ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Dra. Judith Lpez Fernndez Servicio de Endocrinologa y Nutricin

Conceptos

NUTRICIN

=
DIETA

La desnutricin primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la poblacin hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crnica. Una nutricin adecuada en el individuo enfermo disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripcin de una nutricin correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente.

MALNUTRICIN EN NUESTRO MEDIO?

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIN

MALNUTRICIN:
Es la situacin clnica derivada de la depleccin de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgnico progresivo Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero adems es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento mdico y disminuir la aparicin de complicaciones.

DESNUTRICIN
Es la situacin clnica derivada de la depleccin de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgnico progresivo Ingestin de nutrientes Prdidas Necesidades REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero adems es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento mdico y disminuir la aparicin de complicaciones.

CAUSAS de DESNUTRICIN
DISMINUCIN DE LA INGESTA Factores socio-econmicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario AUMENTO DE PERDIDAS Nauseas/Vmitos Malabsocin AUMENTO DE REQUERIMIENTOS Fisiolgicos Patolgicos

DESNUTRICIN Prdida crtica de masa y funcin corporal

TIPOS DE MALNUTRICIN (I) (clasificacin clnica)

Leve Moderada Severa

TIPOS DE MALNUTRICIN (II): MARASMO MARASMO (dficit de predomimio calrico):

es crnica = hay adaptacin (hipometabolismo)

(nio del trecer mundo)

Marasmo severo

(paciente del primer mundo con TCA)

Marasmo severo

TIPOS DE MALNUTRICIN (III): KWASHIORKOR KWASHIORKOR

(dficit de predomimio proteico): es rpida (aguda) debido a una agresin sobre el organismo. Hay hipermetabolismo

Kwashiorkor

(nios del tercer mundo)

(paciente del primer mundo en UVI)

Kwashiorkor

RESPUESTA ENDOCRINOMETABLICA AL ESTRS

AGRESIN o ESTRS

Respuesta neuroendocrina

Hormonas de estrs

(Glucorticoides, glucagn, insulina, catecolaminas, h.tiroideas, GH, IGF1, prostaglandinas)

Respuesta inflamatoria de fase aguda

Persistencia/ Inadecuacin/ Prdida de mecanismos homeostticos

SRIS LAP/SDRA

CATABOLISMO

FALLO MULTIORGANICO

HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIN

DESTRUCCIN DE MASA MUSCULAR

Prdida de masa muscular Prdida de protenas viscerales Disfuncin orgnica

Disfuncin inmune DMO/FMO

GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIN

TERCER MUNDO PAISES DESARROLLADOS
Lactantes y nios Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crnicos ambulatorios Pacientes hospitalizados Deterioro cognitivo Prdida de peso reciente > 10% Hipoalimentacin > 10 das Prdidas prolongadas de nutrientes Situaciones hipercatablicas Interacciones Frmaco-nutriente

MALNUTRICIN HOSPITALARIA
50% de la poblacin hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia POBLACIN DE RIESGO
ANCIANOS DIABETES EPOC CANCER SIDA INSUFICIENCIA RENAL TRAUMATIZADOS QUEMADOS HEPATOPATIAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PANCREATITIS CIRUGA MAYOR SINDROME DE INTESTINO CORTO FISTULAS ENTEROCUTANEAS NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO ENTERITIS POR RADIACIN

PRACTICAS DE RIESGO Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc...

DISMINUCIN DE LA INGESTA AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTOS

POBLACIN DE RIESGO
Lactantes y nios Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crnicos ambulatorios Pacientes hospitalizados

Malnutricin

DEPLECCIN SEVERA DE NUTRIENTES

ESTRS AGUDO = ESTADO HIPERCATABLICO

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN

Malnutricin
Disminuye la fuerza muscular Disminuye la funcin respiratoria Disminuye la funcin del sistema inmune Disminuye la respuesta a los tratamientos Retrasa la cicatrizacin de las heridas/ consolidacin de fracturas Favorece el desarrollo de infecciones Disminuye la respuesta adaptativa al estrs

AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL

TRASTORNOS DIGESTIVOS SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt.

Va de acceso SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que presentan: + 5% de prdida de peso en el ltimo mes +10% de prdida peso en los ltimos 3 m SN POSTOPERATORIO: Normonutridos que tardarn + de 5-7 dias en ingeri requerimientos diarios Desnutridos que tradarn + de 3-5 dias Cuando ha habido SN preoperatorio

hidroelectrolticos, anemia, osteomalacia, dficit vit y minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la reseccin. Lugar de la reseccin.
Peor si se resecan

El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID.

Conservacin de la vlvula ileocecal y/o colon. Edad de paciente

Peor si existe

Presencia o no de enfermedad en el intestino residual

Tiempo transcurrido desde la ciruga.
El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales como funcionales, la adaptacin a la reseccin normalmente

Cuanto mas joven, > capacidad de adaptacin de su TD

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la reseccin.

El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID LONGITUD MNIMA PARA USAR LA VA ENTERAL U ORAL: Si tb se ha extirpado colon: 110-150 cm de ID. Si se ha conservado colon: 50-70 cm de ID.

