Manual Cto Ginecologia y Obstetricia

Ginecologa y Obstetricia
ndice
TEMA 1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO. ................................................................................3 1.1. Fecundacin e implantacin. ......................................................................................3 1.2. Placenta. .....................................................................................................................3 1.3. Modificaciones gravdicas maternas. ..........................................................................3 TEMA 2. EVALUACIN GESTACIONAL. ................................................................................4 2.1. Diagnstico de gestacin............................................................................................4 2.2. Ecografa obsttrica. ...................................................................................................4 2.3. Mtodos de diagnstico prenatal. ..............................................................................5 2.4. Evaluacin fetal en el tercer trimestre. ......................................................................7 TEMA 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. .....................................................8 3.1. Etiologa......................................................................................................................8 3.2. Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas. ...................................................................8 3.3. Clasificacin................................................................................................................8 3.4. Definiciones................................................................................................................8 3.5. Tratamiento. ...............................................................................................................8 3.6. Parto. ..........................................................................................................................9 TEMA 4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. ............................................................9 4.1. Aborto. .......................................................................................................................9 4.2. Gestacin Ectpica. ..................................................................................................10 4.3. Enfermedad trofoblstica. ........................................................................................10 TEMA 5. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. .........................................................11 5.1. Placenta previa. ......................................................................................................11 5.2. Abruptio Placentae. ................................................................................................12 TEMA 6. ELEMENTOS DE TOCOLOGA. .............................................................................12 6.1. Esttica fetal. ............................................................................................................12 6.2. Condiciones generales del parto. .............................................................................12 6.3. Parto en presentacin pelviana. ...............................................................................14 TEMA 7. GESTACIN MLTIPLE..........................................................................................14 7.1. Clasificacin..............................................................................................................14 7.2. Patologa asociada a la gestacin gemelar. ................................................................14 7.3. Conducta obsttrica. ................................................................................................14 TEMA 8. POSTPARTO Y PUERPERIO. ..................................................................................14 8.1. Infeccin postparto y puerperal. ..............................................................................14 8.2. Inhibicin de la lactancia. ..........................................................................................15 8.3. Otros problemas del puerperio. ..............................................................................15 TEMA 9. COMPLICACIONES INFECCIOSAS. ..................................................................15 9.1. Estreptococo B ........................................................................................................15 TEMA 10. OTRAS PATOLOGAS DE LA GESTANTE. ............................................................15 10.1. Cardiopatas y embarazo. ........................................................................................15 10.2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica. ...............15 TEMA 11. CICLO GENITAL FEMENINO. ................................................................................15 11.1. Hipotlamo. .............................................................................................................15 11.2. Hormonas sexuales. .................................................................................................16 11.3. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo ..................................................................16 Pg. 1
miniMANUAL 1 CTO TEMA 12. PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA. .................................................................16 12.1. Trastornos funcionales. .............................................................................................16 12.2. Mastopata fibroqustica (MFQ) o displasia mamaria. ..............................................16 12.3. Fibroadenoma. ........................................................................................................16 TEMA 13. CNCER DE MAMA. ...............................................................................................16 13.1. Factores de riesgo. ...................................................................................................16 13.2. Diagnstico precoz. .................................................................................................17 13.3. Vas de diseminacin. ...............................................................................................17 13.4. Factores de mal pronstico......................................................................................17 13.5. Tratamiento. .............................................................................................................17 13.6. Formas clnicas especiales. .......................................................................................18 TEMA 14. CONTROL DE LA FERTILIDAD. ............................................................................18 14.1. Eficacia contraceptiva. ..............................................................................................18 14.2. Dispositivo intrauterino............................................................................................18 14.3. Anticoncepcin hormonal. .......................................................................................19 TEMA 15. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. ...........................................................................19 15.1. Estudio de la pareja infrtil. ......................................................................................19 15.2. Tratamiento. .............................................................................................................20 TEMA 16. CNCER DE OVARIO. ............................................................................................20 16.1. Epidemiologa. ..........................................................................................................20 16.2. Tumores epiteliales. ..................................................................................................20 16.3. Germinales. ..............................................................................................................20 16.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma. ...........................................................21 16.5. Tumores secundarios. ..............................................................................................21 16.6. Clnica.......................................................................................................................21 16.7. Diagnstico. .............................................................................................................21 16.8. Vas de Diseminacin. ..............................................................................................21 16.9. Tratamiento. .............................................................................................................21 16.10. Diagnstico precoz. Screening. ................................................................................21 TEMA 17. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO. .............................................................................21 17.1. Clnica.......................................................................................................................22 17.2. Modificaciones endocrinas en la perimenopausia. ...................................................22 17.3. Tratamiento. .............................................................................................................22 TEMA 18. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y VULVA. ..................................23 TEMA 19. PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL...................................23 19.1. Mioma. .....................................................................................................................23 19.2. Hiperplasia endometrial. ..........................................................................................23 TEMA 20. CARCINOMA INVASOR DE CUELLO. ..................................................................24 20.1. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix. ..............................................24 20.2. Estadificacin y tratamiento. ....................................................................................24 TEMA 21. SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...........................................24 21.1. Concepto. ................................................................................................................24 21.2. Tratamiento. .............................................................................................................25 TEMA 22. AMENORREAS. .......................................................................................................25 22.1. Amenorreas primarias. .............................................................................................26 22.2. Amenorreas Secundarias. .........................................................................................26 22.3. Diagnstico de la amenorrea. ..................................................................................27
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Ginecologa y Obstetricia TEMA 1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO. 1.1. Fecundacin e implantacin.

Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia: su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Pequea accin como hormona de crecimiento fetal.
En la porcin ampular de la trompa ocurre la fecundacin, y el vulo fecundado es transportado a su lugar de implantacin en el endometrio, cuando an est en la fase de blastocisto. La implantacin ocurre 6-7 das tras la ovulacin.
INTERS CLNICO. Prcticamente nulo, a excepcin de su relacin con la masa placentaria.

3. Hormonas esteroideas. Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que la placenta carece de estos precursores. Progesterona: La progesterona sintetizada por el cuerpo lteo materno durante las 7-10 primeras semanas es fundamental para el comienzo de la gestacin, y a partir de la 10-12 semana, la produccin de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta. El principal precursor de la progesterona es el colesterol materno, y sta sirve como importante precursor en la esteroidognesis fetal. Aunque en niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal, no es un buen marcador de bienestar, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir altos durante semanas (MIR 96-97F, 180). Estrgenos: estradiol y estrona: formados a partir de DHEA de las suprarrenales maternas y fetales. Estriol: para su biosntesis es necesario un precursor (90% fetal) que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta. Es, por tanto, necesaria la integridad del hgado y las suprarrenales fetales para su formacin (MIR 95-96, 223; MIR 04-05, 169), de ah su utilidad como marcador de bienestar fetal. Disminuye en cromosomopatas y est ausente en la mola completa.
1.2.
Placenta.
Su formacin comienza a partir del 9 da postfecundacin (trofoblasto), pero no alcanzar su estructura denitiva (divisin en cotiledones) hasta el 5 mes. La placenta acta como barrera, como medio de intercambio materno-fetal, y en la formacin de sustancias con funciones endocrinas: Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la circulacin materna y la fetal, as como el paso de determinadas sustancias. Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos: 1. Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayora de electrlitos. No consume oxgeno. 2. Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal), nos aseguramos su paso al feto por medio de difusin facilitada. 3. Transporte activo: hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Estn en mayor concentracin en sangre fetal, por eso necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto. 4. Pinocitosis: molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos IgG, determinados virus). 5. Soluciones de continuidad: la existencia de pequeas roturas placentarias puede permitir el paso de clulas intactas (hemates). Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta. FUNCIN ENDOCRINA. 1. Gonadotropina corinica humana (HCG). Tiene una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre, alcanzando el mximo alrededor de la 10 semana (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente (MIR 98-99, 219).
ACCIN FISIOLGICA. Funcin luteotrca: sin duda la ms importante. Mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona (MIR 97-98F, 38). Esteroidognesis: interviene en la sntesis de gestgenos, andrgenos (estimulacin de la secrecin de testosterona por el testculo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), as como cierta accin FSHlike a nivel del ovario fetal. Tambin tiene una accin tirotrpica. INTERS CLNICO. Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir de la implantacin, y en orina a partir de la 5 semana de amenorrea (es la sustancia que detectan en orina los tests de gestacin). Pueden existir falsos negativos. Diagnstico de patologas obsttricas: niveles aumentados, pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromosomopatas o tumores productores de HCG: niveles disminuidos sugieren un aborto. Tambin se usa en el diagnstico y control de la gestacin ectpica.
2. Lactgeno placentario (HPL). Se detecta en sangre en los 5-6 das postimplantacin, aumentando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en relacin con la masa placentaria.
Figura 1. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin.

4. PAPP-A: protena placentaria A asociada a embarazo. 5. Otras. SP1 (glucoprotena B1 especca del embarazo): se desconoce su funcin. Sus niveles aumentan a lo largo del embarazo.
1.3.
Modificaciones gravdicas maternas.
ACCIN FISIOLGICA. Asegurar el suministro de glucosa: estimula la liplisis, y los cidos grasos formados disminuyen la accin de la insulina (sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo).
ADAPTACIN CARDIOVASCULAR. En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele representar ningn riesgo en una mujer normal, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes cardipatas: Volumen vascular: el volumen total y el plasmtico crecen durante la gestacin, alcanzando valores mximos hacia la 28-32 semanas (40% superior al valor previo al embarazo). Presin Arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores mnimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre. La presin venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.
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Resistencia Vascular: disminuye debido a la accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. Tamao del corazn: la posicin cardaca se ve afectada por la progresiva elevacin del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una horizontalizacin y desviacin del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la lnea medioclavicular y por encima del 4 espacio intercostal. Auscultacin: asimismo, aumenta el trabajo cardaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparicin de un soplo sistlico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope S3. Podemos considerar normal otras situaciones como un desdoblamiento amplio del primer ruido, pero no consideramos siolgico un soplo diastlico (MIR 98-99F, 175). ECG y ritmo: En el ECG encontraremos signos de hipertroa, sobrecarga, desviacin del eje a la izquierda y algunos extrasstoles. La frecuencia cardaca se eleva hasta un 15-20% pero rara vez sobrepasa los 100 1pm. CAMBIOS METABLICOS. Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxgeno. Primera mitad del embarazo. Situacin de anabolismo. Mediada por la accin de las hormonas esteroideas, que facilitan la lipognesis y la sntesis proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser algo inferior en este perodo (la glucosa se saca del torrente circulatorio para guardarla en los tejidos). Segunda mitad del embarazo. Catabolismo mediado fundamentalmente por la accin antiinsulnica del lactgeno placentario, que favorece la liplisis y la hiperglucemia (se saca de los tejidos la glucosa y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto por difusin facilitada). En cuanto a las concentraciones plasmticas de algunos minerales, podemos resumir que disminuyen el calcio (aumenta al nal de la gestacin), el magnesio, el fsforo y el hierro (a pesar de que su absorcin se ve multiplicada). En general, los iones y protenas plasmticas estn disminuidos, excepto bringeno y protenas transportadoras, que estn aumentados. Cambios mamarios. La prolactina es la hormona fundamental para la lactancia. A lo largo de la gestacin los estrgenos y la progesterona preparan las glndulas mamarias para su funcin. La cada de estrgenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secrecin lctea. Aumento de peso. La mayor parte del peso durante el embarazo no patolgico es atribuible al aumento del tamao uterino y su contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg por mes (MIR 98-99F, 182). MODIFICACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO. Hipsis. Se produce hiperplasia e hipertroa, con el consecuente aumento de la vascularizacin. Se produce un incremento de GH, TSH y ACTH. La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a incrementarse con cada succin. Los niveles de oxitocina tambin aumentan gradualmente alcanzando niveles mximos durante el parto. La secrecin de las gonadotropinas FSH y LH est muy disminuida (por la retroalimentacin negativa). Tiroides. Se produce un aumento de tamao. En conjunto existe una estimulacin tiroidea que puede favorecer la bociognesis. Pncreas. Hay una hipertroa e hiperplasia de los islotes de clulas beta. Tras la ingesta, se produce una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte postprandial al feto. Suprarrenal. El cortisol srico se duplica. Se produce un aumento de la actividad aldosterona (tras un aumento en la actividad renina plasmtica), y se produce un aumento del capital total de sodio. Tambin se encuentra elevada la testosterona. Cambios dermatolgicos. Cabe mencionar las estras gravdicas y las araas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, y areolas. La hiperpigmentacin en cara y cuello da lugar al cloasma gravdico, debido a la estimulacin de la MSH mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebcea mamaria (tubrculos de Montgomery).
ADAPTACIN HEMATOLGICA. Serie roja: aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen plasmtico aumenta proporcionalmente ms que la masa de hemates, por lo que se produce una anemia relativa siolgica (Hb 11 g/dl, Hto 34%) (MIR 96-97F, 182). Serie blanca: se produce una leucocitosis leve (hasta 12.000) que se acenta durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompaada de desviacin izquierda. Coagulacin: aumentan la mayora de los factores de la coagulacin, como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X. Reactantes de fase aguda: como el bringeno y la velocidad de sedimentacin, aparecen incrementados. ADAPTACIN PULMONAR. Se produce un aumento del consumo de oxgeno. Tambin aumenta la frecuencia respiratoria, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los volmenes pulmonares, disminuye el volumen de reserva respiratorio y aumenta la capacidad inspiratoria. ADAPTACIN DEL APARATO URINARIO. Cambios anatmicos. El rin aumenta de tamao ligeramente. Se produce una dilatacin pelvicoureteral ms intensa en el lado derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis (MIR 95-96F, 209). Se produce asimismo un retraso en la eliminacin urinaria (facilidad para la infeccin) y una disminucin en la ecacia del esfnter uretral que puede provocar una cierta incontinencia. Cambios funcionales. Se produce un incremento del ujo plasmtico renal (mediado por el HPL) y del ltrado glomerular de hasta un 40% (MIR 99-00, 31), que produce un aumento de la eliminacin de creatinina y urea (con la consecuente disminucin de sus niveles plasmticos) (MIR 96-97, 248). El cido rico disminuye ligeramente en la gestacin por el aumento de su excrecin. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al nal de la gestacin sin que exista hiperglucemia. ADAPTACIN DEL APARATO DIGESTIVO. Tracto gastrointestinal. En la cavidad bucal, las encas estn hipermicas e hipertrcas (sangrados frecuentes) pudiendo existir pulis o angiogranuloma gingival: es una forma de gingivitis hiperplsica del embarazo que sangra fcilmente. Aunque la hipertroa de las encas suele regresar espontneamente tras el parto, con frecuencia el pulis requiere ser extirpado quirrgicamente (MIR 96-97, 240). La progesterona produce relajacin de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reujo gastroesofgico, pirosis, estreimiento e hipotona vesicular (facilidad para la litiasis). Hgado. Se produce un leve aumento del ujo sanguneo heptico aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la funcin heptica: incremento de fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces la cifra normal (MIR 00-01, 14), colesterol y triglicridos (aumento del cociente LDL/HDL) y globulinas; disminucin de protenas (albmina y gammaglobulinas) y colinesterasa. No se modican las transaminasas.
TEMA 2. EVALUACIN GESTACIONAL. 2.1. Diagnstico de gestacin.
A la hora de datar la gestacin contamos como primer da de amenorrea el primer da de sangrado menstrual de la ltima regla. Deteccin de HCG: el test de embarazo tradicional detecta molculas de HCG en orina. La deteccin en sangre es el mtodo ms precoz (MIR 99-00, 37). Ecografa Transvaginal: nos permite hacer un diagnstico de embarazo de certeza y precoz (MIR 98-99F, 177). Es el mtodo precoz ms preciso.
2.2.
Ecografa obsttrica.
Constituye el mtodo diagnstico de eleccin durante el embarazo. En las gestaciones normales se recomienda hacer tres exploraciones: la primera entre las semanas 8 y 14; la segunda de la 18 a la 20 y la tercera de la semana 34 a la 36.
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Figura 2. Evolucin y pruebas diagnsticas en un embarazo normal.

