UNIVERSIDAD GALILEO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN ADMINISTRACION DE SISTEMAS DE EMERGENCIA CATEDRA DE SITEMAS DE TRANSPORTE

TRANSPORTE AEREOMEDICO
Dr. Ronny E. Contreras C.

El transporte aeromdico (TAM) del paciente crtico es una necesidad real en la actualidad, dado que en muchas ocasiones representa la nica opcin para brindarle al paciente una atencin mdica de alta prioridad en centros hospitalarios especializados, lo cual siempre habr de ser precedido por la evaluacin de los posibles riesgos contra los potenciales beneficios de dicho traslado.
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Para ello, habrn de conocerse las ventajas y desventajas del tipo de transporte aeromdico a utilizarse, as como tener conocimiento pleno de los cambios fisiolgicos que experimenta el organismo durante el vuelo, ya que esto permitir implementar las medidas mdicas preventivas y teraputicas para resolver las alteraciones que pudiera experimentar el paciente durante el aerotransporte

Vehculos de respuesta Primaria

La existencia de un sistema de atencin mdica coordinada es una necesidad dentro de los grandes ncleos de poblacin urbanos y suburbanos. Dentro de este sistema de atencin mdica, se consideran dos tipos de vehculos: Son las unidades terrestres, tales como unidades de rescate, bomberos y ambulancias.

Vehculos de respuesta secundaria o se apoyo Incluyen unidades acuticas y unidades areas.

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La evaluacin de las condiciones clnicas del paciente Sus necesidades de atencin mdica Las caractersticas geogrficas del lugar donde se encuentre el mismo

De la valoracin del binomio riesgo-beneficio del traslado del paciente, determinarn la decisin de transportar a los pacientes en estado crtico por va area.
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El primer pas que estableci un programa de transporte en helicptero fue Alemania Occidental

En 1972, en el Hospital San Antonio de Denver, Colorado, fue establecido el primer servicio mdico de transporte en helicptero llamado Vuelo por la vida.
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TIPOS DE TRANSPORTE AEROMDICO En general, el TAM se puede dividir en dos grandes categoras: Vuelo estable o TAM en avin de ala fija y TAM en helicptero. Estos dos tipos de TAM tienen muchas caractersticas en comn, pero tambin diferencias importantes a favor del TAM en avin de ala fija, entre las cuales se encuentran: Mayor autonoma Mayor estabilidad en el vuelo Mayor espacio para realizar maniobras y fundamentalmente la presurizacin de la cabina dentro del avin.4
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El factor decisivo en la eleccin de uno u otro tipo de transporte generalmente se relaciona con la eficacia del transporte aeromdico, estado de salud del paciente y factores logsticos (Ejemplo: Distancia). El TAM en avin de ala fija generalmente es utilizado en pacientes que deben recorrer distancias grandes de aproximadamente 200250 millas y puede operar en condiciones climticas adversas que restringen el uso de helicpteros. Para transporte de menos de 200 millas, se usa habitualmente el TAM en helicptero.

AVIACIN Y MEDICINA
VOLMENES DE GAS La presin baromtrica es inversamente proporcional a la altitud, es decir, a medida que aumenta la altitud disminuye la presin baromtrica y viceversa. Un neumotrax, tericamente, se expande hasta un 34.5% del volumen inicial a una altitud de 8,000 pies 2,438 m

Volar induce una necesidad de adaptacin fisiolgica en el organismo, dado que el ambiente de las cabinas de los aviones predispone al enfermo y a la tripulacin a variaciones de ciertos parmetros fsicos, lo que incrementa la carga de trabajo efectivo en todos los viajeros.

Ley de Boyle que enuncia:

A una temperatura constante, el volumen de un gas dado es inversamente proporcional a la presin a la cual est sometido.

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HUMEDAD La humidificacin es un problema importante en el aerotransporte del paciente en aviones de ala fija, porque la cabina incorpora aire ambiente de la atmsfera (incluso en los aviones presurizados), de forma tal que la humedad disminuye al aumentar la temperatura, lo que puede condicionar sequedad de las secreciones del paciente y mayores problemas en el intercambio de gases

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OXGENO La hipoxemia representa uno de los problemas clnicos principales durante el vuelo, por ello debe prevenirse, no tratarse. Este es un fundamental aerotransporte pacientes. principio en el de

Este es un principio fundamental en el aerotransporte de pacientes.

Los efectos fisiolgicos de la hipoxemia se hacen evidentes en individuos sanos a alturas mayores de 10,000 pies. La presurizacin de las cabinas minimiza este problema 12

ACELERACIN/DESACELERACIN
Es conocido que durante el vuelo, los pasajeros de un avin experimenten una serie de fuerzas, entre ellas, fuerzas de aceleracin y desaceleracin. Al inicio del vuelo, el organismo experimenta una aceleracin de tipo lineal simple, mientras que al final del vuelo, la fuerza experimentada es de desaceleracin. Por esta razn, una colocacin correcta del paciente durante el vuelo, limita el estrs inducido por una aceleracin sostenida. Las fuerzas de aceleracin son ms importantes durante el despegue y no tienen tanta importancia durante el aterrizaje.
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En un despegue con la cabeza del paciente hacia la nariz del avin, ste recibir las fuerzas de aceleracin en la direccin cabeza-pies, lo cual ocasiona que la sangre se dirija hacia los pies, disminuyendo el flujo sanguneo al cerebro y el retorno venoso al corazn.

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RUIDO
El ruido es un factor estresante muy comn en el medio areo. El ruido afecta el desempeo de los tripulantes, pues produce cefalea, sordera, fatiga, estrs, disminucin de la capacidad de concentracin y deterioro en la capacidad de trabajo. En el transporte aeromdico es importante por su interferencia en el cuidado del paciente, y las limitaciones que puede producir en la realizacin de procedimientos mdicos tan importantes, como el registro de la presin arterial o la auscultacin pulmonar, en el enmascaramiento de las alarmas de los equipos electromdicos y en la dificultad para la comunicacin.-

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VIBRACIN
La vibracin propia del movimiento areo es producido por dos fuentes: Los motores del avin y la turbulencia del aire durante el vuelo. Ambos factores, adems de producir malestar y fatiga a los ocupantes del avin o helicptero, son una fuente importante de errores de monitorizacin y de funcionamiento inadecuado del equipo electro- mdico.

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ATMSFERA
La atmsfera se divide desde el punto de vista fsico en cinco capas: Tropsfera, Messfera, Exsfera. Estratsfera, Ionsfera y

Desde el punto de vista fisiolgico se divide en tres zonas: Fisiolgica, deficiente fisiolgica y equivalente espacial
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DIVISION FISIOLOGICA DE LA ATMOSFERA

Zonas
Fisiolgica

Altitud
Nivel del mar hasta 12,000 pies

Presin atmsfera
760-483 mmHg

Cabina
No presurizada

Caracterstic as
Adaptacin del organismo. Puede haber atrapamiento de gases en odos y senos paranasales, mucosas secas, fatiga y cefalea
Grave cada de presin atmosfrica y temperatura. Hipoxia y descompresin graves. Distensin intestinal, hipotermia grave Ambiente hostil para el ser humano. (transbordador espacial) 18

Deficiente fisiolgica

12 hasta 0,000 pies

12 hasta 50,000 pies

483-87 mmHg

Equivalente. espacial

50,000 pies hasta 1,000 millas

87-0 mmHg

Sellada

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL AEROTRANSPORTE

Todo paciente movilizado por va area es sometido a un medio de mayor demanda fisiolgica ocasionada por la menor disponibilidad de oxgeno, expansin y compresin de los gases del cuerpo, hipotermia, aceleraciones, vibracin, turbulencia, ruido y cinetosis, entre otras. Si el paciente est utilizando sus mecanismos compensatorios (reserva cardiaca, respiratoria, etc.), para estabilizar el estado clnico deteriora- do por las patologas que padece, el someterlo al transporte areo, implicar la posibilidad de cambios fisiolgicos significativos secundarios a la hipoxemia fundamentalmente y producir descompensaciones serias o incluso la muerte durante el vuelo. 19

De acuerdo al Task Force de expertos en Medicina Aeroespacial realizado por la Asociacin Mdica Aeroespacial (AsMA), los eventos mdicos ms frecuentes reportados durante el vuelo son: Sncope, sospecha de infarto al miocardio, angina de pecho, asma, ansiedad, barotrauma tico y gastroenteritis, si bien este reporte no corresponde a pacientes en estado crtico

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CARDIOVASCULAR
A excepcin de la primera generacin de marcapasos unipolares, no hay evidencia actual que indique que los marcapasos modernos sean afectados por la interferencia electro- magntica del vuelo.
El oxgeno suplementario es recomendado para todos los pacientes con patologa cardiaca, aun cuando el mismo no sea requerido en la tierra, pues est ampliamente documentado que la hipoxia asociada a la altitud puede agravar o precipitar la isquemia miocrdica.
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La posicin del paciente dentro del avin es muy importante, recomendndose siempre que el enfermo debe estar colocado en posicin supina y con la cabeza dirigida hacia la parte frontal del avin, independientemente de la patologa subyacente.
El plan de vuelo (despegue/aterrizaje) puede modificarse dependiendo de la patologa del paciente.

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NEUROLGICO
Debido a que los mecanismos de autorregulacin cerebral afectan el flujo sanguneo cerebral, siempre deben vigilarse estrechamente los niveles de PO2 y PCO2 en el paciente con lesin cerebral durante el vuelo (la capnografa permite el monitoreo continuo del PCO2 en el paciente con soporte mecnico ventilatorio).

En altitudes de cabina de 4,600 metros (15,000 pies) o menores, predominan los efectos de la hipocarbia y la subsecuente vasoconstriccin cerebral. En niveles superiores de altitud, predominan los efectos de la hipoxia e incremento del flujo sanguneo cerebral

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Est contraindicado el transporte areo de pacientes con fractura reciente de crneo o en el postoperatorio inmediato de craneotoma, porque el aire intracraneal puede sufrir expansin y producir efecto de masa. La evidencia de fuga externa de lquido cefalorraqudeo (otorrea) debe incrementar la sospecha de potencial neumoencfalo.

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Usualmente los pacientes con lesin cerebral estn en una posicin ptima con la cabeza dirigida hacia la parte trasera durante el despegue y hacia delante durante el aterrizaje. Estas posiciones reducen el impacto de las fuerzas de aceleracin caudal y favorecen la mayor perfusin tisular; sin embargo, esto debe ser evaluado contra el riesgo del incremento de la presin intracraneal
En la literatura aeroespacial, se sugiere que la exposicin a altitudes superiores a los 2,400 metros (8,000 pies) puede precipitar cefalea en pacientes con antecedentes de migraa. En estos pacientes, las auras visuales, sensoriales y motoras tpicas se presentan inmediatamente despus de la despresurizacin.
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OFTALMOLOGA
Cuando el paciente transporta- do por va area tiene dao ocular reciente o ha sido operado recientemente, el aire libre en el globo ocular debe de ser extrado porque la expansin a grandes altitudes podra incrementar peligrosamente la presin intraocular.
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Recursos Fsicos y Humanos del TAM

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM) sobre la prestacin de servicios de atencin mdica en Unidades Mviles tipo Ambulancia Area (Junio/ 2006), el personal requerido para el TAM, debe incluir:
Un piloto aviador que cumpla los requisitos que establezca la Direccin General de Aeronutica Civil

Una enfermera capacitada en Terapia Intensiva o un Tcnico en Urgencias Mdicas con acreditacin documental de Cursos de Medicina Aeroespacial Con un mdico especialista con acreditacin documental satisfactoria en el manejo del paciente en estado crtico y con conocimientos de medicina aeroespacial
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Los recursos fsicos de apoyo con que deben contar las ambulancias areas de Urgencias o Terapia Intensiva son: Equipo de radiocomunicacin tierra-aire, aire-aire y aire-tierra, aire-martierra y equipo de supervivencia para la tripulacin y pacientes. En el caso de Cuidados Intensivos y previa aprobacin del fabricante de la aeronave para su instalacin y uso, deber contar adems con
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CRITERIOS GENERALES PARA EL TRANSPORTE MDICO AREO

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Estos criterios no deben aplicarse rgidamente para la toma de decisiones mdicas; sin embargo, s permiten definir aquellas situaciones en las que la rapidez del traslado es muy importante para la evo- lucin y pronstico del paciente

1. Las condiciones clnicas del paciente requieren que el tiempo empleado fuera del medio hospitalario sea lo ms corto posible; sin embargo, esto no es factor crtico cuando se prevn de manera adecuada los insumos que habrn de requerirse (oxgeno, bateras, medicamentos suficientes, etc.) durante el aerotransporte.

2. El paciente requiere soporte vital avanzado durante el traslado

3. El potencial retraso asociado con el transporte terrestre (trfico, obstculos terrestres, etc.) puede deteriorar el estado clnico del paciente. 4. El paciente est localizado en un rea geogrfica que es inaccesible para el transporte terrestre. Rescate prolongado. 30

5. El paciente requiere tratamiento especfico y oportuno, no disponible en el hospital de referencia (ciruga cardiaca, neurociruga, etc.) y cuyo equipo mdico del hospital receptor tiene pleno conocimiento previo de los antecedentes mdicos. 6. Cualquier paciente crticamente enfermo que requiera de traslado, en el cual el transporte terrestre supera en exceso el tiempo empleado por el aerotransporte mdico.

La decisin final de transportar a un paciente por va area, debe ser hecha por el equipo mdico del TAM, posterior a la comunicacin y discusin del caso con el mdico del hospital de referencia.

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRANSPORTE AEROMDICO

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El TAM debe ser destinado para aquellos pacientes con enfermedades severas o crticamente enfermos que ameriten recibir tratamiento no disponible en el hospital de referencia o sitio del accidente. Independientemente de la gravedad del paciente, cualquier enfermo es candidato a ser sometido al transporte aeromdico, siempre y cuando se evale el potencial beneficio de tratamiento especializado en relacin con el riesgo que implica el transporte mismo y se cuenten con los recursos fsicos y humanos indispensables.
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El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido una serie de recomendaciones que sirven de gua para determinar la necesidad de transporte interhospitalario de pacientes crticamente enfermos a centros de traumatologa especficos Lesin neurolgica con Glasgow menor de 10 o lesin de la mdula espinal. Heridas penetrantes o fracturas de crneos depresivas o pacientes con signos neurolgicos de focalizacin.
* Sospecha de lesiones cardiacas o vasculares intratorcicas o traumatismo extenso de la pared torcica.

Pacientes en edades extremas (menos de 5 o mayores de 55 aos de edad) o aqullos con alteraciones fisiolgicas preexistentes conocidas que requieran atencin en centros especializados.
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CONTRAINDICACIONES PARA EL TAM

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Existen pocas contraindicaciones absolutas para el transporte areo, siendo en su mayor parte relativas y dependientes de la correcta evaluacin del equipo mdico:

Paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedad terminal.

Paciente con agitacin psicomotriz no controlable. Paciente que se rehsa al transporte mdico areo.

Paciente inestable que requiere un procedimiento (ejemplo: Laparotoma) que puede ser realizado en el hospital de referencia.

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 Pacientes contaminados con sustancias peligrosas (radiacin, txicos, etc). Tiempo de transporte terrestre igual o menor que el tiempo de transporte areo.

* Enfermedades activas no tratadas que podran poner en riesgo a la tripulacin.13,14 Neumotrax no resuelto. Hemoglobina menor a 7.0 g/dL.

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PREPARACIN DEL PACIENTE PARA EL TRANSPORTE AEROMDICO

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El transporte aeromdico ha probado ser un medio de traslado seguro y efectivo para pacientes de todas las edades con serias condiciones mdicas, quirrgicas y obsttricas. Dado que los pacientes crticamente enfermos tienen riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad durante el transporte, dichos riesgos deben ser minimizados y subsecuentemente los resultados optimizados mediante una planeacin cuidadosa, lo cual incluye contar con personal mdico y paramdico calificado y disponibilidad del equipo electromdico apropiado.

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Todo paciente crticamente enfermo contar, como mnimo, con el siguiente monitoreo durante el transporte:
Monitoreo continuo de la frecuencia respiratoria, del trazo electrocardiogrfico y de la oximetra de pulso, adems de la medicin intermitente de la presin arterial. Se debe realizar el registro de las acciones mdicas realizadas y solicitar los estudios de laboratorio y gabinete que se hayan efectuado al paciente.

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La preparacin del paciente para el traslado debe comenzar con la estabilizacin de sus condiciones mdicas y posteriormente establecer con- tacto con el Mdico e Institucin que lo va a recibir. Antes del vuelo, debern realizarse las siguientes acciones: 1) Asegurar la va area: Intubacin endotraqueal si es necesario e inmovilizacin del cuello mediante collarn cervical. La mascarilla larngea no es un mtodo aceptable para el manejo de la va area del paciente crticamente enfermo durante el TAM. 2) Tratar el neumotrax. Controlar las hemorragias externas.

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3) Canalizar dos vas venosas y realizar la reanimacin con volumen a base de soluciones cristaloides (cloruro de sodio 0.9%, lactato de Ringer). Los recipientes de los lquidos endovenosos deben estar contenidos en bolsas de plstico, nunca en recipientes de vidrio. 4) Inmovilizar las fracturas y luxaciones, teniendo especial cuidado con el trauma de columna y pelvis y con la utilizacin de frulas inflables (disminuir el contenido de aire durante el as- censo y aumentar durante el descenso). En lo posible, stas no deben ser utilizadas en el transporte areo.
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5) Administrar sedacin en el paciente con agitacin psicomotriz. 6) Realizar aspiracin de la va area a todos los pacientes con intubacin endotraqueal o con traqueotoma antes del traslado.
7) Transfundir a los pacientes con hemoglobina menor a 7 g/dL antes del vuelo.
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8)

Colocar y asegurar todas las sondas de acuerdo a los requerimientos clnicos del paciente (nasogstrica, vesical, trax, etc.). Vaciar las bolsas colectoras de orina.
9) Mantener la temperatura corporal del paciente en rangos adecuados. 10) Revisar el adecuado funcionamiento del equipo mdico y la existencia completa de los suministros mdicos, medicamentos y soluciones parenterales

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