Ataques de pnico y trastorno de pnico

JULIO ARVALO SNCHEZ, MD. MGE.

PROFESOR PRINCIPAL MEDICINA UNAP. DOCTOR EN SALUD COLECTIVA.

CLASIFICACIN
DSM IV
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos de angustia o crisis de angustia o panick attack T. Ansiedad Generalizada T. Ansiedad por enf. mdica T. Ansiedad inducida por sustancias Fobia simple Fobia social Agorafobia Trastorno Obsesivo compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo TRASTORNOS SOMATOMORFOS Trastornos de conversin TRASTORNOS DISOCIATIVOS

CIE 10
TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Trastornos de ansiedad fbica
Agorafobia Fobia social Fobias aisladas o inespecifica T. Ansiedad GeneraLizada Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada

Otros T.de Ansiedad

Trastorno Obsesivo compulsivo Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

Estyres agudo Trastorno de estrs postraumatico Trastorno de adaptacin

TRASTORNOS SOMATOMORFOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS 2

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RBOL DIAGNOSTICO. CLNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? SI NO Desencadenada por estrs? SI NO

ANSIEDAD SECUNDARIA

T. POR ESTRES AGUDO TEPT

Cursa con Crisis? NO Se asocia a pensamientos ansigenos e indeseados? SI

T. DE ANGUSTIA
Con evitacin fbica?
SI

NO

SI

La ansiedad es persistente? SI NO

TOC TAG Vinculada a circunstancias o

situaciones fobgenas? SI

AGORAFOBIA
Vinculado a circunstancias sociales? SI

T. ANSIEDAD ATIPICO
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FOBIA SIMPLE

FOBIA SOCIAL
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T. ANSIEDAD: OBSERVACIN CLNICA Estado psquico caracterizado por un temor difuso con sensacin de peligro e indefensin ALTERACIN DE LA
CONCIENCIA: Alertizacin e hipervigilancia ALTERACIN SENSOPERCEPCIN: Ilusiones

ALTERACIN DE LA AFECTIVIDAD
Angustia/ansiedad, temor, miedo, inquietud, nerviosismo, manas, rituales, preocupaciones irracionales excesiva por la salud, reduccin de las relaciones vitales...

ALTERACIN DE LA MOTILIDAD Agitacin o inhibicin,estupor

ALTERACIN DEL TIEMPO Y ESPACIO Tiempo alargado y espacio estrechado

ALTERACIN DE LA EXPERIENCIA DE SI-MISMO Despersonalizacin y desrrealizacin

ALTERACIN DE LA ATENCIN dispersa y falta de concentracin

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ALTERACIONES DE LA ESFERA NEUROVEGETATIVA, EN TODOS 4 LOS RGANOS Y SISTEMA

rbol diagnstico de la ansiedad

Ataques de pnico

TAG

TEPT

Agorafobia
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Fobias sociales
Fobias simples

TOC

PSIQUIATRIA TORO, RICARDO J. - YEPES, LUIS E. EDITORIAL CIB, REIMPRESION 2006, MEDELLIN, COLOMBIA.

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Ataque de pnico, qu es?

Se define como un episodio de intenso malestar o miedo durante el cual se dan al menos cuatro de los siguientes sntomas:
Palpitaciones Sudor Temblor Sensacin de sofoco o ahogo Dolor torcico Nausea o dolor abdominal

Parestesias Vrtigo Escalofros Sentimientos de desrealizacin o despersonalizacin Miedo a perder el control o volverse loco

MIEDO A MORIR

Qu es?

El desarrollo de estos sntomas alcanza su intensidad mxima a los 10 minutos

Cul es la diferencia entre el ataque de pnico y el trastorno de pnico?

EL ATAQUE DE PNICO no constituye por s mismo un trastorno

El 15% de la poblacin padece alguno en algn momento de su vida

Tambin se presentan en otros trastornos psiquitricos adems del trastorno de pnico

Diferencia...

EL TRASTORNO DE PNICO consiste en un trastorno clnico con crisis de pnico recurrentes e inesperadas Los pacientes experimentan durante al menos un mes preocupacin intensa sobre la posibilidad de padecer otro ataque O sobre las implicaciones del ataque:

MUERTE INMINENTE, sufrir un accidente con el coche, no poder funcionar...

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

ANSIEDAD ANTICIPATORIA, lo ms invalidante del trastorno

Suelen asociar los ataques de pnico con algunas situaciones Conducir, cruzar una calle, ingesta de alcohol, relaciones sexuales...

Se desencadenan nuevos ataques por una anticipacin de la exposicin a stas situaciones

Historia...
Se inicia una evitacin debido a la creencia de que son stas las que desencadenan la crisis EN ALGUNOS CASOS LAS CRISIS SE DAN AL AZAR, SIN NINGN DESENCADENANTE En otros ocurren durante el sueo

Qu otros trastornos presentan ataques de pnico?

