asociar los indicadores a los productos y a las actividades. En la medida que estos indicadores afectan a ms de un producto de las FESP, las actividades pasan de ser actividades especficas a ser actividades comunes, que se distribuyen entre los productos en los que inciden. A partir de relacionar productos y subproductos con los indicadores o estndares asociados al desempeo regional ptimo del instrumento de medicin del desempeo, se posibilita la financiacin de las distintas relaciones insumoproducto.

GASTO CORRIENTE

9. Conclusiones y recomendaciones
El marco metodolgico para la estimacin del gasto y financiamiento de las FESP presentado en este captulo constituye una primera aproximacin al tema. Est basado en las publicaciones relacionadas con las FESP, en la metodologa de las CNS y en la experiencia de los Estados Unidos en su intento de llevar a cabo este tipo de ejercicio. Al disear la metodologa, los referentes principales estn tomados de la Repblica Dominicana, que es donde se hizo una recopilacin preliminar de los datos. Es muy probable que en otros pases haya diferencias fundamentales tanto en el alcance como en los mtodos de estimacin, particularmente si se trata de pases ms extensos, organizados segn un modelo de gobierno federal. Es preciso sealar que nunca ha habido consenso de todos los pases para costear y desglosar las actividades fundamentales que cada FESP debe desempear, si se pretende que cumplan cabalmente su cometido y se tiene en cuenta que el ins-

GASTO DE CAPITAL

produccin de cada FESP y, de acuerdo con esto, las distintas relaciones insumo-producto propias de cada FESP presentarn distintas alternativas de combinacin de los insumos mencionados destinados a producir las actividades, subproductos y productos, segn la tecnologa adoptada en cada pas. Por otra parte, debe tenerse en cuenta en el desarrollo del trabajo que la composicin de las actividades, subproductos y productos que integran cada una de las FESP, puede registrar variaciones entre los diferentes pases, dado el dis-

tinto grado de desarrollo institucional y la disponibilidad de recursos de los mismos. Esto es as, de modo que la aplicacin de la metodologa de costos de las FESP requerir, para su aplicacin, ajustes a las caractersticas de cada pas, por lo que se refiere a los aspectos antes mencionados. Cabe destacar con relacin a los indicadores de desempeo que, como se describe en la Gua, algunos de dichos indicadores estn relacionados con los resultados, otros con los procesos y otros con la capacidad institucional. El

291

Cuadro 12

Secuencia prevista para la financiacin de las FESP

Estructura de la funcin: Productos, subproductos y actividades

Datos Primarios

Actividad Datos Primarios Gastos corrientes directos en personales Nivel nacional Nivel subnac.

CALCULO DE LOS COSTOS DE:

S U B P P R O D U C T O S F U N C I O N

Actividad Datos Primarios Gastos corrientes directos en bienes y servicios no personales Nivel nacional Nivel subnac.

R O D U C

Actividad Datos Primarios Gastos corrientes indirectos asignables a la actividad Nivel nacional Nivel subnac.

T O S

trumento que se utiliza actualmente para medir el desempeo de las FESP slo est enfocado hacia los resultados y da por sentadas una determinada organizacin institucional y una forma especfica de produccin de las FESP que, hasta ahora, no han sido sealadas de forma explcita. En consecuencia, el trabajo de estimar el gasto de las FESP y sus fuentes de financiacin exige la tarea de reconstruir la forma en que se cumplen cada una de

ellas en los pases en los que se intenten aplicar estos criterios metodolgicos. De su aplicacin prctica se obtendrn las enseanzas que determinarn los cambios necesarios, tanto en su alcance como en los procedimientos y la presentacin de los resultados. Por esa razn, este marco metodolgico no estar terminado hasta que se haya podido aplicar en varios pases en forma de plan piloto y se hayan comprobado la viabilidad prctica de las propuestas metodolgicas y las diferencias en lo que se

refiere a la organizacin interna de cada pas, as como sus sistemas de presupuesto y estadsticas. De ese modo ir transformndose el instrumento, a medida que avance por un proceso de aproximaciones sucesivas. En casi todos los pases, las autoridades sanitarias son las encargadas de poner en prctica la mayor parte de las actividades incluidas dentro de las FESP. No obstante, existe un sector creciente de instituciones sin fines de lucro, particu-

292

larmente en lo que concierne a la mejora de la salud, la investigacin, la formacin de recursos humanos y las tareas relacionadas con las emergencias y desastres. Algunas de estas funciones tambin podran ponerlas en ejecucin el sector privado con fines lucrativos, como es el caso de las universidades privadas o la industria farmacutica, en cuyo caso lo que interesa es determinar cules de estas tareas corresponden a la funcin de rectora de las autoridades sanitarias que, sin embargo, stas delegan en las instituciones privadas. En el desarrollo del trabajo es importante tener en cuenta que el contenido de las competencias incluidas en cada una de las FESP puede variar mucho de un pas a otro, dados los distintos niveles de desarrollo y las caractersticas particulares de cada uno. Puede haber un notable factor de subjetividad en este sentido que dificulte la adopcin de una metodologa uniforme cuando se trate de calcular los gastos, ya que sean realistas o ideales. Por otro lado, el tema abordado en este captulo es absolutamente novedoso pues por primera vez se intenta adaptar las cuentas nacionales de salud a las FESP. Como se desprende del anlisis realizado, la clasificacin funcional de las CNS no tiene en consideracin la labor de la salud pblica aunque sea muy exhaustiva en lo que concierne a la atencin de la enfermedad. Si queremos que los sistemas de salud se orienten ms hacia el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, es indispensable que seamos capaces de vigilar los cambios producidos en la asignacin de recursos a las tareas de la salud pblica, en lo que se refiere a programas, funciones esenciales y servicios. As pues, es necesario poder determinar las lneas de ac-

tuacin: primero con respecto al presupuesto y, luego, con respecto a las CNS. La tarea implica revisar la definicin de salud en las cuentas nacionales y, en consecuencia, revisar la clasificacin de las funciones. Para hacerlo es necesario un anlisis profundo y amplio sobre la funcin de la salud pblica y su importancia en el xito del objetivo final de todo sistema de salud, que es mejorar la salud de la poblacin. Una de las ventajas principales del sistema de las cuentas de salud es la posibilidad de establecer prioridades en la asignacin de los recursos dedicados a esas tareas y llevar a cabo su seguimiento a lo largo del tiempo. Lograr esta posibilidad es fundamental en el desarrollo de los sistemas de salud, mientras que la tendencia actual de las propuestas de reforma es la de desglosar las funciones de rectora, financiamiento y suministro de los servicios. La falta de previsin para definir las fuentes de los fondos que hagan operativa la rectora del sistema de salud dentro de la cual se encuadran las actividades y las funciones de salud pblica, puede llevar a tener que hacer frente a la aparicin de crisis en esta materia, con el consiguiente peligro para la poblacin. Adems, es bien conocido el hecho de que el mercado no asigna como es debido los recursos para el sector de la salud y que es necesaria la intervencin estatal para corregir sus fallos. De ah la funcin del Estado en la produccin de bienes pblicos y en bienes de inters social, que son parte de la labor de la salud pblica. Entre ellos, destacan la capacidad para la regulacin de todo el sistema de salud incluidas las funciones esenciales y la capacidad decisiva para el ejercicio de la funcin de rectora. Por otro lado, los sistemas de salud

exigen que estas actividades estn reflejadas en las cuentas pblicas y que sea posible identificarlas claramente en los presupuestos para, a partir de ah, trasladarlas a las cuentas de salud. Esta cuestin nos lleva a la necesidad de abordar un problema adicional, como la separacin entre la planificacin y elaboracin de presupuestos, por un lado, y su posterior aplicacin, por el otro. Se trata de un problema generalizado de la administracin financiera del Estado, pero es importante destacarlo aqu. A lo largo de este captulo tambin se presentaron los elementos del marco metodolgico para la determinacin del costo y el presupuesto de las FESP, a partir de sus niveles de desempeo ptimo. Este marco fue abordado desde un enfoque de insumo-producto, para luego desarrollar un proceso de presupuesto y gestin por resultados. La finalidad de esta metodologa es la de avanzar hacia el financiamiento de las FESP y de integrar, en los procesos de presupuesto, la gestin a travs de los resultados mediante la identificacin de los productos en su estado actual y la fijacin de metas para lograr el desempeo ptimo de las mismas mediante el anlisis de rupturas. Para ello, se propone que cada pas realice la implantacin del marco metodolgico de financiamiento y presupuesto, adaptndolo a la realidad de sus condiciones nacionales y a las del sector de la salud. As pues, en cada uno de los pases, la aplicacin de dicho marco deber tener en consideracin las caractersticas polticas generales (pases unitarios o federales), las condiciones de organizacin del sistema de salud (distintos grados de descentralizacin), las dotaciones de personal de los organismos pblicos

293

y otros (relaciones de produccin de la mano de obra intensiva), con relacin a las horas/persona requeridas para los productos de cada una de las FESP. Por otra parte, los vectores de precios para costear insumos y productos sern reajustados segn las condiciones y la variabilidad de cada pas. Cabe destacar que el marco metodolgico de financiamiento y presupuesto ofrece la posibilidad de su aplicacin conjunta con los respectivos marcos de gasto y financiamiento, y de fortalecimiento institucional de las FESP, lo que permitir conectar los aspectos del presupuesto de operaciones con los del presupuesto de las inversiones y de las cuentas nacionales. Este acabar aportando un desarrollo integral de las FESP y completando los avances de la medicin y caracterizacin alcanzados hasta la fecha. Por ltimo, el desarrollo del marco metodolgico del financiamiento y del presupuesto por pases facilitar la aplicacin de los instrumentos de gestin por resultados ms avanzados, como es el caso de los anlisis de costos y eficacia (por ejemplo, el estudio de costo-eficacia de la vigilancia epidemiolgica por poblacin cubierta) o la introduccin de sistemas de recompensas y sanciones dentro del presupuesto de las FESP, como en el caso de acuerdos de gestin para conseguir metas en la eliminacin de rupturas en el cumplimiento de las FESP por parte de los niveles subnacionales.

americana de la Salud, Revista Panamericana de Salud Pblica, Vol. 8, Nos. 1/2; julioagosto 2000. Atchison, Barry, Kanarek y Gebbie, K. The Quest for an Accurate Accounting of Public Health Expenditures. Journal of Public Health Management and Practice; septiembre de 2000. Barry, Centra, Pratt, Brown y Giordano, L. Where Do the Dollars Go? Measuring Local Public Health Expenditures; marzo de 1998. Barry M, Bialek R, Eilbert Kay W y Garufi, M. Public Health Foundation. Measuring Expenditures for Essential Public Health Services. Washington D.C.; 1996. Barry M, Bialek R, Eilbert Kay W, Garufi M, Gebbie K, Maiese D y Fox CE. Public Health Expenditures: developing Estimates for Improved Policy Making. Journal of Public Health Management and Practice; 1997. Berrueta Colombo O. La eficacia del proceso presupuestario. Revista ASIP N 29; 1995. Bobadilla JL, Cowley P, Musgrove P y Saxenian H. Design, content and financing of an essential national package of health services. WHS. Bulletin of the World Health Organization; 1994. Claeson E, Miller y Musgrove. Public Health and World Bank Operations; 19992001. Eilbert K et al. Measuring Expenditures for Essential Public Health Services. Washington D.C.: Public Health Foundation; 1996. Fondo Monetario Internacional. Manual de Estadsticas de las Finanzas Pblicas. Washington D.C.: FMI; 2001. Garca Balderrama T, Calzado Cejas Y. Metodologa de evaluacin de la eficiencia en las entidades publicas. Revista Internacional de Presupuesto Pblico N 35. ASIP; 1997. Hewitt D y Van Rijckeghem C. Gastos salariales en los gobiernos centrales. Revista Internacional de Presupuesto Pblico N 32. ASIP; 1996. HHS. Healthy People 2010. 2a. edicin. With Understanding and Improving Health and Objectives for Improving

Health. 2 vols. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office; noviembre de 2000. Ministerio de Salud (MINSA) de Nicaragua. Cuentas Nacionales de Salud. Informe 19971999. Managua; diciembre de 2001. Molina R, Pinto M et al. Gasto y financiacin de salud: situacin y tendencias. Organizacin Panamericana de la Salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, Vol. 8, Nos. 1/2; julio-agosto de 2000. Muoz F, Lpez Acua D et al. Las funciones esenciales de la salud pblica: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Revista Panamericana de Salud Pblica, Vol. 8, Nos. 1/2; julioagosto de 2000. Musgrove, P. Protecting Health in Latin America: What Should the State Do? (versin actualizada, 19 de octubre de 2001 documento preparado para CIPPEC). Musgrove P. What is the Minimum a Doctor Should Know about Health Economics? Brazilian Journal of a Mother and Child Health; mayo-agosto de 2001. Oficina Nacional de Presupuesto. Informe de ejecucin presupuestaria, ao 2001. Santo Domingo, Repblica Dominicana; 2001. Oficina Nacional de Presupuesto. Manual de clasificaciones presupuestarias. Santo Domingo, Repblica Dominicana; 1990. Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Banco Interamericano de Desarrollo. Sistema de cuentas de salud. Washington, D.C.; 2002. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, Centers for Disease Control y Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud. Gua para la aplicacin del instrumento de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica. Iniciativa La salud pblica en las Amricas, Medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica. Washington, D.C.; 2001. OPS/HSD, CDC, CLAISS. La prctica de la salud publica en Centroamrica y Repblica Dominicana. Medicin del desem-

Bibliografa
Aiston E, Dickson K y Previsich N. Essential Functions in Canadas Public Health Care System, Decentralization, and Tools for Quality Assurance: Consistency through Change in the Canadian Health System. Washington D.C.: Organizacin Pan-

294

peo de las funciones esenciales de la salud pblica. Informe a la XVII Reunin del Sector Salud de Centroamrica y la Repblica Dominicana; 2001. OPS/OMS, CDC, CLAISS. Informe ejecutivo de la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica ejercidas por la Autoridad Sanitaria en los pases de Centroamrica y Repblica Dominicana. Iniciativa La salud pblica en las Amricas. Nicaragua; 2001. OPS/MS, Ministerio de Salud de la Repblica Argentina. Medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica ejercidas por la Autoridad Sanitaria en la Repblica Argentina. Resultados del Taller de Aplicacin del instrumento llevado a cabo en Buenos Aires, Argentina; noviembre de 2001. OPS/MS. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica. Lineamientos para planes nacionales de accin; 2002. OPS/OMS. Lineamientos metodolgicos: Desarrollo de la fuerza de trabajo para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica. Reunin subregional sobre las funciones esenciales de la salud pblica. Santo Domingo; 2002.

OPS/OMS. La rectora de los ministerios de salud en los procesos de reforma sectorial. Washington, D.C.; septiembre de 1997. Pan-American Health Organization. Pan American Journal of Public Health. Washington, D.C.; julio-agosto de 2000. Pan-American Health Organization y World Health Organization. Essential Public Health Functions. Washington, D.C.; septiembre de 2000. Pan-American Health Organization, World Health Organization, Centers for the Disease Control and Prevention, y Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud. Public Health in the Americas: Instrument for Performance Measurement of Essential Public Functions. Washington, D.C.; noviembre de 2001. Rathe M. La reforma de salud y la seguridad social. Santo Domingo, RD: Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra; 2002. Rathe M. Salud y Equidad: una mirada a la financiacin a la salud en la Repblica Dominicana. Santo Domingo, RD: Macro Internacional; 2000.

Salvo Horveilleur, L. Reunin subregional de seguimiento a las funciones esenciales de la salud pblica. Republica Dominicana; 2002. Sorensen JE y Grove HD. Uso de los anlisis de costo-resultado y costo-efectividad para el mejoramiento de la administracin y la contabilidad del programa. Administracin de hospitales. Fundamentos y Evaluacin del servicio hospitalario. Captulo 13. Ed. Trillas; 1988. United Nations, Comission of the European Communities, Internacional Monetary Fund, Organisation for Economic Cooperation and Development y World Bank. System of National Accounts. Bruselas, Nueva York, Pars, Washington, D.C.; 1993. U.S. Department of Health and Human Services (HHS). Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, D.C.: HHS, Public Health Service (PHS); 1991. World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Ginebra, Suiza; 2000.

295

15
1. Introduccin

Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica

cursos Humanos en el ao 1998, durante la II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica, celebrada en Ciudad de Mxico sobre Reformas Sectoriales y Funciones Esenciales de la Salud Pblica: desafos para el desarrollo de los recursos humanos. Es un proyecto compartido con la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) y con otras instituciones de la Regin. En ese encuentro, las instituciones educativas reconocieron de manera explcita, el escaso protagonismo que venan desempeando en los procesos de transformacin de los sistemas de salud de casi todos los pases de la Regin. Precisaron tambin dos vacos significativos en el programa poltico de las reformas: la poca importancia asignada en dichos procesos a las funciones y participacin de los organismos de salud pblica (con serias consecuencias para la salud colectiva) y la ausencia de temas relativos a los recursos humanos. En esa oportunidad se analizaron y debatieron aspectos relativos a las demandas de reformas en el campo de la salud y en el de las funciones esenciales quee responden plenamente o guardan relacin con la educacin en materia de salud pblica; la influencia de las instituciones educativas sobre las reformas; y la propuesta de futuras estrategias de desarrollo en la educacin de salud pblica. Para superar condiciones deficientes especficas en la educacin en materia de salud pblica se propuso, como marco programtico, el desarrollo de cinco reas de desarrollo en las instituciones educativas, que contribuyeran a la mejora y el fortalecimiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica: articulacin poltica; capacitacin pedaggica y docente; investigacin y desarrollo de tecnologas; cooperacin tcnica; capacidad de gestin de las instituciones educativas. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas, auspiciada por la direccin de

Adems de ser una accin concertada para renovar el concepto de salud pblica (que permita adoptar nuevos enfoques, nuevas prcticas, nuevas formas de capacitacin) y de pretender aproximarse empricamente a la prctica de la salud pblica en Amrica Latina segn las condiciones reales existentes, la Iniciativa La salud pblica en las Amricas es tambin una oportunidad para redefinir la educacin y la capcitacin en materia de salud pblica, y contribuir en la prctica al desarrollo de las capacidades institucionales y las competencias laborales de quienes se dedican a la salud pblica, en Amrica Latina, y que en trminos generales se denominan sanitaristas. Reorientar la educacin en materia de salud pblica, asumiendo como marco referencial las funciones esenciales de la salud pblica, es un proyecto iniciado por el Programa de Desarrollo de Re-

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la OPS-OMS, signific un impulso importante para mantener los esfuerzos de cambio de la educacin en materia de salud pblica, iniciados en 1998. En la XIX Conferencia de ALAESP realizada en julio del ao 2000 en Cuba, se formalizaron acuerdos y se perfilaron con ms precisin estrategias y procedimientos. Las escuelas asumieron con ms firmeza los funciones esenciales como principal referente poltico y programtico, en la participacin educativa. A partir de ese momento se vienen cumpliendo planes de trabajo conjuntos entre la OPS y ALAESP (que hoy representa a ms de 50 instituciones docentes), dedicados principalmente a la formacin de posgrado en salud pblica. Sin embargo, an quedan por trabajar reas de formacin en salud pblica de pregrado en las carreras de formacin de recursos humanos para la salud, tanto como en la educacin y capacitacin permanente de la fuerza de trabajo. Para poder satisfacer las necesidades de desarrollo profesional del personal que realiza cotidianamente funciones, programas y tareas de salud pblica, la OPS ha desarrollado con instituciones acadmicas y de cooperacin tcnica, atraves de un consorcio de 11 instituciones de Amrica y Europa, el Campus Virtual de la Salud Pblica, iniciativa lanzada en julio del presente ao, que se resear ms adelante. El avance en el desarrollo conceptual, la evidencia derivada de la medicin del desempeo de las funciones esenciales en los pases de la Regin y algunos estudios que diagnostican las condiciones de la educacin de posgrado en salud pblica realizados en Centroamrica y el Cono Sur, muestran resultados preocupantes y obligan a redoblar el ritmo de las medidas concretas en el terreno de

la educacin en materia de salud pblica. Como era de esperar, los resultados de la medicin del desempeo en algunas Funciones Esenciales de la Salud Pblica una de ellas la funcin esencial 8 (Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitacin en Salud Pblica) sealan, de manera irrefutable, un bajo nivel de desempeo si bien muestran diferencias nacionales y subregionales. La formulacin y ejecucin de planes para desarrollar e impulsar en la prctica a la salud pblica en los pases miembros, requiere un pilar importante: la educacin de la fuerza de trabajo que permita afianzar la capacidad institucional de la infraestructura de la salud pblica. En la siguiente figura se muestra la lgica de la propuesta programtica para el Desarrollo de la fuerza de trabajo de

la salud pblica. Se basa en discusiones y conclusiones a las cuales se lleg en diversas reuniones nacionales y en la reunin subregional de Centroamrica, Hait, Cuba y Puerto Rico, en abril de 2002. En este captulo se ofrecern elementos conceptuales, metodolgicos y programticos, para la formulacin de planes de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica (enfatizando la responsabilidad programtica de la OPS-OMS en el desarrollo educativo y profesional de dicha fuerza), con el objetivo de contribuir a mejorar las capacidades institucionales nacionales en el desempeo de las funciones esenciales. Con esa perspectiva se plantearn algunas lneas generales en la formulacin

Figura 1

Propuesta programtica para el desarrollo de la fuerza de trabajo de salud pblica

PLANES NACIONALES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE TRABAJO DE LA SALUD PBLICA

MEDICON DEL DESEMPEO DE LAS FUNCIONES

FESP 8

DESARROLLO DE LA FUERZA DE TRABAJO DE LA SALUD PBLICA

CARACTERIZACIN DE LA FUERZA DE TRABAJO DE LA SALUD PBLICA DESARROLLO INSTITUCIONAL PARA EL DESEMPEO DE LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PBLICA

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de medidas para el desarrollo de recursos humanos uno de los componentes claves de los planes nacionales y subregionales para, con el tiempo, disear un proyecto viable a escala regional, que permita el desarrollo de la salud pblica sobre la base de la medicin de las funciones esenciales.

2.2 Mejora de la calidad del personal de salud pblica

En la mayora de los pases existe pobreza de la gestin en la fuerza de trabajo dedicada a la salud pblica. Aunque cuentan con criterios para evaluar la acreditacin del personal, no cumplen esos criterios en el momento de la contratacin. No evalan las estrategias de reclutamiento ni la retencin de estos trabajadores. En general carecen de sistemas de incentivos para potenciar el desarrollo profesional y la conservacin y arraigo de los mejores funcionarios. Igual que sucede con la fuerza de trabajo, existen serios problemas en la evaluacin del desempeo y en la disponibilidad de sistemas de compensacin y reconocimiento adecuados. En muchos pases que han ejecutado proyectos de desarrollo institucional o de inversin en apoyo de las reformas con financiacin externa, es necesario resaltar una anomala en la estructura de las unidades ejecutoras o coordinadoras. Estas unidades se crean en general con consultores contratados por tiempo limitado y remuneraciones significativamente por encima de las que percibe el personal fijo de los ministerios de salud. En muchos casos los funcionarios de tales unidades son ajenos a las unidades de linea, entran en colisin con los programas establecidos o se duplican esfuerzos. Esta situacin ha generado no pocos conflictos y problemas para el mejor aprovechamiento de la capacidad del personal contratado. Adems, atenta contra el esfuerzo de la capacidad institucional nacional.

2. Funcin esencial 8
Como ya ha sido detallado en el captulo 11, la funcin esencial 8 (Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitacin en Salud Pblica) presenta un bajo nivel de desempeo, con una media de 0,40 en la Regin. Aunque todos los indicadores presentan bajo desempeo, algunos sealan condiciones deficitarias que merecen un comentario especial, dada su importancia en el desarrollo de planes que mejoren la capacidad nacional para ofrecer servicios de salud pblica.

actividades de educacin continuada (por lo general segn necesidades coyunturales) y se favorecen convenios con instituciones educativas para facilitar su formacin y perfeccionamiento. Pero se hace sin ajustarse a polticas y normas establecidas que aseguren el desarrollo continuado del personal, sin sistemas adecuados de evaluacin de los resultados ni del impacto que puedan tener los planes educativos sobre el desempeo del personal. No hay criterios ni normas para retener al personal. Es notoria la ya mencionada ausencia de sistemas de evaluacin del desempeo de los funcionarios y de incentivos para el personal de la salud pblica. Esas condiciones tienen que ver con la separacin que tradicionalmente ha existido y an existe, entre las instituciones educativas de salud pblica y las instituciones empleadoras de la fuerza de trabajo. Como muestran los datos de los Estados Unidos (slo un 20% de su fuerza de trabajo ha tenido ocasin de recibir educacin formal en salud pblica). Aunque esta condicin no sea tal vez determinante, es llamativa la escasa comunicacin entre dichas instituciones reflejada, entre otras cosas, en la casi nula oferta de educacin continuada y programas de salud pblica por parte de las escuelas, y en la escasa presencia de stas en los debates mantenidos sobre la necesidad de reformas en la mayora de pases.

2.1 Caracterizacin de la fuerza de trabajo de la salud pblica

Aunque los pases informan que se evalan las caractersticas bsicas de la fuerza de trabajo, slo la mitad de ellos define las necesidades de personal para el desempeo de actividades de la salud pblica, que incluya la estimacin del nmero de personas requeridas o el perfil requerido. Esta situacin hace ciertamente difcil que, en caso de que las autoridades sanitarias decidan potenciar el desempeo de la fuerza de trabajo u orientar la formacin del personal tanto dentro como fuera de su mbito de accin, dichas autoridades puedan intervenir de manera efectiva. Los puntos ms dbiles son la falta de disponibilidad de informacin y la falta de criterios para determinar necesidades de crecimiento futuro.

2.4 La oferta de servicios apropiados segn las caractersticas socioculturales de la poblacin

Una pequea proporcin de pases ofrece apoyo tcnico y estmulo a las distintas comunidades nacionales, para seleccionar y promover la incorporacin de re-

2.3 Educacin continua y de posgrado en salud pblica

En la mayora de pases se promueve e incentiva la participacin del personal en

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cursos humanos, adecuados a sus caractersticas socioculturales. Y slo la mitad de los pases estimula el desarrollo de estrategias, que potencien la gestin descentralizada de esos recursos humanos. En este aspecto es esencial enfrentar y superar tales condiciones, para lograr eficacia en los planes de desarrollo de recursos humanos. De las consideraciones previas se deduce con toda claridad que, cualquier medida para mejorar el desempeo de la fuerza de trabajo, debe contemplar estrategias de desarrollo educativo y estrategias de gestin integradas; generadas y desarrolladas, a la vez, sobre la base de informacin fidedigna y sobre las caractersticas de la fuerza de trabajo. Como ya se seal en la reunin de Centroamrica y el Caribe, existe una condicin especial de la funcin esencial 8 que debe tenerse en cuenta: la funcin esencial nmero 8 no es nicamente una funcin ms entre las once definidas, sino la condicin sine qua non para la realizacin y el desempeo de las otras diez funciones; o sea que es polivalente con respecto a las otras diez funciones esenciales. Esta funcin goza del atributo de condicin estratgica para el desempeo de las funciones esenciales, que las autoridades sanitarias deben poner al servicio de la salud pblica.

blica, independientemente de su profesin y del organismo donde trabajan. Dada la amplitud de la definicin es importante y constituye todo un desafo, identificar los diversos organismos que tienen responsabilidades y contribuyen a las FESP. Desde no hace mucho se enfatiza la condicin de los trabajadores de la salud pblica como trabajadores del conocimiento. Es decir, son trabajadores que interpretan y aplican saber e informacin, para crear y proporcionar soluciones con valor aadido a los problemas de la salud pblica y, como parte de sus tareas cotidianas, hacen recomendaciones en ambientes donde el cambio es continuo. Requieren por tanto tener acceso a condiciones organizativas que les permitan adquirir y aplicar conocimiento terico y analtico, adems de desarrollar el hbito del aprendizaje permanente y seguir siendo competentes y productivos a lo largo de toda la vida. Estas condiciones ya indican determinada orientacin de las propuestas educativas y los criterios de gestin de la fuerza de trabajo, que deben ser utilizados. La definicin de fuerza de trabajo utilizada es afn a las definiciones que por lo comn se dan en economa. En estos casos la definicin de fuerza de trabajo se basa, esencialmente, en criterios sociodemogrficos y econmicos. Es decir, se trata de saber cuntas personas estn empleadas en determinado momento en una actividad especfica, sus caractersticas de edad, sexo, nivel educacional y calificacin profesional, segn criterios establecidos de antemano. Es por tanto una definicin acotada principalmente por las caractersticas del campo de actividad, es decir por lo que hacen y no por lo que son o dnde trabajan.

En el caso de la salud pblica un vasto campo de prcticas y participacin que se proyecta ms all de los lmites del sector salud, la definicin de la fuerza de trabajo no puede restringirse al mbito de quienes trabajan en el sector pblico; debe incluir a todas los organismos del Estado y la sociedad que asumen responsabilidades con la salud pblica. Se trata por tanto de una fuerza de trabajo multiprofesional, multisectorial, diversa y dispersa en todo el territorio de un pas. En los Estados Unidos, la fuerza de trabajo en la salud pblica est empleada por un amplio conjunto de organizaciones con diversos grados de responsabilidad en prcticas de salud pblica: organismos gubernamentales de salud pblica, otros organismos del sector pblico, organismos de atencin de salud, organizaciones voluntarias, grupos de base comunitaria, instituciones academias, etctera. La figura 2 intenta mostrar los diversos grupos de organismos donde puede estar empleada la fuerza de trabajo de la salud pblica en la Regin. Como se pudo apreciar en la medicin del desempeo y segn los informes disponibles, en otros pases se sabe relativamente poco sobre esta fuerza de trabajo. Es un dficit crtico porque determina una tarea esencial, an por realizar, en los planes de desarrollo de la fuerza de trabajo. Sin embargo, es necesario reconocer que esta falta de datos tambin se daba hasta hace poco tiempo en pases desarrollados. Para llenar ese vaco, en los Estados Unidos se han hecho desde hace varios aos censos de la fuerza de trabajo en el sector de la salud pblica. En dichos censos se ha comprobado, entre otras cosas, que el

3. La fuerza de trabajo de la salud pblica (FTSP)

En la Iniciativa La salud pblica en las Amricas se considera que la fuerza de trabajo de la salud pblica est constituida por todos aquellos trabajadores de salud responsables de contribuir, directa o indirectamente, al cumplimiento de las funciones esenciales de la salud p-

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Figura 2

Dnde trabaja la FTSP?

de salud, divulgadores de medidas sanitarias, administradores, etctera.

UNIVERSIDADES, INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE SALUD PBLICA

INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL MINISTERIO DE SALUD SERVICIOS PBLICOS Otras organizaciones ESTADO

INDUSTRIA REL. A SALUD, INDUSTRIA BIENES ECONMICOS OTRAS ACTIV. ECONMICAS

Sector Privado lucrativo, S.P. no lucrativo, Organizaciones no gubernamentales, organizaciones de Salud de base communitaria

Existe una franja que se solapa entre lo que se podra llamar fuerza de trabajo de la salud pblica, propiamente dicha, y personal sanitario que cumple funciones de atencin y de gestin en programas especficos de servicios de salud. Es decir, que la caracterizacin de la fuerza de trabajo debe contemplar tambin esta franja, donde coinciden trabajadores de la salud pblica y trabajadores de asistencia clnica. Es de especial importancia para definir y establecer estrategias de desarrollo de la fuerza de trabajo tener en cuenta esta circunstancia, sobre todo en los servicios de atencin primaria y niveles bsicos de asistencia, donde la prestacin de servicios de la salud pblica y la atencin a los individuos las realizan las mismas personas y en los mismos mbitos asistenciales. Tal vez por falta de una perspectiva integral, existe en algunos mbitos la idea errada de que la fuerza de trabajo est esencialmente compuesta por egresados de escuelas de salud pblica por aquellos que han seguido cursos en posgrado en salud pblica o disciplinas afines. Parecera que, por importante que sea este factor, no es el principal en trminos cuantitativos y funcionalmente. Parecera tambin que, como ocurre en los Estados Unidos, la inmensa mayora de esta fuerza de trabajo no ha tenido nunca ocasin de acceder a un curso formal de salud pblica. El Observatorio de Recursos Humanos de la OPS-OMS ha desarrollado una propuesta para caracterizar la fuerza de trabajo de la salud, aplicable al terreno

personal de enfermera de salud pblica es con mucha diferencia el ms numeroso de esa fuerza de trabajo (10,9%), calculado en alrededor de 450.000 trabajadores. Los mdicos de la salud pblica constituyen un escaso 1,3%. Se demostr tambin que existe un serio problema de adecuacin entre oferta y demanda y, solamente el 20% de las enfermeras y enfermeros, ha recibido educacin formal y capacitacin para el cumplimiento de sus funciones. En la mayora de los pases de la Regin, la fuerza de trabajo de la salud pblica nunca fue objeto de anlisis y menos de planificacin. Es necesario reconocer que todava existen serios problemas de disponibilidad, calidad y manejo de informacin sobre recursos humanos de salud, en la mayora de pases de la Regin. Problemas que poco a poco empiezan a superarse gracias a la iniciativa del Observatorio de Recursos Humanos, que ya funciona en 16 pases de Amrica. La necesidad de conocer las

caractersticas de la fuerza de trabajo de la salud pblica en el marco de la Iniciativa, tiene que ver con razones relativas a objetivos de gestin de esa fuerza de trabajo, la mejora de la distribucin y la accesibilidad, la equidad econmica y de gnero, la garanta de la calidad, el desarrollo de polticas para la FTSP, etc. Como ya se ha dicho, para emprender la formidable y necesaria tarea de desarrollar cuantitativa y cualitativamente la fuerza de trabajo de la salud pblica, se requieren llenar esos graves vacos de informacin y conocimiento. Nunca es excesivo el nfasis que se ponga en la diversidad de esta fuerza de trabajo. Las funciones esenciales son responsabilidad de muchas categoras profesionales y ocupacionales, distribuidas a lo largo y ancho de la estructura del sistema de salud: mdicos generales y de familia, enfermeras o enfermeros de la salud pblica y del primer nivel de atencin, auxiliares de enfermera, tcnicos de saneamiento, ingenieros sanitarios, educadores

301

de la salud pblica. En esa propuesta, el Observatorio considera que, uno de los elementos esenciales, es crear un conjunto de datos bsicos para caracterizar la fuerza de trabajo en el campo de la salud. Esta iniciativa est funcionando hasta la fecha en 16 pases de la Regin y aporta informacin de calidad, que permite ir cerrando la brecha de datos sobre recursos humanos en la mayora de los pases, tomar decisiones y colocar las bases para desarrollar (o reconstruir, segn el caso) los deficitarios sistemas de informacin existentes. La propuesta de reunir datos bsicos puede ser de enorme utilidad para la caracterizacin de la fuerza de trabajo en la salud pblica. Esos datos se recaban basndose en el aprovechamiento exhaustivo de las fuentes de informacin existentes. Y no slo de aquellas especficas para los recursos humanos del campo de la salud (que son escasas), ni para variables de recursos de servicios de salud, sino tambin de aquellas fuentes que generan o poseen informacin con fines ms amplios estn o no relacionadas con los objetivos del sector de la salud (encuestas permanentes y peridicas en hogares, establecimientos o unidades productivas). Cuando es necesario, esa

informacin procedente de fuentes secundarias, se complementa con estudios ad-hoc de algunas de las variables que no es posible encontrar en las fuentes principales. El siguiente cuadro contiene en esencia la propuesta de datos bsicos del Observatorio, adaptada a las exigencias de la Iniciativa La salud pblica en las Amricas, que se tiene en cuenta para el estudio de las variables principales de definicin de las FTSP. Mayores detalles sobre la determinacin de variables, indicadores, disponibilidad y caractersticas de las fuentes, se pueden encontrar en el sitio de Internet del Observatorio de Recursos Humanos de la OPS-OMS.

que se han diferenciado socialmente a lo largo de un proceso ms o menos formal y han adquirido una serie de destrezas (basadas en conocimientos, tecnologas, aptitudes, valores y actitudes especficas de servicio social), que les permite contribuir a resolver problemas de salud (individual y colectiva) de la poblacin, en determinado contexto institucional. Esta contribucin especfica al desarrollo de la salud es el elemento esencial que determina su funcin social. Es decir, no se trata slo de una funcin tcnica sino, y al mismo tiempo, de una funcin social importante para la salud de la poblacin, que implica decisiones polticas y debe ser examinada. El campo en que se mueven esos agentes se determina bsicamente por la interaccin de dos procesos sociales clave: educacin (adquirida en instituciones sociales creadas para educar o formar a dichos sujetos) y trabajo (o desempeo tcnico y social de los agentes de salud), que se realiza en alguno de los mbitos y niveles de los sistemas de servicios de salud. En esa interaccin compleja se dan otros procesos de gran importancia como son, por un lado, el funcionamiento de mercados laborales y, por otro, los procesos de profesionalizacin, en virtud de los cuales los grupos ocupacionales por detentar y controlar determinado saber, se estructuran como grupos de poder autnomo que, en el conjunto de la sociedad, estn en condiciones de imponer normas de comportamiento a sus miembros y, adems, en condiciones de obtener regmenes especiales de tratamiento para sus negocios. El concepto propuesto es que el desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica supone decisiones polticas e intervenciones institucionales en los di-

4. Desarrollo de la fuerza de trabajo en la salud pblica

4.1 Nueva visin integral del desarrollo de la fuerza de trabajo
El enfoque convencional considera que el desarrollo de la fuerza de trabajo consiste solamente en actividades de capacitacin especficas. Por el contrario, el enfoque de campo de desarrollo de la fuerza de trabajo en salud utilizada por la Organizacin Panamericana de la Salud en la cooperacin tcnica, supone un enfoque integral y complejo (vase figura 3), que apoya una accin tambin integral de desarrollo de las FTSP. El concepto de campo se basa en la idea de que la fuerza de trabajo (en cualquier rea y tambin en la salud pblica), est compuesta por personas, por agentes

Cuadro 1 Conjunto de datos bsicos para la caracterizacin de las FTSP

Disponibilidad, estructura y composicin de la FTSP Vinculacin laboral Formacin de la FTSP Productividad Remuneraciones e incentivos Ubicacin laboral Regulacin de la educacin y prctica de la FTSP

302

Figura 3

Campo de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud

salud pblica, basadas en las funciones esenciales La siguiente figura ilustra lo que se podra llamar el ciclo del desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, e intenta relacionar esas medidas:

EL CAMPO DE DESARROLLO DE LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD

SINDICATOS SERVICIOS DE SALUD REG TRABAJO

MERCADOS DE TRABAJO REG EDUCACIN REG REG PROFESIONALIZACIN UNIVERSIDADES ESCUELAS CORPORACIONES PROFESIONALES

4.2 Algunas condiciones estratgicas para el desarrollo de la fuerza de trabajo

Las autoridades nacionales que en sus respectivos pases han aprobado los mandatos regionales para impulsar la Iniciativa de La salud pblica en las Amricas, han hecho las mediciones del desempeo de las funciones esenciales y se han propuesto llevar adelante planes de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, estn demostrando el grado de sensibilidad alcanzado ante el deterioro de las condiciones en que se desenvuelve la salud pblica actualmente en la mayora de ellos. Y estn demostrando tambin decisin poltica para impulsar el cambio de dichas condiciones. Es de resaltar la importancia de esa decisin porque constituye una de las condiciones bsicas, si se pretende lograr el cambio. La decisin poltica debe reflejarse no slo en la movilizacin de voluntades y recursos del sector pblico. Tambin deben reflejarla las diversas instituciones que, en la sociedad y el Estado, tienen competencia y responsabilidad con respecto a las prestaciones de la salud pblica y emplean personal que desempea funciones sanitarias. Es esencial que exista comunicacin con las instituciones de educacin en materia de salud pblica. De la sensibilizacin, el compromiso y la movilizacin de las mismas

versos niveles del campo. La matriz siguiente intenta establecer un modus operandi de anlisis para determinar niveles de intervencin y configurar los ejes de un plan de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica. En el cruce de las intervenciones y los mbitos del campo de la fuerza de trabajo se identifican algunas de las principales cuestiones y pautas, para un desarrollo integral de la fuerza de trabajo de la salud pblica. Esas cuestiones y pautas configuran un mapa de asuntos importantes que, sin duda, sern diferentes en naturaleza, magnitud y prioridad en cada pas. La idea es que esta matriz sea adaptada a los contextos y se utilice en cada pas, de manera que permita la identificacin en el contexto nacional de los principales asuntos o problemas que se deban enfrentar, considerando las caractersticas del sistema de salud, los resultados de la medicin del desempeo, las prioridades de la poblacin, las responsabi-

lidades institucionales y la disponibilidad de recursos. El objetivo principal es formular y ejecutar un plan de desarrollo de la fuerza de trabajo, basado en las competencias derivadas de las funciones esenciales de la Salud Pblica. Dicho plan deber sustentarse en una clara determinacin de polticas de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica y en orientar la mejora de la prctica de la salud pblica, sobre la base de las siguientes intervenciones: Desarrollo educacional de la fuerza de trabajo basada en la competencia Gestin de la fuerza de trabajo de la salud pblica Regulacin de los procesos educativos y laborales de la FTSP Reorientacin y mejora de la calidad en la formacin de pre y posgrado en

303

Cuadro 2

Mapa de cuestiones pertinentes para la formulacin de un plan de desarrollo de las FTSP

Educacin Formacin de la FTSP Trabajo o desempeo de la FTSP Mercados de trabajo

mbitos Intervencin
Poltica de desarrollo de la fuerza de trabajo en la salud pblica Planificacin

Profesionalizacin

Es el conjunto de ideas y definiciones que generan y estructuran esfuerzos conscientes del Estado y la sociedad, para crear planes y condiciones institucionales que permitan la mejora de la contribucin de la fuerza de trabajo de la salud pblica en el desempeo de las FESP.