Ecografa del primer trimestre (8-14 semanas): pretende cumplir los siguientes objetivos: Conrmacin de que se trata de una gestacin intratero (por tanto, descartar una gestacin ectpica). Determinacin de la edad gestacional con la mxima precisin. La medicin del CRL (longitud craneo raquidea o craneocaudal) es el parmetro ms able para datar la edad gestacional (ante una discordancia del tiempo de gestacin entre la fecha de la ltima regla y la ecografa del primer trimestre, consideramos correcto el tiempo de amenorrea segn la ecografa) (MIR 00-01F, 179). Vitalidad del embrin: el latido cardaco puede detectarse a partir de la 7 semana con la sonda abdominal y de la 6 con la vaginal. Detectar gestaciones mltiples y gestacin molar. Valoramos la morfologa del tero y los anejos. Fluxometra Doppler. La medicin del ujo sanguneo mediante efecto Doppler permite conocer el estado de vasodilatacin del feto (y por tanto el grado de bienestar). Los lugares ms comunes de medicin son: arterias uterinas, arterias umbilicales, arteria cerebral media. En situaciones de sufrimiento fetal se intenta proteger los rganos vitales, por ello se produce: Un aumento del ujo (por una disminucin de las resistencias vasculares) a nivel intracraneal, coronario y suprarrenal. Una disminucin del ujo (por un aumento de las resistencias vasculares) en el resto del territorio fetal. El ndice cerebro-placentario relaciona los ndices de resistencia cerebrales y umbilicales, debiendo ser mayor de 1. El estadio I supone un primer grado de compromiso fetal. Hay disminucin del valor telediastlico en las arterias umbilicales (debido a un aumento de la resistencia en los rganos perifricos). El estadio II implica desaparicin del ujo telediastlico (el vaso se colapsa). El estadio III es un signo ominoso que se asocia a muerte fetal en el 50% de los casos. Supone inversin del ujo diastlico (ujo diastlico reverso) es decir, el vaso no slo se colapsa sino que llega a tener una presin negativa (MIR 00-01F, 178). El estudio uxomtrico fetal estar especialmente indicado en gestaciones de alto riesgo como CIR, HTA, DM, gestacin mltiple, embarazo prolongado. Ecografa en 3 dimensiones (3D). Supone una mejora en la calidad de la imagen aunque hoy no aporta ventajas sobre la sensibilidad o especicidad de la ecografa bidimensional.
MARCADORES ECOGRFICOS DEL PRIMER TRIMESTRE. Podemos detectar una translucencia nucal (TN), que es un marcador de cromosomopatas. Un higroma qustico, caracterstico del sndrome de Turner. Valoracin del ujo sanguneo en el ductus venoso de Arancio. Morfologa de la vescula vitelina. Valorar la presencia de hueso nasal (su aparicin es tarda en el sndrome de Down).
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): por el tamao fetal y por la abundancia de lquido amnitico, se considera el mejor momento para hacer un diagnstico morfolgico. Conrmacin de vida fetal y de embarazo nico/mltiple. Biometra fetal: los parmetros fundamentales son el DBP (dimetro biparietal), longitud femoral y parmetros abdominales. Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las malformaciones que ms se diagnostican son las del SNC, renales, respiratorias y digestivas, siendo las de ms difcil diagnstico las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las malformaciones faciales. Anejos ovulares: patologa del cordn, de la placenta y del volumen de lquido amnitico. Ecografa del tercer trimestre (34-36 semanas). Valora las alteraciones del crecimiento fetal (MIR 96-97, 245; MIR 95-96F, 214). Tabla 1. Crecimiento intrauterino retardado.

Desde el inicio de la gestacin ( 26 semana). Precoz
1) Cromosomopatas (+ frecuente) 2) Infecciones: TORCH 3) Enfermedades crnicas: HTA DM con alt.Vasculares
Normal (todo el nio es pequeo)
Menos frecuente
Suele estar indicada la cordocentesis
2.3.
Mtodos de diagnstico prenatal.
Marcadores bioqumicos. A) DEL PRIMER TRIMESTRE -HCG libre. Est elevada en cromosomopatas, especialmente en el sndrome de Down. PAPP-A (protena A asociada a embarazo). En el sndrome de Down est disminuida.
B) DEL SEGUNDO TRIMESTRE. Alfafetoprotena (AFP). Se mide en suero materno. La produce el feto, donde se encuentra altamente concentrada. De ah pasa al lquido amnitico (mximo en la semana 14) (MIR 96-97, 250) y al plasma materno (mximo en la semana 32). La determinacin debe llevarse a cabo entre la 14 y la 17 semana de gestacin. Los niveles elevados de AFP en el suero materno o en el lquido amnitico implican que los tejidos fetales estn lesionados, por lo que se relacionan con defectos del tubo neural y otras anomalas fetales (atresia duodenal, onfalocele, rin poliqustico, sd. Turner con higroma qustico) (MIR 01-02, 162). Pueden existir elevaciones transitorias con las maniobras invasivas o determinadas enfermedades maternas. Los niveles disminuidos de AFP se asocian a un riesgo incrementado de sd. Down fetal (el feto con sd. de Down no produce y excreta adecuadamente la AFP). Glucoprotena b-1 especca de la gestacin (SP1): est elevado en sangre materna en caso de sd. de Down. Triple test: HCG + AFP + estriol no conjugado. Indica un riesgo de cromosomopata, sobre todo de sndrome de Down, si HCG aumenta y disminuyen AFP y estriol. Se usa en el segundo trimes-

En ltimas semanas de embarazo. Tardo.
- Insuficiencia placentaria (placenta envejecida). Es tpico de la preeclampsia.
Aumentado (DBP normal, DA . Adelgazamiento )

El ms frecuente
Puede asociarse a oligoamnios y debes hacer estudio Doppler
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tre aunque la tendencia actual es intentar hacer el cribado lo ms precozmente posible, en el primer trimestre. La combinacin de edad materna + -HCG + PAPP-A + translucencia nucal, realizado en el primer trimestre, es actualmente el mtodo de eleccin de cribaje, con una sensibilidad superior al 90%, pero sigue siendo difcil aplicarlo a toda una poblacin. La sensibilidad de la PAPP-A, junto con la -HCG es del 65%, mientras que la sensibilidad de la translucencia nucal de forma aislada es de un 73 % (MIR 03-04, 101). tacin pielocalicial bilateral, rin poliqustico, hidronefrosis), pared abdominal (onfalocele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gestacin a trmino, y al nacimiento se hace el estudio de diagnstico diferencial (eco abdominal, urografa intravenosa, uretrocistografa miccional, etc.) (MIR 00-01F, 197). Alteraciones de los anejos ovulares. Placenta (quistes, placenta hidrpica), cordn umbilical (arteria umbilical nica, alteraciones del volumen de lquido amnitico). MTODOS DIAGNSTICOS INVASIVOS. Es necesaria la prolaxis anti-D si el Rh materno es negativo. Amniocentesis. a) Precoz (12-16 semanas). Pueden realizarse estudios celulares (cariotipo fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP etc.). Est , indicada cuando la edad materna es superior a 35 aos (MIR 99-00, 255), marcadores bioqumicos y/o ecogrcos, si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si alguno de los progenitores padecen o son portadores de defectos genticos (MIR 95-96F, 216). b) Tarda (>32s). Se usa para medir la madurez pulmonar fetal: indica madurez pulmonar fetal la presencia de fosfatidilglicerol, (importante para la formacin del surfactante), y un cociente lecitina/esngomielina >2 (a partir de la 34 semana la lecitina comienza a aumentar y cuando duplica a la esngomielina indica madurez pulmonar). Otras indicaciones son: la medicin de bilirrubina en sospecha de isoinmunizacin Rh, evacuadora en caso de polihidramnios, amnioinfusin en oligoamnios, o en el tratamiento de la transfusin feto-fetal de gemelares. Funiculocentesis/cordocentesis (>18 s). Se puncionan los vasos umbilicales por va abdominal bajo control ecogrco. Se indica cuando interesa obtener un cariotipo fetal rpido en pocas avanzadas de la gestacin, as como para la medida de cualquier parmetro en sangre fetal (hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.). Puede emplearse con nes teraputicos (transfusiones, infusin de frmacos).
Marcadores ecogrficos. Consideramos marcadores ecogrcos sugestivos de cromosomopata fetal: A) Del primer trimestre. Translucencia nucal: es una acumulacin de lquido linftico en la nuca. Si mide >3 mm, es marcador de cardiopatas y de sd. Down. Debe medirse entre la 10 y la 14 semanas. En el sd. Turner podemos apreciar una imagen nucal tabicada debida a un higroma qustico, tambin en el primer trimestre. Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la onda con morfologa patolgica (inversin del ujo diastlico, etc) es sugestiva de cromosomopata fetal. Retraso en la aparicin del hueso nasal: caracterstico en el sndrome de Down. B) Del segundo trimestre. Biometra fetal. Fmur corto: aumento del cociente DBP/LF (MIR 97-98F, 41), LF/longitud del pie, braquicefalia, disminucin de la longitud humeral. Estigmas y malformaciones. SNC (quistes de los plexos coroideos, crneo en forma de fresa, aumento de la cisterna magna, ventriculomegalia, ausencia del cuerpo calloso), faciales (hendidura palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, malformaciones cardacas), digestivas (atresia duodenal o esofgica, ascitis, quistes abdominales), nefrourolgicas (dila-
Figura 3. Sndrome de Down.
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Biopsia corial (>8 s). Consiste en la obtencin de vellosidades corinicas, a travs del cuello uterino o va transabdominal. Obtiene directamente tejidos fetales placentarios y los resultados genticos pueden obtenerse en 48-72 horas. Es el mtodo que permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas como la trisoma 21 (MIR 99-00, 34) y por tanto de eleccin si queremos un diagnstico citogentico y molecular prenatal antes de las 12 semanas de gestacin (MIR 02-03, 260). Tabla 2. Mtodos diagnsticos invasivos.

nstico y su ausencia indica una cierta desconexin del feto y su entorno. - RAF positivo (reactividad fetal normal): FCF y variabilidad son normales y hay presencia de ascensos. La ausencia de alguno de ellos se denomina RAF negativo. d) Deceleraciones. Descensos en la lnea de base de ms de 15 lpm, durante ms de 15-20 segundos. Ver tipos de deceleraciones en tabla 3. Pueden llevarse a cabo dos tipos de registro cardiotocogrco: 1. No estresante (basal). Evala el estado de alerta del SNC. Valora los parmetros anteriores, as como la dinmica uterina. Si el RAF es negativo, est indicado el registro estresante. 2. Estresante (prueba de Pose o de tolerancia a las contracciones). Se trata de la provocacin de dinmica uterina con oxitocina i.v. (o estimulacin del pezn). Mide la capacidad de intercambio uteroplacentario ante el estrs que supone la contraccin. Para poder valorarla es preciso obtener un mnimo de 3 contracciones uterinas cada 10 minutos. - Negativo: FCF normal, buena variabilidad, <20% de DIP II en 10 contracciones (MIR 97-98, 194). - Positivo: >30% de DIP II en 10 contracciones. Dudoso: 20-30%. 2. Intraparto: generalmente se lleva a cabo mediante un monitor interno, salvo en caso de infeccin materna grave (hepatitis B-C, HIV, herpes). 3) MICROTOMA DE SANGRE FETAL. Es el mtodo ms adecuado para el diagnstico de sufrimiento fetal intraparto (MIR 03-04, 94). Mide el pH de la sangre fetal, valorando as el equilibrio cido-base. Es necesario dilatacin cervical y bolsa rota. Est contraindicada su realizacin en casos de sospecha de coagulopata fetal o gestante seropositiva para infecciones de transmisin vertical (VIH, hepatitis C).
A partir de la 12 semana Menor % de abortos Mtodo ms usado Tcnica lenta (cultivo) Obtencin de lquido amnitico y de fibroblastos que flotan en l
A partir de la 18 semana Riesgo intermedio Mtodo de eleccin en pocas avanzadas. Tcnica rpida.
A partir de la 8 semana Mayor % de abortos Mtodo de eleccin antes de las 12 semanas de gestacin. Lo menos usado. Tcnica rpida. Obtencin de vellosidades corinicas
Obtencin de sangre fetal y clulas fetales
2.4.
Evaluacin fetal en el tercer trimestre.
1) AMNIOSCOPIA. Consiste en visualizar la coloracin y la cantidad del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares, mediante la introduccin de un amnioscopio a travs del crvix. Se puede llevar a cabo a partir de las 37 semanas (no antes, para evitar una posible rotura de membranas en una gestacin pretrmino). Est contraindicada en casos de infeccin vulvovaginal, de insercin placentaria baja; polihidramnios. Es negativa cuando el lquido amnitico es claro y en cantidad normal. Es positiva cuando hay oligoamnios, o si el color es verde (meconio), sanguinolento, o amarillo (indica presencia de bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal. 2) MONITORIZACIN FETAL. 1. Anteparto. El registro cardiotocogrco fetal (RCTG) puede emplearse a partir de la 28 semanas. Valora cuatro parmetros: a) Frecuencia cardaca fetal. Es normal entre 120-160 lpm. Valores superiores a 160 se denominan taquicardia e inferiores a 120 bradicardia (peor pronstico). La causa siolgica ms frecuente de taquicardia fetal es la ebre materna y de bradicardia: hipoglucemia y sueo fetal. b) Variabilidad. Es la variacin latido a latido de la frecuencia cardaca por la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser: - Silente: variabilidad <5. Su persistencia indica hipoxia fetal. - Baja: 5-10. Puede deberse a perodo de sueo fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC. Se considera prepatolgico. - Normal: 10-25 - Saltatoria: >25. Es de importancia leve. - Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con prdida de microuctuacin. Es premortem; suele indicar isoinmunizacin Rh grave. c) Ascensos o aceleraciones. Se trata de aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 1pm. Son signos de buen pro-
Figura 4. Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto.

4) PERFIL BIOFSICO. Valora de forma amplia el bienestar fetal. Se realiza un RCTG y una ecografa, en la que vamos a analizar los siguientes datos: movi-
Tabla 3. Tipos de deceleraciones.

Sincrnica Especular con la contraccin Estmulo vagal por compresin ceflica (ceden con atropina) Leve Las ms frecuentes Decalaje de aprox 20 segundos Especular con la contraccin Hipoxia. Indican acidosis fetal (sufrimiento fetal agudo) Muy grave (ver pH en sangre fetal) Decalaje variable Variable Compresin del cordn Variable segn frecuencia e intensidad
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mientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular fetal y por ltimo el volumen del lquido amnitico. 5) PULSIOXIMETRA. Se realiza intraparto. Los valores normales oscilan entre el 30-60%. Valores bajos (menos de 30-40%) se correlacionan con acidosis fetal. Valores entre 10-20% imponen una microtoma de sangre fetal y valores menores del 10% requieren terminacin inmediata de la gestacin.
RECUERDA
Indicaciones de la microtoma de sangre fetal: (MIR 99-00F, 182). Registro patolgico: ausencia de ascensos, variabilidad baja o saltatoria, DIP tipo II. Amnioscopia positiva: oligoamnios; color verde, amarillo o sanguinolento. Saturacin de oxgeno en sangre fetal muy baja (entre 10-20%)
aclaramiento de cido rico, producindose hiperuricemia. La creatinina se eleva en los casos ms graves, por disminucin de su aclaramiento (MIR 97-98, 214). El edema agudo de pulmn puede ocurrir, sobre todo, en el postparto. La rotura heptica (MIR 02-03, 235) o el infarto heptico masivo son raros, pero fatales. A nivel digestivo, la enfermedad produce dolor epigstrico, vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis hepatocelular. El sndrome HELLP es la asociacin de Hemlisis, Elevacin de enzimas hepticas Liver, en ingls, y plaquetopenia Low Platelets. A nivel cerebral, el vasoespasmo se maniesta como alteraciones occipitales (cefalea frontal, fotopsias, escotomas y ceguera cortical transitoria) y no como una verdadera encefalopata hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o lmite).
3.3.
Clasificacin.
TEMA 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. 3.1. Etiologa.
Su etiologa sigue siendo un misterio sin resolver, aunque parece ser multifactorial. Se distinguen: 1. Factores placentarios. La preeclampsia es un sndrome que aparece exclusivamente en el embarazo y necesita que haya placenta para producirse. Est relacionado con un defecto en la placentacin y un fallo en la reorganizacin de las arterias espirales. Este fallo en la placentacin puede ser de origen inmunolgico o bien secundario a un excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica gestacional). 2. Factores maternos. Predisponen a esta enfermedad la edad >40 aos, la raza negra, la primiparidad, vasculopatas...
1. Hipertensin crnica: es una HTA detectada previamente a la gestacin o antes de la 20 semana de embarazo. 2. Preeclampsia: consiste en encontrar despus de la 20 semana de gestacin: hipertensin mas proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04, 103). Es precoz, antes de la 20 semana, en los casos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops. 3. Eclampsia: es la aparicin de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. 4. HTA crnica con preeclampsia sobreaadida. 5. HTA transitoria.
3.4.
Definiciones.
3.2.
Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas.
Hipertensin. Aumento de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre los valores normales, o tensiones superiores a 140 90 mmHg, medidas dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas. Proteinuria. Se dene como la existencia de 300 mg o ms de protenas en orina de 24h 30 mg/dl en muestras aisladas.
Algunas mujeres con factores predisponentes desarrollan una alteracin en la inmunotolerancia a la placenta que produce isquemia placentaria. Esta isquemia placentaria provoca una suelta de factores txicos vasoconstrictores como el tromboxano, lo cual produce una lesin endotelial diseminada. Este predominio de factores vasoconstrictores lleva a un vasoespasmo e hipercoagulabilidad, induciendo una hipoperfusin multiorgnica que empeora el cuadro y explica los sntomas de la enfermedad. La hipertensin es secundaria a ese vasoespasmo (sin que la gravedad se corresponda con el grado de lesin tisular), siendo un sntoma y no una causa de la enfermedad. El endotelio glomerular es muy sensible a la lesin de la preeclampsia y presenta una lesin caracterstica, la endoteliosis glomerular, que produce proteinuria. Esta proteinuria suele desaparecer poco tiempo despus del parto (MIR 95-96F, 212).
CRITERIOS DE GRAVEDAD (MIR 01-02, 161; MIR 00-01, 166): TA sistlica >160 mmHg. TA diastlica >110 mmHg. Proteinuria de 2 g o ms/24h. Creatinina >1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina. Hiperuricemia, porque tambin disminuye el aclaramiento de cido rico. Plaquetas <100.000, o anemia hemoltica microangioptica. Elevacin de enzimas hepticas (GOT >70 U/L y LDH >600 U/L), dolor epigstrico o vmitos. Cefalea o alteraciones visuales. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. Edema pulmonar. Oliguria <600 ml/24h. Sndrome HELLP: hemlisis, elevacin enzimas hepticas, plaquetopenia.
3.5.
Tratamiento.
Figura 5. Fisiopatologa de la preeclampsia.

