Departamento de Fisiopatologa del Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina.

Universidad de la Repblica FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR DR PABLO CASTROMAN

Dolor: Sensacin o experiencia, subjetiva, personal e intransferible, de carcter desagradable asociada a lesin tisular real o potencial

Dolor : asociado o referido como sufrimiento

Asociado a respuestas motoras y autonmicas

Tipos de dolor a.Evolucin: agudo y crnico b.Significado: adaptativo o maladaptativo c.Localizacin: superficial y profundo, referido d.Estructura: somtico y visceral e.Intensidad: leve, moderado y severo f. Sintomatologa:puntada o quemante, localizado o difuso f. Mecanismo: 1.Nociceptivo, 2. Inflamatorio 3.Neuroptico, 4. Funcional

Rol o significado del dolor a.Dolor adaptativo: mecanismo de proteccin b.Dolor maladaptativo: enfermedad

Dolor nociceptivo: adaptativo o fisiolgico

Dolor inflamatorio: adaptativo, reparacin

Dolor inflamatorio

Trauma, dolor postoperatorio, Enfermedades inflamatorias crnicas

Mecanismos descendentes de modulacin: Contrairritacin

Estimulacin nociceptiva persistente Trauma e inflamacin Dolor adaptativo

Plasticidad neuronal (sensibilizacin) Dolor patolgico Hiperalgesia Alodinia Mayor consumo analgsico

Sensibilizacin: hiperalgesia y alodinia

Mecanismos de hiperalgesia
Sensibilizacin perifrica:
Dolor nociceptivo, inflamacin, neuralgia post-herpetica

Sensibilizacin central:
Wind-up Hiperexitabilidad en asta posterior: papel de receptores de NMDA, sustancia P, metabolitos del acido araquidnico

Dolor neuroptico y funcional: Generalmente crnicos, siempre maladaptativos

Dolor neuroptico: lesin del SNP o SNC SNP: polineuropata diabtica, neuralgia postherpetica, radiculopata lumbar, dolor mediado por el simptico SNC: lesin espinal, esclerosis mltiple, AVE

Dolor funcional Fibromialgia, Colon irritable, Cistitis intersitcial, dolor torcico no cardaco, cefalea tensional No hay lesin, hay alteracin de la funcin con respuesta aumentada al impulso doloroso

Mecanismos de dolor 1.Nocicepcin 2.Sensibilizacin perifrica 3.Cambios fenotpicos 4.Sensibilizacin central 5.Exitabilidad ectpica 6.Reorganizacin estructural 7.Prdida de sistemas inhibitorios

SENSIBILIZACION PERIFERICA

Inflamacin: a. Activadoras del nociceptor: ADP, H+ b.Sensibilizadoras del nociceptor: prostaglandinas, NGF Bradiquininas: activan y sensibilizan al nociceptor

Sensibilizacin perifrica
fosfolipasa A2

Estimulos fsicos, qumicos,mecnicos y + C5a

Inflamacin

Acido Araquidnico _

AINEs COX 2

Interleucina -1

NGF Nociceptor
Ca++

Prostaglandinas D,E,F

TrKA r
AMPc

PGE2r Sensibilizacin de nociceptores y canales inicos

PKC y PKA

Fosforilacin receptorial

Sensibilizacin central: Wind-up Hiperexitabilidad en asta posterior: papel de receptores de NMDA, sustancia P, prostaglandinas

Wind-up

Fibra C glutamato sustancia P NK A, BDNF

Hiperexitabilidad neuronal

NMDA ++ Mg+

AMPA NK1 mGLU KAI ++

TrKB
Receptores acoplados a Prot. G

---

Induccin gnica (c-FOS) AA NO FLPA2 PG

Ca++ PKC NOS

Sensibilizacin central: etapa tarda

Analgesia preventiva
opioides

Neurona nociceptiva del asta posterior ketorolac

RO post

RO pre

Glutamato AMPA NMDA

Induccion gnica
COX2

Prostaglandinas
50

Fibra C

Pptidos Sustancia P Neurokinina A

40

Wind up

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 7

ketamina

Dolor visceral Los datos cientficos obtenidos del estudio del dolor somtico no pueden extrapolarse al dolor de origen visceral: menos estudiado La percepcin y procesamiento del dolor tambin difiere