Previsin sistemtica y sistmica de las condiciones polticas, capacidades institucionales y recursos para satisfacer las necesidades cuantitativas y cualitativas de la fuerza de trabajo, en un plazo dado, que requiere el adecuado desempeo de las FESP. En esencia se trata de la formulacin del Plan de desarrollo de la FTSP Eficiencia en la asignacin de personal para mejorar su distribucin

Regulacin

Acreditacin de escuelas y programas. Estrategias de calidad

Regmenes de trabajo, modalidades de contratacin, proteccin laboral

Regmenes de salarios e incentivos Eficiencia reguladora en la gestin y desarrollo de la fuerza de trabajo Anlisis de estructura y dinmica de los mercados de trabajo para la planificacin educacional Educacin permanente y desarrollo de empleabilidad

Recertificacin? Organizacin y representacin de los practicantes de la salud pblica

Formacin profesional y tcnica

Desarrollo de la competencia basada en las FESP en carreras de grado profesionales y tcnicas Participacin de las instituciones educativas de la salud pblica en la educacin permanente de la FTSP

Orientacin de la formacin por los requisitos del desempeo

Participacin de los agentes profesionales en la definicin de planes y currculos

Capacitacin y desarrollo profesional y tcnico

Desarrollo de competencias de la FTSP basadas en las FESP Educacin permanente basada en competencias Gestin de las relaciones de trabajo Individuales y colectivas Criterios y marcos normativos para seleccin, reclutamiento, induccin y asignacin Gestin de la calidad y productividad del desempeo

Participacin de organizaciones de practicantes de SP en el desarrollo profesional permanente

Gestin de la fuerza de trabajo

Utilizacin de la educacin permanente como estrategia para el desarrollo de la FTSP Acceso a educacin permanente como condicin de la definicin y desarrollo de carrera funcionarial Sistema de incentivos no monetarios

Diseo y aplicacin de sistemas de incentivos Eficiencia distributiva para revertir la concentracin del personal en zonas urbanas

Participacin en la definicin de criterios de carrera funcionarial Garanta de buenas condiciones y medio ambiente de trabajo

depende la mejora de la salud pblica. Es asimismo importante la participacin de todas las escuelas y facultades que forman personal de salud. Sin la participacin de esas instituciones no es posible formular ni ejecutar planes, que

mejoren la competencia de la fuerza de trabajo de la salud pblica. Es condicin imprescindible que, como protagonistas de la iniciativa, las autoridades sanitarias den un paso para rom-

per la incomunicacin o superar el divorcio entre instituciones formadoras, servicios de salud e instituciones estatales responsables de la salud pblica, a fin de movilizar todas las voluntades y todos los recursos, en funcin del de-

304

Figura 4

Ciclo de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica

Caracterizacin de la fuerza de trabajo de la salud pblica

5. Desarrollo educativo basado en competencias

5.1 Educacin permanente para el desempeo basado en las competencias
Esta medida tiene por objetivo contribuir al mejoramiento del desempeo de la fuerza de trabajo actualmente empleada en el sistema de salud y en otros mbitos, mediante estrategias y planes educativos. Los planes educativos se formularn con el objetivo de lograr la formacin de personal competente. Los planes deben ser tambin valiosos y tiles en la educacin de pre y posgrado en salud en general y sobre salud pblica en particular. Este enfoque se basa en el concepto de que el desempeo de los individuos como fuerza de trabajo es una funcin compleja donde intervienen, entre otros, factores subjetivos de motivacin y competencia profesional, as como factores institucionales y organizativos que se reflejan en la gestin, la disponibilidad de recursos y la localizacin de las condiciones de trabajo. En la siguiente figura se trata de ilustrar la funcin: Donde: D es el desempeo de la fuerza de trabajo, M es la motivacin, C es la competencia de la fuerza de trabajo, y B son las barreras u obstculos organizativos, gerenciales, normativos, etctera. El enfoque de competencias nos permite desarrollar planes educativos y medidas de gestin de la fuerza laboral desde el

REORIENTACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA FORMACIN DE LA FUERZA DE TRABAJO

DESARROLLO EDUCACIONAL DE LA FUERZA DE TRABAJO

AGENTES RECURSOS

REGULACIN DEL DESARROLLO DE LA FUERZA DE TRABAJO

GESTIN DE LA FUERZA DE TRABAJO

sarrollo de la capacidad sanitaria nacional. De manera paulatina se sentarn las bases y se generarn las condiciones para construir un sistema integrado de educacin y capacitacin en materia de salud pblica, sistema que constituira la infraestructura fundamental del desarrollo de la fuerza de trabajo, eje del fortalecimiento de la capacidad nacional para atender la salud pblica. Como qued comprobado en el encuentro de Santo Domingo, la experiencia centroamericana demuestra que existen condiciones para ese acercamiento y para consolidar la colaboracin. Una de las aspiraciones de esta iniciativa y, especficamente, de la propuesta que aqu se esboza, es que contribuya al progresivo desarrollo de sistemas integrados de educacin en los pases de las subregiones. Debe prestarse atencin especial a los componentes de capacitacin ya existentes en casi todos los proyectos de inversin o desarrollo institucional que,

para apoyar los procesos de reforma, se desarrollan en muchos pases de la Regin. Es necesario evaluar estas experiencias, en las cuales se han invertido considerables sumas de dinero. Miles de trabajadores han sido capacitados en diversos aspectos de la gestin sanitaria. Por lo comn, esa capacitacin a respondido a la lgica de los respectivos proyectos y de haber fijado objetivos, evaluados nicamente en el marco de los mismos, con frecuencia, sin compromisos ni acuerdos previos y sin obedecer a orientaciones generales de la institucin o del propio sistema de salud. Por lo general tambin ha habido escasa coordinacin entre los distintos proyectos que, a menudo, compartan poblaciones, objetivos y mbitos de accin. Coordinados adecuadamente, esos proyectos han sido y es posible que sigan siendo fuente importante de recursos financieros e institucionales, que pueden ser movilizados para desarrollar la fuerza de trabajo de la salud pblica.

305

Figura 5 Funcin del desempeo laboral

ria de salud que, en la Organizacin Panamericana de la Salud y en buena parte de la Regin, se denomina educacin permanente en salud. Se caracteriza por los siguientes componentes: 5.1.1 Aprendizaje en el trabajo La educacin permanente ha enfatizado la categora trabajo como el espacio dnde se definen y configuran las necesidades y demandas educativas. El potencial educativo de la situacin laboral, el anlisis de los problemas del trabajo cotidiano y la orientacin del proceso educativo hacia la transformacin de las prcticas tcnicas y sociales del trabajador hacen que el entorno laboral sea el espacio privilegiado para desarrollar el aprendizaje. Se diagnostican las necesidades y los problemas y se proponen estrategias y procesos de educacin permanente que puedan integrar lo individual a lo institucional y lo social, adems de articular lo intelectual con lo afectivo, fortaleciendo el compromiso profesional y social del trabajador. Constructivismo cognitivo El constructivismo cognitivo postula que es el sujeto el trabajador de la salud quien, en el proceso de aprender, estructura activamente el conocimiento, integrando y reinterpretando la informacin y las experiencias que recibe. Para lograrlo, utiliza sus experiencias previas, su capacidad de comprensin y el intercambio de informaciones y opiniones que mantiene endiversos contextos. En el aprendizaje, el contexto inmediato (laboral y social) juega un papel importante porque el proceso de aprender tiene significado y, por lo tanto, efecto e impacto, cuando se desarrolla en un contexto en el cual las aptitudes desarrolladas y los nuevos conocimientos pueden ser utilizados de manera efi-

M.C D f. B

punto de vista de los requerimientos, problemas y desafos del trabajo, es decir, desde el punto de vista del desempeo que, para la Iniciativa La salud pblica en las Amricas, significa dentro de la prctica de las funciones esenciales de la salud pblica. Una precisin que asume carcter estratgico es que esta prctica sea interdisciplinaria, ya que supone el encuentro de varias profesiones y ocupaciones. Una segunda consideracin a favor del enfoque de la competencia es la naturaleza cambiante y compleja de los sistemas de salud, que genera de manera continua nuevos desafos para la formacin y educacin permanente del personal. Esos desafos van mucho ms all de los enfoques y contenidos fundamentalmente biomdicos con los cuales se forma la mayora de los profesionales y tcnicos en salud. Enfrentar esos desafos requiere por tanto una aproximacin diferente terica y metodolgica a la educacin de la fuerza de trabajo, tanto durante la formacin como durante el desarrollo y mantenimiento del desempeo de funciones de calidad, del mantenimiento y mejora de la competencia. El enfoque educativo basado en la competencia es parte de este nuevo enfoque de la educacin en mate-

caz. En este punto se produce el vnculo con la motivacin para aprender, que surge del deseo de comprender y estructurar significados para lo que se aprende. Todo conocimiento tiene que estar situado para ser significativo (es decir, debe tener sentido) en la mente del aprendiz. De lo contrario. el aprendizaje ser mecnico y memorstico; adems carecer de las condiciones bsicas del aprendizaje constructivista. Esas condiciones son: reflexin, capacidad de decisin durante el proceso de aprendizaje y capacidad para resolver los problemas de la prctica. Aprendizaje de adultos La base tcnica de la educacin permanente incluye principios de la educacin de adultos, como son: Vinculacin del conocimiento que se adquiere con problemas reales, generando as una pedagoga de la problematizacin Relacin estrecha entre el aprendizaje, la vida y el trabajo Responsabilidad para aprender y autogestionar el desarrollo educativo personal Participacin activa en el proceso Cooperacin en el diseo de los procesos de aprendizaje Valoracin de la utilidad del conocimiento segn parmetros de eficacia, basados en la experiencia personal y la capacidad de usarla para resolver los problemas de la prctica. Es decir, se considera al agente de salud (al adulto en situacin de aprender)

306

como artfice de su propia prctica. El aprendizaje se basa en la experiencia laboral y vital. Eso significa que, en la educacin de adultos, es esencial aprender a travs de la experiencia. La experiencia constituye la base y el punto de partida para elaborar nuevos conceptos y para buscar la comprensin de conceptos y teoras. Con ese enfoque, el aprendizaje comprende un ciclo que se inicia con la experiencia, contina con la reflexin y conduce a la accin basada en la experiencia o la prctica que, a su vez, da lugar a una nueva experiencia y a un nuevo ciclo de reflexin-accin. 5.1.2 Estrategias metacognitivas: aprender a aprender En la educacin permanente constructivista, tan importante es la estructuracin del conocimiento basado en conocimientos y experiencias previos, como el desarrollo de las estrategias metacognitivas de cada persona. La metacognicin es el proceso de pensar cmo pensar. Es decir, es el anlisis que cada sujeto hace sobre su proceso cognitivo personal y de cmo, a partir de ese anlisis, puede regular su proceso de aprendizaje. Implica tener conciencia de los procesos mentales que el aprendiz desarrolla al abordar determinado aprendizaje: qu tipo de relaciones establece, qu proceso usa para el razonamiento (induccin, deduccin, comparacin, etctera), cul es su capacidad para reconocer qu aspectos del aprendizaje presentan dificultades, dnde y cmo empezar a superarlas, cunto tiempo tardar en lograrlo, etctera. La reflexin sobre estos procesos llevar al aprendiz a buscar ayuda cuando la necesite y le permitir abrir espacios para el aprendizaje de procedimientos cognitivos cada vez ms complejos. Es lo que comnmente se llama aprender a aprender.

Enfoque de lo que se entiende por competencia laboral Proponemos una definicin sencilla de lo que significa competencia laboral: una persona es competente en el mundo del trabajo cuando sabe hacer algo con sus conocimientos. En otras palabras, la competencia se evala por medio de lo que una persona sabe, si sabe ponerlo en prctica y por qu lo hace, en un contexto laboral determinado, con la interaccin de los conocimientos, aptitudes, actitudes y valores del trabajador puestos en accin para el logro de resultados significativos en un contexto laboral dado. En la figura siguiente se muestra una forma de representar el significado de la palabra competencia: En sistemas de adaptacin complejos (caracterizados por bajos niveles de acuerdo y altos mrgenes de incertidumbre), como son los organismos de servicios de salud y las instituciones del sector de la salud, se sabe que una condicin

bsica para el buen desempeo de la fuerza de trabajo es la definicin clara de la misin y los resultados organizativos. Pero el logro de dichos resultados exige tener definida con absoluta precisin la competencia del personal y aseguradas determinadas condiciones subjetivas (estrategias intelectuales del tipo aprender a aprender, una condicin esencial) y objetivas (institucionales), que permitan al trabajador adaptarse al cambio, generar nuevos conocimientos y mejorar su desempeo de manera continua. En la literatura especializada inglesa se habla de capability. La identificacin de las competencias requiere un marco referencial, dado por determinada taxonoma de competencias que convierta las funciones esenciales en elementos orientadores de la programacin educativa. Con respecto a la Iniciativa, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS hizo consultas con expertos y revis la bibliografa, con el fin de aproximarse a

Figura 6

Concepto de competencia laboral

APTITUDES CONOCIMIENTOS

ACTITUDES Y VALORES COMPETENCIA EN UN CONTEXTO LABORAL DETERMINADO

307

una taxonoma que permitiera funcionalmente dar el paso de las funciones esenciales a la competencia (13). De esa manera se lleg a la siguiente aproximacin taxonmica: Competencia bsica Es aquella que proporciona la comprensin fundamental de lo que es y para qu es la salud pblica. Deben dominarla todos los trabajadores de la salud pblica. Competencia transversal Es la que aporta conocimientos generales y especficos, aptitudes y destrezas en reas que permitan el desempeo de una o ms funciones. Deben dominarla varias categoras de profesionales y tcnicos de la salud pblica, segn la responsabilidad de cada uno. Competencia tcnica Es la que proporciona conocimientos tcnicos, aptitudes y destrezas necesarias para desempearse en el cumplimiento de una funcin esencial, programa o rea determinada de aplicacin. Se estructura a partir de las dos categoras anteriores. Deben dominarla determinados equipos de trabajo, responsables de determinada funcin esencial. Es decir, el desempeo satisfactorio de una o ms funciones esenciales se basa en el dominio de la combinacin de las tres categoras de competencias. Cuando se analizan las funciones esenciales por lo que respecta a requisitos educativos para evaluar la competencia (conocimientos, aptitudes, actitudes y valores), se llega a la siguiente tipificacin de campos de competencia, para configurar determinado desempeo pre-

Cuadro 3 Campos de competencia en la prctica de la salud pblica

Valores y tica profesional Anlisis y evaluacin Adaptabilidad y mantenimiento de la competencia Gestin de la relacin con el medio externo Dominio tcnico especfico de la funcin esencial Comunicacin Capacidades gerenciales Formulacin, anlisis y evaluacin de polticas Gestin del desarrollo de capacidades institucionales

visto en los trabajadores de la salud pblica (cuadro 3). La planificacin del desarrollo de capacidades personales e institucionales, como la que se propone para el adecuado desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, se basa, adems de en la previsin de las necesidades cuantitativas de las diversas categoras de la fuerza de trabajo, en una clara definicin de la competencia laboral del personal y de las condiciones organizativas para su desempeo. Como se plante anteriormente, uno de los componentes bsicos del plan ser el desarrollo educativo de la fuerza de trabajo, basado en las competencias. La ejecucin del plan supone un proceso complejo que va desde la conversin de las funciones esenciales en competencias segn una taxonoma dada hasta la definicin de los conocimientos, aptitudes y actitudes necesarias para el desempeo previsto, pasando por la identificacin de elementos de competencia y la definicin de criterios de desempeo. Este proceso se muestra en la figura siguiente:

Condicin sine qua non del enfoque educativo basado en competencias es que no se pueden programar objetivos, estrategias ni acciones educativas sin la participacin de quienes realmente desempean la funcin y demuestran su competencia, es decir, sin la participacin de los trabajadores. Son ellos quienes, de una manera eficaz que se determinar en cada caso, aportan los elementos laborales y de desempeo realmente existentes. Por tanto una premisa bsica es que la elaboracin de programas educativos desde la fase de identificacin de las necesidades educativas hasta la gestin de las prcticas, es una experiencia participativa entre los educadores y los trabajadores, que sern los agentes del aprendizaje y, al mismo tiempo, el objetivo del programa. a) Anlisis de problemas del desempeo de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica Es la fase de identificacin de necesidades de aprendizaje. Se trata de identificar los problemas de desempeo de las funciones esenciales en los contextos reales y especficos donde se dan, a partir de una desagregacin sistemtica de la funcin en las decisiones y acciones necesarias para cumplirlas. Como ya se ha dicho, exige la participacin de los responsables en la prctica del desempeo de las funciones. La definicin de quienes participan depender de la naturaleza de la funcin y de la importancia de las decisiones que implica (directivos del nivel poltico estratgico, gestores de programas y unidades, personal de nivel gerencial o personal operativo). El resultado es un conjunto de problemas de desempeo que sern considerados ms adelante en una lista de necesidades de aprendizaje.

308

Figura 7

Proceso de programacin educativa basado en competencias

Anlisis de problemas del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica

desempeo previsto, considerado en el contexto laboral especfico del personal. En algunos casos, los requisitos para ser considerado idneo son complejos y es necesario dividirlos en unidades de competencia, si se pretende que sean tiles para determinar los contenidos de la enseanza. d) Definicin de criterios de desempeo A partir de la definicin del desempeo previsto, es necesario proceder de inmediato a la definicin de los criterios segn los cuales se evaluar dicho desempeo. Es decir, se evaluar la competencia. Se trata de que los responsables de esbozar los programas de enseanza se ubiquen en una situacin lo ms cercana posible a la situacin laboral real, para definir variables e indicadores que establezcan si el desempeo previsto corresponde al desempeo real. O sea, si se ha conseguido ser competente y si la competencia adquirida se ejerce como es debido. El momento de llegar a conclusiones en ese terreno es de suma importancia porque de esas conclusiones dependen los criterios de evaluacin del aprendizaje. Exige considerable esfuerzo definir el modelo de evaluacin del aprendizaje. e) Definicin de conocimientos, aptitudes y actitudes Esta fase es ms conocida porque se realiza cotidianamente. Se trata de elegir, entre varias metodologas adecuadas para la propuesta de educacin permanente, la que mejor se ajuste al proceso en marcha y de proceder a la programacin de los contenidos del aprendizaje estableciendo de manera sistemtica los conocimientos, aptitudes y actitudes necesarias, para luego continuar con

Identificacin de unidades de competencia

Definicin de conocimientos, aptitudes y actitudes

Programacin de las experiencias y actividades (gestin de la educacin)

b) Definicin de prioridades Es una decisin de ndole poltica que debe ser asumida por quienes dirigen el proceso de desarrollo de la fuerza de trabajo. Quiere decir que, segn las caractersticas del proceso poltico del sector, las necesidades de salud de la poblacin, los objetivos del cambio del sistema de salud y los requisitos para hacer hincapi en determinadas funciones de la salud pblica, establecern por qu funcin o problema se iniciar el proceso. El resultado es una ruta crtica, que indica la secuencia que se deber seguir e identifica los grupos objetivos de la fuerza de trabajo que sern prioritarios en el proceso educativo.

c) Identificacin de competencias Es un proceso segn el cual, con la participacin de educadores y trabajadores de la salud pblica, se identifican los problemas de desempeo de las funciones esenciales y las necesidades de aprendizaje, de acuerdo con pautas de competencia previamente establecidas. Es decir, se trata de sealar las necesidades de aprendizaje identificadas en relacin con la competencia, determinar el desempeo previsto y, cuando sea necesario, cul es el nivel de desempeo que puede considerarse idneo. A partir del desempeo previsto se establece el nivel de competencia exigido. En otras palabras, la competencia no es ms que el

Identificacin de competencias

Definicin de prioridades (por dnde empezar?)

Definicin de criterios de desempeo

Modelo de evaluacin

309

Figura 8

Identificacin de la competencia laboral

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

CAMPO DE COMPETENCIA

pblica articulando las diversas instituciones de educacin, empleadoras, de servicios y de representacin profesional, para contribuir al esfuerzo comn de desarrollar esa fuerza de trabajo. Existe tradicionalmente una escisin entre las instituciones educativas de salud pblica y los organismos empleadores de la fuerza de trabajo. Lo mismo ocurre en otras reas de desarrollo de los recursos humanos de salud. Las asociaciones de trabajadores de la salud pblica, todava poco desarrolladas en la Regin, han estado ausentes con escasas excepciones de los debates nacionales sobre reformas en el sector.

DESEMPEO PREVISTO

COMPETENCIAS

Unidad de competencia

Unidad de competencia

Unidad de competencia

la fase de gestin de las actividades y experiencias educativas. En esta fase, donde se organizan las experiencias de aprendizaje en el contexto real, es donde ser de gran utilidad la taxonoma de la competencia bsica, transversal y tcnica, debido a que ser el momento oportuno para definir la composicin de los grupos de aprendizaje. El principio fundamental es que los grupos de aprendizaje sean anlogos a los grupos de trabajo en el desempeo real que, en condiciones de educacin durante el servicio, forman parte del mismo equipo. f) Evaluacin educativa Es un proceso permanente a lo largo del ciclo educativo que, desde el punto de vista del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, debe seguir los principios de Kirkpatrick y tener en cuenta los cuatro niveles de evaluacin, enfatizando los niveles III (desempeo) y IV (impacto).

Se basa por un lado en el marco que le definen las necesidades de aprendizaje, identificadas a partir de los problemas surgidos en las FESP. Y, por otro lado, en la definicin de criterios de desempeo. Dentro del marco de la educacin en curso, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos (PDRH) ha creado un nutrido conjunto de instrumentos de evaluacin educativa, con la finalidad de apoyar tcnicamente los proyectos y programas de capacitacin en curso de la Regin.

5.2 Un sistema de educacin sobre salud pblica

Los pedidos masivos de distintos pases para capacitar a la fuerza de trabajo y garantizar as niveles adecuados de desempeo obligan a pensar en una infraestructura educativa de alcance nacional. Es necesaria la organizacin de un verdadero sistema de educacin de salud

Sin embargo, desde que, como respuesta a los desafos de los procesos de reforma, se puso en prctica en los ltimos aos la cooperacin tcnica de OPS/OMS para estimular la comprensin y el uso de las funciones esenciales de la salud pblica, se ha podido comprobar la voluntad comn de aproximarse, impulsada tanto por instituciones educativas como por organismos empleadores. Ya se ha dicho que la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) ha respaldado la propuesta de funciones esenciales, asumindola como orientacin general de los desarrollos curriculares en los posgrados de salud pblica e, incluso, en los desarrollos institucionales. En Cuba, se est estructurando un sistema de educacin integrado en la salud pblica que utiliza las funciones esenciales como marco de referencia para el desarrollo educativo basado en la competencia. A travs de la estrategia de salud de la familia, en el Brasil se estn ensayando novedosas y promisorias modalidades de integracin entre universidades y municipios responsables locales de los sistemas de salud, en el marco de los pro-

310

cesos de mejora del nivel bsico de atencin. Ser necesario evaluarlas para difundirlas como buenas prcticas.

5.3 Educacin a distancia

Las necesidades masivas de educacin que implica el desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, ms la creciente disponibilidad y el mayor acceso a la infraestructura informtica en los pases de la Regin, instan a pensar en utilizar la estrategias de educacin a distancia como una de las ms importantes en los planes de desarrollo. La emergencia y consolidacin de un mundo interconectado por redes de

computadoras, satlites y tecnologas de telecomunicacin representadas por Internet, la world wide web y la configuracin de redes corporativas (intranet), han cambiado las condiciones de trabajo y aprendizaje de muchos trabajadores, entre ellas las de los trabajadores de la salud pblica. Por otro lado, la progresiva y creciente utilizacin de las modernas tecnologas de la informacin y la comunicacin en la educacin a distancia permite, no slo desarrollar programas basados en teoras educativas sino mejorar los resultados del aprendizaje, transformar prcticas y hacer accesible la educacin a trabajadores que, hasta hace poco tiempo, no podan acceder a ella por razones precisamente de trabajo. Las

circunstancias actuales obligan, pues, a considerar esta modalidad como una estrategia fundamental en el desarrollo educativo de la fuerza de trabajo. Por iniciativa de la OPS con el concurso de la Universitat Oberta de Catalua y diez instituciones acadmicas lderes en educacin de salud pblica y cooperacin internacional, se est desarrollando en Amrica Latina la iniciativa del Campus Virtual de la Salud Pblica, orientado a estimular la competencia de la fuerza de trabajo que demandan las funciones esenciales de la salud pblica. En el momento actual son muy escasas las instituciones educativas que no estn tratando de dar el

Figura 9

Oferta de servicios del Campo Virtual en Salud Pblica

Campus Virtual de la Salud Pblica

Cursos Programas Educacin a Distancia

Centros de intercambio educativos a distancia

Ncleo informativo de la salud pblica iberoamericana

2 3
BVS Biblioteca Virtual de Salud (BIREME) Clearing house de Reforma del Sector Salud (OPS/AID)

Bases de datos Listas de inters Directorios Literatura gris Publicaciones Foros Virtuales Chat Video conferencias

Enlaces a otros lugares relacionados

4
1 Educacin continua para personal en servicio responsable por gestin de servicios y programas y dirigentes del sector (policy makers), en los diversos niveles de decisin. 2 Metodologas, tecnologas e instrumentos educativos disponibles para fortalecimiento institucional de las I.E.S.P. 3 Recursos informativos, boletines, informaciones, noticias, resmenes, enlaces a websites de inters. 4 Por ejemplo: Public Health Foundation, ALAESP, ASPHER, ALPHA, ASPH, etc.

311

salto hacia la educacin basada en redes informticas. Es una necesidad estratgica comprometerlas en el esfuerzo de ofrecer educacin a la fuerza de trabajo de la salud pblica. El Campus Virtual ofrece una posibilidad efectiva y de amplio alcance para incorporar la educacin a distancia en los planes de desarrollo de la fuerza de trabajo. Los objetivos generales del Campus Virtual son los siguientes: Contribuir al desarrollo de la competencia profesional e institucional para el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica. Impulsar el acceso al conocimiento y a la informacin del personal de la salud pblica de la Regin, para mejorar decisiones y toma de medidas. Promover el intercambio entre profesionales e instituciones de salud pblica (educacin y salud), con fines de aprendizaje institucional. La siguiente figura muestra la oferta general de servicios y programas educativos e informativos que ofrece el Campus Virtual.

Cuadro 4

Doble problemtica de la gestin de recursos humanos de salud

Nuevos problemas derivados de las reformas Exigencias por productividad y calidad del desempeo Descentralizacin y disgregacin de funciones Flexibilizacin-precarizacin del trabajo Demandas de un nuevo tipo de regulacin Generacin de incentivos a la productividad Cambios en la oferta educativa Desafos de capacitacin para la reforma

Viejos desequilibrios Falta de equilibrio en la disponibilidad de personal Inadecuada distribucin geogrfica de recursos (inequidad) Desequilibrios en la composicin del equipo de salud Debilidad de los sistemas de informacin Baja integracin entre formacin y servicios Salarios bajos y poco incentivadores

mucho tiempo un rea gris en los sistemas y servicios de salud, reducida al tratamiento administrativo y formalista de la vida laboral del personal. Los modos de regulacin del trabajo (que deciden, entre otras cosas, el contrato y el salario) han cambiado aceleradamente en los ltimos tiempos en los pases de la Regin, como consecuencia de los cambios en la economa, el Estado y la misma administracin pblica. Este proceso de amplio alcance ha generado, a su vez, cambios en la gestin de la fuerza de trabajo de la salud en general y de la salud pblica en particular, como subconjunto de la anterior. El anlisis de la situacin y las tendencias de la gestin de la fuerza de trabajo muestra una acumulacin de modelos de gestin propios de fordismo, con ciertos rasgos de flexibilidad, que configuran un cuadro complejo y puede caracterizarse de la siguiente manera: Al transferir en mayor o menor medida responsabilidades y recursos de la gestin de la fuerza laboral, los procesos de descentralizacin de los sistemas de salud han sido una fuerza determinante para la transformacin de esta gestin

en una funcin estratgica y compleja que, para ser operativa, necesita con urgencia personal calificado, informacin de calidad e instrumentos especiales. Aunque se carezca de informacin especfica y fidedigna sobre la fuerza de trabajo de la salud pblica, no hay razn alguna para pensar que su comportamiento por lo que se refiere a vinculacin laboral, salarios, carrera funcionarial, etctera, sea diferente de la fuerza de trabajo de salud en general. Mxime si se considera la situacin de deterioro de la infraestructura y de la capacidad institucional en la salud pblica, demostrada antes en los resultados de la medicin del desempeo de las funciones esenciales. Como establece el documento base de la Resolucin CS 43.R6, del cuadragsimo tercero Consejo Directivo de la OPSOMS (2001), es necesario un esfuerzo nacional y regional, concertado y basado en pruebas firmes, para fortalecer la capacidad institucional de la gestin de recursos humanos, incluidos los procesos y medidas que afectan a la fuerza de trabajo de la salud pblica. Entre esas medidas hay que resaltar las siguientes:

6. Gestin de la fuerza de trabajo de la salud pblica

El desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica requiere tambin el esfuerzo consciente y sostenido de las autoridades sanitarias y de cada uno de los organismos empleadores, para mejorar las condiciones institucionales, administrativas y materiales de la fuerza de trabajo en los lugares donde se desempea cotidianamente, a cambio de determinada remuneracin. La gestin de la fuerza de trabajo ha sido desde hace

312

La planificacin de la fuerza de trabajo de la salud pblica a corto, mediano y largo plazo Esta funcin implica no slo la estimacin cuantitativa de necesidades (como se ha hecho tradicional e infructuosamente), sino fundamentalmente la determinacin de competencias y perfiles de la fuerza de trabajo. Aqu se da una interaccin esencial con la programacin del desarrollo educativo basado en la competencia profesional. Se trata, por tanto, de una funcin de previsin cuantitativa y cualitativa de la gestin basada en competencias. Mejora cualitativa en la seleccin, reclutamiento, ubicacin y conservacin de la fuerza de trabajo (funcin de dotacin de personal) Esta funcin ha sido una de las ms dbiles en el campo de la administracin del personal y se ha convertido en condicin esencial, en el actual contexto de creciente complejidad y flexibilidad de las relaciones de trabajo. Es tal vez aqu donde debe hacerse el mayor esfuerzo para la modernizacin y cambio de enfoques, procedimientos e instrumentos. Gestin del desempeo La gestin basada en la competencia redefine los criterios para programar, organizar y evaluar el trabajo del personal. Se trata de que, sobre la base del conocimiento del desempeo previsto en el cumplimiento de las funciones esenciales, se definan nuevas formas de organizar el trabajo para lograr mayores niveles de productividad y calidad. En este aspecto es necesario incluir la promocin de equipos de trabajo, la aplicacin de incentivos apropiados, nuevas modalidades de evaluacin del desempeo y la vigencia de sistemas de retribucin y reconocimiento viables.

Gestin de las relaciones de trabajo Esta funcin que, en general, se ha ocupado de la normatividad que rige los hechos formales de la vida laboral, sin prestar demasiada atencin a mejorar el desarrollo de la administracin de personal, tiene carcter estratgico en el contexto actual de reformas y desregulaciones. Se trata de la gestin participativa, negociada y concertada con los agentes sindicales, tanto con respecto a las relaciones individuales (contrato y salario principalmente), como a las relaciones colectivas de trabajo (representacin, sindicalizacin, huelga, negociacin, carrera). En el adecuado desempeo de esta funcin se juega, en buena medida, la viabilidad de los cambios y la posibilidad de alcanzar los objetivos de mejora en el desempeo del sistema y, por extensin, de las funciones esenciales de la salud pblica. Gestin de la educacin permanente de la fuerza de trabajo En condiciones regulares, la educacin permanente del personal el desarrollo profesional por medios educativos es una funcin ms, aunque estratgica, de la gestin de la fuerza de trabajo. Dadas las urgentes necesidades que surgen en el desempeo de la funcin esencial 8, en este momento hay que tener en cuenta determinadas condiciones para cumplir los fines del plan de desarrollo de la fuerza de trabajo. Condiciones de seguridad y entorno laboral Es otra de las funciones poco desarrolladas que es necesario impulsar, dadas las particularidades y riesgos a los cuales estn sometidos los trabajadores de la salud pblica.

Este marco funcional para el desarrollo de la capacidad institucional en la gestin de la fuerza de trabajo y cuanto se refiere a la regulacin de los procesos educativos y laborales, sirve como orientacin para sealar algunas de las exigencias que deben asumir los equipos responsables del desempeo de la funcin esencial 8. El planteamiento estratgico originado en la adopcin del enfoque de competencias es el de alcanzar una gestin integrada del desarrollo educativo y del desempeo de la fuerza de trabajo. Ms an: hay que insistir en que, cuando se habla de desarrollo de la fuerza de trabajo, no se habla solamente de capacitacin sino de la interaccin y el efecto integrado de la educacin (formacin y educacin permanente), la gestin, la regulacin de la fuerza de trabajo y sus procesos. La figura siguiente muestra los principales mecanismos de regulacin de los procesos de desarrollo de la fuerza de trabajo en salud y puede ayudar a caracterizar aspectos normativos en el campo de la salud pblica. Sin profundizar en cada uno de los mecanismos, tal vez los que ms importancia pueden tener en la actual coyuntura de cambios en la Regin son los siguientes: Acreditacin de programas educativos e instituciones formadoras Se trata de desarrollar y aplicar de manera concertada criterios de calidad de procesos e infraestructura educativos que garanticen determinado estndar de calidad (predeterminado y aceptado), en beneficio de los educandos, de las instituciones empleadoras y, en ltima

313

Figura 10

Principales Mecanismos Regulatorios

acreditacin

salarios incentivos modos de pago

FORMACIN
certificacin

TRABAJO
contrato laboral carrera funcionaria PROFESIONES autorregulacin

ALAESP estn impulsando una estrategia de alianzas institucionales y de asociados para poner en marcha procesos de gestin de la calidad, teniendo en cuenta las necesidades tanto de los alumnos como de los docentes. Las lneas de accin se orientan principalmente a: Invertir el atraso del modelo pedaggico, adoptando nuevas ideas y promoviendo debates en la educacin superior, tanto de pre como de posgrado. Fomentar y apoyar que el sector educativo defina o redefina un enfoque de calidad en la salud pblica, centrado en objetivos de cambio de los sistemas de salud y basado en acuerdos con los diversos sectores participantes en la educacin sobre salud pblica. El cuadro siguiente resume estas lneas de accin: En cuanto al pregrado en salud, es necesario reconocer que la salud pblica no ha sido un tema presente en los debates educativos de los ltimos aos, pese a haberse considerado cuestin prioritaria durante los aos setenta y ochenta. Est bastante divulgada la evidencia de una disminucin progresiva de contenidos de la salud pblica y disciplinas afines en los currculos de las escuelas de medicina. En los ltimos seis aos la OPS-OMS ha evaluado el impacto de las reformas del sector en cuanto a la prctica mdica y de enfermera, con el fin de identificar nuevas tendencias, como el esfuerzo para reorientar la educacin profesional de pregrado. A continuacin se presenta una sntesis de dichas tendencias:

instancia, de la poblacin beneficiaria de los servicios. Incentivos para el desempeo del personal Son instrumentos reguladores y de gestin. Estimulan la incorporacin de personas a la fuerza de trabajo de la salud pblica, su compromiso y apego a la funcin que desempean, estimulando tambin la mejora del desempeo cotidiano. En este caso no se trata solamente de mejorar los salarios (por lo general bajos) ni de establecer una poltica de incentivos monetarios (ampliamente difundidos y estimulados en muchos procesos de reforma, a menudo con resultados discutibles y difciles de mantener), para estimular el mejor desempeo y el apego a la institucin empleadora. Se trata principalmente de ofrecer condiciones adecuadas para el desarrollo profesional y personal. En este caso, por tratarse de un tipo especial de trabajador necesitado de permanente adquisicin de conocimientos, las oportunidades de desarrollo educativo son muy importantes.

