Nombre Edad Afiliacin Raza Sexo Estado civil Ocupacin Lugar de origen

Lugar de residencia Fecha de elaboracin

Mam Pap Abuelos Tos Hermanos Antecedentes de diabetes, hipertensin, cncer, tuberculosis, glaucoma, etc.

Casa habitacin, paredes, techo, piso, ventilacin, hacinamiento Agua potable, luz, drenaje Pavimentacin, alumbrado pblico Alimentacin Higiene Tabaquismo

Alcoholismo Recreacin Ejercicio

Quirrgicos Anestsicos Traumticos Transfusionales Enfermedades de la niez DM2 HAS

Alergias, a medicamentos, alimentos, sustancias del medio ambiente, etc. Todas las enfermedades que padece el paciente, desde cuando y que tratamiento tiene.

Menarca Ciclos Dismenorrea si la menstruacin es dolorosa. Hipermenorrea o menorragia, si es abundante. Hipomenorrea, si es escasa. Polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das. Oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das.

Amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90 das Metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo IVSA FUM G, P, A, C

Caractersticas de embarazos previos DOC

Antecedentes prenatales, perinatales, neonatales

Producto de gesta I, hija de madre de 27 aos de edad, quien refiere haber llevado control prenatal, 5 consultas, ingiri cido flico y hierro durante la gestacin, no tuvo problemas de amenaza de aborto ni de parto pretrmino, curso con infeccin de las vas urinarias durante el primer triestre, obtenida a trmino mediante parto eutcico, respir al nacer, pes 3,500grs., midi 50 cm., calificada con apgar 8-9.

Alimentada con leche materna durante nueve meses, posteriormente con frmula. Ablactacin a los seis meses. Deambulacin, control de esfnteres, inmunizaciones, hospitalizaciones, etc.

Inicio de la sintomaloga Factores asociados Caractersticas del dolor