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2013;91(3):163168

A ESPAN OLA CIRUGI


www.elsevier.es/cirugia

Original

s efectiva Es la anastomosis pancreato yeyunal de Peng ma que la anastomosis muco-mucosa en la ncreas a por neoplasias de pa duodenopancreatectom y periampulares?
Javier Targarona *, Luis Barreda, Elizabeth Pando y Claudia Barreda
Departamento de Cirug a General, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru

informacio n del ar t cu lo
Historia del art culo: Recibido el 24 de noviembre de 2011 Aceptado el 30 de abril de 2012 On-line el 6 December 2012 Palabras clave: Duodenopancreatectom a tica Anastomosis pancrea ncer de pa ncreas Ca tica F stula pancrea

* Autor para correspondencia. nico: jtargaronam@gmail.com (J. Targarona). Correo electro 0009-739X/$ see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2012.04.010

resumen
n: La f tica es la complicacio n ma s temida luego de una duodenoIntroduccio stula pancrea s frepancreatectom a, siendo el factor independiente de mortalidad postoperatoria ma cnica de anastomosis pancreato cuente. Recientemente Peng et al. publicaron una te yeyunal anastomosis por atadura (binding anastomosis) que presentaba 0% de f stula tica. El objetivo de este estudio es evaluar y validar esta nueva te cnica de anastopancrea mosis comparada con la anastomosis pancreato yeyunal termino-lateral ducto mucosa convencional (PYTL-C). un estudio prospectivo no aleatorizado para evaluar y validar Material y metodo: Se efectuo cnica de anastomosis comparada con la anastomosis pancreato yeyunal esta nueva te a 63 pacientes a quienes se les realizo una termino-lateral convencional. Se incluyo tica o periampular, interveduodenopancreatectom a por presentar una neoplasia pancrea nidos por un mismo cirujano. una anastomosis termino-terminal segu A 30 pacientes (Grupo A) se les realizo n la cnica descrita por Peng, y a 33 pacientes (Grupo B) se les realizo una anastomosis terminote cnica convencional). lateral mucosa-mucosa (te cnicas, la f tica se presento en Resultados: Cuando se compararon las 2 te stula pancrea 2/30 pacientes (6,6%) con anastomosis de Peng y en 4/33 pacientes (12%) con anastomosis s cuando se mucosa-mucosa, sin embargo esto no fue signicativo (p = 0,674). Adema la morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad tampoco existio diferencia comparo signicativa entre los 2 grupos. Conclusion: Los resultados de este estudio muestran que la anastomosis descrita por Peng es todo seguro, pero que no esta asociada a una menor frecuencia de f tica, un me stula pancrea morbilidad general, ni mortalidad, por lo cual se puede poner en duda si realmente presenta cnicas. una ventaja sobre otras te # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

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Is Pengs pancreaticojejunal anastomosis more effective than mucosamucosa anastomosis in duodenopancreatectomy for pancreatic and peri-ampullary tumours? abstract
Keywords: Duodenopancreatectomy Pancreatic anastomosis Cancer of the pancreas Pancreatic stula Introduction: The pancreatic stula is the most feared complication after a duodenopancreatectomy, and is the most common independent factor of post-surgical mortality. Peng et al. recently published a pancreaticojejunal anastomosis technique (binding anastomosis) which showed 0% pancreatic stulas. The objective of this study is to evaluate and validate this new anastomosis technique compared with the conventional pancreaticoduodenectomy with end-to-side duct-to-mucosa anastomosis. Material and method: A prospective, non-randomised study was conducted to evaluate and validate this new anastomosis technique compared with the conventional pancreaticojejunal terminolateral duct to mucosa anastomosis. The study included 63 patients who were subjected to a duodenopancreatectomy due to having a pancreatic or periampullary neoplasm. A binding pancreaticojejunostomy according to the technique described by Peng et al. was performed on 30 patients (Group A), and a pancreaticoduodenectomy with end-to-side duct-to-mucosa anastomosis (conventional technique) was performed on 33 patients (Group B). Results: When the results of the 2 techniques were compared, 2/30 (6%) of patients had a pancreatic stula with the Peng technique, and 4/33 (12%) with the conventional technique, but this was not statistically signicant (P=.674). Nor were there any signicant differences between the 2 groups on comparing, morbidity, hospital stay and mortality. Conclusion: The results of this study show that the anastomosis method described by Peng is safe, but is not associated with a lower frequency of pancreatic stula, general morbidity, or mortality. This leads to the uncertainty of whether it really has any advantages over other techniques. # 2011 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