7. Reorientacin y mejora de la calidad en la educacin de pre y posgrado en salud pblica

Definir el perfil, evaluar y desarrollar a un trabajador competente para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica es una tarea que tambin ha sido definida como marco de referencia para la educacin de posgrado de numerosas instituciones educativas, agrupadas en la ALAESP. Esta asociacin desarrolla actividades conjuntas con la OPS, con el objetivo de elevar la calidad de la educacin de posgrado, promoviendo el uso de criterios adecuados de calidad en los procesos de acreditacin de programas e instituciones. Se considera que dicho marco de referencia es tambin vlido para la reorientacin y fortalecimiento de la educacin de pregrado de las diversas carreras de salud, especialmente medicina y enfermera. Con respecto a los posgrados de salud pblica y programas afines, la OPS y la

314

Cuadro 5

Lneas de accin para la mejora de la calidad educativa de posgrado en salud pblica (OPS-ALAESP)
Programas educativos mbito de la docencia
Educacin permanente y divulgacin selectiva de informacin para docentes Definicin de lneas de investigacin y creacin de condiciones para su realizacin Fortalecimiento de la capacidad en la funcin tutorial Invertir la tendencia a la transmisin escolarizada de informacin y a la extrema debilidad en la produccin de conocimientos (investigacin) Promocin de aprendizajes y resolucin de problemas en grupos interdisciplinarios Aprovechamiento del potencial de produccin intelectual del alumnado Desarrollo de espacios de debate y expresin en la poltica sanitaria

Intervenciones
Mejora y fortalecimiento de los posgrados en salud pblica

mbito del alumnado

Revisin de criterios de seleccin (perfiles y requisitos acordes con el enfoque de calidad y la misin institucional) Aplicacin de un modelo andraggico: contratos de aprendizaje, aprendizaje grupal, currculos flexibles, integracin de la informacin y de disciplinas para aprendizaje basado en problemas Definicin precoz de tesis y trabajos de graduacin, tutora permanente Experiencias educativas en servicios e instituciones: nuevas formas de vinculacin docenciaservicios

Propuesta de iniciativas conjuntas para la gestin de la calidad de la educacin sobre salud pblica Promocin de la integracin de disciplinas y de los conocimientos: reorganizacin de los mismos segn su utilidad para la resolucin de problemas prioritarios del sistema de salud y sociales. Incorporacin de enfoques y debates epistemolgicos que favorezcan esa integracin Difusin amplia de debates sobre funciones esenciales de la salud pblica, reformas del sector, calidad de la educacin, gestin de la calidad Promocin de la participacin de los posgrados de salud pblica en la construccin participativa de un enfoque de calidad Organizacin de foros de intercambio sobre avances tericos educativos, escenarios de cambio sanitario, enfoques de calidad, modelos de gestin de la calidad, etc. Organizacin de grupos de trabajo sobre temas prioritarios del debate sanitario Desarrollo de una masa crtica de agentes educativos en gestin de la calidad

Fuente: OPS ALAESP. La calidad de la educacin en la salud pblica: un desafo impostergable. Relato de la Reunin Especial de Consulta. Santiago de Chile, noviembre de 2001.

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 Demanda de perfiles generalizados: expansin universal de propuestas y modelos de prctica en las denominadas medicina general y de familia. Creciente regulacin de especialidades: recertificacin. Requisitos de competencia relativos a la promocin de la salud. Requisitos de desempeo utilizando enfoques de medicina basados en la realidad. Creciente prctica en entornos de atencin controlada. Decisiones clnicas basadas en criterios de costo y eficacia. Junto a estas tendencias de la prctica profesional, la mayora de las carreras de salud mantienen un concepto insostenible en la actual educacin profesional: la escisin entre clnica y salud pblica. Las experiencias de vanguardia en educacin mdica proponen que el profesional de la salud del siglo XXI tenga la debida competencia, cosa que demuestra claramente la ruptura con los perfiles tradicionales. En el caso de los mdicos, se considera que el facultativo debe ser competente como profesional de atencin integral, responsable de adoptar decisiones, divulgador, lder comunitario, promotor de la salud, gerente de servicios, orientador en la entrada del sistema (gatekeeper) y gestor de recursos. Se considera, adems, que debe tener capacidad para trabajar en equipo, ser buen clnico, tomar muy en cuenta las relaciones humanas, etc. Todas estas condiciones exigen una redefinicin profunda del modelo educativo y de la aportacin de experiencias en los mbitos de aprendizaje. En la mayora de los casos, las escuelas y facultades de ciencias de la salud requie-

Figura 11

El cambio necessario de la Educacin en Salud Pblica

Educacin en clnica Educacin en materia de salud pblica Prctica clnica

Situacin actual

Funciones esenciales de la salud

Salud de la comunidad

Nueva situacin

Aprendizaje integrado Clnica y salud pblica

Prctica integrada orientada a la salud de la comunidad

ren, entre otros, un cambio sustantivo de los modelos disciplinarios de formacin profesional que permita el enfoque integral del ser humano. Ese objetivo exige tambin una nueva definicin de la salud que supere la biomdica, replantee de manera eficaz la formacin de proto-especialistas clnicos con formacin que sustente la prctica generalista y estimule una nueva relacin con los servicios (ms all de las formalidades de la tradicional articulacin docencia-servicio). Entre estas redefiniciones se plantea un nuevo equilibrio y una nueva relacin entre clnica y salud pblica, cambio que puede ser operativo por medio del anlisis profundo de las funciones esenciales de la salud pblica y la toma de posicin educativa respecto a esas funciones. Como orientacin general, al organizar el sistema de atencin deben tenerse en cuenta la mejora de la capacidad de anlisis de las condiciones de salud, las demandas de salud de la co-

munidad y la forma de aplicar las conclusiones. La figura siguiente ilustra los cambios necesarios.

8. Una mirada integral a la cooperacin tcnica para el desarrollo de la fuerza de trabajo

En el presente captulo se han ofrecido de manera sistemtica los enfoques y las propuestas de la OPS-OMS para contribuir a la definicin de planes de polticas y planes de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, como componente importante de la mejora de las capacidades institucionales nacionales en el desempeo de las funciones esenciales. En este apartado a ttulo de resumen y utilizando una matriz programtica, se ofrece un panorama sinttico, pero completo, de las posibilidades de cooperacin en el campo del desarrollo de recursos humanos de la OPS-OMS.

316

Cuadro 6

Contribucin de la OPS-OMS al desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica

Contribucin al desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica para el desempeo de las funciones esenciales
Produccin de informacin y conocimientos para la definicin y ejecucin de polticas de desarrollo de la fuerza de trabajo Produccin de datos bsicos para caracterizar la fuerza de trabajo Fortalecimiento de sistemas de informacin de recursos humanos Produccin de informacin para la planificacin de la fuerza de trabajo Metodologas e instrumentos para la programacin educativa basada en competencias laborales Instrumentos para la gestin de la educacin basada en competencias Desarrollo de capacidades institucionales para la educacin en curso Produccin de servicios y materiales educativos a distancia para la educacin permanente de la fuerza de trabajo de la salud pblica y para el desarrollo de capacidades institucionales Cursos y materiales en lnea definidos por competencias y en funcin de las necesidades para el desempeo de las funciones esenciales Centro coordinador de recursos educativos e informacin de importancia para el desempeo de la salud pblica Desarrollo de una comunidad virtual de la salud pblica Acceso a educacin e informacin en espaol, portugus e ingls Desarrollo de marcos de referencia, instrumentos y tcnicas para la renovacin / transformacin educativas y programticas de los posgrados en salud pblica y carreras de ciencias de la salud Desarrollo de un enfoque de calidad de educacin en materia de salud pblica y de marcos e instrumentos reguladores (acreditacin) acordes con el mismo Por medio de una alianza de instituciones afines, asegurar la difusin de informacin y gestin de conocimientos actualizados y pertinentes para la educacin en materia de salud pblica Promocin del marco de referencia de las funciones esenciales de la salud pblica

Propuestas programticas
Observatorio de los recursos humanos de salud Red internacional para la produccin de pruebas en apoyo al desarrollo de polticas de recursos humanos

Educacin permanente Nuevo modelo educativo basado en la educacin de adultos para la educacin en curso y la formacin profesional Campus Virtual de la Salud Pblica Entorno educativo virtual para la educacin a distancia en salud pblica orientada por las funciones esenciales

Desarrollo de gestin de la calidad de la educacin en materia de salud pblica Programa de apoyo a las instituciones educativas de la salud pblica para el desarrollo de un enfoque de calidad y el fortalecimiento de capacidades institucionales en gestin de la calidad de la educacin en materia de salud pblica Gestin de recursos humanos Plan de apoyo al desarrollo de capacidades institucionales en los pases para el desarrollo de un nuevo enfoque y una nueva prctica en la gestin de los recursos humanos de salud

Capacitacin en servicio en materia de gestin de recursos humanos, para mejorar la gestin especifica de la fuerza de trabajo de la salud pblica Instrumentos de programacin de corto y mediano plazo de la fuerza de trabajo de la salud pblica Instrumentos adecuados para el cambio y mejora de las funciones y procedimientos de reclutamiento, seleccin, asignacin, y evaluacin del desempeo Instrumentos para la gestin de la productividad y la calidad del desempeo de la fuerza de trabajo Aseguramiento de condiciones para la educacin de la fuerza de trabajo basada en competencias Apoyo tcnico para la mejora de la calidad de la vida laboral y de las condiciones de trabajo

8.1 Perspectivas de colaboracin regional

A lo largo del presente captulo se han presentado en diversos momentos enfoques, orientaciones y sugerencias que pueden ser tiles para elaborar planes

nacionales de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica. Como instrumento para elaborar el documento plan, no parece necesario formular un modelo especial. Se puede adoptar la propuesta desarrollada en el captulo 13 de Capacidad Institucional Infraes-

tructura de la salud pblica, de modo que sea coherente con propuestas de otros planes. Sin embargo, s sera pertinente proponer la formulacin del propsito del componente de desarrollo de la fuerza

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de trabajo del plan, que deber hacer referencia al logro en un determinado plazo de: ...una fuerza de trabajo competente y motivada para desempear las funciones esenciales de la salud pblica con calidad y eficiencia. Puesto que es responsabilidad de alcance regional la cooperacin tcnica del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, es deseable proponer algunas estrategias que orienten el trabajo de apoyo regional a la formulacin, desarrollo y ejecucin de planes nacionales de desarrollo de la fuerza de trabajo. 8.1.1 Colaboracin activa entre pases Esta estrategia sirve para hacer operativo el principio de panamericanismo en la salud pblica. Pero es tambin imperativo que los distintos pases complementen entre s los esfuerzos para desarrollar la fuerza de trabajo de cada uno de ellos. La complementacin es ya muy evidente y tiene gran potencial. As ha quedado demostrado con la experiencia en Centroamrica, el trabajo de la ALAESP y la participacin multinacional de la Regin en eventos nacionales e internacionales de la salud pblica. 8.1.2 Fortalecimiento de las polticas de recursos humanos en general y de la fuerza de trabajo de la salud pblica en particular Si se consideran las tendencias crecientes de flexibilidad laboral y la desregulacin de la educacin superior, se requieren tal vez en este momento ms que antes, definiciones de la poltica de recursos humanos en general y de desarrollo de la fuerza de trabajo en particu-

lar. Las polticas sealan el camino y delimitan marcos para el desarrollo educativo, la planificacin y los cambios en la regulacin y la gestin de la fuerza de trabajo.

11. Promocin, difusin e incorporacin de buenas prcticas y modalidades educativas exitosas

Los ltimos aos han sido muy ricos en experiencias nacionales e internacionales de desarrollo educativo, dentro y fuera del sector de la salud, dentro y fuera de la Regin. Por eso es importante aprovechar las buenas prcticas desarrolladas y los xitos alcanzados en contextos que tengan alguna similitud, y aprender de ellos.

9. Fortalecimiento de la gestin de la fuerza de trabajo

La gestin de recursos humanos ha sido, desde siempre, una funcin polticamente dbil y poco desarrollada, en cuanto a tcnica se refiere. Si se plantea una educacin basada en la competencia laboral, es imposible desarrollar la fuerza de trabajo de la salud pblica en los distintos pases sin transformar la gestin en funcin estratgica de la salud pblica.

12. Asegurar la disponibilidad de instrumentos y metodologas

La difusin activa y la capacitacin en el dominio de los instrumentos y metodologas desarrollados y probados en aos recientes, tanto en educacin como en planificacin, regulacin y gestin de la fuerza de trabajo en la salud pblica y en otros campos, debe ser una estrategia muy avanzada, que sea utilizada en el marco de colaboracin entre pases.

10. Uso intensivo de la capacidad existente; coordinacin y complementacin de recursos

Una de las enseanzas importantes de la cooperacin que acompaa proyectos educativos en las reformas del sector ha sido constatar la transformacin de las prcticas educativas y de gestin de la capacitacin en casi todos los pases. Esa transformacin permite estructurar las reformas, a partir de avances ya consolidados en muchas instituciones nacionales (Serie Observatorio 3, 2002). En cambio, tambin se constat en muchos pases la duplicacin y descoordinacin de esfuerzos, el dispendio de recursos y el exceso de medidas tomadas sobre objetivos similares de la poblacin. En estas condiciones, se hace ms necesario que nunca coordinar iniciativas y aunar esfuerzos.

13. Estrategia para la formulacin de programas subregionales de apoyo a los esfuerzos nacionales
Esta estrategia recoge una iniciativa formulada y reclamada en la reunin de pases de Centroamrica, Hait, Cuba y Puerto Rico, celebrada en la Repblica Dominicana los das 15 y 16 de marzo de 2002. Hay mucha experiencia acumulada de iniciativas subregionales a lo largo y ancho de la Regin que se puede aprovechar para impulsar el desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica.

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Bibliografa
Organizacin Panamericana de la Salud. Desafos para la educacin en salud pblica: La reforma sectorial y las funciones esenciales de la salud pblica. Washington, D.C., OPS, 2000. Organizacin Panamericana de la Salud. Desafos para la educacin en salud pblica: Nuevas perspectivas para las Amricas, Washington D.C., OPS, 2001. Wislow, CD y W.L. Bramer. Future Work: Putting Knowledge to work in the Knowledge Economy. New York. Free Press, 1994. CDC/ATSDER. Taskforce on Public Health Workforce Development. www.pphppo. cdc.gov/taskforce. US.DDHHS.PHS.HRSA. Bureau of Health Profession. Sixth Report to the President

and Congress on the Status of Health Personnel in the United States, June 1998. HRSA. The Public Health Workforce Enumeration. 2000. Public Health Leadership Society Principle for Enumeration. 2000. Organizacin Panamericana de la Salud. Observatorio de Recursos Humanos de Salud: Conjunto de datos bsicos, 1999. Davini M.C. y M. A. Clasen Roschke. Conocimiento significativo: el diseo de un proyecto de educacin permanente en salud. Educacin de Personal de Salud. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos 100. Washington, D.C., 1994. Rogers C.R. Freedom to Learn: A view of What Education Might Become. Westerville, Ohio, Merrill, 1969. Kolb D.A. Experiential Learning: Experience as the Source of Learning and Develop-

ment. Englewood Cliffs, N. J. PrenticeHall, 1984. Fraser S.W. y Greenhalgh. Complexity Science: Coping with Complexity: Educating for Capability. BMJ 2001; 323: 799803. OPS-CINTERFOR. Competencia laboral. Manual de conceptos, mtodos y aplicaciones en el sector salud. Montevideo, 2002. Kirkpatrick D.L. Evaluating Training Programs. The Four Levels, Berrett-Kochler Publishers. San Francisco, 1994. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de gestin de la educacin en servicios. PALTEX, 2002. Byrne N. y M Rozental. Tendencias actuales de la educacin mdica y propuesta de orientacin para la educacin mdica en Amrica Latina. Educacin Mdica y Salud, Vol. 28, No. 1: 5393, 1994.

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Cooperacin internacional para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

dos a asegurar un acceso equitativo a los servicios bsicos de salud. No a reformar por reformar, sino a reformar con un sentido y una direccin que supongan mejorar la salud de las personas, fomentar entornos y prcticas sociales saludables, llegar a los excluidos y a los ms pobres, y eliminar las iniquidades que hoy existen en la situacin de salud, el acceso a los servicios y el financiamiento sectorial. En esa oportunidad, en diciembre de 1994, los mandatarios de nuestros pases miembros recomendaron que se convocase un foro continental para discutir los avances y los desafos que enfrentaban los procesos de reforma sanitaria sectorial en el continente. Eso fue en septiembre de 1995, en la ciudad de Washington, en el marco del Consejo Directivo de la OPS, que integra a todos los ministros de salud de las Amricas. Participaron tambin las instituciones de la seguridad social en salud y de otros sectores de gobierno responsables de las decisiones econmicas y de la planificacin para el desarrollo relacionadas con el sector. Tal como lo haban solicitado los jefes de Estado y de gobierno, la OPS sum esfuerzos con distintos organismos de cooperacin bilaterales y multilaterales, as como con las principales instituciones financieras internacionales, para auspiciar un encuentro continental de debate sobre el estado de las reformas del sector de la salud. Los jefes de Estado y de gobierno emitieron tambin en Miami, en 1994, el mandato, conferido a la OPS, de poner en marcha un proceso de seguimiento y evaluacin de la reforma sanitaria sectorial en los pases de las Amricas. Este marco de referencia, que recibi el apoyo de los pases miembros, es hoy un proceso en marcha que est permitiendo examinar el curso que han seguido las reformas y disponer de bases para definir los ajustes y cambios de rumbo que se requie-

1. Cooperacin para el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) tiene el compromiso con sus pases miembros de apoyar los procesos de transformacin del sector de la salud, comnmente denominados reformas en salud. Esto significa trabajar intensamente con los pases en la formulacin de opciones para el sector de la salud que signifiquen un avance efectivo en el acceso equitativo a los servicios de salud para los habitantes de nuestro continente. Los jefes de Estado y de gobierno de los pases de las Amricas se pronunciaron con toda claridad en la Primera Cumbre Hemisfrica de Miami sobre la necesidad de impulsar procesos de reforma del sector de la salud orienta-

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ren para que las transformaciones del sector realmente tengan un impacto favorable en la prestacin de servicios de salud, hacindola accesible a las personas que ms los necesitan. Las deliberaciones celebradas y los mandatos suscritos subsecuentemente por los ministros de salud de las Amricas en los rganos directivos de la OPS, tanto en 1997 como en 2001, destacan la alta prioridad que tiene el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias a todos los niveles del Estado, as como el mejoramiento del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica que le son propias. Asimismo, hacen hincapi en la necesidad de intensificar la cooperacin en este mbito en virtud de la multiplicidad de acciones que ello requiere. En el marco de las orientaciones estratgicas y programticas de la OPS, correspondientes a los cuadrienios 19951998 y 19992002, del Plan Estratgico que se propone para el perodo 20032007 y de las acciones de cooperacin tcnica en apoyo a los procesos de reforma sectorial, se ha procurado prestar especial atencin al fortalecimiento de la autoridad sanitaria, al desarrollo de su capacidad rectora y al apuntalamiento del ejercicio de las FESP como ejes fundamentales del desarrollo institucional del sector. Para ello se han concentrado esfuerzos programticos regionales y de pas en actividades dirigidas a: a) la elaboracin, diseminacin y promocin de un marco de referencia conceptual y operativo del papel rector de los ministerios de salud en el nuevo contexto de la

modernizacin del Estado y la reforma del sector; b) la orientacin y apoyo tcnicos para la reorganizacin y fortalecimiento institucional de los ministerios de salud de los pases miembros, a fin de que puedan desempear su papel de entes rectores ante las nuevas realidades sectoriales; c) el desarrollo, diseminacin y promocin de directrices, metodologa e instrumentos especficos para consolidar el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria de los pases de la Regin, con miras a que puedan ejercer plenamente sus responsabilidades de conduccin, regulacin, desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica, articulacin de la prestacin de servicios, vigilancia del aseguramiento y redistribucin compensatoria del financiamiento sectorial; d) divulgacin e intercambio de experiencias nacionales de ejercicio de la capacidad rectora de los ministerios de salud y del desarrollo institucional para ese propsito. Con ello se ha querido contribuir a que la autoridad sanitaria de los pases de la Regin fortalezcan su capacidad rectora sectorial y su papel de liderazgo intersectorial mediante avances en: el perfeccionamiento de su papel normativo, permitiendo la flexibilidad necesaria para la identificacin y solucin de los problemas, tanto nacionales como locales, dentro del marco del proceso de descentralizacin; la contribucin a que la participacin social desempee un papel de-

terminante en la prctica de la salud pblica en nuestras sociedades; el fomento y uso eficaces de la comunicacin social para fines de salud; el fortalecimiento de la prctica de la salud pblica; la formulacin y ejecucin de polticas que permitan aumentar la equidad en el acceso, uso y financiamiento de los servicios de salud, favoreciendo la solidaridad social en la solucin de los problemas de salud; la elaboracin de pronsticos que permitan formular polticas de salud que en su implantacin y sus acciones permitan logros sostenibles econmicamente e irreversibles socialmente; el favorecimiento de polticas que permitan el incremento continuo de la calidad de los servicios para lograr la satisfaccin de la poblacin; la utilizacin de la investigacin como proceso para la adopcin de decisiones y el perfeccionamiento tecnolgico del sistema de salud; el uso del anlisis de situacin de salud para establecer polticas de salud y evaluar el desempeo de los sistemas sanitarios; el fomento de la investigacin en salud pblica y en servicios de salud para dirigir las polticas de salud en favor de mayor equidad; la evaluacin del nivel de satisfaccin de la poblacin con el objeto

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de vigilar el efecto de las polticas sobre los usuarios de los servicios. el desarrollo de la capacidad de anlisis de las demandas y conflictos surgidos desde la sociedad civil y de las respuestas ofrecidas y sus consecuencias en las polticas pblicas de salud. El desarrollo de estas tareas requiere nueva capacidad profesional, un amplio desarrollo de instrumentos legislativos que les den fundamento, y una reorganizacin de la estructura y el funcionamiento de los ministerios de salud para poder cumplir con dichos cometidos. En muchos de los casos no se trata slo de una reorganizacin administrativa sino ms bien de una reingeniera profunda que requiere fortalecimiento institucional, desarrollo de la fuerza de trabajo e inversin bien dirigida. En los aos venideros, la OPS, dentro de sus esfuerzos encaminados a apoyar el desarrollo de los sistemas y servicios de salud y los procesos de reforma sectorial en los pases de la Regin, deber conceder alta prioridad a las acciones de cooperacin tendientes a consolidar el ejercicio de la funcin rectora sectorial de la autoridad sanitaria a travs del fortalecimiento de la capacidad institucional para ese propsito.

y la accin conjunta de todos los pases de la Regin en torno al mejoramiento de la salud de nuestros pueblos. Para ello resulta fundamental intensificar la colaboracin en cuanto al fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias como eje para un buen desempeo de las FESP y consecuentemente para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica. El ejercicio de medicin del desempeo de las FESP en 41 pases y territorios de las Amricas, sustentado tanto en la operacionalizacin de un marco de accin renovado en materia de salud pblica como en el imperativo de fortalecer el papel rector de las autoridades sanitarias (tal como se discute en las primeras tres partes del libro), ha arrojado resultados que demandan, como seguimiento inmediato, esfuerzos importantes de desarrollo institucional y fortalecimiento de la infraestructura a fin de mejorar la prctica de la salud pblica en la Regin. La magnitud y complejidad de la tarea, como ha podido verse en los captulos precedentes de esta cuarta y ltima parte, an requieren desarrollos conceptuales, metodolgicos e instrumentales que trascienden los confines nacionales y que pueden beneficiarse de esfuerzos conjuntos de pases y organismos internacionales de cooperacin en salud. Ello permitir sumar esfuerzos, compartir experiencias exitosas y fallidas, identificar espacios de actuacin conjunta y crear economas de escala para avanzar con ms celeridad y firmeza en este empeo. De ah la importancia de ir hilvanando gradualmente un programa o agenda de cooperacin internacio-

nal en este campo, de vertientes mltiples en su contenido y en los procesos necesarios para ponerlo en prctica. Este conjunto de actuaciones resulta central para el trabajo futuro de la OPS, tanto en el mbito regional como en cada uno de los pases miembros. Con todo, dicho programa no puede quedar limitado a los esfuerzos de la Organizacin, ya que trasciende su campo de accin. De modo natural, un programa de estas caractersticas rene a otros actores internacionales del campo de la salud (bilaterales, multilaterales, instituciones de financiamiento internacional y fundaciones privadas), as como a agrupaciones subregionales de salud y distintos actores decisivos dentro de los pases, especialmente las autoridades sanitarias y las instituciones formadoras e investigadoras en salud pblica, y requiere de los aportes de dichos actores. El espritu de colaboracin entre pases y organismos debe caracterizar la cooperacin internacional tanto tcnica como financiera en apoyo al desarrollo y fortalecimiento de la salud pblica en nuestros pases a fin de mejorar, en ltima instancia, la salud de nuestros pueblos. En este sentido, resulta fundamental para los pases de las Amricas mantener un dilogo y una colaboracin estrecha con los organismos bilaterales, multilaterales y privados, por una parte, y con los bancos de desarrollo, por la otra, de tal manera que se logre el mximo de convergencia posible entre la cooperacin tcnica y la cooperacin financiera. Esto es especialmente importante en el mbito de las reformas sanitarias sectoriales que tienen que enfrentarse a la necesidad de definir la forma en que nuestras sociedades han

2. La necesidad de cooperacin internacional para mejorar la prctica de la salud pblica

El centenario de la OPS, que conmemora la colaboracin sanitaria de los pases de las Amricas a lo largo de un siglo, supone un escenario inmejorable para la cooperacin internacional

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de responder a las necesidades de las personas; en el desarrollo de la capacidad institucional de las autoridades sanitarias para el ejercicio de la funcin rectora dentro del sistema de salud, y en el fortalecimiento de la infraestructura necesaria para mejorar el desempeo de las FESP y con ello alcanzar mejoras sustantivas en la prctica de la salud pblica.

3. Hacia una definicin de aspectos prioritarios y procesos crticos que deben orientar la cooperacin internacional
La riqueza de las experiencias generadas a lo largo de los tres aos de desarrollo y puesta en marcha de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas, la informacin arrojada por el proceso continental de evaluacin del desempeo de las FESP que son competencia de la autoridad sanitaria, en 41 pases y territorios, y el compromiso asumido e internalizado por las mximas autoridades de salud de los pases miembros de superar las debilidades y potenciar las fortalezas identificadas tras efectuar la medicin de las FESP, permiten avanzar en la definicin de algunas reas prioritarias de accin para la cooperacin internacional y de ciertos procesos crticos que las viabilicen, creen sinergias entre ellas y establezcan economas de escala. Como un esbozo preliminar, y de manera muy sucinta, los aspectos prioritarios para la cooperacin en este campo, en los aos venideros, pueden resumirse de la manera siguiente: 1. Los instrumentos de medicin del desempeo de las FESP deben seguir

siendo perfeccionados y ajustados a la evolucin conceptual, a las realidades cambiantes, a la evolucin tecnolgica y a los arreglos institucionales y organizativos de la salud pblica en la Regin. Los avances logrados hasta ahora deben servir de base a un proceso creciente de revisin y validacin de las variables, indicadores y formas de medicin que permitan que el instrumento tenga un grado de objetividad creciente y una conexin directa con la adopcin de decisiones y la asignacin de recursos para el desarrollo de la infraestructura de salud pblica, de modo que se convierta en una herramienta de uso comn para la autoevaluacin, para diagnosticar necesidades de inversin y para gestionar mejoras en la prctica. 2. Se torna cada vez ms necesario avanzar en el desarrollo de instrumentos de medicin del desempeo de las FESP de carcter subnacional, tanto para el contexto de los estados unitarios como de los estados federales. La base que hoy se tiene para medir el desempeo de las FESP por parte de la autoridad sanitaria nacional puede llevarse al escenario de los niveles intermedios (provincias, estados, regiones, etc.) y de los niveles locales (municipios, condados, parroquias), y con ello aumentar el poder de resolucin tanto del proceso como de los instrumentos, acercando el ejercicio a realidades operativas especficas que pueden permitir desarrollar acciones correctivas con mayor celeridad. Conviene hacer esto con cierto grado de armona regional o subregional a fin de poder identificar lneas de accin comunes y ge-

nerar economas de escala en su desarrollo. De igual importancia ser adecuar la elaboracin de los instrumentos y la definicin de las variables ponderadas en el ejercicio subnacional con la definicin de competencias que cada pas tenga para la autoridad sanitaria en los distintos niveles del Estado (nacional, intermedio y local). 3. De particular importancia resultan el desarrollo y perfeccionamiento de metodologa e instrumentos para planificar y gestionar el fortalecimiento de la infraestructura, el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria y el mejoramiento general de la prctica de la salud pblica. Esta lnea de accin tiene que estar en consonancia con los dems procesos nacionales de planificacin y diseo de la inversin sectorial, de manera que no termine por ser un ejercicio paralelo y hasta cierto punto vertical que signifique un costo de oportunidad para el resto de los esfuerzos organizados de desarrollo del sector. El captulo 13 plantea algunas de las directrices fundamentales que hay que tomar en cuenta para avanzar exitosamente en esta tarea y analiza algunos de los obstculos y oportunidades que se presentan en este camino. Los ejercicios nacionales de medicin del desempeo de las FESP constituyen un punto de referencia que ayuda a definir los mbitos de intervencin y las necesidades de recursos para el fortalecimiento institucional. No obstante, en la medida en que, como se seala en los puntos 1 y 2 que anteceden a este prrafo, se logre ir perfeccionando el poder de resolucin del instrumento y se

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pueda ir avanzando en la medicin del desempeo de las FESP a nivel subnacional, los ejercicios de planificacin y gestin del mejoramiento de la prctica cobrarn mayor pertinencia y estarn cada vez ms cerca de la trinchera operativa. 4. Un rea que apenas comienza a ser explorada y develada, y que requiere una profundizacin mucho mayor en su desarrollo conceptual metodolgico y aplicativo, es la que hace referencia al desarrollo de marcos de anlisis del financiamiento, gasto, costeo y presupuestacin de las FESP. El captulo 14 ofrece un examen muy preliminar sobre el tema, propone algunos abordajes iniciales, identifica una serie de interrogantes al respecto y deja entrever el largo camino que falta por recorrer en esta direccin. Buena parte de la tarea consiste en mejorar la capacidad de identificar, con mayor precisin, las fuentes de recursos y los objetos de gasto que se relacionan con las FESP. Sin embargo, resulta ms importante la definicin de funciones de produccin de los distintos componentes que conforman las FESP, de manera tal que pueda existir una base apropiada para su costeo. Con ello podr tenerse una indicacin mas precisa de la magnitud y distribucin de los recursos necesarios para poder sostener las operaciones y acometer la inversin requerida en el ejercicio de las tareas fundamentales de la autoridad sanitaria. Estos niveles de gasto tienen en la actualidad una dimensin inercial e histrica, pero todava no se desprenden de una base slida de costeo que permita una adecuada eva-

luacin econmica y sanitaria de las intervenciones, y de lugar a una optimizacin de las formas de organizacin institucional para ejecutar las FESP. 5. Muy poco podr avanzarse en la mejora de la prctica de la salud pblica si no se otorga la importancia adecuada a las acciones de fortalecimiento institucional y creacin de capacidades nacionales, subregionales y regionales para el desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica. Los captulos 13 y 15 exploran en forma detallada los aspectos conceptuales e instrumentales asociados con este eje fundamental del fortalecimiento de la infraestructura. Se plantea as, un abanico de posibilidades que ser importante discutir, al interior de cada pas, para identificar el nfasis que es necesario dar al desarrollo y mejoramiento de las competencias de los trabajadores de la salud pblica. Las acciones debern dirigirse, por una parte, al personal ubicado actualmente en los servicios que desempean tareas relacionadas con el ejercicio de las FESP, y por otro lado, de manera complementaria, a las instituciones acadmicas que se ocupan de la formacin e investigacin en salud pblica, a fin de hacerlas ms relevantes y pertinentes en los procesos de mejoramiento de la prctica de la salud pblica. En este sentido los esfuerzos innovadores de carcter colaborativo multiinstitucional, como el Campus Virtual de Salud Pblica y Gestin Sanitaria, resultan cruciales para alcanzar a grandes nmeros de profesionales de la salud pblica a travs de la educa-

cin a distancia basada en internet y de recursos de informacin para el desarrollo profesional en materia de salud pblica. 6. La evolucin de los conceptos de prcticas sociales y funciones esenciales de salud pblica, el avance alcanzado en materia de medicin de desempeo de las FESP y el creciente inters en definir e instrumentar procesos de mejora de la prctica de la salud pblica, todo ello resultado de la Iniciativa Salud Pblica en las Amricas, abren la puerta al mismo tiempo que demandan nuevos espacios de discusin conceptual, desarrollo metodolgico y diseo instrumental sobre la articulacin de las FESP con el resto del sistema de salud. En esto se incluyen, entre otras, reas como: la relacin de las FESP con la Atencin Primaria en Salud, el impacto de las FESP en la reorientacin de los servicios con criterios de promocin, la vinculacin entre el establecimiento de objetivos sanitarios y la medicin del desempeo de las FESP, la influencia de las FESP en los procesos de formulacin de polticas, diseo de estrategias y planificacin sanitaria, y el replanteamiento de los programas categricos o tradicionales de salud pblica que implican intervenciones sustantivas de carcter poblacional y de atencin a las personas (inmunizaciones, control de vectores, prevencin y

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control de enfermedades transmisibles y no transmisibles salud ocupacional, etc.) a la luz de las FESP y de la ptica de desarrollo institucional y fortalecimiento de la infraestructura que est en ellas implcita. En cuanto a los procesos crticos que pueden viabilizar las acciones prioritarias arriba sealadas cabe apuntar, entre otros, los siguientes: 1. Es importante avanzar en la institucionalizacin nacional y en la realizacin peridica de los ejercicios de evaluacin del desempeo de las FESP. El desafo es pasar de un proceso de autoevaluacin auspiciado por la cooperacin internacional a una dinmica permanente, de carcter peridico, en la que el ejercicio se implante por cada pas como una parte integral de los procesos de desarrollo de la infraestructura y mejora permanente de la prctica de la salud pblica. Esto supone que la medicin del desempeo de las FESP sea visualizada, con las adaptaciones del caso que cada pas estime pertinentes, como un componente del tablero de mandos que tiene que ser puesto en accin para evaluar y mejorar el desempeo de los sistemas de salud; como un termmetro y un acicate para la accin que permiten a la autoridad sanitaria mantener la guardia en alto para poder llevar a cabo una parte crucial de las actividades que constituyen su razn de ser. 2. De crucial valor estratgico y coyuntural resultar el desarrollar los aspectos conceptuales e instrumentales para garantizar una vinculacin entre la medicin del desempeo de

las FESP, la formulacin de planes nacionales de mejora de la prctica y de desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica, y los procesos de establecimiento de objetivos sanitarios nacionales, subregionales o regionales. Crecientemente, los pases del continente estn desarrollando procesos de planificacin estratgica del sector y de establecimiento de objetivos de mediano y largo plazo referidos tanto a aspectos de resultados sanitarios (reduccin de la mortalidad y la morbilidad, mejora en la calidad de vida y abatimiento de los riesgos para la salud), como a los procesos intermedios que resultan necesarios para alcanzar las metas trazadas en materia de resultados (organizacin de la atencin a la salud, evaluacin del desempeo del sistema, intervenciones intersectoriales, ejecucin adecuada de las FESP). Este es un territorio casi virgen al mismo tiempo que frtil en muchos de los pases de las Amricas y puede convertirse en un catalizador de los esfuerzos encaminados a mejorar la prctica de la salud pblica en el continente. 3. Las experiencias que se han ido adquiriendo en el campo de la medicin del desempeo de las FESP y de las acciones encaminadas hacia la mejora de la prctica de la salud pblica deben ser documentadas e intercambiadas entre los actores interesados tanto en el mbito de los pases como internacionalmente. En este sentido resultara de gran utilidad la consolidacin de un centro de acopio y diseminacin de la informacin y de las lecciones aprendidas (observatorio o clearinghouse) sobre la prctica de la salud

pblica que registre, analice, compare y agregue valor a la informacin disponible y constituya, de esa forma, un recurso de informacin e inteligencia en apoyo a los esfuerzos de los pases en este campo. 4. Cercanamente, relacionado con el punto anterior esta el tema del fomento y consolidacin de redes institucionales de intercambio y coaliciones interagenciales que apoyen la evaluacin del desempeo de las FESP y la mejora de la prctica de la salud pblica. Para ello ser fundamental propiciar la participacin de instituciones nacionales que se apropien del bagaje conceptual y metodolgico que ha sido consolidado durante el desarrollo de la Iniciativa Salud Pblica en las Amricas, lo diseminen y reproduzcan en sus mbitos de actuacin y lo perfeccionen progresivamente ofreciendo un desarrollo apropiado a las circunstancias especficas de los pases. La construccin de esta masa crtica en la Regin ser el conducto para propiciar un intercambio horizontal mas intenso y para potenciar la cooperacin entre pases en este campo. Pero para que este tipo de esfuerzo fructifique ser necesario extremar la colaboracin de las agencias internacionales de cooperacin tcnica y financiera, tanto bilaterales, como multilaterales y privadas a fin de que sus actuaciones sean convergentes y redunden en una potenciacin de la capacidad institucional de los pases para acometer los desafos a los que se hace referencia en este libro. 5. El complemento a los cuatro procesos crticos antes sealados es la

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abogaca y promocin sostenidas, tanto en los pases como entre la comunidad internacional, de los desafos las posibilidades y la relevancia de la salud pblica para obtener mejoras en la salud de las personas, para contribuir a la reduccin de la pobreza, para abatir las iniquidades en salud y en el acceso a los servicios de atencin, para avanzar en la consecucin de las metas de desarrollo para el milenio trazadas por el Sistema de las Naciones Unidas, para afirmar una cultura de la salud y de la vida, para construir entornos saludables, para asegurar el acceso universal a la atencin a la salud y para, en ltima

instancia, ensanchar los mrgenes de la calidad de vida y de la seguridad humana. En el mundo de hoy queda cada vez mas claro el hecho de que el quehacer de la salud pblica y su traduccin material en las FESP son un bien pblico global. En esa medida la cooperacin internacional en este campo cobra un carcter prioritario y demanda esfuerzos especiales que hagan posible la construccin de procesos convergentes, tanto al interior de los pases como mas all de las fronteras de las naciones, encaminados a fortalecer la infraestructura y a contribuir al desarrollo institucional que har po-

sible conseguir mejoras en la practica de la salud pblica. Si esto acontece habremos sabido repensar nuestro futuro y contribuir a un desarrollo humano integral que, como dira el profesor Amartya Sen premio Nobel de Economa, ensanche las libertades humanas y la dignidad y haga posible la expresin plena de las potencialidades de los individuos y las sociedades. La iniciativa la Salud Pblica en las Amricas ha querido contribuir modestamente a este empeo y este libro, como obra colectiva que se alimenta del esfuerzo de miles de trabajadores de la salud pblica en el continente, busca dejar constancia de ello.

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ANEXOS

ANEXO A Instrumento de la medicin del desempeo de las FESP

Introduccin
En funcin de que en los captulos 8, 9 y 10 del libro se hace una descripcin pormenorizada del instrumento de medicin de las FESP, en el presente anexo se ha obviado esa informacin para no crear duplicaciones. Se recomienda al lector que se remita a los captulos de la Parte III, referidos con antelacin, para complementar el contenido del Anexo A. Hay que tener presente que para la medicin se parte de las FESP, explicitando su definicin, se construyen indicadores, se precisan estndares y se aplica un conjunto de mediciones y submediciones que se detallan a continuacin. La identificacin de las necesidades sanitarias de la poblacin, incluidas la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de los grupos de especial inters o mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud. La identificacin de los recursos extrasectoriales que benefician la promocin de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida. El desarrollo de tecnologa, aptitudes y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica (incluidos los actores extrasectoriales, los proveedores y los ciudadanos). La definicin y desarrollo de instancias de evaluacin de la calidad de los datos recogidos y su correcto anlisis. Indicadores

FESP 1: Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud

Definicin Esta funcin incluye: La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de la salud en el pas y sus factores determinantes, con especial nfasis en la identificacin de inequidades en los riesgos, daos y acceso a los servicios.

