DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Limpieza ineficaz de la vas areas r/c patrn respiratorio ineficaz m/p retencin de secreciones y dificultad para

su expectoracin Objetivo: 1. El paciente mantendr limpias las vas areas desde el segundo da de su ingreso hasta el alta. 2. El paciente volver a su estado de normalidad en 3 das. Intervenciones: 1. Colocar al paciente en una posicin que facilite la respiracin: Fowler o semi fowler. 2. Ayudarlo en la eliminacin de las secreciones: Maniobra de tos en dos pasos. Ingesta hdrica segn pauta para fluidificar las secreciones. Dejar a su alcance pauelos, y colocar bolsa para la recogida de los usados. Realizar masajes. Se trata de un enfermo enfisematoso por lo que habremos de realizar un masaje de percusin. Pero hemos de tener mucho cuidado al realizarlo, por sus caractersticas seas. Si es posible que utilice un sistema tipo trifl (aparato que se utiliza en la rehabilitacin respiratoria) o en su defecto globos blandos. ( los podemos inflar nosotras primero para que se den de s) 3. Administracin de oxigenoterapia: Preparar mascarilla de Venturi. Controlar una vez por turno que el oxgeno est en la concentracin prescrita. Observar la tolerancia del paciente a comer sin oxigenoterapia. En caso contrario sustituir por gafas nasales y reducir el flujo. Observar si hay signos de toxicidad o hipoventilacin por la oxigenoterapia. Observar el color de la piel y los lechos ungueales en cada turno Observar piel afectada por el uso de la mascarilla/gafas y proteger adecuadamente (gasas detrs de las orejas, vaselina debajo de nariz con las gafas) Mantener el equipo limpio y cambiarlo cuando proceda. 4. Controlar constantes vitales en cada turno segn protocolo: Tensin arterial Frecuencia cardiaca Temperatura Respiraciones: observar labios fruncidos, ruidos, frecuencia. 5. Administrar medicacin prescrita. Administrar aerosolterapia. Explicar importancia. Preparar mquinas y mascarillas. Pedir al paciente que permanezca sentado o en semifowler alto. Indicar que llame al timbre cuando se termine el lquido. Administrar medicacin oral. Explicar medicamentos desconocidos. Ayudar a sacar las pastillas de su envase. Administrar medicacin endovenosa. Observar cada del fluido, controlar gotas/minuto. Controlar punto de insercin.

Administrar medicacin subcutanea. Observar puntos de puncin y reaccin local (eritema, hematoma.) Ensear el manejo de los nebulizadores y de la cmara espaciadora. Ensear importancia de los enjuagues orales. Insistir en que los realice al terminar. Explicar importancia horaria del tratamiento. Dolor crnico r/c incapacidad fsica y m/p informes verbales, irritabilidad y alteracin de la capacidad para continuar con las actividades previas Objetivo: El paciente no tendr dolor o lo manifestar en la escala de dolor con las cifras 1 o 2 a partir del segundo da. Intervenciones: 1. Administrar analgesia segn pauta. Evaluar eficacia a la media hora de su administracin. Registrar eficacia. 2. Realizar tst EVA por lo menos una vez cada turno. 3. Cuidar el confort: Mantener una correcta alineacin corporal durante su permanencia en la cama. Al tener que mantener el cabecero elevado es conveniente revisar que la posicin sea correcta Tener cerca todo lo que pueda necesitar, Mantenerle la cama limpia. Dejar el timbre cerca para que nos pueda avisar Dejar la botella en la silla para poder orinar 4. Favorecer la comunicacin Tocarle, cogerle la mano para dar apoyo emocional. Ofrecer escucha ante sus dudas y miedos. Hacer preguntas que pueda responder intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxgeno m/p disnea de esfuerzo e informes verbales Objetivo: El paciente no presentar disnea al realizar el uso del bao al segundo da. Intervenciones: 1. Determinar las necesidades de ayuda del individuo para las AVDB en cada turno. Ayudar a realizarlas. 2. Facilitar una alargadera de dos metros de oxigenoterapia para que pueda llegar al lavabo. 3. Favorecer la expresin verbal de limitacin. 4. Favorecer las siestas. 5. Ayudar en las actividades que no pueda realizar: sentarse en el borde de la cama, levantarse, 6. Incrementar en una AVDB en cada turno.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES: EPOC: Intervenciones de enfermera: 1. Administrar medicacin prescrita. 2. Administrar oxigenoterapia segn pauta. 3. Controlar glicemias prepandiales. 4. Examinar mucosa oral para detectar posibles lesiones 5. Vigilancia de la TA en cada turno. 6. Vigilar la respiracin. 7. En situaciones de HTA o hipotensin, vigilancia exhaustiva por turno, de la TA. 8. Dieta hiposdica y de control en hidratos de carbono. 9. Control de balance de lquidos ( entradas y salidas) 10. Observar si hay presencia de edemas 11. Ensear el uso correcto de los inhaladores y de la cmara espaciadora. Ensear enjuages orales tras su uso. B. IAM: Intervenciones: 1. Administrar medicacin prescrita 2. Controlar Tensin arterial y frecuencia cardiaca una vez al da 3. Dieta hiposdica 4. Controlar balance de lquidos y presencia de edemas. 5. Favorecer el reposo C. DM tipo II en relacin con corticoterapia. Intervenciones: 1. controlar las glicemias pre pandriales. 2. Administrar insulina rpida 100 UI/ml segn esta pauta: 150 0 UI 151 200 2 UI 201 250 3 UI 251 300 5 UI 301 350 7 UI 351 - 400 8 UI 400 Llamar a medicina general. 3. Dieta en control de hidratos de carbono. 4. Educacin alimentaria en cuanto a restricciones. 5. educacin higienico sanitaria en cuanto a cuidado de la piel. EVALUACIN DE ENFERMERA: El paciente que he presentado sigue ingresado en el hospital. Su respiracin ha mejorado, ahora lleva gafas nasales, pero continua con el tratamiento de aerosolterapia y antibiticos. Toma ciplofloxaciclino 500mgr. en lugar del augmentine y no presenta disnea a pequeos esfuerzos, permanece en pie y deambula por la habitacin con oxigenoterapia las 24 horas. Durante estos das he establecido una relacin un poco ms estrecha que con el resto de pacientes. Me ha explicado muchas cosas respecto a como ha ido evolucionando su enfermedad, los trastornos y molestias que le suponen, y muchos datos que completan y complementan el caso.

