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ANALGSICOS
clasificacin ANALGSICOS NO OPICEOS: tambin se les denomina analgsicos menores o perifricos. (AINEs) ANALGSICOS OPICEOS: a) Opiceos dbiles b) Opiceos potentes

La analgesia es un pilar de gran fuerza en el mantenimiento del acto anestsico, as como en la emersin en el post-operatorio y cuando se restablecen las condiciones hemodinmicas del organismo, que permitirn la instalacin progresiva de las actividades normales del paciente. Siendo los analgsicos morfnicos de gran utilidad para este objetivo

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ANALGSICOS OPICEOS
Origen Provienen de la planta PAPAVER SOMNIFERUM, se cultivan por su ltex (el opio) ALCALOIDES DEL OPIO: Clase Fenantreno: 1. - Morfina 10%, 2. - Codena 0.5%, 3. - Tebana 0.2%. Clase Bencilisoquinolinas: 1. - Papaverina 1.0%, 2. - Noscapina 6.0% Ambos grupos tienen caractersticas farmacolgicas distintas: Los fenantrnicos son: a. Bases alcaloides fuertes b. Analgsicos c. Estimulantes del msculo liso d. Generan drogodependencia a. b. c. d. Los Bencilisoquinolnicos son: Bases alcaloides dbiles No analgsicos (excepto en el dolor espstico) Espasmolticos No generan drogodependencia.

Receptores opioides Mi : (1 ) (2) Delta: 6 Kappa: n Epsilon: s

Son la base anatomofisiolgica sobre los que actan los opioides endgenos (endorfinas y encefalinas) para el control del dolor. Asimismo es el sitio donde acta la morfina y dems opioides exgenos. Se encuentran ampliamente distribuidos por el S.N.C. y perifrico, y de su activacin dependen tanto la analgesia como la aparicin de determinados efectos farmacolgicos y secundarios. Su activacin da lugar a: - Reduccin de la excitabilidad neuronal - Hiperpolarizacin de la membrana neuronal - Reduccin de la amplitud del potencial de accin neuronal. Todo ello por la inhibicin de la acumulacin de calcio intracelular seguido del aumento de la conductancia al potasio.

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Clasificacin de los Analgsicos Opiceos:

Derivados del opio o Analgsicos Narcticos: a. Naturales : Morfina, Codena, Pantopn b. Semisintticos : Herona, Metopn, Oximorfona. c. Sintticos : i. Derivados del Morfinano: Levarfenol, Dextrometorfn. ii. Derivados de la Fenilpiperidina: Meperidina, Fentanyl. iii. Derivados del Difenilheptano : Metadona, Dipipanona. iv. Derivados del Benzomorfano: Pentazocina, Ciclazocina. v. Hipnoanalgsicos : Dextropopoxifeno.
CLASIFICACIN OPICEOS DBILES PRINCIPIO ACTIVO DEXTROPROPOXIFENO * DIHIDROCODEINA TRAMADOL OPICEOS POTENTES Agonistas puros MORFINA METADONA MEPERIDINA FENTANILO

Agonistas parciales BUPRENORFINA NALORFINA Agonistas Antagonistas PENTAZOCINA

OPICEOS DBILES Se utilizan en dolores de intensidad moderada. Si la intensidad del dolor es severa y supera el techo analgsico, habra que pasar a otro escaln que es el de los opiceos potentes. Los opiceos dbiles son: - Codena - Dihidrocodeina de liberacin lenta - Dextropropoxifeno

Si stos frmacos los combinan con AINEs vamos a conseguir que se potencien mutuamente.