1.1 Guas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud

Estndar La ASN (autoridad sanitaria nacional) dispone de: Guas para medir y evaluar el estado de salud en todos los niveles del sistema de salud pblica.

331

 Un sistema nacional integrado de seguimiento y evaluacin del estado de salud, especialmente orientado a identificar las inequidades. Protocolos especficos para proteger la confidencialidad de los datos personales. Perfiles del estado de salud que influyen en la asignacin de recursos y en el establecimiento de prioridades para problemas de salud de la comunidad segn criterios de equidad. Tendencias en los parmetros del estado de salud, las correlaciones con los factores de riesgo, el anlisis en funcin del sexo y otras variables pertinentes. 1.1.1 La ASN ha desarrollado guas para medir y evaluar el estado de salud de la poblacin. Las guas u otros instrumentos para medir el estado de salud: 1.1.1.1 Se han desarrollado para el nivel nacional del sistema de salud? 1.1.1.2 Se han desarrollado para los niveles intermedios del sistema de salud? 1.1.1.3 Se han desarrollado para el nivel local del sistema de salud? 1.1.1.4 Describen mtodos apropiados para recopilar informacin y elegir fuentes de informacin adecuadas? 1.1.1.5 Describen los papeles que tienen el nivel nacional y los niveles subnacionales en la recopilacin de informacin? 1.1.1.6 Permiten que los ciudadanos y grupos organizados de la comunidad accedan a la informacin y protegen al mismo tiempo el derecho a la intimidad de las personas? 1.1.1.7 Incluyen un proceso de mejora continua de los sistemas de informacin para satisfacer mejor las necesidades de los usuarios de los niveles nacionales y subnacionales (instancias decisorias, gestores de programas, etc.)? Si es as, el proceso: 1.1.1.7.1 Incluye normas uniformes en todos los niveles del sistema de informacin? 1.1.1.7.2 Incluye procedimientos compatibles con las necesidades de las instancias nacionales e internacionales de las que el sistema

forma parte y a las que debe remitir la informacin? 1.1.1.7.3 Incluye una revisin peridica de las normas y procedimientos para evaluar su pertinencia a la luz de los avances tecnolgicos y los cambios de poltica sanitaria? 1.1.1.8 Describen los procedimientos necesarios para divulgar la informacin a los medios de comunicacin y al pblico general? 1.1.1.9 Protegen la confidencialidad de la informacin mediante el uso de protocolos definidos para tener acceso a los datos? 1.1.1.10 Describen los procedimientos que hay que seguir para organizar la informacin en un perfil del estado de salud que contenga informacin con respecto a los objetivos nacionales de salud? 1.1.2 La ASN identifica y actualiza anualmente los datos recogidos en un perfil del estado de salud del pas. Este perfil incluye: 1.1.2.1 Variables sociodemogrficas? 1.1.2.2 Mortalidad? 1.1.2.3 Morbilidad? 1.1.2.4 Factores de riesgo? 1.1.2.5 Informacin sobre los hbitos de vida? 1.1.2.6 Riesgos ambientales? 1.1.2.7 Acceso a los servicios de salud individuales? 1.1.2.8 Contacto con los servicios de salud colectivos? 1.1.2.9 Utilizacin de los servicios de salud colectivos e individuales? 1.1.2.10 Obstculos para acceder a la atencin sanitaria? 1.1.3 La ASN utiliza el perfil del estado de salud. El perfil de salud se usa: 1.1.3.1 Para evaluar las necesidades sanitarias de la poblacin? 1.1.3.2 Para evaluar las inequidades en las condiciones de salud? 1.1.3.3 Para efectuar el seguimiento de las tendencias en el estado de salud? 1.1.3.4 Para efectuar el seguimiento de los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo?

332

1.1.3.5

Para efectuar el seguimiento de los cambios en el uso de los servicios de salud? 1.1.3.6 Para determinar la suficiencia y pertinencia de los datos informados? 1.1.3.7 Para definir las prioridades y las necesidades de la poblacin en materia de acceso a los servicios, participacin en las actividades de promocin y asignacin de recursos, con especial nfasis en la deteccin de inequidades en el acceso y la utilizacin de los servicios de salud?1 1.1.3.8 Para definir los objetivos y las metas nacionales de salud? 1.1.3.9 Para evaluar el cumplimiento de los objetivos y las metas nacionales de salud? 1.1.3.10 Para mejorar la eficiencia y calidad del sistema para ejercer las funciones de salud pblica? 1.1.3.11 Puede dar algn ejemplo en el que se haya utilizado este perfil? 1.1.4 La ASN divulga la informacin sobre el estado de salud de la poblacin. La ASN: 1.1.4.1 Produce un informe anual? 1.1.4.2 Da a conocer este informe a todos los interesados en la informacin que contiene? 1.1.4.3 Lo presenta a un conjunto de instancias decisorias clave del pas? 1.1.4.4 Organiza regularmente seminarios u otras actividades destinadas a explicar a las instancias decisorias clave las implicaciones de los elementos contenidos en el informe anual del estado de salud de la poblacin y a sensibilizarlos con respecto a esas implicaciones? 1.1.4.5 Suministra los datos de los resultados sanitarios sobre los que se ha efectuado un seguimiento a lo largo del tiempo y se comparan con los estndares y las metas mencionados especficamente en el perfil? 1.1.4.6 Suministra a las comunidades un conjunto de medidas comprensible para ayudarlas a
1

1.1.4.7

1.1.4.8

hacer comparaciones, fijar las prioridades de los problemas de salud comunitarios y las decisiones de asignacin de recursos? Solicita y evala peridicamente sugerencias para mejorar el contenido, presentacin y distribucin del perfil del estado de salud? Evala regularmente el uso que los destinatarios de la informacin hacen de los informes sobre el estado de salud de la poblacin?

1.2 Evaluacin de la calidad de la informacin

Estndar La ASN: Dispone de instancias de evaluacin objetiva de la calidad de la informacin que se produce en los distintos niveles del sistema de salud Dispone de protocolos y normas para la produccin, anlisis e interpretacin de los datos, de manera que los instrumentos usados sean comparables en todo el pas y permitan tambin aquellas comparaciones internacionales aceptadas por el pas Actualiza estos instrumentos, protocolos y normas conforme al avance tecnolgico y de conocimientos y de acuerdo con las necesidades locales de informacin. Se coordina con otras instituciones nacionales que producen datos pertinentes para el seguimiento del estado de salud con el fin de asegurar la calidad de los mismos. 1.2.1 La ASN tiene una instancia para evaluar la calidad de la informacin producida en el sistema de salud. Esta instancia: 1.2.1.1 Est fuera de la administracin directa de la ASN? 1.2.1.2 Realiza auditoras peridicas del sistema de informacin para medir el estado de salud del pas? 1.2.1.3 Propone modificaciones al sistema en aquellos puntos que se reconocen como dbiles o susceptibles de perfeccionamiento? 1.2.1.4 Toma en cuenta las propuestas de mejoras hechas por la instancia de evaluacin para perfeccionar el sistema de medicin del estado de salud? 1.2.2 La ASN forma parte de una instancia coordinadora nacional de estadsticas.

Definicin de necesidades en el sentido de la expresin inglesa needs assessment (evaluacin de necesidades).

333

La ASN y otras instancias de estadstica nacional: 1.2.2.1 Se renen por lo menos una vez al ao para proponer modificaciones a los sistemas de informacin que mejoren su compatibilidad? 1.2.2.2 Tienen en cuenta las modificaciones propuestas para mejorar los sistemas de informacin de la ASN? 1.2.2.3 Proponen medidas concretas para mejorar la calidad y la utilidad de la informacin de la ASN? 1.2.2.4 Se conoce el porcentaje de defunciones con certificacin mdica? Si es as: 1.2.2.4.1 La ASN considera que este porcentaje es suficiente para hacer fiables los datos de mortalidad?

1.3.1.2

1.3.1.3 1.3.1.4 1.3.1.5

1.3.1.6

1.3.1.7

1.3.1.8

1.3 Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud
Estndar La ASN: Cuenta con personal experto en la recopilacin, evaluacin, gestin, traduccin, interpretacin, divulgacin y comunicacin de los datos sobre el estado de salud Desarrolla competencias especializadas para el seguimiento y evaluacin en funcin de las caractersticas del perfil de salud. Tiene acceso a los expertos y los recursos necesarios para transformar los datos en informacin til para las instancias decisorias en materia de polticas de salud y para los lderes y representantes de la comunidad que participan en la planificacin de las actividades sanitarias. Cuenta con estas competencias en los distintos niveles del sistema de salud pblica. El nivel nacional debe disponer de o tener acceso a, por lo menos, un profesional con capacitacin en epidemiologa con un nivel de doctorado. 1.3.1 La ASN emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica. Este personal tiene capacitacin y experiencia en las siguientes reas: 1.3.1.1 Epidemiologa con un nivel de doctorado?

1.3.1.9

Diseo de los planes de muestreo para la recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos? Consolidacin de los datos procedentes de fuentes diversas? Anlisis integrado de datos? Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados? Traduccin de los datos en informacin clara y til por medio de la interaccin con el personal cualificado para producir documentos comprensibles y atractivos para pblicos diversos? Diseo y mantenimiento de los registros de informacin sobre enfermedades o problemas especficos (por ej., registros del cncer)? Comunicacin de la informacin sobre la salud a las instancias decisorias y a los miembros de las organizaciones comunitarias? Investigacin y anlisis cuantitativos?

1.3.2 La ASN en los niveles intermedios emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica. Este personal tiene capacitacin y experiencia en las siguientes reas: 1.3.2.1 Diseo de planes de muestreo para la recopilacin de datos? 1.3.2.2 Consolidacin de datos procedentes de fuentes diversas? 1.3.2.3 Anlisis de datos? 1.3.2.4 Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados? 1.3.2.5 Traduccin de los datos en informacin clara y til? 1.3.2.6 Diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas especficos (por ej., registros de cncer)? 1.3.2.7 Comunicacin de informacin sanitaria a la poblacin? 1.3.2.8 Comunicacin de informacin a las instancias decisorias? 1.3.2.9 Preparacin y cualificacin con un nivel de maestra en salud pblica?

334

1.4 Soporte tecnolgico para el seguimiento y la evaluacin del estado de salud

Estndar La ASN: Dispone de recursos informticos para el seguimiento y la evaluacin del estado de salud en todos sus niveles Tiene capacidad de compartir datos de diversas procedencias y convertirlos a formatos estandarizados Usa una red informatizada de comunicacin de alta velocidad para establecer contacto con otros organismos y personas del mbito nacional e internacional Garantiza la capacitacin de las personas que manejan y acceden a los sistemas de datos y registros informatizados para usar adecuadamente estos recursos en todos los niveles del sistema de salud pblica 1.4.1 La ASN utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento del estado de salud de la poblacin del pas. La ASN: 1.4.1.1 Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento del estado de salud de la poblacin del pas en los niveles intermedios? 1.4.1.2 Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento del estado de salud de la poblacin del pas en el nivel local? 1.4.1.3 Considera que el personal est capacitado para su manejo y mantenimiento bsico? 1.4.1.4 Cuenta con una o ms computadoras con procesadores de alta velocidad? 1.4.1.5 Cuenta con programas informticos comerciales de uso habitual (procesadores de texto, planillas de clculo, de diseo grfico y de presentaciones)? 1.4.1.6 Puede transformar datos de procedencia diversa a formatos estndar? 1.4.1.7 Cuenta con acceso especial y de alta velocidad a Internet? 1.4.1.8 Cuenta con comunicacin electrnica con los niveles subnacionales que generan y utilizan informacin? 1.4.1.9 Tiene suficiente capacidad de almacenamiento para mantener las bases de datos del perfil del estado de salud del pas? 1.4.1.10 Cumple con los requisitos de diseo para compilar registros vitales?

1.4.1.11 Cuenta con un acceso rpido al mantenimiento especializado del sistema informtico? 1.4.1.12 Evala una vez al ao la necesidad de actualizar los recursos informticos? 1.4.1.13 Puede dar un ejemplo en el que se hayan utilizado recursos informticos para efectuar el seguimiento del estado de salud?

1.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica

Estndar La ASN: Colabora con los niveles subnacionales de salud pblica para asegurar la recopilacin, anlisis y difusin de informacin oportunos que apoye el desarrollo y la evaluacin de las polticas de salud Ofrece medios, capacitacin y entrenamiento a los profesionales de los niveles subnacionales para la recopilacin, interpretacin y uso de datos Brinda apoyo para la preparacin y publicacin de diagnsticos de salud comunitarios y comunica la disponibilidad de dicho apoyo a toda la jurisdiccin 1.5.1 La ASN, durante los ltimos doce meses, ha asesorado a uno o ms niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis de datos. 1.5.1.1 Se ha asesorado sobre el diseo de instrumentos para la recopilacin de informacin de salud? Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que pueden recibir asesoramiento en materia de recopilacin de informacin? Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que pueden recibir asesoramiento para analizar los datos recopilados localmente? Durante los ltimos doce meses, la ASN ha asesorado a uno o ms niveles subnacionales para analizar los datos recopilados localmente?

1.5.1.2

1.5.1.3

1.5.1.4

335

1.5.2 Durante los ltimos doce meses, la ASN ha divulgado de manera peridica y constante informacin a los niveles subnacionales y otros usuarios? 1.5.2.1 1.5.2.2 1.5.2.3 Se ha solicitado retroalimentacin a los usuarios de esta informacin? Se ha asesorado a los usuarios en cuanto a la interpretacin de estos anlisis? Durante los ltimos doce meses, la ASN ha asesorado a los responsables de la publicacin de un perfil del estado de salud del pas o de la jurisdiccin de los niveles subnacionales? Si es as: 1.5.2.3.1 Se ha comunicado a los responsables de la publicacin de perfiles del estado de salud la posibilidad de recibir asesoramiento?

2.1 Sistema de vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica.

Estndar La ASN: Gestiona uno o ms sistemas de vigilancia de salud pblica, idealmente integrados2, en cooperacin con los niveles intermedios y locales, capaces de identificar y analizar las amenazas a la salud pblica Asume el liderazgo en la definicin de los papeles y las responsabilidades del personal clave del sistema, as como en lo que se refiere al desarrollo de las redes de comunicacin y de respuesta epidemiolgica, procurando la retroalimentacin de la informacin a nivel local. Identifica las amenazas y los factores de riesgo para la salud pblica del pas. Est preparada para responder rpidamente en todos los niveles con el fin de controlar los problemas detectados 2.1.1 La ASN dispone de un sistema de vigilancia capaz de identificar oportunamente las amenazas y daos a la salud pblica. El sistema: 2.1.1.1 Puede analizar la naturaleza y la magnitud de las amenazas? 2.1.1.2 Puede efectuar un seguimiento de los acontecimientos adversos y los riesgos para la salud a lo largo del tiempo? 2.1.1.3 Puede vigilar los cambios en las condiciones de vida que influyen en la salud pblica? 2.1.1.4 Permite definir las amenazas que requieren una respuesta de salud pblica? 2.1.1.5 Integra los sistemas de vigilancia de los niveles subnacionales? 2.1.1.6 Prepara y divulga boletines peridicos? 2.1.1.7 Obtiene y procesa una retroalimentacin sistemtica de sus publicaciones? 2.1.1.8 Tiene definidos los papeles de los actores clave de los niveles subnacionales, con especial nfasis en el nivel local y la respuesta a las amenazas?

FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en la salud pblica
Definicin Esta funcin incluye: La capacidad de investigar y vigilar los brotes epidmicos y los patrones de presentacin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, los factores comportamentales, los accidentes y la exposicin a sustancias txicas, las condiciones de vida y ambientales dainas para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para llevar a cabo tamizajes de poblacin, pesquisa de casos e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica que pueden efectuar tamizajes rpidos y procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y control de las amenazas para la salud emergentes El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades infecciosas La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan abordar mejor los problemas de salud de inters El fortalecimiento de la capacidad de vigilancia en el nivel local para activar unas respuestas rpidas, destinadas al control de los problemas de salud o los riesgos especficos Indicadores

Disponer de un sistema integral de vigilancia para diversos problemas de salud pblica constituye el ideal, siempre que en el proceso de integracin no se dae la eficacia de los sistemas de vigilancia especficos en funcionamiento.

336

2.1.1.9

Analiza regularmente las tendencias de las enfermedades, los daos o factores de riesgo bajo vigilancia? 2.1.1.10 Incorpora la informacin derivada de otros sistemas de vigilancia de diferentes actores de salud (por ej., el sector privado asegurador o proveedor, las ONG)? 2.1.1.11 Est integrado en sistemas de vigilancia supranacionales? 2.1.1.12 Incluye actividades destinadas a explicar el carcter y las repercusiones de la informacin producida?

Si es as, la ASN: 2.2.1.3.1 Dispone de un sistema activo de informacin geogrfica? 2.2.1.4 2.2.1.5 2.2.1.6 2.2.1.7 2.2.1.8 2.2.1.9 2.2.1.10 2.2.1.11 Experiencia en saneamiento bsico? Experiencia en salud ambiental y toxicologa? Experiencia en anlisis e investigacin de las enfermedades infecciosas en la poblacin? Experiencia en anlisis e investigacin de las enfermedades crnicas en la poblacin? Experiencia en anlisis e investigacin de los accidentes y la violencia en la poblacin? Experiencia en salud mental? Experiencia en salud ocupacional? Experiencia en mtodos de evaluacin epidemiolgica rpidos (muestreos de conglomerados, deteccin de factores de riesgo, mtodos de encuesta rpidos, etc.)? Lleva a cabo tamizajes rpidos de poblaciones expuestas a riesgos o sobre las que se ha informado de problemas de salud? Realiza muestreos ambientales rpidos en respuesta a los informes de riesgos para la salud de esta naturaleza? Disea nuevos sistemas de vigilancia para problemas emergentes?

2.2 Capacidad y pericia en la vigilancia de la salud pblica

Estndar La ASN: Tiene suficiente pericia en epidemiologa3, en los niveles nacional y subnacionales para desarrollar y difundir protocolos escritos que ayuden a identificar y analizar los problemas y riesgos prioritarios para la salud Tiene acceso a servicios clnicos y ambientales capaces de desarrollar tamizajes de poblacin rpidos y muestreos ambientales Realiza oportunamente anlisis de las amenazas a la salud, los riesgos y los acontecimientos adversos, utilizando los insumos de estos servicios y de otros organismos de vigilancia epidemiolgica que puedan existir en los niveles subnacionales Administra directamente o solicita a otras instituciones las investigaciones de los principales acontecimientos adversos para la salud pblica 2.2.1 La ASN tiene capacidad suficiente de vigilancia de la salud pblica para analizar las amenazas y los peligros para la salud. Esa capacidad incluye: 2.2.1.1 El desarrollo de protocolos escritos destinados a identificar las amenazas a la salud pblica? 2.2.1.2 Servicios de medicina forense? 2.2.1.3 La gestin de sistemas de informacin geogrfica?
3

2.2.1.12

2.2.1.13

2.2.1.14

2.2.2 La ASN evala regularmente la informacin producida por el sistema de vigilancia de la salud pblica. La ASN: 2.2.2.1 Evala anualmente la calidad de la informacin producida por el sistema de vigilancia de la salud pblica? 2.2.2.2 Evala anualmente el uso de la informacin producida por el sistema de vigilancia de la salud pblica? 2.2.2.3 Ha realizado o solicitado alguna investigacin destinada a conocer mejor algn problema que represente una amenaza para la salud pblica? Si es as: 2.2.2.3.1 Podra dar un ejemplo de investigacin efectuada durante los ltimos doce meses?

En el caso de pases pequeos, resulta aceptable concentrar las competencias en el nivel supranacional.

337

2.2.2.4

Ha utilizado los resultados de dicha investigacin para mejorar el sistema de vigilancia epidemiolgica?

2.3.1.2

2.3 Capacidad de los laboratorios de salud pblica

Estndar La ASN: Dispone de, o tiene acceso a, una red de laboratorios de salud pblica de complejidad creciente con competencias para apoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiolgicas. Responde por el estricto cumplimiento de las normas y los estndares de acreditacin y evaluacin, tanto del personal como del equipamiento, las instalaciones y la seguridad de los laboratorios por medio del control de calidad de sus procesos. Tiene capacidad para llevar a cabo todos los procesos de identificacin de las enfermedades de notificacin obligatoria y de aqullas que requieren vigilancia epidemiolgica Asegura que los laboratorios que forman la red puedan cruzar informacin con el resto de los laboratorios participantes, estandarizando sus procedimientos en funcin de los de un laboratorio de referencia nacional Asegura que el laboratorio de referencia nacional establezca una coordinacin eficaz con laboratorios internacionales de referencia Asegura que la red de laboratorios de salud pblica disponga de procedimientos para recibir informacin de los laboratorios pblicos y privados para efectuar el seguimiento de las enfermedades en estudio Supervisa el estricto cumplimiento de las normas, estndares de acreditacin, protocolos de manipulacin y el almacenamiento y transporte de las muestras recogidas por los laboratorios pblicos y privados Asegura la oportuna informacin con respecto a los laboratorios que tienen la capacidad de analizar las muestras clnicas o ambientales en caso de ocurrir un brote epidmico o cambios en el comportamiento de las enfermedades 2.3.1 La ASN cuenta con una red de laboratorios capaces de apoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiolgicas. Los laboratorios de salud pblica: 2.3.1.1 Estn en condiciones de identificar los agentes causales de todas las enfermedades de notificacin obligatoria en el pas?

2.3.1.3

2.3.1.4

2.3.1.5

2.3.1.6

Mantienen una lista actualizada de los laboratorios que pueden efectuar anlisis especializados segn las necesidades derivadas de la vigilancia? Disponen de protocolos estrictos para la manipulacin, transporte y almacenamiento de las muestras tomadas por laboratorios pblicos o privados? Poseen mecanismos formales de coordinacin y referencia de la red de laboratorios nacionales de salud pblica con uno o ms laboratorios internacionales de reconocida excelencia? Evalan peridicamente la calidad del diagnstico del laboratorio de referencia de la red mediante la comparacin con los resultados del laboratorio de referencia internacional? Disponen de procedimientos normalizados para recibir informacin de otros laboratorios privados y pblicos con el propsito de efectuar el seguimiento de enfermedades especficas? Si es as: 2.3.1.6.1 Se han evaluado algunos de estos procedimientos para determinar su eficacia frente a situaciones especficas?

2.3.1.7 2.3.1.8

Pueden responder a las necesidades habituales de la vigilancia epidemiolgica? Disponen de un sistema que determine el nivel de cumplimiento de los reglamentos destinados a certificar la calidad de estos laboratorios? Si es as, los laboratorios de salud pblica: 2.3.1.8.1 Han cumplido estrictamente con las reglamentaciones para certificar la calidad de estos laboratorios?

2.4 Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de los problemas de salud pblica
Estndar La ASN:

338

 Puede investigar y responder con rapidez y eficacia en sus distintos niveles de organizacin para asumir el control de los daos a la salud Evala la capacidad del sistema para responder de manera oportuna y eficaz Se preocupa de que los niveles subnacionales dispongan de recursos humanos capacitados y de la infraestructura necesaria para esta respuesta Promueve la evaluacin permanente de los vnculos intersectoriales necesarios para esa respuesta en todos los niveles Asegura que se evale sistemticamente toda accin organizada de respuesta a los daos a la salud pblica, poniendo de manifiesto sus errores para una posterior correccin Asegura que la comunicacin entre los diversos niveles se mantenga siempre activa Asegura una informacin al pblico apropiada, oportuna y educativa para el control de los problemas de salud pblica Asegura que la respuesta de los niveles ms cercanos al dao sea espontnea, sin esperar respuesta o instrucciones nacionales 2.4.1 La ASN tiene capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de los problemas de salud pblica. La ASN: 2.4.1.1 Dispone de protocolos y manuales de procedimiento basados en la informacin obtenida de la vigilancia para facilitar una respuesta rpida a los daos a la salud del ambiente y de las personas? 2.4.1.2 Ha definido las responsabilidades de los encargados de mantener activa la comunicacin entre los distintos componentes del sistema de vigilancia? 2.4.1.3 Insiste en la importancia de una respuesta rpida y autnoma de los niveles ms cercanos al origen del problema en sus manuales de procedimiento y normas? 2.4.1.4 Ha definido mecanismos de reconocimiento del desempeo adecuado de los equipos de salud responsables de la vigilancia? 2.4.1.5 Ha definido mecanismos de reconocimiento del desempeo adecuado de los equipos responsables de la respuesta a las emergencias detectadas?

2.4.1.6

Ha detectado de forma oportuna4 alguna amenaza a la salud pblica en los ltimos 24 meses? Si es as: 2.4.1.6.1 Puede dar un ejemplo?

2.4.2 La ASN evala la capacidad de respuesta del sistema de vigilancia a cada emergencia de salud a la que ha debido enfrentarse. La ASN: 2.4.2.1 Comunica los resultados de esta evaluacin a todos sus integrantes y adopta medidas correctivas? 2.4.2.2 Supervisa el cumplimiento de las medidas correctivas para el mejoramiento de la capacidad de respuesta?

2.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica

Estndar La ASN: Gua y apoya a los niveles intermedios y al nivel local de salud pblica para identificar y analizar las amenazas a la salud Informa a los niveles subnacionales sobre la forma de acceder a la red de laboratorios de salud pblica Facilita a los niveles subnacionales de salud protocolos, guas, normas, consultas y capacitacin sobre los mtodos epidemiolgicos que stos requieran Proporciona informacin sobre las mejores prcticas en cuanto a salud pblica, incluidos los descubrimientos ms recientes de las investigaciones relacionadas con las acciones ms eficaces de prevencin y control de enfermedades Garantiza que los sistemas de comunicacin entre los diferentes niveles sean sencillos, expeditos y estn basados en programas informticos de uso masivo 2.5.1 La ASN asesora y apoya regularmente a los niveles subnacionales para desarrollar su capacidad de vigilancia.

La oportunidad se refiere a una actuacin dentro de un plazo que permita una intervencin de salud pblica eficaz ante cada problema especfico.

339

La ASN: 2.5.1.1 Efecta un anlisis de las necesidades de personal especializado, capacitacin, equipos, mantenimiento de equipos y otras necesidades de los niveles subnacionales para la vigilancia? Si es as: 2.5.1.1.1 Utiliza este anlisis para definir las prioridades en materia de contrataciones, capacitacin e inversin en el sistema de vigilancia epidemiolgica? 2.5.1.2 Informa a todos los niveles subnacionales sobre las formas de acceder a la red de laboratorios de salud pblica? 2.5.1.3 Facilita informacin y capacitacin a los niveles subnacionales en reas crticas para asegurar la calidad de su trabajo? 2.5.1.4 Asesora a los niveles subnacionales ante cualquier consulta referida al comportamiento que se debe seguir frente a una emergencia? 2.5.1.5 Ha definido las responsabilidades en materia de comunicacin con los niveles subnacionales dentro del equipo responsable de la gestin central del sistema de vigilancia? 2.5.1.6 Ha comunicado a los niveles subnacionales la disponibilidad de expertos del nivel central que estn en condiciones de colaborar con ellos sobre el terreno para enfrentarse a una emergencia de salud pblica? 2.5.1.7 Ha definido estndares sencillos y eficaces para la comunicacin entre los distintos niveles del sistema de vigilancia? 2.5.1.8 Ha divulgado informacin a los niveles subnacionales sobre el estado actual de las enfermedades bajo vigilancia permanente? 2.5.1.9 Ha divulgado informacin a los niveles subnacionales respecto al avance y las prcticas recomendables en el control de enfermedades? 2.5.1.10 Ha dado pautas a los niveles subnacionales para la elaboracin de planes para hacer frente a las emergencias de salud pblica? 2.5.1.11 Ha recibido de los niveles subnacionales informes peridicos sobre las tendencias y los niveles de seguridad en el comporta-

miento de las enfermedades bajo vigilancia permanente en sus respectivos territorios?

FESP 3: Promocin de la salud5

Definicin Esta funcin incluye: El fomento de los cambios en los estilos de vida y en las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud. El fortalecimiento de alianzas intersectoriales con el fin de que las iniciativas promocionales sean ms eficaces. La evaluacin del impacto de las polticas pblicas sobre la salud. El desarrollo de iniciativas de educacin y comunicacin social destinadas a promover condiciones, estilos de vida, conductas y ambientes saludables. La reorientacin de los servicios de salud para el desarrollo de modelos de atencin que favorezcan la promocin de la salud. Indicadores

3.1 Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones para favorecer comportamientos y entornos saludables
Estndar La ASN: Dispone de una poltica de promocin de salud consensuada con los actores sectoriales y extrasectoriales pertinentes Desarrolla, en todos los niveles, estrategias de promocin, dentro y fuera del sector, que respondan adecuadamente a las necesidades de la poblacin Apoya a las comunidades locales y establece incentivos para el desarrollo de acciones eficaces de promocin de la salud
5

Esta funcin se refiere a la definicin de la capacidad especfica que se requiere para desarrollar, desde la perspectiva de la ASN, los distintos elementos de promocin de salud definidos en la Carta de Ottawa y ratificados en la reciente Conferencia de Mxico( 1999). Como adems se ha considerado necesario definir una funcin esencial de participacin social, se ha concentrado en esta ltima la definicin de competencias que apuntan, en buena medida, a la promocin de salud.

340

integrada en la atencin sanitaria individual y en los diversos programas extrasectoriales relacionados Promueve el desarrollo de intervenciones y normativas destinadas a la promocin de conductas y ambientes saludables Establece incentivos para que los niveles subnacionales de salud pblica preparen y pongan en prctica actividades de educacin y promocin de la salud a las cuales puedan acceder todos los ciudadanos 3.1.1 La ASN dispone de una formulacin escrita de su poltica de promocin de la salud. La ASN: 3.1.1.1 Tiene en cuenta las recomendaciones expresadas en las conferencias internacionales sobre el tema?6 3.1.1.2 Incorpora las aportaciones de las tecnologas de la comunicacin para promocionar la salud? 3.1.1.3 Ha definido con claridad metas a corto y largo plazo en materia de promocin de la salud? Si es as, estas metas estn establecidas para: 3.1.1.3.1 El nivel nacional? 3.1.1.3.2 Los niveles intermedios? 3.1.1.3.3 El nivel local (por ej., del tipo de estrategias para municipios saludables)? 3.1.2 La ASN ha establecido un sistema para fomentar la participacin de los niveles subnacionales, las instituciones privadas, otras instituciones del sector pblico y organizaciones comunitarias en las actividades de promocin de la salud. La ASN ha realizado: 3.1.2.1 Una evaluacin anual del sistema de promocin? Si es as: 3.1.2.1.1 Se modifica el sistema de acuerdo con los resultados de la evaluacin? 3.1.2.2 Reconocimientos nacionales de promocin?
6

3.1.2.3

Financiacin para la capacitacin, la asistencia a actos de promocin, etc.? 3.1.2.4 Fondos a los que se puede concursas para proyectos de promocin?7 Puede dar un ejemplo de algn incentivo ofrecido en los ltimos 12 meses a: 3.1.2.5 Una institucin privada? 3.1.2.6 Una organizacin no gubernamental sin fines de lucro? 3.1.2.7 Una organizacin comunitaria? 3.1.3 La ASN promueve el desarrollo de normas e intervenciones orientadas a promover entornos y comportamientos favorables. La ASN: 3.1.3.1 Ha identificado un conjunto de normas que promueven comportamientos y entornos saludables? 3.1.3.2 Planifica anualmente el curso de accin para la elaboracin de normas que promuevan comportamientos y entornos saludables? 3.1.3.3 Dispone de una poltica para fomentar el desarrollo de intervenciones que promuevan comportamientos y entornos saludables? Si es as: 3.1.3.3.1 Puede mencionar algn ejemplo de este tipo de intervenciones puesto en prctica en los ltimos doce meses? 3.1.3.3.2 Evala por lo menos una vez al ao los resultados obtenidos? 3.1.3.3.3 Modifica el curso de accin de acuerdo con los resultados de la evaluacin?

3.2 Creacin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud

Estndar La ASN: Asegura que las actividades realizadas refuercen la actuacin de las instituciones de gobierno y estn en concordancia con las prioridades de salud definidas en los niveles subnacionales
7

Se refiere a las conferencias de Ottawa, Jakarta, Mxico entre otras reuniones dedicadas al tema.

Se refiere a la pregunta 3.4.2.8.

341

 Dispone de un grupo de accin y asesoramiento de amplia base de apoyo que orienta el proceso de mejora de la salud Establece alianzas con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que contribuyen o se benefician de las funciones esenciales de salud pblica e incentiva el desarrollo de estas asociaciones en los niveles subnacionales Informa peridicamente de las prioridades de salud, las iniciativas de fortalecimiento de promocin de la salud y las polticas de salud pblica, y propugna el desarrollo de polticas pblicas saludables Efecta el seguimiento y evala el impacto de las polticas pblicas extrasectoriales sobre la salud y la eficacia de su capacidad de establecimiento de estas alianzas, y ejecuta acciones de mejora en funcin de los resultados de esa evaluacin 3.2.1 La ASN dispone de un rgano de coordinacin en la que convoca a los representantes de organizaciones comunitarias, al sector privado y a otros sectores del Estado con el fin de planificar iniciativas encaminadas a alcanzar las metas en materia de promocin de la salud. 3.2.1.1 Existe un plan de accin con responsabilidades explcitas de los actores integrados en este rgano de coordinacin? Si es as: 3.2.1.1.1 El plan est diseado teniendo en cuenta el perfil del estado de salud y el perfil de las necesidades de salud del pas? 3.2.1.1.2 Se evalan peridicamente los progresos del plan de promocin y se comunican los resultados de esta evaluacin a los miembros del rgano de coordinacin? 3.2.1.1.3 Se incorporan al plan las acciones correctivas derivadas de la evaluacin? 3.2.1.1.4 Se da cuenta anualmente de las actividades del rgano de coordinacin de la promocin a los parlamentarios e instancias decisorias clave? 3.2.1.2 La ASN, ha desarrollado en los ltimos doce meses alguna actividad nacional de promocin junto con otra organizacin o sector?

Si es as, la ASN: 3.2.1.2.1 Ha evaluado la relacin intersectorial establecida y los resultados de la alianza? 3.2.1.2.2 Ha comunicado a sus asociados los resultados de esta evaluacin? 3.2.1.2.3 Ha implantado medidas correctivas para mejorar los resultados en funcin de esta evaluacin? 3.2.2 La ASN dispone de la capacidad para medir el impacto de las polticas pblicas generadas por otros sectores en la salud. La ASN: 3.2.2.1 Cuenta con personal capacitado para el anlisis epidemiolgico de fenmenos multifactoriales? 3.2.2.2 Cuenta con recursos asignados para medir el impacto de las polticas pblicas en la salud? 3.2.3 La ASN fomenta el desarrollo de polticas sociales y econmicas saludables. La ASN: 3.2.3.1 Identifica y promueve la definicin y ejecucin de las polticas de mayor impacto probable en la salud de las personas y del ambiente? 3.2.3.2 Efecta el seguimiento del impacto en la salud de las polticas sociales y econmicas prioritarias y lo analiza? Si es as, puede dar un ejemplo evaluacin del impacto en la salud realizado por la ASN en materia de: 3.2.3.2.1 Polticas ambientales? 3.2.3.2.2 Polticas econmicas? 3.2.3.2.3 Polticas sociales? 3.2.3.3 Propugna el refuerzo de las polticas pblicas para obtener el mximo beneficio para la salud de las personas y del ambiente? Si es as, puede mencionar un ejemplo de impulso realizado por la ASN en materia de: 3.2.3.3.1 Polticas ambientales?

342

3.2.3.3.2 Polticas econmicas? 3.2.3.3.3 Polticas sociales?

3.3.1.6 3.3.1.7

3.3 Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud
Estndar La ASN: Desarrolla un proceso sistemtico de informacin y educacin al pblico para que ste acte en el mejoramiento de las condiciones de salud Desarrolla este proceso en colaboracin con organismos pblicos y privados, sectoriales y extrasectoriales, en los distintos niveles, e iniciativas de promocin de salud para asegurar un enfoque coherente e integral para el desarrollo de comportamientos y hbitos de vida saludables Apoya el desarrollo de programas educativos, cultural y lingsticamente apropiados, dirigidos a grupos especficos de la sociedad Desarrolla campaas sanitarias educativas intersectoriales a travs de los medios de comunicacin de masas como la televisin, la radio y la prensa escrita Pone al alcance de toda la poblacin una variedad de mtodos para obtener informacin sobre salud Evala anualmente la eficacia y pertinencia de las actividades de promocin y educacin, por medio de la retroalimentacin aportada por la opinin de los ciudadanos que participan de los programas 3.3.1 La ASN ha desarrollado y puesto en prctica, en los ltimos doce meses, un programa para la educacin de las comunidades destinado a promover iniciativas para mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Este programa u otras iniciativas de educacin: 3.3.1.1 Se desarrollan en colaboracin con otras instituciones pblicas? 3.3.1.2 Incluyen a las instituciones privadas? 3.3.1.3 Incluye las aportaciones de las comunidades? 3.3.1.4 Incluyen la perspectiva actual de las ciencias de la comunicacin en cuanto a la salud? 3.3.1.5 Incluyen las recomendaciones y los acuerdos internacionales ms importantes en cuando a promocin de salud?

Aseguran la coherencia nacional de las iniciativas de promocin? Incluyen iniciativas destinadas a facilitar el acceso a la promocin a grupos culturalmente diversos?

3.3.2 Durante los ltimos doce meses, la ASN ha puesto en marcha campaas de promocin a travs de los medios de comunicacin social. Las campaas incluyeron: 3.3.2.1 Prensa escrita? 3.3.2.2 Radio? 3.3.2.3 Televisin? 3.3.2.4 Internet? 3.3.2.5 Se evalu el resultado de las campaas mediante encuestas de poblacin o tcnicas de grupos focales? Si es as, se evaluaron: 3.3.2.5.1 La comprensin de los mensajes? 3.3.2.5.2 El acceso a los mensajes? 3.3.2.5.3 Los resultados en funcin de los cambios en el conocimiento de la poblacin? 3.3.2.5.4 Los resultados en funcin de los cambios en el comportamiento? 3.3.2.5.5 Se incorporaron los resultados de la evaluacin en la planificacin de las siguientes campaas? 3.3.3 La ASN pone a disposicin de la poblacin instancias dedicadas especialmente a suministrar informacin y materiales educativos para la promocin de salud (oficinas de informacin, pginas web, lneas telefnicas especiales y otros medios alternativos). 3.3.3.1 La ASN, dispone de una pgina web con el fin de proporcionar informacin til para la promocin de la salud? Si es as: 3.3.3.1.1 Se evala peridicamente (por lo menos cada seis meses) la utilizacin de la pgina por parte de los usuarios, conside-

343

rando el nmero de visitas y las opiniones de los usuarios? 3.3.3.2 Se han actualizado en los ltimos doce meses los materiales educativos distribuidos en estas instancias a partir de los resultados de la evaluacin? Se ha evaluado la gestin de la oficina de informacin y su utilidad para la poblacin en los ltimos doce meses? Se evalan peridicamente los resultados obtenidos? Dispone la ASN de una lnea telefnica dedicada a difundir mensajes de promocin de la salud? Si es as: 3.3.3.5.1 Se evala el uso de la lnea telefnica por lo menos cada seis meses? 3.3.3.6 La ASN, evala la utilidad de los otros medios alternativos en uso?