La lesin vascular y la hipoproteinemia conducen al edema extracelular. Se produce una retencin de sodio y disminuye el
La raz del problema est en la placenta, por lo que el nico tratamiento denitivo es quitarla: terminar la gestacin. Los antihipertensivos slo suponen un tratamiento sintomtico. 1. Medidas generales. Dieta normosdica rica en protenas. Control de tensin y diuresis. Descartar anemia, trombopenia y alteracin heptica. 2. Hipotensores. No modican el curso de la enfermedad, incluso se recomienda administrar hipotensores solamente si la presin arterial diastlica es mayor de 100 mmHg. Vasodilatadores arteriales: alfametildopa. Se usa como tratamiento ambulatorio en casos leves (oral). Hidralacina: De uso hospitalario (iv). Tiene un efecto rpido, por lo que es el ms indicado en crisis hipertensivas. Labetalol (alfa y betabloqueante) y nifedipina (calcioantagonista, vasodilatador perifrico y tocoltico). Su ecacia est en estudio.
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Los siguientes frmacos estn contraindicados: - Estn prohibidos los IECA en el embarazo, ya que son teratognicos (MIR 99-00, 40). - Los diurticos estn contraindicados en el embarazo porque disminuyen el volumen plasmtico y el ujo tero-placentario. - Diazxido: aunque es un potente hipotensor, no se recomienda en el embarazo por sus efectos secundarios en la madre y efectos teratgenos (MIR 98-99, 173). - Tambin est contraindicado el atenolol, ya que produce CIR.
3. Anticonvulsivantes. El tratamiento de eleccin en la prolaxis y tratamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio, que bloquea la unin neuromuscular perifrica. Puede provocar hiporreexia y depresin respiratoria. En caso de toxicidad aguda su antdoto es el gluconato de calcio. En el tratamiento de las convulsiones agudas podemos usar benzodiacepinas (MIR 00-01F, 175; MIR 99-00, 36). 4. La aspirina a bajas dosis (100-125 mg/da) parece til para prevenir las complicaciones de la preeclampsia, aunque no hay suciente evidencia cientca al respecto.
CLNICA. Amenaza de aborto. Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de una gestacin. Puede ir acompaado de dolor hipogstrico discontinuo leve. Es muy frecuente. El oricio cervical interno (OCI) permanece cerrado. Aborto inevitable (inminente): sangrado vaginal, OCI abierto (debido a la dinmica uterina). Aborto en curso: aparecen contracciones uterinas y el OCI est modicado. Asoman restos. Aborto consumado: cesan las contracciones y el dolor. Puede ser completo (expulsin total de los restos) o incompleto (persisten restos en la cavidad uterina). Aborto diferido. Existe riesgo de coagulacin intravascular diseminada por liberacin de tromboplastinas placentarias, por lo que se deben determinar productos de degradacin del bringeno (PDF o DIMERO-D) (MIR 96-97F, 185). En la clnica, se llama aborto diferido cuando detectamos muerte embrionaria o su ausencia (huevo huero) con crvix cerrado. Aborto recurrente o habitual. Se denomina as en caso de ocurrir 3 o ms abortos espontneos consecutivos o 5 alternos.
Tabla 4. Tipos de aborto.
3.6.
Parto.
Siempre es preferible el parto vaginal. Se practicar cesrea si el parto efectivo no se presenta a las 6 horas de la induccin, si se sospecha sufrimiento fetal o si empeora el estado materno. (MIR 99-00F, 183). En los casos ms graves se nalizar en el momento que se tenga controlada a la madre, independientemente de la edad gestacional (MIR 04-05, 171). Se inducir siempre en embarazos a trmino, cuando exista madurez pulmonar fetal demostrada o en los casos de descompensacin del estado materno, sufrimiento fetal u otras indicaciones obsttricas.
+/ +/ Cerrado Embrin muerto (sin latido)
Metrorragias Dolor Crvix (OCI) Ecografa
Escasa Leve Cerrado Embrin normal (con latido)
Abundante Intenso Abierto Restos de embrin o no
TEMA 4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. 4.1. Aborto.
DIAGNSTICO. Test de embarazo. Ayuda en el aborto incompleto. Ecografa. Es el mtodo de eleccin: comprobamos si existen movimientos cardacos embrionarios. TRATAMIENTO. Amenaza de aborto. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. Aborto en curso o incompleto. Legrado bajo anestesia general. No olvidar inmunoglobulina anti-D en caso de que la mujer sea Rh negativa. En abortos diferidos >12 semanas se debe inducir con prostaglandinas para provocar dilatacin, y despus realizar el legrado (MIR 97-98F, 44). COMPLICACIONES DEL ABORTO. Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal. Aborto sptico. Se debe realizar legrado inmediato y tratamiento antibitico de amplio espectro (aerobios y anaerobios). La demostracin de Clostridium es indicativa de histerectoma. Sd. Asherman. (sinequias uterinas postlegrado). Perforacin uterina durante el legrado.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO. Tratamiento en la gestante: Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o aborto: no requieren tratamiento, aunque algunos autores recomienda administrar AAS en dosis bajas. Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores recomiendan unicamente AAS en dosis bajas. Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte fetal: AAS y heparina (ante tratamientos prologados se recomienda suplementar con calcio y vitamina D3). INCOMPETENCIA CERVICAL. Se produce dilatacin indolora del cuello uterino durante el segundo trimestre de la gestacin con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin de un feto inmaduro. La dilatacin cervical pocas veces se hace evidente antes de las 16 semanas.
Es la terminacin de la gestacin antes de las 20 semanas.
ETIOLOGA. Factores ovulares. La causa ms frecuente de aborto en la poblacin general espaola es la presencia de anomalas ovulares, destacndose las anomalas cromosmicas (MIR 98-99F, 183), y por orden de frecuencia, son las siguientes: Trisoma autosmica. Afecta a los cromosomas 13, 16, 18, 21, 22, siendo la ms frecuente la del 16. La frecuencia aumenta con la edad materna. Monosoma X (45, X o sd. de Turner). Triploidas, tetraploidas.
Factores maternos. Infecciones: TORCH: (toxoplasmosis, slis, rubola, citomegalovirus, herpes simple). Enfermedades crnicas graves. Endocrinopatas (diabetes mellitus no controlada, hipotiroidismo, deciencia de progesterona). Desnutricin grave (vit. A, cido flico). Tabaco, alcohol. Toxinas ambientales (arsnico, plomo). Factores inmunolgicos. Anticuerpos antifosfolpidos, el anticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiolipina estn relacionados con una mayor tasa de abortos. El tratamiento de estas mujeres con heparina y aspirina en baja dosis disminuye la tasa de abortos. Factores uterinos. Miomas, sd. Asherman, malformaciones uterinas. Incompetencia cervical. La insuciencia crvico-stmica es la etiologa ms frecuente del aborto tardo habitual (MIR 98-99, 175).
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DIAGNSTICO. Se realiza mediante la clnica y antecedentes: historia previa de 2 ms abortos tardos y dilatacin del OCI de 2-3 cm a la exploracin. TRATAMIENTO. El tratamiento de la incompetencia crvico-uterina es el cerclaje cervical entre las semanas 14-16, que se retira a las 38 semanas o antes si se desencadena el parto o aparece infeccin intrauterina. EVOLUCIN. En el 10% hay resolucin espontnea: aborto tubrico. En el 90% rotura tubrica, por la poca distensibilidad de sus paredes. TRATAMIENTO. Actualmente disponemos de 3 posibilidades en el tratamiento: 1. Conducta expectante. Es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud, siempre que se cumplan los siguientes criterios: 1) la cifra de -HCG debe ser decreciente o baja; 2) localizacin tubrica; 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica; 4) dimetro reducido (<4 cm). Se realiza el seguimiento con -HCG y ecografas seriadas. 2. Tratamiento mdico con metrotexate. Se debe emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero adems se puede usar en gestaciones ectpicas no tubricas. Aadimos cido folnico para prevenir la toxicidad. El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de -HCG y ecografa. 3. Tratamiento quirrgico: salpingostoma laparoscpica. En los casos en los que la trompa est muy daada, haya gestacin ectpica recurrente o los deseos gensicos estn cumplidos, se extirpa la trompa afectada: salpinguectoma total. Si hay inestabilidad hemodinmica, practicaremos una laparotoma urgente.
4.2.
Gestacin Ectpica.
Es aquella que est implantada fuera de la cavidad endometrial.
ETIOLOGA. El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6-7 da postfecundacin. Son factores favorecedores: Antecedentes de gestacin ectpica. Ciruga tubrica previa. Enfermedad inamatoria plvica. DIU. Produce un aumento relativo. Endometriosis. Ligadura tubrica. Infertilidad. Tcnicas de reproduccin asistida. LOCALIZACIN. La localizacin ms frecuente es en la porcin ampular de la trompa de Falopio (MIR 00-01, 161).
4.3.
Enfermedad trofoblstica.
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en las que hay una proliferacin anormal de tejido trofoblstico. Cuando la vellosidad trofoblstica encuentra una zona rica en oxgeno en el endometrio, detiene su crecimiento. Cuando una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la tendencia a la proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica. La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule lquido extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin qustica. Por tanto, la enfermedad trofoblstica es qustica y avascular.
CLASIFICACIN En la enfermedad trofoblstica se engloban diferentes cuadros: La mola hidatiforme consiste en una proliferacin excesiva del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades. Puede ser completa (no existe material gentico materno, cariotipo 46 XX, no hay feto y no se detecta invasin del endometrio) o parcial (existe un embrin y mezcla de vellosidades normales con otras que presentan degeneracin hidrpica; el cariotipo suele ser triploide: 69 XXY, con componentes genticos maternos) (MIR 02-03, 237). Figura 6. Localizaciones de la gestacin ectpica.
La mola invasora es una mola, completa o parcial, que invade el miometrio o estructuras vecinas (crvix, vagina, vulva). El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido nicamente por trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con invasin profunda del miometrio. La enfermedad trofoblstica metastsica es aquella situacin en que la enfermedad sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms frecuentes son en pulmn (75%) y despus vagina (50%), cerebro e hgado. Se producen por va sangunea. Es de mal pronstico (alto riesgo) si presenta algn factor de riesgo de los siguientes: HCG: >100.000 mU/ml. Duracin mayor de 4 meses. Metstasis cerebrales o hepticas. Fracaso de quimioterapia previa. Edad materna superior a 40 aos.
CLNICA. El sntoma ms frecuente es el dolor en anejo y plvico junto a signos de gestacin incipiente (amenorrea de unas 6 a 8 semanas). En el caso de rotura tubrica se aade la clnica de un abdomen agudo. DIAGNSTICO. La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin diagnstica (MIR 94-95, 133). El diagnstico se conrma con laparoscopia y anatoma patolgica. La HCG se duplica cada 2 das durante las primeras semanas del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la 6-7 semana (post-implantacin). En los embarazos ectpicos la HCG crecer ms despacio de lo normal (aumenta aproximadamente un 50% en 48 horas) (MIR 99-00, 32). La HCG tambin nos ayuda en el diagnstico diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo. La puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis) aunque til, se ha abandonado por disponer de tcnicas mejores (MIR 96-97F, 183). La clsica demostracin de decidua y ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomnica, pero s altamente sospechosa. Recuerda que este signo aparece tambin en el embarazo incipiente y en el aborto completo.
ETIOPATOGENIA. Gonadotropina Corinica. La produccin de HCG es mucho mayor que en una gestacin normal, incluso llegando al milln de unidades. Su efecto FSH-like (recuerda que HCG, FSH, LH y TSH tienen una subunidad alfa comn) estimula el crecimiento de algunos folculos ovricos, que se luteinizan por el efecto LH-like. Son quistes tecalutenicos. No requieren tratamiento, ya que regresan espontneamente al ser evacuada la mola.
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Tabla 5. Diagnstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre.
Escasa, intermitente, oscura Leve Continua EN PUALADA - FIEBRE - AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL. - ANEMIA - HIPOTENSIN - SHOCK - Tacto vaginoabdominal muy doloroso, signos de irritacin peritoneal. - Variable - A veces con VESCULAS (esto es diagnstico) Leve - Anemia - HIPEREMESIS - PREECLAMPSIA - (Hipertiroidismo)
- Escasa - Roja, con cogulos - Roja, con cogulos - Continua Leve Con las contracciones
CONTRACCIONES UTERINAS
Signos subjetivos de gestacin
- tero gestacional normal - OCI cerrado.
- Dilatacin cervical - OCI abierto
- tero menor que amenorrea, tacto vaginoabdominal doloroso, a veces se palpa masa anexial
tero mayor que amenorrea
Normal
Disminucin progresiva
- Cifras bajas para amenorrea. - Crece menos del 66% a las 48 h.
MUY ELEVADA - Latido ausente - No saco gestacional. - Imagen "en copos de nieve"
- Latido ausente Latido fetal presente - En incompleto o diferido se ven restos
Saco gestacional extrauterino, tero vaco
- Legrado - Reposo relativo - Tratamiento de las - Abstinencia sexual complicaciones
- Ciruga laparoscpica - En casos seleccionados, actitud expectante - Laparotoma o metrotexate (si urgente cifras de betaHCG son bajas, dimetro menor de 4 cm y no rotura)
Legrado por aspiracin
Actividad estimulante del tiroides. Un 5% de las pacientes con ET metastsica padecen tirotoxicosis. Esto se debe a la accin TSH-like. Estrgenos. El estriol, que requiere la participacin fetal est muy disminuido (el estradiol puede estar algo aumentado por los quistes tecalutenicos). Progesterona srica. Aumenta la progesterona signicativamente, debido tanto al trofoblasto como a los quistes tecalutenicos. Preeclampsia (15%). Es una de las pocas circunstancias (junto a las gestaciones mltiples, e hidrops fetal por isoinmunizacin Rh) en las que esta complicacin ocurre antes de la semana 20.
TEMA 5. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. 5.1. Placenta previa.
SIGNOS Y SNTOMAS. En el curso de un embarazo con tero de tamao mayor que el correspondiente al tiempo de amenorrea, aparece una metrorragia a partir del 2 mes. A veces se produce la expulsin espontnea de vesculas semejantes a uvas. Aparecen con ms frecuencia que en embarazos normales manifestaciones como: hiperemesis, preeclampsia, hipertiroidismo o embolismo pulmonar. DIAGNSTICO. Ecografa. Es la tcnica diagnstica de eleccin. Se aprecia una imagen caracterstica en copos de nieve que corresponde a las vesculas hidrpicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto (salvo en molas parciales), pero las imgenes no son especcas, ya que pueden aparecer imgenes similares en miomas coincidentes con gestacin temprana. El diagnstico de certeza nos lo da la anatoma patolgica tras el legrado. TRATAMIENTO. El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin.
Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo ocluir el oricio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del III trimestre. Segn su situacin se clasican en: Oclusiva total: el OCI est totalmente cubierto por la placenta. Oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI. Marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Lateral o de insercin baja: la placenta no llega al OCI.
TRATAMIENTO. Esperar mientras no haya riesgo ni para la madre ni para el feto. Inducir el parto cuando aparezca riesgo o cuando el feto est maduro. Preferir la va vaginal siempre que la placenta no obstruya el canal (placenta oclusiva total = cesrea) En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se ingresar a la paciente, pautndose corticoides para la madurez pulmonar fetal, y si tiene contracciones y el sangrado no es importante, se pueden administrar tocolticos. No obstante, si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea urgente. En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y la paciente est de parto se provocar amniorrexis con el n de que, al descender la presentacin se cohiba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal (MIR 95-96F, 210). No dar tocolticos si existe hemorragia severa!
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Figura 7. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica (MIR 03-04, 95; MIR 96-97, 247).
5.2.
Abruptio Placentae.
Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta (DPPNI).
ETIOLOGA. Es poco conocida. La HTA es el factor ms claramente relacionado con el DPPNI (preeclampsia). Tambin se ha relacionado con: multiparidad, mayores de 35 aos, rpida reduccin del tamao uterino al romper la bolsa amnitica en un polihidramnios, la cortedad del cordn, dcit de cido flico (MIR 97-98F, 37), tabaco, alcohol, cocana, hipobrinogenemia congnita.
FISIOPATOLOGA. La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contraccin uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulacin uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento. COMPLICACIONES. Coagulacin intravascular diseminada. (10%). Constituye la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo (MIR 98-99F, 176; MIR 94-95, 132). Es necesario realizar un estudio de la coagulacin. Fracaso renal agudo (1-3%). Utero de Couvelaire (inltraciones hemorrgicas en tero y placenta). Embolia lquido amnitico: es excepcionalmente rara.
TEMA 6. ELEMENTOS DE TOCOLOGA. 6.1.