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Tramadol, que es un opiceo que ofrece unas caractersticas algo peculiares. Es un agonista que se fija a los receptores con una afinidad moderada (unas 10 veces menores que la codena). Sin embargo, la potencia antilgica es solo 5 a 10 veces menor que la morfina, siendo comparable a la petidina; esto es debido a un doble mecanismo ya que la accin analgsica es central (activando los receptores opiceos), pero con un fuerte componente espinal, parte de su analgesia se produce por un mecanismo no opiceo, inhibiendo la recaptacin de serotonina por lo tanto potencia las vas inhibidoras espinales descendentes de control del dolor. OPICEOS POTENTES Morfina metadona Buprenorfina

Morfina: Es un alcaloide fenantreno del opio. La morfina, es una sustancia controlada, opioide
agonista utilizada en premedicacin, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocrdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. La morfina por va parenteral es el frmaco ms usado para el tratamiento del dolor agudo, y por va oral para el tratamiento del dolor oncolgico. En la actualidad contamos con preparados de liberacin controlada y normal para utilizar por va oral. Vas de Administracin La morfina puede utilizarse por va oral, intramuscular, intravenosa, subcutanea, rectal o como analgsico intratecal o epidural. Las dosis deben ser individualizadas tomando en cuenta la edad, peso, estado fsico, medicaciones, patologa asociada, tipo de anestesia utilizado, y procedimiento quirrgico. PRECAUCIN: Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no ofrece dificultad al paso de los opioides por la placenta. El uso crnico en la madre de opioides puede producir adicin intrauterina. La morfina debe ser utilizada con precaucin en pacientes con traumatismo craneoenceflico o patologa intracraneal. La depresin ventilatoria puede conducir a un aumento de la presin intracraneal. Reacciones Adversas Hipotensin, hipertensin, bradicardia, y arritmias Broncoespasmo, probablemente Pulmonar: debido a efecto directo sobre el msculo liso bronquial Visin borrosa, sncope, euforia, SNC: disforia, y miosis Espasmo del tracto biliar, Gastrointestinal: estreimiento, nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico Las reacciones alrgicas incluyen prurito y urticaria. Cardiovascular: La Buprenorfina tiene una potencia analgsica 30-50 veces superior a la de la morfina, pero presenta una desventaja muy importante que es la de ser un agonista parcial solamente y por tanto con techo analgsico por lo que tiene una utilidad limitada. Podra aliviar un dolor
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intenso, pero seguramente solo producira un alivio parcial si el dolor es muy severo o insoportable. Cuenta con las ventajas de su posibilidad de administracin va sublingual, y menor incidencia de estreimiento. La Metadona tiene una vida media muy larga (35 h) y una gran variabilidad farmacocintica y farmacodinmica, por lo que el manejo de la dosificacin resulta muy difcil con riesgo de acumulacin y toxicidad ya que es muy liposoluble y tiende a depositarse en la grasa corporal.

La Meperidina es un derivado sinttico de la fenilpiperidina que acta como un agonista M a nivel del Sistema Nervioso Central y los elementos neurales del intestino. Su potencia es 10 veces menor que la morfina (60 a 80 mg tienen el mismo efecto que 10 mg de morfina). Adems estimula en forma leve el tero de la mujer embarazada, atraviesa la barrera placentaria e incluso causa depresin respiratoria en el recin nacido, con una disminucin de la frecuencia respiratoria disminucin del volumen minuto y menor saturacin de O2. Los preparados: Clorhidrato de meperidina (Demerol): tabletas, jarabe y en solucin para uso parenteral (50 a 100 mg). Fentanyl es un derivado sinttico de la fenilpiperidina que acta como un agonista M; es un analgsico-narctico potente (100 veces ms que la morfina), con efecto depresor respiratorio ms corto que el de la meperidina, a dosis elevadas produce rigidez muscular como resultado de los efectos de los opioides sobre la transmisin dopaminrgica en el cuerpo estriado y la substancia nigra. S metaboliza en el hgado en un 75 %. AGONISTAS ANTAGONISTAS Pentazocina Es un derivado del Benzomorfano y su potencia analgsica equivale del 25 al 50 % de la morfina y a dosis iguales produce grados similares de depresin respiratoria. Su abuso produce dependencia fsica y disforia sobre todo en los ancianos o en dosis mayores de 60 mg deprime la contractilidad miocrdica, aumenta la presin de la arteria pulmonar y el ndice de trabajo del ventrculo izquierdo; y eleva la concentracin plasmtica de las catecolaminas. Sus propiedades antagnicas son dbiles y no es muy til para revertir la depresin respiratoria y puede precipitar la aparicin de los sntomas de abstinencia. Nalbufina. Est relacionada con la Oximorfina y la Naloxona, su accin analgsica se debe a la accin sobre los receptores K, esto sugiere que la Nalbufina se une a los receptores Mi, pero sin activarlos en la misma medida que la morfina, siendo su accin analgsica menor. Sus principales efectos son: accin analgsica, sedacin y poca o nula depresin respiratoria. Buprenorfina.
Derivado semisinttico de la Tebana y es 25 a 50 veces ms potente que la morfina. Acta parcialmente sobre los receptores Mi (agonistas) y sobre los receptores K (antagonista). Antagoniza la depresin respiratoria producida por el Fentanyl, sin interferir sobre la analgesia.