3.3.3.3

Refuerza el elemento de promocin en los programas de desarrollo de recursos humanos, en todos los niveles de formacin en salud pblica Promueve el consenso entre los expertos sobre guas clnicas que incorporen los elementos de prevencin y promocin, y supervisa la ejecucin de estos instrumentos Incentiva la comunicacin entre proveedores, comunidades y pacientes para mejorar la eficacia de los cuidados de salud, estableciendo compromisos de corresponsabilidad en los cuidados de salud 3.4.1 La ASN ha discutido con las instancias consultivas y decisorias de salud la importancia de la promocin en los servicios de salud. 3.4.1.1 Ha aportado datos con respecto a la inversin en promocin y en curacin y a los resultados de las intervenciones promocionales en relacin con las teraputicas? Ha logrado una declaracin de apoyo de estas instancias a la inversin en actividades promocionales en los servicios de salud?

3.3.3.4 3.3.3.5

3.4.1.2

3.4 Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin

Estndar La ASN: Fomenta y facilita el dilogo y el consenso entre las instancias decisorias para potenciar los recursos destinados a la promocin en los sistemas de servicios de salud Incorpora mecanismos de asignacin de recursos a los proveedores de servicios para incentivarlos a adoptar criterios de promocin Desarrolla la infraestructura de salud pblica para mejorar el desempeo de los servicios desde el punto de vista de la promocin de la salud Incluye criterios de promocin en los mecanismos de regulacin dirigidos a la certificacin, acreditacin de centros de salud, redes de prestacin de servicios, profesionales de la salud y planes de seguros de salud Refuerza la importancia relativa de la atencin primaria de salud estableciendo programas mediante los cuales los proveedores asuman las responsabilidades del cuidado integral de las comunidades

3.4.2 La ASN ha desarrollado estrategias para la reorientacin de los servicios de salud con criterios de promocin. La ASN: 3.4.2.1 Ha establecido mecanismos de pago que incentiven la promocin de la salud en el sistema de seguro pblico? Si es as, 3.4.2.1.1 La ASN ha evaluado el resultado de la aplicacin de estos mecanismos de pago para favorecer el desarrollo de la promocin de la salud en los servicios? 3.4.2.2 Ha promovido el establecimiento de mecanismos de pago que incentiven la promocin de la salud en los sistemas de seguros privados? Si es as: 3.4.2.2.1 La ASN ha evaluado el resultado de la aplicacin de estos mecanismos de pago para favorecer el desarrollo de la promocin de la salud en los servicios?

344

3.4.2.3

3.4.2.4

3.4.2.5

3.4.2.6

3.4.2.7

Ha formulado un plan de desarrollo de la infraestructura de salud pblica para favorecer la promocin de la salud? Ha desarrollado una pauta de acreditacin de profesionales de la salud que tenga en cuenta su capacitacin en materia de promocin de la salud? Ha desarrollado una pauta de acreditacin de los establecimientos de salud que tenga en cuenta su dedicacin a las actividades de promocin de la salud? Ha promovido la inclusin de intervenciones promocionales en los planes de seguros de salud ofrecidos en el pas? Ha promovido la implantacin de protocolos clnicos que avalen las prcticas eficaces de promocin de la salud individual? Si es as: 3.4.2.7.1 Puede citar un ejemplo de tales protocolos actualmente en uso?

3.4.3.4

poner en marcha programas de promocin dirigidos a la poblacin a su cargo? Establece en la APS incentivos claros al desarrollo de programas promocionales destinados a las comunidades y a los individuos?

3.4.4 La ASN fortalece el desarrollo de recursos humanos con criterios de promocin. La ASN: 3.4.4.1 Impulsa en los centros de formacin de estudiantes de carreras de la salud la inclusin de contenidos y capacitacin de actitudes positivas con respecto a la promocin? Incluye elementos de promocin de la salud en los programas de educacin continua del personal sanitario?

3.4.4.2

3.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las iniciativas de promocin de la salud.
Estndar La ASN: Dispone de capacidad y aptitudes para la promocin de la salud y las comparte con los niveles subnacionales Aporta orientacin e informacin basada en los datos para fortalecer una promocin adecuada a las necesidades de los niveles subnacionales Incentiva a los niveles subnacionales operativos para que dispongan de recursos, instalaciones y equipos para potenciar el impacto y el acceso a la promocin y educacin en salud de la poblacin de todo el territorio 3.5.1 La ASN tiene capacidad y gente experta para fortalecer las iniciativas de promocin a los niveles subnacionales. La ASN tiene capacidad y experiencia en las reas siguientes: 3.5.1.1 Promocin de la salud en el lugar de trabajo? 3.5.1.2 Educacin para la salud? 3.5.1.3 Trabajo con grupos? 3.5.1.4 Comercializacin social? 3.5.1.5 Colaboracin y fomento de la sensibilizacin en los medios de comunicacin de masas?

3.4.2.8

Ha impulsado la adopcin de acuerdos de responsabilidades explcitas8 de comunidades, pacientes y proveedores que incluyan el elemento promocional? Si es as: 3.4.2.8.1 Puede citar un ejemplo de corresponsabilidad en relacin con los cuidados de salud logrado como resultado de este esfuerzo?

3.4.3 La ASN ha promovido un proceso para fortalecer la atencin primaria de salud (APS). La ASN: 3.4.3.1 Promueve modelos de atencin en funcin de la poblacin a cargo de equipos de salud con formacin en promocin de la salud? Promueve la adopcin de incentivos destinados a hacer frente a los problemas de salud con un criterio promocional? Concede a los equipos de salud de la APS los recursos y la autoridad necesarios para

3.4.3.2

3.4.3.3
8

Se refiere a compromisos de desempeo de los usuarios y proveedores de los servicios para preservar la salud con hbitos y conductas saludables.

345

3.5.1.6 3.5.1.7

Tcnicas de comunicacin? Creacin de materiales educativos para la promocin de la salud adaptados a culturas diversas? Si es as: 3.5.1.7.1 En los ltimos doce meses, se han revisado los materiales educativos en uso con el fin de evaluar si son adecuados a los conocimientos actuales sobre los temas que se tratan y a la formulacin de los mensajes? 3.5.1.7.2 Se han evaluado los materiales para valorar si se adecuan a las diversas realidades existentes en el pas?

Si es as: 3.5.2.4.1 Puede dar ejemplos de iniciativas coordinadas con estos actores sociales durante el ltimo ao? 3.5.3 La ASN, en el nivel nacional, utiliza medios y tecnologas que permitan potenciar el impacto y la accesibilidad a la promocin de la salud en el pas. La ASN utiliza medios y tecnologas tales como: 3.5.3.1 Programas de radio? 3.5.3.2 Teatro educativo popular? 3.5.3.3 Programas de televisin? 3.5.3.4 Videoconferencias? 3.5.3.5 Profesionales capacitados para usar estos medios y tecnologas?

3.5.1.8

3.5.1.9

Se ha comunicado a los niveles subnacionales la existencia de materiales y apoyo experto en el nivel nacional y la disposicin de asesoramiento con respecto a los esfuerzos en el terreno de la promocin de la salud? Se ha asesorado a los niveles subnacionales en la preparacin de actividades promocionales especficas en los ltimos doce meses?

FESP 4: Participacin de los ciudadanos en la salud

Definicin Esta funcin incluye: El refuerzo de la capacidad de los ciudadanos para cambiar su estilo de vida y ser parte activa del proceso destinado al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables que les permitan influir en las decisiones que afecten a su salud y su acceso a servicios de salud pblica adecuados. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la poblacin y promover ambientes que favorezcan la vida saludable. Indicadores

3.5.2 La ASN evala las necesidades de especialistas en educacin para la salud en los niveles subnacionales. La ASN: 3.5.2.1 Ha formulado un plan de desarrollo de la capacidad necesaria en cada nivel? 3.5.2.2 Ha evaluado los resultados del plan y ejecutado acciones acordes con los resultados de la evaluacin? 3.5.2.3 Tiene acceso a instalaciones y equipos que permitan desarrollar materiales educativos? Si es as, se tiene acceso a: 3.5.2.3.1 Programas informticos de diseo grfico? 3.5.2.3.2 Profesionales capacitados para usar esta tecnologa? 3.5.2.4 Establece la coordinacin con actores capacitados para desarrollar iniciativas de promocin de la salud?

4.1 Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica
Estndar La ASN: Garantiza mecanismos de consulta ciudadana, de recepcin y respuesta permanente de la opinin ciudadana con respecto a los comportamientos y condiciones del entorno que afectan a la salud

346

 Promueve el desarrollo de instancias destinadas a proteger los derechos de las personas en cuanto a ciudadanos, consumidores y usuarios de los sistemas de salud Comunica oportunamente a la comunidad los resultados de la evaluacin del estado de salud y la gestin de los servicios de salud y de salud pblica 4.1.1 La ASN asegura la existencia y funcionamiento de mecanismos de consulta ciudadana y de recepcin de la opinin de la comunidad en los asuntos de salud pblica. La ASN: 4.1.1.1 Tiene en cuenta la definicin de instancias formales de consulta ciudadana9? Si es as, nan: 4.1.1.1.1 4.1.1.1.2 4.1.1.1.3 4.1.1.2 estas instancias existen y funcioEn el nivel nacional? En los niveles intermedios? En los niveles locales?

4.1.2.2

Es una instancia que tiene atribuciones para ejercer acciones jurdicas o pblicas dirigidas a la proteccin de las personas y de sus derechos en materia de salud con respecto a los servicios de salud individuales, pblicos y privados? 4.1.2.3 Es una instancia que tiene atribuciones para ejercer acciones jurdicas o pblicas dirigidas a la proteccin de las personas y de sus derechos en materia de salud con respecto a los servicios de salud colectivos? 4.1.2.4 Es una instancia con capacidad para realizar una labor social y ciudadana en el mbito de la salud, en beneficio de las personas con escasos recursos que son discriminadas? 4.1.3 La ASN rinde cuentas al pblico respecto del estado de salud y la gestin de los servicios de salud individuales y colectivos. La rendicin de cuentas al pblico: 4.1.3.1 Se efecta por lo menos cada dos aos? 4.1.3.2 Contempla la conveniencia de suministrar los resultados a los medios de comunicacin? 4.1.3.3 Contempla la posibilidad de divulgar los resultados a las instancias de participacin ciudadana? 4.1.3.4 Tiene en cuenta la existencia de cauces formales de recepcin de la opinin del pblico respecto de los resultados? 4.1.3.5 Se comunican a la comunidad los cambios de poltica debidos a las insuficiencias detectadas en la rendicin de cuentas al pblico?

Tiene en cuenta la existencia de otras formas de recepcin de la opinin de la sociedad civil? Si es as, estas formas operan: 4.1.1.2.1 En el nivel nacional? 4.1.1.2.2 En los niveles intermedios? 4.1.1.2.3 En el nivel local?

4.1.1.3

Asegura la existencia y funcionamiento de los procedimientos de respuesta a las opiniones de la sociedad civil? Si es as, operan: 4.1.1.3.1 4.1.1.3.2 4.1.1.3.3 estos procedimientos existen y En el nivel nacional? En los niveles intermedios? En el nivel local?

4.2 Fortalecimiento de la participacin social en la salud

Estndar La ASN: Promueve la formacin de instancias participativas y el establecimiento de alianzas para la salud en todos los niveles Desarrolla e impulsa la creacin de mecanismos de informacin y educacin ciudadana en todos los niveles, respecto de sus derechos y deberes en materia de salud

4.1.2 Existe en el pas una institucin del tipo defensor del ciudadano con atribuciones en materia de salud. 4.1.2.1 Es una instancia autnoma del Estado?

9 Los ejemplos de estas instancias son las oficinas de reclamaciones, los

consejos o comisiones consultivas de salud y las comisiones de salud existentes en las organizaciones comunitarias.

347

 Mantiene un sistema de informacin accesible que incluye una lista de organizaciones que trabajan o pueden potencialmente llegar a trabajar en iniciativas de salud pblica y en el acceso a la informacin sobre buenas prcticas de participacin social en materia de salud Define, con la participacin de las comunidades, los objetivos y metas de salud pblica de los distintos niveles y promueve el desarrollo de proyectos de salud pblica gestionados por la sociedad civil Evala peridicamente su capacidad de fortalecer la participacin social en materia de salud e introduce cuando es oportuno los cambios recomendados en estas evaluaciones 4.2.1 La ASN ha establecido una poltica que contempla la participacin ciudadana como eje para la definicin y cumplimiento de los objetivos y metas de salud pblica. La ASN: 4.2.1.1 Contempla la participacin ciudadana en la definicin de objetivos y metas? Si es as, esta participacin se contempla: 4.2.1.1.1 En el nivel nacional? 4.2.1.1.2 En los niveles intermedios? 4.2.1.1.3 En el nivel local? 4.2.1.2 Tiene en cuenta las contribuciones de la ciudadana suministra a las instancias participativas en materia de salud? Ha establecido instancias formales de participacin de la ciudadana en materia de salud? Si es as, estas instancias operan: 4.2.1.3.1 En el nivel nacional? 4.2.1.3.2 En los niveles intermedios? 4.2.1.3.3 En el nivel local? 4.2.1.4 Contempla la participacin ciudadana en la toma de decisiones en cuanto a la gestin de los servicios de salud? Si es as, se efecta: 4.2.1.4.1 En el nivel nacional? 4.2.1.4.2 En los niveles intermedios? 4.2.1.4.3 En los niveles locales?

4.2.1.5 Puede mencionar un ejemplo de definicin de objetivos realizada con participacin comunitaria? 4.2.1.6 Cuenta con programas de informacin y educacin para la ciudadana con respecto a los derechos en materia de salud? Si es as, los programas se desarrollan: 4.2.1.6.1 En el nivel nacional? 4.2.1.6.2 En los niveles intermedios? 4.2.1.6.3 En el nivel local? 4.2.2 La ASN dispone de personas capacitadas para la promocin de la participacin comunitaria en programas de salud colectiva y de atencin individual. Estas personas estn capacitadas en materia de: 4.2.2.1 Metodologas que facilitan la participacin del grupo? 4.2.2.2 Planificacin y coordinacin de iniciativas comunitarias en materia de salud? 4.2.2.3 Liderazgo, trabajo de grupo y gestin de conflictos? 4.2.2.4 Desarrollo de estrategias de participacin social en la salud? 4.2.2.5 Creacin de alianzas en la comunidad? 4.2.3 La ASN impulsa y fomenta el desarrollo de buenas prcticas de participacin social en salud. La ASN: 4.2.3.1 Posee un directorio de organizaciones que pueden colaborar en el desarrollo de iniciativas comunitarias de salud colectiva e individual? 4.2.3.2 Difunde las experiencias de participacin comunitaria satisfactorias? 4.2.3.3 Asigna recursos para el desarrollo de programas de salud pblica gestionados por grupos organizados de la sociedad civil? Si es as: 4.2.3.3.1 Puede mencionar qu grupos han recibido financiacin durante el ltimo ao? Facilita la celebracin de encuentros, seminarios, talleres y otras reuniones para discutir cuestiones de salud comunitaria?

4.2.1.3

4.2.3.4

348

Si es as, se celebran: 4.2.3.4.1 En el nivel nacional? 4.2.3.4.2 En los niveles intermedios? 4.2.3.4.3 En el nivel local? 4.2.3.5 Ayuda a otras organizaciones a preparar estos encuentros? Si es as: 4.2.3.5.1 Recuerda por lo menos un ejemplo de este tipo de encuentros durante el ltimo ao? Tiene acceso a instalaciones incluidos salas, equipos audiovisuales, e insumos adecuadas para convocar una amplia variedad de encuentros? Si es as, las instalaciones son accesibles en: 4.2.3.6.1 El nivel nacional? 4.2.3.6.2 Los niveles intermedios? 4.2.3.6.3 El nivel local? 4.2.4 La ASN evala su capacidad de estimular la participacin social en materia de salud. La ASN: 4.2.4.1 Evala anualmente esta capacidad? 4.2.4.2 Incorpora a las estrategias futuras los cambios resultantes de las evaluaciones? 4.2.4.3 Comunica los cambios de poltica de salud surgidas de las evaluaciones a las instancias participativas de la comunidad?

Refuerza el liderazgo comunitario para la identificacin y uso de las mejores prcticas en materia de salud pblica, generadas a partir de las alianzas Aplica los mejores datos cientficos actualizados en el apoyo tcnico para el desarrollo de aptitudes de participacin social en los niveles subnacionales Incentiva la formacin de grupos comunitarios en el nivel local y proporciona apoyo tcnico para este proceso 4.3.1 La ASN asesora y apoya a los niveles subnacionales en el desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos de participacin social en la adopcin de decisiones en materia de salud pblica. Este apoyo incluye: 4.3.1.1 Informacin a los niveles subnacionales sobre las experiencias desarrolladas? 4.3.1.2 La convocatoria de grupos asesores y comits directivos con participacin comunitaria y la creacin de alianzas? 4.3.1.3 La evaluacin de los resultados de la participacin social en materia de salud y la creacin de alianzas con la comunidad? 4.3.1.4 La definicin de instancias formales de consulta ciudadana? 4.3.1.5 El diseo de sistemas de recepcin de la opinin ciudadana? 4.3.1.6 El diseo y aplicacin de sistemas de respuesta a la opinin ciudadana en materia de salud? 4.3.1.7 El diseo de mecanismos para la rendicin de cuentas pblicas10? 4.3.1.8 Mecanismos para la resolucin eficaz de conflictos en la comunidad? 4.3.1.9 La creacin de redes en la comunidad? 4.3.1.10 Mtodos de intervencin para el fomento de la organizacin comunitaria en materia de salud? 4.3.1.11 La organizacin de instancias participativas a nivel local? 4.3.1.12 La facilitacin de alianzas para mejorar la salud comunitaria?
10

4.2.3.6

4.3 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para reforzar la participacin social en la salud
Estndar La ASN: Asesora a los niveles subnacionales, segn sea necesario, en cuanto al desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos de participacin en la toma de decisiones en materia salud pblica Asesora a los niveles subnacionales, segn sea necesario, en cuanto a la creacin y manutencin de alianzas con la comunidad organizada y los grupos de la sociedad civil Respalda a las autoridades subnacionales en su relacin con la comunidad

Se entiende por rendicin de cuentas pblicas el proceso formal por el que la ASN expone perodicamente ante la comunidad, los resultados de su gestin y recoge la opinin de la misma para mejorar su actuacin futura.

349

FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica
Definicin Esta funcin requiere: La definicin de objetivos de salud pblica en todos los niveles, que sean mensurables y estn en concordancia con un marco de valoracin que favorezca la equidad. El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones polticas en materia de salud pblica, a travs de un proceso participativo, que responda al contexto poltico y econmico en el cual se desarrollan. La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de salud pblica, incluida la planificacin estratgica, con nfasis en los procesos de construccin, aplicacin y evaluacin de iniciativas destinadas a resolver los problemas de salud de la poblacin. El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en los datos, que incorporen su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y comunicacin eficaz, el desarrollo organizativo y la gestin de recursos. El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. Indicadores:

Identifica y desarrolla indicadores de xito y mediciones de estos resultados como parte de un plan amplio y continuo de mejoramiento del estado de salud. Promueve y facilita el desarrollo de alianzas con asociaciones y grupos clave que participan en la financiacin, , compra y prestacin de servicios de salud. 5.1.1 La ASN lidera un proceso nacional de mejoramiento de la salud destinado al desarrollo de los objetivos sanitarios nacionales y subnacionales. La ASN: 5.1.1.1 Solicita aportaciones a los actores clave para la identificacin de prioridades en los niveles nacionales y subnacionales? 5.1.1.2 Desarrolla un plan con metas y objetivos nacionales vinculados estrechamente a las prioridades sanitarias en perodos determinados? Si es as: 5.1.1.2.1 Estas metas y objetivos de salud se basan en el perfil actual de la situacin de salud? 5.1.1.2.2 Los objetivos de salud se basan en la definicin previa de las prioridades sanitarias? 5.1.1.2.3 Los objetivos sanitarios coinciden con otros objetivos de desarrollo nacional relacionados con las polticas sociales? 5.1.1.2.4 Existen mecanismos adecuados de financiacin para ejecutar los planes y programas destinados a lograr los objetivos sanitarios? 5.1.1.2.5 La ASN solicita la colaboracin de los representantes de la comunidad para la definicin de los objetivos sanitarios? 5.1.1.2.6 La ASN identifica a los actores y organizaciones responsables de alcanzar los objetivos sanitarios definidos? 5.1.1.2.7 La ASN establece indicadores de desempeo para medir el cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos?

5.1 La definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica

Estndar La ASN: Dispone de un proceso de definicin de objetivos para el mejoramiento de la salud de la poblacin, en el nivel nacional y subnacional, teniendo en cuenta el perfil actual de salud y su concordancia con el contexto econmico y poltico del pas. Apoya la identificacin de prioridades sanitarias teniendo en cuenta la heterogeneidad del pas, recomendando objetivos de salud mensurables y proponiendo un trabajo conjunto que acompae la consecucin de estos objetivos. Asegura la coherencia de los objetivos de salud nacionales y subnacionales Identifica a los actores y organizaciones responsables de la definicin nacional y subnacional de los objetivos sanitarios y establece la coordinacin con ellos.

350

Si es as: 5.1.1.2.7.1 En este proceso se incluyen indicadores para cada poltica, actividad o componente del plan? 5.1.1.2.8 Se incorpora en el desarrollo de estos indicadores a otras organizaciones que contribuyen a las mejoras del perfil de salud o se benefician de l? 5.1.2 La ASN utiliza los indicadores para medir el logro de los objetivos sanitarios. 5.1.2.1 Se efecta el seguimiento de estos indicadores y se evalan a travs de un proceso participativo? Si es as, este proceso participativo: 5.1.2.1.1 Incluye a actores clave relacionados con la financiacin de la atencin de salud? 5.1.2.1.2 Incluye a actores clave vinculados a la compra de servicios de salud (gestin de la financiacin de la atencin de salud)? 5.1.2.1.3 Incluye actores clave de la prestacin de servicios de salud? 5.1.2.1.4 Contribuye a implantar una poltica nacional de salud? 5.1.3 La ASN evala a sus aliados, actuales y potenciales, para determinar el grado de apoyo y compromiso en el desarrollo, implantacin y evaluacin del proceso nacional de mejora de la salud. 5.1.3.1 5.1.3.2 5.1.3.3 Se evala este proceso con el sector pblico de salud? Se evala este proceso con el sector privado de salud? Los resultados de la ltima evaluacin indican que los aliados estn identificados y bien preparados para asumir sus responsabilidades en el proceso nacional de mejora de la salud? Los resultados de la evaluacin contribuyen al desarrollo de alianzas con actores clave en el sector pblico y privado?

5.2 Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica

Estndar La ASN: Asume el liderazgo en la definicin de polticas de salud pblica e incorpora a los poderes ejecutivo y legislativo del gobierno, a los lderes de opinin y a la sociedad civil en este proceso. Desarrolla una aproximacin plural para informar o influir en la creacin de polticas de salud pblica sostenibles y de regulacin en el pas. Efecta el seguimiento de los procesos de desarrollo de polticas, los evala peridicamente y est preparada para emprender las acciones necesarias con el fin de mitigar el impacto potencial de las polticas en la salud de las personas 5.2.1 La ASN asume el liderazgo en el desarrollo del programa nacional de polticas de salud pblica. 5.2.1.1 Este programa coincide con los objetivos nacionales definidos por la ASN y sus aliados y descritos en el indicador 5.1.1? Este programa tiene el respaldo y aprobacin del nivel ms alto del poder ejecutivo? Este programa tiene el respaldo y aprobacin del poder legislativo? La ASN solicita y tiene en cuenta los aportes de otros rganos de decisin responsables del desarrollo de polticas de salud y de la preparacin de este programa? La ASN solicita y tiene en cuenta las aportaciones de la sociedad civil en la formulacin de la poltica nacional de salud pblica?

5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4

5.2.1.5

5.2.2 La ASN coordina actividades nacionales de participacin social para la definicin de la poltica nacional de salud pblica. Estas actividades incluyen: 5.2.2.1 La adopcin de acuerdos en materia de salud pblica con respecto a aspectos de importancia nacional? 5.2.2.2 La facilitacin de foros de opinin pblica para recoger testimonios y alcanzar un consenso con respecto a cuestiones pertinentes de la salud pblica?

5.1.3.4

351

5.2.2.3

5.2.2.4

5.2.2.5

La comunicacin con los comits nacionales y asesores responsables de las polticas de desarrollo? La elaboracin negociada de una legislacin sanitaria que respalde la definicin de la poltica nacional de salud pblica? La ASN comparte este programa con otros participantes del nivel nacional y de los niveles subnacionales? Si es as, se incluyen a: 5.2.2.5.1 Los sindicatos? 5.2.2.5.2 Las asociaciones profesionales? 5.2.2.5.3 Los grupos privados? 5.2.2.5.4 Los municipios? 5.2.2.5.5 Los grupos de consumidores? 5.2.2.5.6 Las organizaciones comunitarias? 5.2.2.5.7 Las organizaciones no gubernamentales?

5.2.3.3.2 La elaboracin de propuestas de legislacin en materia de salud pblica? 5.2.3.3.3 La celebracin de foros pblicos para definir las polticas de salud pblica? 5.2.3.3.4 La fijacin de prioridades en las cuestiones de poltica de salud pblica?

5.3 Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica

Estndar La ASN tiene capacidad de gestin en: 5.3.1 Liderazgo y comunicacin Asegura que su liderazgo pueda orientar al sistema de salud hacia visin claramente articulada con estndares de excelencia perfectamente definidos. Proporciona los recursos y estrategias necesarios para alcanzarlos. Posee el personal cualificado necesario para una comunicacin eficaz de la visin y las estrategias de aplicacin sobre una base de aproximacin sistmica. 5.3.2 Toma de decisiones basadas en los datos Cuenta con competencias y los recursos para recoger, analizar y evaluar datos de diferentes fuentes destinados a desarrollar capacidades de gestin basadas en los datos, lo que incluye el apoyo a los procesos de planificacin, toma de decisiones y evaluacin de las intervenciones. Facilita el acceso a fuentes de datos pertinentes para apoyar los procesos de toma de decisiones y asegura que dichas fuentes se utilicen en los niveles intermedios y locales. Garantiza un anlisis sistemtico de la informacin sobre los resultados de sus intervenciones y cuenta con el personal necesario para efectuar este anlisis. Utiliza la investigacin sobre el funcionamiento de los sistemas de salud para aportar informacin al proceso de toma de decisiones 5.3.3 Planificacin estratgica Dispone de la capacidad institucional para poner en marcha procesos de planificacin en materia de salud de reas estratgicas, basados en informacin pertinente y vlida.

5.2.2.6

La ASN, desarrolla polticas que se traducen en cuerpos legislativos y reglamentos en materia de salud pblica? Si es as: 5.2.2.6.1 Puede dar un ejemplo especfico de ley o reglamento formulados en el ltimo ao?

5.2.3 La ASN efecta el seguimiento y la evaluacin de las actuales polticas de salud pblica para medir su impacto. La ASN: 5.2.3.1 Alerta a los rganos de decisin y al pblico en general sobre el impacto que pueden tener los resultados derivados de la aplicacin de las polticas de salud pblica? 5.2.3.2 Usa la evaluacin para definir e aplicar las polticas de salud? 5.2.3.3 Tiene personal con la experiencia y capacitacin necesarias para definir y aplicar las polticas de salud pblica? Si es as, esta experiencia y capacitacin incluyen aptitudes en: 5.2.3.3.1 La elaboracin de propuestas de polticas de salud pblica?

352

 Genera y asegura la viabilidad de los planes estratgicos a travs de medidas para establecer alianzas con la sociedad civil orientadas a responder a las necesidades de salud. Garantiza que se hayan aplicado las medidas necesarias para coordinar la planificacin y los esfuerzos de colaboracin con otros organismos y la comunidad. Garantiza la coordinacin y concordancia entre los niveles nacional y subnacional de los procesos de planificacin en materia de salud pblica con respecto a la aplicacin por parte de los niveles subnacionales de diversas estrategias de desarrollo. 5.3.4 Desarrollo organizativo Establece una cultura, procesos y estructura de organizacin, cuyo aprendizaje y trabajo se basan en una retroalimentacin continua en relacin con los cambios del medio externo y en garantizar su ptimo desempeo. Facilita la participacin y acceso del personal institucional y de la comunidad a la resolucin de los problemas de salud pblica. Asegura la existencia de las competencias internas necesarias para abordar las relaciones interinstitucionales, la gestin de conflictos, el trabajo en equipo y el desarrollo organizativo, con el fin de dirigir a la institucin hacia la visin acordada previamente y de responder dentro de los estndares de excelencia. 5.3.5 Gestin de recursos Garantiza la disponibilidad de los recursos necesarios para el desarrollo de las herramientas indispensables para su funcionamiento, que incluyen elementos financieros, tcnicos y humanos que permitan una asignacin eficaz en funcin de las prioridades definidas. Cuenta con la capacidad de gestin de recursos necesaria para garantizar eficiencia, calidad y equidad en el acceso a la atencin sanitaria. Da poder de decisin a su personal para fortalecer la capacidad de los proveedores y gestores en todos los niveles del sistema de salud en materia de diseo, aplicacin y gestin de sistemas de apoyo eficaces para lograr un sistema de salud integrado. 5.3.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional para ejercer el liderazgo en la gestin de salud. La ASN: 5.3.1.1 Posee la capacidad de gestin necesaria para ejercer su liderazgo en el sistema de salud?

5.3.1.2

5.3.1.3

Si es as, esta capacidad incluye: 5.3.1.1.1 Medios para alcanzar consensos? 5.3.1.1.2 Promocin de la colaboracin intrasectorial? 5.3.1.1.3 Resolucin de conflictos? 5.3.1.1.4 Tcnicas de comunicacin? 5.3.1.1.5 Movilizacin de recursos? 5.3.1.1.6 Promocin de la colaboracin intersectorial? Utiliza su liderazgo para dirigir el sistema de salud hacia los objetivos sanitarios definidos? Dispone de suficiente personal capacitado para la comunicacin eficaz de la perspectiva y las estrategias que permiten su funcionamiento con un enfoque sistmico?

5.3.2 La ASN desarrolla la capacidad institucional para adoptar decisiones basadas en los datos. La ASN: 5.3.2.1 Cuenta con capacidad para una gestin basada en los datos con respecto a los procesos de planificacin, adopcin de decisiones y evaluacin de actividades? Si es as, la ASN: 5.3.2.1.1 Posee las capacidad necesaria para recopilar, analizar, integrar y evaluar la informacin procedente de fuentes diversas? 5.3.2.1.2 Dispone de sistemas de informacin capaces de procesar la informacin recogida y preparar una base de datos integral que pueda emplearse en los procesos de planificacin? Si es as, el procesamiento de datos que alimentan la base de datos da cuenta de: 5.3.2.1.2.1 Los recursos existentes en el sector de la salud? 5.3.2.1.2.2 El anlisis de costos? 5.3.2.1.2.3 La produccin de servicios?

353

5.3.2.1.2.4 La calidad de los servicios? 5.3.2.1.3 Utiliza la informacin de diversas fuentes para mejorar la adopcin de decisiones en la gestin de los servicios de salud pblica en todos los niveles? 5.3.2.1.4 Promueve y facilita el uso de la informacin sobre el estado de salud de la comunidad en la adopcin de decisiones? 5.3.2.1.5 Dispone de personal cualificado para el uso de la informacin con el fin de adoptar decisiones basadas en los datos? Si es as: 5.3.2.1.5.1 El personal elabora la informacin en formatos sencillos? 5.3.2.2 Utiliza metodologas cientficas de investigacin de los sistemas de salud para aportar informacin a la adopcin de decisiones y los procesos de evaluacin? Dispone de sistemas de supervisin y evaluacin para medir la consecucin de las metas y objetivos definidos? Dispone de indicadores de desempeo claros y bien definidos como parte integral del sistema de salud? Si es as, estos indicadores de desempeo: 5.3.2.4.1 Se recogen y analizan en funcin de la obtencin coherente y sistemtica de informacin? 5.3.2.4.2 Se utilizan para el mejoramiento continuo del desempeo del sistema de salud? 5.3.2.4.3 Puede dar un ejemplo de estos indicadores de desempeo en uso? 5.3.2.5 Dispone de personal cualificado para la comunicacin eficaz de los resultados de sus acciones?

5.3.3 La ASN desarrolla la capacidad institucional de planificacin estratgica. La ASN: 5.3.3.1 Dispone de personal con la experiencia y capacidad necesarias para el diseo y aplicacin de procesos de planificacin estratgica? 5.3.3.2 Utiliza la planificacin estratgica como parte de sus actividades y operaciones? Si es as, la ASN: 5.3.3.2.1 Ha llevado a cabo un proceso de planificacin estratgica en el ltimo ao? Si es as, este proceso: 5.3.3.2.1.1 Define la visin y misin de la ASN? 5.3.3.2.1.2 Analiza las fortalezas y debilidades de la ASN? 5.3.3.2.1.3 Identifica las oportunidades y amenazas para la ASN? 5.3.3.2.1.4 Define objetivos y estrategias para la ASN? 5.3.3.2.1.5 Logra la creacin de alianzas para la ejecucin de ese plan estratgico? 5.3.3.2.1.6 Define, mediante el consenso, las tareas y responsabilidades necesarias para llevar a cabo el proceso? 5.3.3.2.1.7 Realiza su evaluacin sistemtica y de forma repetida? 5.3.3.2.2 Coordina esta planificacin estratgica y las actividades en colaboracin con otras instituciones? 5.3.4 La ASN mantiene un proceso permanente de desarrollo organizativo. La ASN: 5.3.4.1 Cuenta con una visin organizativa clara y compartida? 5.3.4.2 Garantiza la posesin de una cultura, procesos y una estructura organizativa que

5.3.2.3

5.3.2.4

354

aprende continuamente de los cambios en el medio externo y adecua sus respuestas a ellos? Si es as, la ASN: 5.3.4.2.1 Examina su cultura organizativa? 5.3.4.2.2 Efecta una evaluacin del desempeo de toda la organizacin? Si es as: 5.3.4.2.2.1 Esta evaluacin se utiliza para adecuar sus respuestas a los cambios en el medio externo? 5.3.4.3 Define estndares de excelencia? Si es as, la ASN: 5.3.4.3.1 Desarrolla las estrategias necesarias para alcanzar estos estndares? 5.3.4.3.2 Suministra los recursos necesarios para cumplir con estos estndares? 5.3.4.3.3 Facilita la aplicacin de estos estndares en la prctica habitual? 5.3.4.3.4 Dispone de una cultura organizativa que asegura el poder de decisin del personal en funcin de su propio desarrollo? 5.3.5 La ASN desarrolla la capacidad institucional de gestin de recursos. La ASN: 5.3.5.1 Dispone de la capacidad para gestionar recursos? Si es as: 5.3.5.1.1 La ASN tiene la potestad para reasignar los recursos en funcin de las prioridades y necesidades de cambio institucional? Si es as: 5.3.5.1.1.1 Puede dar un ejemplo de reasignacin de Estndar La ASN:

recursos durante el ltimo ao? 5.3.5.1.1.2 La ASN utiliza su capacidad de gestin de recursos para asegurar la eficacia, calidad y equidad en los servicios de salud? 5.3.5.1.1.3 La ASN dispone de personal capacitado en tecnologas de gestin que puede ofrecer asesoramiento para la seleccin y gestin de las tecnologas apropiadas?

5.4 Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica

Dispone de la capacidad y experiencia necesarias para negociar con los organismos e instituciones de cooperacin internacional que colaboran en materia de salud pblica. Dispone de la capacidad para el diseo y aplicacin de programas a medio y largo plazo, as como proyectos ms limitados en su especificidad y duracin. Dispone de sistemas de informacin sobre las necesidades y alternativas de cooperacin internacional disponibles y busca activamente proyectos de cooperacin que permitan abordar mejor las prioridades nacionales de salud. Est en condiciones de desarrollar programas de cooperacin dentro y fuera de la regin que pueden ser evaluados sistemticamente junto con sus organismos/instituciones homlogos/as. 5.4.1 La ASN dispone de capacidad y recursos para dirigir, negociar y llevar a cabo procesos de cooperacin internacional en el rea de la salud pblica. La ASN: 5.4.1.1 Cuenta con los recursos y la tecnologa necesarios para buscar oportunidades de cooperacin internacional que le permitan abordar mejor las prioridades nacionales de salud con el empleo de bases de datos a gran escala? 5.4.1.2 Dispone del conocimiento de las polticas, las prioridades, las condiciones y los requi-

355

5.4.1.3

sitos que los diferentes organismos de cooperacin internacional tienen para la asignacin de recursos? Dispone de la capacidad necesaria para el desarrollo de proyectos de cooperacin con otros pases dentro y fuera de la regin? Si es as, esta capacidad incluye: 5.4.1.3.1 El desarrollo de programas amplios de cooperacin con organismos internacionales? 5.4.1.3.2 El desarrollo especfico de proyectos de cooperacin a corto plazo? 5.4.1.3.3 El desarrollo de proyectos de cooperacin entre pases? Garantiza que todo proyecto de cooperacin sea evaluado sistemtica y conjuntamente con los organismos o instituciones homlogos internacionales? Si es as: 5.4.1.4.1 La ASN, dispone de profesionales en todos los niveles del sistema de salud capacitados para participar en esta evaluacin?

5.5.1 La ASN asesora y proporciona apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, la planificacin y la gestin de actividades de salud pblica. Este apoyo incluye: 5.5.1.1 Capacitacin en mtodos eficaces de planificacin en salud pblica? 5.5.1.2 Capacitacin en mtodos para la definicin de polticas de salud pblica? 5.5.1.3 Capacitacin en mtodos para el desarrollo de una gestin sostenible? Si es as, la ASN: 5.5.1.3.1 Dispone de programas de capacitacin para el desarrollo sostenible de la gestin destinada a mejorar la capacidad institucional de los niveles subnacionales? 5.5.1.3.2 Proporciona capacitacin en materia de servicios? 5.5.1.3.3 Proporciona educacin continua formal? 5.5.1.3.4 Ha establecido relaciones con escuelas u organizaciones que dispongan de programas de capacitacin para el desarrollo sostenible de la gestin que mejoren la capacidad institucional de los niveles subnacionales? Asesoramiento sobre estrategias eficaces de identificacin de las prioridades subnacionales de salud y de la forma de abordarlas? Los recursos necesarios para apoyar a los niveles subnacionales en sus actividades de planificacin estratgica? La facilitacin del desarrollo de procesos de planificacin local en materia de salud? La promocin de la integracin de los esfuerzos de planificacin local en otras iniciativas similares? El fortalecimiento de los procesos de descentralizacin de la gestin de la salud pblica? Asesoramiento para apoyar el mejoramiento continuo de la gestin en los niveles subnacionales?

