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El mtodo de Grant
Dr. Gerardo Pozas Garza1 Dr. Ral Valds Galvn2 Dr. Sergio Ibarra Cortez3 Palabras clave Mtodo de Grant, eje elctrico de P, eje elctrico de QRS, eje elctrico de T, eje elctrico espacial. Generalidades La interpretacin racional de un electrocardiograma depende del anlisis de la direccin y magnitud de los vectores cardiacos respecto a las derivaciones electrocardiogrficas.1 El vector resultante (promedio) de la despolarizacin auricular (vector de P), despolarizacin ventricular (vector de QRS) y repolarizacin ventricular (vector de T) es representado mediante el eje elctrico (aP, aQRS, aT). El corazn es un rgano tridimensional situado asimtricamente dentro del trax. La base del corazn est orientada hacia la derecha y atrs, mientras que el pex se dirige hacia la izquierda y adelante. Adems, el ventrculo derecho es anterior respecto al izquierdo. Esta disposicin anatmica determina que el eje elctrico
Figura 1

cardiaco est situado, en trminos generales, hacia abajo, a la izquierda y atrs. Sin embargo, dado que los vectores pueden presentar un sinfn de direcciones, el eje elctrico debe ser analizado tanto en el plano frontal como en el horizontal, con el fin de obtener el eje elctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT).2 El Dr. Robert P. Grant (1915-1966), pionero de la vectocardiografa, describi en 1950 un mtodo para representar la direccin frontal y horizontal de un vector en un mismo diagrama.3 El mtodo de Grant es de suma utilidad en el anlisis del electrocardiograma normal (clculo del eje elctrico) y en la interpretacin de diversas alteraciones electrocardiogrficas. El mtodo de Grant Desde el punto de vista conceptual, los vectores de QRS y T se originan del centro elctrico del corazn, que corresponde a la parte media del septum interventricular en su superficie izquierda. Esto equivale al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente a la izquierda de la lnea media y a la mitad de la distancia en el sentido anteroposterior (ver Figura 1). Su proyeccin en la pared torcica, de acuerdo a Grant,

Esquemas anatmicos que ejemplifican los planos frontal y transverso con las derivaciones y sus grados correspondientes, as como la situacin del centro elctrico del corazn. 1 Cardilogo electrofisilogo del Hospital San Jos y del Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular de Tec Salud. 2,3 Mdico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnolgico de Monterrey.

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corresponde a la lnea media, 1 o 2 centmetros debajo de las derivaciones V1 y V2. Es importante reconocer que el centro elctrico del corazn coincide con la interseccin de las derivaciones del plano frontal en el sistema hexaxial, y que se sita a la mitad de la distancia de las lneas de derivacin del plano transverso. Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo, as como un punto medio o central que tiene un valor de cero (o nulo). Si un electrodo de registro enfrenta la carga positiva del vector se inscribir una deflexin positiva, y si enfrenta la carga negativa, la deflexin ser negativa. Si el electrodo de registro tiene una situacin perpendicular respecto al vector se registrar una deflexin isodifsica, cuyo voltaje neto es cero. Si se extiende una lnea perpendicular a partir del punto medio del vector se obtendr un plano de valor cero, nulo o transicional para dicho vector. Para fines prcticos, el trax puede ser representado como un cilindro, de modo que el plano transicional, partiendo del centro del vector, se extiende hasta las paredes del mismo dividiendo el campo espacial en dos mitades: una positiva y otra negativa.4 Las derivaciones que exploren desde la mitad positiva registrarn una
Figura 2

Figura 3

Implementacin del mtodo de Grant para el clculo del eje elctrico espacial del complejo QRS. El plano transicional se hace coincidir con la derivacin precordial isodifsica. En un mismo diagrama se ejemplifica la direccin frontal y horizontal del vector.