Esttica fetal.
Situacin. Es la relacin entre feto y la vertical uterina: longitudinal, transversa u oblicua. Presentacin. Es la parte fetal que est en relacin con la pelvis materna: ceflica, pelviana (MIR 00-01,259). Posicin. Orientacin respecto a la pelvis: anterior o pbica, posterior o sacra, derecha, izquierda. Actitud. Es la relacin que tienen entre s las diferentes partes fetales. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de exin: vrtice, sincipucio, frente y cara.
6.2.
Figura 8. Abruptio placentae.
Condiciones generales del parto.
El parto comienza cuando se alcanzan 2 cm de dilatacin, cuello borrado un 50%, y dinmica activa: al menos 2 contracciones /
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Tabla 6. Diagnstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre (MIR 01-02, 163; MIR 00-01F, 177; MIR 00-01, 165;MIR 94-95, 129-130)
DPPNI
Brusco
Placenta previa
Lento
Vasos previos
Bruso, coincide con ammiorexis
Rotura uterina
Brusco, antes o durante el parto
Hemorragia vaginal variable, shock hipovolmico, hemoperitoneo
Muy malo (shock) Dolor intenso
Muy afectado, alta mortalidad
S
Atona
Cicatriz uterina: la dehiscencia de la cesrea anterior es la causa ms frecuente.
Se palpan las partes fetales, cese de la dinmica uterina
Cesrea urgente+ reparar / histerectoma
Desgarro del canal

Tras salida del feto
Escaso, oscuro
Rojo, abundante, discontinuo, Lquido amnitico recidivante, tendencia a teido de sangre coagular
Bueno Bueno
Sufrimiento fetal, elevada mortalidad (la sangre es de origen fetal)
No
Normal
Rojo, cuanta variable
Malo

Bueno
Afectado, riesgo de anoxia, muerte

S
Hipertona, tetania
No afectado, riesgo de prematuridad

No
Normal
Embarazo mltiple Cicatriz uterina Multiparidad Tabaco Edad avanzada
Ecografa transabdominal o transvaginal
Oclusiva total : cesrea En el resto: parto vaginal si posible
Bueno
Variable
Normal
Preeclampsia HTA Polihidramnios Cortedad de cordn Dficit de cido flico Alcohol, tabaco, multiparidad
Clnico (ms importante) Ecografa
Cesrea urgente (si feto muerto, va vaginal)
Insercin velamentosa del cordn
Parto instrumental Macrosoma fetal
Sospecha: vasos que laten en la bolsa amnitica

Cesrea urgente
10 minutos de mediana intensidad. El perodo de dilatacin termina con la dilatacin completa. El perodo expulsivo comienza con la dilatacin completa, y termina con la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal comienza el alumbramiento o expulsin de la placenta.
Rotura prematura Inicio del trabajo de parto Rotura precoz
Tabla 7. Indicaciones de la cesrea. (MIR 02-03, 245; MIR 01-02, 166; MIR 95-96, 225).
Placenta previa oclusiva total Gemelos monoamniticos (siempre) Gemelos biamniticos, con el primer feto en presentacin no ceflica Alteraciones de la esttica fetal: presentacin de frente, de cara mentoposterior, situacin transversa Presentacin en pelviana ms algn factor de riesgo Factores de riesgo materno que puedan perjudicar al feto (ej: VIH) Historia obsttrica desfavorables (dos cesreas previas, miomectoma con apertura de cavidad) Desproporcin pelviceflica Abruptio placentae (DPPNI) Rotura de vasos previos
Perodod de dilatacin Dilatacin completa
Rotura oportuna
Rotura uterina
Rotura tempestiva
Prolapso de cordn
Expulsin fetal
Rotura tarda
Sufrimiento fetal (pH < 7.2, variabilidad silente o sinusoidal) Distocia o falta de progresin del parto
Figura 9. Rotura de membranas.

Rotura de membranas. La rotura oportuna sera la que ocurre en el periodo de dilatacin, es decir, englobara a la precoz y a la tempestiva (MIR 98-99F, 180). Induccin o maduracin cervical (se valora con el test de Bishop). Conjunto de mtodos que consiguen que el crvix alcance las condiciones del parto. Si el parto ya ha comenzado pero progresa con lentitud, lo podemos acelerar: estimulacin.
Cesrea. Como consecuencia del aumento progresivo en el nmero de cesreas cada vez es ms frecuente el encontrar gestantes con una o ms cesreas anteriores (iterativa). Una cesrea anterior no es contraindicacin absoluta para el parto por va vaginal. Dos o ms cesreas anteriores s lo son (MIR 00-01F, 176). La distocia o falta de progresin del parto es la primera causa de cesrea en Espaa y la segunda causa del aumento de cesrea en EEUU desde los aos 60, despus de la cesrea iterativa. Los obstculos mecnicos a la progresin del parto son la causa ms frecuente de hiperdinamia uterina secundaria (MIR 00-01, 160).
Parto instrumental. Se dene como aqul en el que se utilizan las esptulas, el frceps o la ventosa. La tabla siguiente te muestra las indicaciones de cada una. Las condiciones generales necesarias para su aplicacin son la dilatacin completa y bolsa rota. Al necesitar dilatacin completa, cuando no se presenta sta y es necesaria una extraccin fetal inmediata, se indicar la cesrea.
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Tabla 8. Esptulas, frceps, ventosa.
Plano tercero o Cuarto plano cuarto de Hodge.

Abreviar un expulsivo o con sufrimiento fetal Malrotaciones fetales, abreviar expulsivo y sufrimiento fetal
Segundo plano
Abreviar expulsivo
b) Monocorial-biamnitica. Es el ms frecuente. Una sola placenta y dos bolsas amniticas. Este tipo aparece cuando la divisin ocurre entre 4 y 8 das tras la fecundacin. c) Si la divisin tiene lugar pasados 8 das tras la fecundacin, el tipo de placentacin ser monocorial-monoamnitica. d) En casos muy raros, la divisin (cuando se ha formado el disco embrionario) se produce pasados 13 das o ms. A consecuencia de esto, aparecen los gemelos siameses (MIR 04-05, 165). 2. Dicigticos o bivitelinos. Son gemelos que proceden de la fecundacin de dos vulos distintos por dos espermatozoides. Tienen diferente genotipo y pueden ser del mismo o de distinto sexo. Los gemelos dicigticos son siempre bicoriales-biamniticos.
Rpido
Rpido
Menos traumtico, sin anestesia
7.2.
Patologa asociada a la gestacin gemelar.
6.3. Parto en presentacin pelviana.

Algunos autores recomiendan realizar una radiografa simple de abdomen antes de aceptar el parto vaginal para valorar la actitud de la cabeza fetal, aunque otros autores no lo consideran necesario (MIR 96-97, 242). Se acepta la cesrea electiva como terminacin de eleccin de los partos en pelviana (MIR 99-00F, 181). En Espaa se admite la posibilidad de parto de nalgas por va vaginal siempre que se den los siguientes requisitos y se obtenga el consentimiento informado de la madre: Edad gestacional igual o superior a 36 semanas. Feto de tamao normal: menor de 3500 gramos, DBP normal Modalidad de nalgas puras o completas (al tacto vaginal, slo se palpan nalgas). Cabeza exionada o indiferente. Sin factores obsttricos desfavorables: primpara mayor de 35 aos, esterilidad previa, cicatriz uterina, CIR, pelvis estrecha Durante el transcurso del expulsivo en un parto en presentacin pelviana son causa de distocia mecnica la procidencia de un pie, distocia de hombros, la rotacin de la cabeza a occipito-sacra, distocia de cabeza ltima (deexin de la cabeza fetal) y el parto rpido de la cabeza fetal (MIR 03-04, 102).
TEMA 7. GESTACIN MLTIPLE. 7.1. Clasificacin.
1. Aumenta el riesgo de aborto, sobre todo en gemelos monocigotos. En ocasiones, una de las gestaciones se interrumpe, mientras la otra prosigue y llega incluso a trmino. Si la interrupcin es tarda, el feto sufre un proceso de momicacin y se denomina feto papirceo. Esto puede resultar peligroso debido a la liberacin de tromboplastinas fetales y placentarias, que pueden desencadenar un cuadro de CID (Coagulacin Intravascular Diseminada). 2. Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis: hiperemesis gravdica, preeclampsia de debut ms precoz (antes de las 20 semanas). 3. Hipertensin inducida por el embarazo. 4. Amenaza de parto pretrmino. La causa principal de morbimortalidad neonatal asociada a la gestacin gemelar es la prematuridad. 5. Rotura prematura de membranas. 6. Crecimiento discordante de ambos gemelos. Es ms frecuente entre gemelos monocigotos. Una de las causas principales es el sndrome de transfusin gemelo a gemelo. Se da casi exclusivamente en gemelos monocoriales (MIR 02-03, 238), y es necesario que se desarrollen anastomosis vasculares entre ambos fetos, fundamentalmente arteriovenosas (MIR 00-01, 163) dando lugar a un feto transfusor y a un feto transfundido. El feto transfundido puede llegar a un estado de policitemia tal que desencadene una insuciencia cardaca de alto gasto, y que desarrolle una diferencia de peso a su favor con el otro gemelo de ms del 20%. A su vez, el feto transfusor desarrollar anemia y CIR. Cuando el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio sobre el del feto transfusor, se puede llegar a la situacin de que este se convierta en un feto acardio. 7. Las malformaciones congnitas son ms frecuentes, principalmente las cardiopatas congnitas y los defectos del tubo neural. 8. Patologa de cordn, sobre todo prolapso de cordn. 9. Abruptio placentae.
7.3.
Conducta obsttrica.
Gemelos monoamniticos. Se recomienda cesrea electiva. Gemelos biamniticos. Se permite el parto va vaginal siempre que el primer feto est en ceflica. Si el primer feto se presenta en podlica o transversa, se har cesrea, independientemente de la esttica del 2 gemelo. (MIR 00-01F, 174).
TEMA 8. POSTPARTO Y PUERPERIO.

El puerperio es el perodo que comprende desde el nal del parto hasta la 1 menstruacin.
Figura 10. Clasificacin de la gestacin gemelar.

1. Monocigticos o univitelinos. Proceden de un mismo vulo que se divide tras ser fecundado por un slo espermatozoide; por lo tanto, tienen idntico genotipo y sexo. Segn el momento en el que se produzca esta divisin, podemos distinguir: a) Bicorial-biamnitica. Con dos placentas y dos sacos amniticos. Esto ocurre cuando la divisin tiene lugar en los primeros 3 das tras la fecundacin.
8.1.
Infeccin postparto y puerperal.
Endometritis. Suele aparecer durante el segundo o tercer da postparto. El factor de riesgo ms importante es la cesrea. Otros factores que favorecen la endometritis son: rotura de membranas durante >12h, corioamnionitis, tactos vaginales, parto prolongado >12h, preeclampsia, parto instrumental o cesrea... Hay fiebre, leucocitosis y tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin, con loquios ftidos ocasionalmente (MIR 98-99,
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176). En los casos severos, puede aparecer malestar, hipotensin, leo y shock. El tratamiento consiste en antibiticos iv de alto espectro. En pacientes con factores deriesgo se debe instaurar profilaxis antibitica. Mastitis. Aparece por suras del pezn e infeccin por S. aureus del neonato. El tratamiento incluye calor local, vaciamiento mamario tras las tomas y antibioterapia especca (cloxacilina, amoxicilina-clavulnico). Si aparece absceso: vaciamiento y curas tpicas. La prolaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o en las que, teniendo cultivo negativo o desconocido, presentan factores de riesgo (MIR 01-02, 165).
TEMA 10. OTRAS PATOLOGAS DE LA GESTANTE. 10.1. Cardiopatas y embarazo.