5.4.1.4

5.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica
Estndar La ASN: Asesora y proporciona apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de actividades. Promueve y facilita el uso de procesos de planificacin en los niveles subnacionales, as como la integracin de los procesos de planificacin en otras iniciativas comunitarias que afecten la salud de la poblacin. Asegura que su capacidad de gestin apoye el desarrollo de la salud pblica en todos los niveles y los asesora en prcticas de gestin que garanticen la sostenibilidad de los mecanismos de buena comunicacin entre las partes. Establece relaciones con instituciones de formacin para mejorar la capacidad de gestin del personal, de modo que resulten sostenibles en los niveles subnacionales. 5.5.1.4

5.5.1.5

5.5.1.6 5.5.1.7

5.5.1.8

5.5.1.9

356

5.5.2 La ASN dispone de los sistemas necesarios para detectar de forma rpida y precisa las necesidades de mejoramiento de la gestin de los niveles subnacionales. Estos mecanismos y polticas del sistema en todos los niveles facilitan: 5.5.2.1 La deteccin de deficiencias en la capacidad de gestin de los niveles subnacionales? 5.5.2.2 La respuesta rpida frente a las deficiencias pertinentes de los niveles subnacionales? 5.5.2.3 Puede mencionar un ejemplo concreto de este tipo de mecanismos aplicado en los ltimos dos aos?

fico actual en materia de salud pblica y los requisitos necesarios para el mejor desempeo de las funciones esenciales de salud pblica (FESP). Esta actualizacin, adems, se propone para corregir los efectos no deseados que la legislacin pueda causar Solicita informacin a los legisladores, asesores legales y pblico en general, especialmente a las personas y organizaciones reglamentadas o directamente afectadas por la legislacin en proceso de actualizacin Efecta el seguimiento de las propuestas legislativas durante su etapa de discusin, asesorando al respecto a los legisladores 6.1.1 La ASN cuenta con experiencia en la redaccin de leyes y reglamentaciones de proteccin de la salud pblica. Esta experiencia incluye: 6.1.1.1 Asesora legal propia? 6.1.1.2 Asesora legal por contratacin externa para revisiones especficas? 6.1.1.3 Personal experto en los procedimientos legislativos y de regulacin relativos a la aprobacin, enmienda y rechazo de leyes y reglamentaciones en materia de salud pblica? 6.1.2 La ASN revisa la normativa destinada a la proteccin de la salud y seguridad de la poblacin. La revisin: 6.1.2.1 Incluye los proyectos de legislacin? 6.1.2.2 Tiene en cuenta que la legislacin est en concordancia con el conocimiento cientfico existente en materia de salud pblica? 6.1.2.3 Examina tanto el impacto esperado como los efectos adversos de estas leyes y reglamentaciones? 6.1.2.4 Se hace en forma oportuna? 6.1.2.5 Se efecta peridicamente? 6.1.2.6 Incorpora otros mecanismos de regulacin? 6.1.3 La ASN solicita aportes que contribuyan a la evaluacin de la normativa sobre salud. Se solicitan aportes de: 6.1.3.1 Legisladores clave que apoyan el desarrollo de la salud pblica? 6.1.3.2 Asesores legales?

FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica

Definicin Esta funcin incluye: La capacidad institucional para desarrollar un marco de regulacin para proteger la salud pblica y la fiscalizacin de su cumplimiento. La capacidad de crear nuevas leyes y reglamentaciones destinadas a mejorar la salud de la poblacin, as como a promover ambientes saludables. La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de la regulacin en forma oportuna, correcta, coherente y completa. Indicadores

6.1 Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de regulacin

Estndar La ASN: Revisa oportunamente sobre la base del mejor conocimiento disponible, nacional e internacional- la normativa vigente destinada a proteger la salud pblica y los ambientes saludables Estudia y elabora las normas que se propondrn en el futuro Propone la actualizacin de la redaccin y contenido de la normativa para asegurar que refleje el conocimiento cient-

357

6.1.3.3 6.1.3.4 6.1.3.5 6.1.3.6 6.1.3.7 6.1.3.8

Otros organismos estatales? La comunidad en general? Representantes de organizaciones comunitarias? Las asociaciones de usuarios, grupos de inters y otras asociaciones? Individuos y organizaciones directamente afectados? Organismos internacionales interesados?

calizacin, evaluada peridicamente por organismos independientes, con el fin de introducir correcciones a partir de los resultados 6.2.1 La ASN desarrolla procesos sistemticos para hacer cumplir la normativa existente. La ASN: 6.2.1.1 Tiene pautas escritas claras que respalden las actividades de fiscalizacin de la salud pblica? 6.2.1.2 Identifica a los responsables de la fiscalizacin? 6.2.1.3 Supervisa los procedimientos de fiscalizacin utilizados? Si es as: 6.2.1.3.1 La ASN supervisa el abuso o mal uso de autoridad en la fiscalizacin? 6.2.1.3.2 Efecta el seguimiento del cumplimiento de las pautas de fiscalizacin? 6.2.1.4 6.2.1.5 Acta rpidamente para corregir los abusos o mal uso de autoridad? Tiene un sistema de incentivos para su personal de fiscalizacin que usa correctamente su autoridad como agente fiscalizador? Efecta el seguimiento de la oportunidad y eficiencia de la fiscalizacin?

6.1.4 La ASN lidera las iniciativas para modificar las leyes y reglamentaciones de acuerdo con los resultados de la revisin. La ASN: 6.1.4.1 Ofrece asesoramiento y apoyo a los legisladores para la redaccin de las modificaciones legislativas necesarias? 6.1.4.2 Propugna activamente hacer posibles las modificaciones legislativas necesarias para la proteccin de la salud y seguridad de la poblacin?

6.2 Hacer cumplir la normativa en materia de salud

Estndar La ASN: Administra las actividades de fiscalizacin en materia de salud pblica en su jurisdiccin de acuerdo con claras pautas escritas Se coordina con otros sectores involucrados en la fiscalizacin para aumentar la eficiencia y el mbito de accin Efecta el seguimiento de las acciones y procedimientos de fiscalizacin para corregir abusos de autoridad o falta de sta frente a la presin de grupos influyentes. Adopta una actitud fiscalizadora centrada, ms que en el castigo posterior a las faltas, en la educacin sobre la normativa en materia de salud pblica y la prevencin de las transgresiones Promueve, conjuntamente con los niveles subnacionales, el cumplimiento de la normativa en materia de salud, por medio de la educacin e informacin de los consumidores y la integracin de las actividades de fiscalizacin en el resto de las actividades de salud pblica Desarrolla una poltica clara para prevenir la corrupcin como prctica que puede instalarse en las actividades de fis-

6.2.1.6

6.2.2 La ASN educa sobre de normas de salud pblica y fomenta su cumplimiento. La ASN: 6.2.2.1 Informa ampliamente acerca de la importancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de los procedimientos aplicables para tal fin? 6.2.2.2 Dispone de procedimientos preestablecidos para informar a las personas y organizaciones que se vern afectadas por las normativas de salud? 6.2.2.3 Dispone de un sistema de incentivos destinados a favorecer el cumplimiento de la normativa?

358

Si es as: 6.2.2.3.1 Se incluye la certificacin de calidad relativa al cumplimiento de la normativa? 6.2.3 La ASN elabora y ejecuta polticas y planes destinados a prevenir la corrupcin en el sistema de salud pblica. Estas polticas y planes: 6.2.3.1 Son evaluados peridicamente por entidades independientes y se corrigen de acuerdo con los resultados de las evaluaciones cuando es necesario? 6.2.3.2 Estn en concordancia con las prioridades nacionales en la materia? 6.2.3.3 Contemplan medidas para evitar las manipulaciones por parte de grupos de presin externos a la ASN? 6.2.3.4 Disponen de sistemas de advertencia y castigo a las prcticas ilegales en materia de fiscalizacin? Si es as: 6.2.3.4.1 Los funcionarios de todos los niveles conocen estos sistemas?

La ASN 6.3.1.1 Dispone de un equipo asesor competente para el desarrollo del marco de regulacin y la elaboracin de normativas? 6.3.1.2 Dispone de los conocimientos, aptitudes y recursos para ejercer la funcin normativa en materia de salud pblica? Si es as: 6.3.1.2.1 Existen recursos humanos suficientes para la funcin normativa? 6.3.1.2.2 Existen recursos institucionales para elaborar normativas? 6.3.1.2.3 Existen recursos financieros adecuados? 6.3.2 La ASN dispone de procedimientos y recursos para hacer cumplir la normativa? 6.3.2.1 Existe alguna institucin gubernamental especializada para ejercer la funcin fiscalizadora que le corresponde a la ASN? Existen recursos humanos suficientes para la fiscalizacin? Existen recursos institucionales para hacer cumplir la normativa? Existen recursos financieros para cumplir la programacin de fiscalizacin definida? La ASN orienta al personal de fiscalizacin sobre los procedimientos para llevar adelante su trabajo? Si es as, la ASN: 6.3.2.5.1 Incluye alguna pauta con respecto al sentido del marco de regulacin? 6.3.2.5.2 Incluye esta pauta la definicin de prioridades para la fiscalizacin de situaciones especficas? 6.3.3 La ASN asegura la disponibilidad de cursos de capacitacin para el personal de fiscalizacin. La ASN: 6.3.3.1 Se orienta al personal nuevo en materia de fiscalizacin?

6.3.2.2 6.3.2.3

6.3 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de regulacin
Estndar La ASN: Dispone de un equipo asesor competente con un alto nivel de conocimientos (tanto nacionales como internacionales) sobre procedimientos de regulacin relacionados con la adopcin, correccin y revocacin de la normativa de salud pblica Asegura la disponibilidad de mecanismos y recursos para hacer cumplir la normativa vigente Evala peridicamente el nivel de conocimientos y competencias nacionales y la capacidad para revisar y hacer cumplir la normativa de salud pblica 6.3.1 La ASN posee la capacidad institucional suficiente para ejercer funciones normativas y fiscalizadoras.

6.3.2.4 6.3.2.5

359

6.3.3.2 6.3.3.3 6.3.3.4 6.3.3.5

Existen en la actualidad esos cursos de capacitacin? Los cursos incluyen buenas prcticas de fiscalizacin? Asegura la regularidad de la educacin continua para el personal de fiscalizacin? Se capacita al personal de fiscalizacin en comunicacin interpersonal y aptitudes para la seguridad personal (por ej., manejo de situaciones y personas difciles)?

6.4.1.2

6.4.1.3

6.4.1.4

Proporciona asesoramiento a los niveles subnacionales en materia de elaboracin de normas? Apoya a los niveles subnacionales mediante la capacitacin en procesos de regulacin descentralizada? Brinda asistencia de personal especializado a los niveles subnacionales para el desarrollo de normativas complejas?

6.3.4 La ASN evala su capacidad y experiencia para redactar leyes y reglamentos de salud pblica. 6.3.4.1 La ASN ha mejorado su capacidad de acuerdo con los resultados de su evaluacin ms reciente? Puede dar un ejemplo de una mejora del marco de regulacin existente?

6.4.2 La ASN ofrece orientacin y apoyo a los niveles subnacionales en materia de fiscalizacin de la salud pblica en su rea de competencia. La ASN: 6.4.2.1 Aporta a los niveles subnacionales protocolos que describen buenas prcticas de fiscalizacin? 6.4.2.2 Ofrece asesoramiento a los niveles subnacionales en materia de aplicacin de procedimientos de fiscalizacin? 6.4.2.3 Apoya a los niveles subnacionales mediante la capacitacin en procedimientos de fiscalizacin? 6.4.2.4 Brinda asistencia de personal especializado a los niveles subnacionales para enfrentarse a operaciones de fiscalizacin complejas? 6.4.2.5 Evala peridicamente la asistencia tcnica suministrada a los niveles subnacionales para apoyar las acciones de fiscalizacin de las leyes y reglamentos de salud pblica? Si es as: 6.4.2.5.1 Se perfeccionan la asistencia tcnica de la ASN de acuerdo con los resultados de estas evaluaciones?

6.3.4.2

6.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
Estndar La ASN: Orienta y apoya a los niveles subnacionales y a las comunidades locales para el mejor cumplimiento de la normativas vigente en su jurisdiccin Produce protocolos, responde a consultas, asesora y capacita en los procedimientos y prcticas de fiscalizacin mejores al resto de los niveles subnacionales Asiste a los niveles subnacionales en operaciones de fiscalizacin de alta dificultad o complejidad Evala peridicamente el apoyo y la asistencia tcnica suministrada a los niveles subnacionales en las tareas de fiscalizacin y regulacin Introduce mejoras en funcin de los resultados de estas evaluaciones 6.4.1 La ASN proporciona asistencia a los niveles subnacionales para la elaboracin de normas y reglamentos de proteccin de la salud? La ASN: 6.4.1.1 Aporta a los niveles subnacionales protocolos para el desarrollo descentralizado de normas?

FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
Definicin Esta funcin incluye: La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de iniciativas destinadas a superar los obstculos de acceso a las intervenciones de salud pblica y a facili-

360

tar la vinculacin de los grupos vulnerables a los servicios de salud (excluida la financiacin de esta atencin) El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios, por medio de proveedores pblicos o privados, a travs de un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios. La estrecha colaboracin con organismos gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Indicadores

7.1.1.3

7.1.1.4

Tiene informacin disponible de los niveles subnacionales para realizar una evaluacin? Se realiza en conjunto con los niveles subnacionales de la ASN? Si es as, la evaluacin: 7.1.1.4.1 Se realiza en colaboracin con los niveles intermedios? 7.1.1.4.2 Se realiza en colaboracin con el nivel local? 7.1.1.4.3 Se realiza en colaboracin con otros organismos gubernamentales? 7.1.1.4.4 Se realiza en colaboracin con otros organismos no gubernamentales?

7.1 Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios

Estndar La ASN: Efecta el seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de atencin individual y de salud pblica suministrados a los habitantes de la jurisdiccin, por lo menos cada dos aos Realiza la evaluacin en colaboracin con los niveles subnacionales de salud pblica, los sistemas de suministro de atencin clnica y otros puntos de acceso al sistema de atencin de salud Determina las causas y efectos de los obstculos para el acceso recogiendo antecedentes de los afectados por estos obstculos e identifica las mejores prcticas para reducirlos y aumentar la equidad en el acceso a los servicios de atencin sanitarios Utiliza los resultados de la evaluacin para la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios para toda la poblacin del pas Colabora con otros organismos para asegurar el seguimiento del acceso a los servicios de salud de los grupos de poblacin que tienen menor prestacin de servicios que los necesarios para atender a sus necesidades sanitarias 7.1.1 La ASN efecta una evaluacin nacional del acceso a lo servicios de salud colectivos necesarios. La evaluacin: 7.1.1.1 Tiene indicadores para evaluar el acceso? 7.1.1.2 Se basa en la definicin previa de un conjunto de servicios de salud colectivos que deben ser accesibles a toda la poblacin? 7.1.1.5

Se realiza por lo menos cada dos aos?

7.1.2 La ASN efecta una evaluacin nacional del acceso a los servicios de salud individuales. La evaluacin: 7.1.2.1 Se basa en una definicin de los servicios de salud individuales que deben tener garantizado el acceso de toda la poblacin? 7.1.2.2 Incluye los problemas de costos y sistemas de pago por los servicios? 7.1.2.3 Incluye la cobertura de servicios individuales por parte de organismos pblicos, compaas de seguros y otras entidades pagadoras? 7.1.2.4 Tiene en cuenta la distancia al centro de salud ms cercano? 7.1.2.5 Se realiza por lo menos cada dos aos? 7.1.2.6 Se realiza en colaboracin con los niveles intermedios? 7.1.2.7 Se realiza en colaboracin con el nivel local? 7.1.2.8 Se realiza en colaboracin con el sistema de servicios de salud individuales? 7.1.2.9 Se realiza en colaboracin con otros organismos gubernamentales? 7.1.2.10 Se realiza en colaboracin con otros organismos no gubernamentales? 7.1.2.11 Se realiza en colaboracin con los organismos sanitarios de seguridad social para ga-

361

rantizar el seguimiento del acceso a los servicios de salud de las poblaciones de difcil acceso o subatendidas?11 7.1.3 La ASN investiga y abaliza las barreras de acceso a los cuidados de salud. Se investigan y analizan los obstculos por razn de: 7.1.3.1 Edad? 7.1.3.2 Sexo? 7.1.3.3 Etnia? 7.1.3.4 Cultura y creencias? 7.1.3.5 Religin? 7.1.3.6 Idioma? 7.1.3.7 Analfabetismo? 7.1.3.8 Residencia? 7.1.3.9 Transporte? 7.1.3.10 Escolaridad? 7.1.3.11 Ingresos o pobreza? 7.1.3.12 Previsin social? 7.1.3.13 Nacionalidad? 7.1.3.14 Orientacin sexual? 7.1.3.15 Discapacidad fsica? 7.1.3.16 Discapacidad mental? 7.1.3.17 Diagnstico12? La ASN: 7.1.3.18 Incorpora metodologas para detectar las desigualdades (desagregacin adecuada de los datos, muestreos enfocados a incluir a los grupos de poblacin de mayor inters, encuestas, etc.)? 7.1.3.19 Identifica las buenas prcticas para reducir los obstculos identificados, aumentando as la equidad en el acceso a los servicios de salud? Si es as, la ASN: 7.1.3.19.1 Difunde las buenas prcticas a todos los niveles y las recoSe refiere a situaciones en las cuales a pesar de que las personas tienen cobertura asegurada por los servicios de salud, existen obstculos para que reciban la atencin sanitaria que demandan, ya sea por escasez de prestadores, por las distancias al lugar donde la poblacin reside o porque existen listas de espera, lo que hace que las personas reciban menos de lo que el plan de salud les garantiza. 12 Incluye las preexistencias que significan exclusin de las personas de los sistemas de proteccin de salud por alguna enfermedad.
11

mienda a los sistemas de prestacin de atencin sanitaria? 7.1.4 La ASN usa los resultados de la evaluacin para promover la equidad en el acceso a servicios de salud esenciales. Esta evaluacin: 7.1.4.1 Incorpora el aporte de los afectados por los obstculos al acceso? 7.1.4.2 Define a partir de la evaluacin las condiciones de acceso consideradas adecuadas para todo el sistema de salud? 7.1.4.3 Aplica normativas destinadas a garantizar estas condiciones de acceso a toda la poblacin?

7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin
Estndar La ASN: Suministra, en conjunto con los niveles subnacionales, informacin a la poblacin acerca de los servicios de salud colectivos y clnico-asistenciales individuales para los cuales rene los requisitos, es decir informacin respecto de sus derechos en materia sanitaria Impulsa y apoya iniciativas orientadas a poner en prctica mtodos innovadores y comprobados de atencin sanitaria (tales como dispensarios mviles, campaas, operativos de asistencia sanitaria o telemedicina) para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios Evala peridicamente la experiencia y capacidad para facilitar el acceso a los servicios de salud de las personas y pone en marcha mejoras basadas en los resultados de esta evaluacin. 7.2.1 La ASN tiene personal especializado en programas de acercamiento a la comunidad destinados a mejorar la utilizacin de los servicios de salud. La ASN dispone de personal dedicado a: 7.2.1.1 Detectar y efectuar el seguimiento de los patrones de utilizacin de servicios? 7.2.1.2 Identificar casos especficos de obstculos al acceso acceder a los servicios de salud individuales?

362

Si es as, el personal identifica casos: 7.2.1.2.1 En el mbito nacional? 7.2.1.2.2 En los niveles intermedios? 7.2.1.2.3 En el nivel local? 7.2.2 La ASN tiene personal capaz de informar a los ciudadanos sobre acceso a los servicios de salud. El personal tiene experiencia y capacidad para: 7.2.2.1 Disminuir los obstculos lingsticos y culturales? 7.2.2.2 Centrar las actuaciones en poblaciones de difcil acceso? 7.2.2.3 Informar a los proveedores acerca de programas de prevencin? 7.2.2.4 Acercar los servicios a las poblaciones de alto riesgo? 7.2.2.5 Desarrollar programas nacionales de deteccin precoz? 7.2.2.6 Apoyar a las poblaciones vulnerables o subatendidas para que reciban los servicios necesarios? 7.2.2.7 Aplicar mtodos innovadores de atencin para promover el acceso a los servicios (por ej., dispensarios mviles, ferias, etc.)? 7.2.2.8 Colaborar con las instituciones de seguridad social para asegurar un seguimiento centrado en las poblaciones subatendidas? 7.2.3 El personal de la ASN evala peridicamente su experiencia y capacidad para suministrar mecanismos que acerquen a la comunidad a los servicios de salud individuales y colectivos de forma eficaz. La ASN: 7.2.3.1 Introduce cambios de acuerdo con los resultados de estas evaluaciones? Si es as, dispone de personal capacitado en estos temas en: 7.2.3.1.1 El nivel nacional? 7.2.3.1.2 Los niveles intermedios? 7.2.3.1.3 El nivel local?

La ASN: Suministra informacin a los rganos de decisin, los actores clave y la poblacin en general con respecto a los obstculos especficos que impiden el acceso a los servicios de atencin individual en el pas Colabora y establece alianzas con los sistemas de prestacin de servicios de salud y las organizaciones dedicadas a vincular a las personas con los servicios sociales y de salud y a desarrollar programas para favorecer el acceso a estos servicios Fomenta la aprobacin de leyes y reglamentaciones para aumentar el acceso a los servicios de los ms necesitados Presta especial atencin a la coordinacin con las universidades u otras instituciones que preparan a los profesionales y tcnicos de la salud para dotar a la formacin de los recursos humanos con conocimientos y aptitudes destinados a favorecer el acceso a los servicios de salud colectivos e individuales necesarios Utiliza el conocimiento cientfico en materia de salud pblica para el desarrollo de polticas que promuevan el acceso a los servicios de salud necesarios Identifica las diferencias en materia de distribucin de los recursos humanos para llegar a las poblaciones sin cobertura y define estrategias para promover la superacin de las carencias de cobertura 7.3.1 La ASN desarrolla procesos de fomento con otros actores para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. La ASN: 7.3.1.1 Informa a las instancias decisorias y actores clave, a los representantes y la poblacin en general acerca de los obstculos para acceder a los servicios de salud? 7.3.1.2 Propugna la adopcin de polticas, leyes o reglamentaciones que incrementen el acceso a los servicios de las personas con mayores necesidades? 7.3.1.3 Establece y mantiene relaciones formales de asociacin con individuos y organizaciones capaces de abordar los problemas de acceso a los servicios de salud? 7.3.1.4 Establece conciertos con las universidades y otras instituciones de formacin de profesionales de salud con el fin aumentar la dis-

7.3 Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios
Estndar

363

7.3.1.5

ponibilidad de recursos humanos adecuados a las necesidades de salud? Promueve el reclutamiento de profesionales de la salud de todos los niveles en programas de educacin continua para asegurar el acceso equitativo de todos los ciudadanos a servicios adecuados a las necesidades?

7.3.2.8

Tiene establecido un sistema en el nivel local que ayude a las comunidades a desarrollar asociaciones destinadas a la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud?

7.3.2 La ASN realiza acciones directas para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. La ASN: 7.3.2.1 Coordina programas nacionales destinados a resolver problemas de acceso? 7.3.2.2 Identifica las reas de carencia de recursos profesionales y fomenta la ubicacin de los proveedores en ellas como forma de incrementar el acceso a los servicios? 7.3.2.3 Identifica las diferencias en materia de recursos humanos necesarios para atender a las poblaciones con una alta demanda de salud y una baja cobertura? 7.3.2.4 Identifica estrategias para superar las diferencias de distribucin de los recursos humanos? 7.3.2.5 Identifica las experiencias exitosas en materia de intervenciones dirigidas a aumentar el acceso a los servicios de salud? Si es as, la ASN: 7.3.2.5.1 Usa la informacin sobre las experiencias exitosas para la toma de decisiones polticas informadas en esta materia? 7.3.2.6 7.3.2.7 Evala la eficacia de las medidas para mejorar el acceso a los servicios necesarios? Establece incentivos para impulsar a que los proveedores de servicios a que disminuyan la desigualdad en el acceso a los servicios? Si es as, estos incentivos incluyen a proveedores de: 7.3.2.7.1 Servicios de salud colectivos? 7.3.2.7.2 Servicios de salud individuales?

7.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios sanitarios
Estndar La ASN apoya y asiste a los niveles subnacionales para: Identificar las necesidades de acceso de las personas que se topan con obstculos para satisfacer sus necesidades de salud y las caractersticas de la oferta de servicios Crear y difundir mensajes pblicos destinados a informar a los residentes de los niveles subnacionales sobre la disponibilidad de los servicios de salud necesarios Contribuir a la creacin de alianzas innovadoras y establecer la coordinacin con los proveedores para promover el acceso a los servicios de salud necesarios Colaborar y establecer la coordinacin con programas complementarios que ayudan a atraer a los servicios a grupos con necesidades y riesgos especiales de salud 7.4.1 La ASN asiste a los niveles subnacionales en la promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. La ASN asiste en: 7.4.1.1 La definicin de un conjunto bsico de servicios de salud individuales y colectivos que deben estar a disposicin de toda la poblacin? Si es as, la ASN: 7.4.1.1.1 Ayuda a los niveles subnacionales a coordinar las funciones y responsabilidades de los proveedores de servicios para la prestacin de los mismos a las poblaciones subatendidas? 7.4.1.1.2 Ayuda a los niveles subnacionales a crear y divulgar mensajes para informar al pblico especialmente a los grupos suba-

364

tendidos de la disponibilidad de servicios? 7.4.1.2 7.4.1.3 La identificacin de las necesidades insatisfechas de acceso de las personas? La identificacin de los obstculos para acceder a servicios adecuados a sus necesidades de salud? El desarrollo de estrategias para la reduccin de esos obstculos? La coordinacin de programas complementarios que promuevan actividades de acercamiento a la comunidad y el acceso equitativo a los servicios de salud?

8.1 Caracterizacin de la fuerza de trabajo en salud pblica

Estndar La ASN: Mantiene un registro actualizado de los puestos ocupados y vacantes en los servicios de salud pblica, gubernamentales y no gubernamentales, en todos sus niveles, y efectan estimaciones del nmero de trabajadores voluntarios que prestan servicios de salud pblica en cada nivel Efecta (por lo menos cada dos aos) una evaluacin del nmero, tipo, distribucin geogrfica, estructura salarial, requisitos mnimos de educacin, acreditacin, contratacin y permanencia del personal especializado en salud pblica Proyecta las futuras necesidades, en cuanto a cantidad y calidad, de la fuerza de trabajo. 8.1.1 La ASN define las necesidades actuales de personal de salud pblica. La ASN define: 8.1.1.1 El nmero de trabajadores necesarios para ejercer las funciones esenciales y ocuparse de los servicios colectivos de salud pblica? Si es as, esta definicin existe: 8.1.1.1.1 En el nivel nacional? 8.1.1.1.2 En los niveles intermedios? 8.1.1.1.3 En el nivel local? El perfil de los trabajadores necesarios para ejercer las funciones esenciales y ocuparse de los servicios colectivos de salud pblica? Si es as, el perfil existe para: 8.1.1.2.1 El nivel nacional? 8.1.1.2.2 Los niveles intermedios? 8.1.1.2.3 El nivel local? 8.1.1.3 Las competencias requeridas para ejercer las funciones esenciales y ocuparse los servicios colectivos de salud pblica? Si es as, las competencias requeridas estn definidas para: 8.1.1.3.1 El nivel nacional? 8.1.1.3.2 Los niveles intermedios? 8.1.1.3.3 El nivel local?

7.4.1.4 7.4.1.5

FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

Definicin Esta funcin incluye: La identificacin de un perfil de los recursos humanos en salud pblica adecuado a la prestacin de servicios de salud pblica. La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin sanitaria, abordar con eficacia los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las iniciativas de salud pblica. La definicin de los requisitos de acreditacin de profesionales de la salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la pertinente adquisicin de experiencia en el terreno de la salud pblica a todos los estudiantes, as como la educacin continua sobre gestin de recursos humanos, y el desarrollo del liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de aptitudes para el trabajo interdisciplinario y multicultural en salud pblica. La formacin tica del personal de salud pblica, haciendo hincapi en principios y valores tales como la solidaridad, la equidad y el respeto a la dignidad de las personas. Indicadores

8.1.1.2

365

8.1.2 La ASN identifica las diferencias que hay que nivelar en materia de composicin y disponibilidad de la fuerza de trabajo. La ASN: 8.1.2.1 Tiene criterios para calcular las necesidades futuras de personal de salud pblica? 8.1.2.2 Compara las necesidades actuales con las futuras? 8.1.2.3 Establece criterios para reducir las diferencias existentes? 8.1.3 La ASN evala peridicamente la caracterizacin de la fuerza de trabajo en el mbito de la salud pblica existente en el pas. La ASN tiene acceso a datos acerca de: 8.1.3.1 La estructura de remuneraciones y otros beneficios pecuniarios? 8.1.3.2 La distribucin geogrfica de la fuerza de trabajo de la salud pblica? 8.1.3.3 La distribucin de la fuerza de trabajo de la salud pblica de acuerdo con las caractersticas de su empleo (no gubernamental, privado, publico) 8.1.3.4 El perfil de educacin requerido para puestos especficos? 8.1.3.5 Las competencias requeridas para puestos de trabajo definidos? Si es as: 8.1.3.5.1 Se tienen en cuenta las competencias existentes para obtener una fuerza de trabajo adecuada para el trabajo multicultural? Si es as: 8.1.3.5.1.1 La ASN, define estrategias para encontrar una fuerza de trabajo competente para trabajar con comunidades cultural y lingsticamente diversas? Tiene un sistema de informacin para la gestin capaz de efectuar el seguimiento de los datos antes mencionados?

bajo necesarios para desempear funciones de salud pblica. El inventario incluye: 8.1.4.1 Una definicin previa del perfil de los puestos? 8.1.4.2 Una definicin de prioridades para llenar las vacantes? 8.1.4.3 Un anlisis completo de los puestos ocupados y vacantes? 8.1.4.4 A los niveles nacionales y subnacionales? 8.1.4.5 Un clculo de los trabajadores que prestan servicios voluntarios de salud pblica? 8.1.4.6 Un clculo de reas de crecimiento futuro? 8.1.5 La evaluacin de la ASN de la cantidad y calidad de la fuerza de trabajo cuenta con aportes de otras instituciones. La evaluacin incluye aportes que provienen de: 8.1.5.1 Otras agencias de gobierno? 8.1.5.2 Los niveles subnacionales de salud pblica? 8.1.5.3 Instituciones acadmicas? 8.1.5.4 Lderes sociales del mbito de la salud pblica? 8.1.5.5 Organizaciones no gubernamentales? 8.1.5.6 Asociaciones profesionales? 8.1.5.7 La sociedad civil? 8.1.5.8 Organismos internacionales? 8.1.5.9 El ministerio de educacin? 8.1.5.10 El ministerio del trabajo?

8.2 Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo

Estndar La ASN: Asegura que los trabajadores y gerentes de la salud pblica posean el nivel de educacin y la certificacin de estudios demostrable de acuerdo con lo que establece la legislacin y los criterios preestablecidos Coordina programas de capacitacin y colabora con instituciones educativas dedicadas a la formacin en salud pblica para recomendar un plan de estudios bsico de salud pblica que debe figurar en los programas de capacitacin para los distintos niveles del trabajo en salud pblica Evala peridicamente el rendimiento de los programas docentes, de capacitacin y educacin continua para asegurar

8.1.3.6

8.1.4 La ASN mantiene un inventario en funcin de un perfil predeterminado y actualizado de los puestos de tra-

366

que contribuyan al mejoramiento y desarrollo de los recursos humanos del mbito de la salud pblica Propone incentivos y aplica planes que apuntan al mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo de la salud pblica en todo el pas Desarrolla una bsqueda activa de trabajadores con caractersticas para ejercer el liderazgo, los capacita e incentiva su permanencia en la organizacin Apoya a los lderes de la salud pblica en su esfuerzo por desarrollar alianzas que posibiliten la accin en todos los mbitos de la salud pblica, facilitando las condiciones polticas y ambientales que lo permitan. La ASN: 8.2.1 La ASN desarrolla estrategias para el mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo. La ASN: 8.2.1.1 Cuenta con pautas o normas establecidas de acreditacin y certificacin de estudios para la contratacin del personal de salud pblica? Si es as, la ASN: 8.2.1.1.1 Evala el cumplimiento de estos criterios en los procesos de contratacin en todo el pas? 8.2.1.2 Dispone de polticas que le permitan garantizar niveles de capacitacin adecuados a sus responsabilidades en los profesionales y trabajadores de salud pblica que dependen de ella? Colabora y coordina con instituciones acadmicas y sociedades cientficas profesionales el desarrollo de un plan de estudios bsico de salud pblica? Incentiva la participacin de la fuerza de trabajo de la salud pblica en actividades de educacin permanente que permitan mejorar la calidad de su desempeo? Ofrece o coordina la capacitacin de los trabajadores de salud pblica de menor experiencia? Dispone de estrategias que le permitan evaluar, por lo menos cada tres aos, la eficacia de sus polticas de contratacin, la calidad del empleo y la capacidad de retencin de los trabajadores de la salud pblica,?

8.2.1.7

8.2.1.8

8.2.1.9

Dispone de estrategias que le permitan incentivar a su personal en el desarrollo de sus respectivas carreras funcionariales? Desarrolla y aplica planes destinados a la formacin tica (incluidos los aspectos de biotica) del personal de salud pblica, subrayando principios y valores tales como la solidaridad, la equidad y el respeto a la dignidad de las personas? Desarrolla e implementa planes para mejorar la calidad de la fuerza de trabajo en el mbito de la salud pblica del pas? Si es as, la ASN: 8.2.1.9.1 Evala peridicamente estos planes?

8.2.2 La ASN desarrolla estrategias para el fortalecimiento del liderazgo en el terreno de la salud pblica. La ASN: 8.2.2.1 Brinda oportunidades a la fuerza de trabajo de salud pblica para el desarrollo del liderazgo? 8.2.2.2 Identifica activamente a los lderes potenciales que forman parte de la fuerza de trabajo de la salud pblica? Si es as, la ASN: 8.2.2.2.1 Promueve la permanencia de los lderes identificados? 8.2.2.2.2 Ofrece incentivos para mejorar la capacidad de liderazgo? 8.2.2.3 8.2.2.4 Dispone de mecanismos para identificar y contratar lderes potenciales? Establece acuerdos con instituciones acadmicas y otras instituciones dedicadas al desarrollo de liderazgo en materia de salud pblica? Dispone de estrategias y mecanismos de discusin sobre las implicaciones de las decisiones en relacin con los principios ticos y valores sociales?

8.2.1.3

8.2.1.4

8.2.1.5

8.2.2.5

8.2.1.6

8.2.3 La ASN dispone de un sistema de evaluacin del desempeo de los trabajadores de la salud pblica.

367

Este sistema: 8.2.3.1 Define las expectativas institucionales sobre el desempeo de cada trabajador para un perodo determinado? 8.2.3.2 Define resultados mensurables del trabajo de cada funcionario? 8.2.3.3 Comunica a cada trabajador los resultados que se esperan de su labor en un periodo definido? 8.2.3.4 Analiza los resultados y propone mejoras al sistema? 8.2.3.5 Utiliza los resultados de la evaluacin para asignar responsabilidades y retener a los trabajadores basndose en el mrito?

8.3.1.4

Consulta a las instituciones empleadoras en relacin con los conocimientos y aptitudes adquiridos en las actividades de educacin continua y de capacitacin o posgrado? Si es as, la ASN: 8.3.1.4.1 Divulga los resultados de esta encuesta entre las instituciones acadmicas para mejorar la calidad de los programas acadmicos que se ofrecen a los profesionales de salud pblica?

8.3.1.5

8.3 Educacin continua y de posgrado en salud pblica

Estndar La ASN: Establece vnculos formales e informales con instituciones acadmicas dedicadas a la formacin de posgrado en salud pblica para posibilitar el acceso del personal humanos a la educacin continua Evala e incentiva a las instituciones acadmicas para que adecuen sus programas y estrategias docentes a las necesidades derivadas del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica y los futuros desafos Divulga los resultados de la evaluacin de los procesos educativos y recaba la opinin de los profesionales al respecto. 8.3.1 La ASN orienta y promueve procesos de educacin continua y formacin de posgrado en salud pblica. La ASN: 8.3.1.1 Facilita acuerdos formales e informales con instituciones acadmicas del mbito de la salud pblica para permitir el acceso a la educacin continua? 8.3.1.2 Incentiva a las instituciones acadmicas del mbito de la salud pblica para que ofrezcan programas que satisfagan las necesidades de los profesionales de la salud pblica? 8.3.1.3 Encuesta anualmente a los profesionales de la salud pblica que han participado en las actividades de educacin continua durante el perodo?

Dispone de estrategias y mecanismos para asegurar la permanencia y reinsercin del personal que ha recibido capacitacin en funcin de las aptitudes desarrolladas?

8.4 Perfeccionamiento de los RH para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios
Estndar La ASN: Capacita al personal sanitario para la prestacin de servicios de salud adecuados a poblaciones de usuarios pertenecientes a culturas diversas Se esfuerza por formar equipos de salud pblica que incluyan a trabajadores procedentes de grupos socioculturales acordes con la poblacin que atienden Realiza esfuerzos con el fin de reducir los obstculos socioculturales para acceder a los servicios de salud orientados al usuario (por ej., oficinas de admisin con personal capacitado y multilinge, facilitadores interculturales en los centros de salud, etc.) Evala continuamente la diversidad cultural entre los trabajadores de salud pblica y emprende las acciones necesarias para eliminar los obstculos tnicos y culturales 8.4.1 La ASN lleva a cabo un proceso de adecuacin de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados para las diferentes caractersticas de los usuarios. La ASN: 8.4.1.1 Incorpora el enfoque basado en las diferencias por razn del sexo al perfeccionamiento de los recursos humanos?

368

8.4.1.2

8.4.1.3

Capacita a la fuerza de trabajo para la prestacin de servicios adecuados a grupos socioculturales diversos? Incorpora a la planificacin y ejecucin de las actuaciones en materia de salud pblica el concepto de prestacin de servicios adecuados a la cultura de la comunidad? Si es as, la ASN incorpora estas prcticas: 8.4.1.3.1 En el nivel nacional? 8.4.1.3.2 En los niveles intermedios? 8.4.1.3.3 En el nivel local? 8.4.1.3.4 Puede mencionar algn ejemplo en un rea especfica?

La ASN: Colabora con los niveles subnacionales para hacer un inventario y una evaluacin de los recursos humanos del nivel local de salud pblica Ofrece pautas y orientacin a los niveles subnacionales de salud pblica para reducir las diferencias en materia de calidad del personal Asegura la disponibilidad de programas de educacin continua para el personal de salud pblica en todos sus niveles, incluyendo la capacitacin en el manejo de la diversidad y el perfeccionamiento de las aptitudes de liderazgo Facilita la vinculacin entre los trabajadores de la salud pblica de los diferentes niveles y las instituciones acadmicas nacionales e internacionales para asegurar la diversidad y actualidad de los programas de educacin continua La ASN: 8.5.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos. La ASN: 8.5.1.1 Ofrece a los niveles subnacionales la orientacin y el apoyo necesarios para identificar y corregir las diferencias de la fuerza de trabajo de la salud pblica puestas de manifiesto en la evaluacin nacional? 8.5.1.2 Apoya el desarrollo de programas y recursos humanos cultural y lingsticamente apropiados en los niveles subnacionales? Si es as, lo hace en: 8.5.1.2.1 Los niveles intermedios? 8.5.1.2.2 Los niveles locales? 8.5.1.3 Desarrolla estrategias que aseguren la existencia de programas de formacin continua en los niveles subnacionales? Si es as, lo hace en: 8.5.1.3.1 Los niveles intermedios? 8.5.1.3.2 El nivel local? 8.5.1.4 Facilita acuerdos entre los niveles subnacionales y las instituciones acadmicas para asegurar la educacin continua de la fuerza de trabajo de salud pblica de dichos niveles? Desarrolla la capacidad de los niveles subnacionales y apoya la planificacin y la

8.4.1.4

Evala la presencia de obstculos que dificultan la diversidad deseable en la composicin de la fuerza de trabajo de salud pblica, acorde con las caractersticas de la poblacin? Si es as, la ASN: 8.4.1.4.1 Intenta eliminar los obstculos que dificultan la diversidad deseable de la fuerza de trabajo de la salud pblica?