deflexin positiva, y las que analicen desde la mitad negativa inscribirn una deflexin negativa. Las derivaciones que enfrenten el plano transicional registrarn una deflexin isodifsica (ver Figura 2). El esquema de la Figura 3 sirve como referencia para implementar el mtodo de Grant.5,6 Se dibujan las paredes laterales del cilindro, as como un par de lneas perpendiculares al centro elctrico del corazn. Se marcan los sitios correspondientes a las derivaciones precordiales observando que V1 y V2 queden por arriba del centro elctrico y que V6 est situado sobre la lnea izquierda (derecha en el diagrama). A partir del electrocardiograma de la Figura 4 se determina que el vector de QRS tiene una direccin en +45 en el plano frontal. A partir del centro elctrico se traza el vector en esa direccin con una magnitud determinada. A continuacin se traza una lnea perpendicular al vector que pase por el centro elctrico y se extienda hasta las paredes del cilindro. Esta lnea corresponde al punto de valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Se marcan los dos puntos en los que la lnea perpendicular al vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B). Posteriormente se identifica la derivacin precordial transicional, es decir aqulla que muestre un complejo isodifsico (derivacin V3 de la Figura 4), y se marca

Esquema de un vector con su plano transicional respecto al trax, que se asemeja a un cilindro. El campo elctrico queda dividido por el plano transicional en dos mitades: una negativa y otra positiva. Las derivaciones que enfrentan el plano transicional registran una deflexin isodifsica.

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Figura 4

Demostracin del mtodo de Grant en un electrocardiograma normal. Vector de P: plano frontal (PF) +60, plano horizontal (PH) +3. Vector de QRS: plano frontal +45, plano horizontal 30. Vector de T: plano frontal +30, plano horizontal +5. Los electrodos que exploren desde la parte sombreada registrarn deflexiones negativas, y los que exploren desde la parte no sombreada inscribirn deflexiones positivas.

con un punto. A continuacin se traza una lnea curva que una los puntos A y B con este ltimo punto. El borde anterior de este crculo o elipse se traza con una lnea continua gruesa, mientras que el borde posterior (que se obtiene a imagen en espejo del primero) se dibuja con una lnea continua delgada. De esta forma se obtiene ahora un plano de potencial nulo o cero que divide al cilindro (trax) en una mitad positiva y otra negativa. El vector y su plano transicional se mueven al unsono dependiendo del eje elctrico espacial obtenido. Entonces, el vector de QRS apunta hacia +45 (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia 30 (atrs) en el transverso. La metodologa antes descrita se aplica de la misma forma para obtener el eje elctrico espacial de las ondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de la Figura 4, el eje de la onda P en el plano frontal es de

+60. Debido a que la onda P isoelctrica se registra en la derivacin V2, el vector de la onda P debe ser perpendicular a la lnea de derivacin de V2, por lo que el eje apunta a +3 aproximadamente. El eje de la onda T en el plano frontal es de +30. La onda T es negativa en V1 y positiva, en V2. Por tanto, la transicional se encuentra entre ellas, por lo que el vector de la onda T debe ser perpendicular a dicha lnea, situando el eje transverso de la onda T en +5, aproximadamente. Derivaciones electrocardiogrficas Plano frontal (Figura 1) Por convencin, la situacin del polo positivo de la derivacin DI se toma como valor de 0. La numeracin se aplica siguiendo las manecillas del reloj hasta un valor de 180 en el sitio diametralmente opuesto. A partir del mismo, la numeracin regresa al valor de

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0, de modo que la circunferencia queda dividida en una mitad inferior positiva y otra superior negativa. As, los electrodos positivos para las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y AVF corresponden a 0, +60, +120, -150, - 30 y +90, respectivamente. A diferencia de lo que ocurre en la geometra que considera los 360 del crculo, en la electrocardiografa es conceptualmente ms til la nomenclatura antes referida, haciendo notar que algunos electrocardigrafos emplean esta ltima.
Figura 5