Entre el 1-2% de las gestantes padece alguna cardiopata, siendo las ms frecuentes las reumticas, y de ellas, la estenosis mitral, la ms frecuente de todas. La estenosis pulmonar es poco frecuente. Dentro de las congnitas, las ms frecuentes son la comunicacin interauricular y la persistencia del conducto arterioso. La mortalidad materna est alrededor del 1%. El pronstico fetal tambin empeora, teniendo peor pronstico en caso de cardiopatas cianticas maternas. La actitud debe ser esperar un parto vaginal, aunque debemos evitar periodos de dilatacin y expulsivos prolongados. La cesrea aumenta la mortalidad en pacientes cardipatas, y debe recomendarse evitar el embarazo en caso de cardiopatas graves o mal compensadas, como aneurismas articos (MIR 99-00, 44), siendo un buen mtodo la anticoncepcin de barrera (MIR 99-00F, 185).
8.2.
Inhibicin de la lactancia.
La lactancia est contraindicada en caso de infeccin materna por tuberculosis, infeccin por VIH, infeccin por herpes activo (slo si hay lesiones en las mamas), drogadiccin (cocana, herona), toma de determinados frmacos (ciclofosfamida, ciclosporina, ergotamina, litio, o metrotexato), motivos sociales maternos o psicosis puerperal. Hay contraindicaciones para la lactancia materna que dependen del recin nacido: anomalas de la boca y la va respiratoria, alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (galactosemia, fenilcetonuria), etc. El frmaco de eleccin para inhibir la lactancia es: cabergolina. Durante la lactancia natural se administran las tomas cada 3 horas (MIR 99-00F, 190), aunque es ms importante seguir la demanda del recin nacido.
10.2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica.
Tabla 9. Diagnstico diferencial entre colestasis intraheptica gestacional y el hgado graso agudo del embarazo

8.3.
Otros problemas del puerperio.
Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas que pueden aparecer durante el puerperio, ms frecuentes en multparas (MIR 96-97, 243) o cuando se ha empleado oxitocina. Suelen estar en relacin con la liberacin de oxitocina por el estmulo del pezn. La tiroiditis postparto es de origen inmunolgico, y cursa como crisis leve de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo. Suelen normalizarse a los 6-9 meses. En ocasiones se instaura un estado maniestamente psictico: psicosis puerperal, que se caracteriza por un cuadro confusoonrico (MIR 95-96F, 221). Aparece ms en pacientes con antecedentes maniacodepresivos y en primparas. Muerte materna: La causa ms frecuente es la hemorragia (30%): por abruptio, atona uterina, CID, etc.
A partir de la semana 35 Sntomas de hepatitis aguda Aumento de transaminasas Alta mortalidad (de madre y feto) No recurrente Finalizar la gestacin
En 2 mitad del embarazo Prurito Aumento de las enzimas de colestasis (FA, bilirrubina) y colesterol Buen pronstico Recurrente en otros embarazos Tratamiento mdico (colestiramina y urodesoxiclico)
TEMA 9. COMPLICACIONES INFECCIOSAS. 9.1. Estreptococo B (MIR 99-00, 231; MIR 99-00, 246; MIR 97-98F, 191 PD).
TEMA 11. CICLO GENITAL FEMENINO. 11.1. Hipotlamo.
Forma parte de la ora digestiva y coloniza la vagina de 20-30% de las mujeres, siendo la causa ms frecuente de infeccin bacteriana neonatal, con una mortalidad del 10-20%. Se produce transmisin vertical si concurren factores de riesgo como: CIR. Prematuridad (parto antes de la 37 semana) Rotura prematura de membranas de ms de 18 horas antes del parto. Corioamnionitis. Fiebre materna mayor de 38 grados durante el parto. Inmunodeciencia. Bacteriuria por estreptococo B. Asxia perinatal. Induccin prolongada. Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B. Numerosos tactos vaginales. La afectacin de recin nacido precoz suele dar sepsis grave, y la tarda, meningitis purulenta. El cribado de madres portadoras implica un cultivo de exudado vaginal y anorrectal a todas las mujeres embarazadas en la semana 35-37. La prevencin de la sepsis neonatal consiste en administrar intraparto (desde el comienzo del parto, hasta el nal del expulsivo) antibioterapia intravenosa: ampicilina o penicilina.
Figura 11. Acciones de la GnRH.

El hipotlamo produce GnRH (Hormona Reguladora de la secrecin de las Gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRH hipotalmica estimula en la hipsis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan la FSH y los rpidos sobreestimulan la LH (como ocurre en el sndrome del ovario poliqustico). La liberacin
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continua de GnRH desensibiliza las clulas por internalizacin de sus receptores inhibiendo la FSH y la LH, provocando un estado de hipoestrogenismo, por ello los anlogos de la GnRH son tiles en el tratamiento de la endometriosis, miomas uterinos, pubertad precoz y estimulacin ovrica (MIR 03-04, 105).
11.2. Hormonas sexuales.

Dentro de los andrgenos naturales, el ms importante es la testosterona, aunque su derivado, la dihidrotestosterona, es ms potente desde el punto de vista biolgico. Como andrgeno natural de origen suprarrenal est la dehidroepiandrosterona, y con origen mixto gonadal y suprarrenal, la androstendiona (MIR 01-02, 170). El estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms activa e importante es el estradiol (MIR 96-97, 241). Los progestgenos producen modicaciones en todo el aparato genital que lo adecan a la gestacin. Elevan el metabolismo y la temperatura corporal: hasta el da 14, la temperatura es menor de 36,9C. A partir de la ovulacin, la temperatura sube por encima de 37C, debido a la progesterona (MIR 98-99, 169).
A partir de la ovulacin el folculo sufre una transformacin gracias a la LH, y se convierte en cuerpo lteo, cuya misin es establecer las condiciones que favorezcan la gestacin: para ello produce progesterona. Parte de esta progesterona producida por el cuerpo lteo se transforma en andrgenos y en estrgenos, lo que motiva el pico de estrgenos y de progesterona en la mitad de la fase secretora del ciclo. Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en el perodo postovulatorio o secretor se producen grandes cantidades de progesterona y tambin de estrgenos (MIR 96-97F, 186). Si no se produce la fecundacin, se produce la lutelisis y la menstruacin, pero antes de que nalice la fase secretora, ya comienza a aumentar la FSH, que estimular el crecimiento de un nuevo grupo de folculos en el siguiente ciclo.
TEMA 12. PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA. 12.1. Trastornos funcionales.

Telorrea. La bilateralidad de la telorrea sugiere telorreas funcionales, siolgicas o farmacolgicas. La telorrea unilateral y unioricial se da en situaciones como: ectasia ductal, carcinoma ductal, papiloma intraductal, enfermedad broqustica, quistes solitarios (MIR 95-96, 229). Un uido purulento indica proceso infeccioso. La telorrea sanguinolenta es ms preocupante y es tpica del cncer, el papiloma y la papilomatosis. La galactorrea es la secrecin lctea fuera de la gestacin y del puerperio. Se trata de una secrecin bilateral y plurioricial. Est determinada por la prolactina. El tratamiento ser el de la causa primaria o retirar el frmaco responsable.
RECUERDA
El estrgeno principal en la mujer durante: La edad frtil, es el 17-betaestradiol (estradiol). Es el principal estrgeno ovrico. El climaterio, el principal estrgeno, es la estrona. El embarazo el ms signicativo es el estriol. El andrgeno principal en la mujer es la testosterona, de origen fundamental ovrico.
11.3. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo.

El primer da del sangrado menstrual es el da de comienzo del ciclo. En estos momentos, la secrecin pulstil de GnRH en el hipotlamo estimula en la hipsis la produccin de FSH, que acta en el ovario estimulando el crecimiento de un grupo de folculos. La capa granulosa de estos folculos va a transformar los andrgenos en estradiol por medio de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y provoca el crecimiento del endometrio. Adems, el estradiol, junto a la inhibina, provocar un descenso de FSH. Esta disminucin de FSH va a provocar la seleccin de un protagonista entre el grupo de folculos que estaban creciendo: es el folculo dominante, y el resto se atresia. Este folculo fue seleccionado porque presentaba mayor cantidad de aromatizacin y de receptores para FSH. Una vez elegido, comienza a producir estrgenos, y es capaz de elevar, l solo, los niveles sistmicos de estrgenos. Esta elevacin estrognica va a producir un pico de FSH, poco despus, un pico de LH; y este pico de LH da lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo (MIR 98-99F, 224).
12.2. Mastopata fibroqustica (MFQ) o displasia mamaria.

Es la enfermedad ms frecuente de la mama en la premenopusica, y es muy rara despus. La mayora de los cambios que se producen en la displasia no se relacionan con un aumento en la incidencia de cncer de mama. El riesgo de cncer est moderadamente aumentado en los tipos proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular atpica (MIR 02-03, 135). Los quistes se suelen presentar en el contexto de la mastopata broqustica. Su diagnstico es ecogrco, visualizndose como ndulos anecognicos de lmites muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior (MIR 00-01, 169). Se recomienda puncin para el diagnstico y obtener citologa del lquido.
12.3. Fibroadenoma.
Se trata de un tumor benigno, a veces bilateral, que se presenta en mujeres jvenes. Parece ser un tumor estrgeno-dependiente, por lo que puede aumentar de tamao en el embarazo. Es un ndulo de consistencia rme, bien delimitado y no adherido. Suele ser indolora. La ecografa es de mayor utilidad que la mamografa en pacientes de menos de 30 aos, por la densidad mamaria en esta edad, as la primera prueba diagnstica debe ser la ecografa. Siempre se debe hacer una P .A.A.F. En cuanto al tratamiento, la conducta puede ser expectante. Si hay alguna duda diagnstica, aparece por encima de los 40 aos, o ha sufrido variacin respecto a controles anteriores, es preferible su exresis (MIR 98-99F, 22; MIR 95-96F, 217).
TEMA 13. CNCER DE MAMA. 13.1. Factores de riesgo.

El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer. Entre los mltiples factores de riesgo, se destaca el factor gentico, como el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. Dos genes, BRCA-1 y BRCA2 parecen ser responsables de ms de la mitad de los cnceres de mama hereditarios (MIR 03-04, 96). Las patologas mamarias con riesgo aumentado de degenerar en cncer de mama son la hiperplasia epitelial atpica y el carcinoma in situ (lobulillar y ductal).
Figura 12. Ciclo menstrual.
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El resto de factores de riesgo son ms discutidos: dietas ricas en grasas, primer embarazo tardo, no lactancia, nuliparidad, antecedentes personales de cncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, exposicin a radiaciones, inmunodepresin, etc. No est demostrada su asociacin a bajo estado socioeconmico.
13.2. Diagnstico precoz.

Las tcnicas utilizadas para el diagnstico de la patologa mamaria incluyen:
TIPOS HISTOLGICOS. La OMS clasica el cncer de mama segn su lugar de origen (ductales o lobulillares) o su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn estructural. El tipo histolgico ms frecuente es el ca. canalicular invasor o ductal inltrante (MIR 02-03, 242). El carcinoma lobulillar in situ tiene carcter bilateral y multicntrico. El tumor de mama tpicamente bilateral es el lobulillar. La localizacin ms frecuente es en cuadrantes superoexternos.
13.3. Vas de diseminacin.

Disemina tan fcilmente que se considera una enfermedad sistmica desde que sobrepasa la membrana basal. Diseminacin linftica. Es la principal. Los grupos ms frecuentemente afectados son los axilares homolaterales (si el tumor est en un cuadrante externo), los de la cadena mamaria interna (si el tumor est en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los supraclaviculares. Metstasis. Las metstasis pulmonares son las ms frecuentes. Se ha descrito un patrn diferente de metstasis sistmica asociado al carcinoma lobulillar inltrante. Es ms frecuente en este tipo de cncer la afectacin de la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal y rganos genitales, pudiendo producirse la metstasis muchos aos despus del tumor primitivo mamario. La afectacin de leptomeninges es especialmente frecuente en el cncer lobulillar (MIR 01-02, 249). El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis en hueso, encfalo y ojo.
Figura 13. Secuencia diagnstica.

Autoexploracin mamaria. No ha demostrado utilidad en la disminucin de la mortalidad. Exploracin clnica. Hay que palpar la mama y las reas linfticas. Son signos sospechosos de malignidad: un ndulo duro, jo y de contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn, la secrecin sanguinolenta y unilateral y la presencia de adenopatas duras, jas y homolaterales. Mamografa. Es hoy el mtodo imprescindible en el diagnstico precoz del cncer de mama (MIR 01-02, 176). Se consideran signos mamogrcos de posible malignidad: Presencia de un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos con retraccin de la piel o edema cutneo. Este edema es debido al bloqueo de los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms precozmente que en la exploracin clnica, cuya manifestacin es la tpica piel de naranja. Cinco o ms microcalcicaciones agrupadas anrquicamente, no diseminadas, lineales o ramicadas y de tamao simtrico. Las microcalcicaciones son el signo sospechoso de malignidad que aparece ms precozmente en la mamografa (MIR 99-00, 41). Prdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido mamario. Densidades focales asimtricas. En general, se recomienda la realizacin de mamografas de screening a partir de los 40 aos, en cuanto a la periodicidad (tema controvertivo) lo ms aceptado es anualmente entre los 40 y 50 aos y bianual a partir de los 50 aos (MIR 95-96F, 52-MP; MIR 94-95, 243-MP).
13.4. Factores de mal pronstico.

Nmero de ganglios afectados: es el ms importante como elemento pronstico (MIR 00-01, 167; MIR 04-05, 179). Tamao tumoral mayor de 2 cm. Edad menor de 35 aos. Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado). Cncer jo a pectoral y/o costilla. Inltracin cutnea. Multicentricidad. Invasin vascular o linftica. Actividad aumentada de la angiognesis. Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en ciruga conservadora). Borde escaso o afecto. Receptores estrognicos negativos: la presencia de receptores estrognicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronstico (MIR 03-04, 92). Cncer inamatorio. Comedocarcinoma. Alteracin del oncogn c-erb B2 y del gen supresor tumoral p-53. (El ERBB2 HER-2 es un oncogn implicado en la patognesis del cncer de mama. Se utiliza actualmente como una diana teraputica mediante un anticuerpo monoclonal, llamado trastuzumab, que es especco frente a este oncogn) (MIR 04-05, 177). Gestacin.
RECUERDA
De momento, han demostrado que aumenten la supervivencia los screening de tres cnceres: mama, crvix y colon. Ecografa. Es ms ecaz en mujeres jvenes. Se debe sospechar malignidad ante una imagen ecogrca solida, irregular, hipoecognica o heterognea con bordes mal denidos y prdida del eco posterior. Puncin aspiracin con aguja na. Ante toda sospecha de patologa mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citolgico del material obtenido. Es una prueba econmica, con pocas complicaciones y gran valor diagnstico. Biopsia con aguja gruesa (Core-biopsia). No precisa patlogos especialmente entrenados como ocurre con la PAAF, y permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeos permite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres. Biopsia. Nos da el diagnstico denitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Se puede realizar de manera ambulatoria en caso de tumores grandes, o, lo que es habitual, en quirfano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio de receptores hormonales. En el caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, podemos practicar la biopsia con arpn y posponer la ciruga hasta obtener el resultado histolgico.
13.5. Tratamiento.
TRATAMIENTO QUIRRGICO. a) Conservador. Podemos realizar tumorectomas, cuadrantectomas o segmentectomas, asociando linfadenectoma axilar y radioterapia. Indicaciones: estadios 0, I, IIa (es decir, <5 cm, N1). Contraindicaciones: estar contraindicado en cualquiera de estas circunstancias. - Mamografa que muestre multifocalidad o microcalcicaciones agrupadas en ms de un cuadrante mamario. - Imposibilidad tcnica de administrar radioterapia o de realizar un seguimiento adecuado. - Esttica no satisfactoria o rechazo de la paciente. Aunque es posible realizar ciruga conservadora con tumores de hasta 5 cm, los mejores resultados se obtienen cuando son
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menores de 3 cm, con supervivencia a los 10 aos similares a la mastectoma (60-80%). b) Mastectoma. Est indicada en estadios IIb y superiores, o en caso de contraindicacin de ciruga conservadora. Radical modicada (Madden). Se preservan ambos msculos pectorales y se extirpan la aponeurosis del pectoral mayor. Radical modicada tipo Patey. Se extirpa el pectoral menor. Radical (Halsted). Se incluyen ambos msculos pectorales. En algunas ocasiones podemos hacer una reconstruccin mamaria inmediata siempre que haya bajo riesgo de recidiva local. c) Linfadenectoma axilar. Se debe hacer siempre en la ciruga del cncer de mama. Debe obtenerse ms de 10 ganglios. La tcnica del ganglio centinela consiste en la localizacin y biopsia selectiva mediante linfogammagrafa del ganglio inicial que, en caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectoma axilar. HORMONOTERAPIA. Se usa en todas las postmenopusicas y en las premenopusicas con receptores estrognicos positivos, ya que el 50-70% de los tumores con RE positivos responden al tratamiento y slo responden un 5-10% de los RE negativos (MIR 95-96, 228). Actualmente el frmaco de eleccin es el tamoxifeno, hasta una duracin mxima de 5 aos (MIR 00-01, 168). Los mejores resultados se obtienen en mujeres mayores de 50 aos con receptores estrognicos positivos. El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, actuando como antiestrgeno en la mama, pero estimula el endometrio, por lo que se debe controlar periodicamente el grosor endometrial con ecografa y en caso de metrorragia, realizar estudio histolgico para descartar la aparicin de cncer de endometrio. El tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de padecer cncer de mama contralateral. Parece que otro frmaco del mismo grupo, el raloxifeno, es igual de ecaz como antiestrgeno en la mama pero sin producir estimulacin estrognica endometrial, por lo que es posible que en el futuro sustituya a este como primera eleccin. Otros frmacos utilizados como terapia hormonal de segunda lnea son los inhibidores de la aromatasa.
13.6. Formas clnicas especiales.

Carcinoma inamatorio. Debido a su mal pronstico, es preferible comenzar con tratamiento sistmico y/o radioterpico, y despus valorar la posibilidad quirrgica. Cncer de mama en varones: es 100 veces menos frecuente que en las mujeres. El sndrome de Klinefelter es un factor de riesgo en el varn. (MIR 96-97F, 256). Enfermedad de Paget. Es un cncer de mama poco frecuente, pero maligno. Se maniesta como una lesin del pezn y de la areola, pruriginosa, con erosiones eccematosas. Son tpicas las clulas grandes de citoplasma amplio y claro.
TEMA 14. CONTROL DE LA FERTILIDAD. 14.1. Eficacia contraceptiva.