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Mecanismos de Accin
El preciso mecanismo de accin de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se cree que esta relacionado con la existencia de receptores estereoespecficos opioides presinpticos y postsinpticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los opioides imitan la accin de las endorfinas produciendo una inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin neuronal con supresin de la descarga espontnea y respuestas evocadas. Los opioides tambin interfieren en el transporte transmembrana de iones calcio y acta en la membrana presinptica interfiriendo con la liberacin del neurotransmisor. PRINCIPALES ACCIONES Sistema Nervioso Central: - A nivel del sistema Lmbico: - Disminuye la respuesta a la estimulacin nociceptiva. - Aumenta la tolerancia al dolor sin alterar el umbral de percepcin del estimulo. - A nivel de la sustancia gris: - aumenta la nusea y el vmito. - Zonas de percepcin y modulacin del dolor y reflejos nociceptivos. - A nivel de la medula espinal: - Los reflejos polisinpticos estn deprimidos. - Su accin sobre el ncleo de Edinger - Westphal (ncleo accesorio del tercer par craneal) produce miosis; y no por accin sobre el esfnter pupilar. Efectos Excitatorios: A dosis elevadas de morfnicos producen convulsiones, y es que excitan ciertos grupos de neuronas, especialmente las clulas piramidales del hipocampo; es probable que estos efectos se deban a la inhibicin de la liberacin de GABA por las por las interneuronas. Aparato Digestivo: A nivel del estmago hay disminucin de la motilidad y secreciones gstricas. A nivel del intestino delgado hay aumento del tono en la primera porcin del duodeno, se dificulta el vaciamiento hasta por 12 h. produciendo estreimiento. Hay aumento de las contracciones no propulsivas, y disminucin de las propulsivas, con aumento en la reabsorcin del agua; aumenta el tono de la vlvula ileocecal y del esfnter de Oddi A nivel del intestino grueso hay disminucin de las ondas propulsivas y aumento de las ondas no propulsivas, provocando espasmo. La atropina antagoniza la accin espasmognica de la morfina. Aparato Circulatorio: La frecuencia cardiaca disminuye en un 14 %, no afecta el ritmo ni excitabilidad, se produce vasodilatacin y disminucin de la presin venosa central y de la circulacin menor por disminucin de la resistencia perifrica total. Aparato Respiratorio:

