Industrial e Infraestructura

Revision Tiempo Perdido

P6SL Lama San Juan Argentina

PROYECTO PASCUA LAMA ARGENTINA

CM GERENTE EN TERRENO GEORGE RABB CM GERENTE CONSTRUCCIN ANTHONY WIEDNER CM GERENTE SEGURIDAD DE TERRENO DAVID WILLIAMS
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Informe de Investigacion de Incidente

Fecha: 11-25-2012 Hora: 15:30 Tipo de Trabajo: Levantamiento de Aceros Tarea: Empleados estaban retirando y asegurando el jib al boom.

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Descripcin de Proyecto

Fluor Techint es un proyecto conjunto en el que est construyendo una planta de produccin para procesar oro para el cliente Barrick. El proyecto se ubica en Argentina y tiene un costo estimado de 8 mil millones de dlares.

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Informacin de Lesin

Tipo Incidente: Accidente clasificado DART-L Lugar Incidente : Edificio Stock Pile(apilado) Eje 2 Columna A Tipo de Trabajo: Izaje de Acero Lesin: Amputacin de primera falange de mano izquierda en dedo del medio y dedo anular. Estado actual del Empleado: En casa con reposo.
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Informacin del Empleado

Nombre: Oscar Robledo Edad: 35 Cargo: Supervisor de Maniobras de Izaje. Clasificacin: Oficial #1 Aos de Experiencia: Informacin no disponible Tiempo en el Proyecto: 11 meses Fecha de Contratacin: Diciembre 16, 2011 Supervisor: Antonio Cceres
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Informacin de Empleado

Direccin: Gral. Paz Este 2260 Santa Lucia Telfono: 0264-155240600 Numero Empleado:4378 DNI:26547723 Estado Civil: Casado Nios: Informacin no disponible Incidentes anteriores: No registra Capacitaciones: Manual de Manejo de Cargas., Trabajo en alturas, Identificacin de Peligros, Induccin a hombre nuevo y Capacitacin de Primer Auxilio.
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Eventos Principales
A las 8:00 el equipo de levantamiento en acero realiz la reunin de ATS para la instalacin de piezas livianas de acero estructural. A las 8:30 el equipo comenz el levantamiento de acero en el eje 2 del Edificio de apilados (Stock Pile). A las 12:00 el equipo se fue almorzar. A las 13:00 el equipo de levantamiento de acero continuo instalando acero estructurales en el eje 2 columna M-P. A las 14:00 El Supervisor llamo al encargado para retirar el jib. A las 14:30 El operador les explica al equipo de levantamiento como retirar el jib.
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Descripcin de Incidente

Un equipo de levantamiento de acero fue llamado para retirar un camin jib de Gras Grove modelo RH-760E. El Supervisor y 5 trabajadores se trasladan al sector sur de Eje 2 donde haba mas espacio para hacer el trabajo.

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Descripcin de Incidente
El operador de la gra procede a explicar al equipo de como hacer el trabajo. La tarea tiene tres pasos:
Retirar el boom Verificar que el enganche del jib este alineado. Instalar pasador de seguridad para transporte.

El equipo firm el ATS.

Los empleados fueron posicionados de acuerdo a lo explicado (ver diagrama siguiente diapositiva). El rigger fue asignado para dirigir el trabajo.
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Descripcin de Incidente: Posicionamiento de empleado

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4 3

1
2 3 4 5 6 11

Oscar Robledo (lesionado) Lucas Bustamante Anibal Tobares Luis C Lnea etiqueta (Tag Line) Fabin Alarcn (Signal Man) Fuensalida Andrs (Operador de Grua) GV20110363005.ppt
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Descripcin de Incident

El Rigger advirti a los trabajadores que la maniobra estaba comenzando y los trabajadores respondieron. El operador de la gra retira boom para asegurar jib. El Sr. Robledo comienza a gritar cuando se da cuenta que sus 2 dedos estaban atrapados entre el enganche del jib. El Sr. Bustamante quien estaba delante del Sr. Robledo, reaccion de inmediato y le dijo al operador de la gra que extendiera el brazo de la gra, para liberar los dedos. El Sr. Robledo fue bajado de la gra y el supervisor fue avisado inmediatamente. El Plan de Emergencia fue activado.

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Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos

A
25/11/2012 08:00 hrs. ATS Completado para instalacin acero estructural liviano. 25/11/2012 12:00hs 25/11/2012 14:00hs 25/11/2012 14:30hs ALMUERZO Instrucciones de retiro de Gra Jib Grove RT760E Operador de gra explica los pasos de retirar el jib.