El orden de ecacia es: 1. La ESTERILIZACIN QUIRRGICA masculina (vasectoma) y femenina (bloqueo tubrico), son los mtodos ms ecaces, al mismo nivel que los modernos ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. 2. El DIU es el siguiente en ecacia (MIR 02-03, 234). 3. Le siguen el DIAFRAGMA Y PRESERVATIVO, a un nivel de ecacia similar entre s. 4. Algo menos ecaz es la ESPONJA. 5. Menos ecaces se muestran los MTODOS NATURALES como los del ritmo, temperatura, etc., y por debajo de ellos, el COITO INTERRUMPIDO (MIR 96-97F, 178).
14.2. Dispositivo intrauterino.

MECANISMO DE ACCIN. Produce una reaccin inamatoria asptica en el endometrio que evita la implantacin, debido a la introduccin de un cuerpo extrao. (MIR 96-97F, 184). Los DIUs que contienen progesterona provocan atroa endometrial y cambios en el moco cervical. Sus principales problemas son la hipermenorrea y la dismenorrea.
Figura 16. Tratamiento del cncer infliltrante de mama.

RADIOTERAPIA. Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos, y postmastectoma si existen factores de mal pronstico (MIR 04-05, 178). QUIMIOTERAPIA. Es el principal adyuvante. Se suele dar poliquimioterapia CMF (ciclofosfamida, MTX, 5-uoruracilo) y tambin se emplean adriamicina, vincristina, mitoxantrona y taxol. Est indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronstico (MIR 03-04, 104; MIR 01-02, 175).
CONTRAINDICACIONES. Absolutas. - Embarazo conrmado o sospechado. - Infeccin plvica aguda, reciente o recurrente. - Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes (MIR 95-96, 226). - Tumor maligno cervical o uterino. Relativas: nuliparidad, riesgo de ETS, dismenorrea importante
PATOLOGAS ASOCIADAS CON EL DIU. Embarazo ectpico. El DIU previene mejor el embarazo normal que el ectpico, por lo que la frecuencia relativa de este ltimo aumenta.
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Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP). El DIU pone en contacto una cavidad sptica (vagina) con la cavidad uterina. Ante la sospecha de EIP se debe extraer el DIU, hacer cultivos y tratar empricamente con antibiticos. A la colocacin del DIU se asocia la infeccin por Actynomices. La anticoncepcin hormonal induce una elevacin de los factores I-II-VII-IX-X y plasmingeno. Aumentan la actividad brinoltica, sobre todo los estrgenos en altas dosis. Aumentan el riesgo postoperatorio, por lo que se aconseja suspenderlos 1 mes antes de una intervencin.
14.3. Anticoncepcin hormonal.

MECANISMO DE ACCIN. 1. Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que inhibe la liberacin hipotalmica de GnRH. 2. Los gestgenos impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secrecin pulstil de GnRH, responsable del pico preovulatorio de LH. 3. En el ovario: inhiben la ovulacin, ya que no se ha producido el pico preovulatorio de LH. 4. Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dicultando la fecundacin. 5. Alteran la contraccin uterina, dicultando el transporte de los espermatozoides. 6. Modican la estructura endometrial e impiden la implantacin. 7. Modican la capacitacin espermtica, modican el moco cervical y alteran el medio vaginal. CLASIFICACIN. Segn la forma de administracin: - Oral: el estrgeno sinttico usado es el etinilestradiol. Los gestgenos ms usados son los de ltima generacin (desogestrel y gestodeno), que no son andrognicos. Los que se usan actualmente son combinados (no secuenciales), no andrognicos y en dosis bajas. Son bien tolerados, aunque por ser en dosis bajas pueden producir spotting (sangrado intermenstrual). El uso de anticoncepcin hormonal exclusivamente con gestgeno se indica en lactancia o intolerancia a estrgenos. - Parenterales: se usa una inyeccin intramuscular de acetato de medroxiprogesterona cada 3 meses. - Sistemas de liberacin continuada: anillo anticonceptivo vaginal, implantes subdrmicos, parches. La causa ms frecuente de fallo en la anticopcepcin hormonal es el olvido de una o ms tomas. EFECTOS SOBRE LA DESCENDENCIA. Si se interrumpe la ingesta antes de la concepcin, no se ha demostrado aumento en la incidencia de malformaciones, pero s de gemelares. Si persiste la ingesta despus de la concepcin, s aumenta el nmero de malformaciones. La ms frecuente es la masculinizacin de fetos hembra (en los preparados andrognicos). EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS EFECTOS GINECOLGICOS (MIR 04-05, 172-173). Disminuyen la incidencia de patologa ovrica y mamaria benigna (mastopata broqustica, adenomas mamarios) aunque parecen aumentar ligeramente la incidencia precoz de cncer de mama. Disminuyen la incidencia de carcinoma epitelial de ovario y adenocarcinoma de endometrio (MIR 99-00, 38). Anticoncepcin. Disminuye la tasa de embarazos ectpicos. Tratamiento de endometriosis y sndrome premestrual (adems de medidas higenicodietticas, incluso benzodiacepinas). TUMORES HEPTICOS. Se asocia con adenomas hepticos, (tumoraciones qusticas hemorrgicas habitualmente asintomticas que pueden estallar y producir shock hipovolmico). Pueden involucionar tras la supresin de la anticoncepcin hormonal (MIR 96-97F, 181). Aumentan la incidencia de colelitiasis. Se debe explorar en cada visita el hipocondrio. HIPERTENSIN (5%). ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA. La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo para la enfermedad tromboemblica y el infarto de miocardio.
PIEL. Pueden producir hiperpigmentacin similar al cloasma. Mejoran el acn, la alopecia y el hirsutismo por efecto antiandrognico. CONCEPTO DE PLDORA ACTUAL CON BAJA DOSIS. La inuencia ESTROGNICA sobre las lipoprotenas es globalmente favorable, ya que disminuyen porcentualmente las betalipoprotenas aterognicas (LDL-C) y aumentan las alfa lipoprotenas (HDLC), por lo que se acepta que son antiaterognicos y cardioprotectores. Producen hipercoagulabilidad por aumento de bringeno, factor VII, X, actividad plaquetaria y disminucin de antitrombina III. (MIR 96-97, 121). Los PROGESTGENOS inhiben los efectos estrognicos, suprimiendo el aumento de HDL-C inducido por los estrgenos, por lo que son aterognicos. Cuanto mayor sea el efecto andrognico del progestgeno, mayor aterogenicidad, siendo actualmente la dosis de progestgenos andrognicos el mayor riesgo de efectos metablicos indeseables. La reduccin total obtenida con los preparados combinados de baja dosis hacen que el riesgo cardiocirculatorio sea casi nulo, salvo que se asocien otros factores de riesgo (fumadoras de >35 aos, HTA, obesidad, diabetes, hiperlipoproteinemia tipo II). OTROS EFECTOS. Disminucin de la libido. Parecen aumentar la frecuencia de cefaleas y depresin. La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticonceptivos orales (MIR 97-98F, 43). CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 aos (o no fumadoras mayores de 40). Antecedentes de enfermedad tromboemblica. HTA mal controlada. Diabetes con afectacin vascular. Vasculopata inamatoria. Cardiopatas graves. Pacientes con afectacin heptica importante: adenoma heptico, hepatopatas activas (la hepatitis A no se considera contraindicacin absoluta). Porria aguda intermitente. Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica. Embarazo, conrmado o sospechado. Cncer de mama y otros tumores hormono-dependientes. Discrasia sangunea, anemia de clulas falciformes. Sangrado genital anormal no liado (MIR 01-02, 169; MIR 00-01F, 182). Antes del inicio del tratamiento con anticoncepcin hormonal es imprescindible realizar una historia clnica y examen fsico, que debe incluir una exploracin mamaria (MIR 95-96F, 215) y una citologa, as como medir la presin arterial y el peso. Las pacientes debern tener una revisin ginecolgica anual que incluya exploracin mamaria, citologa y colposcopia, control de la presin arterial, y pruebas de laboratorio que incluirn: glucemia basal y posprandial, colesterol total y las fracciones HDL y LDL, triglicridos y antitrombina.
TEMA 15. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. 15.1. Estudio de la pareja infrtil.

Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente en todo estudio de esterilidad son: anamnesis, exploracin y analtica, ecografa transvaginal, valoracin de la ovulacin, seminograma (si es normal, se realiza el test de capacitacin espermtica), histerosalpingografa.
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Otra serie de pruebas no se realizarn de rutina, sino en funcin de la sospecha diagnstica: laparoscopia, test postcoital, histeroscopia , biopsia de endometrio (aunque antiguamente era obligada, hoy su uso est disminuyendo), determinacin de anticuerpos antiespermticos, cariotipo (MIR 00-01, 174). folculos, dolor abdominal, vmitos, diarrea y ascitis. Puede llegar a ser grave y provocar fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y poner en riesgo la vida de la paciente. En los casos leves-moderados el tratamiento consiste en reposo, hidratacin y control de las constantes vitales. En los casos graves puede llegar a requerir una laparotoma urgente. Se debe evitar la gestacin cancelando las inseminaciones o criopreservando los embriones en el caso de pacientes sometidas a fecundacin in vitro.
15.2. Tratamiento.
TEMA 16. CNCER DE OVARIO. 16.1. Epidemiologa.

A pesar de ser el 3-4 en frecuencia, el cncer de ovario es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama). Los factores de riesgo en el cncer de ovario estn poco claros. Para el cncer epitelial de ovario se proponen: la teora de la ovulacin incesante (microtrauma producido durante la rotura de la cpsula ovrica) y el factor gentico. Tabla 10. Factores de riesgo en el cncer de ovario.

Incremento de edad. Historia familiar. Mutaciones del BRCA1 y BRCA2.
Figura 15. Tratamiento de la esterilidad-infertilidad.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA. 1. Inseminacin articial conyugal. Es la tcnica ms usada. Las trompas deben ser permeables. Consiste en inducir la ovulacin e introducir con una cnula el semen capacitado del cnyuge dentro del tero. Es til en casos de problemas ovulatorios, cervicales o vaginales (estenosis, etc,). Tambin en casos de impotencia masculina o pobre calidad espermtica. 2. Inseminacin articial con semen de donante. til en casos de azoospermia y mujeres sin pareja. 3. Fecundacin InVitro (FIV). Tras inducir la ovulacin, se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal con control ecogrco (raramente con control endoscpico). Se ponen en contacto los ovocitos extrados con los espermatozoides y, una vez conseguida la fecundacin, se transeren no ms de tres embriones. Puede aumentar la incidencia de gestacin ectpica o abortos, pero no aumenta las malformaciones congnitas (MIR 02-03, 244). Est indicada en caso de: Patologa tubrica bilateral, como impermeabilidad de las trompas. Insuciente nmero de espermatozoides para realizar inseminacin intrauterina. En caso de fracaso de inseminacin intrauterina tras 4-6 intentos (MIR 01-02, 171). 4. La microinyeccin espermtica (ICSI). Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito. Es una variante de la FIV, que est indicada en casos de oligospermia severa, incluso extrayendo los espermatozoides directamente del testculo. Tambin est indicada en caso de fallo de FIV, o mala calidad de los ovocitos. Esta tcnica permite realizar diagnstico gentico preimplantatorio en los embriones, seleccionando embriones cromosmicamente sanos o no afectos de enfermedades genticas (ej. Fibrosis qustica, hemolia, atroa muscular espinal, etc.). SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA. Se trata de una respuesta excesiva del ovario a la induccin de la ovulacin que desencadena una extravasacin de lquido. Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen ms riesgo de hiperestimulacin. Suele ser un cuadro clnico que se desencadena tras la administracin de hCG y se resuelve en 1-2 semanas, cursando con distensin abdominal, grandes ovarios llenos de
Multiparidad. Contraceptivos orales. Histerectoma. Esterilizacin. Ooforectoma. SOP Nuliparidad Ligadura tubrica
16.2. Tumores epiteliales.

Suponen el 75% de todos los tumores de ovario (incluyendo benignos y malignos) y el 90% de los malignos. Engloba a un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario (epitelio celmico), y pueden evolucionar hacia: 1. Serosos (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma). Son los ms frecuentes. Bilaterales. Presentan los cuerpos de psamoma.
RECUERDA
Tumores que presentan cuerpos de PsaMoma: Cistoadenoma seroso Papilar de ovario Carcinoma Papilar de tiroides Meningioma 2. Mucinosos: (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma). La mayora son benignos. Contienen quistes multiloculados, a veces se asocia a un pseudomixoma peritoneal, existiendo entonces mucina en toda la cavidad peritoneal. Sus marcadores ms especcos son CEA y CA19.9. 3. Endometrioides: en el 10% se asocian a endometriosis ovrica. 4. De clulas claras (5%). Son los tumores malignos ms frecuentes en casos de endometriosis. Se considera una variante del carcinoma endometrioide, y en ambos se contraindica la terapia hormonal sustitutiva, ya que dependen de un estado estrognico elevado (MIR 98-99F, 181). Relacionado con el dietilestilbestrol. 5. Tumor de Brenner (<1%). Mejor pronstico (es benigno), poco frecuentes. Poseen epitelio semejante al transicional de vejiga. 6. Tumores borderline o de bajo potencial de malignidad.
16.3. Germinales.
Derivan de clulas germinales. Son los tumores ovricos ms frecuentes en mujeres jvenes. El sntoma ms frecuente es el dolor y distensin. El teratoma qustico maduro o quiste dermoide, que supone el 90% de los casos, es benigno. Los del resto del grupo (10%) son malignos. 1. Teratoma qustico benigno o quiste dermoide. Es muy frecuente y benigno. Predomina tejido ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, pelo. Puede producir alfafetoprotena.
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2. Disgerminoma. Es el homlogo del seminoma masculino. Deriva directamente de la clula germinal (MIR 00-01, 171). Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo, y el maligno ms frecuente en pacientes menores de 30 aos. Es radiosensible. El tratamiento es quirrgico. En caso de recidiva tumoral, se puede tratar con ciruga ms radioterapia (MIR 99-00F, 176), aunque la tendencia actual es sustituir la radioterapia por quimioterapia (BEP: bleomicina, etopsido y cisplatino). 3. Teratoma inmaduro. 4. Tumor del seno endodrmico. Produce alfafetoprotena (MIR 98-99F, 179). 5. Carcinoma embrionario. Produce alfafetoprotena y betaHCG. 6. Coriocarcinoma. Produce beta-HCG. Excepcional que sea primario del ovario. 7. Otros. Carcinoide (aumento del cido 5-hidroxiindolactico en orina), estruma ovrico (tipo de teratoma que produce T3 y T4). Gonadoblastoma: derivan de gnadas disgenticas, comprobndose cromosoma Y, como el sndrome de Swyer.
16.9. Tratamiento.
1. El tratamiento inicial del cncer de ovario es siempre quirrgico, y la estadicacin postquirrgica. La ciruga de eleccin consiste en: Histerectoma total con anexectoma bilateral. Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. Exploracin de la supercie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas. Omentectoma (extirpacin del epipln). Biopsias de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, espacios parietoclicos y cpula diafragmtica. Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos. Linfadenectoma de arterias y venas ilacas externas y comunes. Linfadenectoma plvica y paraartica. En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y estadio IA G1 se puede practicar una ciruga ms conservadora, realizando anexectoma unilateral y completando la ciruga al cumplir los deseos gensicos (MIR 00-01F, 183). En estadios avanzados se practica ciruga citorreductora, ms agresiva. En caso de inoperabilidad se trata mediante quimioterapia (MIR 02-03, 233). 2. Quimioterapia adyuvante. En los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante (MIR 98-99F, 173). En los estadios IA y IB con grado G3 y en el IC, daremos slo 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Los estadios IIA, IIB, IIC, III y IV se tratan con poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y del taxol). 3. Pasados 6 ciclos de tratamiento quimioterpico adyuvante, se realizaba sistemticamente una segunda laparotoma para conocer el estado de la enfermedad, llamada second-look si la primera ciruga quit todo el tumor, y ciruga de rescate si se conoce que hay restos de tumor, aunque hoy slo se realiza en casos seleccionados. Podemos simplicar los estadios del cncer de ovario en: Estadio I: ovario. Ia (un ovario), Ib (dos ovarios), Ic (con cpsula rota, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo). Estadio II: pelvis. Estadio III: peritoneo extraplvico. Estadio IV: metstasis.
16.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma.

