COD. FLIA.

LEGAJO

APELLIDO Y NOMBRES DEL ALUMNO/ STUDENT'S FULL NAME

AÑO ESCOLAR FECHA

SCHOOL YEAR DATE

DATOS DEL ALUMNO/STUDENT´S DATA

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO / DATE AND PLACE
TIPO Y Nº DOCUMENTO / PASSPORT Nº SEXO/SEX
OF BIRTH

CÒD POSTAL / ZIP TELÉFONO /

DOMICILIO / HOME ADDRESS NACIONALIDAD / NATIONALITY
CODE TELEPHONE

SANGRE GRUPO Y FACTOR

E-MAIL
BLOOD GROUP
COBERTURA
N° AFILIADO
MÉDICA
SOCIAL SECURITY S.S. NUMBER
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A / IN CASE OF EMERGENCY DERIVARLO A / TAKE STUDENT TO (NAME OF
CONTACT TO HOSPITAL)

EL ALUMNO VIVE CON: / STUDENT LIVES

WITH:
AMBOS PABRES / BOTH
PADRE / FATHER MADRE / MOTHER
PARENTS

APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE / FATHER´S FULL NAME:

FECHA DE TIPO Y N°
NACIONALIDAD
NACIMIENTO DOCUMENTO
DATE OF BIRD CITIZEN SHIP PASSPORT N°
COD
DOMICILIO TELÉFONO
POSTAL
HOLME ADRESS ZIP CODE TELEPHONE
DOMICILIO
OCUPACIÓN TELÉFONO
LABORAL
BUSINESS ADDRESS TELEPHONE
CELULAR
E-MAIL
CELL PHONE

APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE / MATHER´S FULL NAME:

FECHA DE TIPO Y N°
NACIONALIDAD
NACIMIENTO DOCUMENTO
DATE OF BIRD CITIZEN SHIP PASSPORT N°
COD
DOMICILIO TELÉFONO
POSTAL
HOLME ADRESS ZIP CODE TELEPHONE
DOMICILIO
OCUPACIÓN TELÉFONO
LABORAL
BUSINESS ADDRESS TELEPHONE
CELULAR
E-MAIL
CELL PHONE
EN CASO QUE EL ALUMNO NO VIVA CON SUS PADRES, COMPLETAR LOS DATOS DE LA PERSONA CON QUIEN VIVE
IF RESEDING WITH GUARDIAN OTHER THAN PARENTS, INDICATE THE FOLLOWING
APELLIDO Y TIPO Y N°
NOMBRE DOCUMENTO
FULL NAME PASSPORT N°
DOMICILIO PARENTESCO
ADRESS RELATIONSHIP

NOMBRE DEL APODERADO RESPONSABLE DEL PAGO DE LAS CUOTAS / NAME OF PARENTS - GUARDIAN
RESPONSIBLE FOR PAYING FEES

¿ESTÁ EL ALUMNO EN CONCIONES DE REALIZAR ACTIVIDADES

DEPORTIVAS?
IS THE STUDENT PHYSICALLY APT TO PERFORM EDUCATION ACTIVITIES? SI / YES NO / NO

¿SE AUTORIZA A DISTRIBUIR ENTRE LOS ALUMNOS EL TELEFONO

PARTICULAR?
IS THE SCHOOL ALLOWED TO SHARE THE STUDENT´S TELEPHONE SI / YES NO / NO
NUMBRES WITH CLASSMATE?

¿SE AUTORIZA AL ALUMNOA PARTICIPAR DE LAS VISITAS PEDAGÓGICAS

FUERA DEL COLEGIO? SI / YES NO / NO
IS THE STUDENT ALLOWED TO PARTICIPATE IN SCHOOL OUTING?

PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO:

APELLIDO Y NOMBRE DNI TELÉFONO FIRMA

FIRMA DEL PADRE / FATHER´S SIGNATURE FIRMA DE LA MADRE/ MOTHER´S SIGNATURE

ACLARACIÓN................................................. ACLARACIÓN.................................................
PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO:

APELLIDO Y NOMBRE DNI TELÉFONO FIRMA