Asoc iac in de Egresados y Am igos de la Universidad de Oriente

egreyaudo

PLANILLA DE INSCRIPCIN PARA EGRESADOS Y AMIGOS DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE EN LA ASOCIACIN DE EGRESADOS Y AMIGOS DE LA UDO (EGREYAUDO)

Apellidos y Nombres: Nacionalidad C.I: V

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Lugar y fecha de nacimiento: Edad: __ Sexo: F Amigo: M Estado Civil: C Estudiante:

Otros

Egresado:

Carrera__________________ Semestre______

Estado del pas donde vive: Telfono de Habitacin: Direccin de Habitacin: Titulo Obtenido: Mencin: _____________________________________________________________________ E-mail personal: __________________________________ ACTIVIDADES DEPORTIVAS QUE PRACTICA Bolas Criollas Telfono Celular: ______________________

Domin Sof-boll

Truco

Caminata

INFORMACIN SOBRE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: Universidad de Oriente: Ncleo al que nominalmente pertenece: Sucre Anzotegui Bolvar Monagas Nva. Esparta Rectorado

Empresa y/o Institucin donde Trabaja: Dependencia: Direccin: ____________________________________________________________________ Telfonos: E-mail: Cargo que desempea:
AUTORIZACIN Por la presente autorizo a la Directiva de esta Asociacin, al cobro de la cuota como miembro asociado, segn lo establecido en los artculos 9 y 27 de los estatutos y lo reglamentado por el Consejo Directivo.

Lugar y Fecha de Inscripcin: _______________

Firma: ____________________

__________________________________________________________________________________ Av. Gran Mariscal Frente a la Residencias Gran Mariscal Cuman Estado Sucre Tele-fax: (0293)-4008196 Pg. Web:http:// egreyaudo.udo.edu.ve. Email: egreyaudo@udo.edu.ve, egreyaudo@gmail.com