Los que son funcionantes secretan hormonas que ayudan a su diagnstico; as, los tumores de clulas de la granulosa y de la teca producen estrgenos; los de clulas de Sertoli y Leydig secretan testosterona, y los ginandroblastomas secretan estrgenos y andrgenos 1. De la granulosa. Pueden contener regiones acelulares por licuefaccin, PAS +, llamadas cuerpos de Call-Exner. Producen estrgenos, por lo que pueden dar clnica de pseudopubertad precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial. Su mxima incidencia ocurre en la postmenopausia. 2. De la tecabroma. Generalmente son benignos. En el 1% encontramos un sndrome de Meigs: ascitis, hidrotrax y tumor de ovario. 3. Androblastoma. Reproduce elementos testiculares. El 50% produce andrgenos, y por ello: acn, hipertroa de cltoris, atroa sexual secundaria, oligomenorrea, etc. Suelen ser benignos. Pueden estar derivados de clulas de Sertoli, de Leydig, o mixtos. Constituyen la primera causa de virilizacin de origen ovrico. 4. Ginandroblastoma. Son tumores mixtos entre los anteriores.
16.5. Tumores secundarios.

La metstasis ovrica de un tumor digestivo se denomina tumor de Krukenberg.
16.6. Clnica.
Da sntomas muy tarde (MIR 01-02, 172).El sntoma inicial ms frecuente es hinchazn abdominal, seguido del dolor abdominal. Los siguientes signos nos hacen sospechar malignidad: ascitis, bilateralidad (la mayora de los benignos son unilaterales frente a los malignos, que suelen ser bilaterales), edad no reproductiva
16.7. Diagnstico.
El diagnstico denitivo del cncer de ovario es histolgico. La ecografa transvaginal Doppler es actualmente la tcnica de imagen ms efectiva en el diagnstico del cncer de ovario. La TC ha sido hasta ahora la tcnica de eleccin en el estudio de extensin. El marcador tumoral Ca 125 est elevado en el 70-80% de los tumores. Es ms especco en las pacientes postmenopusicas.
Figura 18. Tratamiento.
16.10. Diagnstico precoz. Screening.

La combinacin de Ca 125 y ecografa vaginal no es lo sucientemente ecaz para ser utilizada como test de screening rutinario en todas las mujeres. En mujeres con uno o ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o de cncer de mama, se aconseja exploracin, ecografa transvaginal y medicin de Ca 125 srico anualmente, para descartar la presencia de alguno de los sndromes familiares que incluyen cncer de ovario, como el sd. Lynch tipo II (MIR 04-05, 176).
16.8. Vas de Diseminacin.

La va de diseminacin ms frecuente del cncer de ovario es la implantacin directa por siembra peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma ms frecuente de presentacin del cncer de ovario (MIR 03-04, 100; MIR 00-01, 170). De manera anecdtica, el cncer de ovario puede debutar con una masa umbilical (ndulo de la hermana Mara Jos).
TEMA 17. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO.

El climaterio es una etapa de la vida de la mujer, que dura aos, durante la cual ocurre el paso de la edad frtil a la edad no frtil.
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La menopausia es un slo da, el da de la ltima regla (aunque para hacer el diagnstico denitivo de menopausia es preciso que haya pasado 1 ao de amenorrea desde la ltima regla). Denimos menopausia precoz cuando ocurre antes de los 40 aos. Tras la menopausia, el cambio ms importantes es el descenso del estradiol, y, al no existir la retroaccin negativa, el aumento de las gonadotronas FSH y LH (MIR 99-00F, 180). La estrona se convierte en el estrgeno ms importante durante la postmenopausia.
17.1. Clnica.
Se produce un agotamiento de los folculos primordiales y, como consecuencia, el suceso clave de la menopausia: la cada de estrgenos (MIR 97-98F, 45). La mayora de las manifestaciones clnicas van a venir condicionadas por este descenso estrognico. SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS Sofocos: son los ms frecuentes de todos los sntomas. Consisten en oleadas de calor que recorren el cuerpo acompaadas de vasodilatacin y sudoracin. Otros: sudoraciones, palpitaciones, parestesias, insomnio, vrtigo, cefalea, etc. SNTOMAS PSICOLGICOS. Es frecuente la aparicin de labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, estado de nimo depresivo, disminucin de la libido, en parte relacionados con el dcit hormonal y en parte con aspectos psicosociales. SNTOMAS GENITOURINARIOS Y CUTNEOS. Atroa genital y del aparato urinario: prurito vulvar; dispareunia, colpitis; aumentan las infecciones urinarias. En piel y mucosas aparece atroa, sequedad, prurito e hirsutismo leve. SNTOMAS SISTMICOS. Aumenta la patologa cardiovascular. Aumenta el riesgo de osteoporosis: durante el climaterio la mujer pierde aproximadamente el 70% de la masa sea que perder a lo largo de su vida. Los factores de riesgo de osteoporosis son: a) Edad: es el factor ms importante. A mayor edad, mayor prdida de hueso b) Factores genticos: la raza blanca est ms predispuesta a padecer osteoporosis (MIR 95-96, 43). c) Factores relacionados con el estado estrognico: menarquia temprana (se comienzan a gastar pronto los folculos productores de estrgenos), menopausia precoz (se dejan de producir pronto los folculos), ooforectoma temprana (produce una menopausia precoz). d) Hbitos higinico-dietticos: la delgadez es un factor de riesgo, ya que las mujeres obesas tienen una produccin perifrica de estrona, que, aunque dbil, tiene efecto estrognico que les protege de la osteoporosis (MIR 97-98F, 42). La baja ingesta de calcio aumenta el riesgo osteoportico. El tabaco (que disminuye los estrgenos), el alcohol, el t, el caf (quelante del calcio), y la escasa actividad fsica (el deporte moderado aumenta la masa sea) tambin favorecen la osteoporosis, al igual que la toma de esteroides orales. e) El hipertiroidismo. (MIR 97-98F, 64). Estar indicada una densitometra sea para la deteccin precoz de osteoporosis en mujeres ooforectomizadas antes de los 35 aos (MIR 96-97F, 209) y en aquellas con alto riesgo de osteoporosis.
Figura 18. Cambios endocrinolgicos en la menopausia.

Cambios metablicos. Se produce un aumento de colesterol, VLDL y triglicridos, que va progresando con los aos de amenorrea. No hay grandes cambios en la glucemia: muy discreto aumento de la glucemia basal con la edad, porque el estrgeno natural es antidiabetgeno. Peso. Hay un ligero aumento inicial, que disminuye lentamente hasta normalizarse. TA. Se produce un aumento progresivo que depende de la edad y se acelera con la menopausia. Calcio. Hay balance de calcio negativo por un aumento de la reabsorcin sea.
17.3. Tratamiento.
MEDIDAS GENERALES. Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin excesos), dieta rica en productos lcteos, poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 l de agua/da, evitar caf, alcohol y tabaco. THS. La nica indicacin de la TSH es el sndrome climatrico; la duracin del tratamiento debe individualizarse. Por lo general, se deben utilizar en la mnima dosis ecaz y el mnimo timpo posible. Contraindicaciones a la THS con estrgenos y progestgenos. Antecedentes de cncer mama o endometrio, favorecidos por el hiperestronismo. Tromboembolismo venoso activo. Hepatopata activa grave o tumores hepticos. Los estrgenos presentan el inconveniente de elevar el riesgo de colelitiasis (MIR 95-96F, 218). Lupus Eritematoso. Melanoma. Vasculopata diabtica. Otosclerosis con deterioro durante el embarazo. Debe iniciarse lo ms precozmente posible. La duracin del tratamiento debe individualizarse, aunque no debe durar ms de 10 aos.
17.2. Modificaciones endocrinas en la perimenopausia.
Figura 17. Cambios endocrinos perimenopasicos (MIR 97-98, 192).

El aumento de FSH es la modicacin endocrina ms precoz del climaterio.
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Se usan estrgenos naturales (estradiol). Los sntomas que mejor responden son los producidos por el hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal, insomnio, frecuencia urinaria...). Se aconseja va NO oral, para disminuir el efecto heptico, aunque carece en parte del benecioso aumento de HDL. Los gestgenos se usan para compensar el efecto proliferativo de los estrgenos en el endometrio y evitar as el riesgo de cncer de endometrio (MIR 03-04, 97). Por tanto, en caso de pacientes histerectomizadas, no daremos gestgenos (ya que si no hay endometrio, no hay riesgo de cncer de endometrio) (MIR 99-00F, 179), aunque este asunto est en discusin, por el posible riesgo de cncer de ovario que presenta la terapia slo con estrgenos. El ms usado es el acetato de medroxiprogesterona. Gonadomimticos (Tibolona). Produce efectos estrognicos, gestagnicos y andrognicos, estimulando el trosmo de la mucosa vaginal. Es ecaz en el tratamiento del sndrome climatrico y parece til en la prevencin de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis, aunque no hay suciente evidencia cientca que los avale. Por sus efectos andrognicos, parece aumentar la libido y disminuir los triglicridos, aunque parece favorecer el hirsutismo. Moduladores Selectivos de Receptores Estrognicos (Raloxifeno). Se une a los receptores de estrgenos en los tejidos en los que el estrgeno es benecioso: hueso, aparato cardiovascular, disminuyendo el colesterol total, LDL y bringeno, pero no en los que perjudica (mama, endometrio); de hecho, parece prevenir el cncer de mama. No mejora la atroa urogenital ni los sntomas vasomotores. Fitoestrgenos. Son sustancias de origen vegetal que se encuentran en legumbres, soja, etc. Tienen una accin estrognica dbil y vida media muy corta. Las isoavonas son la clase ms potente de toestrgeno y se utilizan como tratamiento sintomtico del sndrome climatrico. Otros. Disponemos de numerosos frmacos usados para la sintomatologa climatrica: veralipride, clonidina, benzodiacepinas, acite de onagra, vitamina B6. Para la prolaxis y el tratamiento de la osteoporosis tambin se usan calcitonina y difosfonatos.
CAMBIOS DEGENERATIVOS. Debido a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin maligna. Degeneracin hialina. Es la ms frecuente. Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con ms frecuencia en los miomas subserosos. Degeneracin qustica. Degeneracin por calcicacin. Es ms comn en las mujeres menopusicas, al igual que la atroa miomatosa. Degeneracin roja. Es una forma de degeneracin por necrosis que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante el embarazo (MIR 97-98F, 40). Degeneracin maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente. CLNICA. Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos. 1. Hemorragias uterinas. Es el sntoma ms frecuente. Las hemorragias ms intensas son las debidas a miomas submucosos. Las hemorragias que se asocian a miomas con ms frecuencia son las menorragias. 2. Dolor. Suele ser el resultado de torsin de mioma pediculado, de una dilatacin cervical producida por la salida de un mioma a travs del segmento inferior cervical (mioma parido) de degeneracin del mioma o de compresin nerviosa. 3. Sntomas de compresin. Sntomas urinarios por compresin vesical. Puede existir estreimiento por compresin intestinal. 4. Aumento del volumen abdominal. 5. Embarazo y mioma. Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin. El riesgo de aborto est aumentado. Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto. Necrosis: es ms frecuente, especialmente la degeneracin roja. Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrmino, abruptio placentae, anomalas de la presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor, distocias dinmicas, retencin de placenta, etc. 6. Anemia. Es frecuente la anemia hipocrmica secundaria a hipermenorreas. DIAGNSTICO. La ecografa es el mtodo ms til, ya que podemos determinar su tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones. La histeroscopia sirve para el diagnstico y tratamiento de los miomas submucosos. TRATAMIENTO. 1. Conducta expectante. En miomas pequeos y asintomticos. 2. Tratamiento quirrgico. Ciruga conservadora (miomectoma) en mujeres jvenes con deseos de descendencia (MIR 97-98, 199; MIR 95-96F, 211). Ciruga radical (histerectoma) est indicada en caso de miomas sintomticos, de gran tamao, o si fracasa el tratamiento conservador. 3. Tratamiento mdico. Anlogos de la GnRH: disminuyen el volumen y la vascularizacin de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatologa y facilitan la ciruga. No producen muerte celular, y por ello, al nalizar el tratamiento, vuelven a crecer. Por tanto, los efectos beneciosos del tratamiento son temporales. Se administran previamente a la ciruga (MIR 02-03, 243; MIR 94-95, 137) o cuando est contraindicado el tratamiento quirrgico.
TEMA 18. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y VULVA.

Observa con atencin las diferencias entre las vulvovaginitis en la tabla 11.
TEMA 19. PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL. 19.1. Mioma.

El mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de bras musculares lisas. Son los tumores ms frecuentes de todo el tracto genital femenino (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el tumor benigno ms frecuente en la mujer.
ETIOPATOGENIA. Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los estrgenos como la progesterona aumentan el tamao de los miomas. Tienden a involucionar tras la menopausia. Estn protegidas frente a los miomas las multparas, las que toman anticonceptivos orales y las fumadoras. Parece haber una inuencia gentica de base como la distribucin racial (ms frecuente en raza negra), la asociacin familiar y el descubrimiento de anomalas citogenticas de las clulas miomatosas. ANATOMA PATOLGICA. Segn su localizacin se distinguen: Miomas subserosos: situados bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran tamao siendo poco sintomticos. Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en la porcin central del miometrio. Miomas submucosos: hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que son los ms sintomticos. Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del oricio cervical (mioma parido).
19.2. Hiperplasia endometrial.

Consiste en una proliferacin del endometrio, originada por el estmulo de los estrgenos no compensados por una adecuada secrecin de progesterona. El diagnstico es anatomopatolgico: ante una metrorragia en paciente postmenopusica se debe realizar legrado diagnstico o histeroscopia con biopsia dirigida. Tambin deben realizarse estas tcnicas si el dimetro del endometrio por ecografa vaginal es mayor de 15 mm en premenopusicas y de 5 mm en postmenopusicas.
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TRATAMIENTO. En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de medroxiprogesterona en segunda fase del ciclo. En hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma total con doble anexectoma (MIR 98-99, 170).
20.1. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix.

La citologa crvicovaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Consiste en la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el n de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasin del estroma por clulas neoplsicas. Se ha demostrado que aumenta la supervivencia, recomendndose este test desde el inicio de las relaciones sexuales (o desde los 18 aos) hasta los 65 aos. Se considera innecesario realizar examen a mujeres mayores de 60 aos con 2 frotis previos negativos.
TEMA 20. CARCINOMA INVASOR DE CUELLO.
20.2. Estadificacin y tratamiento.

La estadicacin del cncer de crvix es prequirrgica (MIR 03-04, 106; MIR 00-01F, 181; MIR 95-96, 224). La gura 21, que aparece en la pgina siguiente, te pormenoriza el tratamiento del cncer de crvix.
RECUERDA
Los factores de riesgo del cncer ginecolgico en la tabla 12. La tabla 13 te ayudar a contestar la mayor parte de las preguntas del cncer ginecolgico.
TEMA 21. SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). 21.1. Concepto.