TRASTORNOS PSIQUITRICOS QUE CURSAN CON ATAQUES (CRISIS) DE PNICO

Fobias especficas Fobia social Depresin mayor Trastorno por estrs post-traumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Intoxicacin por estimulantes Sndromes de retirada de sustancias

Existen condiciones mdicas que pueden provocar estos sntomas?

Asma (y enfermedades pulmonares) Angina Arritmia cardaca

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Disfuncin vestibular Ataques de isquemia

TRASTORNO DE PANICO
El paciente le tiene miedo a sntomas leves como dolores, infecciones y es adems muy sensible a los efectos secundarios de las medicaciones; atribuye los ataques a una enfermedad grave no diagnosticada: infarto, cncer, etc.; tiende a la hipocondriasis que puede ser fsica o mental; al no encontrar una explicacin clara para sus ataques, desarrolla ideas catastrficas: voy a morir, a enloquecer, a perder el control. Excesivo uso de servicios de salud (consultas mdicas y exmenes de laboratorio generalmente innecesarios) con sus consecuencias de sufrimiento y prdidas econmicas.

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TRASTORNO DE PANICO
Frecuentemente se le diagnostican diferentes entidades mdicas como hipoglicemia, gastritis, sindrome de Meniere,etc. O por lo contrario se le dice en tono reprobatorio y peyorativo no tiene nada, son nervios. Todo lo anterior y la inefectividad de muchos de los tratamientos administrados conducen al paciente a un estado de aprensin constante, en espera de ataques venideros (ansiedad anticipatoria). En consecuencia, con cada nuevo ataque en lugar de rebajarse el nivel de ansiedad a un estado basal, ste se eleva.

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TRASTORNO DE PANICO
Al sufrir ms ataques y ansiedad anticipatoria el paciente adquiere fobias (evitacin fbica), entonces, el paciente elabora conductas para evitar o contrarrestar el objeto fbico. Tambin evita otras actividades a las que atribuye sus ataques, como fumar, beber, ingerir medicamentos, lecturas sobre temas mdicos. Estas conductas de evitacin suelen producir algunas veces incapacitacin pudiendo llegar hasta el aislamiento total del individuo. El paciente trata de reducir su ansiedad buscando la presencia de un familiar o persona conocida. Con esta compaa, algunos pacientes son capaces de afrontar la situacin fbica.

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Condiciones mdicas...

Esto explica por qu slo el 35% de los pacientes que padecen un ataque de pnico acuden a un servicio de salud mental Son pacientes que reciben numerosas atenciones mdicas antes de llegar a la atencin psiquitrica

Incluyendo visitas repetidas al servicio de EMERGENCIAS.

Condiciones mdicas...

Por ello requieren de una historia mdica detallada y un trabajo focalizado en la evaluacin de los ataques de pnico

Cul es la prevalencia de este trastorno?

La prevalencia en la poblacin general es de un 3,5% Existen diferencias de gnero, afecta ms a mujeres que a hombres (5:2) La edad de inicio: ADULTO JOVEN (25) aunque puede iniciarse en la adolescencia. Es raro que se d despus de los 40, en ese caso pensar en causas mdicas.

Y cmo cursa?

El curso es variable:

Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una remisin del trastorno Un 45% de ellos muestran un curso ms incesante con cronicidad de los sntomas El 24% restante presenta un curso intermitente, con remisiones y recadas en funcin de los acontecimientos de la vida

Qu comorbilidad vemos en este trastorno?

El diagnstico comrbido ms frecuente es la depresin

Al menos un 50% de los pacientes padecen depresin en algn momento

Cuanto ms tiempo lleve presente el trastorno de pnico ms probabilidad existe de desarrollar la depresin

Comorbilidad...

Previo al diagnstico y tratamiento del trastorno de pnico estos pacientes tienden a buscar una explicacin mdica de los sntomas Si existe depresin debe tratarse conjuntamente con el trastorno de pnico

La presencia de ansiedad o pnico en pacientes deprimidos aumenta el riesgo de suicidio

Comorbilidad...

Por todo esto, el reconocimiento, diagnstico y tratamiento del trastorno de pnico es imperativo

Comorbilidad...

El abuso de sustancias tambin es comn

Como forma de automedicacin

A menudo se da un consumo de alcohol que se va incrementando a medida que aumenta la tolerancia al efecto ansioltico Un 15% de personas con problemas de alcoholismo padece un trastorno de ansiedad

Comorbilidad...

Otros trastornos de ansiedad

Fobias, fobia social, o trastorno de ansiedad generalizada

Qu es la agorafobia?

