Rehabilitacin y fisioterapia Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

7.6. Tratamiento fisioteraputico de las secciones de

los tendores extensores

Introduccin
Igual que en los tendones flexores, se han definido 9 zonas para clasificar las lesiones de los tendones extensores (5 para el pulgar).

Los resultados del tratamiento mdico con inmovilizacin de 3 a 4 semanas no han sido siempre los esperados debido a las abundantes adherencias

que se producen en el sistema extensor. Por el contrario, la movilizacin precoz controlada ha mejorado espectacularmente la recuperacin de dichas lesiones. Con solo un desplazamiento tendinoso de 3 a 5mm se consigue estimular el deslizamiento y la actividad celular sin causar rotura o distensin de la sutura tendinosa. Este movimiento activo de corto recorrido se realizar segn tipo y localizacin de la lesin (protocolo de Duran, Evans, etc.). As por ejemplo, para conseguir un deslizamiento de 5mm en las zonas III a VII es suficiente con la movilizacin pasiva de 30-40 de la MTCF. Estos grados variarn

segn zona y tendn afecto.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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Este tipo de protocolo solo se aplica a aquellos pacientes que tenemos la certeza que pueden cumplir con las exigencias del mismo, cumpliendo con las indicaciones del fisioterapeuta en cada momento. Los beneficios de los mismos son muy elevados comparados con los del tratamiento clsico. En los protocolos de movimiento activo de corto recorrido se debe aplicar la tensin activa de forma CONTROLADA Y CONSCIENTE, controlar las posiciones de seguridad de las diferentes articulaciones y no movilizar a amplitudes mximas o de forma rpida. Por lo tanto, siempre debe ser aplicado por personal experto.

Tratamiento de fisioterapia segn el nivel de lesin

Distinguiremos cuatro niveles: Carpo (zona VII) Entre el carpo y la articulacin MTCF (zonas V y VI) Entre la articulacin MTCF y la IF proximal (zonas III y IV) Entre la articulacin IF proximal y la IF distal (zonas I y II)

LESIN EN LA ZONA DEL CARPO: ZONA VII En esta zona el tendn reparado es muy propenso a adherirse a los otros as como al sistema retinacular y a la piel y a menudo las cicatrices son importantes, restringiendo todava ms la movilidad. Podemos observar dos situaciones: Si la lesin es de los extensores de mueca: Inmovilizacin 5 semanas con una frula que mantiene la mueca a 40- 5 de extensin con dedos libres para moverse. Durante estas 5 semanas se deben realizar ejercicios libres de todas las articulaciones no inmovilizadas. Flexin activa de mueca a partir 5 semana

Si la lesin es de los extensores de dedos: el tratamiento se realizar como el de las zonas V-VI

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Lesin entre el carpo y la articulacin MTCF: zonas V y VI Este tipo de lesiones se tratan con frulas que inmovilizan la MTCF en

posicin neutra durante 4 a 6 semanas. Debemos tener en cuenta que en esta posicin y en esta zona el mnimo al movilizar las IF. Es una zona muy propensa al edema, dando lugar a rigidez en extensin de MTCF y acortamiento musculatura intrnseca. Dicho edema debe ser tratado de forma precoz con vendaje, compresin suave y movimiento activo de corto recorrido para minimizar los efectos negativos del mismo. Existen dos modos de afrontar las lesiones en esta zona: la inmovilizacin con frulas estticas y movimiento de corto recorrido o mediante las frulas dinmicas con movilizacin precoz controlada. En ambos casos se debe controlar la tendencia a la instauracin de deformidades de los dedos, tipo cuello de cisne, butoniere, etc. recorrido de los tendones extensores es

A - INMOVILIZACIN CON FRULAS ESTTICAS Y MOVIMIENTO DE CORTO RECORRIDO Tras el tercer da, el yeso se substituye por una frula palmar de termoplstico que mantiene la mueca a 45 de extensin, y las MTCF a 020 flexin. Se acopla un suplemento extensor para las IF que se quitar para realizar los ejercicios. El paciente llevar la frula durante 6 semanas y durante este periodo deber realizar el siguiente esquema de ejercicios.

Del tercer da al 24: Durante las tres primeras semanas el paciente realizar 10 repeticiones de flexin activa de IFs cada 2 horas seguido de extensin pasiva. Recordemos que en esta zona el recorrido de los tendones extensores es mnimo al movilizar las IF. Al finalizar, colocar de nuevo el suplemento de extensin de dedos.

