El mejoramiento de la calidad.

La participacin externa Diplomado: Gerencia en Salud y Auditora Mdica La mayora de los pases que han emprendido polticas estratgicas de mejoramiento de la calidad, e incluso un buen nmero de instituciones de salud elitistas, han utilizado enfoques globales para mejorar la calidad de sus servicios y se han basado en modelos usados en otras ramas y sectores de la economa, adaptndolas al ambiente de salud. La calidad como tal es muy sensible a los cambios e incluso puede mejorarse de varias maneras, como un nuevo director ms exigente, un supervisor amable o la instalacin de un nuevo equipo, pero todos estaremos de acuerdo en afirmar que estos cambios seran temporales y dependeran en gran medida de la suerte. Estas experiencias han permitido comprender que el uso de modelos para mejorar el desempeo institucional aumenta la probabilidad de un xito duradero. Tambin hay que reconocer que un Programa de Gestin de Calidad, que existe ms en papeles que en la prctica, dar pocos resultados y ser considerado por los empleados como otro capricho de los jefes. El principal fundamento del mejoramiento de la calidad es que todo es un proceso o una secuencia de pasos bien eslabonados, y el propsito ser analizar y mejorar dichos procesos. La importancia de la garanta de la calidad radica en medir el verdadero desempeo en el mbito individual y de sistema (institucin). Regularmente los administradores tienen puesta su vista en los individuos y no realizan el mismo esfuerzo en examinar los problemas del sistema, sin embargo no podemos olvidar a otras partes que tambin participan en el Sistema de Atencin Mdica y cada una de ellas ejerce una determinada presin sobre l, para que se garantice la calidad del servicio. Trataremos de referirnos a tres grupos de Organismos, fuera de las instituciones sanitarias, que deben monitorear o promover la calidad. Transp III1 La participacin externa en el mejoramiento de la calidad El estado: Entrega de licencias o certificados de habilitacin Evaluaciones de competencia y desempeo Crear comisiones de acreditacin Contratar evaluadores Organizacin de evaluaciones de colegas Organismos de acreditacin. Asociaciones profesionales y compaas de seguros. EL ESTADO Es la primera de las entidades que sirven como guardin pblico de la salud de la poblacin. El estado garantiza que los servicios sanitarios sean prestados de manera competente, por medio del otorgamiento de licencias o certificados de habilitacin. La mayora de los pases desde la ms pequea hasta la ms grande institucin, as como los profesionales de la salud (mdicos, enfermeros, etc.), deben poseer una licencia del estado que les permita prestar servicios de salud a los solicitantes que hayan obtenido un mnimo de competencia que garantice la proteccin de la salud pblica, seguridad y bienestar. Aunque como todos sabemos esta regularmente se entrega de por vida, puede 1

ser renovada fcilmente y muy pocas veces es anulada. Sin embargo no en todos los pases el estado adopta otras medidas, sobre todo para garantizar la calidad de la atencin mdica sobre grupos que subvencionan ( pobres, ancianos, minusvlidos...). Como ocurre con organismos de Acreditacin para evaluar competencia de instituciones y tambin contratar a organizaciones que evalan colegas, esto permite en gran medida asegurar que la atencin se rige por los estndares reconocidos en el mbito profesional. Estas organizaciones o colegios o consejos mdicos tienen la Autoridad para detectar problemas en calidad e intervenir cuando sea necesario, dando asesora, sancionando o multando instituciones y/o mdicos. Organismos de Acreditacin Con relacin a los Organismos de Acreditacin uno de los ms antiguos y reconocidos es la Comisin Conjunta de Acreditacin de los E.U. que ha servido como modelo para muchos entes similares en E.U y fuera, actualmente esta comisin acredita hospitales, hogares de ancianos, agencias de atencin mdica a domicilio, consultorios, laboratorios y redes sanitarias. Los evaluadores de esta comisin, peridicamente evalan el cumplimiento de diferentes instalaciones con sus estndares, al revisar la documentacin, conducir evaluaciones concurrentes, entrevistas con el personal y los pacientes evalan las acciones de garanta de calidad. Asociaciones profesionales y compaas de seguro: Estas asociaciones representan a hospitales, instituciones sanitarias y profesionales especializadas, que han establecidos en muchos pases estndares de calidad en sus reas de especialidad, por medio de la certificacin de profesionales en su campo especfico para darle el reconocimiento en ciertas calificaciones predeterminadas. Ej: En E.U. hay 23 Juntas de especializacin, sin embargo la informacin que reciben estas Juntas no les permite conocer la actividad profesional actual de los que certifican, o el estado de su licencia. Algunas asociaciones profesionales han elaborado pautas que sugieren cules son los elementos esenciales de la calidad, cules las metas de las garantas de la calidad y las acciones para el logro de esas metas (evaluacin y mejoramiento, documentacin y el registro) pero regularmente se hace difcil lograr estos propsitos. En la actualidad las compaas de seguro y sus representantes se encargan, de monitorear a los pacientes que tienen plizas con ellas, lo que les permite luego revisar de manera retrospectiva los factores de calidad, as como la utilizacin de recursos. La multa por no cumplir los requisitos establecidos puede ser mltiple y estas sanciones han servido de mucho como mecanismo de control de la calidad. Trasp. III 2 Estndares, chequeos genricos, casos para notificar, pautas prcticas e indicadores: Los gobiernos, los organismos de acreditacin, las compaas de seguros y otras partes interesadas en la garanta de calidad, han tratado de disear medidas vlidas y confiables para evaluar la competencia clnica de manera objetiva, entre las que estn los estndares para la prctica, los cheques genricos para revisar los archivos, un sistema para notificar los acontecimientos adversos, pautas prcticas y caminos crticos a seguir e indicadores de desempeo. Estndares para la prctica profesional. 2