Las manifestaciones clnicas y su manejo farmacolgico pueden ser diferente

Caractersticas clnicas

1. No es evocado en todas las vsceras. 2. No esta siempre relacionado con lesin visceral. 3. Es difuso, pobremente localizado. 4. Es referido a otras localizaciones. 5. Se acompaa de potentes respuestas reflejas autonmicas y motoras

No es evocado en todas las vsceras: No dolor: cerebro, rin, hgado, parnquima pulmonar Intenso dolor:
Organos genitales femeninos y masculinos: vulva, vagina, utero, trompas, testculos, prstata Vulvovaginitis, dismenorrea, primera etapa del parto, prostatitis. Aparato urinario: uretra, urter y vejiga Clico nefrtico, cistitis, uretritis Aparato digestivo: estmago, duodeno, vescula biliar, pncreas, colon Gastritis, duodenitis, clico biliar, sndrome de colon irritable

No esta siempre relacionado con lesin visceral. Desencadenantes La distensin de un rgano puede producir intenso dolor
Dolor del trabajo de parto por distensin del cuello uterino Distensin de la vejiga urinaria: postoperatorio RTU, ATV Lucha de rgano hueco a la obstruccin: clico nefrtico y biliar Distensin del intestino en la oclusin intestinal, colon irritable Dismenorrea primaria

La isquemia es otro importante estmulo doloroso

Cardiopata isqumica

Inflamacin:
Enfermedades inflamatorias del intestino, cistitis intersticial crnica, sindromes dolorosos genitourinarios

Es difuso, pobremente localizado. Clasicamente se dice que el dolor visceral es menos localizado o difuso debido a una baja densidad de nociceptores y fibras aferentes en los rganos. Adems existe extensa divergencia a nivel del SNC y no existe una va separada para la transmisin del dolor visceral.
de localizacin profunda (verdadero), topografiado en la lnea media, anterior o posterior, difuso, extenso de lmites mal definidos. Se describen

dolor referido: de localizacin superficial pero distante

Dolor referido Gran parte del dolor de origen visceral se localiza sobre estructuras superficiales o somticas, como piel y msculos. esta rea es en general segmentaria y correspondiente a los mismos nervios que inervan el rgano afectado. Ej: IAM, dolor referido al hombro por irritacin peritoneal Estas reas superficiales de dolor referido pueden, con el tiempo y la estimulacin visceral repetida, volverse hipersensibles (hiperalgesia), en particular las estrucuras musculares conduciendo a contractura muscular. Ej: maniobra de Giordano (IU)

Dolor referido: teoras

Convergencia de fibras aferentes somticas y viscerales sobre neuronas espinales comunes.

Se acompaa de potentes respuestas reflejas autonmicas y motoras Nauseas, vmitos Aumento de la presin arterial Taquicardia Pilo-ereccin Aumento del tono muscular

Transmisin del dolor visceral

Tres clases de nociceptores a nivel de las vsceras (Cervero)

1. Receptores de alto umbral: solo responden a estmulos de alta intensidad, siempre en el rango de dolor. 2. Receptores de umbral bajo: responden a estmulos de intensidad baja (normalmente mecnica), pudiendo codificar en un amplio rango desde estmulos no dolorosos a francamente dolorosos. 3. Nociceptores silenciosos: no responden a estmulos en condiciones normales pero se vuelven activos frente a la inflamacin.

Vas centrales de transmisin del dolor visceral Haz espinotalmico Haz espinoreticular Columnas dorsales Espino parabraquioamigdaloide Haz espinohipotalmico

El conocimiento de la transmisin de la informacin dolorosa por las columnas dorsales explicara la analgesia extensa producida por mielotomas comisurales.