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Masaje SUAVE partes blandas (con

precaucin), una vez se han

retirado los puntos, as como baos de contraste si no existen contraindicaciones. Termoterapia como tcnica de soporte

A partir de la tercera semana: Se inicia el movimiento activo suave de las MTCF. Se recomiendan simplemente tres ejercicios partiendo siempre de la misma posicin de partida: MTCF con mueca a 20-30 de flexin y dedos en extensin total. Se escoge dicha posicin por la sinergia que existe entre la flexin de mueca y la extensin de dedos lo que permite reducir la tensin pasiva que ofrecen los flexores extrnsecos. Los ejercicios son los siguientes: 1. El paciente debe mantener activamente la posicin de partida durante varios segundos y seguidamente se le solicita flexin activa MTCF hasta 30 que tambin deber mantener varios segundos.

Posteriormente debe hacer

extensin activa de MTCF hasta la

posicin neutra. Se recomiendan de 10-20 repeticiones cada 1-2 horas.

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2. Extensin pasiva de mueca de 45. Pediremos al paciente flexin activa de MTCF hasta 40-60 manteniendo las IFs en extensin (intrnseco plus).

3. Mueca

20-30

de

Extensin

MTCF

0:

manteniendo

activamente dicha posicin, solicitaremos flexo-extensin activa

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IMPORTANTE: Todas estas maniobras (y las que se expliquen posteriormente) se deben probar antes con la otra mano para asegurarnos que el paciente lo ha entendido bien y las hace correctamente

A partir de la cuarta semana: se inicia la flexin total de los dedos con mueca a 45 de extensin. A partir de la sexta semana: Extensin extrnseca: Extensin MTCF con mxima flexin IF y mueca en posicin neutra. Reincorporacin a AVD sin resistencia

Recordemos que la frula se debe mantener entre les sesiones de ejercicios hasta esta semana y se ir retirando de forma progresiva a partir de la 6. A partir de la doceava semana se permitirn las AVD con resistencia, aumentando progresivamente la intensidad.

B INMOVILIZACIN CON FRULAS DINMICAS Y MOVILIZACIN PRECOZ CONTROLADA Se utiliza una frula dinmica tipo KLEINERT INVERSA, que mantiene la mueca a 40-45 de extensin y la traccin dinmica de los elsticos

mantiene las MTCF e IFs en posicin neutra. Dicha frula limita la flexin mxima y evita la extensin activa, ambas situaciones podran interferir en la correcta resolucin de la sutura. La frula se mantendr tambin hasta la sexta semana.

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Ejercicios para las articulaciones MTCF: 1 semana: flexin activa suave MTCF hasta 30 manteniendo las IF en extensin. 20 repeticiones cada hora. 2 semana: flexin activa suave MTCF hasta 45 (extensin IF). 3-4 sem: flexin activa suave MTCF hasta 60 (extensin IF).

Ejercicios para las IF: flexin activa suave manteniendo las MTCF y mueca en extensin, seguido de extensin pasiva. Es importante que mueca y MTCF se mantengan en esta posicin, porque en ella el desplazamiento tendn extensor es mnimo para las zonas V y VI. Se realizarn de 5 a10 repeticiones, 4-6 veces al da. Est prohibido realizar flexin total de todas las articulaciones a la vez. Estos ejercicios se realizarn siempre en el plano estricto del movimiento de flexo-extensin (evitando componentes de rotacin anormales para cada articulacin), sin provocar dolor y previa demostracin con la otra mano. A las 6 semanas se retira la frula y se permite la flexo-extensin completa (MTCF + IF). Se realizarn ejercicios en extensin activa MTCF

manteniendo las IF en flexin. A partir de la 12 semana se autorizarn las actividades contra resistencia.

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LESIN ENTRE LA ARTICULACIN MTCF Y LA IF PROXIMAL: ZONAS III Y IV

La lesin del tendn extensor en zonas III y IV puede dar lugar a rigidez en extensin de IFp y deformidad en Boutonnire, por anteriorizacin de las bandeletas laterales del tendn ms all del centro de rotacin de la articulacin IFp, convirtindose en flexores de dicha articulacin. Toda la accin extensora recae entonces en la IFd.

Para las lesiones de las zonas III y IV con tratamiento quirrgico se ha demostrado (Evans 94, y Boscheinene J y Conolly W 2004) que el protocolo de movimiento activo de corto recorrido es ms eficaz que el protocolo tradicional (6 semanas de inmovilizacin de la IFp). Recordemos que tras lesin abierta el tratamiento debe ser quirrgico y puede incluir injerto cutneo adems de la reconstruccin del tendn y otros tejidos. Existe un alto riesgo de infeccin de la herida y de rigidez por adherencias. El tratamiento de fisioterapia incluir pues tratamiento de la cicatriz.