n Introduccio
lica (DPC) es una cirug La duodenopancreatectom a cefa a cuya cada. mortalidad postoperatoria ha disminuido en la u ltima de n de la Dentro de los factores que explican esta disminucio n en los grandes mortalidad se encuentra la alta especializacio centros hospitalarios, el factor cirujano de alto volumen quiru rgico anual y las nuevas terapias de soporte de las unidades de cuidados intensivos, as como la correcta n de los pacientes propuestos para una DPC1. seleccio Sin embargo la morbilidad postoperatoria continu a siendo alta, y uctu a del 12 al 45% de casos en algunas series, siendo tica la complicacio n postquiru s la f stula pancrea rgica ma temida, la cual se presenta en un porcentaje muy variado, que va del 5 hasta el 30%1,2. tica es la causa independiente de La f stula pancrea s importante, contribuyendo adema s en mortalidad ma aumentar la estancia hospitalaria y el nu mero de reoperaciones. Son muchos los factores que se han atribuido al desarrollo tica, dentro de los cuales se encuentran de una f stula pancrea la experiencia del cirujano, el volumen de sangrado intrao ncreas (duro vs blando), el peratorio, las caracter sticas del pa tipo de anastomosis empleada, el estado nutricional previo del paciente, entre otros. tica es uno de los puntos cruciales La anastomosis pancrea luego de efectuar una duodenopancreatectom a y continu a n de Aquiles al realizar esta cirug siendo el talo a.

ticas se han Diferentes tipos de anastomosis pancrea desarrollado para disminuir la incidencia de f stula pancrea s de diferentes me todos alternativos como el uso tica, adema de brina, el uso de ocreotide, los cuales no han mejorado los resultados en cuanto a morbilidad37. Hasta hace unos an a un tipo de anastomosis os no exist cnicas frecuenteque tuviera grandes benecios sobre las te mente empleadas4,5, sin embargo desde que Peng en el an o cnica con resultados iniciales, hasta el 2002 publicara su te 2007 donde en un estudio prospectivo presenta sus resultados ticas con una nueva anastomosis, con 0% de f stulas pancrea cnica superior al resto710. pone en duda si existe una te cnicas El objetivo de este estudio es comparar una de las te s utilizadas para efectuar anastomosis pancrea ticas con ma cnica y determinar la efectividad y seguridad que esta nueva te es reportada en la literatura por su autor.

todo Material y me
Durante un periodo de 3 an os comprendido entre enero del un estudio prospectivo no 2007 y febrero del 2010 se realizo aleatorizado para evaluar la ecacia de 2 tipos de anastomosis tica al realizar una DPC en pacientes con diagno stico pancrea ncreas y periampular. de neoplasias de pa En este periodo se realizaron 123 DPC, de las cuales se incluyeron en el protocolo 63 que fueron realizadas por un solo stico de neoplasia periampular. Se cirujano, con el diagno