Lugar de la reseccin:

duodeno y yeyuno proximal yeyuno medio y distal ileon valvula ileocecal colon

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) COMPLICACIONES ASOCIADAS:

Deshidratacin y prdida de elctrolitos, Ac metablica, deficit de vitaminas y oligoelementos, malabsorcin de macronutrientes, diarrea/esteatorrea, lcera pptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras alt hepticas, osteomalacia, anemia

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL.

Depender de los factores pronstico De la existencia o no de complicaciones asociadas. De la fase del posoperatorio en la que estemos:

Postoperatorio inmediato (1-3 semanas) Fase intermedia o de estabilizacin (desde varias semanas hasta 3 meses) Fase tarda (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo consiguen nunca)

PATOLOGA DIGESTIVA

= FRAGILIDAD NUTRICIONAL

Ingestin de nutrientes Prdidas Necesidades

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ? SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL: Evaluar requerimientos.

Disear el soporte
(VA DE ACCESO)

EVALUARLO

REQUERIMIENTOS
NECESIDADES CALRICAS
REPARTO DE NUTRIENTES
PROTENAS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO (azucares) Protenas 20%
Grasas 30% Carbohidratos 50%

VITAMINAS OLIGOELEMENTOS AGUA ELECTROLITOS

cmo calcular los requerimientos?

CN: 25-30 Kcal/Kg/da < 20-25 Kcal/Kg/da: son dietas hipocalricas 30-40 (45) Kcal/Kg/da: en funcin del estrs (patologa de base) Situaciones de estrs exigen aportes hiperproteicos, con una relacin Kcal NP/gr N2 < 120

NECESIDADES CALRICAS

30-40/Kcal/ Kg de peso/ da
LEVE
Fstula digestiva Malnutricin Ciruga electiva

MODERADO
Sepsis Pancreatitis aguda Post ciruga mayor Enfermedad mdica subyacente

SEVERO
Gran quemado TX de mdula sea Politraumatizado

REPARTO DE NUTRIENTES
Protenas 20% Lpidos 30% Carbohidratos 50%

PROTEINAS (1 gr N2-------6.25 gr protenas)

CN: 0.8 - 1 gr/Kg/da (paciente hospitalizado insuficiente 0.8)

ESTRS

gr prot/Kg/da

-------------------------------------------------1(Leve) 1.1- 1.3 2 (Mod) 1.3- 1.5 (1.8) 3(Severo) 1.5- 1.8- 2** ** >2.5 puede ser deletreo
En el paciente con agresin (estrs) siempre hay que asegurar un aporte proteico, para ello la relacin Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120

 desde un punto de vista prctico: VALORACIN NUTRICIONAL

Albumina < 3 g/l Prdida de peso > 5 -10% Grupo de riesgo

2 de 3 (+)

Iniciar Soporte Nutricional

Tipos de Soporte Nutricional

1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES

3) NUTRICION ENTERAL

NUTRICIN ARTIFICIAL
4) NUTRICION PARENTERAL

Nutricin artificial

Premisas generales
1) Padecer una condicin clnica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/da).

2) Situacin mantenida mas de 3 -7 das. 3) Si no existe contraindicacin: USAR EL TUBO DIGESTIVO.

4) Tiene que ser ticamente admisible

SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIN ARTIFICIAL

NUTRICIN PARENTERAL (NP) Central Perifrica

NUTRICIN ENTERAL (NE) a travs de sonda o catter por va oral

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE

ASPEN 1993:
EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE LA NUTRICIN PARENTERAL SOLO ESTARA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VA ENTERAL (o esta sea insuficiente)

Se puede usar el TD?

SI Deglucin conservada? SI
NO/ insuficiente/ contraindicado

NO
NUTRICION ENTERAL
(final de la sonda, mas all del problema)

NUTRICIN PARENTERAL

NUTRICION ORAL

HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE:
Es mas barata(?) (es coste efectiva), ms fisiolgica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecnica e inmunolgica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral

El intestino en ayunas: se desnutre y pierde sus estructuras y funciones

Digestin y absorcin de nutrientes Barrera mecnica Barrera inmunolgica

NUTRICIN ARTIFICIAL
OBJETIVOS
NA CLSICA
Replecin de las reservas, disminuir la respuesta catablica y favorecer la sntesis proteica: 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energtico + 3) Aporte hidroelectroltico 4) Aporte de oligoelementos

NA ESPECFICA
Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal

MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE

NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS)

USAR NE

PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL

NE PRECOZ NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIN)

NUEVOS SUSTRATOS
ENTERAL
FIBRA DIETTICA/AGCC NUCLEOTIDOS MICRONUTRIENTES
SUSTANCIAS NITROGENADAS
- AA de cadena ramificada - Glutamina y Arginina

PARENTERAL Lipidos estructurados. Lpidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. Glutamina en NP

LIPIDOS
-Triglicrido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT -cidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relacin w6/w3) -cidos grasos w-9 (cido oleico).

LA NE PRECOZ
NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas NE TARDIA: > 72 horas

EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL:

Sondas de doble luz (aspiracin gstrica + infusin yeyunal) Nutribombas Yeyunostoma en pacientes quirrgicos Coexistencia con NP

EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRS METABLICO

RESUMEN
LA MALNUTRICIN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES. TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZ LA PATOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL. SIEMPRE QUE LA CONDICIN CLNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO