SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO Y/O CANJE DE DEUDA CON BIENES Y SERVICIOS PARA DEUDA TRIBUTARIA DE NATURALEZA

PBLICA (Acuerdo de Consejo Directivo N 51-14-ESSALUD-2008) 01 02 NMERO

FORMULARIO 14

WEB

FORMULARIO 03 05

6084

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

USO DE ESSALUD Folio 04 06 N DE TELFONO N DE FAX

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL DEUDOR DOMICILIO FISCAL

RUBRO I

INFORMACIN GENERAL 07 IMPORTE DE COSTAS Y GASTOS A EXTINGUIR

RUBRO II

DEUDAS ACOGIDAS SEGN TIPO DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO

A. PARA MODALIDAD: PAGOS AL CONTADO DESCRIPCIN PRESTACIONES MONTO INSOLUTO DEUDA ACOGIDA (Considerar el monto acogido el cual incluye interes a la fecha de acogimiento) (Considerar el descuento del importe del 20% de los intereses de la deuda acogida correspondiente al beneficio) RANGO DE LA DEUDA MATERIA DE ACOGIMIENTO De 10% UIT a 30 UIT Ms de 30 UIT a ms de 300 UIT Pago 1 al acogimiento (50% DMA) Pago 2 posterior al acogimiento (50% DMA) Pago 1 al acogimiento (30% DMA) Pago 2 posterior al acogimiento (35% DMA) Pago 3 posterior al acogimiento (35% DMA) 11 12 13 14 15 08 10 09 MONTO ACTUALIZADO

B. PARA MODALIDAD: PAGO FRACCIONADO DESCRIPCIN PRESTACIONES MONTO INSOLUTO DEUDA ACOGIDA RANGO DE LA DEUDA DEUDA ACOGIDA CON BENEFICIOS NMERO DE CUOTAS PAGO DE LA CUOTA INICIAL MONTO DE LA CUOTA (Considerar el monto acogido el cual incluye interes a la fecha de acogimiento) 16 18 19 17 MONTO ACTUALIZADO

(Considerar el nmero del rango al que pertenece la deuda) (Considerar el descuento del importe del 10% de los intereses de la deuda acogida a fraccionamiento, correspondientes al beneficio (Considerar el rango de la deuda a la que pertenece) Para rangos 1, 2 aplica 10% como mnimo Para rangos 3, 4 y 5 aplica 5% como mnimo (Es el importe determinado por la diferencia entre la deuda acogida y la cuota inicial, dividida entre el nmero de meses expuesto en el casillero 25)

20 21 22

C. PARA MODALIDAD: CANJE DE DEUDA CON BIENES Y SERVICIOS DESCRIPCIN PRESTACIONES MONTO INSOLUTO DEUDA ACOGIDA RANGO DE LA DEUDA DEUDA ACOGIDA CON BENEFICIOS PAGO DE LA CUOTA INICIAL EN EFECTIVO FORMA DEL PAGO DEL CANJE NUMERO DE CUOTAS PARA LA FORMA FRACCIONADA MONTO DE LA CUOTA (Indicarlo en funcin al rango de la deuda a la que pertenece ) (Es el importe determinado por la diferencia entre la deuda acogida (Casillero 32)y la cuota inicial (casillero 34), dividida entre el nmero de meses expuesto en el casillero 37) 31 (Considerar el monto acogido el cual incluye interes a la fecha de acogimiento) 23 (Considerar el nmero del rango al que pertenece la deuda) (Considerar el descuento del importe del 5% de los intereses de la deuda acogida a canje de deuda, correspondientes al beneficio Para rangos 1, 2 aplica 25% como mnimo Para rangos 3, 4 y 5 aplica 15% como mnimo (Marcar con x el casillero correspondiente segn forma de pago del bien o servicio ofrecido) 28 30 EN UNA ARMADA 29 FRACCIONADA 27 25 26 24 MONTO ACTUALIZADO

DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES 32 CONSTANCIA DE RECEPCION

FIRMA Nmero de DNI o Documento de Identidad:.. SELLO DE ESSALUD