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a los pacientes en 2 grupos segu dividio n el tipo de una cirug anastomosis efectuada. En 30 pacientes se realizo a de Whipple con anastomosis pancreato yeyunal termino una anastomosis terminal tipo Peng y a 33 se les realizo cnica usual). mucosa-mucosa termino lateral (te a los pacientes que presentaron hallazgos de Se excluyo irresecabilidad en el acto intraoperatorio, tales como carci n tumoral de los vasos mesente ricos, o nomatosis, inltracio stasis que no fueron evidenciadas en las porta y otras meta s, a los pacientes que fueron pruebas preoperatorias. Adema ssometidos a una duodenopancreatectom a, con otro diagno tico que no fuera neoplasia periampular, operados por otro cirujano o a los cuales se les tuvo que realizar otro tipo de tica. anastomosis pancrea n de efectuar una te cnica u otra se llevo a cabo de La decisio forma secuencial iniciando con los pacientes a los que se les una anastomosis mucosa mucosa para luego realizar el realizo grupo con anastomosis de Peng. la edad, sexo, comorbilidades, Se evaluo ndice de masa corporal (IMC), el tiempo operatorio, sangrado y transfusiones ncreas, reoperaciones, intraoperatorias, consistencia del pa complicaciones, inicio de v a oral, estancia postquiru rgica y mortalidad. tica de Peng se realizo de acuerdo a La anastomosis pancrea cnica original descrita por el autor7,911, mientras que la su te segu cnica usual anastomosis mucosa-mucosa se realizo n la te descrita por diversos autores12,13. como f tica, la de aquel paciente Se denio stula pancrea cimo d un drenaje que luego del de a postquiru rgico presento mayor de 50 cc con un dosaje de amilasas 3 veces mayor que el rico normal1,14,15. valor se como cualquier muerte La mortalidad operatoria se denio n luego de realizada la ocurrida durante la hospitalizacio cirug a o aquella sucedida dentro de los 30 d as postquiru rgicos en los pacientes que fueron dados de alta.

n de su media y su desviacio n resultados se expresan en funcio ndar segu estad esta n el caso. Se considero sticamente signicativas las diferencias cuando el resultado de una una p < 0,05. prueba arrojo

Resultados
Caractersticas generales
De los 63 pacientes, 27 (43%) fueron de sexo masculino y 36 (57%) fueron de sexo femenino, con un promedio de edad de 67 an os (42-88 an os), con un IMC en pomedio de 25 (17-39), el taman o del tumor fue de 3,5 en promedio siendo el mayor de 8 cm y el menor de 2 cm. stico histolo gico ma s frecuente fue el de adenoEl diagno carcinoma de ampolla de vater en el 32% de los casos, seguido ncreas en el 24%, tumores del adenocarcinoma ductal de pa ncreas en el 24%, colangiocarcinoma (9%), qu sticos de pa ncer de duodeno (6%) y tumores neuroendocrinos en el 5%. ca La morbilidad global fue de 36%, con una mortalidad de 1,5%.

n por grupos Evaluacio


stico preoperatorio, anteAl comparar la edad, sexo, diagno cedentes, Ca 19-9, taman o del tumor e IMC se pudo evidenciar que no existieron diferencias signicativas en los 2 grupos de estudio, por lo cual ambos grupos fueron comparables (tabla 1). En cuanto a las variables intraoperatorias como, tiempo operatorio, sangrado, y transfusiones, as como la textura del ncreas no encontramos diferencias signicativas en los pa 2 grupos (tabla 2). Cuando comparamos los resultados de morbilidad general se pudo evaluar que el grupo de pacientes con anastomosis de la Peng ten a mas morbilidad que el grupo al que se le realizo anastomosis mucosa-mucosa sin embargo esto no fue estad sticamente signicativo. Cuando evaluamos la frecuen en el cia de hemorragia intraabdominal, esta se presento

Estadstica
n de las variables cuantitativas se uso la Para la comparacio T-student y para comparar las variables cualitativas se empleo la Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher segu n el caso. Los

ficos Tabla 1 Datos demogra Termino-terminal tipo Peng (n = 30)


Edad Sexo femenino Ca 19-9 (U/l) Taman o tumoral (cm) IMC (kg/m2) Comorbilidades: Cardiovasculares (HTA, IMA, ICC) Respiratorias (EPOC, asma) Endocrinas (DMNID, DMID, hipotiroidismo) Renales (IRC) 69,8 9,5 (48-88) 17 (56,7%) 217,3 402 3,6 2 24,6 4,6

Termino-terminal convencional (PYTL-C) (n = 33)


65,7 11,5 (42-80) 19 (57,6%) 366 522 4,1 1,9 22,9 5,8

p
0,129 0,942 0,272 0,593 0,287 0,034a 0,493a 0,047a 0,476a

4 (13,3%) 0 6 (20%) 1 (3,3%)

8 (24,2%) 2 (6,1%) 1 (3%) 0

DMID: diabetes mellitus insulino dependiente; DMNID: diabetes mellitus no insulino dependiente; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva nica; HTA: hipertensio n arterial; ICC: insuciencia cardiaca congestiva; IMA: infarto agudo de miocardio previo; IRC: insuciencia renal cro nica. cro Nivel de signicancia para valores p < 0,05. a Prueba de Fisher.