Charla de Seguridad de 5 min en Seguridad de Eslingas.

Empleado firma ATS para retiro de jib.

Ningn procedimiento formal escrito estaba disponible

Legenda
Barreras Quebrada Oportunidades para mejoramiento Barreras de seguridad

Es una actividad del da a da

Buena condiciones de clima

Grupo haba trabajado por 6 meses

El encargado estaba en el rea de trabajo.

FC

rea estaba liberada de obstrucciones

Personal estaba posicionado correctamente.

Factor Causal

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Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos

C
25/11/2012 15:00hs 25/11/2012 15:25hs

D
CF
25/11/2012 15:30hs Movimiento de maquinaria comienza Oscar Robledo coloca mano en el enganche del jib.

25/11/2012 15:30 hrs.

Oscar Robledo, se le atrapa mano entre enganche de jib. Mano izquierda, dedo del medio y anular.

Un colega le grito al Operador de Gra para que extendiera el boom para liberar los dedos.

El hombre de seal advirti el retiro del boom.

Ningn interferencia externo

Operador de Gra bajo a ver el problema.

Todo personal respondi a las instrucciones del hombre de seal.

El emergencia fue activado

Todo personal estuvo esperando el movimiento del boom.

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Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos

E
25/11/2012 15:35hs 25/11/2012 15:40hs Sr. Robledo fue llevado al 3100 servicio medico. Empleado fue traslado a San Juan para atencin medica en clnica Mercedario

El empleado fue estabilizado y atencin medica fue dada.

Procedimiento para preservar falanges amputado.

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Fotos de Incidente

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Fotos de Incidente

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Condiciones del Clima

El tiempo era soleado con temperaturas entre 8 y 15 grados. La rfaga de viento tena una velocidad mxima de 40 kilmetros por hora.

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Factores Contribuyente

1. La metodologa del trabajo se explic verbalmente por el operador de la gra. 2. El punto de enganche no tiene una etiqueta de precaucin que advierta sobre el peligro de enganche. 3. Al empleado se le dio la tarea de solamente enganchar o instalar el pasador. 4. Era la primera ves que el trabajador hacia este tipo de trabajo. No hubo capacitacin formal.
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Causa Raz(es)

Error Humano, El empleado posicion su mano justo en el punto de enganche, cuando el operador de gra retiraba el boom para alinear y proceder con la instalacin del pasador de seguridad. La falta de controles para mitigar no estaban en su lugar.
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Causa Raz(es)

Falta de conocimiento y capacitacin con configuracin nueva de gra y su operaciones. El equipo entero tenia poca experiencia con este tipo de Gra y su desmovilizacin. Complacencia, por no estar alerta a la comunicacin y los procedimientos.

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Acciones Correctiva Acciones & Seguimiento

Causa Raz
Error Humano

Acciones Correctiva
#1 Un ART va ser completado para samblaje y desamblaje de gras.

Responsable
Lazaro Bertorello

Fecha de Finalizacin
December 8, 2012

Falta de Controles en el lugar, precauciones.

#2 Todo puntos de enganche del jib de las gras van hacer pintado para destacar la precaucin.

Lazaro Bertorello

December 16, 2012

Falta de comunicacin apropiada, capacitacin.

#3 Un equipo va ser designado para traslado, asemablaje y desamblaje de gras.

Lazaro Bertorello

TBD

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Accin Correctiva Accin #2 Fotos

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Lecciones Aprendido

La prctica hace la perfeccin. Practica el procedimiento antes de implementar, asegura que todos los involucrados estn advertidos de su entorno y de los peligros asociados con cada tarea. En este caso el punto de enganche nunca fue identificado. SOP (Procedimiento Estndar de Operacin) debe ser escrito y comunicado a todo involucrados. El ATS debe incluir riesgos asociados a puntos de enganche en la configuracin del tipo de gra.
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Lecciones Aprendido
Empleados que regularmente se ubican y requieren tener sus manos cerca de puntos de peligro, siempre deben estar alerta o pendientes a los movimientos de rotacin o peligros de los equipos. Capacitar a todos los involucrados en desmovilizacin de gras antes de comenzar una tarea. Identificar y marcar todos los peligros potenciales con mayor riesgo. Los trabajadores durante el desarrollo de la tarea, debern mostrar que las manos estn libre y fuera de peligro. Para mostrar que el mensaje fue entendido.
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