Estos estndares constituyen la medida ms antigua de calidad, se refiere al desempeo esperado con el que se compara el trabajo de un profesional o institucin. A diferencia de las pautas y los procedimientos operativos establecidos, los estndares estn diseados para evaluar la prctica y no para asistir a los profesionales directamente. Redes de atencin de salud. Son creadas con el objeto de atender la necesidad de prestacin de asistencia sanitaria mejor, coordinada a la poblacin y en los E.U las organizaciones dispensadoras, los profesionales y las compaas de seguros, entre otros, se estn dedicando activamente a establecer sistemas de salud integrado e incluso en las experiencias ya aplicadas el costo de la atencin se ha reducido y bien vale lo que paga el comprador de los servicios siempre y cuando se garantice una evaluacin externa como lo hace la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de los E.U. o las comisiones nuestras. En este fenmeno ocurre un hecho interesante y es que desplaza el centro de atencin del desempeo individual al funcionamiento de los sistemas y procesos dentro de la red, aunque sigue reconociendo la importancia de la competencia individual de cada uno de los profesionales. Define la responsabilidad de la red de coordinar, integrar y ejecutar actividades en materia de diseo, medicin, evaluacin y mejoramiento del desempeo; por ende aqu se describen las actividades indispensables que sean comunes a una amplia variedad de mtodos de mejoramiento y configuraciones de redes. transp (III2) Requisitos de los estndares para redes Medicin continua para entender la variacin del funcionamiento de los sistemas y procesos dentro de los elementos de una red y entre ellos. Medicin de los resultados en los establecimientos y los procesos para dar prioridades y mejorarlas. Evaluacin de la medida en que se han atendido necesidades de los miembros en atencin de salud y respetados sus derechos. Evaluacin de la competencia y el desempeo individual (incluso exmenes colegiales) Faciliten informar como mejorar el desempeo por orden de prioridad, qu cambiar, cmo seguir midiendo, cmo seguir evaluando, cmo seguir mejorando, as cmo los dirigentes de la red deben estimular, tener una mejor visin y utilizar los recursos. La gestin de los datos necesarios para disear, medir y evaluar. Cmo mejorar la gestin del recurso humano, saber todo en conocimientos y capacitacin de jefes y personal. Como se puede apreciar se trata de cumplir un grupo de metas en diferentes plazos y muchos de los estndares tendrn que ser incorporados paulatinamente en dependencia del desarrollo de estas redes. Transp III3 Los estndares para estas redes deben tener un mtodo de: Planear. Disear. Medir. Evaluar. Mejorar el desempeo.

 Plan: Los lderes deben cooperar y ponerse en funcin de una buena planeacin y facilitar el mejoramiento. Diseo: El diseo de los nuevos procesos es bueno cuando es sistemtico y comprende, por los menos, la fuente de informacin. Transp III4 El diseo debe estar basado en: La misin, la visin y los planes de la red. Las necesidades y expectativas de los miembros, el personal, los consumidores, los que pagan y otros. Las fuentes de informacin actualizadas sobre los procesos de diseo (como las pautas y guas clnicas para la prctica). El funcionamiento de los procesos y sus resultados en otras organizaciones y redes. Medida: Los datos es la base para determinar el grado de funcionamiento de los procesos y resultados alcanzados. Los datos tiles deben ser sistemticos, estar relacionados con los aspectos importantes del funcionamiento, recogerse con una frecuencia lgica y realizarse de forma uniformemente en la red. Estos datos deben permitir obtener informacin para disear, evaluar y actuar sobre los procesos para mejorar los resultados. Evaluacin La interpretacin de los datos obtenidos ofrece informacin sobre el grado de desempeo de la red dentro de sus elementos y entre uno y otro, sin muchas dimensiones y con el tiempo. TRANSP III 5 Esta evaluacin incluye preguntas como las siguientes: Hasta que punto se cumple con los objetivos concernientes al proceso y los resultados? Qu tan estable es un proceso o qu tan coherente es un resultado? En qu punto podra mejorar un proceso estable? Se redujo o elimin la variacin indeseada de un proceso o resultado? Se cumplieron las especificaciones de diseo de nuevos procesos? Tuvieron xito las medidas tomadas para mejorar el desempeo? Los bancos de datos facilitan evaluar el desempeo por la posibilidad de comparar datos entre profesionales y elementos de la red.

 Mejoramiento Lo descrito en los prrafos sobre medida y evaluacin muestran varias oportunidades de mejoramiento dentro de la red. La red mejora sistemticamente su desempeo al perfeccionar los procesos existentes. An cuando las normas no son medidas directas de calidad, la observacin de las aplicables se ha convertido en el marco de referencia para pronosticar el futuro desempeo de la organizacin. Chequeos genricos para la revisin de H.C. Deben ser encargados a organizaciones de evaluacin de colegas por parte del estado con el objeto de que a travs de su evaluacin se garantice la calidad de la asistencia mdica que se brinda a pacientes hospitalizados y cuyos costos son asumidos por el estado. Las revisiones pueden ser concurrentes o terminales. Nosotros ejecutamos este cheque en comites encargados adems de las comisiones de acreditacin. Este proceso de revisin se ha perfeccionado con el tiempo. Estos chequeos se iniciaron desde 1986 y se realizan seis chequeos genricos retrospectivos a las historias clnicas en una determinada muestra de pacientes hospitalizados que reciben pagos de seguridad social estatal o asegurados por alguna compaa o subvencionados por alguna ONG. Transp (III6) Chequeos genricos de calidad a historia clnica: Adecuacin de la planificacin para dar altas. Estabilidad mdica del paciente. Muertes. Infecciones intrahospitalarias. Trauma sufrido en el hospital. Nueva intervencin quirrgica no programada. Chequeo opcional. Estos chequeos poseen un sistema de peritaje y en ocasiones de ponderaciones que son un reflejo de la severidad o magnitud de los problemas de calidad. Sistemas de notificacin de acontecimientos: Es otro mecanismo de control de calidad que se ha aplicado en E.U: (rea metropolitana de Chicago). Nosotros lo tenemos controlado en servisios como C. De guardia, UCI, UCIM, Unidad Quirurgica, Hemodilisis, etc. Este sistema trata de obtener informacin en las instituciones (hospitales) sobre la atencin a pacientes y los eventos que pueden resultar en una demanda judicial por compensacin. Estos informes deben ejecutarse al mismo tiempo en que ocurre el evento y regularmente deben cubrir todo el hospital, aunque se concentran en las reas de mayor riesgo y por las que se hacen la mayora de las demandas, tales como las salas de operaciones y de emergencia. Tiene el objetivo de reducir los daos previsibles al paciente y reducir las prdidas econmicas por demandar, que en ocasiones son gigantescas.

Pautas prcticas y planes de atencin: Estas son los llamados Protocolos Clnicos o Parmetros Prcticos que son utilizados en entornos clnicos, es similar a los estndares administrativos (procesos no clnicos). Estos, como su nombre lo indica, contienen estrategias para ayudar a los mdicos a tomar decisiones y ofrecen maneras aceptables de diagnsticos, administrar y prevenir enfermedades o anomalas especficas y ayudan a los expertos clnicos en las evaluaciones y mantienen a los mdicos al tanto de las ltimas investigaciones. Aunque las pautas prcticas han sido elaboradas por sociedades mdicas por ms de 50 aos, actualmente se han hecho muy populares por dos razones: por la necesidad de centros de salud y los grandes costos de las demandas judiciales. Ejemplos de ellas aparecen en el Guideline Report (para investigadores y profesionales o una versin ms corta la Clinical Practice Guideline (para todos los profesionales de la salud) una ms corta la Quik Reference Guide for Clinicians sobre opciones de tratamientos y guas teraputicas Los planes de atencin son programas multidisciplinarios que incorporan las pautas prcticas y proporcionan un plan detallado de atencin para los pacientes con diagnsticos especficos. Planes de atencin: Ofrecen un calendario da por das que le permite a cada miembro del equipo conocer los exmenes de diagnstico, consultas, tratamientos, instruccin y las necesidades para planificar el momento de darle el alta, los que pueden ser discutidos con los pacientes y sus familiares, para as alentarlos a que participen en las decisiones sobre su salud. Estos planes tienen en cuenta tres aspectos: el tiempo, el costo y la disponibilidad. Indicadores de calidad: En la medida que la ciencia y la cuantificacin se vinculen ms a al mejoramiento de la calidad, se tratan de buscar ms pruebas tangibles para demostrar que la calidad existe y mejora o empeora. Existen 3 pruebas para evaluar la calidad: LA ESTRUCTRURA. El PROCESO. El RESULTADO. Estos tres elementos constituyen una cadena de eventos que deben ser claramente identificados para un programa de mejoramiento de la calidad. Lo que ha ocurrido generalmente es que los organismos encargados de Evaluar la Calidad le ha resultado ms fcil evaluar ESTRUCTURA Y PROCESO a travs de los estndares y han dedicado menos esfuerzos a evaluar RESULTADOS. Realmente el equilibrio debe cambiarse y el control de la evaluacin debe estar dirigido a los indicadores de resultados. (Poner ejemplo en la investigacin Seleccin de Indicadores de Calidad en el SubSistema de Emergencia). indicadores Gobierno Organismos de acreditacin 6

Compaas de seguro Estndares casos para notificar chequeos genricos pautas prcticas indicadores