8.4.1.5

Dispone de polticas que garanticen la contratacin de una fuerza de trabajo de salud pblica culturalmente apropiada? Si es as, estas polticas se aplican: 8.4.1.5.1 En el nivel nacional? 8.4.1.5.2 En los niveles intermedios? 8.4.1.5.3 En el nivel local?

8.4.1.6

Intenta eliminar los obstculos culturales, mediante la incorporacin de los recursos humanos capaces de mejorar el acceso a los servicios de salud pblica de grupos de socioculturales diversos (por ej., empleando facilitadores interculturales o personal bilinge)?

8.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de los recursos humanos
8.5.1.5 Estndar

369

gestin descentralizadas de los recursos humanos?

Dispone de una instancia de acreditacin y evaluacin de calidad, autnoma e independiente de los servicios de salud 9.1.1 La ASN aplica una poltica de mejora continua de la calidad de los servicios de salud. Esta poltica incluye: 9.1.1.1 La aplicacin de estndares y tcnicas de comparacin de metas nacionales de desempeo? 9.1.1.2 La aplicacin de diversas metodologas para la mejora de la calidad? 9.1.1.3 Procesos de mejora de la calidad en todas las divisiones o departamentos de la ASN? 9.1.1.4 La medicin del nivel de consecucin de las metas y objetivos? 9.1.1.5 Actividades para la evaluacin de la actitud del personal hacia la satisfaccin del usuario? 9.1.1.6 Actividades destinadas al desarrollo de polticas y procedimientos? 9.1.1.7 La medicin de la satisfaccin de los usuarios? 9.1.2 La ASN establece estndares y evala peridicamente la calidad de los servicios de salud colectivos (la prctica de la salud pblica) en todo el pas. Para evaluar la calidad, la ASN: 9.1.2.1 Promueve la definicin de estndares para evaluar la calidad de los servicios de salud colectivos en todo el pas? 9.1.2.2 Solicita activamente el aporte de los niveles subnacionales para el desarrollo de estos estndares? 9.1.2.3 Solicita activamente el aporte de organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de estos estndares? 9.1.2.4 Dispone de instrumentos para medir el desempeo de los servicios de salud colectivos con respecto al cumplimiento de estndares previamente definidos? Si es as, estos instrumentos: 9.1.2.4.1 Miden procesos? 9.1.2.4.2 Miden resultados? 9.1.2.4.3 Identifican los parmetros de desempeo que se evalan?

FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Definicin Esta funcin incluye: La promocin de la existencia de sistemas de evaluacin y mejoramiento de la calidad La creacin de normas en relacin con las caractersticas bsicas imprescindibles en los sistemas de garanta y mejoramiento de calidad y la supervisin del cumplimiento esta obligacin por parte de los proveedores de servicios. La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los usuarios. La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que contribuye al proceso de toma de decisiones de todo el sistema de salud y a mejorar su calidad. La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad. La existencia de sistemas de evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios y el uso de estas evaluaciones para mejorar la calidad de los servicios de salud. Indicadores

9.1 Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos
Estndar La ASN: Favorece la definicin de estndares apropiados para evaluar la calidad de las prcticas de salud colectivas e individuales y efecta una evaluacin de la calidad teniendo en cuenta los datos de los niveles subnacionales. Utiliza estos estndares e identifica los instrumentos cientficamente probados que deben usarse para medir la calidad de las prcticas y los servicios de salud individuales y colectivos Recomienda la adaptacin de mtodos de anlisis en funcin de los resultados, en los cuales se incluyan la identificacin cientfica de los parmetros que hay que evaluar, los datos que recopilar y los procedimientos que se deben seguir en la recopilacin y anlisis de los mismos

370

9.1.2.5

9.1.2.6

9.1.2.7

9.1.2.4.4 Identifican los procedimientos de recopilacin de datos? 9.1.2.4.5 Identifican los procedimientos para el anlisis de datos? Comunica los resultados de la evaluacin de calidad a los proveedores de los servicios de salud colectivos? Comunica los resultados de la evaluacin de calidad a los usuarios de los servicios de salud colectivos? Dispone una instancia de acreditacin y evaluacin de calidad autnoma e independiente de los servicios de salud colectivos?

9.1.3.7

Dispone de una instancia de acreditacin y evaluacin de calidad autnoma e independiente de los servicios de salud individuales?

9.2 Mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud
Estndar La ASN: Se compromete con un proceso de medicin y mejoramiento del grado de satisfaccin de las personas, consecuencia del aumento continuo de la calidad de sus propias acciones Recalca las necesidades del usuario en las actividades de perfeccionamiento del personal y en el desarrollo de polticas y procedimientos que orienten su quehacer en todos los niveles Explcita y divulga los derechos y deberes de los usuarios de los servicios Evala peridicamente el mejoramiento del grado de satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud del pas y toma medidas tendientes a obtener mejores resultados Es responsable de la informacin obtenida por medio de este proceso y retroalimenta no slo a los niveles subnacionales y a los participantes en el proceso sino tambin a otros actores 9.2.1 La ASN impulsa activamente a la comunidad a evaluar el grado de satisfaccin del pblico con los servicios de salud en general. Esta evaluacin se efecta: 9.2.1.1 Por medio de la informacin obtenida de las organizaciones locales? 9.2.1.2 Por medio de encuestas realizadas en la comunidad? 9.2.1.3 Por medio de tcnicas de grupos focales? 9.2.1.4 Por medio de la red Internet? 9.2.1.5 Por medio de encuestas a la poblacin atendida en los servicios de salud? 9.2.1.6 Por medio de encuestas en el momento del egreso o recepcin del servicio? 9.2.1.7 Por medio de sondeos de opinin, reclamaciones y sugerencias?

9.1.3 La ASN establece estndares y evala peridicamente la calidad de los servicios de salud individuales en todo el pas. Para evaluar la calidad, la ASN: 9.1.3.1 Tiene atribuciones para acreditar y fiscalizar la calidad de los servicios individuales? 9.1.3.2 Promueve la definicin de estndares para evaluar la calidad de los servicios de salud individuales en todo el pas? 9.1.3.3 Solicita activamente el aporte de los niveles subnacionales para el desarrollo de estos estndares? 9.1.3.4 Solicita activamente el aporte de organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de estos estndares? 9.1.3.5 Dispone de instrumentos para medir el desempeo de los servicios de salud individuales con respecto al cumplimiento de estndares previamente definidos? Si es as, estos instrumentos: 9.1.3.5.1 Miden procesos? 9.1.3.5.2 Miden resultados? 9.1.3.5.3 Identifican los parmetros de desempeo que se evalan? 9.1.3.5.4 Identifican los procedimientos de recopilacin de datos? 9.1.3.5.5 Identifican los procedimientos para el anlisis de datos? 9.1.3.6 Comunica los resultados de la evaluacin de calidad a los proveedores y usuarios de los servicios de salud individuales?

371

Los resultados de la evaluacin: 9.2.1.8 Se usan como base de un sistema de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud? 9.2.1.9 Se utilizan en las actividades de perfeccionamiento del personal sanitario? 9.2.1.10 Se comunican a la comunidad junto con los cambios de poltica surgidos de los mismos? 9.2.2 La ASN evala regularmente el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud colectivos. 9.2.2.1 Se incluye en la evaluacin la colaboracin de las instancias decisorias13 involucradas en estos servicios de salud colectivos? Se da a las instancias decisorias la oportunidad de opinar sobre los factores que deben evaluarse? Se incluye en la evaluacin la colaboracin de miembros de la sociedad civil afectados por estos servicios de salud colectivos? Se da a los miembros de la sociedad civil la oportunidad de opinar sobre los factores que deben evaluarse? Se incluyen en la evaluacin mecanismos formales para que los usuarios aporten su opinin de forma oportuna y confidencial a la ASN? Se usan los resultados de la evaluacin para desarrollar planes que mejoren la calidad de los programas y los servicios prestados? Se usan los resultados de la evaluacin para desarrollar planes que mejoren el acceso a los servicios colectivos? Se comunican los resultados a todos los participantes en el proceso de evaluacin? Se publica un informe en el que se resumen los principales resultados de la evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud colectivos? Si es as: 9.2.2.9.1 El informe se distribuye ampliamente?
Un espectro amplio que comprende proveedores de insumos, industriales afectados por reglamentaciones especficas, etc.
13

9.2.3 La ASN evala el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud individuales disponibles en el pas. 9.2.3.1 Se incluye en la evaluacin la colaboracin de las instancias decisorias involucradas en estos servicios de salud individuales? Se da a las instancias decisorias la oportunidad de opinar sobre los factores que deben evaluarse? Se incluye en la evaluacin la colaboracin de miembros de la sociedad civil afectados por estos servicios de salud individuales? Se da a los miembros de la sociedad civil la oportunidad de opinar sobre los factores que deben evaluarse? Se incluyen en la evaluacin mecanismos formales para que los usuarios aporten su opinin de forma oportuna y confidencial a la ASN? Se usan los resultados de la evaluacin para desarrollar planes que mejoren la calidad de los programas y los servicios prestados? Se usan los resultados de la evaluacin para desarrollar planes que mejoren el acceso a los servicios colectivos? Se comunican los resultados a todos los participantes en el proceso de evaluacin? Se publica un informe en el que se resumen los principales resultados de la evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios? Si es as: 9.2.3.9.1 El informe se distribuye ampliamente?

9.2.3.2

9.2.3.3

9.2.3.4

9.2.2.2

9.2.3.5

9.2.2.3

9.2.3.6

9.2.2.4

9.2.3.7

9.2.2.5

9.2.3.8 9.2.3.9

9.2.2.6

9.2.2.7

9.2.2.8 9.2.2.9

9.3 Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas sanitarias para respaldar la toma de decisiones en materia de salud pblica
Estndar La ASN: Aplica uno o ms sistemas de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas sanitarias, que, de forma ideal, funcionan integrados en una red Utiliza los datos disponibles sobre seguridad, eficacia y anlisis de la relacin costo-eficacia de las intervenciones en

372

materia de salud para elaborar recomendaciones relativas a la incorporacin y al uso de tecnologas en la salud Promueve el uso de la evaluacin de tecnologas y prcticas sanitarias basadas en los datos de todo el sistema de salud por medio de una red nacional que incluya a aseguradores, proveedores pblicos y privados y consumidores Evala peridicamente el nivel de conocimientos y competencias nacionales y subnacionales con respecto a la incorporacin, uso y evaluacin de las tecnologas, y pone en marcha las mejoras necesarias 9.3.1 La ASN desarrolla y promueve sistemas de gestin tecnolgica de la salud. La ASN: 9.3.1.1 Ha establecido una o ms instancias de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas sanitarias como parte de redes integradas? Si es as: 9.3.1.1.1 Estas instancias sirven de base para la formulacin de polticas de salud o procesos de toma de decisiones para la formulacin de dichas polticas? 9.3.1.2 Usa la informacin que posee para recomendar las mejores tecnologas disponibles a los proveedores y usuarios de los servicios de salud?

9.3.3 La ASN utiliza las metodologas disponibles para la evaluacin sistemtica de las tecnologas. Esta evaluacin incluye: 9.3.3.1 La seguridad? 9.3.3.2 La eficacia? 9.3.3.3 La relacin costo-eficacia? 9.3.3.4 La utilidad? 9.3.3.5 La relacin costo-utilidad? 9.3.3.6 La aceptacin social? 9.3.4 La ASN impulsa el desarrollo de la gestin tecnolgica y la evaluacin de tecnologas en funcin de los datos procedentes de una red nacional de instancias decisorias. En esta red se incluyen: 9.3.4.1 Los seguros pblicos de salud? 9.3.4.2 Los seguros privados de salud? 9.3.4.3 Los proveedores pblicos de salud? 9.3.4.4 Los proveedores privados de salud? 9.3.4.5 Los usuarios? 9.3.4.6 Las Instituciones acadmicas y centros de formacin? 9.3.4.7 Las asociaciones de profesionales? 9.3.4.8 Las asociaciones cientficas? 9.3.5 La ASN evala regularmente la capacidad nacional de desarrollo de gestin de tecnologas y de efectuar evaluaciones de las mismas. La ASN: 9.3.5.1 Hace recomendaciones para mejorar esta capacidad? 9.3.5.2 Evala peridicamente la capacidad de los niveles subnacionales para efectuar evaluaciones de tecnologas y realizar una gestin tecnolgica? 9.3.5.3 Hace recomendaciones para mejorar la capacidad de los niveles subnacionales?

9.3.2 La ASN asegura el funcionamiento adecuado de su sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas sanitarias. La ASN: 9.3.2.1 Define las funciones de los responsables clave para el desarrollo de este sistema? 9.3.2.2 Define las responsabilidades y tareas de estos responsables? 9.3.2.3 Define los canales de comunicacin que deben emplear estos responsables? Si es as: 9.3.2.3.1 La ASN, utiliza estos canales de comunicacin para obtener informacin de los niveles subnacionales?

9.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios
Estndar La ASN apoya y proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en: La recopilacin y anlisis de los datos relacionados con la calidad de atencin, incluidos los datos sobre estructura, pro-

373

cesos y resultados de los servicios prestados por los proveedores de salud del nivel local El uso de herramientas de evaluacin de tecnologas y prcticas sanitarias basadas en los datos procedentes de los servicios de salud individuales y colectivos La evaluacin del desempeo del sistema de salud realizada por los niveles subnacionales, usando los criterios de funcionamiento recomendados por los datos cientficos disponibles La evaluacin formal del grado de satisfaccin de los usuarios con los programas y servicios prestados localmente 9.4.1 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales para la recopilacin y anlisis de datos relacionados con la calidad de los servicios de salud pblica colectivos. Los datos de inters incluyen: 9.4.1.1 La estructura organizativa y la capacidad de los niveles subnacionales? 9.4.1.2 Los procedimientos y prcticas de los niveles subnacionales? 9.4.1.3 Los resultados derivados de los servicios prestados en los niveles subnacionales? 9.4.1.4 El grado de satisfaccin de los usuarios? 9.4.2 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis de datos relacionados con la calidad de los servicios de salud individuales. Los datos de inters incluyen: 9.4.2.1 La estructura organizativa y la capacidad de los niveles subnacionales? 9.4.2.2 Los procedimientos y prcticas de los niveles subnacionales? 9.4.2.3 Los resultados derivados de los servicios prestados en los niveles subnacionales? 9.4.2.4 El grado de satisfaccin de los usuarios? 9.4.3 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en materia de uso de instrumentos para la gestin y evaluacin de tecnologas. La ASN: 9.4.3.1 Proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales para medir el desempeo de gestin en esos niveles?

Si es as, este asesoramiento est dirigido a los: 9.4.3.1.1 Servicios de salud colectivos? 9.4.3.1.2 Servicios de salud individuales? 9.4.4 El asesoramiento en evaluacin de tecnologas sanitarias a los niveles subnacionales comprende todos los mbitos de evaluaciones de tecnologas de la salud. El asesoramiento incluye evaluaciones de tecnologas de la salud en: 9.4.4.1 Seguridad? 9.4.4.2 Eficacia? 9.4.4.3 Relacin costo-eficacia? 9.4.4.4 Utilidad? 9.4.4.5 Relacin costo-utilidad? 9.4.4.6 Aceptacin social?

FESP 10: Investigacin en salud pblica

Definicin: Esta funcin incluye: La investigacin rigurosa destinada a incrementar el conocimiento que apoye la toma de decisiones en sus diferentes niveles. La aplicacin y desarrollo de soluciones innovadoras en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado. El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, intra y extrasectoriales, para realizar estudios oportunos que apoyen la toma de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en su ms amplio campo de accin. Indicadores

10.1 Desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica

Estndar La ASN: Elabora un programa de investigacin prioritario en salud pblica, identifica y moviliza las fuentes de financiacin de la misma, teniendo en cuenta las carencias detectadas por las comunidades y los diferentes actores sectoriales y extrasectoriales relacionados con la salud

374

 Estimula el estudio de los problemas contenidos en el programa en las escuelas de salud pblica, universidades y centros de investigacin independientes Reconoce, como una de las prioridades de investigacin, los problemas derivados de la diversidad cultural, as como la medicina tradicional y alternativa Coopera para puesta en prctica del programa mediante la recopilacin y divulgacin de informacin a las instituciones interesadas, en el mbito nacional y en los niveles subnacionales 10.1.1 La ASN ha preparado un programa de investigacin en salud pblica. El programa de investigacin en salud pblica incluye: 10.1.1.1 La carencia de conocimientos existente en materia de control de las prioridades de salud del pas? 10.1.1.2 La necesidad de datos para fundamentar las decisiones polticas pertinentes en materia de salud pblica? 10.1.1.3 La carencia de datos para mejorar la gestin de los servicios de salud que actan en el terreno de la salud pblica? 10.1.1.4 La carencia de datos para asegurar la viabilidad y sostenibilidad econmica de las innovaciones en salud pblica? 10.1.1.5 Las fuentes de financiacin existentes para llevar a la prctica estas investigaciones? 10.1.1.6 Las opiniones de un conjunto amplio de actores de salud (acadmicos, no gubernamentales, privados, comunitarios) con respecto a las prioridades de investigacin? 10.1.1.7 La colaboracin de instituciones dedicadas a la investigacin en salud pblica para preparar el programa y planificar su ejecucin? 10.1.1.8 La discusin de este programa de investigacin con las instituciones nacionales e internacionales que financian la investigacin en materia de salud en el pas? 10.1.1.9 La incorporacin de enfoques basados en la diversidad cultural y las diferencias por razn del sexo en las investigaciones incluidas en el programa? 10.1.1.10 Existe alguna instancia en la estructura de la ASN a cargo de desarrollar el programa y poner en marcha la investigacin incluida en el mismo?

10.1.2 La ASN evala peridicamente los progresos en el cumplimiento del programa de investigacin esencial en salud pblica. La ASN: 10.1.2.1 Comunica los resultados de la evaluacin a todos los que participan en el cumplimiento del programa? Si es as, la ASN comunica los resultados a las instituciones participantes: 10.1.2.1.1 Del nivel nacional? 10.1.2.1.2 De los niveles subnacionales? 10.1.2.2 Promueve la divulgacin y utilizacin de los resultados de las investigaciones? Si es as, la ASN promueve la divulgacin y utilizacin de los resultados en las instituciones interesadas de: 10.1.2.2.1 El nivel nacional? 10.1.2.2.2 Los niveles subnacionales?

10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin

Estndar La ASN: Asume un papel proactivo en la colaboracin y coordinacin con la comunidad cientfica que aborda temas pertinentes de salud pblica y acta como referente de alto nivel en la interlocucin con los investigadores Realiza investigaciones autnomas siempre que sean la mejor opcin para abordar un problema y posee la experiencia suficiente para preparar propuestas y programas de investigacin oportunos Asegura la existencia de procedimientos de aprobacin de las investigaciones con seres humanos Asegura el acceso a herramientas de anlisis, incluidas la actualizacin de bases de datos, la tecnologa informtica y las instalaciones en general Posee la experiencia y capacidad para obtener fondos de investigacin Puede citar ejemplos concretos de la forma en que los resultados de recientes investigaciones se han usado para mejorar las prcticas de salud pblica

375

10.2.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional de investigacin en salud pblica. La ASN: 10.2.1.1 Dispone de equipos tcnicos que interacten con los investigadores en temas prioritarios de salud pblica? Si es as: 10.2.1.1.1 La ASN dispone de las capacidades para llevar adelante esta interlocucin? 10.2.1.2 Est capacitada para llevar adelante investigaciones autnomas sobre temas pertinentes para la salud pblica del pas, cuando no existen grupos externos capaces de efectuarla? Si es as, esta investigacin: 10.2.1.2.1 Se realiza de forma interdisciplina? 10.2.1.2.2 Incluye enfoques basados en las diferencias por razn del sexo y la diversidad cultural? 10.2.1.3 Cuenta con un procedimiento de aprobacin de investigaciones en las que se utilicen sus instalaciones y la poblacin bajo su responsabilidad? Si es as, este procedimiento incluye: 10.2.1.3.1 Una evaluacin de la pertinencia del tema que se va a investigar desde el punto de vista de las prioridades nacionales evitando duplicaciones? 10.2.1.3.2 Un procedimiento formal que salvaguarde los aspectos ticos de la investigacin de acuerdo con los cnones internacionales aceptados? 10.2.1.3.3 Un mecanismo formal y transparente para canalizar fondos de investigacin a los presupuestos de las unidades a su cargo? 10.2.1.3.4 Un mecanismo formal y transparente de fijacin de honorarios de los investigadores?

10.2.2 La ASN dispone de herramientas adecuadas de anlisis cualitativo y cuantitativo para la investigacin de los problemas de salud colectivos. La ASN: 10.2.2.1 Dispone de bases de datos actualizadas con informacin cualitativa y cuantitativa sobre salud, til para la investigacin de los problemas de salud colectivos? 10.2.2.2 Dispone de programas informticos de estadstica para la gestin de bancos de informacin de gran tamao14? 10.2.2.3 Dispone de expertos en programas informticos para el anlisis de grandes bancos de informacin? 10.2.2.4 Dispone del soporte informtico necesario para llevar a cabo anlisis de bancos de informacin de gran tamao? 10.2.2.5 Dispone de expertos para el anlisis cualitativo y cuantitativo de datos? 10.2.2.6 Dispone de profesionales capaces de traducir, para los interesados dentro y fuera de la ASN, los resultados de los trabajos de investigacin relevantes para la toma de decisiones? 10.2.2.7 Organiza regularmente seminarios internos con el fin de presentar y discutir los resultados de las investigaciones relevantes para la toma de decisiones? 10.2.2.8 Ha financiado en los ltimos 24 meses algn proyecto de investigacin sobre problemas de salud relevantes efectuado por sus investigadores (asociados o no con grupos externos a la ASN)? 10.2.2.9 Puede citar algn ejemplo de uso (en los ltimos 24 meses) de los resultados de una investigacin efectuada o encargada por la ASN para modificar o introducir una medida de control adecuada para un problema de salud relevante?

14

Se refiere a paquetes estadsticos utilizados para la gestin de encuestas de poblacin o bancos de informacin de poblacin; por ejemplo: SPSS, SAS, ARIEL, STATA, etc.

376

10.3 Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica
Estndar La ASN: Establece una amplia red de divulgacin de los descubrimientos de las investigaciones, innovaciones y prcticas nuevas de salud pblica que comprende a los niveles subnacionales Facilita el acceso de los niveles subnacionales a los expertos capaces de interpretar estos estudios y apoya al nivel local en la identificacin de recursos para poner en prctica las innovaciones en materia de salud pblica y desarrollar actividades de investigacin sobre el terreno Impulsa la participacin de los profesionales y trabajadores de la salud de los niveles subnacionales en los proyectos de investigacin en materia de salud pblica de alcance nacional, como forma de consolidar la capacitacin de sus cuadros en metodologa de investigacin Facilita la formacin de recursos humanos en investigacin, especialmente en investigacin operativa 10.3.1 La ASN asesora a los niveles subnacionales en metodologa de investigacin operativa en salud pblica. La ASN los asesora en: 10.3.1.1 Investigacin de brotes epidmicos en su territorio? 10.3.1.2 Investigacin de brotes de intoxicacin alimentaria? 10.3.1.3 Investigacin de factores de riesgo de enfermedades crnicas? 10.3.1.4 Evaluacin de la eficacia de las intervenciones colectivas en salud? 10.3.1.5 Investigacin en servicios de salud? 10.3.1.6 Investigacin en salud comunitaria?

10.3.2.2 Asesora a los niveles subnacionales en la preparacin de iniciativas para poner en prctica intervenciones basadas en los resultados de la investigacin en materia de salud pblica en sus respectivos territorios? 10.3.3 La ASN dispone de una red amplia de instituciones e individuos que se dedican a o se benefician de los resultados de las investigaciones de salud pblica. La ASN: 10.3.3.1 Divulga, en esta red, los resultados de la investigacin pertinente para enfrentar los problemas de salud relevantes para el pas, de modo que llegue a los miembros de la comunidad cientfica del mbito de la salud pblica? Si es as, la red incluye: 10.3.3.1.1 Las instancias decisorias? 10.3.3.1.2 Las escuelas de salud pblica? 10.3.3.1.3 Los niveles subnacionales de la ASN? 10.3.3.1.4 Las facultades de ciencias de la salud o afines? 10.3.3.1.5 Otras instituciones dedicadas a la investigacin en salud pblica? 10.3.3.1.6 Otros actores extrasectoriales pertinentes? 10.3.3.2 Promueve la participacin de los profesionales de los niveles subnacionales en proyectos de investigacin de alcance nacional? Si es as, stos participan en: 10.3.3.2.1 El diseo de proyectos de investigacin? 10.3.3.2.2 La recopilacin de informacin? 10.3.3.2.3 El anlisis de los resultados? 10.3.3.3 Promueve, en los niveles subnacionales, el uso de los resultados de estas investigaciones para mejorar las prcticas de salud pblica? Si es as: 10.3.3.3.1 Puede citar algn ejemplo de uso de los resultados en los ltimos dos aos?

10.3.2 La ASN asesora a los niveles subnacionales en la interpretacin adecuada de los resultados de las investigaciones. La ASN: 10.3.2.1 Organiza talleres de lectura crtica de informacin cientfica u otras formas de aprendizaje con el mismo propsito para los niveles subnacionales?

377

FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud15

Definicin Esta funcin incluye: El desarrollo de polticas, la planificacin y ejecucin de iniciativas de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y reconstruccin temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica. Una poltica integral con respecto a los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles de acuerdo con la realidad del pas. La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial e interinstitucional en la reduccin del impacto de las emergencias o desastres. La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de problemas de salud originados por emergencias y desastres. Indicadores

La educacin del pblico por medio de campaas en los medios de comunicacin de masas y actividades de educacin para la salud 11.1.1 La ASN dispone de un plan nacional institucional de reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud. 11.1.1.1 El plan nacional del sector salud est integrado en el plan nacional de emergencias? 11.1.1.2 El plan cuenta con un mapa de amenazas, vulnerabilidad y riesgos de emergencias y desastres en el territorio nacional? 11.1.1.3 El plan nacional del sector salud incluye planes subnacionales? 11.1.1.4 Existe alguna unidad en la ASN dedicada a la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud? Si es as: 11.1.1.4.1 Cuenta la unidad de emergencias y desastres con un presupuesto asignado especficamente a ella? 11.1.2 La ASN coordina a todo el sector salud en su conjunto en la aplicacin de medidas de preparacin para los desastres y emergencias. La ASN: 11.1.2.1 Dispone de una red de comunicaciones preparada para funcionar en situaciones de emergencia? Si es as: 11.1.2.1.1 Se evala peridicamente su funcionamiento? 11.1.2.2 Dispone de un sistema de transporte preparado para funcionar en situaciones de emergencia o desastre? Si es as: 11.1.2.2.1 Se evala peridicamente su funcionamiento? 11.1.3 La ASN capacita a su personal sanitario en la preparacin para emergencias y desastres.

11.1 Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres

Estndar La ASN promueve y facilita: La comprensin de los beneficios sociales y sanitarios de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en todos los sectores, incluidos al sector privado y la comunidad La colaboracin y coordinacin intra e intersectorial para la aplicacin de medidas de reduccin del impacto de los desastres y emergencias en la infraestructura del sector salud (servicios de salud, sistemas de agua y saneamiento), que incluyen la preparacin, prevencin, mitigacin, respuesta y reconstruccin temprana en relacin con la salud pblica La capacitacin del personal sanitario y no sanitario en la reduccin del impacto de emergencias y desastres La proteccin de la infraestructura fsica y funcional ante diferentes amenazas (por ej., de hospitales, centros de salud, sistemas de agua potable, alcantarillado, etc.)

La reduccin de las emergencias y desastres en la salud comprende la prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y reconstruccin ante desastres naturales o tecnolgicos complejos.

15

378

La ASN capacita a su personal para: 11.1.3.1 Definir pautas para enfrentarse a las emergencias y desastres del sector salud? 11.1.3.2 Coordinar actividades del sector salud? 11.1.3.3 Coordinar actividades con otros sectores? 11.1.3.4 La prevencin y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles como consecuencia de desastres? 11.1.3.5 La proteccin de los trastornos mentales como consecuencia de los desastres? 11.1.3.6 Mantener la seguridad de los alimentos con posterioridad a los desastres? 11.1.3.7 El saneamiento y la salud ambiental con posterioridad a los desastres? 11.1.3.8 El control de vectores en situaciones de emergencia? 11.1.3.9 La gestin de servicios sanitarios en situaciones de emergencia? 11.1.3.10 Efectuar ejercicios de simulacin y simulacros de situaciones de emergencia? 11.1.3.11 Efectuar evaluaciones rpidas del riesgo y las necesidades? 11.1.3.12 Conseguir, solicitar y distribuir equipamiento/suministros sanitarios fundamentales para las situaciones de emergencia y desastres? 11.1.3.13 Operar sistemas de comunicaciones y salas de situacin en situaciones de emergencia? 11.1.3.14 Operar el sistema de transporte en situaciones de emergencia? 11.1.3.15 Divulgar informacin sanitaria a travs de los medios de comunicacin de las masas y de otros medios? 11.1.3.16 Asegurar la transparencia y eficiencia en el suministro de auxilios despus de las catstrofes? 11.1.3.17 La elaboracin de proyectos de emergencias para la reconstruccin del sector salud? 11.1.4 La ASN desarrolla estrategias para incluir en el programa de enseanza profesional elementos de preparacin para emergencias y desastres. La ASN: 11.1.4.1 Coordina con las escuelas de ciencias de la salud la inclusin en el plan de estudios de elementos de preparacin para situaciones de emergencia y desastres?

11.1.4.2 Coordina con las escuelas de salud pblica la inclusin en el plan de estudios de elementos de preparacin para situaciones de emergencia y desastres? 11.1.4.3 Coordina con las escuelas relacionadas con la inclusin en el plan de estudios de elementos de preparacin para situaciones de emergencia y desastres?

11.2 Desarrollo de normas y pautas de apoyo a la reduccin del impacto de las emergencias y desastres
Estndar La ASN: Elabora normas y pautas para la construccin, modernizacin y mantenimiento de infraestructuras en el sector salud y sus servicios, haciendo hincapi en la preparacin para los desastres y la reduccin de su vulnerabilidad fsica y orgnica Desarrolla y mantiene normas y estndares para el equipamiento sanitario de las reas susceptibles de catstrofe Prepara listas de medicamentos esenciales e insumos necesarios para las emergencias y desastres Colabora en la elaboracin de normas para los planes de emergencia y respuesta a los desastres Desarrolla y promueve normas y pautas que contribuyen a la preparacin para determinadas consecuencias de las emergencias y desastres, como brotes de enfermedades transmisibles, etc. 11.2.1 La ASN desarrolla estrategias para reducir el impacto de las emergencias y desastres en el mbito de la salud. La ASN: 11.2.1.1 Elabora normas sanitarias para el plan nacional de emergencia? 11.2.1.2 Desarrolla normas y pautas que contribuyan a la preparacin para afrontar las consecuencias de las emergencias y desastres? Si es as, estas normas y pautas incluyen: 11.2.1.2.1 Brotes de enfermedades transmisibles? 11.2.1.2.2 Saneamiento de alojamientos, albergues y campamentos? 11.2.1.2.3 Normas y polticas para donaciones de medicamentos esenciales e insumos necesarios?

379

11.2.1.2.4 Control de vectores? 11.2.1.2.5 Equipamientos, medicamentos e insumos necesarios para emergencias y desastres? 11.2.1.2.6 Saneamiento bsico? 11.2.1.2.7 Seguridad y proteccin de los alimentos? 11.2.1.2.8 Gestin de la salud mental en situaciones de emergencia? 11.2.1.2.9 Construccin y mantenimiento de una infraestructura fsica de salud? Si es as, las normas y pautas para construccin y mantenimiento de una infraestructura de salud, se refieren a; 11.2.1.2.9.1 Servicios hospitalarios? 11.2.1.2.9.2 Servicios ambulatorios? 11.2.1.2.9.3 Servicios de agua? 11.2.1.2.9.4 Servicios de deshechos slidos? 11.2.1.3 Desarrolla normas y pautas para afrontar las consecuencias de las emergencias y desastres? Si es as, las normas tienen en cuenta: 11.2.1.3.1 La infraestructura fsica de los centros de salud? 11.2.1.3.2 La gestin de los centros y organizaciones de salud en situaciones de emergencia y desastres? 11.2.1.3.3 La prestacin de servicios sanitarios durante las emergencias? Si es as, la prestacin de servicios incluye: 11.2.1.3.3.1 La disponibilidad y distribucin del personal? 11.2.1.3.3.2 Alternativas de funcionamiento de las unidades asistenciales fundamentales? 11.2.1.3.3.3 Criterios de priorizacin en la atencin de la

demanda de servicios en emergencias?

11.3 Coordinacin y alianzas con otros organismos e instituciones

Estndar La ASN: Se coordina y colabora con organismos nacionales de emergencias u otros organismos con responsabilidad multisectorial Coordina a otros centros de actividad, unidades o comisiones de desastres Colabora y establece la coordinacin con los programas de emergencias y desastres del sector salud ya existentes en otras naciones de la misma regin Establece y mantiene alianzas con organizaciones de nivel nacional, subnacional e internacional que se ocupan de las emergencias y reduccin de desastres Desarrolla, en conjunto con otros organismos, los protocolos necesarios para establecer diferentes formas de comunicacin 11.3.1 La ASN coordina con otros organismos o instancias la reduccin del impacto de las emergencias y desastres. La ASN establece alianzas o la coordinacin con: 11.3.1.1 Las oficinas nacionales de emergencias? 11.3.1.2 Las oficinas subnacionales de emergencias? 11.3.1.3 El sector transporte? 11.3.1.4 El sector de obras pblicas? 11.3.1.5 El sector vivienda? 11.3.1.6 El sector telecomunicaciones? 11.3.1.7 El sector educacin? 11.3.1.8 Relaciones exteriores? 11.3.1.9 Las fuerzas armadas, policiales y de orden pblico? 11.3.1.10 Los bomberos? 11.3.1.11 El Coordinador Residente de las Naciones Unidas? 11.3.1.12 El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)? 11.3.1.13 La Oficina de Coordinacin de Asuntos Humanitarios (OCHA)? 11.3.1.14 El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ( ACNUR)? 11.3.1.15 El Programa Mundial de Alimentos (PMA)?

380

11.3.1.16 La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)? 11.3.1.17 La Cruz Roja nacional; la Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja; el Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR)? 11.3.1.18 Asociaciones profesionales? 11.3.1.19 Otras organizaciones no gubernamentales? 11.3.1.20 Otros organismos o comisiones? La ASN: 11.3.1.21 Establece la coordinacin de las actividades con el organismo nacional de proteccin civil u otros organismos con responsabilidades multisectoriales? Si es as: 11.3.1.21.1 Desarrollan en conjunto los protocolos necesarios para divulgar informacin a travs de los medios de comunicacin? 11.3.1.22 Establece y mantiene alianzas a nivel internacional para enfrentarse a las emergencias? Si es as, la ASN: 11.3.1.22.1 Colabora y establece la coordinacin con los programas existentes de emergencias y desastres del sector salud de otras naciones vecinas? 11.3.1.22.2 Colabora y establece la coordinacin con organismos e instituciones regionales, subregionales e internacionales vinculados a la preparacin para las emergencias y desastres?

en materia de movilizacin y coordinacin de la reduccin del impacto de emergencias o desastres naturales, tecnolgicos o producidos por fallos humanos Brinda apoyo para establecer la capacidad de colaboracin intersectorial en situaciones de emergencia y vnculos con proveedores de servicios de emergencia Ayuda a identificar a los lderes que promovern la reduccin del impacto de emergencias en el nivel local Establece normas y pautas para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en los niveles subnacionales Proporciona el asesoramiento tcnico necesario para efectuar evaluaciones de necesidades en materia de reduccin del impacto ante situaciones de emergencia y aporta los recursos necesarios para fortalecer los puntos dbiles en cuanto a capacidad de respuesta oportuna a los desastres

11.4.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales a reducir el impacto de las emergencias y desastres en el terreno de la salud. La ASN: 11.4.1.1 Facilita asesoramiento tcnico a los niveles locales para reforzar la capacidad local de tomar medidas ante las emergencias o desastres? 11.4.1.2 Apoya a los niveles subnacionales para fortalecer la capacidad local de colaborar con otros sectores ante emergencias o desastres? 11.4.1.3 Apoya a los niveles subnacionales a establecer vnculos con otros proveedores de servicios de emergencia locales? Si es as, se trata de servicios de emergencia de: 11.4.1.3.1 Salud? 11.4.1.3.2 Otros sectores? 11.4.2 La ASN colabora con los niveles subnacionales para establecer la capacidad de reducir el impacto de las emergencias y desastres en salud. La ASN: 11.4.2.1 Identifica a los lderes locales para promover la reduccin del impacto de las situaciones de emergencia o desastre? 11.4.2.2 Elabora normas y pautas con el fin de que los niveles subnacionales dispongan de preparacin para las emergencias y desastres?

11.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en salud
Estndar La ASN: Promueve, suministra y facilita el asesoramiento tcnico en los niveles subnacionales para establecer la capacidad local

381

11.4.2.3 Define las responsabilidades de cada nivel para abordar las emergencias y desastres? 11.4.2.4 Analiza la vulnerabilidad frente a emergencias y desastres de la infraestructura de salud de la que estos niveles son responsables? 11.4.2.5 Confecciona mapas de riesgo de emergencias y desastres en los territorios que estn bajo su responsabilidad? 11.4.2.6 Evala las necesidades de los niveles subnacionales?

Si es as, la ASN proporciona: 11.4.2.6.1 El asesoramiento necesario para corregir las deficiencias identificadas por medio de la evaluacin? 11.4.2.6.2 Los recursos necesarios para corregir las deficiencias identificadas por medio de la evaluacin?