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Tabla 2 Datos intraoperatorios Termino-terminal tipo Peng (PYTT-BA) (n = 30)


Tiempo operatorio (horas) Sangrado intraoperatorio (ml) Transfusiones intraoperatorias ncreas Textura del pa Blanda Dura Nivel de signicancia para valores p < 0,05. Prueba de Fisher. b Prueba de Chi2.
a

Termino-terminal convencional (PYTL-C) (n = 33)


6,1 0,9 467 242 0,6 0,9

pa,b
0,608 0,564 0,606

6,3 1,8 517 395 0,7 1

22 (73,3%) 8 (26,7%)

20 (61,3%) 13 (38,7%)

0,285 0,285

Tabla 3 Datos postoperatorios y complicaciones Termino-tTerminal tipo PENGPeng (PYTT-BA) (n = 30)


Estancia post operatoria (d as) Reinicio de v a oral (d as) Estancia en UCI (d as) Morbilidad general Mortalidad Complicaciones tica F stula Pancrea Reoperaciones F stula Biliar strico. Retardo de l vaciamiento ga n de la Herida Infeccio Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia intra abdominal Neumon a Hipogluicemia n Evisceracio Nivel de signicancia para valores p < 0,05. Prueba de Fisher. b Prueba de Chi2.
a

Termino-terminal cConvencional (PYTL-C) (n = 33)


14,9 9,3 (8-54) 4,2 1,2 2,6 1,6 8 (24,2%) 1 (3%)

pa,b
0,249 0,131 0,107 0,286 1,000

17,7 8,9 (8-49) 5,5 4,7 4,1 3,9 11 (36,7%) 0

2 1 4 1 3 4 3 1 1 1

(6,7%) (3,4%) (13,3%) (3,3%) (10%) (13,3%) (10%) (3,3%) (3,3%) (3,3)

4 1 1 1 1 1 2 0 0 0

(12,1%) (3,2%) (3,0%) (3,0%) (3,0%) (3,0%) (6,1%) (%) (0%) (0%)

0,674 1,000 0,183 1,000 0,340 0,185 0,662 0,476 0,476 0,476

grupo de Peng en el 10% de los casos mientras que en el grupo en el 3%; asimismo la de mucosa-mucosa solo se presento s frecuente en el grupo al que se le hemorragia digestiva fue ma la anastomosis de Peng (3 vs16%), pero cuando realizo comparamos las distintas complicaciones de forma individual una diferencia signipudimos observar que tampoco existio cativa en las 2 series (tabla 3). tica se presento en el 9,5% en toda la serie. La f stula pancrea cnicas esta se presento en el 7% Cuando se compararon las 2 te de pacientes con anastomosis de Peng y en el 12% de pacientes con anastomosis mucosa-mucosa aunque la diferencia no fue signicativa (p = 0,67). tica Cuando comparamos la incidencia de f stula pancrea ncreas, pudimos observar de acuerdo a la consistencia del pa ncreas duro no se presento ningu que en el pa n caso de f stula anastomosis de Peng, mientras en el grupo al que se le realizo en el 4,5%; que en el grupo de mucosa-mucosa esta se presento ncreas de consistencia blanda la f sin embargo en el pa stula se en el 9% en el grupo de Peng mientras que subio a 25% presento en el grupo de mucosa-mucosa, aunque tampoco existio diferencia signicativa en los 2 grupos (p > 0,05) (tabla 3). Respecto al curso postoperatorio, los datos se expresan en la tabla 3. No existieron diferencias signicativas respecto a la

anastomosis de Peng morbilidad del grupo al cual se le realizo la te cnica mucosa(11/30) y del grupo al cual se le realizo mucosa (8/33), con una p = 0,29, tampoco cuando se comparo la estancia hospitalaria, reinicio de ingesta oral, reoperaciones, estancia en cuidados intensivos o mortalidad.

