Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

EPILEPSIA EN LA NIEZ Y LA INFANCIA

ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

AIEPI

CONVENIO COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

JULIO DE 2010

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante OPS/OMS Colombia ROBERTO MONTOYA Consultor Nacional OPS/OMS Colombia

Equipo de trabajo Convenio 637/09 de Cooperacin OPS/OMS-MPS Jovana Alexandra Ocampo Caas Coordinadora de Lnea AIEPI Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio 637 Consultor Martha Beltrn Gonzlez Mdico pediatra

Referentes tcnicos Ministerio de la Proteccin Social Marta Velandia Profesional especializado DGPS Ivn Crdenas Can Profesional especializado DGPS Ricardo Luque Coordinador Promocin y Prevencin

1. INTRODUCCIN
La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en todo el mundo. Es un trastorno crnico que representa un conjunto de sndromes de diferente pronstico que se presentan muy frecuentemente en la infancia. La tasa de prevalencia es ms alta en Latinoamrica, secundario a una variedad de factores de riesgo tales como nutricin pobre en caloras y protenas, la falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de crneo. Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende principalmente de la identificacin y del manejo temprano, situacin que en la mayora de las familias de las zonas menos desarrolladas se dificulta porque el tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta especializada y a los medios de diagnstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en reas rurales donde la consulta mdica puede no estar muy bien calificada. El manejo temprano de la epilepsia es importante, puesto que es un trastorno controlable, si se detecta y se trata en etapas tempranas. Pero esta situacin es completamente diferente en pases menos desarrollados, principalmente en poblacin de reas rurales, que no tienen acceso a un diagnstico y tratamiento temprano, por no disponer de asistencia mdica calificada. La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnsticos y el tratamiento de los nios con epilepsia en los servicios de atencin primaria, y cambiar la idea de que la epilepsia requiere para su diagnstico inicial y tratamiento primario de la visita con el especialista. Este mdulo contiene quas para la deteccin y tratamiento temprano de la epilepsia en la infancia, los pasos que necesita seguir el profesional de la salud para que ello se d y como controlar al nio hasta que sea valorado por un neurlogo idealmente pediatra. DEFINICIN DE TRMINOS:  Epilepsia: Dos o ms crisis afebriles no desencadenadas con trastornos metablicos agudos (trastorno hidroelectroltico, hipoglicemia) o con supresin de drogas o alcohol. Los pacientes que han presentado crisis entre los 2 a los 5 ltimos aos y aquellos que toman medicacin antiepilptica, son considerados portadores de una epilepsia activa.  Crisis epilptica: Es una alteracin involuntaria de la conciencia, movimientos o sensacin desencadenada por una descarga elctrica anormal en el cerebro; convulsiones, quedarse con la mente en blanco, como ausente o periodos de memoria confusa; episodios de mirada fija o periodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; movimientos involuntarios de brazos y piernas ; desmayos con incontinencia de esfnteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraos, percepciones distorsionadas, sentimientos episdicos de miedo que no pueden ser explicados. Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales (parciales). Las primeras ocurren cuando todas las clulas cerebrales estn involucradas. Un tipo de crisis generalizada se caracteriza por una convulsin - crisis con prdida completa del conocimiento desde el inicio de las crisis.

Las crisis parciales ocurren cuando las clulas cerebrales localizadas en una parte del cerebro no trabajan adecuadamente. Estas crisis pueden causar periodos de conducta automtica y conciencia alterada. Esto se tipifica como un comportamiento con un propsito determinado, tal como abotonar y desabotonar una blusa. Tal conducta, sin embargo, es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de una extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la visin, alucinaciones, disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal puede estar preservada la conciencia total o parcialmente.  Crisis febril: Cualquier crisis que ocurre en un lactante o nio pequeo (de 6 meses a 5 aos de edad), conjuntamente con fiebre (temperatura >38rC) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa afebril o de una causa subyacente, tal como una enfermedad neurolgica o infeccin del sistema nerviosos central.  Postictal: Se refiere al periodo que sigue a una crisis o convulsin.

2. EVALUAR A LA NIA O EL NIO CON RIESGO DE EPILEPSIA

Es importante cuando se realiza la atencin en el paciente que ha presentado una crisis de inicio reciente y se debe ser capaz de establecer el diagnstico de epilepsia y de excluir otras posibles etiologas mdicas o neurolgicas. Clasificar el tipo de crisis y asignarle el sndrome epilptico correcto facilitar el manejo con drogas antiepilpticas apropiadas. Estos cuadros de clasificacin lo guiarn para evaluar, clasificar y tratar, durante la consulta de atencin primaria, a nios hasta los 10 aos de edad con riesgo de presentar epilepsia. Para hacer una adecuada evaluacin de la crisis es necesaria una historia completa de los hechos o con la observacin de una crisis epilptica, en la mayora de los casos el diagnstico se basa en la narracin de un familiar. En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema de odo, garganta, salud bucal y luego en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado nutricional, la anemia, el desarrollo del nio y el estado de vacunacin. Posteriormente indague si el nio tiene riesgo de tener EPILEPSIA

DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, EL NIO HA PRESENTADO CRISIS CONVULSIVA, BREVES EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS, O PARECI ESTAR POR MOMENTOS DESCONECTADO DE LA REALIDAD O INCAPZ DE RESPONDER?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: PREGUNTAR  Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12meses?  Cundo fue la ltima crisis?  Cunto le duran las crisis?  Pierde la conciencia durante los episodios?  Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio?  Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares?  Presenta automatismos como deglucin, Chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propsito con las manos?  Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura)?  Presenta confusin despus del episodio? OBSERVAR Y DETERMINAR:  Se encuentra durante la consulta en crisis.  Nivel de conciencia: Conciente alteracin de la conciencia  Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos.  Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: hemiparesia, monoparesia, dficit de un par craneano - Asimetra fsica - Reflejos anormales - Cambios en el estado de conciencia o mental - Trastorno de la coordinacin - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio - Trastornos del lenguaje: disfasia, afasia disartria - Defectos del campo visual
CLASIFICAR

Para conocer si debe evaluar a un nio en busca de epilepsia, pregunte a la madre o familiar si:

DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, EL NIO HA PRESENTADO CRISIS CONVULSIVA, BREVES EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS, O PARECI ESTAR POR MOMENTOS DESCONECTADO DE LA REALIDAD O INCAPZ DE RESPONDER? Si la madre o el familiar responden que NO, el nio no tiene riesgo de tener una epilepsia. Si la madre responde que SI, el nio est en riesgo de tener una epilepsia, siga la evaluacin y clasifique el riesgo. PREGUNTAR: y Cuntos episodios de crisis, breves prdidas de conciencia, sacudidas incontroladas de brazos o piernas, desconecciones o momentos en los que es incapaz de responder, ha presentado en los ltimos 12 meses? Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el nio deber presentar al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha tenido un episodio aislado debe seguirse y controlarse, pero an no se clasifica como epilepsia. Por otro lado el nio puede presentar crisis de AUSENCIA, las cuales se pueden desencadenar en la consulta para poder hacer el diagnstico. Se debe pedir al nio que hiperventile para provocar una crisis de ausencia. El nio debe tener 3 aos o ms para ser capaz de hiperventilar. La hiperventilacin se puede continuar hasta 3 minutos para provocar la ausencia y debe detenerse cuando sta se presenta. Si el nio no es capaz de hiperventilar pdale que sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rpida y repetitiva. y Cundo fue la ltima crisis? Cunto hace que tiene las crisis? El tiempo de evolucin es indispensable para clasificar los problemas neurolgicos en agudos y crnicos. Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta, estos problemas son una urgencia. Los problemas neurolgicos crnicos son los que han estado presentes por algn tiempo (meses, aos) y se consideran estticos cuando son estables, no han cambiado, excepto por la aparicin de una crisis.

y Cunto le duran las crisis? El tiempo de duracin de las crisis ayuda en la clasificacin de las mismas. La duracin de las crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se estn clasificando las atonas, mioclonias o ausencias. y Cmo fue el episodio? Present mirada fija, parpadeo repetitivo o falta de respuesta durante el episodio? Present movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? Present automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos, sin propsito con las manos como tocarse o buscar en los bolsillos? Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura)? Estas preguntas son importantes, porque los sntomas asociados como parpadeo y la mirada fija, o las sacudidas y automatismos durante la crisis, la presencia de movimientos

simtricos y bilaterales, ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales (parciales), generalizadas y ausencias. AURA: El nio se da cuenta cuando comienza la crisis porque tiene un sntoma de alerta como sntomas visuales (fosfenos, visin borrosa, ceguera, etc.), auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.), vertiginosos (las cosas se mueven o el nio se mueve), motoras (desviacin involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza haca un lado, postura involuntaria forzada de una extremidad), alteracin en el lenguaje (disfasia, disartria), alteraciones somestsicas (adormecimiento, parestesias, disestesias, alteraciones en la percepcin del tamao o localizacin de una parte corporal) sensoriales gustativas u olfatorias (sabor desagradable metlico u olor desagradable excremento, basura).

El diagnstico de las CRISIS GENERALIZADAS TNICO-CLNICAS (CGTC) es sencillo, debido a que estas son fcilmente reconocidas por la familia o cualquier persona que se encuentre con el paciente. El nio presenta prdida de conocimiento y sbita rigidez generalizada de los msculos flexores o extensores, en la fase tnica. Luego de esto, se inicia la fase clnica consiste en sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tnica, clnica o tnico-clnica NO hay aura. Si se observa que comienzan con aura, se trata de las crisis de inicio focal que generalizan, pero estas son crisis focales. Las sacudidas o los movimientos involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y simtrica. La mirada es central o hacia arriba y la duracin con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay periodo post-ictal. El diagnstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y CRISIS GENERALIZADAS se har cuando el nio presente crisis de corta duracin, con sntomas iniciales de alerta o aura (el nio describe el aura) y movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados. Frecuentemente hay automatismos y Postictal. La mayor duracin (ms de 40 segundos) y el postictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteracin de conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simtricos y bilaterales se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia que inicia de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto de vista prctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal. Las CRISIS FOCALES SIMPLES pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y sntomas dependern de la localizacin del foco epilptico. Ejemplo de crisis parciales simples son las actividades focales rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara, un brazo, una pierna. Las CRISIS FOCALES COMPLEJAS son comunes. Pueden estar precedidas de una crisis parcial simple (un aura). El paciente est siempre inconsciente, frecuentemente la nica manifestacin es la mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automtica puede ser variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saborear, frotamiento de dedos y sonidos, palabras o frases repetitivas. Es importante mencionar que el paciente nunca recuerda lo que hizo. El diagnstico de EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA se har cuando el nio presente episodios de pocos segundos de duracin, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al

medio, no Postictal y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz. No hay periodo post-ictal. y El nio estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder? Ocurri durante el sueo o estaba despierto? La prdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que ocurre la misma, estado de vigilia o sueo es importante para clasificarla. y Estaba confuso el nio luego del episodio? La confusin postictal puede determinar la clasificacin de algunas crisis. y Los episodios ocurren slo en situaciones especficas como fiebre, llanto, alimentacin, miedo o traumas leves de crneo? Si es as, el diagnstico de epilepsia es improbable. Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4 % de los nios en todo el mundo, y estn relacionadas en general con una historia familiar previa. Antecedentes de crisis febriles en miembros de familia cercana se presentan en el 25 a 40% de los casos. Los descendientes de un padre con antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4.4 veces mayor que el de la poblacin general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen historia de crisis febriles. Adems, los hermanos de un paciente con crisis febriles tienen un riesgo 3.6 veces mayor que el de la poblacin general. Recuerde explicar a la madre que la mayora de los nios con crisis febriles no desarrollan epilepsia, pero que se debe controlar cuidadosamente la fiebre a fin de evitar nuevos episodios. Los nios menores de 1 ao con crisis deben ser referidos de inmediato, estn en riesgo de tener un cuadro neurolgico severo. Sin embargo, los nios mayores de 6 meses de edad que cumplen con todos los criterios para diagnstico seguro de crisis febriles, los cuales son: neurodesarrollo normal, sin factores de riesgo y examen neurolgico normal, no necesitan ser remitidos, debido a que las crisis febriles tienden a ser benignas en este grupo de edad. y Tiene algn antecedente de importancia? Los antecedentes pre-perinatales, la hipoxia al nacer, antecedentes de infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones, traumatismos pueden ser causa o asociarse con epilepsias, verifique cualquier antecedente relevante. OBSERVAR Y DETERMINAR: 1 Se encuentra durante la consulta en crisis: Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata el tratamiento, usualmente los padres estn muy angustiados y esperan que el nio deje de convulsionar de inmediato. Ms adelante aprender la forma de tratar al nio durante la crisis, pero aproveche este momento para evaluar las caractersticas de la misma, esto le servir para determinar el tratamiento ms adecuado a seguir despus de haber controlado las crisis. 1 Est el nio inconsciente o presenta alteracin de la conciencia, cunto tiempo lleva inconsciente?: Si el nio presenta durante la consulta dos o ms episodios de crisis sin recuperacin de conciencia entre ellos, se encuentra en un ESTADO EPILPTICO y requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de duracin de la alteracin de la conciencia est tambin acorde con la gravedad y severidad de la crisis actual.