Consiste en el miedo a permanecer en un lugar o situacin en el cual existe dificultad para escapar o salir O donde hay dificultades para conseguir ayuda en caso de una crisis La ansiedad causada por este miedo es tanta que estas situaciones se evitan o se toleran bajo un importante estrs

Agorafobia...

Este trastorno se puede dar en un trastorno de pnico o en ausencia del mismo Los pacientes con agorafobia tienen a limitar sus actividades

En casos extremos no salen de casa

O slo las realizan cuando alguien los acompaa

Cul es la causa de este trastorno?

El trastorno de pnico aparece de 3 a 6 veces ms en personas con antecedentes familiares que en la poblacin general Los hijos de madres con trastorno de pnico tienen ms riesgo de padecerlo que los hijos de madres no afectas

Causa...

No est claro
qu papel juega el factor gentico, qu papel hace el aprendizaje de la respuesta ansiosa o si es la combinacin de ambos

Causa...

Las bases biolgicas del trastorno no se conocen bien Se sabe que la serotonina est implicada Unas teoras postulan un exceso y otras un defecto Los inputs serotoninrgicos actan en la

sustancia gris periacueductal y as median

en la respuesta incondicionada al miedo La hiptesis dice que un dficit de serotonina en este mecanismo da lugar a sntomas de pnico

Causa...

La amgdala tambin est implicada en el desarrollo de la respuesta condicionada al miedo

En los mecanismos de la ansiedad anticipatoria y la respuesta fbica

El aumento de serotonina en esta rea puede inducir la ansiedad

Cul es el tratamiento farmacolgico adecuado en el trastorno de pnico?

Las benzodiazepinas:

Son el soporte principal del tratamiento Preocupa la tolerancia y el abuso de ellas Las de corta accin (alprazolam) se utilizan para reducir de forma intensiva e inmediata los sntomas Las de accin y vida media ms larga (clonazepam) son adecuadas para la prevencin de futuras crisis, siempre en dosis regulares

Tratamiento...

Los IMAOs y los antidepresivos tricclicos (imipramina y clomipramina) disminuyen la frecuencia y la intensidad de los ataques de pnico Los ISRS (fluoxetina, sertralina y paroxetina) son eficaces

Tratamiento...

Los ISRS son la primera lnea de tratamiento para muchos clnicos

Por la mejor aceptacin de los efectos secundarios en comparacin con los IMAOs y los TCAs

Se debe iniciar el tto a dosis bajas y con buena tolerancia

Si experimentan alguna agitacin inicial o ansiedad se pueden activar los sntomas de pnico

Tratamiento...

Esta agitacin inicial junto al efecto retardado del efecto de los antidepresivos apuntan al uso a corto plazo de una benzodiazepina para proporcionar un alivio inmediato de sntomas Esto reduce el riesgo de establecer mecanismos de evitacin

Droga Imipramina Fenelzina Moclobemida Fluoxetina Sertralina Citalopram Paroxetina Fluvoxamina Venlafaxina Alpraxolam Clonazepam

Dosis inicial (mg/da) 10 15 150 5 25 10 10 50 37.5 1.5 1

Dosis teraputica promedio(mg/da) 100-150 30-45 300-600 10-20 25-50 20-60 20-40 100-200 3-6 3-6 1.5-4

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Existen otros tratamientos vlidos para este trastorno?

A menudo se utiliza slo el tto farmacolgico para el trastorno de pnico Si se interrumpe la medicacin el riesgo de recada est en el 50% La medicacin es claramente beneficiosa en la disminucin de la frecuencia de las crisis y la severidad de los sntomas

Psicoterapia...

Pero no es tan beneficiosa en la ansiedad anticipatoria o la evitacin fbica que desarrollan estos pacientes La terapia cognitivo conductual usada en combinacin con la medicacin es particularmente eficaz en el tto del trastorno

Psicoterapia...

Suele consistir en una terapia a corto plazo (12-20 sesiones) Que incorpora ejercicios de relajacin as como anlisis del proceso de pensamiento distorsionado Se ensea al paciente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la ansiedad anticipatoria

Psicoterapia...

Han de realizar una exposicin a las situaciones que generan ansiedad para extinguir la respuesta ansiosa y disminuir la evitacin fbica La psicoterapia ayuda a los pacientes a disminuir la medicacin sin una reaparicin de los sntomas Mejorando la eficacia del tratamiento

Psicoterapia... Cuando los pacientes tienen una recada, un recordatorio breve de las tcnicas de psicoterapia a menudo es eficaz para limitar la severidad de los sntomas

Recordar las seis reglas para ser feliz: 1. Liberar el corazn del odio 2. Liberar la mente de preocupaciones 3. Vivir sencillamente 4. Dar ms 5. Esperar menos 6. Tener esperanza

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Gracias por su
atencin.

Ahora vayan a verme en la tv.