KIDS STOP DENTAL

NOTIFICASION DE PRIVASIDAD DE PRACTICAS

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO SU INFORMASION MEDICA SE PUEDE USAR, PROTEJER, Y COMO USTED PUEDA DISPONER A SU INFORMACION MEDICA. POR FAVOR DE REVISAR LA NOTIFICASION CON CALMA! TRATAMIENTOS, PAGOS, Y FUNSIONES DEL HISTORIAL MEDICO
La razon mas comun por lo que usamos o revelamos informacion es para tratamiento, pago, u operaciones de cuidado de salud, establecimiento de citas, el examen de los dientes, la prescripcion de medicamentos y derivarlo a otro medico o clinica recibir el archive de la oficina de otro medico, recoleccion de cantidades no pagodas a traves de una agencia de cobros. Yo, ___________________________________, entiendo que como parte de mi salud, esta facilidad mantiene los expedientes que describen la historia de salud de mi nio, los sntomas, los resultados de la examinacin y de la prueba, diagnosis, tratamiento y cualquier plan para el cuidado o el tratamiento futuro. Entiendo que esta informacin sirve como: Una base para planear mi cuidado y tratamiento; Medios de la comunicacin entre los profesionales que pueden contribuir a mi salud; Una fuente de la informacin para aplicar mi diagnosis y de la informacin sirugal a mi cuenta; Medios por los cuales un pagador de tercera persona puede verificar que los servicios fueran proporcionados realmente; Una herramienta para las operaciones rutinarias del salud tales como determinacin de calidad y repaso de la capacidad de los profesionales Entiendo que como parte de mi cuidado y tratamiento, puede ser necesario proporcionar mi informacin protegida de la salud a otra entidad cubierta. Tengo el derecho de repasar el aviso de esta facilidad antes de firmar esta autorizacin. Autorizo el acceso de mi informacin protegida de la salud segn lo especificado abajo para los propsitos y a los partidos sealados por m.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIN PROTEGIDA DE LA SALUD

Pida que restrinjamos nuestro uso y acceso con objeto de el tratamiento o el pago. Esta facilidad no es requerida por la ley convenir las restricciones solicitadas. Pida que nos comuniquemos con usted de una manera confidencial, tal como llamada telefnica de usted en el trabajo o por el email. Recibir las fotocopias de su informacin de la salud, pedimos 24 avisos de la hora. Habr una carga $10 para toda la informacin. Pida que enmendemos su informacin de la salud si usted piensa que es incorrecta o incompleta. Consiga una lista de los accesos que hemos hecho de su informacin de la salud en el plazo de los ltimos seis aos. D un plazo por favor de 30 das para recibir la informacin.

Para obtener las copias de la Notificasion de privasidad Practicas, porfavor de pedir las al frente de la oficina. NUESTRA NOTIFICASION DE PRIVASIDAD PRACTICAS
Reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento segn lo permitido por la ley. Si cambiamos la informacin usted puede ser que la pidamos llener otra forma. Usted puede tambin solicitar una copia de cualquier cambio realizado a nuestro notificasion de privasidad practicas. Si necesitamos divulgar su informacin de la salud fuera de nuestra oficina por cualquier razn pediremos su permiso escrito.

APLICACIONES Y ACCESOS POR OTRAS RAZONES SIN EL PERMISO

La ley permite o requiere utilizar o divulguemos su informacin de la salud sin su permiso para el siguiente, Cuando un estado o ley federal disponse que cierta informacion de salud sea reportada para un proposito especifico. Por ejemplo la divulgacin, investigacin o vigilancia y aviso contagiosos de la enfermedad a y desde la administracin federal del alimento y de la droga con respecto las drogas o a los dispositivos mdicos. Para informar a autoridades gubernamentales sobre vctimas del abuso sospechado, negligencia o violencia domstica, o un crimen que sucede en alguna parte. Para licenciar de los doctores para las intervenciones por mdico y Seguro de enfermedad, para la investigacin de violaciones posibles de los leyes de cuidado mdico. Procedimientos judiciales y administrativos, por ejemplo en respuesta a las citaciones o las pedidos de cortes o de agencias administrativas. A un examinador mdico para identificar a una persona muerta o para determinar la causa de la muerte, o a directores fnebres para ayudar en entierro, o a las organizaciones que manejan donaciones del rgano o del tejido fino. Trabajador programas de compensacion.

RECORDATORIOS DE CITAS
Podemos llamar o escribir su cita, tratamientos o servicios programar disponibles en nuestra oficina que pudo ayudarle. Podemos llamar y dejar recordatorios a un cellular, email, lugar del trabajo o, a menos que nos notifiquen de otra manera.

QUEJAS
Si usted piensa que no hemos respetado correctamente la aislamiento de su informacin de la salud, usted est libre quejarse a nosotros o U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Reconozco que he ledo y he firmado una copia de Kids Stop Dental Aviso de las prcticas de la aislamiento.

El Nombre del paciente:_________________________________________________________ Firma del partido responsable:_______________________________ Fecha:______________