382

ANEXO B
Ejemplo de informe nacional de medicin
Informe operativo Antecedentes
El Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) aprob esta iniciativa de fortalecimiento de la salud pblica en las Amricas con el fin de mejorar el ejercicio de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado, a partir de la definicin y medicin de las funciones esenciales de la salud pblica (FESP), lo que ha contribuido a la mejora del dilogo entre la salud y otras disciplinas relacionadas con ella en los distintos niveles de la regin.1 En este contexto, las autoridades nacionales llevaron a cabo el ejercicio de medicin del desempeo de las FESP mediante el instrumento diseado y para
1

ello se realiz un taller para recoger las experiencias y opiniones de los profesionales participantes, seleccionados de otros mbitos pertinentes de la salud pblica en (nombre del pas).2 Para su aplicacin en (nombre del pas), el proceso y el instrumento de medicin se sometieron al examen de un grupo de responsables de adoptar decisiones dentro de la ASN, con el fin de proceder a la medicin del desempeo de las FESP.3 Este ejercicio tuvo lugar entre los das . . . y . . . de . . . de . . . y cont con la participacin de un numeroso grupo de profesionales de distintos mbitos de la salud pblica del pas. La mencionada reunin fue organizada por el Ministerio de Salud de (nombre del pas), con la colaboracin de la delegacin de la OPS en el pas y de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la misma organizacin.
2

Cont con el respaldo firme del Secretario o Ministro de Salud, que ofreci su apoyo a esta iniciativa, dirigida al fortalecimiento de la infraestructura de salud pblica dentro del pas y de la regin de las Amricas.

Descripcin del proceso

El Ministerio de Salud de (nombre del pas), en colaboracin con la delegacin local de la OPS y adoptando una metodologa en forma de taller, coordin y organiz las etapas preparatorias del ejercicio de evaluacin de las FESP. La delegacin de la OPS en (nombre del pas), en cooperacin con los funcionarios del Ministerio de Salud, coordinaron y organizaron el taller de aplicacin del instrumento de medicin de las FESP. Asimismo, por decisin del Ministro de Salud y de la OPS, se form a un grupo de instructores nacionales que seran los encargados de conducir la aplicacin definitiva del instrumento de medicin de las FESP.

Resolucin CD42.R14. Funciones esenciales de la salud pblica. 42 Consejo Directivo de OPS. Washington, D.C., 25 al 29 de Septiembre de 2000.

El listado de participantes en el ejercicio se presenta como anexo. 3 Id.

383

Se cont con . . . representantes de la ASN que participaron en el taller de formacin de instructores, de manera que se constituy un equipo local, preparado para continuar con el proceso y servir de apoyo al ejercicio.

Resultados de la medicin

Descripcin del mecanismo de puntuacin y medicin

El valor resultante en cada uno de los indicadores que forman parte de la medicin de cada funcin se construye basndose en la puntuacin obtenida por la variable que se mide. Las preguntas correspondientes a medidas y submedidas slo tienen las alternativas de respuesta afirmativa o negativa. Por esta razn, la forma en que se elabora la respuesta colectiva a cada medida y submedida es una cuestin importante, y finalmente se determin que, en caso de que no fuera posible obtener una respuesta consensuada del grupo o si el resultado de la segunda ronda de una pregunta era otro empate, despus de un primer empate y su consiguiente debate en grupo, la respuesta sera automticamente negativa, debido al nivel de incertidumbre existente. Para registrar y procesar los resultados de las respuestas, se utiliz un programa informtico que permite calcular de forma directa e instantnea la puntuacin final de cada variable, en funcin de las respuestas dadas a las medidas y submedidas que la componen. Este clculo de la puntuacin final de cada variable funciona, en general, como un promedio ponderado de las respuestas afirmativas a las medidas y submedidas, salvo en el caso de las excepciones que se especifican en el instrumento. La puntuacin asignada al indicador es el promedio ponderado de los resultados obtenidos en cada una de las medidas respectivas; y el promedio ponde-

rado simple de los resultados de los indicadores determina la puntuacin asignada al desempeo de cada funcin de la salud pblica. Al ser sta la primera medicin realizada en los pases de la regin, se opt por la modalidad de puntuacin uniforme, en que todas las funciones, indicadores y medidas tienen el mismo peso relativo. El hecho de que todas las mediciones sean igualmente consideradas facilita el anlisis y la decisin posterior del pas. Como convencin y para servir de gua de interpretacin global, se adopt la siguiente escala: 76 100% (0,76 a 1,0) Cuartil de desempeo ptimo 51 75% (0,51 a 0,75) Cuartil de desempeo medio superior 26 50 % (0,26 a 0,50) Cuartil de desempeo medio inferior 0 25% (0,0 a 0,25) Cuartil de desempeo mnimo En la ltima parte del taller, durante la sesin plenaria, los resultados de la medicin del desempeo de cada una de las FESP fueron compartidos y analizados por los participantes, con el fin de identificar las reas de intervencin, repartidas entre procesos y resultados, capacidades e infraestructura y competencias descentralizadas. Se consider que sta era la parte ms til e importante del proceso de medicin, dado que en ella se vierten las manifestaciones de los participantes, y a la vez permite que se pongan de manifiesto las fortalezas y debilidades, lo que

Aplicacin del instrumento

Durante los . . . das del ejercicio, participaron . . . profesionales seleccionados y convocados por el Ministerio de Salud entre funcionarios, acadmicos y otros especialistas de la salud. Se formaron . . . grupos, en los que se distribuy a los profesionales de acuerdo con su perfil y su relacin con las funciones especficas. Cada grupo cont con el apoyo de un instructor local para la concertacin de una respuesta de grupo, de un secretario encargado del seguimiento del recuento de las respuestas y de ratificar el nivel de consenso por parte del grupo, y tambin dispuso de apoyo tcnico para anotar el resultado de la respuesta. A la vez, un instructor externo de la OPS ayudaba a recopilar las observaciones y sugerencias dadas por los participantes para precisar la terminologa o hacer algunas mejoras editoriales en el instrumento. Como mecnica del ejercicio se estableci que cada instructor diera lectura en voz alta de la definicin, los estndares, preguntas y subpreguntas de cada funcin que tena que ser discutida por el grupo. A continuacin, el instructor externo, con el apoyo del instructor local del ministerio, pona en marcha la votacin correspondiente con el fin de poder alcanzar una respuesta consensuada del grupo participante.

384

Figura 1
1.00 0.90 0.80 0.70

Resultados de la medicin para cada funcin4

0.87 0.79 0.64 0.57 0.54 0.49 0.37 0.68 0.61

0.62 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

FESP1 FESP2

0.13

FESP3

FESP4

FESP5

FESP6

FESP7

FESP8

FESP9

FESP10

FESP11

dio a la ASN la posibilidad de elaborar un plan de desarrollo institucional para el mejoramiento de las FESP, que son su competencia inmediata.

Anlisis general de los resultados

El anlisis de los resultados del ejercicio lo llevaron a cabo las autoridades competentes de (nombre del pas) a la luz de las caractersticas y condiciones especficas del ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica establecidas por las autoridades sanitarias. Tambin cabe sealar la necesidad de relativizar la interpretacin de los resultados obtenidos debido a las posibles irregularidades que hayan podido surgir durante la formacin de los grupos que analizaron cada funcin. La siguiente representacin grfica de los resultados permite apreciar el comportamiento de cada una de las 11 FESP.

El listado de las funciones esenciales de la salud pblica se presenta como anexo.

Los resultados generales de la evaluacin de las 11 funciones esenciales contenidas en el instrumento de medicin muestran niveles elevados de desempeo para las FESP 2 (vigilancia de la salud pblica), 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios) y 11 (reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud). Con niveles medios de desempeo fueron evaluadas las FESP 1 (seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud), 3 (promocin de la salud), 5 (desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica) y 4 (participacin de los ciudadanos en la salud). Los niveles ms bajos fueron los asignados a las FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica), 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica) y 10 (investigacin en salud pblica). Ms adelante, se analizar con ms detenimiento la estructura interna de cada una de las funciones.

Lo que es importante destacar de este informe es que tanto las puntuaciones ms altas como las ms bajas observadas en la descripcin general que se presenta, deben analizarse con sumo cuidado, evitando extraer conclusiones sobre el grado de suficiencia que cada puntuacin representa para la adopcin de decisiones de la ASN. En efecto, una puntuacin alta en una funcin puede implicar que lo que queda para alcanzar una puntuacin del 100% sea extraordinariamente importante para una decisin poltica de alto nivel. Por otra parte, las puntuaciones bajas pueden implicar desempeos bajos en reas especficas y muy significativas dentro del instrumento de medicin, que no deben coincidir necesariamente con las prioridades de la poltica de salud de (nombre del pas). Se puede apreciar en la visin general del desempeo de las 11 FESP (figura 1) que la FESP 2 (vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica) tiene los

385

resultados ms altos con respecto a todas las dems funciones; lo cual puede interpretarse como resultado del inters que el pas ha puesto en la cuestin de la vigilancia, tanto en la capacitacin como en el funcionamiento. La segunda puntuacin ms alta fue para la FESP 11 (reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud), sobre la que haba poco conocimiento dentro del grupo que la analiz, y en la que prevalecieron, por tanto, las cuestiones de la evacuacin del personal implicado directamente en estas situaciones. Es un ejemplo de las posibles irregularidades, mencionadas anteriormente, que obligan a una interpretacin cuidadosa. En el otro extremo del anlisis, llama la atencin el resultado de desempeo mnimo en la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica), que puede representar una clara insatisfaccin del grupo ante las condiciones de desarrollo del personal. Tambin la FESP 10 (investigacin en salud pblica) obtuvo una puntuacin que la sita en el cuartil de desempeo medio inferior, lo que puede implicar una preocupacin ante la aparente baja atencin concedida a la investigacin. La baja calificacin asignada a las FESP 8 y 10 puede significar un cierto abandono de los esfuerzos de inversin relacionados con el desarrollo del capital humano y del bagaje cientfico que han servido de apoyo al desarrollo de la salud pblica en el pas. Tal hiptesis merecera un anlisis ms exhaustivo debido a las implicaciones que tiene a medio y largo plazo la presencia o no de tales esfuerzos de inversin dentro del contexto de un proceso de fortalecimiento de la salud pblica.

FESP 1
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud

1.00 0.83 0.88

0.25 0.13

3 Indicadores

Indicadores: 1. Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud. 2. Evaluacin de la calidad de la informacin. 3. Apoyo de expertos y de recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud. 4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud. 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica.

De igual manera, la FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica) qued calificada en el mismo nivel de desempeo medio inferior, lo que explica la preocupacin manifestada desde antes del ejercicio por incluir algunos aspectos adicionales de reglamentacin, especialmente en lo relativo a las compaas aseguradoras. En general, lo que se puede deducir de los resultados obtenidos en estas tres ltimas funciones (6, 8, y 10) es que ayudan a identificar ciertas reas de ruptura o debilidades que quizs merezcan la atencin prioritaria de las autoridades sanitarias. En el resto de las funciones se obtuvieron, generalmente, puntuaciones que las sitan en el cuartil de desempeo medio superior, que no es el ptimo que se plantea como objetivo final del proceso.

Para analizar con ms detenimiento los resultados, a continuacin se adjuntan y comentan las figuras del perfil de los indicadores de cada funcin. Insistimos en que los comentarios realizados sobre estos resultados se hicieron en el taller y como un primer intento de anlisis, producto de las conclusiones alcanzadas por los distintos grupos durante el ejercicio. Destaca en el perfil de esta funcin la baja puntuacin obtenida en los dos primeros indicadores, que reflejan el proceso y el producto del seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud, a pesar de que se reconoce como ptima la capacidad institucional para hacerlo bien (indicadores 3, 4 y 5). Esto puede interpretarse como un problema de gestin institucional, y no de recursos o infraestructura. Como se dijo en el anlisis global, esta funcin obtuvo una calificacin de de-

386

FESP 2

Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica

0.92 0.79 0.8 0.91 0.83

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

sempeo casi ptimo, resultado de los altos valores obtenidos en cada uno de los indicadores, aunque cabe preguntarse si no existe alguna irregularidad debida a la composicin del grupo que la analiz. De todos modos, es significativa la coherencia en los resultados positivos. Al contrario de lo observado en la primera funcin, en sta parece que el juicio favoreci al ejercicio de uno de los procesos implicados, el que se realiza en el interior de la organizacin de los servicios de salud. Sin embargo, se reconoce que hay un desarrollo bajo de la capacidad descentralizada para el cumplimiento de esta funcin (indicador 5). Es significativo que los procesos que se refieren a la labor de las autoridades sanitarias hacia fuera del sector (indicadores 2 y 3) obtuvieran un resultado medianamente insatisfactorio. Ello puede significar una dificultad para las autoridades sanitarias para que aumenten su liderazgo en la dinmica extrasectorial que incida en la calidad de vida; de alguna forma, se explica as el inters existente desde antes de la reunin por profundizar en la promocin de los factores condicionantes de la calidad de vida, cuando se propuso como una cuestin de posible ampliacin en el instrumento. Al igual que en la primera funcin, en sta se puede destacar la alta insatisfaccin con el ejercicio, en contraste con el reconocido esfuerzo por aumentar la capacidad de descentralizacin para cumplir con los dos procesos implicados en esta funcin. A pesar del funcionamiento deficitario de ambos procesos, puede ser interesante profundizar en la importante diferencia que existe entre los resultados relacionados con el aumento del poder de la poblacin y con la participacin social.

3 Indicadores

Indicadores: 1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica. 2. Capacidades y conocimientos sobre epidemiologa. 3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica. 4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de problemas de salud pblica. 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica.

FESP 3
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Promocin de la salud
0.94

0.66 0.59 0.53 0.49

3 Indicadores

Indicadores: 1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas a favorecer los comportamientos y entornos saludables. 2. Elaboracin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud. 3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud. 4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin. 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las actuaciones destinadas a la promocin de la salud.

387

FESP 4
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Participacin de los ciudadanos en la salud

0.83

0.59

0.29

En el perfil de esta funcin destaca la debilidad en el desarrollo de la capacidad institucional de gestin en contraste con el desempeo medianamente satisfactorio en cuanto a la definicin de objetivos y polticas de salud pblica; asimismo, es significativo el bajo nivel que se le concede al fortalecimiento de los niveles subnacionales para la planificacin y gestin descentralizadas. De ser ciertas las mencionadas deficiencias, stas podran ser la causa del desfase entre el ejercicio de algunos procesos y la capacidad real con la que se cuenta, tal como se observa en las FESP 1, 4, 7 y 10. Las deficiencias acusadas en esta funcin se refieren a la capacidad y al ejercicio del papel fiscalizador y coercitivo de las autoridades sanitarias, como complemento a su funcin reguladora. Destaca el poco esfuerzo que se le reconoce al fortalecimiento de las capacidades de reglamentacin y fiscalizacin en los niveles subnacionales. Esto puede ser objeto de un anlisis con ms detenimiento debido a las implicaciones que tiene para el ejercicio de la funcin rectora de la salud, dadas las caractersticas de amplitud y diversidad geogrfica y demogrfica del pas. Una vez ms se refleja en el perfil de esta funcin la diferencia previamente comentada entre el ejercicio de los procesos y las capacidades para ejercerlos. Asimismo, es significativa la importante diferencia entre la satisfaccin en cuanto al fomento para mejorar el acceso y la insatisfaccin en cuanto al conocimiento sobre las condiciones de acceso y las formas de intervenir para mejorarlo, que sera conveniente anali-

2 Indicadores

Indicadores: 1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones en salud pblica. 2. Fortalecimiento de la participacin social en la salud. 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud.

FESP 5

Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 Indicadores 4 5 0.26 0.22 0.68 0.8 0.73

Indicadores: 1. La definicin nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pblica. 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica. 3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica. 4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica. 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica.

388

FESP 6

Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica

0.85

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 Indicadores 3 4 0.32 0.31 0.45

zar con detenimiento. Es evidente la existencia de un nivel ptimo reconocido de a tarea de fortalecer la capacidad descentralizada de abordar los problemas de acceso. El perfil resultante de esta funcin denota una fuerte insatisfaccin del grupo evaluador nacional frente al desempeo de las autoridades sanitarias en materia de desarrollo de recursos humanos. Es significativa la baja puntuacin con relacin a la existencia de esfuerzos en materia de formacin continua y del apoyo a los niveles subnacionales. Por ltimo, sera necesario realizar con ms detenimiento un anlisis de los resultados de estos cinco indicadores en su contexto, con el fin de validar su objetividad y conocer los factores que los determinan, y as elaborar en consecuencia una estrategia de intervencin. Una vez ms aparece la asimetra entre los procesos normativos (indicador 1) y los de carcter operativo (indicadores 2 y 3), con perjuicio de estos ltimos. Igualmente destaca la eventual falta de coherencia entre la capacidad desarrollada en los niveles descentralizados para asegurar la calidad y las acciones dirigidas a la mejora de la satisfaccin de los usuarios. As pues, se pone de manifiesto de nuevo que stos son ejemplos claros de que el anlisis del desempeo de estas funciones debe hacerse con un conocimiento profundo de la realidad nacional y que debe orientarse a identificar los factores condicionantes con el fin de elaborar las estrategias de intervencin pertinentes. Como se ha comentado con anterioridad, en esta funcin se seala una vez

Indicadores: 1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador. 2. Hacer cumplir la normativa en salud. 3. Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador. 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en la formulacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos.

FESP 7
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios
1.00 1.00

0.51

0.20

2 Indicadores

Indicadores: 1. Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios. 2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios de salud necesarios. 3. Impulso y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios. 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en lo relativo a la promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud.

389

FESP 8
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

ms la diferencia entre la capacidad real y su aplicacin en los procesos de investigacin. La baja calificacin asignada a los indicadores de esta funcin puede denotar un esfuerzo limitado por parte de las autoridades sanitarias para mantener un proceso de generacin del conocimiento, que se realiza conduciendo un programa nacional de investigacin e incorporando los resultados de las investigaciones que realicen otros actores. Del mismo modo, se podra analizar ms detenidamente la posible relacin entre los bajos resultados obtenidos en la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica) y en esta funcin de investigacin. El perfil de esta funcin manifiesta, una vez ms, el desfase entre la capacidad normativa (indicador 2) y la operativa (indicador 1), y entre la capacidad desarrollada y su aplicacin en los procesos de trabajo. Por la configuracin del grupo que la analiz y el conocimiento de que disponan, sera recomendable una revisin de los resultados obtenidos en la ltima aplicacin del instrumento.

0.28 0.20 0.00 1 2 3 Indicadores 4 0.17 0.00 5

Indicadores: 1. Caracterizacin del personal que trabaja en salud pblica. 2. Mejoramiento de la calidad del personal. 3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica. 4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios. 5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos.

FESP 9
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivos

0.75

0.77

0.51 0.42

Identificacin de las reas de intervencin prioritarias para el plan de desarrollo institucional

4

2 Indicadores

Indicadores: 1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. 2. Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud. 3. Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas sanitarias para apoyar la adopcin de decisiones en salud pblica. 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica y para asegurar la calidad de los servicios.

La finalidad de este ejercicio es la elaboracin de un plan de desarrollo de la capacidad institucional de las autoridades sanitarias para mejorar el ejercicio de las FESP que son de su competencia, mientras que el objetivo inmediato de esta medicin del desempeo es que, para esta finalidad ltima, se consiga partir de dos premisas bsicas:

390

FESP 10
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Investigacin en salud pblica

0.56 0.44

1) Que el desarrollo del plan sea de carcter institucional, lo que implica que sea abordado ntegramente, y que no se limite a la realizacin de intervenciones aisladas sobre los actores y los mbitos de cada funcin. Por lo tanto, se ha hecho una integracin de los indicadores de todas las funciones segn tres reas estratgicas de intervencin: Cumplimiento de resultados y procesos clave, que es el componente sustancial mediante el que se manifiesta la labor de las autoridades sanitarias en materia de salud pblica y, consecuentemente, el objetivo central de las intervenciones para mejorar su desempeo. Se refiere a la eficacia, es decir, a los resultados y a la eficiencia en el establecimiento de los procesos con que se realizan las funciones que son competencia de las autoridades sanitarias en materia de salud pblica. Desarrollo de capacidades e infraestructura, entendidas como las condiciones humanas, tecnolgicas, de conocimientos y de recursos, necesarias para el desempeo ptimo de las funciones que competen a las autoridades sanitarias en materia de salud pblica. Desarrollo de competencias descentralizadas, en cuanto a facultades y capacidades dirigidas a apoyar los niveles subnacionales o a transferirles competencias para fortalecer el ejercicio descentralizado de las autoridades sanitarias en materia de salud pblica, de acuerdo con los requerimientos que conlleven la modernizacin del Estado y del sector.

0.11

2 Indicadores

Indicadores: 1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica. 2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin. 3. Asesoramiento y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica.

FESP 11
1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00

Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

0.97 0.92

0.69 0.57

2 Indicadores

Indicadores: 1. Gestin de la reduccin del impacto de emergencias y desastres. 2. Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud. 3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones. 4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud.

391

2) Por otro lado, las intervenciones para el desarrollo institucional estuvieron orientadas a superar las deficiencias aprovechando las fortalezas. Y para clasificar el desempeo en los distintos indicadores como fortalezas o debilidades se necesita un valor de referencia que deber ser identificado por cada pas en los diferentes momentos del proceso, en funcin del nivel de desempeo y de las metas de desarrollo. Los criterios fundamentales para establecer dicha lnea de referencia son, por un lado, que no se acepten y consoliden las deficiencias diagnosticadas y, por el otro, que represente un desafo alcanzable y un estmulo razonable al esfuerzo continuo de mejora.

No obstante, a efectos de estas primeras aplicaciones, y con el propsito de facilitar la consolidacin de los resultados de las distintas evaluaciones en los pases de la regin orientadas a la formulacin de un plan de accin regional, se ha establecido como convencin que el valor de referencia sea el promedio de los resultados globales en las 11 funciones. De este modo, la mayora de las deficiencias quedan calificadas como debilidades que se deben superar. As pues, en esta presentacin de resultados ha servido tambin de referencia la misma que se ha adoptado para el ejercicio regional, a pesar de que las autoridades nacionales puedan modificarla con el fin de elaborar su plan de

desarrollo. En el caso de que hayan elegido un valor de referencia nacional, deber hacerse explcito y realizarse el anlisis en funcin de la aplicacin de ese valor nacional. A continuacin se presenta la clasificacin de los indicadores como fortalezas o debilidades, como resultado de la aplicacin del mencionado valor de referencia, y se incluyen algunos comentarios sobre posibles reas de intervencin prioritaria en los tres componentes identificados dentro del desarrollo institucional. Las principales debilidades en las que parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias para mejorar tanto los procesos como la produccin

rea de intervencin
FESP
1 1 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 8 8 9 9 10 11 11 11 1.1 1.2 2.1 2.4 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 5.1 5.2 6.1 6.2 7.1 7.3 8.1 8.2 8.3 8.4 9.1 9.2 10.1 11.1 11.2 11.3

Cumplimiento final de resultados y procesos clave

Indicadores Clasificacin
0,25 0,13 0,92 0,83 0,94 0,59 0,53 0,66 0,29 0,59 0,68 0,80 0,85 0,35 0,20 1,00 0,28 0,20 0,00 0,17 0,75 0,42 0,11 0,57 0,97 0,69 D D F F F F D F D F F F F D D F D D D D F D D D F F

Guas de seguimiento y evaluacin de la situacin de salud Evaluacin de la calidad de la informacin Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de los problemas de salud pblica Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas a favorecer comportamientos y entornos saludables Elaboracin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin social para la promocin de la salud Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones en materia de salud pblica Fortalecimiento de la participacin social en salud La definicin nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pblica Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador Hacer cumplir la normativa en materia de salud Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios Fomento y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios Caracterizacin del personal que trabaja en la salud pblica Mejoramiento de la calidad del personal Educacin continua y de postgrado en salud pblica Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud Desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en salud Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones

392

Cumplimiento final de resultados y procesos claves

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
1.1 2.1 3.1 3.3 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 8.3 9.1 10.1 11.2 1.2 2.4 3.2 3.4 4.2 5.2 6.2 7.3 8.2 8.4 9.2 11.1 11.3

0.57

Indicadores Referencia Debilidades Fortalezas

rea de intervencin
FESP
1 1 2 2 5 5 6 7 9 10 1.3 1.4 2.2 2.3 5.3 5.4 6.3

Desarrollo de las capacidades e infraestructura

Indicadores Clasificacin
1,00 0,83 0,79 0,88 0,26 0,73 0,31 0,51 0,51 0,56 F F F F D F D D D D

Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud Capacidades y conocimientos sobre epidemiologa Capacidad de los laboratorios de salud pblica Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador 7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios de salud necesarios 9.3 Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de salud para apoyar la adopcin de decisiones en salud pblica 10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin

de resultados en el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica que competen a las autoridades sanitarias seran las relativas al desarrollo de los recursos humanos y de un programa de investigacin, junto a la mejora de la calidad de la informacin que se produce y utiliza para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud y del acceso a ella. En primer lugar, porque son los indicadores que se sitan en un intervalo de desempeo mnimo; y en segundo lugar, porque estn relacionados

con el fortalecimiento del poder de decisin de la poblacin, de la comunicacin para la promocin de la salud y de la mejora de la satisfaccin de la poblacin, a las actividades de fiscalizacin destinadas a hacer cumplir la normativa existente y a la gestin para la reduccin del impacto de las emergencias y los desastres. El tipo de intervenciones para el mejoramiento de los procesos y resultados es de carcter gerencial y consiste en adop-

tar medidas para que la capacidad instalada se aplique ms eficazmente y redunde en la mejora del funcionamiento y en la consecucin de resultados. Estas acciones pueden apoyarse en las fortalezas identificadas en algunas reas afines a las debilidades mencionadas, como son el hecho de que el funcionamiento del sistema de vigilancia y de respuesta para el control de los problemas de salud pblica pueda servir de referencia para mejorar el rea del seguimiento y la evaluacin de la situacin de salud; el

393

Desarrollo de capacidades e infraestructura

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
1.3 1.4 2.2 2.3 5.3 5.4 6.3 7.2 9.3 10.2

0.57

Indicadores Referencia Debilidades Fortalezas

rea de intervencin
FESP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.5 2.5 3.5

Desarrollo de competencias descentralizadas

Indicadores Clasificacin
0,88 0,91 0,49 0,83 0,22 0,45 1,00 0,00 0,77 0,44 0,92 F F D F D D F D F D F

Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las actuaciones de promocin de la salud 4.3 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud 5.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica 6.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la formulacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos 7.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud 8.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de los recursos humanos 9.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud para asegurar la calidad de los servicios 10.3 Asesoramiento y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica 11.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

que el desarrollo de las normas e intervenciones de promocin deberan ser la base para mejorar las estrategias de comunicacin para la promocin; el que las actuaciones de participacin social podran ser utilizadas para fortalecer el poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones; y, obviamente, el hecho de que el desarrollo de la normativa sea

la base para mejorar las actuaciones destinadas a hacer cumplir dicha normativa, por ejemplo. Las principales debilidades en las que parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias dentro del desarrollo de las capacidades humanas, tcnicas y de infraestructura para mejo-

rar el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica que competen a las autoridades sanitarias seran las relativas a aumentar la capacidad institucional de gestin, de reglamentacin y fiscalizacin, en primer lugar; y, en segundo lugar, las relativas a mejorar el acceso a los servicios, la gestin tecnolgica y la investigacin. Las intervencio-

394

Desarrollo de competencias descentralizadas

1.00 0.90 0.80 0.70 Escala 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
2.5 1.5 3.5 4.3 5.5 4.3 7.4 8.5 9.4 10.3 11.4

0.57

Indicadores Referencia Debilidades Fortalezas

nes para aumentar las capacidades institucionales son ms bien de inversin en capacitacin, incorporacin de conocimientos y adquisicin de unos recursos tecnolgicos para el mejor cumplimiento de las funciones en las que se ha detectado una capacidad deficiente. Las principales debilidades en las que parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias para fortalecer el ejercicio descentralizado de las funciones esenciales de la salud pblica que competen a las autoridades sanitarias seran las relativas al desarrollo de los recursos humanos y de la capacidad de

planificacin y gestin en los niveles subnacionales, en primer lugar, que son las que se encuentran en el intervalo de desempeo mnimo; y en segundo lugar, las relacionadas con el apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la promocin de la salud, la investigacin y la fiscalizacin descentralizadas. Las intervenciones en esta rea del desarrollo institucional tienen que ver con la delegacin de funciones acompaada por el fortalecimiento de las capacidades para asumirlas, y el apoyo tcnico de los niveles centrales para el cumplimiento ptimo en los niveles subnacionales.

Conclusin
El ejercicio de aplicacin piloto del instrumento en (nombre del pas) culmin con xito, no solamente por el inters y la motivacin demostrados por los participantes, sino tambin por las aportaciones para la mejora del instrumento a partir de la capacidad y la calidad profesional y de la experiencia compartida en los aspectos de las FESP. Asimismo, es presumible que sirva como referencia para futuras actuaciones de desarrollo y evaluaciones dentro del pas.

395

Apndice I

Lista de funciones esenciales de la salud pblica

Funciones esenciales de la salud pblica

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Promocin de la salud Participacin de los ciudadanos en la salud Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Investigacin en salud pblica Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud

396

Apndice II
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Lista de participantes en el taller

NOMBRE CARGO E INSTITUCIN

397

Apndice III

Resultados e indicadores para cada funcin

PUNTUACIN FINAL FESP 1: 0,62 0,25 0.00 0 0 0 0 0 0

FESP 1: Seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud

1.1 Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud 1.1.1 La ASN ha realizado guas para medir y evaluar el estado de salud de la poblacin?

En todo caso, las guas u otros instrumentos para medir el estado de salud: 1.1.1.1 Se han realizado para el nivel nacional del sistema de salud? 1.1.1.2 Se han realizado para los niveles intermedios del sistema de salud? 1.1.1.3 Se han realizado para el nivel local del sistema de salud? 1.1.1.4 Describen mtodos apropiados para recopilar informacin y para elegir las fuentes de informacin adecuadas? 1.1.1.5 Describen las funciones del nivel nacional y de los niveles subnacionales en la recopilacin de la informacin? 1.1.1.6 Permiten el acceso a la informacin a los ciudadanos y a grupos organizados de la comunidad, protegiendo a la vez la intimidad de las personas? 1.1.1.7 Incluyen un proceso de mejora continua de los sistemas de informacin para satisfacer mejor las necesidades de los usuarios de los niveles nacionales y subnacionales (responsables de adoptar decisiones, gestores de programas, etc.)? Si es as, el proceso: 1.1.1.7.1 Incluye normas uniformes en todos los niveles del sistema de informacin? 1.1.1.7.2 Incluye procedimientos compatibles con las necesidades de los organismos nacionales e internacionales de los que forma parte el sistema y a los que debe facilitar informacin? 1.1.1.7.3 Incluye una revisin peridica de las normas y procedimientos con el fin de evaluar su validez a la luz de los avances tecnolgicos y cambios en las polticas de salud? 1.1.1.8 Describen los procedimientos para divulgar informacin a los medios de comunicacin y al pblico general? 1.1.1.9 Protegen la confidencialidad de la informacin mediante el uso de protocolos definidos para tener acceso a los datos? 1.1.1.10 Describen los procedimientos que se deben seguir para organizar la informacin segn un perfil integral del estado de salud que contenga informacin respecto a los objetivos nacionales de salud? 1.1.2 La ASN identifica y actualiza anualmente los datos recopilados dentro de un perfil de la situacin de salud del pas?

0 0 0 0 0 0 0 0

0,50 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0,50 0 1 1 0 1 0

En todo caso, este perfil incluye: 1.1.2.1 Variables sociodemogrficas? 1.1.2.2 Mortalidad? 1.1.2.3 Morbilidad? 1.1.2.4 Factores de riesgo? 1.1.2.5 Informacin sobre hbitos de vida? 1.1.2.6 Riesgos ambientales? 1.1.2.7 Acceso a servicios de salud individuales? 1.1.2.8 Contacto con servicios de salud de la poblacin? 1.1.2.9 Utilizacin de servicios de salud de la poblacin e individuales? 1.1.2.10 Obstculos en el acceso a la atencin de salud? 1.1.3 La ASN utiliza el perfil del estado de salud?

En todo caso, el perfil de salud se usa: 1.1.3.1 Para evaluar las necesidades de salud de la poblacin? 1.1.3.2 Para evaluar las desigualdades en las condiciones de salud? 1.1.3.3 Para efectuar el seguimiento de las tendencias en el estado de salud? 1.1.3.4 Para efectuar el seguimiento de los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo? 1.1.3.5 Para efectuar el seguimiento de los cambios en el uso de los servicios de salud? 1.1.3.6 Para determinar la suficiencia y la pertinencia de los datos obtenidos? 1.1.3.7 Para definir las prioridades y necesidades de la poblacin en relacin con el acceso a los servicios, su participacin en actividades de promocin y asignacin de recursos, con especial atencin a la identificacin de desigualdades en el acceso y utilizacin de los servicios de salud? 1.1.3.8 Para definir objetivos y metas nacionales de salud? 1.1.3.9 Para evaluar el cumplimiento de objetivos y metas nacionales de salud? 1.1.3.10 Para mejorar la eficacia y la calidad del sistema en el ejercicio de las funciones de la salud pblica? 1.1.4 La ASN divulga la informacin sobre el estado de salud de la poblacin?

1 1 0 0 0,00 0 0

En todo caso, la ASN: 1.1.4.1 Realiza un informe anual? 1.1.4.2 Da a conocer este informe a todos los interesados en la informacin que contiene?

398

1.1.4.3 1.1.4.4

1.1.4.5 1.1.4.6 1.1.4.7 1.1.4.8

Lo presenta a un conjunto de responsables de adoptar decisiones clave en el pas? Organiza regularmente seminarios u otras actividades dirigidas a explicar y concienciar a los responsables de adoptar decisiones clave sobre las implicaciones de la informacin contenida en el informe anual de la situacin de salud de la poblacin? Facilita datos sobre los resultados de la salud a lo largo del tiempo y stos se comparan con estndares y metas que se mencionan especficamente en el perfil? Proporciona a las comunidades un conjunto comprensible de medidas para ayudar a hacer comparaciones, establecer prioridades de problemas de salud comunitarios y adoptar decisiones sobre la asignacin de recursos? Solicita y evala peridicamente las sugerencias para mejorar el contenido, la presentacin y la distribucin del perfil del estado de salud? Evala regularmente el uso que los destinatarios de la informacin hacen de los informes producidos sobre el estado de salud de la poblacin?

0 0 0 0 0 0,13 0,00 0 0 0 0 0,25 0 0 0 1 1 1,00 1,00 1 1 1 1 1 1 1 1

1.2 Evaluacin de la calidad de la informacin 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 Existe una instancia para la evaluacin de la calidad de la informacin producida en el sistema de salud? Est ubicada fuera de la administracin directa de la ASN? Realiza auditoras peridicas al sistema de informacin para la medicin del estado de salud del pas? Propone modificaciones al sistema en aquellos puntos que se reconocen como dbiles o susceptibles de perfeccionamiento? Tiene en cuenta las proposiciones de mejora hechas por el organismo evaluador para perfeccionar el mtodo de medicin del estado de salud?

1.2.2 1.2.2.1

Existe un organismo coordinador nacional de estadsticas del que forme parte la ASN? Se rene al menos una vez al ao para proponer modificaciones de los sistemas de informacin que mejoren su compatibilidad? 1.2.2.2 Se tienen en cuenta las modificaciones propuestas para mejorar los sistemas de informacin de la ASN? 1.2.2.3 Propone medidas concretas para mejorar la calidad y la utilidad de la informacin de la ASN? 1.2.2.4 Se conoce el porcentaje de defunciones con certificacin mdica? 1.2.2.4.1 La ASN considera que este porcentaje es suficiente para hacer fiables los datos de mortalidad?

1.3 Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud 1.3.1 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.1.4 1.3.1.5 1.3.1.6 1.3.1.7 1.3.1.8 La ASN emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica? Epidemiologa en el grado de doctorado? Diseo de planes de muestreo para la recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos? Consolidacin de datos procedentes de fuentes diversas? Anlisis integrado de datos? Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados? Traduccin de los datos en informacin clara y til por medio de una interaccin con personal cualificado para elaborar documentos comprensibles y atractivos para pblicos variados? Existe un diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas especficos (por ejemplo, de casos de cncer)? Se comunica la informacin de salud a los responsables de adoptar decisiones y a miembros de organizaciones comunitarias? Emplea o tiene acceso la ASN a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica, en los niveles intermedios? Se formulan planes de muestreo para la recopilacin de datos? Se realiza la consolidacin de datos procedentes de fuentes diversas? Hay anlisis de datos? Existe una interpretacin de los resultados y una formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados? Se realiza una traduccin de los datos en informacin clara y til? Existe un diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas especficos (por ejemplo, de casos de cncer)? Se comunica la informacin de salud a la poblacin? Se comunica la informacin de salud a los responsables de adoptar decisiones?

1.3.2 1.3.2.1 1.3.2.2 1.3.2.3 1.3.2.4 1.3.2.5 1.3.2.6 1.3.2.7 1.3.2.8

1,00 1 1 1 1 1 1 1 1 0,83 0,83 1

1.4 Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud 1.4.1 1.4.1.1 La ASN utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin del pas? Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin del pas en los niveles intermedios?

(continuacin)

399

1.4.1.2 1.4.1.3 1.4.1.4 1.4.1.5 1.4.1.6 1.4.1.7 1.4.1.8 1.4.1.9 1.4.1.10 1.4.1.11 1.4.1.12

Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin del pas en el nivel local? Considera que el personal est formado para su manejo y mantenimiento bsico? Dispone de uno o ms ordenadores con procesadores de alta velocidad (300 mHz o ms)? Cuenta con programas informticos de uso habitual (procesadores de texto, plantillas de clculo, diseo grfico y de presentaciones)? Es capaz de transformar datos de procedencia diversa en formatos estndar? Cuenta con acceso propio y de alta velocidad a la Internet? Mantiene comunicacin electrnica con los niveles subnacionales que generan y utilizan la informacin? Tiene suficiente capacidad de almacenamiento para mantener las bases de datos del perfil del estado de salud del pas? Cumple con los requisitos de diseo para recopilar registros vitales? Cuenta con acceso rpido al mantenimiento especializado del sistema informtico? Evala una vez al ao la necesidad de actualizacin de los recursos informticos?

0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0,88 0,75 1 1 0 1

1.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica 1.5.1 1.5.1.1 1.5.1.2 1.5.1.3 1.5.1.4 Ha asesorado la ASN a uno o ms niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis de datos, durante los ltimos doce meses? Se le(s) ha asesorado en el diseo de instrumentos para la recopilacin de informacin de salud? Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposicin a asesorarlos en materia de recopilacin de informacin? Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposicin a asesorarlos en el anlisis de datos recopilados localmente? Ha asesorado la ASN a uno o ms niveles subnacionales para el anlisis de datos recopilados localmente, durante los ltimos doce meses?

1.5.2

La ASN ha divulgado informacin a los niveles subnacionales y a otros usuarios de la misma de manera peridica y constante, durante los ltimos doce meses? 1.5.2.1 Se ha solicitado retroalimentacin a los usuarios de esta informacin? 1.5.2.2 Se ha asesorado a los usuarios en la interpretacin de estos anlisis? 1.5.2.3 Ha asesorado la ASN a los responsables de la publicacin de un perfil del estado de salud del pas o de la jurisdiccin de los niveles subnacionales, durante los ltimos doce meses? 1.5.2.3.1 Se ha comunicado a los responsables de la publicacin de perfiles del estado de salud de la existencia de esta disposicin a asesorarlos?

1,00 1 1 1 1

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