1 Presenta signos neurolgicos focales agudos y progresivos: Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad unilateral (monoparesia o hemiparesia), dficit de uno o varios pares craneanos, asimetra fsica, reflejos anormales, cambios del estado de conciencia o mental y trastornos de la coordinacin, la marcha o el equilibrio. Hallazgos especficos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia, disartria) o defectos del campo visual, que pueden estar relacionados con problemas neurolgicos ms complejos. 1 Realice examen fsico completo y evale desarrollo del nio Existen enfermedades sistmicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones clnicas. Todo nio con una crisis debe tener un examen fsico completo, especialmente neurolgico y una evaluacin adecuada y completa del neurodesarrollo que ayudar a encontrar la causa de las crisis y hacer un diagnstico adecuado.

3. CLASIFICAR A LA NIA O EL NIO CON RIESGO DE EPILEPSIA

El nio que en los ltimos 12 meses ha presentado crisis convulsivas o breves episodios de prdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas o que pareci estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder tiene riesgo de tener epilepsia. El nio se puede clasificar en 6 categoras como sigue:

     

ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIAS NO TIENE EPILEPSIA

Uno de los siguientes:  Se encuentra con crisis convulsiva que ha durado ms de 5 minutos  Dos o ms episodios de crisis durante la consulta sin recuperacin de la conciencia Uno de los siguientes signos agudos y/o progresivos:  Debilidad unilateral (Monoparesia, hemiparesia o dficit de pares craneales)  Asimetra fsica  Reflejos anormales  Cambios del estado de conciencia o mental  Trastorno de la coordinacin  Trastorno de la marcha  Trastorno del lenguaje (disfasia, disartria)  Defectos del campo visual  Menor de 6 meses de edad con cualquier crisis febril o afebril  Nio de 6 a 12 meses de edad con crisis afebriles Todos los siguientes:  Dos o ms crisis  No presenta aura  Cuadro de inicio sbito de prdida de conciencia, posterior rigidez generalizada de msculos extensores y flexores (fase tnica), luego sacudidas musculares generalizadas (fase clnica)  Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos, son bilaterales y simtricos  Mirada central o desviada hacia arriba  Presenta confusin postictal  Duracin casi siempre mayor de 1 minuto Dos o ms crisis que inician con sntomas de alarma o aura Y uno de los siguientes  Movimientos involuntarios o sacudidas localizadas.  Actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara, un brazo o una pierna  Automatismos como muecas, gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saborear, frotamiento de dedos y sonidos, palabras o frases repetitivas Y el nio nunca recuerda el episodio  Cualquiera de los sntomas focales localizados inicialmente se pueden generalizar  Alteracin de sensaciones como disminucin de visin, alucinaciones, disminucin de sensibilidad o movimientos como abotonarse y desabotonarse Todos los siguientes:  Dos o ms crisis  Duracin pocos segundos  Mirada fija, parpadeo o falta de atencin  Recuperacin inmediata  Respuesta positiva a la hiperventilacin

ESTADO EPILPTICO

 Administrar Benzodiazepina  Acceso venoso si es posible  Administrar oxigeno  Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA  Referir al Hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.

PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA

 Administrar cido Valproico en forma gradual ascendente  Indicar a la madre efectos colaterales de la medicacin.  Control en 14 das  Signos de alarma para regresar de inmediato  Referir a consulta especializada con paraclnicos (EEG, CH, plaquetas, transaminasas, niveles sricos). Los paraclnicos hematolgicos realizarlos al mes de iniciada la medicacin.

EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

 Administrar Carbamazepina en forma gradual ascendente  Indicar a la madre efectos colaterales de la medicacin  Control en 14 das  Ensear signos de alarma para regresar de inmediato  Referir a consulta especializada con paraclnicos (Neuroimagen: TAC o RMN cerebral, EEG, CH, plaquetas, transaminasas). Los paraclnicos hematolgicos realizarlos al mes de iniciada la medicacin.

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

 Administrar cido Valproico en forma gradual ascendente  Indicar a la madre efectos colaterales de la medicacin  Control en 14 das  Ensear signos de alarma para regresar de inmediato  Referir a consulta especializada con paraclnicos (EEG, CH, plaquetas, transaminasas, niveles sricos)  Explicar a la madre el significado de CRISIS FEBRILES y que stas NO son epilepsia.  Ensear a la madre como controlar la fiebre  Tratar la causa de la fiebre  Ensear que hacer durante una crisis  Ensear signos de alarma para regresar de inmediato  Si las crisis son repetitivas remitir a consulta especializada

Uno de los siguientes:  Un solo episodio de crisis convulsiva, alteracin de conciencia o desconeccin.  Signos neurolgicos crnicos estticos (trauma de crneo, meningitis, anoxia)  Crisis febriles en nios mayores de 6 meses con examen neurolgico y desarrollo normal  Eventos similares a crisis desencadenados con una situacin especfica (durante o despus de la alimentacin, llanto, miedo, etc.)

NO TIENE EPILEPSIA

ESTADO EPILPTICO

Si el nio llego al servicio de salud con una crisis de ms de 5 minutos de duracin, o ha presentado dos o ms episodios sin recuperacin de conciencia entre ellos, se clasifica como ESTADO EPILPTICO. Esto es una emergencia, el nio debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiazepinas para intentar detener la crisis y evitar un dao neurolgico.

PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE Si el nio presenta cualquier signo neurolgico focal, agudo y/o progresivo durante la consulta, al igual que los lactantes menores de 6 meses con una crisis febril o afebril y los nios de uno a 6 meses de edad con crisis afebriles, debe clasificarse como PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE y debe tratarse como una urgencia neurolgica. Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA Un nio que presenta dos o ms crisis, que no inician con aura y tienen un inicio sbito de prdida de conciencia con posterior rigidez generalizada de msculos extensores y flexores (fase tnica) y luego sacudidas musculares generalizadas (fase clnica). Pueden ser tnicas, clnicas o tonicoclnicas. Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilaterales y simtricos. Se presenta con confusin postictal y usualmente tienen una duracin mayor a 1 minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento de estos pacientes es el cido Valproico, inicie tratamiento, en forma gradual ascendente. Explique a la madre efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato. El nio debe ser referido para consulta especializada con neurologa y estudio, inicie trmites para lograr esta consulta, pero debe solicitar paraclnicos para que el especialista pueda realizar una consulta ms efectiva. Solicite Electroencefalograma (si es menor de 5 aos debe ser en sueo porque no colaboran con el examen). Adems solicite cuadro hemtico completo con plaquetas, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana). EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL El nio que presenta dos o ms crisis que inician con un sntoma de alerta o aura y se caracterizan por presentar movimientos involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara, un brazo o una pierna, automatismos, crisis con localizacin focal que puede generalizarse posteriormente o alteracin de sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de eleccin para tratar al paciente con crisis focal es la Carbamazepina, inicie en forma gradual ascendente. Explique a la madre como administrarla

y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita para consulta externa especializada por neurlogo, remita con paraclnicos para que esta consulta sea ms efectiva. Solicite una neuroimagen (Resonancia cerebral o TAC cerebral, EEG de sueo, cuadro hemtico con plaquetas, transaminasas y niveles sricos de Carbamazepina. La muestra de sangre debe ser tomada un mes despus de iniciada la medicacin, antes de la primera dosis de la maana.

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA Un nio que tiene dos o ms episodios que duran pocos segundos, con mirada fija, parpadeo, inatencin y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz y con prueba de hiperventilacin positiva se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA. Inicie el tratamiento del nio con crisis de ausencia con cido Valproico que es el medicamento de eleccin. Inicie en forma gradual ascendente, explique a la madre como administrarlo y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita para consulta externa especializada por neurlogo, remita con paraclnicos para que esta consulta sea ms efectiva. Solicite Electroencefalograma de vigilia con hiperventilacin. Adems solicite cuadro hemtico completo con plaquetas, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana).

NO TIENE EPILEPSIA Se clasifica al nio como NO TIENE EPILEPSIA cuando presenta un solo episodio de crisis, conciencia alterada o se desconecta de la realidad, con prueba de hiperventilacin negativa nios con sntomas neurolgicos crnicos, no progresivos relacionados en general con antecedentes previos de trauma de crneo, meningitis o anoxia; nios mayores de 6 meses de edad con crisis febriles tpicas o nios con eventos similares que se desencadenen asociados a una situacin especfica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo o durante o despus de la alimentacin porque puede relacionarse con reflujo gastroesofgico. Recordar que las crisis febriles ocurren en 2 a 4 % de los nios en todo el mundo, que siempre se debe explicar a la madre que la mayora de los nios con crisis febriles no desarrollan epilepsia y la necesidad de controlar la fiebre en forma ms o menos cuidadosa a fin de evitar nuevos episodios, ensele que hacer si se presenta una nueva crisis. Trate la causa de la fiebre y ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, si las crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta especializada con neurologa peditrica.

4. TRATAR A LA NIA Y AL NIO CON EPILEPSIA Y ACONSEJAR A LA MADRE

4.1. TRATAMIENTO DEL NIO CLASIFICADO COMO ESTADO EPILPTICO
El nio clasificado como ESTADO EPILPTICO requiere remisin urgente a un hospital siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Mientras se refiere debe iniciar manejo de la crisis convulsiva para lo cual se debe administre una Benzodiazepina. Cuidados del paciente mientras se refiere: Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio Administrar oxgeno Administre lquidos y medicamentos idealmente a travs de acceso intravenoso, si esto no es posible y usted est en capacidad coloque un acceso intraseo. Si el nio presenta hipoglucemia corrjala (DAD al 25% 2-4 ml/kg) Inicie medicamentos: Diazepam. 4.1.1. Cmo administrar Diazepam para detener la crisis? Uso intravenoso: Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kilogramo/dosis. La administracin intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razn de un minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas pequeas y NUNCA administrar en una arteria. Recuerde que el Diazepam produce depresin respiratoria, usted debe estar al lado del paciente en estatus epilptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la respiracin, pulso y presin sangunea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener la administracin de la droga y esperar que se restablezcan los parmetros respiratorios. Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, con la administracin de lquidos intravenosos y un adecuado mantenimiento de las vas respiratorias (reanimacin cardiopulmonar bsica), mientras se transfiere al nio a la Unidad de Emergencia ms cercana. No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o drogas en jeringa o en frasco de infusin. Si no es factible administrar el Diazepam IV directamente, puede ser inyectado lentamente a travs del equipo de infusin, lo ms cercano posible a la vena. Diazepam: Dosis por va rectal: 0,5 mg/kg/dosis. El inicio del efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos despus de su aplicacin si se utiliza va intravenosa y 2 a 10 minutos por va rectal. Si persiste en ESTADO EPILEPTICO despus de 10 minutos de administrado el Diazepam puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de paro y tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del nio, usted debe estar en capacidad de intubar al paciente por el riesgo de depresin respiratoria. Si se aplica la dosis por va intrarectal calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La mxima dosis total intravenosa recomendada (es decir, sumando dosis

administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el nio < 5 aos es 5 mg y para el nio u 5 aos es 10 mg.

PESO

DIAZEPAM PARA MANEJO DEL ESTADO EPILTICO DIAZEPAM IV DIAZEPAM INTRARECTAL Dosis: 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis Dosis: 0,5 mg/kg/dosis Presentacin IV 5 mg/ml Presentacin IV
1 mg 1,5 mg 2 mg 2,5 mg 3,5 mg 4 mg 4,5 mg 5 mg (0,2 ml) (0,3 ml) (0,4 ml) (0,5 ml) (0,7 ml) (0,8 ml) (0,9 ml) (1 ml) 2 mg 2,5 mg 5 mg 6,5 mg 8 mg 9,5 mg 10 mg 10 mg (0,4 ml) (0,5 ml) (1 ml) (1,3 ml) (1,6 ml) (1,9 ml) (2 ml) (2 ml)

3 a 5 kg 6 a 8 kg 9 a 11 kg 12 a 14 kg 15 a 17 kg 18 a 20 kg 21 a 23 kg 24 a 26 kg

. 4.1.2 Qu hacer si completa 2 dosis de Diazepam y persiste la crisis? Si despus de 15 a 35 minutos persiste la convulsin inicie una de las siguientes: FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido, la infusin no debe exceder 0,5 mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y nios, porque puede causar colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusin, la extravasacin produce quemadura qumica. FENOBARBITAL dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusin no debe exceder 1 mg/kg/minuto. Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensin. Si a los 45 minutos persiste convulsionando administre Fenobarbital si ya administr Fenitoina puede administrar una dosis adicional de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos hasta obtener una dosis total de carga mxima de 30 mg/kg. Si an persiste convulsionando debe manejarse en Unidad de Cuidado Intensivo. Administrar Fenobarbital luego de Diazepam aumenta el riesgo de depresin respiratoria.