1. El paciente presentar las vas areas permeables y limpias en 3 das. El resultado se ha alcanzado. El paciente redujo su necesidad de expectorar al tercer da, no presentando secreciones muco purulentas. 2. El paciente no tendr dolor o lo manifestar en la escala de dolor con las cifras 1 y 2 a partir del segundo da. El objetivo se ha cumplido. No ha tenido dolor agudo durante la estancia. La administracin pautada se ha realizado correctamente y no ha sido necesario el uso de analgesia de rescate a partir del tercer da. 3. El paciente no presentar disnea al realizar uso del bao al segundo da. El objetivo se ha cumplido parcialmente, ya que no se afeita solo, pero s que ha realizado los autocuidados en el lavabo el solo. CONCLUSIN: La elaboracin del PAE es larga si quieres abarcar toda la complejidad que presenta una persona. La pluripatologa que presenta este enfermo es un equilibrio difcil entre farmacologa, cuidados y hbitos de vida. He tenido que buscar mucha informacin a pesar de haber trabajado casos de EPOC con anterioridad. Para no hacer demasiado extensa las explicaciones acerca de la patologa, medicacin y afectaciones me he centrado en la dificultad que le supone a la persona padecer todo lo que tiene. He encontrado respuestas a muchas de mis dudas y coherencia a todas las intervenciones. Elegir los diagnsticos me ha ayudado a entender algo que hasta ahora me costaba verlo y que aplicar en adelante. Elegir uno u otro, cuando hay ms de uno aplicables en una misma situacin hace que puedas dar lugar a una interpretacin ms enfermera o ms mdica. Como enfermera estoy obligada a dar cuidados lo ms completos posibles, por lo que mis diagnsticos han de estar orientados en esa direccin. Por otro lado la eleccin de tres diagnsticos me ha ayudado a centrarme en los cuidados pertinentes a la situacin. Una persona que permanece ingresada necesita que se le resuelva el problema que le ha llevado al ingreso, por lo que nuestros diagnsticos han de estar dirigidos y priorizados al motivo de ingreso, aunque haya situaciones detrs que sean muy importantes, hemos de saber donde estamos y que hemos de hacer. En definitiva la elaboracin de este trabajo me ha ayudado a ubicarme y a priorizar.
BIBLIOGRAFA: Conde de la Fuente A, Carballo Alvarez F. Patologa general. Madrid. Luzan 5; 1991 CIE. Clasificacin de intervenciones de enfermera. Madrid. Ediciones Harcourt; 2005. Florez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacologa Humana. Barcelona: Masson,2003 NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. Madrid: Elsevier;2003 Smelzer S.C. y Barre B.G. Enfermera mdico quirrgica de Brunner y Suddarth Vol. 1 sptima edicin. Mjico. Interamericana. Mc Graw Hill 1992 p. 516 640 Smelzer S.C. y Barre B.G. Enfermera mdico quirrgica de Brunner y Suddarth Vol. 1 sptima edicin . Mjico. Interamericana. Mc Graw Hill 1992 p. 641 716