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La morfina deprime la respiracin por accin directa en el tallo cerebral, dando una disminucin en la capacidad de respuesta al aumento en la presin parcial del CO2. Deprime los centros protuberanciales y bulbares, reguladores del ritmo respiratorio; adems deprime la capacidad de respuesta de los centros respiratorios a la estimulacin elctrica. Al nivel de la musculatura bronquial produce broncoconstriccin, por lo que se debe tener cuidado con los pacientes asmticos. Todos los parmetros respiratorios se deprimen. Sistema Endcrino: A este nivel se presenta: aumento de la temperatura corporal, aumento de la hormona antidiurtica con una disminucin de la filtracin glomerular secundaria a la disminucin de la presin arterial, disminucin del estado de alerta, disminucin de la secrecin de hormonas luteoestimulante, tirotropina y testosterona; y aumento de la glicemia. Efectos Secundarios:
Estreimiento: Es el efecto secundario ms frecuente (70%) y pertinaz; no suele disminuir con el paso de los das y por ello se aconseja asociar laxantes desde un principio. - Nauseas: Se presentan en un 60% de los pacientes pero a partir del tercer da se produce una cierta tolerancia y disminucin de las mismas. Se puede utilizar el haloperidol como antiemtico durante los primeros das. - Somnolencia y sedacin: La incidencia es del 60% y tambin suelen desaparecer al cabo de dos o tres das, salvo que estemos dando una dosis excesiva. - Confusin y alucinaciones: Solamente se producen en un 5% de los pacientes y generalmente son debidas a dosis excesivas. Sin embargo, los efectos ms temidos de la morfina son los siguientes: - Tolerancia farmacolgica Los opiceos desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con cierta rapidez. La tolerancia no significa que el opiceo ha dejado de ser eficaz, sino que ha perdido potencia. En trminos prcticos se expresa como un acortamiento de la duracin de accin de una dosis determinada, o como disminucin de la intensidad de respuesta para esa dosis, lo que obliga a incrementar la frecuencia de administracin o la dosis. - Depresin respiratoria La depresin respiratoria es un efecto que acompaa de manera constante a la accin analgsica, siendo el principal factor limitante de la administracin aguda de opiceos. Prcticamente no se ve nunca en el enfermo con dolor intenso, salvo en los casos de debilitamiento extremo o patologa respiratoria muy severa. Esto es debido a que el dolor y el "stress" son el antdoto fisiolgico de la depresin respiratoria. Siempre, mientras exista dolor, podemos aumentar sin miedo la dosis de morfina hasta alcanzar una analgesia satisfactoria. - Dependencia fsica La morfina en uso prolongado producir siempre dependencia fsica. En los casos en que ha habido que disminuir la morfina, o incluso suprimirla por curacin, basta con disminuir la dosis progresivamente para que no aparezca ningn problema. - Dependencia psicolgica Cuando el paciente est tratado con la dosis e intervalo adecuado, de manera que el dolor no reaparezca, el paciente no se obsesionar con el dolor, y no tendr compulsin psicolgica por el frmaco analgsico.
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Interaccin de Drogas La depresin ventilatoria puede ser potenciada por anfetaminas, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, e inhibidores de la monoamino oxidasa. Las drogas simpaticomimticas pueden aumentarla analgesia producida por los opioides. Los efectos sobre el sistema nervioso central y respiratorio son potenciados por el alcohol, sedantes, narcticos, antihistamnicos, fenotiazinas, butirofenonas, inhibidores de la aminooxidasa, antidepresivos tricclicos y cimetidina. ANTAGONISTAS PUROS Naloxona y Naltrexona Naloxona es el antagonista opiceo ms puro que revierte los efectos de los narcticos, en todos los receptores, pero con distinta intensidad. Esta indicado cuando existe depresin respiratoria, la comprobacin del estado de conciencia durante la anestesia con opiceos, reanimacin del paciente en estado de shock, tratamiento de la rigidez postoperatoria y tratamiento en pacientes psiquitricos. La dosis habitual es de 1 mcgr / Kg de peso, la cual se puede repetir cada 5 a 10 minutos. Se han descrito las siguientes complicaciones: 1. Hipertensin Arterial Sistmica. 2. Edema Pulmonar. 3. Rotura de aneurisma cerebral. 4. Arritmias Auriculares y Ventriculares. 5. Paro Cardiaco. 6. Muerte Sbita. 7. Dolor Postoperatorio. 8. Desenmascaramiento de la Dependencia Fsica Aguda. PPTIDOS OPIOIDES Se dividen en proendorfinas, proencefalinas y prodinorfinas. Las proendorfinas son pptidos de cadena larga y su precursor es la proopiomelanocortina. Se encuentran en grandes concentraciones en el Sistema Nervioso Central, especialmente en la hipfisis posterior. Las proencefalinas son pptidos de cadena corta, se han identificado en el cerebro y cordones medulares, pero no se han identificado en la hipfisis posterior. Prodinorfinas son pptidos de cadena corta, se encuentran en el Sistema Nervioso Central. MECANISMOS DE ACCION DE LOS PEPTIDOS OPIOIDES Intervienen en los procesos de: - Termorregulacin por accin directa en el hipotlamo. - Disminuyen las fases de la ventilacin, as como disminuyen la respuesta al aumento del CO2. (receptores morfnicos y endorfinas en los ncleos del haz solitario).