4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE.

El nio con esta clasificacin tiene un problema agudo y progresivo que requiere diagnstico urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta categora se encuentra nios con lesiones intracraneanas ocupando espacio intracraneanas (tumores, hematomas), patologas infecciosas como encefalitis, abscesos, meningitis y otros mltiples problemas que tendrn un mejor pronstico entre ms temprano sea el diagnstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurolgico focal agudo y/o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razn refiera al nio segn las normas de estabilizacin y transporte Refiera.

4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS GENERALLIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL NIO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA
El medicamento de eleccin para el nio con EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA y CON CRISIS DE AUSENCIA es el cido Valproico. Debe iniciase una dosis de 10 mg/kg/da y se incrementa semanalmente 5 10 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 30-50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.
EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIA CIDO VALPROICO Jarabe 250 mg/5 ml tabletas de 250 mg Dosis inicial: Aumento de Aumento de dosis Dosis mxima: PESO 10 mg/kg/da dosis a los 7 das: a los 14 das y dosis 60 mg/kg/da 20 mg/kg/da de mantenimiento: 30 mg/kg/da 3 5 kg 10 mg (0,2 ml)* 25 mg (0,5 ml)* 30 mg (0,6 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 6 8 kg 20 mg (0,4 ml)* 40 mg (0,8 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 125 mg (2,5 ml)* 9 11 kg 30 mg (0,6 ml)* 60 mg (1,2 ml)* 90 mg (1,8 ml)* 175 mg (3,5 ml)* 12 14 kg 40 mg (0,8 ml)* 75 mg (1,5 ml)* 125 mg (2,5 ml)* 250 mg (5 ml)* 15 17 kg 50 mg (1 ml)* 100 mg (2 ml)* 150 mg (3,0 ml)* 300 mg (6 ml)* 18 20 kg 60 mg (1,2 ml)* 125 mg (2,5 ml)* 175 mg (3,5 ml)* 350 mg (6,5 ml)* 21 23 kg 70 mg (1,4 ml)* 140 mg (2,8 ml)* 210 mg (4,2 ml)* 350 mg (6,5 ml)* 24 26 kg 80 mg (1,6 ml)* 160 mg (3,2 ml)* 250 mg (5 ml)* 350 mg (6,5 ml)* *Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas

Es importante ensear a los padres a administrar la medicacin en casa, para as mejorar su seguridad y eficacia. La dosis debe determinarse en el centro de atencin primaria, de acuerdo con el peso del nio. La decisin de dar tabletas o jarabe debe basarse en la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia. Es importante mostrar a los padres cmo administrar la tableta o medir el lquido, y asegurarse de que lo entiendan bien. Por esta razn, es necesario pedirles que le den la primera dosis en el centro de atencin primaria, bajo la observacin del profesional de la salud. Es igualmente importante etiquetar y empaquetar bien la droga, y enfatizar que en caso de no administrar una dosis, sta puede ser tomada posteriormente. Los padres tienden a descontinuar el tratamiento cuando los sntomas desaparecen. Debido a esto, es importante aclararles que no pueden suspender el tratamiento sin indicacin del mdico. Recuerde explicar a los padres sobre los efectos colaterales y advertirles que consulten de inmediato si el nio presente rash, est somnoliento o parece mareado. La mayora de los efectos colaterales mejoran con la reduccin de la droga.

Solicite siempre a la madre que traiga el frasco de medicacin en la visita de seguimiento que tendr lugar en 14 das, en el servicio de la salud. La razn de traer la medicina es verificar el buen uso de la misma. La madre debe conocer signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se realiza consulta de control a los 14 das y el nio ser referido a consulta de neurologa peditrica, como no es una consulta de fcil acceso, debe referirse con paraclnicos para que la consulta del especialista sea ms efectiva; por ejemplo, solicite cuadro hemtico completo incluyendo plaquetas, niveles sanguneos del medicamento, un electroencefalograma y segn la historia y los antecedentes y el examen imgenes del sistema nervioso central (SNC): RNM cerebral o tomografa (TAC) cerebral, segn el caso.

4.4. TRATAMIENTO DEL NIO CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL
Los nios clasificados como EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES reciben para su tratamiento como medicacin la Carbamazepina, se debe instruir a la madre sobre los efectos colaterales de la misma, signos de alarma para regresar de inmediato y debe ser controlada en 14 das.
EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES CARBAMAZEPINA Suspensin oral 100 mg /5 ml tabletas de 200 mg y 400 mg Dosis inicial: Aumento de dosis a Aumento de dosis a los 14 das PESO 5 mg/kg/da los 7 das: y dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/da 10 a 20 mg/kg/da 3 5 kg 10 mg (0,5 ml)* 20 mg (1,0 ml)* 20 a 40 mg (1,0 a 2,0 ml)* 6 8 kg 15 mg (0,7 ml)* 30 mg (1,5 ml)* 30 a 60 mg (1,5 a 3,0 ml)* 9 11 kg 20 mg (1,0 ml)* 40 mg (2,0 ml)* 40 a 80 mg (2,0 a 4,0 ml)* 12 14 kg 25 mg (1,2 ml)* 50 mg (2,5 ml)* 50 a 100 mg (2,5 a 5,0 ml)* 15 17 kg 30 mg (1,5 ml)* 60 mg (3,0ml)* 60 a 120 mg (3,0 a 6,0 ml)* 18 20 kg 35 mg (1,7 ml)* 70 mg (3,5 ml)* 70 a 140 mg (3,5 a 7,0 ml)* 21 23 kg 40 mg (2,0 ml)* 80 mg (4,0 ml)* 80 a 160 mg (4,0 a 8,0 ml)* 24 26 kg 45 mg (2,2 ml)* 90 mg (4,5 ml)* 90 a 180 mg (4,5 a 9,0 ml)* *Dosis en mg y ml para administrar cada 8 horas.