El aumento de LH y la disminucin de FSH provocan una relacin LH/FSH >2,5. La insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la granulosa, convirtiendo los andrgenos de la teca en estrgenos. Pues bien, en las mujeres con SOP hay una insulinresistencia (clave en la etiopatogenia), lo cual contribuye al aumento de andrgenos (MIR 04-05, 175). La ecografa transvaginal debe cumplir los siguientes criterios para sospechar SOP: presencia de 10 o ms folculos pequeos subcorticales (de 2-10 mm), y aumento del estroma ovrico.
Figura 19. Deteccin precoz del cncer de crvix (MIR 97-98F, 80-MP 10; MIR 95-96, 33-MP 10).
Tabla 11. Diferencias entre las vulvovaginitis (MIR 00-01, 172; MIR 99-00, 35; MIR 97-98F, 192; MIR 97-98F, 194; MIR 97-98, 197; MIR 95-96, 230).
Candidiasis Es la que produce sintomatologa con ms frecuencia (mayor n consultas) Niveles altos de estrgenos. Diabetes. VIH (infeccin ms severa y recurrente). Toma de ATBs amplio espectro, ACO, corticoides Prurito!! Flujo blanquecino espeso, en grumos "de requesn" Eritema < 4,5 (normal) Esporas Cultivo en medio Saboureaud (hifas, pseudohifas) Azoles (el ms usado: clotrimazol) Local, salvo en recurrencias que es oral Tricomoniasis La menos frecuente Vaginosis bacteriana Es la infeccin ms frecuente (pero se diagnostican menos casos que Candida)
Siempre es ETS
ETS: gestacin previa, DIU
Leucorrea Secrecin abundante, espumosa, con burbujas, muy irritante Eritema, cervix con aspecto de fresa > 4,5 Polimorfonucleares/tricomonas Examen en fresco (visualizacin del protozoo) Metronidazol oral (a veces local). Debe tratarse a la pareja.
Asintomtica (en muchos casos) Secrecin maloliente blancogriscea No hay inflamacin > 4,5 Clue-cells o clulas clave (cocobacilos) Prueba de las aminas positiva (intenso olor a pescado en descomposicin) Clindamicina o metronidazol va local (a veces oral)
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Secrecin de GnRH en pulsos de mayor frecuencia Niveles circulantes de LH Estimulacin en exceso de la teca (hiperplasia tecal) Sobreproduccin de andrgenos
21.2. Tratamiento.
Depende de la forma de presentacin de este sndrome. 1. Dieta. La primera medida en pacientes con obesidad es la prdida de peso. Con ella podemos llegar a normalizar la ovulacin. 2. Oligomenorrea. Los anticonceptivos orales consiguen regularizar las reglas en estas pacientes. 3. Hirsutismo. Para el tratamiento sintomtico del hirsutismo damos anticonceptivos orales. A veces se aaden antiandrgenos (ej: acetato de ciproterona). 4. Insulinresistencia. En pacientes que presenten alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado est demostrada la utilidad de antidiabticos orales sensibilizadores a la insulina (metformina). 5. Esterilidad. Se usa como primera opcin clomifeno y metformina. Si falla, usar gonadotropinas como 2 opcin y, si nuevamente fracasamos, destruccin parcial del ovario por va laparoscpica.
Estrona por conversin perifrica de los andrgenos
Hirsutismo
Obesidad
Anovulacin
Niveles de FSH Produccin ovrica de estrgenos ( estradiol)
Esterilidad (sntoma ms frecuente) Transtornos menstruales
TEMA 22. AMENORREAS.

En la embriognesis, la ausencia del cromosoma Y permite el desarrollo mlleriano, y por tanto, la formacin de genitales internos femeninos (por eso, un cariotipo 45, X0 se desarrollara hacia femenino). La ausencia de andrgenos permite el desarrollo de los genitales externos femeninos. Por eso, un cariotipo XX, pero con
Figura 20. SOP (MIR 97-98F 36; MIR 97-98, 196; MIR 97-98, 198). ,
Tabla 12. Cnceres ginecolgicos: factores de riesgo (MIR 98-99, 171; Mir 00-01F, 180; MIR 96-97, 140).

++++ BRCA 1 y 2
No
No
No
BRCA 1 y 2
Ausencia de reposo ovrico (ACO protegen)
Menarquia precoz. Menarquia precoz. Menopausia tarda. Menopausia tarda ( estrgenos). Ciclos anovulatorios.
estrgenos. Terapia hormonal sustitutiva ( THS). THS sin gestgenos. ACO: cncer precoz. Tamoxifeno.
Nuliparidad o primer embarazo tardo
Patologa mamaria previa. Otros tumores: ca.endometrio + ca.digestivo (sndrome Lynch). Radiaciones. Lactancia artificial. Raza blanca. Dieta rica en grasa. Alcohol.
ACO?
ACO protegen
Nuliparidad
multiparidad?
Nuligestas
Obesidad. Hipercolesterolemia. HTA. Diabetes mellitas. Otros tumores ginecolgicos.
Promiscuidad sexual (infeccin por HPV 16-18 y VHSII). ETS. Tabaco. Inmunodepresin.
Edad avanzada. Gonadas disgenticas con cromosoma Y (gonadoblastoma).
Tabla 13. Cnceres ginecolgicos (MIR 04-05, 174, 257).

1 Tumoracin o induracin Ductal infiltrante (70-80%) Biopsia 2 Metrorragia "en agua de lavar carne" Adenocarcinoma Histeroscopia + biopsia dirigida No de rutina 310% en menores 35 aos Asintomtico (metrorragia "en agua de lavar carne") Epidermoide (90%) Biopsia por conizacin 41 causa de muerte Distensin abdominal Epitelial seroso Laparotoma + biopsia No de rutina(si antec. familiares 1 grado: eco + CA125 anual) Siembra peritoneal Estadiaje
Mamografa
Citologa Crvico-vaginal
Linftica axilar/Pulmn N ganglios axilares (+)
Linftica (intraabdominal, Local: vagina. inguinales) A distancia: pulmn Grado histolgico Estadiaje
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exceso de andrgenos, se desarrolla hacia masculino. La presencia de andrgenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y pubiano. La causa global ms frecuente de amenorrea es la amenorrea siolgica del embarazo. d) Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemafroditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testosterona son los normales en el hombre, pero hay un dcit de los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos, y esto provoca que dichos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vello axilar y pubiano. e) Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino. El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales externos (observa que este sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sd. Morris). La clnica vara segn el dcit enzimtico (HTA e hipocaliemia, en el dcit de 17 alfa hidroxilasa, sd. pierde sal, etc.) (MIR 99-00F, 178). El dcit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa. f) Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en la exploracin. 2. AMENORREA POR ANOREXIA O DEPORTIVA. a) Anorexia nerviosa. El 25% de las anorxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurrido prdida importante de peso. Cursa con gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige con la ganancia de peso. b) Amenorrea deportiva. Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo pueden presentar amenorrea. Entre las causas que provocan esta amenorrea destacan: disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales, aumento de andrgenos y prolactina. Tambin aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de hormona del crecimiento, ACTH, betaendornas y betalipotropina, que alteraran el patrn de descarga hipotalmica de GnRH. La amenorrea deportiva es ms comn en las actividades como carreras, ballet y gimnasia, que requieren entrenamiento diario y un estricto control del peso corporal. 3. CAUSAS CENTRALES. a) Amenorrea psquica. El estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas. b) Lesiones hipotlamo-hiposarias. Tumores, traumatismos, hematomas, infartos, granulomas, etc., lesionan el eje hipotlamo-hiposario e impiden el normal funcionamiento del ciclo menstrual. c) Pubertad retrasada. d) Hipogonadismo hipogonadotrpico. e) Degeneraciones neurogerminales. Sd. Kallman. Ocurre una detencin en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea media. Cursa con atroa del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Por ello se produce amenorrea primaria acompaada de profundas alteraciones del olfato. Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser femenino o masculino (MIR 99-00F, 177). Sd. Laurence-Moon-Bield. Asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo. Sd. Alstrom. Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo. Progeria. Cursa con calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atroa muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases tempranas de la vida. Prader-Willi. Cursa con Hipotona, Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad (sndrome HHHO). Responden bien al clomifeno. Rabinowitz. Es un dcit aislado de FSH.
22.1. Amenorreas primarias.

Se dene la amenorrea primaria como la ausencia de la menstruacin cuando la mujer ha cumplido los 16 aos. La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (de ellas, la ms frecuente es el sndrome de Turner); le siguen las alteraciones mllerianas e himenales y, en tercer lugar, el sndrome de Morris (feminizacin testicular).
Clasificacin etiolgica. 1. ANOMALIAS GENITALES.

Tabla 15. Clasificacin de los trastornos del desarrollo sexual. Trastornos del sexo cromosmico (el nmero o estructura de los cromosomas X o Y es anormal) - Disgenesia gonadal o sndrome de Turner. - Disgenesia gonadal mixta. Trastornos del sexo gonadal (el sexo cromosmico es normal, pero la diferenciacin gonadal resulta patolgica) - Disgenesia gonadal pura. Trastornos del sexo fenotpico - Pseudohermafroditismo femenino. - Pseudohermafroditismo masculino. a) Disgenesia gonadal (Turner). Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos por dos cintillas brosas con ausencia de folculos ovricos. Los genitales externos son femeninos pero infantiles. Presentan niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo. Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos 45X0-46XX. Se caracteriza por amenorrea primaria, infantilismo sexual, talla corta, anomalas congnitas mltiples y estras gonadales bilaterales en mujeres fenotpicas que muestran algun defecto del cromosoma X. Las malformaciones ms frecuentes son: pliegue cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (coartacin artica),Son causa de abortos, y a veces se detectan en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer trimestre. Esta enfermedad se debe diferenciar de: 1) Disgenesia gonadal mixta: suelen tener caractersticas somticas similares al Turner, como talla baja, pero se diferencia por presentar un testculo en un lado y una estra gonadal contralateral, y porque el cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 98-99F, 178). 2) Disgenesia gonadal pura: en la que las estras gonadales bilaterales se asocian a un cariotipo normal 46XX o 46XY, talla normal o alta, y muy pocas o ninguna anomala somtica. Recuerda que si el cariotipo es 46 XY, la disgenesia gonadal pura recibe el nombre de sndrome de Swyer y, en este caso, se pueden desarrollar tumores sobre las estras gonadales, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma. 3) Sndrome de Noonan: proceso autosmico dominante del varn y de la mujer caracterizado por pterigion colli, talla corta, cardiopata congnita, cbito valgo y otros defectos congnitos, a pesar del cariotipo y de las gnadas normales. b) Sndrome de Rokitansky. En este sndrome lo fundamental es una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo tamb in es femenino normal: 46 XX. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, por lo que a la inspeccin se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias. c) Himen imperforado. El diagnstico se basa en la exploracin genital que debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al pediatra. El acmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal.
22.2. Amenorreas Secundarias.

Se dene como la falta de menstruacin durante al menos 3 meses en una mujer que previamente haba tenido la regla. Entre las causas que la producen estn: Origen uterino: sd. Asherman (sinequias uterinas tras legrados).
Pg. 26
ESTADIOS QUIRRGICOS
ESTADIOS NO QUIRRGICOS
ESTADIO III
Carcinoma invasivo
I-A
I-B
Carcinoma in situ ESTADIO 0
Carcinoma microinvasivo (menor de 5X7 mm ) ESTADIO I
ESTADIO II
Afecta parametrios III-B II-B
No afecta parametrios
II-A
III-A
Extensin al tercio inferior de la vagina
III-B
Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IVa IVb
Si deseos gensicos no cumplidos: conizacin. Reevaluar tras gestacin En caso contrario: histerectoma Wertheim Meigs (histerectoma ampliada + linfadenectoma ilaca y obturatriz). Si invasin linftica: RT externa
Braquiterapia + RT externa
quimioterapia, si enfermedad diseminada
IV-A
IV-B
ESTADIO IV
Figura 21. Estadificacin y tratamiento del cncer de crvix.

Insuciencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico Precoz (FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Incluimos en este grupo el sndrome del ovario resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas. Tumores ovricos. Hipogonadismo hipogonadotropo. La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa (MIR 02-03, 240) u otros trastornos psquicos. Hiperprolactinemia. Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos, sd. Sheehan: amenorrea postparto por infarto hiposario, etc.). Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc. Enfermedades intercurrentes. Insuciencia renal, diabetes. Amenorreas psquicas. Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs. De origen suprarrenal o tiroideo. Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas puede producir amenorrea. un coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo, seguimos el estudio: Determinamos TSH y PRL: si estn alteradas, haremos un tratamiento etiolgico (tratamos el hipotiroidismo, diagnosticamos y tratamos la causa de la hiperprolactinemia). Si son normales, continuamos el estudio. Damos una pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das). Si la paciente produce con normalidad la 1 fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular y por tanto no llega a producir progesterona, al administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr la regla y concluimos que la causa era la anovulacin. Si a pesar de la progesterona no tiene la regla, seguimos el estudio. Administramos entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos, durante 3 meses. Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal, algo falla en el tero (sd. Asherman), en el crvix (estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla, su endometrio funciona y la menstruacin tiene paso libre hacia el exterior. Ahora hemos acorralado el problema: si tero, crvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el ovario o el eje hipotlamo-hipsis estn fallando. Para diferenciarlo determinamos gonadotropinas hiposarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 10), sospechamos disfuncin ovrica, ya que el eje hipotlamo- hipsis funciona. Si son bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje (MIR 03-04, 99). Para diferenciar si el fallo est en el hipotlamo o en la hipsis,
22.3. Diagnstico de la amenorrea.

Ante una amenorrea, lo primero que descartamos es una gestacin y para ello realizamos en primer lugar un test de embarazo. Si es positivo, pensaremos en gestacin (o, mucho menos frecuente,
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damos GnRH: si aumentan las gonadotropinas, est sana la hipsis y sospechamos alteracin hipotalmica. Si la hipsis no responde a la GnRH, la causa es hiposaria (MIR 94-95, 131).
Figura 22. Diagnstico de las amenorreas secundarias.
Pg. 28

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Ginecologa y Obstetricia

Ginecologa y Obstetricia TEMA 1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO. 1.1. Fecundacin e implantacin.

INTERS CLNICO. Prcticamente nulo, a excepcin de su relacin con la masa placentaria.

Figura 1. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin.

Modificaciones gravdicas maternas.

TEMA 2. EVALUACIN GESTACIONAL. 2.1. Diagnstico de gestacin.

Figura 2. Evolucin y pruebas diagnsticas en un embarazo normal.

Mtodos de diagnstico prenatal.

- Insuficiencia placentaria (placenta envejecida). Es tpico de la preeclampsia.

Aumentado (DBP normal, DA . Adelgazamiento )

Figura 3. Sndrome de Down.

Obtencin de sangre fetal y clulas fetales

Evaluacin fetal en el tercer trimestre.

Figura 4. Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto.

Tabla 3. Tipos de deceleraciones.

TEMA 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. 3.1. Etiologa.

Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas.

Figura 5. Fisiopatologa de la preeclampsia.

+/ +/ Cerrado Embrin muerto (sin latido)

Metrorragias Dolor Crvix (OCI) Ecografa

Escasa Leve Cerrado Embrin normal (con latido)

Abundante Intenso Abierto Restos de embrin o no

TEMA 4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. 4.1. Aborto.

Es la terminacin de la gestacin antes de las 20 semanas.

Es aquella que est implantada fuera de la cavidad endometrial.

Signos subjetivos de gestacin

- tero gestacional normal - OCI cerrado.

- Dilatacin cervical - OCI abierto

tero mayor que amenorrea

- Cifras bajas para amenorrea. - Crece menos del 66% a las 48 h.

- Latido ausente Latido fetal presente - En incompleto o diferido se ven restos

Saco gestacional extrauterino, tero vaco

- Legrado - Reposo relativo - Tratamiento de las - Abstinencia sexual complicaciones

Legrado por aspiracin

TEMA 5. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. 5.1. Placenta previa.

Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta (DPPNI).

TEMA 6. ELEMENTOS DE TOCOLOGA. 6.1.

Condiciones generales del parto.

Desgarro del canal

Rojo, cuanta variable

Afectado, riesgo de anoxia, muerte

No afectado, riesgo de prematuridad

Insercin velamentosa del cordn

Parto instrumental Macrosoma fetal

Sospecha: vasos que laten en la bolsa amnitica

Perodod de dilatacin Dilatacin completa

Figura 9. Rotura de membranas.

Plano tercero o Cuarto plano cuarto de Hodge.

Menos traumtico, sin anestesia

Patologa asociada a la gestacin gemelar.

6.3. Parto en presentacin pelviana.

TEMA 7. GESTACIN MLTIPLE. 7.1. Clasificacin.

TEMA 8. POSTPARTO Y PUERPERIO.

Figura 10. Clasificacin de la gestacin gemelar.

Infeccin postparto y puerperal.

TEMA 10. OTRAS PATOLOGAS DE LA GESTANTE. 10.1. Cardiopatas y embarazo.

Otros problemas del puerperio.

TEMA 11. CICLO GENITAL FEMENINO. 11.1. Hipotlamo.

Figura 11. Acciones de la GnRH.

11.2. Hormonas sexuales.

TEMA 12. PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA. 12.1. Trastornos funcionales.

11.3. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo.

12.2. Mastopata fibroqustica (MFQ) o displasia mamaria.

TEMA 13. CNCER DE MAMA. 13.1. Factores de riesgo.