Plano horizontal o transverso (Figura 1) Por convencin, la situacin del polo positivo de la derivacin V6 se toma como valor de 0. A partir del mismo, de acuerdo a las manecillas del reloj, a la mitad anterior del trax se le asigna un valor positivo y a la mitad posterior, un negativo. De este modo, los electrodos positivos para las derivaciones V1 a V6 se corresponden, en forma respectiva, con los valores de +100, +80, +60, +45, +30 y 0, aproximadamente. Otras derivaciones El razonamiento para el uso de derivaciones adicionales para explorar la actividad elctrica del corazn (derivaciones derechas, derivaciones posteriores) radica en el sinfn de posibilidades para la situacin del eje elctrico espacial en condiciones normales y anormales.7 Eje elctrico espacial en condiciones normales Onda P: El vector resultante de la despolarizacin auricular se sita en +50 en el plano frontal con rango de 0 a +90. Los valores normales para el plano transverso son de 0 a +45. Complejo QRS: Los valores normales para el eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal son de -30 a +90, y en el transverso, de 0 a 60. Onda T: Los valores normales para el eje elctrico de la onda T en el plano frontal son de 0 a + 70, y de -15 a 45, para el plano transverso. Segmento ST: El segmento ST tambin puede ser representado por un vector. En condiciones normales su magnitud es pequea y su direccin ser relativamente paralela a los vectores de QRS y T. Algunos electrocardigrafos reportan este valor en forma automtica. El electrocardiograma de la Figura 4 corresponde a una paciente del gnero femenino, adulta, sana. Se puede comprobar que el eje elctrico espacial de las ondas P, QRS y T est dentro de los rangos normales y que el eje de la onda T es anterior al de QRS. En la Figura 5 se representa el ngulo de separacin entre los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas referidas a la prctica de un electrocardiograma como parte de un chequeo mdico.

Separacin en grados de los ejes de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas. En el eje vertical se muestran los grados y en el transverso, el nmero de observaciones. Ntese que la mayor parte de la muestra presenta un ngulo menor de 45.

Sntesis del mtodo de Grant 1. El eje del complejo QRS es hacia la izquierda, abajo y atrs; en jvenes es ms vertical; y en adultos y ancianos, ms horizontal.

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2. La separacin de los ejes de QRS y T generalmente es menor de 45 con rango mximo normal de 90 en el plano frontal y de 60 en el transverso. 3. El vector de la onda T es anterior al de QRS. 4. El vector de la onda T vara con la edad: en nios y jvenes, en quienes predomina el ventrculo derecho, el vector es posterior; en adultos y ancianos, en quienes predomina en ventrculo izquierdo, el vector es anterior. 5. Algunas condiciones fisiolgicas, como el sueo o el ejercicio modifican la magnitud del vector de T sin inducir un cambio en su direccin. Conclusiones Las anormalidades en los procesos de despolarizacin y repolarizacin ventricular modifican la direccin de los vectores promedio de QRS y T, mientras que el origen ectpico del impulso auricular o las sobrecargas auriculares afectan la direccin del vector promedio de P. El mtodo de Grant es particularmente til en el clculo del eje elctrico espacial y en el anlisis de la isquemia, las sobrecargas y los trastornos de conduccin intraventricular.
Referencias bibliogrficas 1. Pozas G. El electrocardiograma normal: Parte 1. Revista Avances 2011;25:35-39. 2. Sodi Pallares. Electrocardiografa clnica. Anlisis deductivo. Mndez Editores, 2004, Mxico, D. F. Pg. 54-57. 3. Grant R. Spatial Vector Electrocardiography: the clinical characteristics of ST and T vectors. Circulation 1951;3:182-197. 4. Constant J. Learning Electrocardiography. Segunda edicin, 1981. Little, Brown and Company. Boston, MA. Pag. 65-77. 5. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part I. Clin Cardiol 1997;20:511-520. 6. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part II. Clin Cardiol 1997;20:595-600. 7. Pozas G. Implementacin de una tcnica estndar para la adquisicin del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:5256.

Correspondencia: Dr. Gerardo Pozas Garza Email: gpozas@itesm.mx

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