La dosis debe administrarse en nio menores de 40 kg en 3 tomas diarias, ya que son metabolizadores rpidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe administrarse simultneamente comida. La dosis de mantenimiento final oscila entre 15-25 mg/kg/da. Recuerde que debe explicar a la madre acerca de los efectos colaterales y cmo administrar el medicamento. Es importante solicitar a la madre que traiga el frasco del medicamento a la visita de seguimiento que deber realizarse en 14 das, en el servicio de salud. La razn de esto es verificar el buen uso del medicamento. En la consulta de seguimiento, 14 das despus de la primera visita, el profesional de salud indaga como se ha administrado la medicacin y en qu momento ha sido administrada por la madre/cuidador. Pida a la madre que le muestre cmo mide y administra la medicacin. Si el

esquema teraputico lo permite, vea al nio tomar la medicacin. De esta forma compruebe si se est haciendo correctamente y si el nio se ha mantenido sin presentar nuevas crisis. La madre debe conocer signos de alarma para regresar de inmediato. El nio ser referido a consulta de neurologa peditrica con paraclnicos, ya que dicha consulta no es de fcil acceso, y de esta forma se asegura que la consulta del especialista sea ms efectiva; por ejemplo, solicite niveles sanguneos del medicamento, un electroencefalograma de sueo e imgenes del sistema nervioso central: RNM cerebral o un TAC cerebral, segn sea el caso.

4.5. TRATAMIENTO DEL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE EPILEPSIA

El nio que no cumple los criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento con medicamentos, ya que no tiene epilepsia. Se debe educar a la madre sobre el curso de estas crisis y el riesgo de que repitan, tranquilcela. Si son crisis febriles, trate la causa de la fiebre y explique a la madre como tratar la fiebre. Ensee a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema neurolgico crnico y estacionario, recuerde referirlo para el manejo de neurologa peditrica y de rehabilitacin necesario, dependiendo del compromiso que presente. Si el paciente tiene crisis febriles pero son frecuentes, refiera para valoracin y manejo por neurologa.

5.

CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA NIA Y EL NIO CON EPILEPSIA

La primera visita de seguimiento tendr lugar 14 das despus de la primera consulta. Un mdico valorar al paciente en esta visita que tiene como objetivos principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del cumplimiento en la administracin de la medicacin. Hay que recordar que los padres fueron instruidos previamente sobre los efectos colaterales; que se les advirti que deben consultar al servicio, si el nio parece enfermo, presenta rash o est somnoliento o mareado; tambin se le pidi a la madre traer el frasco del medicamento a esta visita de seguimiento para verificar el control y el uso de la medicacin. Durante la consulta de seguimiento se debe investigar: Frecuencia de crisis; Dosis que estn administrando, Y efectos colaterales Se debe examinar al nio para buscar movimientos oculares anormales (nistagmus), problemas de la marcha y la coordinacin, presencia de rash o ictericia. Evaluar y examinar competo siempre completamente al nio. Las drogas antiepilpticas causan efectos colaterales. La mayora de estos efectos pueden reducirse mediante la introduccin lenta de la droga con bajas dosis. Es importante recordar que durante las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis puede an no ser la adecuada, por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente.

y Preguntar: Han ocurrido nuevas crisis? Si el nio ha presentado nuevas crisis, preguntar si tiene las mismas caractersticas de las anteriores, o si son ms o menos severas. Si la madre dice que las crisis son ms frecuentes y recibe adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de mantenimiento, refiera de inmediato para manejo especializado.

y Preguntar: Ha administrado la medicacin en forma regular? Ha omitido alguna dosis? Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de lquido del mismo a fin de comprobar cunto ha sido utilizado. Si el paciente no responde al tratamiento, el mdico debera revisar la dosis, el cumplimiento del tratamiento y el diagnstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis en el 50% de los pacientes.

Si el mdico concluye que las crisis son ms severas y la medicacin ha sido administrada correctamente, el paciente debera ser enviado al especialista para reevaluacin y asociacin de drogas. Debe considerarse, a propsito, que es posible un error en el diagnstico, sobre todo si la causa de la crisis est correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia. Si el mdico concluye que las crisis son menos severas y que la medicacin ha sido administrada correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin, con el fin de ver si las crisis han cesado. Si la medicacin no se ha administrado en forma correcta, se debe explicar nuevamente a la madre la forma de administracin y pedirle que regrese en dos semanas para una nueva e valuacin. Si el nio no ha presentado nuevas crisis, se debe continuar el tratamiento, dependiendo de la presencia de efectos colaterales. Se debe pedir a la madre que traiga al nio nuevamente, en un mes, a fin de continuar valoraciones mdicas hasta que inicie controles en consulta especializada por neurlogo pediatra. Es importante tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga deber iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con ello los efectos colaterales. NUNCA se debe interrumpir bruscamente la medicacin de medicamentos antiepilpticos, excepto cuando se presenta una alergia severa. Hay que recordar que todas las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales y que se pueden encontrar, al inicio del tratamiento, estos sntomas suelen ser leves y temporales, aproximadamente en la mitad de los pacientes. Debido a esto, el paciente debe someterse a consultas peridicas y la familia debe ser educada para que acte correctamente. Clasificacin de los efectos colaterales: Las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales variables, que se clasifican en severos y tratables.

En los nios, los efectos colaterales severos ms comunes son el rash y la ictericia

Si el paciente presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO POR UN ESPECIALISTA. La nusea, el vmito, el mareo y la somnolencia son los efectos colaterales manejables ms comunes en los nios. Si el paciente presenta uno de ellos, en generalmente no es necesario enviarlo al especialista; suele ser suficiente con disminuir la dosis de la medicacin y mantenerlo en una observacin estrecha. Los principales efectos colaterales de las drogas antiepilpticas convencionales se presentan en la siguiente tabla

PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS

MEDICAMENTO Carbamazepina (CBZ) cido Valproico (VAL) EFECTOS COLATERALES TRATABLES Diplopa, mareo, cefalea, nusea, somnolencia, neutropenia, hiponatremia. Temblor, aumento de peso, dispepsia, nusea, vmito, alopecia, edema de miembros inferiores, cambios en la textura del cabello. Somnolencia, depresin, insomnio, hiperquinesia, disminucin del rendimiento escolar. Nistagmos, ataxia, nusea y vmito, hiperplasia gingival, depresin, somnolencia, anemia megaloblstica, hirsutismo, acn. EFECTOS COLATERALES SEVEROS Rash, ictericia, hepatotoxicidad, anemia aplsica, agranulocitosis, sndrome de StevensJohnson, teratogenicidad Pancreatitis aguda, ictericia, hepatotoxicidad, trombocitopenia, encefalopata, teratogenicidad, sndrome del ovario poliqustico. Rash, hepatotoxicidad, trastornos artrticos, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, distrofia simptica congnita. Rash, discrasias sanguneas, sndrome similar al Lupus, sndrome de StevensJohnson, hepatotoxicidad, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, atrofia cerebelosa, neuropata perifrica.