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PROTOCOLO DE MOVIMIENTO ACTIVO DE CORTO RECORRIDO Tras la intervencin quirrgica (primer y segundo da) se mantienen las IF proximal y distal en extensin mediante una frula de termoplstico. Posteriormente, y entre las sesiones de ejercicios, se mantendr dicha frula dorsal durante 6 semanas, que slo se retirar para hacer los ejercicios. Ello evitar la elongacin del tendn. Tambin se colocar un vendaje tipo Coban en todos los dedos para minimizar el edema. Durante el da se realizaran ejercicios cada hora con una frula palmar que permita 30 flexin activa IF proximal y 25 flexin activa IF distal. Los

ejercicios se realizarn con la mueca a 30 de flexin i las MTCF en posicin neutra o ligera flexin

Ejercicios: Flexin activa de ambas IF hasta el lmite que te permite la frula seguido de extensin activa solo hasta posicin neutra. Mantener cada posicin varios segundos. Realizar 20 repeticiones cada hora.

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Flexin activa IF distal (30) con IF proximal fijada en seguido de extensin activa. 10-15 repeticiones

extensin,

Si no se observan alteraciones que hicieran contraindicar la evolucin de dicho tratamiento, la progresin que se espera conseguir de estos dos ejercicios es la siguiente: 2 semana: 40 flexin activa IF distal* 3 semana: 50 flexin activa IFd* 4 semana: 70-80 flexin activa IFd* 5 semana: flexin completa activa sin frula 10 semana: inicio progresivo de la actividad contrarresistencia

* La frula se adaptar a que pueda hacer estos grados.

LESIN ENTRE LA ARTICULACIN IF PROXIMAL Y LA IF DISTAL: ZONAS I Y II Las lesiones en esta zona dan lugar a deformidad en flexin de la IF distal o dedo en martillo. Estas lesiones pueden ser abiertas o cerradas y se asocian a menudo a fracturas por avulsin en la base de la falange distal, justo en la insercin del extensor.

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Podemos diferenciar tres situaciones clnicas: 1.- Lesin aislada tendn extensor distal con tratamiento Lesin cerrada: se tratar de forma conservadora con frula en

hiperextensin de la IF distal durante 6-8 semanas. Es importante que la extensin de la IF distal sea completa ya que unos pocos grados en flexin pueden llevar a provocar posteriormente falta de extensin. Durante este periodo de inmovilizacin se tomarn medidas antiedema y se mantendr la movilidad de la IF proximal.

Para el tratamiento del edema de las lesiones en esta zona, sobretodo si van asociadas a fractura, se complementan con el uso de vendaje tipo Coban por debajo de la frula. Despus del periodo de inmovilizacin se iniciar la movilizacin suave de la IF distal en flexin hasta 30 (aumentar 10 cada semana). Tambin se iniciar la flexin conjunta de las dos IF as como la extensin total de los dedos (5-10 repeticiones de cada ejercicio cada 2 horas). No se permitirn actividades contra resistencia hasta la dcima semana despus de la lesin. Mantener frula de forma intermitente 2 semanas ms (por la noche y a ratos durante el da)

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Lesin abierta: Tratamiento Quirrgico con agujas de Kirchsner que fijan la articulacin IF distal durante 2-3 semanas. Pasado este tiempo se retira el material quirrgico y se mantiene frula en extensin 3 o 4 semanas ms. El tratamiento de fisioterapia es similar al realizado en el tratamiento conservador

2 - Lesin tendinosa no tratada En este caso se observar falta de extensin de la articulacin debido a una cicatriz tendinosa excesivamente larga, lo que propiciar las deformidades en martillo y cuello de cisne. El tratamiento aconsejado es una nueva inmovilizacin durante 2-4 semanas y trabajo analtico del tendn extensor terminal para recuperar el movimiento de extensin. 3 - Arrancamiento seo de la base de la falange distal En este caso el tratamiento es quirrgico y a menudo va asociado a rigidez en extensin de la IF distal posteriormente. Deberemos prevenir las deformidades y aplicar el mismo tratamiento de fisioterapia anteriormente explicado. En todos los casos la Recuperacin funcional se complementar con ejercicios para trabajar las actividades de la vida diaria y ejercicios de ergoterapia, recuperacin psicomotricidad sensitiva, fina, trabajo partes propioceptivo blandas y intenso,

elastificacin

estiramiento

musculatura intrnseca.

http://www.secpre.org/documentos%20manual%2055.html

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