n Discusio
tica La frecuencia con la que se presenta la f stula pancrea depende de muchos factores como la anatom a, las ndula y de la destreza del cirujano caracter sticas de la gla tica, as para efectuar una anastomosis pancrea que la principal medida que se debe tomar para evitar las s es muy ticas es la prevencio n1618. Adema f stulas pancrea ncreas importante poder distinguir las caracter sticas del pa como la consistencia y el taman o del wirsung ya que estos son factores de vital importancia para poder predecir que pacientes tienen una mayor frecuencia de presentar una tica19,20. f stula pancrea cnica depurada y elegir Resulta fundamental tener una te tica segura. El problema radica en una anastomosis pancrea cnicas para efectuar una que existen muchos tipos de te

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tica y hasta ahora no se ha descrito una anastomosis pancrea cnica que sea superior. te Desde el an o 2002 hasta el 2004 Peng ha venido publicando una serie de casos donde se describe una nueva anastomosis tica con resultados realmente sorprendentes, en estas pancrea tica en ma s de series no se reporta ninguna f stula pancrea 100 pacientes operados, sin embargo presentaba una morbilidad del 35%10,11. En su u ltimo estudio publicado en el 2007, da como n que esta te cnica disminuye dra sticamente el conclusio tica, complicaciones y estancia riesgo de f stula pancrea hospitalaria. tica presenta segu Esta nueva anastomosis pancrea n su cnicas autor una tremenda ventaja con respecto a las otras te ticas, siendo descritas ya que no se reportan f stulas pancrea n una de las ma s temidas al realizar una esta complicacio duodenopancreatectom a. n en los an Por esta razo os posteriores se han realizado tica algunos estudios que evaluaban la anastomosis pancrea descrita por Peng con la nalidad de validar sus resultados y cnica que es poder saber si, realmente, tenemos una te s. superior a las dema En un estudio publicado por Buc en 45 pacientes a los una anastomosis de Peng sobre un cuales se les realizo ncreas blando, se presento un 8,9% de f tica pa stula pancrea no pudiendo reproducir los resultados presentados por Peng. cnica no se Mientras que Maggiori concluye que esta te ticas asocia con una menor incidencia de f stulas pancrea postquiru rgicas pero s con una mayor incidencia de hemorragias postpancreatectom a14,21. cnicas no En nuestro estudio cuando se compararon las 2 te tica y hubo diferencias en la frecuencia de f stula pancrea tampoco hubo diferencias en la morbilidad ni en la mortalidad, con lo cual tampoco se pudieron replicar los resultados obtenidos por Peng. s es importante resaltar que en la serie de casos de Adema tica, la Peng si bien no hay un solo caso de f stula pancrea s bajas que cuando se morbilidad y mortalidad no son ma cnica convencional13. efectu a la te n que En nuestro trabajo encontramos la misma asociacio n de hemorragia Maggiori con respecto a la presentacio intraabdominal postpancreatectom a, encontrando esta com n en el grupo donde se realizo anastomosis de Peng en plicacio el 3 vs. 10% en el grupo de mucosa-mucosa, la diferencia fue que en nuestra casu stica esto no fue signicativo. s cuando se comparo la estancia hospitalaria entre Adema los 2 grupos tampoco hubo una diferencia signicativa entre cnicas lo cual no representa una ventaja al realizar la las 2 te cnica de Peng. te Debemos indicar que en este estudio todos los pacientes fueron intervenidos por un mismo cirujano, con un alto volumen de duodenopancreatectom as por an o; esto puede inuir de manera positiva en nuestros resultados en general, pero a su vez, pone a prueba la factibilidad de reproducir la cnica de Peng, sin haber mostrado mayor benecio ante una te cnica cla sica de anastomosis pancrea tica. te El problema se presenta porque ninguno de estos 3 trabajos pudo reproducir los resultados obtenidos por Peng ya que en ticas. todos los estudios se presentaron f stulas pancrea

n Conclusio
todo seguro y conable para La anastomosis de Peng es un me tica luego de una duodeefectuar una anastomosis pancrea asociado a una menor noipancreatectom a, pero no esta tica, complicaciones, estancia frecuencia de f stula pancrea cnica usual. hospitalaria o mortalidad que la te

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.

a bibliografi

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