Fenobarbital (PB) Fenitoina (PHT)

EXAMINE AL NIO: Piel: busque rash e ictericia 1 OBSERVE Y VERIFIQUE  Observe la presencia de crisis durante la consulta.  Observe el nivel de conciencia despus de la crisis y durante la consulta.  Busque signos neurolgicos focales progresivos y agudos.  Busque paresia unilateral y cualquier asimetra fsica.  En nios de entre 3 y 10 aos de edad que han presentado un episodio de distraccin breve o desconexin, realice hiperventilacin durante 3 minutos para provocar una ausencia.

En la visita de seguimiento clasifique al paciente: CLASIFICAR AL PACIENTE DE ACUERDO A:  Presencia de crisis  Efectos colaterales  Manifestaciones neurolgicas

Uno de los siguientes:  Las crisis son ms frecuentes  Los efectos colaterales son severos  Presencia de nuevas manifestaciones neurolgicas

Uno de los siguientes:  Las crisis son menos frecuentes  Presenta efectos colaterales tratables  No hay nuevas manifestaciones neurolgicas

Todos los siguientes:  No presenta nuevas crisis  No presenta efectos colaterales  No hay nuevas manifestaciones neurolgicas

 Referir al hospital para manejo especializado siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.  Si presenta un efecto secundario severo, suspenda medicacin.

 Si presenta efectos colaterales tratables, realice una leve reduccin de la dosis  Si presenta crisis menos frecuentes sin efectos colaterales al medicamento, contine incrementando gradualmente la dosis hasta lograr la dosis de mantenimiento  Asegure la consulta con el especialista, neurlogo, recuerde solicitar niveles sricos de medicamento para esa consulta.  Contine controles cada 14 das hasta que el paciente sea valorado por neurologa, o desaparezcan las crisis y los efectos colaterales

 Contine la medicacin  Explique nuevamente a los padres que la medicacin deber ser administrada mnimo dos aos y la importancia de no suspenderla  Explique a los padres nuevamente que la epilepsia es una enfermedad como cualquier otra, las actividades pueden ser normales, la asistencia a clases debe ser normal y el estilo de vida usualmente es normal  Recuerde que el paciente siempre deber ser valorado en consulta de neurologa, investigue con los padres como van los tramites de remisin  Realice control cada 1 2 meses hasta que el paciente sea valorado por neurologa peditrica

EJERCICIOS Caso 1: Mara Mara es una nia de 4 aos, que lleg al Centro de Salud con su madre. La madre expresa que est preocupada porque Mara es muy distrada y en varias oportunidades ha observado que no le presta atencin. Ella nota que la nia presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo fantasmas, y cuando la llama parece como si la nia se despertara de un sueo. Al comienzo, la madre no le prest atencin a su hija; pero como estos episodios se haban vuelto ms frecuentes en los ltimos tres meses, decidi ver a un doctor. El profesional de salud not que Mara estaba consciente y prestando atencin a su madre en ese momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos, le pregunt a la madre si la nia haba tenido crisis breves episodios de prdida de conocimiento sacudidas incontroladas de brazos y piernas pareca estar desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los ltimos 12 meses. La madre de Mara dijo que no estaba segura. Todo sucede muy rpidamente; cuando se le pregunt si Mara estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder, su madre contest que era difcil de decir. Los episodios duran slo pocos segundos y Mara vuelve a su actividad normal sin notar nada raro. Algunas veces, Mara se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o no recuerda por qu paso. Ella nunca sabe cundo le sucedern estos episodios, de lo nico que est segura es que ella se ve normal luego que ella regresa. Estos episodios han sucedido casi todos los das durante los ltimos tres meses. Segn su madre, la nia permanece con la mirada perdida o fija, y algunas veces parpadea. La primera persona que se quej de la falta de atencin de la nia fue su profesora, quien dijo que Mara no pronunciaba algunas palabras durante la prueba de lectura, as como tampoco escuchaba ni prestaba atencin a las palabras de la profesora. Desde entonces, los padres comenzaron a notar que algo estaba mal con ella. El profesional de salud pregunt acerca de algunos problemas neurolgicos tales como meningitis, trauma de crneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La madre de Mara dijo que su hija es perfectamente normal, a excepcin de estos episodios de soar despiertos. Durante el examen fsico, el profesional de salud observ que no se encontraban signos de problemas neurolgicos focales agudos ni progresivos y que no haba debilidad unilateral ni signos de debilidad asimtrica. Entonces, el profesional de salud evaluar la respuesta a la hiperventilacin, le pidi a Mara que pusiera su mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma rpida y repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la nia al cabo de tres minutos; pero, luego de dos minutos, Mara se detuvo. El profesional de salud not que Mara estaba con la mirada fija y parpadeando. Ahora conteste estas preguntas: 1. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su valoracin?

2.

Hay alguna otra pregunta o algo ms que examinar para tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?

3. Cmo clasificara el profesional de salud a Mara de acuerdo con sus hallazgos?

4. Qu tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a la madre de Mara? Utilice el formulario de registro para evaluar y clasificar a Mara Esta seccin de la historia clnica debe agregarse a la historia clnica completa de AIEPI
FORMULARIO DE REGISTRO EPILEPSIA INFANTIL Fecha: ____________
Nombre_____________________________________________________________________ Edad_______________ Qu problema tiene el nio? _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ -_____________________________________________________________________________________________________________ Antecedente de importancia:______________________________________________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Peso: ________ Talla: _________ PC: ___________ Signos: ____________________ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado crisis convulsivas, breves episodios de prdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas, o pareci estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder? Si la respuesta es AFIRMATIVA: PREGUNTAR OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo  Cuntos episodios ha presentado en los positivo) ltimos 12meses? _____________________  Se encuentra durante la consulta en crisis.  Cundo fue la ltima crisis? _____________  Nivel de conciencia: Consiente  Cunto le duran las crisis?_______________ Alteracin de conciencia  Pierde la conciencia durante los episodios?  Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis Si____ No____ sin recuperacin de la consciencia entre ellos.  Presenta mirada fija, parpadeo o falta de  Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o respuesta durante el episodio? Si___ No___ progresiva:  Presenta movimientos involuntarios - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia anormales, incontrolados, sacudidas o dficit de par craneano sobresaltos musculares? Si____ No____ - Asimetra fsica  Presenta automatismos como deglucin, - Reflejos anormales chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos - Cambios en el estado de conciencia o mental sin propsito con las manos? Si____ No____ - Trastorno de la coordinacin  Presenta algn sntoma antes de iniciar la - Trastorno de la marcha crisis (aura)? Si____ No____ - Trastorno del equilibrio  Presenta confusin despus del episodio? - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria Si____ No____ - Defectos del campo visual OBSERVACIONES:

CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA NO TIENE EPILEPSIA

Caso 2: Marcos Marcos es un nio de 3 aos de edad que fue enviado al Centro de Salud por presentar crisis epilpticas. Estas crisis estaban caracterizadas por sacudidas en su brazo y pierna izquierdos que duraban un minuto aproximadamente, seguidas de contracciones musculares rtmicas bilaterales violentas y prdida de conocimiento. Las crisis haban comenzado seis meses despus de que l sufri un serio accidente de trnsito: el vehculo en el cual l iba como pasajero se estrell y, como consecuencia, Marcos present fractura de crneo con lesin cerebral. La tomografa de crneo mostr un rea de contusin en la superficie del lbulo frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 das, con parlisis de sus miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuper lentamente, con la ayuda de fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis an tena dificultad para concentrarse y su pierna izquierda la movilizaba con ligera dificultad. Ahora conteste estas preguntas: 1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al paciente y a su familia?

2.

Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?

3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para clasificar al nio?

4. Cmo clasificara el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus hallazgos?

5.

Qu tratamiento y recomendacin debe dar el profesional de salud a la madre de Marcos?

Utilice la historia clnica que aparece a continuacin para registrar la informacin de Marcos:

FORMULARIO DE REGISTRO EPILEPSIA INFANTIL

Fecha: ____________

Nombre_____________________________________________________________________ Edad_______________ Qu problema tiene el nio? _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ -_____________________________________________________________________________________________________________ Antecedente de importancia:______________________________________________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Peso: ________ Talla: _________ PC: ___________ Signos: ____________________ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado crisis convulsivas, breves episodios de prdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas, o pareci estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder? Si la respuesta es AFIRMATIVA: PREGUNTAR OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo  Cuntos episodios ha presentado en los positivo) ltimos 12meses? _____________________  Se encuentra durante la consulta en crisis.  Cundo fue la ltima crisis? _____________  Nivel de conciencia: Consiente  Cunto le duran las crisis?_______________ Alteracin de conciencia  Pierde la conciencia durante los episodios?  Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis Si____ No____ sin recuperacin de la consciencia entre ellos.  Presenta mirada fija, parpadeo o falta de  Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o respuesta durante el episodio? Si___ No___ progresiva:  Presenta movimientos involuntarios - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia anormales, incontrolados, sacudidas o dficit de par craneano sobresaltos musculares? Si____ No____ - Asimetra fsica  Presenta automatismos como deglucin, - Reflejos anormales chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos - Cambios en el estado de conciencia o mental sin propsito con las manos? Si____ No____ - Trastorno de la coordinacin  Presenta algn sntoma antes de iniciar la - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio crisis (aura)? Si____ No____  Presenta confusin despus del episodio? - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria Si____ No____ - Defectos del campo visual OBSERVACIONES:

CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA NO TIENE EPILEPSIA

Caso 3: Ana La seora Mara lleg al Centro de Salud con su beb llamada Ana, de cuatro meses de edad. La seora dijo que ella estaba cambindole el paal a la nia en la casa cuando not que Ana se sacuda. Era la primera vez que ocurra eso. Ana es su primera hija y ella estaba muy asustada. El profesional de salud tranquiliz a la seora y examin a la nia, la encontr quieta, pero atenta y no presentaba las sacudidas en ese momento. Su temperatura era 36.5C y no haba ningn signo patolgico. La madre dijo que no se dio cuenta cuando comenz el episodio, pero que este termin cuando estaba en camino al hospital. Durante el examen, la seora Mara observaba a su nia y se dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le inform que Ana necesita ser transferida a un hospital en forma urgente. Ahora conteste estas preguntas: 1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, necesita Ana ser transferida a un hospital? Es urgente?

2.

Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?

3.

Existe alguna otra pregunta o algo ms que evaluar a fin de tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?

4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus hallazgos?

5. Qu tipo de tratamiento y recomendaciones le dar el profesional de salud a la mam de Ana?

Utilice la historia para registrar la informacin sobre Ana:

FORMULARIO DE REGISTRO EPILEPSIA INFANTIL

Fecha: ____________

Nombre_____________________________________________________________________ Edad_______________ Qu problema tiene el nio? _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ -_____________________________________________________________________________________________________________ Antecedente de importancia:______________________________________________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Peso: ________ Talla: _________ PC: ___________ Signos: ____________________ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado crisis convulsivas, breves episodios de prdida de conocimiento, sacudidas involuntarias de brazos o piernas, o pareci estar por momentos desconectado de la realidad o incapaz de responder? Si la respuesta es AFIRMATIVA: PREGUNTAR OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo  Cuntos episodios ha presentado en los positivo) ltimos 12meses? _____________________  Se encuentra durante la consulta en crisis.  Cundo fue la ltima crisis? _____________  Nivel de conciencia: Consiente  Cunto le duran las crisis?_______________ Alteracin de conciencia  Pierde la conciencia durante los episodios?  Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis Si____ No____ sin recuperacin de la consciencia entre ellos.  Presenta mirada fija, parpadeo o falta de  Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o respuesta durante el episodio? Si___ No___ progresiva:  Presenta movimientos involuntarios - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia anormales, incontrolados, sacudidas o dficit de par craneano sobresaltos musculares? Si____ No____ - Asimetra fsica  Presenta automatismos como deglucin, - Reflejos anormales chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos - Cambios en el estado de conciencia o mental sin propsito con las manos? Si____ No____ - Trastorno de la coordinacin  Presenta algn sntoma antes de iniciar la - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio crisis (aura)? Si____ No____ - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria  Presenta confusin despus del episodio? - Defectos del campo visual Si____ No____ OBSERVACIONES:

CLASIFICAR
ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA NO TIENE EPILEPSIA