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- Producen hipotensin y bradicardia, al parecer por secrecin de serotonina que modula la accin de la betalipotropina. Se bloquea sta accin por la ciproheptadina. - Liberan prolactina, hormona del crecimiento y antidiurtica e inhiben la luteoestimulante y la foliculoestimulante. - Alteran la conducta dificultando la deambulacin y coordinacin. En los pacientes psiquitricos tienen gran cantidad de leucina - endorfina. La naloxona mejora la sintomatologa en ciertos estados psiquitricos. - Disminuyen el dolor por accin en neuronas de primer orden en la mdula espinal, inhibiendo el sistema somatosensorial supraespinal y activando las vas inhibitorias descendentes.
FRMACOS COADYUVANTES Son aquellos frmacos que sin ser propiamente analgsicos directos utilizamos, asociados a los analgsicos, para tratar tipos concretos de dolor y/o mejorar algunos sntomas asociados al dolor. Los ms utilizados son: antidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, anticonvulsivantes, esteroides y calcitonina. ANTIDEPRESIVOS Los que ms frecuentemente utilizamos son: amitriptilina, clorimipramina, doxepina, maprotilina y trazodona; ste ltimo no es del grupo de los triclicos y tiene menos efectos secundarios. Se utilizan principalmente porque: Potencian los analgsicos y los opiceos. Mejoran el sueo nocturno. En el dolor neuroptico alivian principalmente el componente disestsico y urente. Mejoran la depresin. Bloquean la recaptacin de las aminas neurotransmisoras como la serotonina, adrenalina, noradrenalina o dopamina, dependiendo del grupo qumico al que pertenezcan. Esto potencia las vas descendentes inhibidoras de la nocicepcin. Poseen efecto estabilizador de membranas con lo que disminuyen las descargas neuronales espontneas y la propagacin de las mismas (mecanismo imperante en la etiologa del dolor neuroptico). Son anticolinrgicos potentes por lo cual pueden presentar efectos secundarios importantes. Los ms utilizados son: Amitriptilina Imipramina Doxepina Mianserina 10-75 mg por la noche 10-100 mg/24 h 50-150 mg/24 h 20-60 mg/24 h

NEUROLEPTICOS La depresin general que estos frmacos ejercen sobre el sistema nervioso central, y muy especialmente en los sistemas dopaminrgicos, les proporciona efectos sedantes, antiemticos y antipsicticos. En el tratamiento del dolor los utilizaremos porque: * Aprovechamos su efecto sedante para controlar o disminuir la ansiedad. * Son antiemticos muy eficaces.

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* En el caso de la levopromacina podemos aprovechar, adems de los efectos mencionados, una cierta capacidad analgsica "per se". Los ms utilizados son: Haloperidol Clorpromacina Levopromacina 3-15 mg/24 h 25 mg/8 h 7-10 mg/8 h

ANSIOLTICOS En principio nos referimos a las benzodiacepinas que actan potenciando al efecto inhibidor del GABA. Se utilizan menos que los grupos anteriores, y suele ser en casos en los que: Persiste ansiedad y/o insomnio a pesar de todos los frmacos anteriores. Para aprovechar su efecto relajante muscular en casos de contracturas o espasmos musculares secundarios al dolor. Tanto para combatir el insomnio como la ansiedad se tiende a utilizar las benzodiacepinas de vida media corta evitando de ste modo los problemas de acumulacin. Tras la administracin prolongada de estos frmacos se produce dependencia fsica. Si llega un momento en que ya no estn indicados, deben suspenderse gradualmente. Los efectos secundarios ms frecuentes son ataxia, disartria, sedacin excesiva y desorientacin. ANTICONVULSIVANTES Los anticonvulsivantes actan por efecto estabilizador de membranas y potenciando el efecto inhibidor del GABA. Se utilizan especialmente para aliviar el dolor neuroptico y en especial su componente lancinante y en descargas. Los ms utilizados son: Carbamacepina Clonacepam 600 - 800 mg/24 h 0,5 mg/8 h

ESTEROIDES Se aprovecha principalmente su efecto antiinflamatorio y antiedematoso e inhibidor de la liberacin de prostaglandinas. Mejoran el apetito, la astenia y el estado general. En el dolor los utilizamos en: - Las metstasis seas en las que suelen estar aumentadas la sntesis y liberacin de prostaglandinas. Los corticoides impediran la liberacin. - La hepatomegalia dolorosa por metstasis hepticas porque la disminuyen - La hipertensin intracraneal provocada por procesos expansivos intracraneales porque la disminuyen. - La compresin/infiltracin de estructuras nerviosas. Habitualmente se utiliza: Dexametasona 6-36 mg/24 h

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CALCITONINA La calcitonina ha demostrado tener una gran eficacia en el dolor por metstasis seas, sin que se conozca claramente en que se fundamente ste efecto analgsico. Se piensa que es un efecto indirecto por disminucin de la reabsorcin osteoclstica en los focos de infiltracin sea. Se le atribuye un cierto efecto analgsico directo que pudiera deberse a la liberacin de Betaendorfinas o a la potenciacin directa de las vas antinociceptivas. Utilizamos: 100 UI/24 h ciclo de 10 das. CALCITONINA inh.

UTILIZACIN CORRECTA DE LOS ANALGSICOS

Con el conocimiento de las bases fisiopatolgicas del dolor se han intentado una amplia variedad de medidas y tcnicas teraputicas que por su diversidad confirman que los resultados teraputicos no son siempre los deseados, ni posible tratar el dolor de una manera homognea. Dependiendo del tipo del dolor, as como de los sntomas acompaantes al mismo, utilizaremos fundamentalmente diferentes analgsicos y frmacos coadyuvantes. I.- La dosis debe ser individualizada en funcin de las caractersticas concretas de cada enfermo y de su estado fsico. Buscaremos la dosis ptima que es aquella que produce analgesia sin efectos secundarios. II.- Para el tratamiento de los dolores crnicos, siempre que sea posible la va oral ser de eleccin puesto que es la que proporciona mayor comodidad, tanto al paciente como a su familia. La administracin parenteral de analgsicos centrales constituye el mtodo de eleccin para el tratamiento del dolor agudo como es el caso del dolor postraumtico o postoperatorio. Existen diversas tcnicas que facilitan su uso y optimizan la eficacia y seguridad clnicas. III.- Debern ser administrados a intervalos fijos de tiempo, en funcin de las caractersticas farmacocinticas de cada analgsico, y de la va de administracin empleada. Los intervalos debern ser lo suficientemente cortos como para que la concentracin sangunea no descienda por debajo del nivel analgsico. IV.- Se utilizarn los frmacos analgsicos de forma progresiva siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud:

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